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METODOLOGA DE TRABAJO
DOCUMENTO FINAL
1
Viceministerio de Gobernanza y Vigilancia de la Salud
Viceministerio de Atencin Integral de Salud
Subsecretaria Nacional de Prevencin, Promocin de la Salud e Igualdad
Subsecretara Nacional de Provisin de Servicios de Salud
Subsecretara Nacional de Gobernanza de la Salud Pblica
2
INDICE
Anexos: .. 46
Bibliografa .. 67
Glosario 67
Abreviaciones .. 71
3
I. PRESENTACIN DEL INSTRUCTIVO
En el Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS), la salud es vista en una doble dimensin,
como el producto de las condiciones sociales, espirituales y biolgicas y a la vez como
productora de oportunidades para el buen vivir. El mirar a la salud dentro del contexto social
hace que el Modelo est orientado al cuidado de la salud individual y colectiva, fortaleciendo
la promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad, la recuperacin y el fortalecimiento
de la participacin ciudadana.
Este instructivo orienta y apoya la aplicacin del MAIS, en la parte que corresponde al Anlisis
Situacional Integral de la Salud. El ASIS es una herramienta de la gestin de salud que se ha
aplicado a lo largo del tiempo, no es nuevo su uso; sin embargo este suele limitarse en muchos
casos a la obtencin de un diagnstico situacional del momento, y es construido por miembros
de los equipos de salud sin la participacin de la comunidad. El producto de esa aplicacin del
diagnstico recoge desde un solo punto de vista la problemtica de salud de la poblacin. Por
otra parte ese diagnstico no se desarrolla de forma estandarizada por los equipos lo cual
dificulta su aprovechamiento. En sntesis, el ASIS se ve como el ejercicio de elaboracin de un
diagnstico, y no como un proceso de mayor alcance construido con la comunidad.
En este sentido el documento pretende ampliar la comprensin del ASIS, poniendo nfasis en
su dimensin metodolgica en el marco del Modelo. Una mejor comprensin del ASIS y de sus
productos ayuda a mejorar su aplicacin e impacto en la gestin de la salud.
Este instructivo est dirigido a las autoridades zonales y distritales, a los responsables de los
procesos agregadores de valor de los niveles zonal y distrital, directores de unidades de salud,
y a los Equipos de Atencin Integral de Salud quienes tienen la responsabilidad de aplicar el
ASIS en el territorio.
4
OBJETIVO DEL INTRUCTIVO
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECFICOS
PROCEDIMIENTO
Coordinar los procesos para la construccin de los ASIS con el nivel Distrital
Nivel Zonal de Salud
1 Consolidar los Diagnsticos Situacionales del Distrito para contar con
informacin de la Zona.
5
Las Unidades Distritales de, Vigilancia Epidemiolgica de la Salud,
Provisin de Servicios, Interculturalidad,
Promocin de la Salud e Igualdad
Coordinar los procesos para la construccin de los ASIS con el nivel local
El Director coordina con los EAIS el proceso para la el desarrollo del ASIS y
Establecimientos de Salud
4 construccin del Diagnstico Situacional en cada establecimiento de salud
(unidad operativa).
El ASIS es una herramienta que sirve para desarrollar el anlisis de la realidad como una
condicin necesaria para la intervencin. La OPS al respecto menciona que el ASIS permite
caracterizar, medir y explicar el perfil de salud enfermedad de una poblacin, incluyendo los
daos y problemas de salud, as como sus determinantes, sean estas de competencia del
sector salud o de otros sectores.1 Al ser, tambin, una herramienta de informacin, el ASIS
permite identificar y priorizar los problemas, pero tambin, genera evaluaciones de impacto
en salud.
1
http://www.paho.org/spanish/sha/bs993HSA.htm#def
6
La formulacin de estrategias de promocin de la salud, prevencin y recuperacin de
la salud, as como la identificacin y potenciacin de los factores protectores de la
salud.
Las Determinantes Sociales de la Salud hacen referencia al conjunto de variables que tienen el
potencial para generar proteccin o dao, es decir, son las condiciones que determinan la
salud. Son -tambin- el conjunto de factores complejos que al actuar de manera combinada
determinan los niveles de salud de los individuos y comunidades (MSP, MAIS, 2012: 31-57).
En el marco del ASIS se desarrolla el anlisis de las determinantes sociales de la salud para
comprender las causas de fondo que inciden en la condicin de vida y en la salud de la
poblacin, es decir, plantea entender las causas de las causas de los problemas de salud para
trabajar con la poblacin, y los diversos actores sociales en la solucin de esos problemas, en la
transformacin de la calidad de vida, en la reduccin de las inequidades y en la creacin de
familias, comunidades y distritos saludables lo cual contribuye a materializar el Buen Vivir o
Sumak Kawsay.
2
Que es la primera foto del territorio, se realiza una sola vez y sirve como base para complementar a lo
largo del tiempo.
7
Quines participan en la elaboracin del ASIS?
8
bloques temticos que proporcionan una organizacin y orden lgico que da una estructura
estndar y definida al DS.
Directrices generales
Los pasos previos para desarrollar el Diagnstico Situacional son los siguientes:
A continuacin se presenta la tabla del bloque temtico del DS para el desarrollo de la Fase 1.
9
3.1.1 NDICE: BLOQUES TEMTICOS DEL DIAGNSTICO SITUACIONAL
EJE TEMTICO
INFORMACIN BSICA A PASOS SUGERIDOS A TCNICAS DE FUENTE
1: Caracterizacin de la LEVANTAR SEGUIR LEVANTAMIENTO
unidad geogrfico
histrica de la poblacin
(CONTEXTO GENERAL)
mbito geogrfico: La Marco geogrfico 1. Buscar en los GADs Levantamiento de -Instituto Geogrfico
unidad geogrfica -Ubicacin (coordenadas) en sus diferentes informacin de fuentes Militar
poblacional constituye el -Superficie niveles (parroquial documentales -SENPLADES
espacio bsico de gestin -Altitud cantonal) la informacin (secundarias) -GADs Parroquiales
de los servicios de salud. -Pisos climticos, geogrfica disponible. -GADs Cantonales
Caracterizacin general del -Clima (humedad, Uso de mapas para -Planes de Desarrollo
medio. temperatura media) 2. Buscar la informacin ilustrar la localizacin y Ordenamiento
-Regmenes de lluvia y en otras instituciones del territorio y apoyarse Territorial (PDOTs)
sequa que puedan disponer de en el mapa para la -GEOSALUD - MSP
-Lmites geogrficos, la misma. descripcin geogrfica
-Divisin poltica del rea, del territorio. -Mapas temticos de
-Descripcin de 3. S la informacin es otros ministerios e
principales cuencas abundante, resumir la instituciones
hidrogrficas del misma tomando en Informacin de
territorio cuenta los subtemas establecimiento de
-Descripcin general de la solicitados salud
accesibilidad del
territorio
-Lisstado de las unidades
de poblacin ms
pequeas, sectores,
10
barrios, recintos,
comunidades.
-Descripcin de
poblaciones de difcil
acceso por situacin o
caractersticas
geogrficas.
Identificacin de factores
protectores en el
entorno (geogrfico):
-Caractersticas 1. En base a la
geogrficas del espacio informacin anterior, -GADs Parroquiales
geogrfico que favorece a identificar desde el -GADs Cantonales
la salud y el Buen Vivir. espacio geogrfico los -Planes de Desarrollo
Ejemplo, Valles (Ej. factores que pueden y Ordenamiento
Vilcabamba), clima, Micro favorecer la salud y Informacin
climas, disponibilidad y calidad de vida de las disponible en otras
calidad del agua, personas o riesgos fuentes.
existencia de Bosques y potenciales
reas Naturales
(protegidas o no). 2. Registrar en el
documento del DS
11
mbito histrico Informacin histrica: 1. Identificar fuentes Levantamiento de
Descripcin general de la -Descripcin histrica de bibliogrficas clave de la informacin de fuentes
historia del territorio. la poblacin3. Hitos historia local. documentales.
histricos relevantes y 2. Identificar a actores Entrevistas con
sus actores. clave con conocimiento personas que conocen
de la historia local. de la historia local.
3. Identificar hitos
histricos relevantes y
realizar entrevistas a
actores claves.
4. Organizar la
informacin e incluir en
el DS.
mbito: Hace referencia a Informacin relacionada a la 1. Buscar en los GADs -Revisin documental -GADs Parroquiales.
las caractersticas socio - situacin ambiental en sus diferentes
ambientales del territorio y - Aire, aspectos favorables niveles (parroquial - Entrevistas a -GADs Cantonales.
los problemas o (aire puro) o desfavorables cantonal) la personas calificadas
potencialidades que (problemticas relacionadas informacin Y Observacin directa -Planes de Desarrollo y
3
Matriz y tcnicas para la descripcin general de la historia local.
12
inciden en la poblacin y con la calidad del aire). disponible. Ordenamiento.
su entorno. Territorial (PDOTs)
- Agua, aspectos favorables 2. Buscar la -GEOSALUD MSP.
como fuentes de agua limpia informacin en otras
o desfavorable instituciones que -Informacin local
(problemticas relacionadas puedan disponer de la -Bases de datos otros
con la calidad del agua, misma. ministerios MAE
contaminacin de los ros,
del agua de riego). 3. S la informacin es -Informes de otras
abundante, resumir la instituciones.
- Suelo, tipo de suelo, misma tomando en
aspectos favorables, suelos cuenta los subtemas -Mapas de riesgo
frtiles, productivos o solicitados. Secretaria de Riesgos
desfavorables
(problemticas relacionadas 4. Breve sntesis de
con la calidad del suelo, potenciales riesgos y
como erosin, ) factores protectores
-Estado de conservacin
recursos naturales
Amenazas Naturales,
Deslizamientos, erupciones,
inundaciones, sequas, reas
de riesgo ssmico.
-Lugares potenciales de
sufrir incendios provocados,
13
explosiones.
Gasolinera
Cuarteles con depsitos de
explosivos
Otros.
-Eliminacin de desechos
slidos: rellenos sanitarios,
vertederos,
reciclado e incineracin,
desechos peligrosos, red
pblica
-Niveles de ruido por
fbricas, trfico, msica,
altoparlantes.
-Fuentes de contaminacin
ambiental: localizacin,
peligros
Potenciales, fuentes de agua
contaminada, etc. Gestin
de desechos comunes,
peligrosos - hospitalarios.
Actividad minera
Entre otros
14
2: Informacin bsica a PASOS TECNICAS DE FUENTE
Caractersticas levantar / Insumos LEVANTAMIENTO
demogrficas
de la poblacin.
15
2.1: Contexto Informacin bsica a PASOS TECNICAS DE FUENTE
sociocultural levantar / Insumos LEVANTAMIENTO
16
principales tradiciones puedan ser de la comunidad,
-Descripcin de los ciclos informantes parroquia o recinto.
festivos calificados.
-Descripcin de los ciclos
productivos
-Manejo -sociocultural-
del ambiente
Descripcin de los
sistemas mdicos
propios - medicina
tradicional-
-Agentes tradicionales de
salud
-Concepciones
tradicionales de la salud,
categoras de la
enfermedad.
-Conocimientos,
prcticas, recursos
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mbito: Informacin: 1. Revisin - Revisin documental Informacin documental
Caracterizacin documental - Entrevistas a (Bibliotecas en lnea,
de la situacin - Violencia social y (libros, informantes calificados informes, pginas WEB)
social de la familiar informes, - Grupos focales
poblacin en - Violencia basada en internet), si - Informacin de
base a la gnero existen datos, personas que conocen la
revisin de - Violencia sexual de sobre estos comunidad /Recinto
indicadores y gnero temas en barrio, parroquia, etc.
de informacin -Racismo referencia a las
cualitativa local - Discriminacin zonas de - Actores locales
- Alcoholismo intervencin.
- Consumo de substancias
txicas. 2. Identificar a
informantes
calificados que
nos puedan
proporcionar
informacin
sobre estos
temas, pueden
ser maestros,
religiosos,
tcnicos de
otras
instituciones
como el MIES
3. Seleccionar
varios grupos de
personas
18
(hombres,
mujeres, por
grupos de edad,
etc.)para
realizar grupos
focales de los
temas que sean
ms fciles de
ser tratados en
grupo.
a) Hacer un
inventario de
estas
organizaciones,
si las hay.
b) Propiciar la
19
formacin de
este tipo de
colectivos si la
comunidad
/recinto, barrio,
parroquia lo
requiere
20
3: Caractersticas Informacin bsica a PASOS TECNICAS DE FUENTE
econmicas de la levantar / Insumos LEVANTAMIENTO
poblacin (por sexo,
edad , pertenencia
tnica)
- INEC Censo de
mbito: Hace referencia Informacin 1. Realizar investigacin - Revisin de fuentes poblacin
a las caractersticas socioeconmica: en fuentes secundarias. documentales
- SIISE
econmicas de la INEC (censo, encuestas).
poblacin y las -Poblacin en edad de SIISE. - Informacin local
caractersticas de la trabajar 2. Entrevistas a - Bases de datos otros
orientacin productiva -Poblacin informantes claves ministerios
del territorio al nivel econmicamente activa 3. Breve anlisis de - Registro social del
parroquial. -Poblacin situacin econmica de MCDS
econmicamente inactiva la poblacin, situacin
-Pobreza por consumo de pobreza y grupos
-Pobreza por NBI ms afectados,
-Pobreza extrema por NBI principales actividades
-Matriz productiva del econmicas del
territorio territorio,
-Perfil ocupacional,
desempleo y subempleo
-Distribucin por sectores
laborales: agrcola,
industrial, servicios
(primario, secundario,
terciario)
21
4: Caractersticas del perfil Informacin bsica a PASOS TECNICAS DE FUENTE
educativo formal de la levantar / Insumos LEVANTAMIENTO
poblacin (por sexo y
etnia)
-Revisin documental
mbito: Hace referencia a - Analfabetismo 1. Realizar investigacin -Entrevistas a - INEC Censo de
las caractersticas de la -Analfabetismo en fuentes secundarias. informantes claves poblacin
educacin formal en la funcional INEC (censo). SIISE. Observacin
- SIISE
poblacin. -Nivel de escolaridad
Segn sexo, edad, - Desercin escolar 2.Realizar entrevistas a - Informacin local
pertenencia tnica - Integracin de informantes claves - Bases de datos otros
personas con ministerios
discapacidad a 3. Recopilacin y revisin - Estadsticas del
educacin regular de los diagnsticos de las Ministerio de
-Nmero de instituciones educativas Educacin.
establecimientos
- Diagnsticos ficha
educativos por tipo, no. 4. Observacin
escolar
De alumnos y
maestros/as en
instituciones educativas
y de los CBV
Ubicacin geogrfica de
las instituciones
educativas y los CBV
Condiciones de la
infraestructura fsica,
equipamiento, entorno
ambiental de las
instituciones educativas
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5: Caractersticas del perfil Informacin bsica a PASOS TECNICAS DE FUENTE
de salud enfermedad en levantar / Insumos LEVANTAMIENTO
la poblacin (sexo, edad,
etnia)
mbito: hace referencia a Morbilidad: principales 1. Realizar investigacin - Revisin y - Bases de datos del
las caractersticas del perfil causas y tendencias en fuentes secundarias. procesamiento de MSP, EPI,
de salud - enfermedad de Morbilidad general, INEC (censo). SIISE. informacin - SIVEALERTA
la poblacin, basadas en la materna e infantil, documental
informacin de las Morbilidad de 2. Revisin de - RDACAA (Partes
unidades de salud, en el notificacin obligatoria documentos y diarios )
- Observacin
perfil epidemiolgico Morbilidad crnico- estadsticas del MSP (de - Parte de
degenerativa, los establecimientos de extramurales
Morbilidad dental salud y del sistema nico - Registro Civil
Morbilidad por de informacin del MSP) - INEC (Censo)
accidentes y violencia - Actores comunitarios
Morbilidad de 3. Realizar entrevistas a
adolescentes personas que puedan dar
Morbilidad en grupos cuenta de prcticas
tnicos alimentarias, costumbres
Problemas de la comunidad, recinto,
nutricionales: barrio o parroquia que se
Desnutricin por grupos identifiquen como
de edad, sexo, protectoras, como:
embarazadas y adultos prctica de deportes,
mayores. Problemas de manejo del ambiente,
malnutricin etc.
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tendencias asambleas comunitarias o
Mortalidad general barriales.
Mortalidad infantil
Mortalidad materna
Tasa de fecundidad
Fertilidad
Embarazo en
adolescentes
Acceso a mtodos
anticonceptivos: edad y
sexo
Personas con
discapacidad
Identificacin de
factores protectores:
- Condiciones
ambientales
- Actividad deportiva
- Prcticas
alimentarias - Revisar datos de
poblacin mayor a 65
aos de la parroquia
- Entrevistas
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mbito: Oferta y Identificacin de 1. Identificar los Revisin documental y - Registros de las
caractersticas del acceso establecimientos de salud de establecimientos de de registros del MSP. establecimientos
a las servicios de salud acuerdo a la tipologa de salud pblicos del Sistema GEOSALUD de salud
servicios pblicos y privados, territorio por tipologa
- Partes diarios
nivel de complejidad, cartera de (A, B,C), cartera de -
servicios, talento humano servicios, TH, poblacin Informes y denuncias de - Sistema de
(administrativo y profesional), asignada. los CUS. Informacin del
ubicacin geogrfica, poblacin MSP
de cobertura, tanto de 2. Mapa -Entrevistas a - GEOSALUD
medicina aloptica como georeferenciado de informantes claves -
alternativa. establecimeintos y
Caractersticas del acceso flujos de referencia-
Isocronia (tiempo: horas) contrareferencia
Isometria (distancia: km)
Se refiere a distancia y el 3. Levantar informacin
tiempo de acceso de la sobre consultorios,
comunidad de influencia al clnicas particulares
centro de salud ms cercano
tanto de medicina
Horarios de atencin
Georeferenciacin y flujos de aloptica como
referencia-contrareferencia alternativa (cartera de
servicios, TH, ubicacin)
Referencias enviadas y contra
referencias con seguimiento 4. Revisin de informes
CUS Y otras veeduras,
Nmero y tipo de ambulancias identificar los
principales problemas,
Prestaciones en salud: de las acciones y
25
prevencin, promocin, resultados.
recuperacin y
rehabilitacin, unidades de 5. Revisar planificacin
salud pblica y privada, cmo anual de Unidades de
funciona salud, reas, distritos en
la red de servicios de salud relacin.
(principales indicadores de
produccin en el ltimo ao) 5. Levantar informacin
Acceso a servicios de la sobre los/las actores de
medicina ancestral y
salud ancestral
alternativas:
Agentes de medicina ancestral y (parteras Yachacs,
alternativas oferta de servicios sobadores,
de la medicina ancestral y curanderos/as, etc).
alternativa
Coordinacin de los
establecimientos de salud con
servicios de medicina ancestral
y alternativas
Participacin y ejercicio de
derechos en salud
-Participacin en la gestin
(planes locales de salud,
seguimiento)
Percepcin de usuarios/as sobre
los servicios de salud
Existencia de comits de
usuarios/as y funcionamiento
Mecanismos implementados en
los servicios para informacin a
26
usuarios/as, denuncias y quejas
Seguimiento
Descripcin de la
implementacin de otros
programas o estrategias
prioritarios de las instituciones
pblicas, ongs, GADS,
organizaciones comunitarias.
(objetivo, acciones, poblacin
de cobertura, recursos)
mbito: Trata de la Informacin infraestructura 1. Revisin de - Bases de datos del INEC - SIISE
caracterizacin de la bsica: documentacin del INEC, SIISE, Registro Bases de datos del
situacin de vivienda y - Tenencia de vivienda INEC, SIISE, Registro social, GADs MCDS - RS
del acceso a la Social Bases de datos del
- Caractersticas de la
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infraestructura y vivienda Registros Catastrales, MIES
servicios bsicos - Dficit habitacional GADs Otras fuentes de
cuantitativo informacin
2. Organizacin de la planes de desarrollo
Acceso a servicios de informacin. municipales
saneamiento
3. Anlisis de la
- Tipo de provisin de agua
informacin
Agua potable, entubada,
tanquero, poso, etc. :
(calidad)
- Red de alcantarillado
- Sistema de eliminacin de
excretas
- Dficit de servicios
residenciales bsicos
- Medios de eliminacin de
los desechos
- # Personas con acceso a
agua entubada
28
lquidos: planes, normas de
manejo,
- Eliminacin de desechos
slidos: planes, normas de
manejo,
- Acceso, red pblica
29
Anlisis de Promocin - Levantar informacin
- Municipio Saludable: con la misma poblacin.
aplicacin y resultado de las
experiencias
- Escuelas del Buen Vivir: avance
y resultado de las experiencias - Investigar en las
- Eco clubes: avance y resultado diferentes instituciones
de las experiencias que manejan los
- Auto cuidado y estilos de vida programas y en el MSP
saludables: avances de la
difusin y
prctica
- Educacin para la salud:
instrumentacin y avances
Anlisis de prevencin
- Programas prioritarios:
numero, caractersticas,
organizacin,
cobertura y problemas
- Programas prioritarios:
impacto en la reduccin de
morbilidad y
mortalidad
- Programas prioritarios:
satisfaccin de usuarios y
participacin
social
- Factores de riesgo de grupos
30
vulnerables: programas y
resultados
4
En general ubicar los intereses de los actores (dirigentes o no), instituciones pblicas y privadas, ONGs, en relacin a los problemas relacionados a la salud y sus
determinantes.
31
- Existencia de planes y polticas instituciones en las temticas
locales de los GADs (Juntas 3. Investigar en los relacionadas directa o
Parroquiales Cantones) que GADs indirectamente con la
contribuyen a fortalecer la 4. Identificar otros salud.
poltica pblica nacional de actores que tengan
salud. Ejemplo, ordenanzas que proyectos
favorecen la salud y el relacionados a la
ambiente. salud o la
modificacin de
condiciones que
afectan la salud
como produccin
Identificar la existencia
de:
-Gremios y sindicatos;
nivel de intervencin e
- Anlisis de la impacto
Participacin - Asociaciones
Social ciudadanas y grupos de
auto cuidado
- Comunidad:
apropiacin, gestin
participativa
- Organizaciones
Indgenas
- Organizaciones de
personas con
discapacidad
32
3.2 SEGUNDA FASE: CONFORMACIN O FORTALECIMIENTO DEL COMIT
LOCAL DE SALUD
Uno de los aspectos fundamentales de la implementacin del ASIS y sus diferentes fases es la
dinamizacin de la participacin ciudadana en los procesos de planificacin, gestin y
contralora social.
En muchos casos ya estn conformados los comits locales de salud y tienen experiencias muy
positivas en su participacin y coordinacin con los establecimientos de salud, por lo que en
esta fase se plantea realizar un anlisis de la conformacin, su funcionamiento, identificacin
de acciones para el fortalecimiento de la participacin. En los casos en los que no estn
conformados, es importante que se facilite y apoye su conformacin, garantizando total
autonoma.
El CLS establece en consenso con sus integrantes la estructura, perodo de funciones y los
mecanismos de su funcionamiento interno, as como la periodicidad de reuniones. Estas
definiciones deben formalizarse en actas suscritas por sus miembros/as.
Elegir la directiva que puede estar conformada por un/a Coordinador, secretario/a, comisiones
temticas
Coordinar con los equipos de salud y participar en las actividades de promocin de la salud en
la comunidad.
33
Participar con representantes en la Asamblea Distrital5 o instancia distrital de salud y en las
instancias de participacin parroquial y/o cantonal.
Incidir en los planes de desarrollo territorial (PDOTs) para la incorporacin de los lineamientos
del Plan Local y Distrital de Salud.
EL CLS establecer mecanismos para recoger las sugerencias y aportes de los integrantes de la
comunidad como asambleas, buzones de sugerencias, etc.
Primer momento
Segundo momento
5
Las asambleas locales son parte de la organizacin para la participacin ciudadana; estas asambleas se
desarrollan en los diferentes espacios territoriales en torno a los gobiernos parroquiales, cantonales,
provinciales. El Cdigo Orgnico de Organizacin Territorial, Autonoma y Descentralizacin (COOTAD)
plantea que las asambleas son las mximas instancias de participacin ciudadana.
34
3.3 TERCERA FASE: SOCIALIZACIN DEL DIAGNSTICO SITUACIONAL,
VALIDACIN Y ELEBORACIN DEL PLAN LOCAL DE SALUD
En esta fase es fundamental el trabajo con la poblacin. Para esto se realiza una convocatoria
ampliada para devolver y validar el Diagnstico Situacional (DS) con la comunidad6. Este paso
de la socializacin y validacin del DS debe contener en su agenda (Anexo 6: Formato de
agenda de la actividad para el desarrollo de la socializacin del diagnstico situacional,
validacin y elaboracin del plan local de salud), como segundo punto, la conformacin del
Comit Local de Salud (CLS) en los sitios donde no est conformado, o s est conformado
revisar la actividad del mismo.
6
Una vez desarrollado el DS, el equipo de salud, solicita a la directiva de la comunidad, poblacin o al
Comit Local de Salud constituido que convoque a una reunin ampliada de socializacin del DS.
Adems se invitar a los representantes de los dems actores sociales que conforman la poblacin, sean
estas organizaciones, asociaciones, representante de las instituciones pblicas y privadas, entre otros.
7
En el medio o la comunidad puede encontrarse factores protectores de la salud que ayuden a
potenciar la misma, por ejemplo, la misma organizacin social de las comunidades, los recursos
naturales del entorno, la capacidad de personas con conocimientos en salud, la alimentacin tradicional,
el conocimiento de las plantas medicinales, etc.
8
Manual del MAIS, pginas 181-182.
35
en la solucin de los problemas identificados, por ejemplo, el de la infraestructura sanitaria
que puede desarrollar el GAD, MIDUVI o alguna otra institucin competente; sino interviene,
tambin, el equipo de atencin integral de salud con la responsabilidad de dinamizacin y
apoyo al proceso.
En este sentido, el PLS cuenta con una planificacin en la que se incorpora las actividades que
dan respuesta a los problemas identificados y que tiene que ver con los actores sociales e
institucionales del medio y se incluye, tambin, las actividades de los EAIS relacionados a
solucin de la problemtica a partir de la cual se construye el PLS. Ejemplo, s se evidencia que
la primera causa de enfermedad en determinado lugar son las EDAs, y que el anlisis de DSS
identifica la causa ltima la no disponibilidad de agua segura como consecuencia de
contaminacin de fuentes de agua, de no contar con la infraestructura adecuada y de no tener
una planta de tratamiento o potabilizacin; entonces, sera tarea del CLS definir los contenidos
del PLS en coordinacin con los responsables tcnicos y polticos del GAD local y agilitar la
ejecucin del PLS. Paralelamente, dentro del PLS se puede plantear la intervencin de los EAIS
para desarrollar acciones de prevencin y promocin de la salud.
Directrices generales
La convocatoria debe ser lo ms amplia posible, tomando en cuenta a los diferentes sectores
de la poblacin.
Esta convocatoria debe comprender tres puntos principales: la informacin o socializacin del
DS, la identificacin y priorizacin de problemas, y la conformacin del Comit Local de Salud
que sern los responsables de formular y ejecutar el PLS.
El CLS ser el encargado de formular el PLS y se elaborar a partir del DS que, como se
recordar, es construido y validado con la poblacin.
Los CLS deben tener el aval de la comunidad o poblacin y ser elegidos democrticamente.
Tomar en cuenta el perodo para el que se prev ejercer las funciones dentro de CLS; la
alternancia, equidad en general y equidad de gnero en particular.
36
3.3.1 PRIORIZACIN DEL PROBLEMA (MATRIZ)
Violencia social
(conflicto entre 3 2 3 2 10
pandillas) en las
comunidad de la
parroquia de
Imantag
En la matriz que se llena a partir del anlisis de los EAIS Poblacin, consta la definicin clara
de los problemas que hacen parte de la realidad local. Junto con la definicin del problema es
importante hacer un ejercicio de valoracin de estos para determinar el peso o incidencia que
tienen en el medio, y por lo tanto para priorizar a los mismos.
La priorizacin de los problemas, a su vez, se basa en la revisin de algunos criterios clave que
son definidos en el MAIS:
37
La magnitud: hace referencia a la cantidad de personas que estn afectadas por el
problema identificado. Por ejemplo, el tamao de la poblacin afectada por la
cercana del vertedero de desechos y que tiene repercusiones directas.
Para determinar una priorizacin objetiva, hay que hacer una evaluacin de los criterios. Esa
evaluacin se la aplica reflexionando, precisamente, sobre los problemas, la magnitud de los
mismos, la frecuencia con la que se presentan en el medio, la gravedad de estos en relacin
con la salud de la poblacin, y se hace un ejercicio de revisin de la factibilidad respecto a la
solucin que se puede dar.
Esto requiere un ejercicio de cuantificacin del problema, basada en el uso de una escala de
valor para dimensionar el mismo y llegar a una priorizacin, en lo posible, objetiva. La escala
de valor hace referencia a: 1 como un valor bajo, 2 como un valor medio y 3 como un valor
alto, y se aplica en perspectiva del problema, tal como se presenta en el ejemplo que se pone
en la tabla de arriba.
En base a la escala indicada, se hace una sumatoria y se obtiene la prioridad, y por lo tanto el
resultado de esa sumatoria es la seleccin de los problemas que deben ser tratados con
prioridad en el PLS y resueltos segn la dimensin y complejidad de los mismos. Hay
problemas de salud asociados, por ejemplo, a la infraestructura que posiblemente tome un
tiempo considerable y otros que pueden ser resueltos en corto plazo.
El Plan Local de Salud es una herramienta tcnica que tomando en cuenta la perspectiva de la
poblacin, los actores sociales y los equipos de atencin integral de salud, permite formular
participativamente una suerte de hoja de ruta que da respuesta y se plantea soluciones viables
a los problemas de salud que se han identificado en el contexto del DS. La priorizacin
responde a los principales problemas -sociales- que impactan la salud y la calidad de vida de la
poblacin.
38
solucin en lo local), contar con el apoyo y los recursos necesarios para que el mismo se
concrete.
Los PLS deben construirse o dar continuidad al proceso de manera permanente en la medida
que se cierra un problema y se atiende uno nuevo o de diferente prioridad. El proceso
contina hasta alcanzar las comunidades y distritos del Buen Vivir.
Directrices Generales
Los equipos de salud facilitarn la informacin sistematizada del DS y aquellos datos asociados
a los problemas de salud (por ejemplo, perfil epidemiolgico del territorio, informacin
general sobre el problema de salud, identificacin de las relaciones causales con la
enfermedad, apoyo tcnico, etc.) que son elementos a tomar en cuenta para la formulacin
del PLS.
Colaborar en lo que requiera el CLS para la formulacin del PLS, que pueden ser los datos, el
espacio fsico, convocatorias, u otras acciones de apoyo desde los equipos de salud.
Tomar en cuenta como una directriz adicional los elementos que debe tener un buen plan de
salud y que se resumen en la descripcin de los pasos.
La convocatoria a los miembros del CLS por parte de la secretara del Comit con la agenda
establecida para el desarrollo del PLS.
9
Las lneas de accin hacen referencia a la identificacin de las acciones centrales que espera cubrir el
plan, por ejemplo, el fortalecimiento de los procesos participativos en salud, la atencin a las lneas de
39
- Los criterios rectores que guan el plan10,
- Los elementos operativos del plan (matriz).
A su vez, estos elementos pueden constituirse en una especie de ndice del documento
llamado PLS y que es con el que se va a gestionar las acciones.
Los elementos operativos bsicos del PLS pueden resumirse en la siguiente matriz:
Esta matriz se adjunta al PLS como un plan especfico de trabajo con los actores involucrados,
donde se reflejan los compromisos. Esto puede ser respaldado con actas de verificacin de
cumplimiento. En principio, el PLS y los compromisos permiten pasar de los enunciados y
caracterizacin del problema, a la accin concreta.
El desarrollo del PLS requiere la activacin de la participacin social en sus distintas formas y
entre ellas, la reactivacin de los Comits Locales de Salud en el caso que se hayan desactivado
o no estn conformados.
Una vez definido el PLS, el Comit Local de Salud tienen como rol implementar dicho Plan
tomando en cuenta la posibilidad de articulacin con los GADs y los actores relacionados
directamente al problema, e incidiendo (segn sea el caso), como estrategia, activamente en
los Planes de Desarrollo y Ordenamiento Territorial para que en esos instrumentos de
planificacin y ejecucin de acciones se tome de manera mandatoria para resolver los
problemas de salud, o afirmar los factores que protegen la salud, su articulacin con el
desarrollo sustentable, la construccin de espacios sociales y fsicos saludables, es decir, en la
creacin de condiciones para el Buen Vivir o Sumak Kawsay.
40
el camino que nos ayuda a modificar la realidad en funcin de la superacin de problemas
y/o potenciacin de procesos protectores de la salud. Es construir escenarios futuros (que
queremos lograr) a partir del anlisis de la realidad actual, identificando problemas,
necesidades, potencialidades, caminos (estrategias) y acciones que nos permitan alcanzar
ese escenario futuro (mirar el presente desde el futuro)11
Una vez definido el PLS, se implementa con la intervencin directa de los actores sociales, el
Comit Local de Salud, los equipos de salud y las instituciones estatales, como privadas, etc.
que se comprometen en el PLS a desarrollar actividades que favorecen la salud de la
poblacin.
La implementacin del PLS requiere de un proceso sostenido de ejecucin para que el mismo
se pueda concretar. En esta fase es importante tomar en cuenta las necesidades que se
presenta en la implementacin, pero tambin los logros y avances en la gestin del Plan. El
seguimiento al proceso es muy importante porque permite verificar el cumplimiento del PLS,
los tiempos establecidos, y en general los compromisos concretados o en los que tengan
dificultades.
Vale recordar que el quienes llevan adelante el PLS es el Comit Local de Salud en coordinacin
con los equipos de salud. El acompaamiento al proceso se lo hace a diferentes niveles; por
una parte el equipo designado del establecimiento de salud con apoyo de la Direccin Distrital
a travs de los responsable de la Unidad Distrital de Promocin de la Salud y de Provisin de
Servicios.
Directrices Generales
La implementacin y seguimiento del PLS es responsabilidad del CLS y de los equipos locales
de salud, as como la coordinacin con los otros actores involucrados en la ejecucin de las
actividades planificadas (instituciones, organizaciones, personas)
11
Costales, Patricia, Cueva, Jorge. Manual de Promocin de la Salud, con nfasis en la Salud Sexual y
Reproductiva. Corporacin Utopa.
41
El CLS establece la periodicidad de seguimiento del cumplimento del PLS (trimestral,
semestral) dependiendo de las necesidades locales y elabora informes de seguimiento.
Cada establecimiento de salud de Atencin de Primer Nivel (A-B-C), debe tener un respaldo
fsico y digital de Plan Local de Salud, as como una herramienta de seguimiento.
Verificar el cumplimiento del PLS a travs de una lista de chequeo que contemple: las
actividades desarrolladas, el tiempo, los compromisos cumplidos o incumplidos y revisin de
los mecanismos de verificacin que pueden ser, por ejemplo, la asignacin de presupuesto, la
inclusin en los PDOTs, la constatacin de avance de obras, registros varios (entrevistas,
fotografas, etc), es decir, lo que permita evidenciar los avances y el cumplimiento del plan.
Esta verificacin del avance de cumplimiento del PLS, se debe comunicar a la Direccin del
Establecimiento y a los responsables de la Direccin Distrital. La periodicidad del reporte, se
establecer a partir de los tiempos establecidos para cada actividad en el PLS.
A partir de estos datos se har un pequeo informe (conciso) de avance de la aplicacin del
PLS. En el caso de que el PLS no se est cumpliendo se debe promover una reunin con los
miembros del CLS, para plantear soluciones a los problemas presentados.
Cada seis meses, se debe promover que el CLS rinda cuentas de la ejecucin del PLS.
En el DS, se genera la informacin de base que debe ser actualizada de manera sistemtica y
permanente con informacin relevante y til para la gestin social de la salud. Esta
continuidad es necesaria por varias razones:
La segunda, ya que es necesario observar y medir los cambios que se producen a lo largo
del tiempo, pero tambin porque es necesario observar los cambios que se generan con la
aplicacin del PLS, igualmente, de manera peridica.
42
La tercera puesto que es importante que para dar continuidad, sea una herramienta de
uso obligatorio para el nuevo personal de salud.
NOTA: los rurales tienen la obligacin de elaborar el plan al inicio del ao y de transferir
toda la informacin a los profesionales que ingresan. Esto implica hacer una transicin
organizada entre los rurales que concluyen su perodo y los que inician el ao rural.
Dentro del marco de accin que se desarrolla en el Primer Nivel de Atencin en Salud est,
obviamente, enfocado tambin en el inters de actualizar la informacin del perfil
epidemiolgico local y las condiciones sociales de la poblacin.
Los EAIS pueden tomar informacin de las fichas familiares y de las bases que proporcionar
en el corto plazo el Ministerio Coordinador de Desarrollo Social a partir del Registro Social que
se aplica en el pas, y que queda como una base de datos importante para ser usada.
La informacin que se actualiza peridicamente ser trabajada por los EAIS con la participacin
de los actores sociales de la poblacin, y se analizar en el contexto de la Sala Situacional
(MAIS), siempre con la intervencin de los actores sociales locales, para lo cual se debe
trabajar con los recursos de informacin que se hayan obtenido del diagnstico dinmico.
En la sala situacional se difunde y analiza esa informacin que debe ser lo ms concreta e
ilustrativa posible para la comprensin de los actores que intervienen.
Respecto al uso de la sala situacional el Modelo plantea que el hablar de situacin de la salud
en este espacio, no se restringe nicamente a las situaciones que hacen referencia al dao o a
los problemas estrictamente de enfermedades, sino tambin se aborda la informacin, como
las mismas determinantes sociales de la salud e incluso el anlisis de formulacin de polticas
locales que tienen relacin con el contexto de la salud, pues esto contribuye a enfocar las
decisiones, las estrategias y la actuacin.
43
En el Modelo se aborda con ms detenimiento los alcances del diagnstico situacional12 pero
es importante resaltar la finalidad que se establece para este instrumento que se plantea
como un medio para la gestin institucional, la negociacin poltica, la identificacin de
necesidades, la movilizacin de recursos, el monitoreo y evaluacin de las intervenciones.
El ASIS con sus diferentes productos que constan en este instructivo, deben ser construidos
por los EAIS durante el perodo de trabajo en el territorio asignado, y posteriormente tendrn
la responsabilidad de socializar con el nuevo equipo, lo que significa que se debe establecer un
tiempo para realizar una actividad de traspaso de la informacin, y se trasmita la experiencia
adquirida por el equipo saliente con el nuevo equipo para que este conocimiento adquirido en
el trabajo sea aprovechado por los miembros del nuevo equipo.
Los miembros del equipo que realiza la rural13, previo a su culminacin deben presentar toda
la informacin que comprende el desarrollo del ASIS y su actividad en el territorio, que
comprende: Diagnstico Situacional, priorizacin de los problemas en el perodo en que
desarrollaron la rural, informacin del Comit Local de Salud, el Plan Local de Salud formulado
en ese perodo, informes de los procesos de seguimiento y acompaamiento del PLS,
resultados obtenidos.
S el DS amerita que deba ser complementado con otra informacin que al momento de
realizar el mismo no pudo ser obtenida (justificando plenamente la razn de ese vaco de
informacin en el DS), debe informar e indicar especficamente los datos faltantes requeridos
para que el DS pueda ser completado.
12
Para ampliar la informacin del diagnstico situacional se puede consultar en el MAIS las pginas 160-
164.
13
Esto mientras se trabaje con equipos rurales y cuando los mdicos familiares y/o cualquier miembro
del equipo (por ejemplo, enfermera y TAP) contratados permanentemente salgan del territorio por lo
que motive ese cambio. En este caso, tienen tambin la misma responsabilidad de transferir la
informacin.
44
Diagnstico Situacional y del traspaso de informacin depender que se certifique la
conclusin del ao rural.
La Direccin del establecimiento de salud, asignar a una persona que se haga cargo de
recopilar los informes, revisar el cumplimiento de la programacin establecida y apoyar en la
bsqueda de soluciones frente a las dificultades que ha presentado el CLS.
45
ANEXOS
El rbol de problemas es una tcnica social que nos permite profundizar en la comprensin de
un problema o problemtica dada. Muchas veces la falta de comprensin de los problemas en
sus causas reales limita la resolucin de los mismos. En el rbol de problema no solo se
visualiza o concentra en la raz del problema sino en las relaciones de causa-efecto que se
derivan de los problemas.
Esta tcnica ayuda a la comunidad y los miembros de los EAIS a entender mejor la
problemtica, y distinguir entre causas efectos. A pesar de ser relativamente complejo, se
puede llegar a definir las causas principales de los principales problemas. El ejercicio puede
desarrollarse entre 1 a 3 horas segn la complejidad del problema. En esta identificacin es
recomendable que participen actores con conocimiento relativo del problema. El rbol de
problemas se desarrolla en siete pasos (Geilfus):
Paso 2: se explica a los participantes que se busca identificar los problemas, sus causas y
relaciones, dando un ejemplo sencillo.
Paso 3: se pide a los participantes que revisen los problemas y se cercioren si otros problemas
no son las causas de otros problemas ubicados en el centro. En este caso, las causas se las
separa del problema que se identifica como central. Se hace una discusin o lluvia de ideas de
las causas y del problema central (este debe estar claramente identificado y definido).
Paso 4: repetir el ejercicio anterior, para identificar otros problemas que podran ser
consecuencia de problemas ya colocados.
Paso 5: revisar todas las tarjetas que no han podido ser ubicadas, para ver si no tienen ninguna
relacin con ninguna de las tarjetas ya colocadas.
Paso 6: al finalizar el ejercicio se obtiene uno o ms rboles de problema; de estos hay que
determinar un problema central del cual se derivan todos los dems.
Paso 7: Pedir a los participantes su opinin sobre el ejercicio; anotar y entregar los resultados a
los participantes del ejercicio.
En el uso de esta herramienta para identificar los problemas centrales, es importante recalcar
la necesidad de diferenciar claramente los problemas y las causas: ejemplo, el problema:
escases de agua en la comunidad de La Mocora; las causas: deforestacin, conversin de
14
Basado en Geilfus, Franz (2002) 80 Herramientas para el desarrollo participativo: diagnstico,
planificacin, monitoreo y evaluacin. San Jos C.R. IICA.
46
bosques para pasto, contaminacin de fuentes de agua, disminucin de reas de pramo,
cambio climtico.
Fortalezas: cules son las ventajas que presenta esta solucin como tal?
Oportunidades: cules son los elementos que pueden influir positivamente en el tema
planteado?
Debilidades: qu elementos negativo, debilidad o desventajas se dan en relacin al tema?
Amenazas: cules son los elementos que pueden influir negativamente en el tema planteado?
47
El anlisis de esas cuatro dimensiones permite identificar, analizar, comparar y visualizar las
alternativas de solucin a los problemas, pero tambin hacer un balance de posibilidades
para actuar tomando en cuenta las condiciones negativas y positivas, tomando en cuenta que
las fortalezas y debilidades son, por lo regular, internas, y las amenazas y oportunidades
externas. A continuacin se desarrolla un ejemplo del FODA con el caso de la parroquia
Imantag en lo que tiene que ver con la violencia social y la formacin de las pandillas de cara a
la intervencin.
Negativas Positivas
Factores de riesgo Factores de xito
Cabe anotar que el trabajo con la comunidad requiere de los equipos el desarrollo o
fortalecimiento de ciertas actitudes y destrezas que permitan una vinculacin adecuada con la
poblacin, entre ellas:
48
- Tener una actitud abierta, con disponibilidad a aprender de la gente y la comunidad,
esto implica el reconocimiento que el conocimiento y la sabidura se encuentra en todas las
personas y no exclusivamente en las aulas de las universidades.
- Conocer los cdigos culturales, no significa intentar adoptar la cultura local, porque
puede ser interpretado como un comportamiento falso, resultando en incomodidad y rechazo
por parte de la poblacin; lo importante es tener una actitud sencilla y de respeto a la
comunidad.
Con estas breves indicaciones, pasamos a describir algunas tcnicas cualitativas que servirn
como instrumentos de apoyo al trabajo de los EAIS y del equipo de gestin de los Distritos.
Las herramientas que se describen a continuacin no se encuentran en ningn orden
especfico, ni es indispensable trabajar con todas ellas, se debe elegir las que sean tiles para
concretar el trabajo del Equipo.
49
pasado, reflexionan y revalorizan sobre las lecciones aprendidas a travs del tiempo, adems
permite valorar lo logrado con esfuerzo y trabajo organizado.
Para reconstruir la historia de la comunidad es recomendable estructurar preguntas guas, que
sirvan de apoyo para trabajar en plenaria o entrevistas individuales, por ejemplo:
- Cundo fue creada la comunidad?
- Quines fueron sus primeros pobladores?
- Cundo fue reconocida legalmente?
- Cmo era la comunidad cuando llegaron y qu cosas han cambiado?
- Cul ha sido la historia productiva de la comunidad? (qu se produca antes, qu se
produce en la actualidad).
- Qu acontecimientos importantes (hitos) han sucedido en la comunidad?, como por
ejemplo Cmo y cundo se construy la escuela?Cmo se construy la casa comunal?
Cmo se logr tener el acceso a servicios bsicos?
- Qu percepcin tienen de su proceso organizativo, de sus luchas y conquistas.
- Se deben incorporar preguntas que puedan ser tiles para reconstruir el perfil
epidemiolgico de la comunidad a travs de la historia.
Para confirmar y completar la informacin se puede revisar los libros de actas de la
comunidad, buscando los principales acuerdos y compromisos, buscar en los archivos de la
Municipalidad ordenanzas o resoluciones, relacionadas a la fundacin de la comunidad.
2.3.2.2Entrevista semiestructuradas
- Se prefijan algunas preguntas, pero solo como una gua temtica
- Se registran todas las respuestas
- La entrevistas se hace de acuerdo a las personas a entrevistar
- Se hacen interpretaciones y valoraciones segn el nivel de las respuestas y los criterios
previamente definidos, descritos y preestablecidos.
- Se construye de manera flexible
50
Si bien la tcnica implica una conversacin abierta, el o la entrevistador(a) debe tener claro la
informacin que requiere para orientar las preguntas y la conversacin en general a la
obtencin de informacin que le permita profundizar el tema de investigacin, por ejemplo:
entrevistar a una mujer adulta mayor sobre su experiencia en relacin a los partos, a travs de
este tema general, posiblemente nos dar informacin de generaciones de mujeres anteriores,
de su ascendencia (abuelas) y descendencia (nietas), prcticas relacionadas con el embarazo y
parto, parteras, conocimiento de plantas, la comunidad o sector en relacin a la maternidad,
cuidados del postparto, etc.
Continuando con el ejemplo, si se realizan varias entrevistas a mujeres, de diferentes edades,
se puede hacer comparaciones, anlisis y tomar decisiones en conjunto con la poblacin para
tener una vigilancia conjunta en relacin al proceso de la maternidad y en general de la salud
sexual.
Para llevar a cabo alguno de stos tipos de entrevistas, en primer lugar, se debe tomar
contacto con personas claves de la localidad, como lderes y lideresas comunitarias,
representantes de instituciones comunitarias como grupos de mujeres, clubes deportivos,
asociaciones de agricultores, de trabajadores, profesores/as de la escuela, religiosos/
religiosas, representantes de instituciones del Estado, de agencias de cooperacin, ONGs. La
primera persona en ser entrevistada debe ser el lder o lideresa de la comunidad y se debe
indagar a sta persona sobre qu personas debera participar en la investigacin.
Para realizar la entrevista, es necesario Una vez que haya decidido a quien entrevistar, revise
las siguientes pautas en cmo conducir una entrevista.
- Llevar una grabadora y preguntar a la persona entrevistada sino le incomoda la
grabacin, de ser as, se deben tomar notas, por este motivo de ser posible debe llevarse un o
una asistente para que realice esta tarea.
- Es importante tomarse unos minutos para explicar al entrevistado o entrevistada, el
motivo por el que se est realizando este trabajo, se debe preguntar si tiene alguna duda o
inquietud, el objetivo de esta actividad es hacer que se sienta cmodo cmoda.
- Se debe hablar en un lenguaje fcil, no tcnico, que permita entender a las personas
las preguntas que se hace, si es necesario se puede ejemplificar hablando de casos concretos
de su propia experiencia; por ejemplo: "Cuando mi padre se sufri un accidente de trabajo,
nuestros vecinos ayudaron a mi familia - trayndonos de comer, llevando a mi pap a sus citas
mdicas cuando mi mam deba trabajar, ese tipo de cosas. Cree que las personas de esta
comunidad haran algo por el estilo, ayudarse mutuamente? Por qu s, o por qu no? .
- Se debe inicia preguntando el nombre y luego aspectos generales de su vida y de la
comunidad para luego centrarse en el tema de la entrevista.
La aplicacin del ASIS Diagnstico Situacional, entre otros aspectos, genera informacin del
contexto social y de los problemas de salud en la poblacin. Muchos de ellos pueden
entenderse a partir de la informacin general del Diagnstico Situacional, y en otros casos
requiere una profundizacin para comprender el problema y las relaciones causales; de hecho,
el MAIS se plantea trabajar con las Determinantes Sociales de la Salud, con el enfoque
cualitativo y esto, precisamente, requiere aplicar estudios de caso. Esto resulta de alguna
forma familiar ya que en la medicina y en la salud pblica se aplican estudios intensivos de las
enfermedades o los problemas sanitarios.
51
una poblacin, un segmento de la poblacin que tiene relacin directa con el tema del caso)
y/o de una situacin que est inmersa en esa unidad social de estudio; por ejemplo, la
tendencia a comportamientos violentos en un segmento de la poblacin, o costumbres o
hbitos que impactan en la salud y la calidad de vida de una poblacin. La aplicacin del
estudio de caso comprende entender las particularidades de ese caso o para comprender
ciertos aspectos -delimitados- de la realidad, no solo para comprender a fondo el problema,
sino para aplicar soluciones adecuadas al mismo.
15
http://www.uam.es/personal_pdi/stmaria/jmurillo/InvestigacionEE/Presentaciones/Est_Casos_doc.pdf
52
Las particularidades de San Luis requieren una mayor comprensin de lo que est
sucediendo en la poblacin de afrodescendientes de San Luis. Aqu se aplica el estudio
de caso, es decir, nos planteamos entender con ms detalle, profundidad y de una
manera delimitada lo que sucede en esa comunidad en relacin con el problema de la
anemia y de las enfermedades gastro intestinales y diarreicas.
Como se puede entender, esto requiere desarrollar una investigacin con la aplicacin
del estudio de caso partiendo de la situacin de salud de la poblacin
afrodescendiente de San Luis. En este caso, podemos hacernos varias preguntas de
arranque de la investigacin estudio de caso- como, por ejemplo, por qu se dan
esas enfermedades especialmente en la poblacin de San Luis?, por qu se presenta
de una manera caracterstica la anemia en la poblacin de afrodescendientes?, qu
hace que se presenten ms casos entre los afrodescendientes de San Luis?, cul es la
situacin general de la salud en San Luis?, cmo est la situacin alimentaria en la
poblacin?, cmo est la situacin de acceso a los servicios bsicos sanitarios- en la
poblacin de San Luis?, por qu afecta menos la anemia a la poblacin mestiza?, qu
hbitos o comportamientos de la poblacin estn incidiendo en esos problemas de
salud?; etc.
4. El anlisis de la informacin
53
El escuchar las entrevistas con personas clave poniendo atencin a las partes
explicativas de las entrevistas, combinando con los datos procesados de las encuestas,
y de la observacin directa posibilita analizar en profundidad esos datos que,
procesados y analizados adecuadamente, darn luces para comprender a mayor
profundidad el problema y dar respuestas a las preguntas que nos hicimos. Las
respuestas son una parte fundamental del camino para proponer soluciones con la
misma poblacin y otros actores sociales clave que intervienen en la problemtica.
El anlisis de los determinantes sociales de la salud parte de la base del diagnstico situacional,
ya que en l se registran los datos generales y los especficos relacionados con las variables
socioculturales y de salud encontradas en el medio. En base a esto se hace un ejercicio de
identificacin de los aspectos que estn incidiendo en la salud de la poblacin. Para esto es
necesario tomar en cuenta el concepto estndar de las Determinantes Sociales de la Salud:
Las determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen,
crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el
resultado de la distribucin del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local,
que depende a su vez de las polticas adoptadas. Los determinantes sociales de la salud
explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y
evitables observadas en y entre los pases en lo que respecta a la situacin sanitaria16
En el Modelo de Atencin Integral de Salud, las DSS se definen como el conjunto de variables
que tienen el potencial para generar proteccin o dao, es decir, son condiciones que
determinan la salud. Son un conjunto de factores complejos que al actuar de manera
combinada determina los niveles de salud de los individuos y comunidades. En estas
determinantes est el contexto socioeconmico y poltico, la posicin socio econmica, los
determinantes intermedios, determinantes medio ambientales17. Ese conjunto de factores
tienen que ser analizados en perspectiva de las DSS, es decir, identificando las causas de fondo
que impactan negativamente la salud de la poblacin, lo cual busca, entre otras cosas, reducir
las inequidades, y tomar en cuenta las causas DSS para plantear soluciones viables y
16
Fuente: http://www.who.int/social_determinants/es/
17
MAIS, pgina 32, 33, 34.
54
sustentadas. El anlisis de las DSS puede resumirse en los siguientes resultados: anlisis y
comprensin de la realidad local, mejorar las condiciones de vida cotidianas, trabajo para
reducir las inequidades, y finalmente la medicin y anlisis del cambio que se da a partir de la
gestin de las DSS. Para comprender de mejor manera esto, veamos un ejemplo de anlisis de
las DSS:
18
Zona 1, Distrito 10D03 Cotacachi, Circuito Imantag.
55
- La poblacin de esta parroquia depende econmicamente de la actividad agrcola, el
jornal agrcola, de la construccin, y actividades varias de servicio. La falta de fuentes
de empleo en la parroquia, presiona para que, especialmente la poblacin joven,
migre a Quito y otras ciudades. Esta migracin es constante en el tiempo. Se observa
cambios en el comportamiento de los jvenes que trabajan fuera de la comunidad.
- En la poblacin se menciona que uno de los principales problemas sociales es la
migracin por razones econmicas, violencia, consumo de alcohol y otras drogas, as
como tambin la formacin de pandillas juveniles.
El acceso a los servicios de saneamiento es muy limitado ya que solo el 9,3% del conjunto de
viviendas cuenta con ese acceso, y se concentra en la cabecera urbana de la parroquia. El
abastecimiento de agua es uno de los factores ms crticos ya que nicamente el 20,6% de las
viviendas tiene agua entubada proveniente de la red pblica. El 58,1% de la poblacin
consume agua segura, el porcentaje resto tiene ese dficit. El 30,3% de las viviendas de la
parroquia tienen acceso al alcantarillado.
Otro de los problemas que se presentan en el medio, es la ocupacin del espacio habitacional
ya que en cada vivienda hay una ocupacin por cuarto de 2,6 personas en promedio; siendo
uno de los promedios ms altos en la provincia de Imbabura junto con la parroquia Chug en
Pimampiro. El hacinamiento en Imantag es el ms alto del cantn Cotacachi, ya que
corresponde al 47,2% frente al 28,8% del promedio en el cantn.
La poblacin de esta parroquia tiene por actividad principal las actividades agrcolas, el jornal,
el trabajo en la construccin, y diversas actividades de servicios que provienen de actividades
que se desarrollan en las grandes ciudades. La poca dinamizacin econmica de Imantag,
expulsa un nmero importante de habitantes. A pesar de esto, en la parroquia hay una alta
tasa de dependencia (personas menores de 15 aos y mayores de 65 aos) ya que la misma
incide en el 93% siendo una de las ms altas tasas de dependencia de la Zona 1.
Es importante, tambin, indicar que parte del trabajo agrcola lo hacen en plantaciones y
haciendas bajo la modalidad de jornal. En las plantaciones hay una alta exposicin de riesgo
por el uso de agroqumicos txicos, especialmente en los cultivos florcolas. La necesidad
econmica de los hogares, especialmente indgenas, hace que el 2,1% de los nios en edad
escolar trabajen y estudien, y el 7,2% de ellos trabajan y no estudian. En general, los diversos
indicadores reflejan desigualdades, y esta situacin afecta ms a las mujeres que a los
hombres. El anlisis de los DSS, precisamente, toma en cuenta las condiciones de desigualdad
56
y plantea el trabajo en reducir o eliminar esas inequidades. Por otra parte, es necesario
subrayar y tomar en cuenta que las inequidades que se han observado tienen un impacto en la
salud de la poblacin.
Otras micosis
Conjuntivitis
Rinofaringitis aguda
Micosis
Gastritis
Hipertensin
Vaginitis
Vaginosis
Casos atendidos
Dorsalgias
Bronquitis
IVUS
Faringitis
EDAS
Amigdalitis Aguda
IRAS
0 200 400 600 800 1000
Este perfil se muestra constante en la poblacin de la parroquia Imantag, porque visto desde el
conjunto de los datos las causas de morbilidad son similares para los aos 2010 al 2012. Entre
otras causas de consulta estn las derivadas por problemas de violencia fsica, y aunque esto
no aparece en los datos presentados, ya que se pierden en la categora de otras, tiene un peso
importante en el medio por la recurrencia y por el impacto social que tienen estos problemas
19
Todos los datos deben citarse, es decir escribir la fuente de informacin tal como est en cuadro del
ejemplo y adems de ser el caso poner el nombre de la persona que lo realiz
57
en el medio. Esta informacin, por otra parte, est subregistrada porque no todos los casos
pasan por la atencin mdica, y no todos son expuestos o denunciados.
Aunque las enfermedades que vemos en este ejemplo de Imantag son comunes y
generalizadas a nivel nacional, en lo local adquieren otro sentido porque se conecta de
diferentes modos con los problemas existentes en el medio. Esta conexin se puede ver
relacionando las morbilidades con el contexto social. Veamos esta conexin con un ejemplo:
En este ejemplo, vemos algunas de las relaciones causales entre los problemas especficos de
salud y el contexto social. En el medio, como se ve, hay otras enfermedades que aunque no
tienen el peso que estas dos primeras causas, tienen un trasfondo social significativo, por
ejemplo, las enfermedades ginecolgicas, la dermatitis por exposicin a agentes qumicos, la
anemia, la hipertensin, etc. que podra analizarse en perspectiva de entender las
determinantes sociales que estn actuando en estos problemas de salud.
DATOS CUALITATIVOS
Carmen S., una mujer indgena de 32 aos oriunda de la parroquia de Imantag, del cantn
Cotacachi, perdi hace 8 meses, a su primer hijo, Diego de 16 aos. El adolescente trabajaba
en una molienda ubicada en la comunidad de Hoja Blanca, del cantn Urcuqu. Junto con tres
58
compaeros de trabajo salieron en busca del asno, para movilizar el molino, pero no se
percataron de la crecida del ro Amb y fueron arrastrados por la corriente. Carmen es madre
soltera y su economa familiar dependa en un 80% de su primognito. Sus otros dos hijos an
estudian y evita que su hijo menor deje el colegio por falta de dinero.
Ella dobla su jornada con los bordados y regres a cultivar su pequea parcela con el fin de
vender lo que obtiene de la cosecha, en el mercado de Cotacachi, para que le alcance sus
ingresos para mantener a su familia. Vive en una casa prestada por sus hermanos. Mi hijo me
ayudaba a educar a los otros
Estas familias estn integradas por 8 y 9 hijos y la mayora de ellos quieren cumplir los 14 aos
para salir de sus casas y buscar trabajo en Ibarra, Quito o Guayaquil. En estas ciudades se
emplean en oficios de alto riesgo o en la venta de frutas. Las pandillas sumado a la pobreza y
mendicidad, otro problema que enfrenta la parroquia. En la parroquia se conforman pandillas,
que se integra por adolescentes de 13 y 15 aos, quienes a la falta de espacios se refugian en
esas agrupaciones y en adicciones de alcohol y drogas-.
Con respecto a los jvenes, lament que por la pobreza hagan que emigren a las ciudades
capitales y abandonen las tierras. Son las mujeres y las personas de la tercera edad, quienes
se quedan y los terrenos no son aprovechados porque no hay fuerza laboral, expres.20
Lo expresado por la entrevistada, muestra otra dimensin de la realidad que complementa las
cifras estadsticas y los casos atendidos en la unidad de salud donde se evidencia las diferentes
morbilidades existentes en el medio.
Entre los datos cuantitativos, los documentales, y lo testimonial que se recoge en la entrevista,
se puede identificar los principales problemas sociales en la parroquia de Imantag, tal como se
puede apreciar en el recuadro de abajo:
20
Fuente: entrevista publicada en internet sobre la situacin de la parroquia de Imantag.
59
Formacin de pandillas juveniles violentas (Cobras, Cotolos, Solitarios, Colmenas, etc)
Violencia sexual y violencia de gnero (violaciones frecuentes / agresin a mujeres)
Consumo de alcohol y drogas entre jvenes
Cambios culturales en el estrato de la poblacin de jvenes indgenas prdida del kichwa-
Hacinamiento
Trabajo infantil
Presencia importante de discapacidades (105 en toda la parroquia)
Contaminacin ambiental en quebradas por depsito de residuos contaminantes
Inadecuado manejo de los residuos slidos (se vierte en las quebradas)
Uso de pesticidas y manejo inadecuado de los desechos peligrosos.
En las comunidades alejadas, dificultad de acceso, etc, etc.
El anlisis de las DSS se plantea entender las causas que estn motivando esos problemas para
dar la respectiva respuesta y solucin desde las diferentes instancias y actores sociales, y parte
de un proceso que puede darse en tres etapas definidas partiendo de la identificacin del
problema a travs del diagnstico situacional y de la priorizacin del mismo. En el esquema de
abajo se presenta los pasos fundamentales para el anlisis e incidencia en las DSS.
Planteamiento de
Datos Anlisis de la informacin e soluciones basado en el
Diagnstico Situacional identificacin de los conocimiento de las
problemas "causas de las causas"
DSS
Para esto es necesario tomar en cuenta que junto con la identificacin de los principales
problemas y la priorizacin de los mismos que se hace en funcin de la perspectiva de la
poblacin. Junto a esto se hace la seleccin de un problema focal para el anlisis y el desarrollo
de un rbol de problemas, que es la herramienta que ayuda a comprender las races del
problema, el eje de ese problema, sus ramificaciones, y consecuencias.
60
1. Identificar los principales
problemas existentes de acuerdo
con la informacin disponible.
3. Desarrollar de un rbol de
problemas y una matriz de resumen
Causa
s
Ausencia de
infraestructura sanitaria
en el 90,3% de la
poblacin.
61
El problema Causa raz del Relaciones causales Soluciones posibles
problema (en salud)
Falta de Desestructuracin de
Carencia de fuentes Migracin temprana a
oportunidades, hogares y tensin
de trabajo las ciudades grandes.
entre jvenes interna en la
Migracin de padres.
comunidad.
Causas
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El problema Causas raz del Relaciones causales Soluciones
problema (en salud) posibles
Introducir los
enfoques de PS en el
personal de salud.
Los ejemplos presentados a travs del caso de Imantag, permiten entender la lgica de la
aplicacin del ASIS Diagnstico Situacional, y de uso de las determinantes sociales de la salud
como base para plantear soluciones a los problemas a travs de la aplicacin del Modelo de
Atencin Integral de Salud y de la dinamizacin de los procesos, estrategias y lneas de accin
de la promocin de la salud
63
Sistema Nacional de Informacin - SNI
http://www.sni.gob.ec/web/guest;jsessionid=F4FF4F39D61C2E4A8CC847AAC191D42A
64
ANEXO 5: FORMATO DEL ACTA DE CONSTITUCIN DEL COMIT LOCAL DE SALUD
Zona: Fecha:
Distrito:
Circuito:
Establecimiento de salud:
Ubicacin:
Observaciones:
65
ANEXO 6: FORMATO DE AGENDA PARA EL DESARROLLO DE LA SOCIALIZACIN DEL
DIAGNSTICO SITUACIONAL, VALIDACIN Y ELABORACIN DEL PLAN LOCAL DE SALUD.
- Divisin del tiempo para cada actividad, se debe tomar en cuenta tiempos de
descanso, de alimentacin.
- Para la distribucin de temas a tratar se debe preferir ubicar los de mayor complejidad
al inicio de la actividad pues las personas estn con mayor energa y disposicin al
trabajo. Si se realiza la actividad despus de la jornada de trabajo, al finalizar la tarde
y/o noche se iniciar con una actividad que permita lograr la atencin de los/las
participantes, como por ejemplo, una dinmica, ejercicios fsicos que contribuyan a
disminuir la tensin del da de trabajo, etc.
66
de
papelotes,
grficos,
tarjetas
INEC, Las cifras de los pueblos afroecuatoriano e indgena: una mirada desde el Censo de
Poblacin y Vivienda, 2010. Sdrf.
Selener, Daniel, Endara, Nelly, Carvajal, Jos (sdrf). Gua Prctica para el Sondeo Rural
Participativo, IIRR
www.inec.gob.ec www.autoidentificate.com
http://www.uam.es/personal_pdi/stmaria/jmurillo/InvestigacionEE/Presentaciones/Est_Casos
_doc.pdf
http://www.paho.org/spanish/sha/bs993HSA.htm#def
GLOSARIO
Anlisis Situacional Integral de Salud (ASIS): El anlisis de situacin integral de la salud implica
el desarrollo de un proceso metodolgico que permite generar, a travs de la participacin
67
social, informacin, anlisis e intervencin con actores involucrados tanto de los servicios de
salud como de la poblacin o la comunidad. La metodologa permite el desarrollo de
actividades que posibilitan construir procesos sociales para abordar los problemas de salud.
La construccin del ASIS tienen varios propsitos, y entre uno de los principales est la
dinamizacin de procesos sociales, informacin que los componentes tcnicos y polticos
requieren para la conduccin, gerencia y toma de decisiones en salud. Estos propsitos
pueden verse en diferentes aspectos:
Buen Vivir: o sumak kausay hace referencia a la vida plena e integra, tomando en cuenta la
concepcin que refleja una forma diferente de concebir la vida, desde el pensamiento
ancestral, y por lo tanto una forma distinta de ver y entender el desarrollo para construir una
nueva sociedad, que parte de concepciones diversas y alternativas a la manera convencional
de ver el desarrollo. El Buen Vivir se liga al conjunto de derechos que estn consagrados en la
Constitucin. En la Constitucin la salud, como la educacin, el ambiente y el mejoramiento de
las condiciones de vida son parte fundamental del Buen Vivir.
Calidad de vida: La vida digna requiere acceso universal y permanente a bienes superiores, as
como la promocin del ambiente adecuado para alcanzar las metas personales y colectivas. La
calidad de vida empieza por el ejercicio pleno de los derechos del Buen Vivir: agua,
alimentacin, salud, educacin y vivienda, como prerrequisito para lograr las condiciones y el
fortalecimiento de capacidades y potencialidades individuales y sociales. La Constitucin, en el
artculo 66, establece el derecho a una vida digna, que asegure la salud, alimentacin y
nutricin, agua potable, vivienda, saneamiento ambiental, educacin, trabajo, empleo,
descanso y ocio, cultura fsica, vestido, seguridad social y otros servicios sociales necesarios.
Por ello, mejorar la calidad de vida de la poblacin es un proceso multidimensional y complejo.
Entre los derechos para mejorar la calidad de vida se incluyen el acceso al agua y a la
alimentacin (art. 12), a vivir en un ambiente sano (art. 14), a un hbitat seguro y saludable, a
una vivienda digna con independencia de la situacin social y econmica (art. 30), al ejercicio
68
del derecho a la ciudad (art. 31) y a la salud (art.32). La calidad de vida se enmarca en el
rgimen del Buen Vivir, establecido en la Constitucin, dentro del Sistema Nacional de Inclusin
y Equidad Social (art. 340), para la garanta de servicios sociales de calidad en los mbitos de
salud, cultura fsica y tiempo libre, hbitat y vivienda, transporte y gestin de
riesgos.(SENPLADES).
Los determinantes sociales de la salud son, tambin, las circunstancias en que las personas
nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias
son el resultado de la distribucin del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y
local, que depende a su vez de las polticas adoptadas.
Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias,
esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los pases en lo que
respecta a la situacin sanitaria21.
Fuentes documentales: son las fuentes de consulta e informacin que se basa en documentos
producidos (publicados o no) y que tienen informacin relevante para lo que se quiere
comprender.
21
http://www.who.int/social_determinants/es/
69
Indicadores sociales: indicador: elemento que sirve para identificar o medir algo; el indicador
social hace referencia a una medida de resumen, que evidencia ciertas caractersticas de
contenido social, por ejemplo, un indicar social puede ser el porcentaje de la poblacin en
situacin de pobreza.
Participacin social: Se entiende por participacin social a aquellas iniciativas sociales en las
que las personas toman parte consciente en un espacio, posicionndose y sumndose a ciertos
grupos para llevar a cabo determinadas causas que dependen para su realizacin en la
prctica, del manejo de estructuras sociales de poder. La participacin se entiende hoy como
una posibilidad de configuracin de nuevos espacios sociales o como la inclusin de actores
sociales en los movimientos sociales, en organizaciones gubernamentales y no
gubernamentales, o como la presencia en la esfera pblica para reclamar situaciones o
demandar cambios22.
Procesos sociales: son procesos que tienen su base en lo social, es decir, en el accionar de las
personas en funcin de intereses, metas, u objetivos. Los procesos sociales contribuyen al
cambio social. En los procesos sociales se organizan sistemas de pensamiento.
Pobreza por necesidades bsicas insatisfechas: Nmero de personas que viven en condiciones
de "pobreza", expresados como porcentaje del total de la poblacin en un determinado ao.
Se considera "pobre" a una persona si pertenece a un hogar que presenta carencias
persistentes en la satisfaccin de sus necesidades bsicas incluyendo: vivienda, salud,
educacin y empleo (SIISE)
22
http://www.lai.fu-berlin.de/es/e-learning/projekte/frauen_konzepte/index.html
70
ABREVIACIONES
71