Entrevista

1. Datos Generales

A) Datos del Nio

Nombre: ______________________________________________ Edad:
__________________
Sexo: _____________________ Fecha de Nacimiento:
___________________________
Domicilio particular de la
Familia:________________________________________________
____________________________________________ Telfono: _______________________
Personas que viven con el nio: a) Madre b) Padre c)Ambos
d)Otros
Si no vive el Padre y la Madre con el nio, especificar la causa:
___________________________
__________________________________________________________________________
B) Datos del Padre
Nombre: ___________________________________________________________________
Escolaridad: ________________________ Ocupacin:
_______________________________
Direccin de oficina: ________________________________________ Telfono:
______________
Horario de Trabajo: _________________________________________ Ingresos
mensuales aproximados: _______________________________________
C) Datos de la Madre
Nombre: ___________________________________________________________________
Escolaridad: ________________________ Ocupacin:
_______________________________
Direccin de oficina: ________________________________________ Telfono:
______________
Horario de Trabajo: _________________________________________ Ingresos
mensuales aproximados: _______________________________________
D) Tiene Hermanos el nio
No _____ Nombre Edad Ocupacin
Si ______ Especifique: _______________ ______ ___________
_______________ ______ ___________
_______________ ______ ___________

2. Relacin de los padres en el noviazgo

Cmo fue la relacin de su pareja durante el noviazgo?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________________
Cul fue la sociabilidad que haba entre usted y los padres de la novio (a)?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

3. Antecedentes Familiares
A) Existe algn caso semejante a la forma de ser del nio?
a) Por parte del padre:
______________________________________________________
b) Por parte de la Madre:
____________________________________________________
B) Existen antecedentes de enfermedades como diabetes, epilepsia, etc.
en la familia?
a) Por parte del padre:
______________________________________________________
b) Por parte de la Madre:
____________________________________________________
C) Existen antecedentes de drogadiccin en la familia?
a) Por parte del padre:
______________________________________________________
b) Por parte de la Madre:
____________________________________________________

4. Condiciones del Embarazo

A) Se plane el nacimiento del nio?
a) Si _____
b) No _____ Se encontraba la madre bajo tratamiento anticonceptivo?
______________________________________________________________________
El embarazo se detect
inmediatamente____________________________
B) Qu nmero de embarazo fue?
_______________________________________________
C) Hubo prdidas (abortos) antes de este embarazo?
a) No ________
b) Si _________ Cuntos? ___________ Causas:
_______________________________
D) Tuvo la madre alguna enfermedad o traumatismo durante el embarazo?
a) No _____
b) Si ______ Especifica el problema:
__________________________________________
En qu mes del embarazo?
____________________________________________
Se presentaron complicaciones?
________________________________________
E) Ingiri la madre algn medicamento durante el embarazo?
a) No _____
 b) Si ______ Especifica cual:
_________________________________________________
En qu mes de
embarazo:______________________________________________
Motivo:
____________________________________________________________
Bajo prescripcin mdica?
____________________________________________

5. Condiciones del parto

A) Edad de la madre al nacer el nio:
____________________________________________
B) Edad del padre al nacer el nio:
_______________________________________________
C) El parto fue:
a) Al termino: _______________________
b) Prematuro: _______________________ Causa:
_______________________________
c) Despus del termino: ________________ Causa:
______________________________
D) Tipo del parto:
a) Natural: ___________
b) Mediante frceps: _________ Causa:
________________________________________
c) Mediante cesara: ____________ Causa:
_____________________________________
E) Se utiliz algn tipo de anestesia? (bloqueo, anestesia general, etc.)
a) No _____
b) Si _____ Especifique:
_____________________________________________________
F) Cul fue la duracin aproximacin del parto (desde que se iniciaron los
dolores o contracciones hasta el nacimiento del nio)?
_________________________________________________________________________
_
G) En dnde fue entendida la madre durante el parto?
a) Su domicilio: ______________________ Causa:
_______________________________
b) Hospital o Sanatorio: _________________Nombre:
____________________________
Direccin:
_________________________________________________________________
H) Hubo llanto inmediato del bebe al nacer?
a) Si _____
b) No _____ Sabe la causa?
_________________________________________________
I) Cul fue el peso del nio al nacer?
____________________________________________
J) Se observ alguna caracterstica anormal del nio al momento de su
nacimiento? (cianosis, ictericia, malformaciones, etc.)
a) No ____
b) Si _____ Especifique:
____________________________________________________

6. Desarrollo general del nio

A) Aproximadamente a qu edad el nio logro:
a) Sostener su cabeza: ___________________
b) Sentarse sin ayuda: ____________________
c) Gatear: ____________________________
d) Caminar sin ayuda: _____________________
e) Decir sus primeras palabras: _________________
f) Controlar sus esfnteres: ___________________
B) Cul es el grado de autosuficiencia del nio al:
Actividad T- Total P- Parcial N- Nulo
Divertirse
Vestirse
Baarse
Comer
C) Alguna vez el nio se ha accidentado o a enfermado:
a) No ______
b) Golpes en la cabeza _____________ Edad: ____________ con prdida del
conocimiento o vomito posterior?
__________________________________________
c) Enfermedad: ________ Especifique: _______________________ Edad:
___________
D) Ha presentado temperaturas altas o prolongadas:
a) No _____
b) Si ______ De cuantos grados: _________ Causa:
_______________________________
E) Ha presentado crisis convulsivas:
a) No ______
b) Si _______ Causa: ________________________________ Edad:
_________________
Conque frecuencia y periocidad: ________________ Mencione
si ha recibido tratamiento, especificando de que tipo:
_____________________

7. Historia Escolar del Nio

A) Ha estado incorporado el nio en alguna escuela o institucin
especializada:
a) No _____ Causas:
_______________________________________________________
b) Si ______ Nombre de la escuela:
___________________________________________
Direccin:
____________________________________________________
 Tiempo que asisti (fecha o rango de
edad):_________________________
Hubo progreso en algn rea:
____________________________________
B) Preescolar
a) Nombre de la escuela:
____________________________________________________
b) Direccin:
______________________________________________________________
c) Tiempo que asisti (fecha o rango de
edad):___________________________________
d) Hubo progreso en algn rea:
______________________________________________
C) Primaria
a) Nombre de la escuela:
____________________________________________________
b) Direccin:
______________________________________________________________
c) Tiempo que asisti (fecha o rango de
edad):___________________________________
d) Hubo progreso en algn rea:
______________________________________________

Muchas gracias contestar la encuesta!