CUPON MANDAT POTAL MANDAT POTAL Sigiliu control mandat

DESTINATAR
Nr

EXPEDITOR INSPECTORATUL REGIONAL N Verificator ,

Nume, prenume / Denumire firm CONSTRUCII
C.I.F./C.U.I.... INDICAII SPECIALE
C.I.F/C.U.I./C.N.P Str..., nr..cod..., Localitatea . .
Str nr Cont.nr. ..
Cod..Localitatea Cod Cont nr
Cont nr... Deschis la TREZORERIA Sector Nr. Mandate potal .
Cod Cont.nr....... Filiala/Sucursala .
Deschis la . EXPEDITOR Confirmm suma n lei
Filiala/Sucursala.... Localitatea ..
Telefon ..
Suma n cifre (lei, bani) (n cifre i litere)

Suma n cifre (lei, bani) Semntura salariatului .

00,00 LEI
00,00 LEI Diriginte
Suma n litere (lei n litere, banii n
cifre)
tampila cu data prezentrii
RAMBURS C.P.NR 00 lei ,00 bani
tampil cu data prezentrii Sigiliul cu sigla RO
RAMBURS C.P.NR
 Loc pentru coresponden Date de legitimare ale beneficiarului
Destinatar:
INSPECTORATUL REGIONAL N Am primit azi ..
CONSTRUCII (ziua, luna, anul)
C.I.F./C.U.I...
Strnr....,..cod..., Suma de lei
Localitatea . n cifre (lei, bani) tampil cu data Avizare Reavizare
Cont. Nr. Sosirii
Cod Cont nr. 501701
Deschis la TREZORERIA . A se achita, verificator,
Filiala/Sucursala Nr.. (dif.f.10)
Municipiului . n litere (lei n litere, banii n cifre) Virat cu disp de plat-borderou nr.
Localitatea .. la data .
Judeul/Sectorul . Semntura ... Motivul neachitrii
Telefon Calitatea ..
Suma reprezint .............................. Felul actului . Seria Nr
Cot 0,1% . lei Emis de ... la data. Semntura lucrtorului potal .
Cot 0,5% lei mputernicire ....
Penaliti . lei Emis de .
Pentru Autorizaia de construire
Achitat de
nr data.., emis de ...
.
tampila cu data achitrii
Adres obiectiv: .
Nume investitor ............

Cheltuieli autorizare laborator, cf. Ordin MDRT

1497/2011, n sum de .. lei
Tax autorizare diriginte de antier, cf. Ordin
MDRT 1496/2011, n sum de .. lei