ENTRENAMIENTO DE MARCHA CON PRTESIS.

Mara del Pilar Martnez G., Kinesiloga

Recuperar la forma de caminar normal es el objetivo de la mayora de las personas que han sido sometidas a
una amputacin de extremidades inferiores.

Por otra parte, el tiempo dedicado a la prescripcin protsica y el costo econmico que implica para el servicio
de salud o para el paciente la confeccin de una prtesis, se puede perder si el paciente amputado no recibe la
instruccin y el tratamiento necesario en relacin a la reeducacin de su deambulacin. Un implemento
protsico requiere de un proceso de adecuado de enseanza tanto de colocacin como de uso por parte de los
pacientes. Adems, es conveniente destacar que mientras ms sofisticados (en relacin a la tecnologa), son los
componentes protsicos, mayor es la necesidad de un adecuado entrenamiento con el objetivo de que el
paciente logre sacar el mayor provecho del uso de su prtesis.

Es muy importante que el paciente haya cumplido con el tratamiento preprotsico pues este asegurar un mejor
resultado en la aceptacin y tolerancia al uso de la cavidad protsica.

El proceso de reeducacin de marcha se realizar con el uso de ayudas tcnicas, inicindose en las paralelas
donde se realizara la primera parte del proceso y luego que se consiga la adecuada redistribucin del peso del
cuerpo entre la extremidad remanente y la prtesis y un adecuado equilibrio y estabilidad se podr pasar al uso
de andador o bastones. En el transcurso del tiempo usando la prtesis y en relacin al nivel de amputacin ,la
comorbilidad, la edad y el estado fsico los pacientes podrn evolucionar de tal modo, que pueden llegar solo a
requerir el uso de un solo bastn o incluso prescindir de cualquier dispositivo de ayuda tcnica y lograr marcha
independiente, pero es importante destacar que el uso de un dispositivo de ayuda no es un signo de
discapacidad, sino una buena forma de mejorar la estabilidad y la funcionalidad de la persona sobre todo en
pacientes disvasculares, en que es importante distribuir el peso en ms puntos de apoyo de forma de no
sobrecargar la extremidad remanente.

Los aspectos ms importantes del entrenamiento protsico son los mismos para amputado de extremidades
inferiores en sus distintos niveles, pero en general, cuanto ms alto es el nivel de amputacin, mayor es el
tiempo y la dificultad en su reeducacin porque con cada segmento de la anatoma que se pierde por una
amputacin, tambin se pierden sus receptores sensoriales, musculatura y su biomecnica. Tambin hay que
considerar que mientras menos tiempo haya transcurrido desde el alta quirrgica y el inicio uso de la prtesis,
ser ms fcil su reeducacin pues el paciente habr perdido menos condiciones fsicas en relacin a la
alteracin de su esquema corporal (ubicacin de su centro de gravedad) y a su resistencia al esfuerzo.
Las etapas (ideales) del entrenamiento de marcha con prtesis son:

-Colocacin correcta de la prtesis

-Distribucin del peso corporal y carga de peso en la prtesis

-Marcha sobre superficies lisas

-Subir y bajar escaleras

-Subir y bajar rampas

-Recoger objetos del suelo

-Sentarse y levantarse del suelo

-Pasar obstculos

-Reacciones de equilibrio

-Autoproteccin en las cadas

-Marcha en distintos terrenos

Es importante que el paciente conozca las caractersticas de su prtesis y el funcionamiento de sus

componentes as como su adecuada colocacin y el cuidado y aseo que debe tener esta.

En un principio se le ensea a como es la forma adecuada de poner el dispositivo protsico para ir luego
prestando asistencia e intentar progresivamente que se llegue a una colocacin independiente cuando las
caractersticas de estabilidad y equilibrio del paciente lo permitan, tratando de minimizar el riesgo de cadas.

INICIO DE LA BIPEDESTACIN; Reeducacin distribucin del peso del cuerpo

Equilibrio y coordinacin

A fin de mantener el equilibrio durante la bipedestacin, el amputado debe desplazar el centro de gravedad
sobre la base de apoyo (la extremidad remanente).

La aceptacin de peso en la prtesis es uno de los retos ms difciles que enfrenta el terapeuta y el amputado.
Sin la capacidad distribuir el peso en las 2 extremidades y el equilibrio monopodal en la prtesis durante un
tiempo adecuado (0,5 segundos como mnimo) el amputado presentar alteraciones en su marcha (que tienen
mucha relacin con no haber logrado que el paciente confe en su rodilla protsica).

1.- Disminucin del tiempo fase de apoyo prtesis.

2.- Acortamiento largo del paso lado remanente,

3.- Inclinacin lateral del tronco sobre la prtesis.

4.- Marcha con la prtesis en abduccin.

Para esto se desarrollan actividades en la paralela que le permitan ir cambiando el peso corporal
progresivamente de la extremidad indemne a la prtesis, hasta que finalmente los amputados deben aprender
finalmente logren mantener el centro de gravedad y la totalidad de su peso corporal durante la prtesis.
Una vez que hemos logrado que el paciente haya internalizado esto y lo logre con facilidad, se inician los
movimientos de paso de la extremidad remanente con carga en la prtesis.

INICIO DE LA MARCHA

El entrenamiento de la marcha se efecta fragmentando las fases de la marcha en el lado con la prtesis y se
van trabajando secuencialmente cada una por separado para luego combinarlos hasta formar el patrn
completo.

Apoyo de los dedos:

Se le pide al paciente que adelante su muslo sin despegar la punta de los dedos, mantenindola carga sobre el
antepi. De esta forma se controla la flexin de la rodilla, especialmente en pacientes transfemorales.
Fase de balanceo:

Accin principal de cudriceps como musculo efector. Debe haber una rotacin plvica de 5 hacia anterior (en
conjunto con el protesista, se debe ajustar la friccin de rodilla para el nivel funcional del paciente).

Contacto de taln:

El paciente debe regular la intensidad del choque del taln contra el suelo. Al mismo tiempo el taln
contralateral debe empezar a elevarse. Esta fase est controlada por la contraccin de los isquiotibiales y el
glteo mayor

Fase de apoyo unilateral:

En esta fase es muy importante la accin del glteo medio como estabilizador de la pelvis, el paciente debe
realizar una extensin de la cadera y mantener la espalda erguida. Cabe destacar que los pacientes
transfemorales de muones muy cortos compensan con inclinacin lateral del tronco por tener hacia abajo un
brazo de palanca insuficiente.

La calidad de la marcha, una vez logrado una adecuadadistribucin del peso del cuerpo est dada bsicamente
por el control de los siguientes factores:

1.- Carga de peso sobre el antepie al inicio de la fase de balanceo con la prtesis.

2.-Ancho del paso: Mantener 5 a 10 cms entre ambos pies. El pie indemne tiende a la adduccion, para
mantener el centro de gravedad desviado hacia este lado.

3.-Largo del paso: Distancia entre dedos y taln contralateral:

30 cm. Mnimo
80 cm. Hombres
65 cm. Mujeres

El largo de los pasos debe ser simtrico

4.-Rotacin de la pelvis:Durante la fase de balanceo el paciente debe hacer una rotacin anterior de la pelvis
para impulsar la prtesis hacia adelante, pero en muchos casos se observa una rotacin posterior de la pelvis.
Esto es a menudo el resultado del intento del amputado para lanzar la prtesis hacia delante con el mun. La
pelvis gira posterior, tal como sera si alguien intentara patear una pelota. Esto se trabaja dando informacin
propioceptiva a nivel de espinas iliacas anterosuperiores, resistiendo el movimiento hacia la rotacin anterior y
pidindole al paciente que compare ambos lados de la pelvis. Esto ayuda a facilitar la flexin de la rodilla
protsica.
5.- Rotacin de hombros:La rotacin del tronco y balanceo de los brazos son los componentesfinales que faltan
en la restauracin de la biomecnica de la marcha. Durante la deambulacin humana, el tronco y las
extremidades superiores giran a la inversa de la cintura plvica y extremidades inferiores. La rotacin del
tronco es necesaria para mantener el equilibrio y la simetra de la marcha. Muchos amputados tienen una
disminucin de la rotacin del tronco y balanceo de los brazos, especialmente en el lado protsico. Este puede
ser el resultado del temor de desplazar su centro de gravedad demasiado hacia delante o hacia atrs sobre la
prtesis. Esto se ensea con el terapeuta detrs del paciente con una mano en cada hombro. A medida que el
amputado camina, el terapeuta hace girar suavemente el tronco. Cuando la pierna izquierda se adelanta, el
hombro derecho se gira hacia adelante y viceversa.

La rotacin del tronco estar ausente en amputados que utilizan un andador, pero los que deambular con
muletas o un bastn debe ser capaz de incorporar la rotacin del tronco en su marcha.

Si logramos un trabajo exitoso de estos puntos se conseguir que el paciente obtenga no solo una marcha
visiblemente mejor, si no que adems y de suma importancia, un menor costo energtico de sta, hacindola
ms eficiente.

HABILIDADES:

Caminar hacia el lado o hacia atrs y giros

Desde el inicio de la reeducacin de la marcha en las paralelas, se deben introduciractividades de caminar en

distintas direcciones; hacia el lado de la prtesis, hacia el lado de la pierna indemne, hacia atrs y giros sobre
ambas extremidades, pues sern una buena forma de reforzamiento muscular (por ejemplo de los abductores
de cadera que tambin son estabilizadores de la pelvis) y a la vez como una introduccin de actividades ms
complejas como el caminar por un espacio angosto o evitando obstculos. Adems que es de gran ayuda para la
integracin de la prtesis como parte del esquema corporal.

Subir y bajar escalas

Debemos adems ensear la mejor forma de subir y bajar escalas, teniendo en consideracin que el amputado
transtibialdebera llegar a subir y bajar escaleras a pie seguido, o sea alternando los peldaos, pero el amputado
transfemoral solo lograr subir de a un escaln. Entonces se le debe instruir que en un principio, apoyado de los
pasamanos, deje la prtesis como extremidad de apoyo y suba con su extremidad indemne, la que dar el
impulso para luego subir la prtesis. Para bajar, adelanta la prtesis al escaln de ms abajo y con la flexin de la
rodilla con contraccin excntrica de su cudriceps, controlar la velocidad de bajada. Algunos pacientes
transfemorales, especialmente los que poseen una prtesis con rodilla que se bloquee por carga, logran bajar
escalas alternando peldaos, pero es una accin difcil de lograr para la mayora de los pacientes.

Subida y bajada de rampas:

La mayora de los pacientes en un inicio tiene dificultades en un inicio en esta actividad debido a la falta de
dorsiflexin, pues en general los tobillos protsicos son rgidos y presentan una mayor dificultad y temor en
bajar que en subir.

La mejor forma de realizar esto es, con pasos cortos y en una semidiagonal.

Las actividades que se realizan con los pacientes de: recoger objetos del suelo, sentarse y levantarse del suelo,
pasar obstculos, la estimulacin de las reacciones de equilibrio y autoproteccin en las cadas tienen como
principal objetivo mejorar la estabilidad de la marcha, prepararlos para las cadas que probablemente van a
tener al integrarse a la vida cotidiana e intentar prevenir las lesiones a causa de ellas.

Superficies desiguales

Es muy importante antes de terminar el entrenamiento acompaar y asesorar al paciente amputado a caminar
sobre sobre distintas de superficies, incluyendo el hormign, pasto, tierra, maicillo, terreno irregular, alfombras,
etc. En un principio el tendr dificultad en el reconocimiento de las diferentes superficies debido a la la prdida
de la propiocepcin, lo que les dar un sensacin de inseguridad que deben aprender a suplir observando los
terrenos de modo de anticiparse al posible encuentro de escalones, desniveles y distintos baches.