ANAMNESIS

I.- IDENTIFICACIN

Nombre Completo : ...........................................

Fecha de Nacimiento : Edad : .
Nombre Entrevistado : .. Fecha aplicacin:

II.- FAMILIA

Nombre del Padre : Edad: .....

Escolaridad alcanzada : Actividad:
Antecedentes alteraciones de lenguaje y/o aprendizaje:.
Otras alteraciones: .
Actitud frente al menor: .

Nombre de la madre : Edad: .

Escolaridad alcanzada : . Actividad:
Antecedentes alteraciones de lenguaje y/o aprendizaje:
Otras alteraciones: .
Actitud frente al menor:
Con quin vive el nio?
Hay ms personas o familias en la casa o el sitio: .

Lugar que ocupa entre los hermanos: .

Quin cuida al nio cuando Ud. no est? ..

III.- ANTECEDENTES DEL NIO

Duracin del Embarazo: Embarazo Deseado: ..

Control del Embarazo: .

Sntomas de Aborto: ................ Ingestin de medicamentos:..

Otras alteraciones:
Estado psicolgico durante el embarazo:

Tipo de parto: Test Apgar: Peso: .. Talla: .

Malformacin: Uso de incubadora:
Otros:

1
Antecedentes Mrbidos del Nio

Enfermedades previas :..

Grupo Sanguneo: . Alergia: .

Hospitalizacin: .
Tratamiento Actual: .

Psicomotricidad
Marcha (15 meses):
Control esfnter diurno: . Control esfnter nocturno: .

Rutina
Describa la rutina diaria de su hijo(a)

Cmo duerme? . Cuntas horas?

Usa algn elemento para dormir? Chupete: . Mamadera:

Lenguaje
Holofrases: Frase 2 palabras: . Frases ms largas: .
Cmo es su comunicacin actual? .

Desarrollo Psicosocial
Relacin del nio con su familia:
Relacin del nio con otros nios:
Rasgos de Personalidad:
__ Insolente __ Distrado __ Alegre
__ Estudioso __ Obediente __Triste
__ Responsable __ Desobediente __ Honesto
__ Introvertido __ Agresivo __ Cooperador
__ Extrovertido __ Sentimental __ Carioso
__ Desordenado __ Ordenado __ Tolerante
__ Buen hermano __ Seguro __ Intolerante
__ Lento __ Inseguro __ Divertido
Cmo calificara la relacin de Ud. con el menor?
__ Excelente __ Buena __ Regular __ Deficiente
Por qu?

2
Cmo calificara Ud. el tiempo que comparte con su hijo(a)?
__ Suficiente __ Insuficiente
Por qu?

Siente que su hijo(a) confa en Ud.? Por qu?

Qu piensa respecto a la dificultad de lenguaje de su hijo(a)?

Observaciones:

Entrevistadora: . Firma: .

COMPROMISO DE APOYO FAMILIAR A LA LABOR PEDAGGICA

(Ao 2017)

Yo, .. apoderado(a) de

.. me comprometo a

apoyar el trabajo especfico y pedaggico durante el presente ao:

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Nombre y Firma Apoderado(a)