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FACULTAD DE MEDICINA
BACHILLERES
ASESORA
LIMA-PERU
2002
1
INDICE
CAPITULO I
RESUMEN ............................................. 1
CAPITULO II
INTRODUCCIN ............................................. 3
OBJETIVOS ............................................. 6
HIPTESIS ............................................. 19
VARIABLES ............................................. 20
CAPITULO III
CAPITULO IV
RESULTADOS ............................................. 29
CAPITULO V
DISCUSIN ............................................. 51
CAPITULOVI
CONCLUSIONES ............................................. 57
RECOMENDACIONES ............................................. 59
CAPITULO VII
BIBLIOGRAFA ............................................. 60
CAPITULO VIII
ANEXOS ............................................. 65
3
VALOR PREDICTIVO DEL TEST ESTRESANTE EN EL DIAGNSTICO DE CIRCULAR DE CORDN
UMBILICAL EN RECIN NACIDOS DE MADRES ATENDIDAS EN EL INSTITUTO MATERNO
PERINATAl. Pineda Enciso, Maribel y Rodrguez Meneses, Evelyn Alicia
Tesis UNMSM
CAPITULO I
RESUMEN
La finalidad del presente estudio consisti en la evaluacin del Test Estresante como
Por ello se analizaron los trazados cardiotocogrficos de 153 gestantes con indicacin de
Test Estresante para descartar distocia funicular , en la Unidad de Medicina Fetal del
Instituto Materno Perinatal, durante el periodo agosto-diciembre del 2001, con el fin de
luego del parto comprobar la existencia de circular de cordn umbilical en el recin nacido
prueba diagnstica.
Los resultados obtenidos en nuestro trabajo con respecto a los valores de prediccin
y certeza del Test Estresante en el diagnstico de circular de cordn umbilical fueron los
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El estudio demuestra que el Test Estresante como prueba diagnstica posee una
confiable para descartar la presencia de circular de cordn en los casos donde no existieron
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CAPITULO II
Introduccin
la salud fetal. El proceso del nacimiento ha sido descrito como el viaje ms peligroso que
todos nosotros hemos realizado y la expectativa de nuestros das es que los riesgos y los
problemas durante ese viaje deberan ser prontamente reconocidos de manera que nos
permitan tomar acciones correctivas oportunas. Para alcanzar este fin se han diseado
muchos exmenes auxiliares asegurando que cualquier dao que pueda poner en peligro al
feto en el tero pueda ser reconocido a tiempo para permitir la remocin de la influencia
daina o retirar al feto de su ambiente hstil. Algunos de estos efectos dainos pueden ser
detectados por las pruebas de vigilancia fetal que evalan el bienestar fetal y han permitido
Unidad de Medicina Fetal donde se realiza la prueba del Test Estresante , con lo que es
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Por este motivo la finalidad del presente trabajo fue evaluar la utilidad y el grado de
nacidos de madres que tuvieron indicacin de Test Estresante por sospecha clnica de
distocia funicular que fueron atendidas en el Instituto Materno Perinatal, durante el periodo
El Monitoreo Electrnico Fetal fue introducido durante el trabajo de parto con la esperanza
de que disminuyera en grado extraordinario los peligros propios de la hipoxia del producto ,
ya que practicado en esta etapa ha sido til para disminuir el nmero de bitos fetales y la
El Monitoreo Fetal tiene por objetivo , el control , valoracin , diagnstico y pronstico del
feto intratero y sus respuestas al ambiente , con el fin de descubrir precozmente el riesgo
de hipoxia(27)(23).
Se ha reducido la mortalidad perinatal como resultado del progreso dela medicina fetal,no
obstante, quedan casos de muerte fetal que por su carcter impredecible y accidental, se
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(22)
funicular es una de ellas .
Dada la frecuencia con que se comprueba la presencia de circulares de cordn, hay que
parto, pero que en algunos casos cuando las circulares son mltiples y sobre todo cuando
son ajustadas pueden dificultar el flujo sanguneo y producir sufrimiento fetal, que de
(27)
prolongarse conduce a la muerte del producto .
manifestndose por cardiotocografa ominosa, hipoxia fetal (20-30% de los casos), lquido
PROBLEMA DE INVESTIGACIN
umbilical en recin nacidos de madres que tuvieron indicacin de Test Estresante por
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OBJETIVOS
General
cordn umbilical.
Especficos
umbilical.
umbilical.
- Establecer la valoracin del Apgar en los recin nacidos con circular de cordn
confirmada.
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funicular en el trazado cardiotocogrfico del T.S y recin nacidos sin circular de cordn
del Test Estresante de signos como: DIP III o variables, variabilidad alterada, espculas,
contracciones uterinas. Oscila en condiciones normales entre 120-160 latidos por minuto. Se
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minuto:
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Taquicardia fetal: Aumento de la frecuencia cardiaca fetal por encima de 160 latidos por
minuto a partir de la lnea de base con un periodo mnimo de 10 minutos a ms. Puede ser
Bradicardia fetal: Descenso de la frecuencia cardiaca fetal a menos de 120 latidos por
minuto de la lnea de base normal durante 10 minutos a ms. Una de las causas de bradicardia
fetal es la compresin de cordn prolongado ; este fenmeno activa los barorreceptores fetales
Amplitud :Es la diferencia de latidos existentes entre la lnea de base que precede a una
Duracin : Es el tiempo que permanece la frecuencia cardiaca fetal por debajo de la lnea
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Desaceleracin tarda (DIP II) : Es la cada de la frecuencia cardiaca fetal que se inicia
despus del inicio de la contraccin uterina y retorna a la lnea basal solo despus que la
los de cada superior a 80 latidos por minuto , independiente de la duracin , o cada a nivel
DIP III moderado : Cada de la frecuencia cardiaca fetal a nivel inferior a 70 latidos por
minuto con duracin entre 30-60 segundos o cada de la frecuencia cardiaca fetal entre 70-80
DIP III severo : Cada de la frecuencia cardiaca fetal a nivel inferior de 70 latidos por
minuto con una duracin de ms de 60 segundos. Indica deterioro en mayor grado del estado
bioqumico fetal.
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Espcula : Son cadas transitorias de la frecuencia cardiaca fetal muy bruscas rpidas y de
corta duracin , lo que lo diferencia de los dips. Estn relacionadas con compresiones
reaccin que sobre la frecuencia cardiaca fetal provoca un estmulo vibroacstico producido
por una laringe artificial que se aplica sobre al abdomen de la gestante . La respuesta se dar
con el incremento de la lnea basal o igual a 15 latidos y con duracin igual o mayor a tres
minutos.
Circular de cordn umbilical: Todas aquellas situaciones en las que el cordn umbilical
una circular de cordn y se consigue deslizarlo hasta formar un asa por encima de la cabeza o
necesario seccionar el cordn entre dos pinzas y as facilitar la salida del feto
Test de Apgar: Es un test que permite una rpida valoracin del estado cardiorrespiratorio
recin nacido )que toma en cuenta cinco signos : la frecuencia cardiaca , el esfuerzo
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respiratorio , el tono muscular , irritabilidad refleja y el color de la piel. Cada signo tiene un
Apgar 7-10:Normal.
concepcin por un hecho desfavorable en su ambiente vital, que puede tener carcter agudo o
crnico.
Hipoxia: Proceso en el cual las clulas no reciben el oxgeno suficiente para mantener
su metabolismo normal.
menstrual y el momento que se quiere saber la edad del feto o del nacimiento.
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embarazos ectpicos.
Indicacin del Test : motivo por el cual la gestante se somete al Test estresante.
Tipo de parto :Va de culminacin de un embarazo que puede ser vaginal o cesrea.
Cesrea: Intervencin quirrgica que tiene como objeto la extraccin del producto de
generalmente no indica compromiso fetal. El lquido verde espeso denso ( pur de arvejas ) se
correlaciona con hipoxia fetal , acidosis y sndrome de aspiracin que complica el pronstico
fetal.
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Bucles: Es la trayectoria helicoidal que forman los tres vasos sanguneos a travs de la
compresin.
MARCO TEORICO
aos (8)
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El feto que alguna vez ocupaba un lugar subordinado a la madre, ha sido transportado a
uterinas con representacin grafica del 100 % de la actividad cardiaca, lo que permite
identificar los cambios que en ella se producen en relacin a los movimientos fetales , las
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La base fisiopatolgica de esta prueba se sustenta en el hecho de que en aquellos casos donde
manifiesta con desaceleraciones tardas de la frecuencia cardiaca fetal que reflejan una mala
Toda la nutricin del feto y el aporte de oxgeno se realiza por la sangre que llega mediante la
circulacin umbilical que tiene dos arterias y una vena en la gelatina de wharton , que siguen
produciendo una significativa reduccin en el retorno venoso del corazn fetal y as causando
sistema vascular la cual es manifestada por un reflejo vagal causando bradicardia brusca .
Esta cadena de eventos produce la tpica apariencia de la desaceleracin variable causada por
compresin del cordn umbilical. Este mecanismo no refleja hipoxia , sino la normal
respuesta de una compresin mecnica del cordn umbilical supone inicialmente bienestar
fetal ,pero representa un signo no tranquilizante con posibilidad de deterioro posterior.(8) (34)
La oclusin parcial o total de los vasos umbilicales provoca un importante deterioro en el feto
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periodo pude haber una taquicardia fetal reactiva hasta lograr la homeostasia (14)(21)(23).
Se denomina circular de cordn a todas aquellas situaciones en las que el cordn umbilical se
dispone de alguna parte del feto. La mayora de estas circulares se observan en el cuello fetal
y en una proporcin menor en torno a las extremidades y/o tronco. En conjunto , se observan
manifestndose por cardiotocografa ominosa, hipoxia fetal (hasta el 20-30% de los casos),
vueltas pueden ser: simple ,doble ,triple . Por su localizacin se clasifican en: circular al
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Las causas de este enrollamiento del cordn derivan de la movilidad excesiva del feto la
que se ve favorecida por el exceso de lquido amnitico y la longitud anormal del cordn.
Como consecuencia se produce una disminucin de longitud de la parte libre del cordn,
que puede apreciarse teniendo en cuenta lo que mide una circular segn el segmento fetal
que circunda (32 cm para el cuello , 15 cm para el muslo y 10 cm para el brazo )(37).
El diagnstico antes del parto slo puede sospecharse , y reposa sobre signos clnicos como:
soplo con ritmo fetal (soplo funicular) , alteraciones del ritmo de la frecuencia cardiaca fetal ,
trmino del embarazo o por imgenes ecogrficas que revelan la presencia de circular de
HIPTESIS
cordn umbilical.
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Tesis U NMSM
Definicin conceptual de la
variable independiente. PRUEBA DE TEST
ESTRESANTE
Dimension
Presencia de signos Ausencia de signos
es
sugestivos de sugestivos de
de la
definicin compresin funicular. compresin
conceptual funicular.
(Variables
Variables
Dip III Variabilidad Aceleraciones Espculas Taquicardia
operativas Peridicas fetal
disminuida
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Dimensiones de
la variable conceptual Segn su Segn el nmero de Segn su
( variables intermedias) naturaleza vueltas localizacin
c. al cuello
c. al tronco
Variables Rechazable
Operativas Ajustado Simple Doble Triple c. al
miembro
mixto
nominal
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PROCESO DE OPERACIONALIZACION DE LA VARIABLE DEPENDIENTE
ESTUDIO : VALOR PREDICTIVO DEL TEST ESTRESANTE EN EL DIAGNSTICO DE CIRCULAR DE CORDN EN RECIN NACIDOS DE MADRES
ATENDIDAS EN EL IMP AGOSTO-DICIEMBRE 2001 .
Definicin conceptual
RESULTADO NEONATAL
variable dependiente
Variables
Operativas Normal Depresin Moderada Depresin severa
Indicadores
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ESTUDIO : VALOR PREDICTIVO DEL TEST ESTRESANTE EN EL DIAGNSTICO DE CIRCULAR DE CORDN UMBILICAL EN RECIN NACIDOS
LIQUIDO AMNITICO
Definicin conceptual de la Variable Dependiente:
Claro Meconial
Variable Operativas
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ESTUDIO : VALOR PREDICTIVO DEL TEST ESTRESANTE EN EL DIAGNSTICO DE CIRCULAR DE CORDN UMBILICAL EN RECIN NACIDOS
Variable Operativas:
Vaginal Cesrea Espontneo Inducido
Indicadores:
criterio criterio criterio criterio
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CAPITULO III
MATERIAL Y METODOS
Poblacin Muestral
- La poblacin muestral qued constituida por 153 gestantes, a quienes se les indic
Test Estresante por sospecha clnica de distocia funicular, que acudieron a la Unidad de
Medicina Fetal del Instituto Materno Perinatal durante el periodo agosto-diciembre 2001.
Criterios de Inclusin:
- Gestantes con indicacin de Test Estresante para descartar distocia funicular y cuyos
partos fueron atendidos en el Instituto Materno Perinatal.
- Intervalo de tiempo no mayor de 72 horas entre la realizacin del examen (Test
Estresante) y el parto.
Criterios de Exclusin
- Gestantes que no cumplieron con los requisitos para someterse al Test Esresante.
- Patologas en el embarazo tales como: preeclampsia severa, insuficiencia placentaria,
R.C.I.U., oligohidramnios; que puedan interferir con los resultados.
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Para determinar los resultados del test estresante, se elabor una ficha personal para cada
paciente, que const de los siguientes datos: maternos, test estresante, del parto y del recin
nacido.
entrevistndola con el fin de obtener los datos corroborndose con su respectiva Historia
clnica.
6) Para la ubicacin del dorso y la presentacin fetal se realiz por las maniobras de
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dextrosa al 5% .
10) La solucin fue administrada comenzando con 1 mu/min con la ayuda de una bomba
fetal.
compresin funicular .
Se efectuaron los seguimientos correspondientes para obtener datos del parto en la historia
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Los resultados fueron ingresados a una base de datos en el programa EPI INFO versin 6.0
y se procedi a describir los resultados de las variables porcentuales y su asociacin con
las variables principales. Dicha asociacin signific establecer las variables estadsticas :
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo (ver tabla
2x2). Con la finalidad de obtener datos generales del estudio se calcularon los valores
promedio en los casos pertinentes as como la desviacin estndar .
TABLA DE DOBLE ENTRADA
TABLA 2X2
Presente Ausente
Verdadero Falso
Positiva Positivo Positivo
TEST a c
ESTRESANTE
b d
Negativa Falso Verdadero
Negativo Negativo
a
Valor Predictivo Positivo =
a+c
d
Valor Predictivo Negativo =
b+d
a+b
d
Especificidad =
c+d
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CAPITULO IV
RESULTADOS
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CUADRO N1
VALOR PREDICTIVO DEL TEST ESTRESANTE EN EL DIAGNOSTICO DE CIRCULAR DE CORDN
EN RECIEN NACIDOS DE MADRES ATENDIDAS EN EL I.M.P AGOSTO-DICIEMBRE 2001
PRESENCIA DE
40 (a) 57.97 29 (c) 34.52 69 (a+c) 45.10
S.S.C.F.
AUSENCIA DE
29 (b) 42.03 55 (d) 65.48 84 (b+d) 54.90
S.S.C.F.
1)Sensibilidad : a = 40 =57,97%
a+b 69
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El estudio arroj una especificidad de 65,47% , este valor se aleja del intervalo de
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cardiotocogrfico a los fetos sanos del total de recin nacidos que no presentaron circular
de cordn.
superior (75,29%) , con un nivel de confianza de 95 %, lo que indica que la prueba posee
una mayor capacidad para descartar la presencia de circular de cordn en aquellos casos
trazado cardiotocogrfico.
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GRAFICO N 1
SI
NO 45%
55%
SI NO
CUADRO N2
TENSIN DE LA CIRCULAR DE
SIGNOS CORDN TOTAL
SUGESTIVOS RECHAZABLE AJUSTADO
(S.S.C.F.)
N % N % N %
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A pesar de que en el estudio se hall una menor cantidad de recin nacidos con circulares
GRAFICO N2
69.23
70
60 53.49
46.51
50
40 30.77
RECHAZABLE
%
30 AJUSTADO
20
10
0
PRESENTE AUSENTE
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CUADRO N3
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GRAFICO N3
90 82.35
80
70
60 51.92
48.08
50
SIMPLE
%
40 DOBLE
30
17.65
20
10
0
PRESENTE AUSENTE
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CUADRO N4
Test Estresante.
ausencia de S.S.C.F esta fue total (100%) en los casos de circular de cordn a los
miembros.
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GRAFICO N4
100 100
100
90
80
67.44
70
57.14
60
% 50 42.86 PRESENTE
32.56 AUSENTE
40
30
20
10 0 0
0
CUELLO CUERPO MIEMBROS MIXTO
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CUADRO N5
Al analizar los resultados, se aprecio que el grupo de gestantes con S.S.C.F. en el trazado
Encontramos que de los casos verdaderos positivos (S.S.C.F y circular de cordn) el 58,54
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VALOR PREDICTIVO DEL TEST ESTRESANTE EN EL DIAGNSTICO DE CIRCULAR DE CORDN
UMBILICAL EN RECIN NACIDOS DE MADRES ATENDIDAS EN EL INSTITUTO MATERNO
PERINATAl. Pineda Enciso, Maribel y Rodrguez Meneses, Evelyn Alicia
Tesis UNMSM
compresin funicular y terminaron en cesrea con recin nacidos que no tuvieron circular
de cordn ( casos verdaderos negativos ) es alto 36,34%, debido a que fueron intervenidas
GRAFICO N5
80 75.86
70 63.64
57.14 58.54
60
50 42.86
41.46
% 40 36.34
VAGINAL
CESREA
30 24.14
20
10
0
FALSOS FALSOS VERDADEROS VERDADEROS
NEGATIVOS POSITIVOS POSITIVOS NEGATIVOS
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CUADRO N6
COLOR DE LIQUIDO AMNITICO SEGN SIGNOS SUGESTIVOS DE COMPRESIN
FUNICULAR Y LA PRESENCIA O NO, DE CIRCULAR DE CORDN UMBILICAL EN RECIEN
NACIDOS DE MADRES ATENDIDAS EN EL I.M.P AGOSTO-DICIEMBRE 2001
N % N % N % N % N %
En el grupo de falsos negativos (no S.S.C.F y circular de cordn ) una cifra importante tuvo
lquido amnitico claro (78,57%) y lquido meconial solo en el 21,43 % de los casos.
circular de cordn) existi una marcada diferencia , presentndose lquido amnitico claro
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GRAFICO N6
78.57 78.18
80 73.17
70 65.52
60
50
% 40 34.48 CLARO
MECONIAL
26.83
30
21.43 21.82
20
10
0
FALSOS FALSOS VERDADEROS VERDADEROS
NEGATIVOS POSITIVOS POSITIVOS NEGATIVOS
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CUADRO N7
APGAR AL MINUTO SEGN SIGNOS SUGESTIVOS DE COMPRESIN FUNICULAR Y LA PRESENCIA O
NO, DE CIRCULAR DE CORDN UMBILICAL EN RECIEN NACIDOS DE MADRES ATENDIDAS EN EL
I.M.P AGOSTO-DICIEMBRE 2001
X
8.37 8.41 7.86 8.4
El puntaje de Apgar promedio al minuto de recin nacido fue relativamente menor en el grupo de
Del total de casos de recin nacidos con apgar menor de 7 (5) , 4 de ellos pertenecieron al grupo de
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GRAFICO N7
80
70
60
% 50 APGAR > 7
APGAR < 7
40
30
20
9.76
10
0 1.82
0
0
FALSOS FALSOS VERDADEROS VERDADEROS
POSITIVOS NEGATIVOS POSITIVOS NEGATIVOS
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CUADRO N8
N % N % N % N % N %
cordn o no.
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GRAFICO N8
CUADRO N 9
TENSIN DE LA CIRCULAR DE
CORDN TOTAL
APGAR AL
1' RECHAZABLE AJUSTADO
N % N % N %
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Todos los recin nacidos con circular de cordn rechazable(100%) obtuvieron un puntaje
Los casos de apgar menor de 7 al minuto correspondieron al 14,29% de recin nacidos con
GRAFICO N9
100
100
85.71
90
80
70
60
RECHAZABLE
% 50
AJUSTADO
40
30
14.29
20
10 0
0
<7 >7
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CAPITULO V
DISCUSIN
recin nacidos de madres con indicacin de Test Estresante para descartar distocia funicular
cuyos partos fueron atendidos en el I.M.P, lo cual es significativamente alto debido a que se
trat de una poblacin muestral , gestantes que fueron seleccionadas de acuerdo a los
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Se apreci en el estudio una sensibilidad del examen de 57,97%, por lo tanto la prueba
est en capacidad de detectar 57 casos de circular de cordn de cada 100 casos con S.S.C.F
La especificidad encontrada del Test Estresante nos indica que es capaz de detectar como
sanos a 65 de cada 100 casos sin circular de cordn cuyo trazado cardiotocogrfico en el
estudio no present S.S.C.F y pasara por alto a 35 casos en los cuales no existiendo
circular de cordn) se debera a que habiendo una o ms circulares de cordn stas tienen
una longitud que no le permiten estar a tensin y por lo tanto no son detectados por el
cardiotocgrafo.
(2)
Segn Aller la presencia de bucles hace que el cordn umbilical sea ms resistente a la
torsin y compresin.
umbilical esta fue rechazable , mientras que el 37,68% present circulares de cordn
ajustadas.
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(35)
Segn otros autores, como Snchez las circulares rechazables se presentan en un 49,65
La presencia de circulares simples en los recin nacidos del estudio fue de 75,36% y un
y el 0,1% de cudruples.
explicara que a mayor nmero de vueltas existe mejor probabilidad de detectar signos
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Se puede inferir que se dio oportunidad de parto vaginal a una cantidad considerable de
porcentaje (58,54 % ).
compresin funicular y terminaron en cesrea con recin nacidos que no tuvieron circular
de cordn ( casos verdaderos negativos ) es alto 36,34%, debido a que fueron intervenidas
Las tasas de cesreas por el uso del Monitoreo Electrnico Fetal se ha incrementado debido
a que este es un recurso que aumenta la posibilidad de detectar casos de sufrimiento fetal,
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Del total de casos en el estudio la presencia de lquido amnitico claro obtuvo el mayor
amnitico meconial.
En los recin nacidos con circular de cordn la presencia de lquido amnitico meconial se
fetal, pero si debe alertarnos sobre esta posibilidad y valorar conjuntamente con otras
El Apgar promedio al minuto del recin nacido fue menor en el grupo de verdaderos
puntaje mayor o igual a 7 y solo se present un caso (1,82%) con apgar 6, el cual naci por
910gr. y 53 cm de talla. Era un feto reactivo en el examen cardiotocogrfico antes del parto,
lo cual indicara que el Apgar menor a 7 estuvo en relacin con el manejo obsttrico
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Cabe mencionar que todos los recin nacidos con Apgar menor a 7 al minuto, se
funicular y resultados ptimos del recin nacido nos indicara de que se actu de manera
oportuna.
En el 14,29 % de recin nacidos con circulares ajustadas, el Apgar al minuto fue menor a 7
moderado en el neonato, pero se ha visto que los efectos son recuperables. Las circulares
de cordn flojas equivalen (en sus hallazgos de Apgar al minuto) al grupo sin circulares de
cordn.
Las circulares de cordn apretadas no se asocian con Apgar ms bajo a los 5 minutos y
depresin neonatal(23).
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CAPITULO VI
CONCLUSIONES
vlida estadsticamente.
El estudio demuestra que el Test Estresante como prueba diagnstica posee una mayor
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(58,54%).
Los recin nacidos con circular de cordn obtuvieron un puntaje promedio menor de
Apgar al minuto (X =7,86 D.S = 1,29 puntos ) en relacin a aquellos sin circular de
cordn umbilical.
El Apgar a los 5 minutos de todos los recin nacidos con presencia o ausencia de
RECOMENDACIONES
Es necesario realizar estudios posteriores con una mayor casustica con el fin de
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con otros exmenes de bienestar fetal, para obtener mejores resultados perinatales.
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Tesis UNMSM
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ANEXOS