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CARCINOMA DE COLON
FERNANDO GALINDO
Director de la Carrera de Posgrado en Ciruga
Gastroenterolgica, Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad Catlica Argentina, Bs. As.
El carcinoma de colon es el ms frecuente de los tumo-
res digestivos y esta dentro de los 5 neoplasias malignas
ms importante como causa de muerte. En los ltimos
aos hubo una evolucin notable en el conocimiento del
cncer de colon en distintas disciplinas que se ocupan del
mismo. La gentica en plena evolucin, va permitiendo
reconocer el origen gentico en alrededor del 15% de los
casos y sentar normas en la pesquisa, seguimiento y en el
tratamiento ms oportuno. La tecnologa ha posibilitado
mejorar el diagnstico basado en imgenes y realizar una
mejor evaluacin de los pacientes. La colonofibroscopa
es uno de los medios ms empleado por sus resultados. La
ciruga se realiza en etapas menos evolucionadas de la en-
fermedad y los resultados han mejorado en cuanto a mor-
bilidad, mortalidad y supervivencia. La preparacin del
paciente y los adelantos en los cuidados perioperatorios
han permitido que la mayor parte de los casos sean solu-
cionados en un solo tiempo quirrgico. La quimioterapia,
con el desarrollo de nuevos agentes anticancerosos ha
mejorado las posibilidades de la ciruga. El mejor conoci-
miento de esta patologa por parte de los mdicos y de los
pacientes con una creciente aceptacin de normas en la
pesquisa del cncer va contribuyendo a una disminucin
de los casos avanzados y una mejora en la supervivencia.
En este captulo nos referiremos especialmente al cn-
cer de colon pero muchas de las consideraciones que se
hacen (epidemiologa, patologa, factores de riesgo, cla-
sificacin TNM, etc.) involucran al cncer rectal que es
tratado en forma especial en otro capitulo. El tratamien-
to por separado del carcinoma colnico solo encuentra
una justificacin didctica por el tratamiento quirrgico,
objetivo principal en el desarrollo de este captulo.
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia del cncer colnico vara en las distintas
reas geogrficas. La frecuencia es mayor en pases de-
sarrollados como Norteamrica, Australia, Nueva Ze-
landaia y baja en regiones de Asia, Sudamrica y sur del
Sahara. Estas variaciones se deberan en parte a factores
GALINDO F; Carcinoma de colon.
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-330, pg. 1-31.
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ambientales, destacndose los componentes de la die-
ta132-27.
Poblaciones que migran de un lugar de bajo riesgo a
otro de alto riesgo vieron incrementada su incidencia. Los
japoneses que emigraron a Hawai y a los Estados Unidos
en la dcada del 50-60 tienen un incremento en el cncer
colnico hasta llegar a aproximarse la poblacin blanca.
Por otra parte, se ha observado que zonas de baja fre-
cuencia como Japn, posiblemente por cambios en los
hbitos alimenticios, vieron incrementar la incidencia de
cncer colnico hasta llegar a cifras comparables a pases
ms desarrollados102.
En la Argentina las tasas de mortalidad nos dan una
idea del problema del cncer colorectal habiendo 12,64
muertes X 100.000h. en la poblacin general, en muje-
res 11,75 y en hombres 13,48 (1997-2000). En mujeres
es la segunda causa de muerte por cncer despus del de
mama y en el hombre la tercera despus del cncer
pulmn y de prstata93. En Uruguay64 el cncer colorec-
tal es la segunda causa de muerte en la mujer y la tercera
en el hombre con una tasa de 13,94 y 17,57 (1994-1998)
respectivamente. En ambos pases sudamericanos se ob-
serva un incremento relativo.
En Espaa19 en el ao 2001 hubo 9099 muertes por
cncer de colon (Hombres 5032 y Mujeres 4067) siendo
el ndice de mortalidad de 13,22 hombres por 100.000 y
el 7,58 mujeres por 100.000.
En pases desarrollados se observa que despus de va-
rios aos de aumento de la incidencia del cncer colni-
co se llega a una estabilizacin. Esto ocurri alrededor
del ao 1985 en Estados Unidos y en 1990 en Francia,
observndose en este ultimo una tendencia descenden-
te27-102.
FACTORES RELACIONADOS AL ORIGEN
y DESARROLLO DEL CANCER COLONICO
El estudio de los distintos factores relacionados con el
origen del cncer colorectal permitiran tomar medidas
para evitar o disminuir su aparicin. Esto es lo que se lla-
ma prevencin primaria. Hay que reconocer que hay nu-
merosos estudios sobre el tema pero hasta el presente no
ha sido posible implementar medidas en la poblacin ge-
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neral y menos evaluar los resultados. Solo en un grupo
reducido de pacientes los conocimientos genticos y
evolutivos de las enfermedades inflamatorias del colon
han permitido seleccionar y controlar pacientes conside-
rados de alto riesgo de contraer cncer colorectal.
Se efectuar una sntesis de los factores genticos, ali-
menticios (macro y micronutrientes), condiciones de sa-
lud y hbitos, enfermedades inflamatorias del colon y la
accin de agentes medicamentosos que influyen en el
desarrollo del cncer colnico aumentando o disminu-
yendo el riesgo.
1) FACTORES GENTICOS
Por el momento se puede considerar que hay tres grupos
de pacientes. El primero esta relacionado el cncer heredi-
tario polipsico que es tratado en el captulo de gentica
del cncer de colon y sndromes polipsicos hereditarios.
El segundo gran grupo son los cnceres de colon heredi-
tario no polipsico que conforman los sndromes de
Lynch. El primer grupo representa menos del 3% y el se-
gundo no sobrepasa el 10%. de los canceres colorectales.
En el tercer grupo estn la mayor parte de los cnceres de
colon en donde se desconoce si hay causas genticas here-
ditarias aunque se han sealado alteraciones en genes re-
guladores que llevan por pasos sucesivos a la formacin de
adenomas y al carcinoma. (Estos temas son tratados en los
captulos respectivos).
2) FACTORES ALIMENTICIOS
a) Macronutrientes
Grasa. La mayor incidencia de cncer de colon en po-
blaciones con ingesta elevada de grasas en la alimenta-
cin (40-45%) sugiere la existencia de esta relacin.
Mientras que en lugares de baja incidencia de cncer
colnico la proporcin de grasas es baja118-98-99-49.
Los alimentos grasos aumentaran la sntesis de coles-
terol y cidos biliares. Estos estaran incrementados en
materias fecales y por accin de las bacterias se transfor-
man en cidos biliares secundarios potencialmente txi-
cos. Los metabolitos del colesterol y cidos biliares le-
sionan la mucosa colnica e incrementan la actividad
proliferativa49. Tambin se considera que la ingesta de
grasas incrementa los valores de insulina en sangre y que
la hiperinsulinemia aumenta el riesgo de cncer colorec-
tal45-99.
Carnes. No habra relacin con la ingesta total de car-
ne sino con la calidad. El riesgo de cncer colorectal es-
tara incrementado por las carnes rojas, siendo mayor
cuando esta esta procesada (embutidos, salchichas,
jamn, etc.)97-98-65-87.
Las carnes muy cocinadas especialmente en contacto
2
con el fuego daran lugar a componentes que en sujetos
predispuestos genticamente incrementara el riesgo82.
Fibra. La fibra de la dieta protegera contra el desa-
rrollo del cncer rectocolnico. Los estudios epide-
miolgicos correlacionan el mayor consumo de fibras
con un menor ndice de cncer rectocolnico3-4-104.
En pacientes con adenomas colorrectales, una dieta rica
en fibras reducira el riesgo de aparicin de estas lesio-
nes104-87.
Las fibras son de origen vegetal y estn compuestas
por celulosa, hemicelulosa y pectina. La accin favorable
se debera a que aumenta el volumen de las materias fe-
cales, reduce el contacto con la mucosa, disminuye la
concentracin de cidos biliares y agentes carcinogen-
ticos.
Los estudios prospectivos en la poblacin sometida a
una dieta pobre en grasas y rica en fibras no han dado
conclusiones firmes sino dudosas y hasta negativos88-40-8.
b) Micronutrientes
Calcio. El calcio protegera de la carcinognesis col-
nica16-54. Estudios epidemiolgicos sealan una relacin
inversa entre ingesta de Vit D y calcio y cncer colorec-
tal17. El mecanismo favorable del calcio se efectuara al
unirse a cidos biliares y grasos ionizados, transformn-
dolos en compuestos insolubles que no tendran accin
sobre la mucosa ni estimularan la proliferacin epitelial4.
Reducira la recurrencia en caso de adenomas colni-
cos12.
Folatos. La administracin de folatos disminuira el
riesgo de cncer rectocolnico en pacientes con adenoma
o historia familiar de cncer colorectal. Estos actuaran
por el papel que tienen en la sntesis, reparacin y metila-
cin del ADN45-54-49.
Antioxidantes. Hay numerosos trabajos sin que las
conclusiones tengan el aval suficientes para generar re-
comendaciones.
Se citarn algunos factores en donde se ha sealado
cierto grado de proteccin: carotenos86-54, vit E83, sele-
nio32, vit A111, vit. B111. Sin embargo un estudio ms pro-
fundo de la literatura nos obliga a ser cautos en las con-
clusiones. As con los beta-carotenos hay trabajos que no
demuestran ninguna accin y otros que muestran un in-
cremento de la recurrencias de plipos84-111.
3) CONDICIONES DE SALuD y hbITOS
Se tratar solo aquellas alteraciones de salud que tienen
trabajos a favor de un aumento del riesgo de cncer rec-
tocolnico, no obstante necesitan de una mayor eviden-
cia.
Diabetes96-78-54. La insulina sera un factor de creci-
miento de la mucosa colnica y tambin de las clulas tu-

morales. Se ha sealado que en los diabticos el riesgo de
cncer colorectal esta aumentado. El tratamiento crni-
co con insulina incrementara el riesgo de cncer colo-
rectal.
Colecistectomizados. Se ha observado un incremen-
to de cncer colnico en colecistectomizados sobre to-
do del lado derecho77.
Obesidad y actividad fsica. La obesidad estara re-
lacionado a un incremento del cncer colorectal, habra
un incremento del 50% en mujeres obesas y del 80% en
varones obesos65-54.
Una mayor actividad fsica estara relacionado con una
disminucin del riesgo de cncer colorectal, indepen-
dientemente del peso21-65-47.
Tabaco. El consumo de tabaco incrementara la inci-
dencia de cncer colorectal siendo mayor en recto que en
colon75. Habra un aumento del riesgo relacionado al n-
mero de cigarrillos, comienzo de exposicin al tabaco y
edad en que se comenz a fumar44.
Alcohol. Un trabajo de meta-anlisis seala una aso-
ciacin positiva entre ingesta de alcohol y cncer colo-
rectal10.
4) ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL COLON
En procesos inflamatorios crnicos como la colitis ul-
cerosa y la enfermedad de Crohn se ha observado una
mayor incidencia de cncer colorectal.
En las colitis ulcerosas de larga evolucin (>20 aos)
hay un franco aumento de la incidencia de cncer colo-
rectal. Con 10 aos de evolucin la incidencia es de 2%
de cncer colorectal, con 20 aos 8%, y con 30 aos
18%. En pacientes con 35 aos o ms de evolucin de la
enfermedad 21 a 33%55-34-73. Esto obliga a un control pe-
ridico con tomas de biopsias mltiples y ser un argu-
mento ms para el tratamiento quirrgico en las formas
de pancolitis de larga evolucin y poca repuesta al trata-
miento.
En la enfermedad de Crohn la aceptacin de una ma-
yor incidencia de cncer no es unnime (Vase el captulo
Enfermedad de Crohn).
5) AGENTES MEDICAMENTOSOS
La aspirina y otros agentes AINE producen una re-
duccin, tras la polipectoma, del 40-50% del riesgo de
cncer colorectal48-43. Este efecto sera ms notable en le-
siones avanzadas, plipos mayores a 1 cm. con displasia
de alto grado, estructura vellosa o cncer131. El mecanis-
mo sera a travs de una alteracin en la produccin de
metabolitos a partir del acido araquidnico, como pros-
taglandinas, tromboxanos, leucotrienios y cidos hidros-
cieicosatetraenoicos,. La ciclooxidasa (COX2) se en-
cuentra aumentada en las neoplasias colorectales huma-
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nas101. La inhibicin de esta enzima con agentes inhibi-
dores selectivos de la COX-2 como el celecoxib, produ-
ce disminucin del desarrollo de plipos en la poliposis
adenomatosa familiar101. Se piensa que los Aines pueden
influenciar en la disminucin del cncer colorectal, ha-
bindose observado un aumento de la apoptosis cuando
la COX2 esta disminuida
Pese a todos los estudios sobre los AINE, de la Cox 1
y Cox 2, no se ha llegado a su recomendacin en el cn-
cer colorectal56-127-54. Adems los efectos txicos desacon-
sejan el empleo en la prevencin general y nicamente se
esta utilizando en la poliposis adenomatosa familiar y en
pacientes tratados por adenomas, estando los resultados
en evaluacin41.
EDAD y SEXO
El 60% de los cnceres colorectal se observan entre los
60 a 80 aos. Su incidencia es muy baja por debajo de los
40 aos pero a partir de esta edad se observa un incre-
mento. Una persona tiene la posibilidad de un 5%4-6 te-
ner un carcinoma colorectal si vive hasta los 80 aos56.
Los cnceres originados en formas hereditarias polipsi-
ca y no polipsica o en enfermedades inflamatorias cr-
nicas del colon aparecen en sujetos ms jvenes.
No hay diferencias significativas en cuanto al sexo130.
ANATOMIA PATOLOGICA
El carcinoma de intestino grueso se ubica el 35% en
recto y el 65% en colon. En colon considerando sus dis-
tintos segmentos tenemos: el sigma con el 32%, el ciego
con colon ascendente 18%, colon transverso 4%, colon
descendente 5% ngulo heptico 4% y ngulo esplnico
2%106.
Las formas clsicas de presentacin anatmica del car-
cinoma de colon son: vegetante, infiltrante y ulcerada, o
una combinacin de estas.
Las formas vegetantes crecen hacia la luz del intestino,
son ms frecuentes en colon derecho, habitualmente se
ulceran, pueden dar lugar a instusucepcin y la obstruc-
cin colnica es tarda.
Las formas infiltrantes predominan en el colon iz-
quierdo, son escirro, comprometen progresivamente to-
da la pared (virola), reducen la luz y producen obstruc-
cin.
Las formas ulcerosas solas son raras, generalmente se
trata de formas vegetantes ulceradas o infiltrantes ulce-
radas. Frecuentemente tienen zonas con componentes
inflamatorios e infectados.
3
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Fig. 1. Tumor velloso de colon (foto gentileza Dr. P. Ramirez)
hISTOGNESIS
La mayor parte de de los cnceres de colon se originan
en adenomas. Estos adenomas sufren un proceso de dis-
plasia ligera pasando a grave y posteriormente al cncer.
Esto es posible observar en carcinomas pequeos que
presentan adenomas en alrededor del 80%. y en el 20%
no presentan adenomas. En estos ltimos se considera la
existencia de un cncer de novo76-119.
En los cnceres evolucionados ocurre lo inverso, en el
80% no se encuentran lesiones adenomatosas, lo que ha-
blara a favor de un cncer de novo pero no se puede
descartar que haya tenido su origen en una lesin ade-
nomatosa dada la mayor frecuencia en lesiones pe-
queas.
Las formaciones adenomatosas cuando ms tamao
tienen, mayor son las posibilidades de degeneracin ma-
ligna. Con un dimetro de 1 cm. o menos la posibilidad
de malignidad no sobrepasa el 1%, en cambio si es ma-
yor a 2 cm. la degeneracin neoplasia sobrepasa el 25%35.
Las formaciones polipoideas pueden tener una estruc-
tura tubular, tubulo vellosa o vellosa, siendo esta ltima
forma la que tiene ms posibilidades de degeneracin
maligna (alrededor del 40%) (Fig. 1).
En los adenocarcinomas indiferenciados (5%) se ha
perdido la estructura glandular, el epitelio es estratifica-
do y hay numerosas mitosis.
Una forma de carcinoma es el coloide, Las clulas dan
lugar a la produccin de una gran cantidad de mucus. En
las formas avanzadas que comprometen el peritoneo, la
gran produccin de mucus da lugar a un cuadro anato-
moclnico conocido como seudomixoma peritoneal.
Llama la atencin el gran abdomen adquirido en forma
lenta y progresiva siendo los cuadros de obstruccin in-
testinal relativamente tardos.
Un nmero reducido de carcinomas se originan en un
tumor velloso previo, frecuentemente la degeneracin
coloide da lugar a produccin de mucus. Es importante
al igual que en los plipos adenomatosos el estado del
pedculo y pared intestinal de implantacin.
EvOLuCIN DEL CNCER COLNICO
Extensin local
Todo cncer se origina en la mucosa como una lesin
"in situ" pero el hallazgo de estas lesiones es excepcio-
nal. El cncer se va desarrollando en la mucosa toman-
do el corion y la muscularis mucosae. El tumor crece en
profundidad tomando progresivamente todas las capas
del colon (submucosa, muscular, serosa). Al mismo
tiempo crece a lo largo del colon y circunferencialmen-
te. Este crecimiento llega hasta cubrir toda la circunfe-

ASPECTOS MICROSCPICOS

El adenocarcinoma es el tumor maligno ms frecuen-

te de colon (95%) y es til clasificarlo en bien diferen-
ciado, poco diferenciado e indiferenciado.
Los tumores bien diferenciado son los ms frecuentes
(75%), tienen una estructura glandular con un epitelio
simple cilndrico, con secrecin conservada o disminui-
da, con atipas y mitosis.
En los tumores poco diferenciados (10%) conservan
Fig. 2. Distribucin de las zonas correspondientes a ganglios paraclicos, interme-
una estructura glandular pero hay zonas con acumulos dios y los principales. Obsrvese que los centrales en el territorio mesentrica infe-
de proliferacin celular y mayor cantidad de mitosis, rior es desde su nacimiento a la primera sigmoidea.
4

rencia dando los llamados en carcinoma en virola. Se
considera que el cirujano debe resecar con un margen de
5 cm. como mnimo en ambos extremos de la lesin pa-
ra ponerse al abrigo de una propagacin microscpica.
Propagacin por continuidad
La movilidad del colon y estructuras peritoneales per-
miten que los tumores de colon sean diagnosticados cuan-
do todava los planos quirrgicos para su liberacin no
estn afectados, invasin que ocurre ms frecuentemente
en recto.
La invasin por continuidad de un cncer colnico re-
viste mayor gravedad en ciertas zonas. Tumores del n-
gulo y colon transverso derecho pueden invadir el duo-
deno y la cabeza del pncreas. Los tumores del ngulo
esplnico y colon transverso izquierdo invadir el hilio del
bazo y cola y cuerpo pancretico.
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Diseminacin peritoneal
A partir de neoplasias localmente avanzadas o de ade-
nopatas se produce la propagacin de clulas al perito-
neo y su difusin por el mismo. Esto es ms frecuente en
carcinomas indiferenciados mucinosos.
Implante
La propagacin por implante esta mas relacionada a
causas externas. El implante de un carcinoma en la heri-
da operatoria, en el lugar donde se colocaron trcares, en
las anastomosis o en las colostomas practicadas. Afor-
tunadamente la mayor parte de las clulas neoplasias su-
cumben y la incidencia de implantes esta por debajo del
1%129.
CLINICA. SINTOMATOLOGIA

va linftica Los antecedentes familiares y hereditarios pueden ser

La propagacin linftica es la ms frecuente y tiene rela-
cin con la profundidad del tumor en la pared. En las ne-
oplasias in situ no hay propagacin linftica, cuando com-
promete la submucosa 6%, cuando compromete la capa
muscular 12% y cuando esta comprometida la serosa lle-
ga al 60%.
La propagacin se efecta en forma escalonada co-
menzando por los ganglios epiclicos y paraclicos, lue-
go los intermedios para llegar a los ganglios principales
que siguen a la mesentrica superior e inferior (Fig. 2). La
linfoadenectoma que debe realizarse en un sector ms
amplio con los vasos sanguneos involucrados, hace que
la reseccin colnica sea mayor y deba ajustarse a los re-
querimientos de una operacin oncolgica.
importantes y el paciente entrar dentro de lo que consi-
dera poblacin de riesgo aumentado. Son datos de in-
ters: los antecedentes familiares de cncer de colon u
otros, o de poliposis, el padecimiento de enfermedades
crnicas inflamatorias del colon o el haber sido tratado
por adenomas o un carcinoma con anterioridad.
Las formas asintomticas son poco frecuentes. Su n-
mero esta aumentando con el incremento de pacientes
adultos que consultan para hacerse un "screening". La
investigacin de sangre oculta en materias fecales lleva a
un estudio endoscpico, generalmente la colonoscopa,
que descubre la lesin.
Las formas sintomticas son las ms frecuentes, sien-

va venosa
La invasin venosa da lugar a metstasis hepticas y
mucho menos frecuente en pulmn y otros sitios. En el
colon se dan condiciones favorables para que se pro-
duzcan metstasis por va sangunea. La invasin venosa
no siempre es a posteriore de la linftica. Hay metstasis
heptica sincrnicas con el tumor primario pero tambin
puede ser metacrnica. Muchas veces la metstasis hep-
tica se hace evidente despus de un largo de tiempo de
haber sido tratado el tumor primario y sin ninguna evi-
dencia de enfermedad en la zona tratada. Es de suponer
si la zona del tumor primario esta libre de enfermedad
que la colonizacin metstasica hepatica se produjo an-
tes de la operacin o durante la misma134. La riqueza de
la circulacin venosa en la pared colnica facilitara el pa-
saje de clulas neoplsicas. Aunque no es posible saber-
lo con precisin se acepta que son necesario miles de c-
lulas para que una logre originar una metstasis. La exis-
tencia de trombosis venosa neoplsica en el tumor debe
hacer pensar en diseminacin venosa. Fig. 3. Carcinoma polipoideo de colon transverso.

5
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do un cambio del hbito intestinal una de las primeras un cuadro apendicular. Se debe sospechar una neoplasia
manifestaciones clnicas, con alteraciones de la frecuen- en sujetos de edad avanzada y anmicos. Frecuentemen-
cia y la consistencia de las materias fecales. Muchos pa- te es posible palpar la tumoracin.
cientes refieren constipacin aunque puede haber snto- Perforacin. La perforacin es poco frecuente y rara
mas diarreicos. Tambin puede observarse una seudo- vez dan lugar a una peritonitis generalizada. Por lo gene-
diarrea, fruto de una compensacin para sortear el ral es bloqueada y queda limitada.
obstculo dado por una estenosis colnica. Fstulas. Es una complicacin rara. Es mucho mas
Los pacientes pueden presentar anemia microctica, frecuente en los linfomas que en el carcinoma. En el co-
como palidez, fatiga fcil, disnea. Esto es ms frecuente lon transverso vecino al duodeno es posible observar fs-
en tumores del ciego, en donde por el tamao del mis- tulas coloduodenales producindose pasaje del conteni-
mo las neoplasias pueden llegar a tener un tamao im- do colnico al delgado que lleva a la infeccin y a una
portante sin llegar a la obstruccin. En cambio los tu- mala absorcin de alimentos. Llama la atencin el alien-
mores del colon izquierdo los cuadros obstructivas son to ftido.
ms frecuentes. Cuadros de subobstruccin tambin se
observan por intususcepciones colo-clicas o en tumo-
res de la vlvula ileocecal (leo-clica) Las invaginaciones
en colon son secundarias a tumores en el 90% y de stos
ms de la mitad (55%) son malignos58.
La prdida de sangre con las materias fecales puede ser
el sntoma de consulta. Es importe en el interrogatorio
saber el color, y si viene mezclada o no con las materias
fecales. La sangre roja no mezclada con la materia fecal
indica que la hemorragia es baja y con gran frecuencia su
origen es hemorroidal. La inspeccin y un tacto rectal
permiten en un nmero importante de casos conocer el
diagnostico. Aunque el paciente tenga hemorroides de-
be ser estudiado para llegar al diagnstico de certeza.
Dolores abdominales tambin puede ser el motivo de
consulta, que pueden ser leves o importante, estando en
relacin a cuadros de subobstruccin intestinal o invasin Fig. 4a. Imagen de colon por enema en la que se aprecia un tumor de colon derecho.
tumoral. Frecuentemente el paciente relata la distensin 4b. Pieza de colectoma derecha por adenocarcinoma (Foto gentileza Dr. P. Rami-
rez)
abdominal y el alivio cuando siente el pasaje de los gases.
(Fig. 3).
El examen fsico del abdomen en general es negativo.
La palpacin puede detectar una masa tumoral, siendo LAbORATORIO
esto ms frecuente en tumores de ciego o ascendente
por el tamao a que llegan en esta zona o en el sigma Todas las determinaciones que se efectan son para
cuando llegan a formar una virola. evaluar las condiciones generales del paciente. La anemia
microctica ferropnica es frecuente pero es una mani-
FORMAS CLINICAS COMPLICADAS festacin de lesin avanzada. Como se trata de una ane-
mia crnica llama la atencin la tolerancia, en relacin a
Obstruccin. Entre un 10 a 20% de los carcinomas los bajos valores de hemoglobina, de algunos pacientes.
colorectales consultan por obstruccin. Es ms frecuen- La prdida microscpica en materias fecales se ha mos-
te en colon izquierdo83. trado de inters en el screening y su positividad obliga a
El mdico debe saber detectar las cuadros subobstruc- profundizar el estudio para conocer su causa.
tivos para evitar llegar a una obstruccin total. Una die- El CEA (Antgeno carcinoembrionario)6 es el marcador
ta sin residuos evitara en muchos casos una operacin de ms conocido y utilizado. Tiene una sensibilidad y especifi-
urgencia y realizar la operacin con un colon limpio. cidad muy baja. No es utilizado en el screening, cuando da
La obstruccin aguda es un cuadro de urgencia quirr- positivo se trata de lesiones avanzadas. Los pacientes que tie-
gico en donde el colon proximal distendido no esta lim- nen CEA positivo y son operados tienen peor pronstico
pio (Ver tambin captulo Obstrucciones agudas del colon). que los negativos.
Abscesos perineoplsicos. Estos pueden ocurrir en Se utiliza en el control alejado postoperatorio (Ver ms
cualquier sitio pero el colon derecho y principalmente en adelante seguimiento de los pacientes operados)
ciego es donde ms se observan. Muchas veces simulan
6

Fig. 5. Estudio contratado de colon. Imagen de iutususcepcin tumoral.
ESTuDIOS POR IMGENES
COLON CON CONTRASTE bARITADO
En un buen estudio de colon contratado pueden llegar
a diagnosticarse las lesiones mayores a 1 cm. Las lesiones
adenomatosas de 1 cm. o menos son detectadas en el
50%135.
En el colon izquierdo predominan las lesiones infil-
trantes y estenosantes, encontrndose reducida la luz
con paredes anfractuosas, irregulares, rgidas. La progre-
sin de la lesin circunferencialmente (virola) da la ima-
gen conocida como el de la "manzana mordida". Cuan-
do la estenosis es importante impide la progresin del
bario.
Las lesiones del colon derecho son en su mayora ve-
getantes o ulcerovegetantes, dando imgenes de falta de
relleno (Fig. 4). Estas formas vegetantes hacia la luz dan
lugar a un escaln en relacin a la parte sana. Las este-
nosis de la luz se desarrollan ms tardamente compara-
das con el colon izquierdo.
En caso de intususcepcin la sustancia de contraste lle-
na el conducto central y puede llegar a verse el espacio
que hay entre la vaina y el intususceptum dando una ima-
gen en resorte (Fig. 5)
ECOGRAFA y TOMOGRAFIA COMPuTADA
La mayor utilidad de la ecografa y de la tomografa com-
putada es el estudio de la probable diseminacin neoplsi-
ca en abdomen, principalmente en hgado y adenopatas en
los troncos principales (mesentrica superior e inferior y
periarticos.
7
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La ecografa es ms corrientemente utilizada, dejando
la tomografa para precisar mejor los resultados de la
ecografa o cuando por la extensin local de la lesin sea
conveniente precisar grficamente la misma. La tomo-
grafa con contraste endovenoso es til para detectar
metstasis heptica y en menor proporcin para mostrar
el tumor y las adenopatas.
La ecografa intraoperatoria permite detectar metsta-
sis no descubiertas en el preoperatorio sobre todo en h-
gado y tener precisiones de la ubicacin y relaciones vas-
culares antes de emprender una reseccin.
FLuORODEOXyGLuCOSA- PET
El PET por su disponibilidad y costo no ha entrado en
la practica diaria y solo se recure a l en situaciones es-
peciales. Sirve para detectar adenopatas y metstasis ale-
jadas viscerales. El agregado del PET en el estudio ruti-
nario del paciente con cncer colorectal permanece in-
cierto63. En el estudio preoperatorio de la evaluacin de
la extensin se recurre a la ecografa y tomografa com-
putada y en trax a la radiografa directa del mismo. Ha-
bitualmente el PET no se utiliza, y por otra parte, un
PET positivo no contraindica una operacin en donde
siempre es conveniente resecar aun a titulo paliativo. Po-
siblemente la mayor aplicacin este en el estudio de las
recidivas, la diferenciacin de secuelas de recidivas, que
si evitaran operaciones innecesarias. La evaluacin del
PET contina.
OTROS ESTuDIOS
La resonancia magntica tiene una sensibilidad igual a
la tomografa computada para el estudio de las metsta-
sis hepticas y en las extrahepticas (adenopatas) no ha
demostrado su superioridad.
La radiografa de trax sirve para detectar metstasis
pulmonares. Las imgenes poco claras obligaran a estu-
diarlas con tomografa computada torcica. La sospecha
de metstasis seas obligara a efectuar un centellograma
seo.
ESTuDIOS ENDOSCOPICOS
COLONOFIbROSCOPIA
Es el recurso ms seguro para el diagnstico de lesio-
nes colnicas y para el "screening"112. El uso de la colo-
noscopa en el "screening" en la poblacin general no se
realiza porque no lo justifica el costo-beneficio, pero si
en grupos seleccionados por sus antecedentes familiares
y genticos y en aquellos en los cuales se efectu la re-
seccin de algn plipo adenomatoso136.
 III-330
Es el medio ms preciso para diagnosticar lesiones me-
nores a un cm., siguindole en orden decreciente la co-
lonoscopa virtual topogrfica y el colon por enema ba-
ritado (sensibilidad 99, 51 y 35% respectivamente en le-
siones entre 6 a 9 mm.112. Permite efectuar biopsia y el
tratamiento de lesiones pequeas y o pediculadas. En la
extirpacin de plipos es muy importante marcar la zo-
na que corresponde al pedicuro y la seccin. La existen-
cia de mrgenes positivos o compromiso del tallo re-
quieren de colectomia.
La colonoscopa es preferible a la sigmoideoscopa fi-
broscpica66-81. El 50% de las neoplasias colorectales
estn al alcance de rectosigmoideoscopo sobre todo fle-
xible, pero hay concomitancia de lesiones en otras partes
del colon que pueden pasar sin diagnstico. Por otra par-
te, hay lesiones proximales sin componentes en sigma ni
recto.
COLONOGRAFIA POR TOMOGRAFIA
COMPuTADA
No es un verdadero estudio endoscpico pero sustitu-
ye a la colonofibroscopa cuando esta no puede ser rea-
lizada.
La colonografa virtual ha constituido un gran avance
desde el punto de vista tecnolgico pero su evaluacin
clnica continua. Requiere de tomgrafos helicoidales r-
pidos y de gran resolucin, lo que impide su aplicacin
generalizada. La reconstruccin de imgenes permite
verlas en forma bidimensional.
La sensibilidad del mtodo vara segn los autores
.Pickhardt y colab.105 (1233 casos) da el 94% en plipos
mayores o igual a 8 mm. mientras Cotton y colab.25 (613
casos) da el 39% en plipos mayores o igual a 6 mm. y el
55% en plipos mayores de 1 cm. Piol106 seala que la
sensibilidad general es del 70% pero difiere segn el ta-
mao y forma de los plipos. En plipos > o = 10 mm.
la sensibilidad es del 92%; de 5 a 9 mm. es del 73% y en
plipos < o = 4 mm del 55%. Las formas sesiles tienen
una sensibilidad del 56% mientras las pedunculadas y se-
mipedunculadas el 85 y 92% respectivamente.
La sensibilidad de la colonografia por tomografa com-
putada es superior al estudio del colon con contraste ba-
ritado e inferior a la fibrocolonoscopa. La colonoscopa
con la posibilidad de obtener biopsia y a veces el trata-
miento de la lesin, sigue siendo el mtodo de eleccin.
La colonografa por tomografa computada estara in-
dicada ante la imposibilidad de efectuar la colonoscopa,
especialmente en pacientes de alto riesgo o edad avanza-
da.
8
DIAGNOSTICO
Los errores diagnsticos o las demoras para llegar al
mismo se deben, en la mayor parte de los casos, por no
seguir una sistemtica de estudio. Todo paciente con sin-
tomatologa rectocolnica: cambios del hbito intestinal,
hematoquexia o proctorraga, etc. son de rigor la palpa-
cin del abdomen y el tacto rectal. Un 30% de las neo-
plasias colorectales tienen diagnstico a esta altura del
examen. Posteriormente se complementa el estudio
segn las posibilidades con que se cuenta, con una colo-
nofibroscopa, o bien primero un estudio radiolgico del
colon con contraste por enema que se complementar
segn el caso con una rectosigmoideoscopa o una rec-
tocolonoscopa. Esto se complementar con otros estu-
dios para evaluar la extensin de la lesin: radiografa de
trax y una ecografa o tomografa abdominal con con-
traste endovenoso.
Siguiendo esta sistemtica de estudio el diagnstico di-
ferencial con otras enfermedades es relativamente fcil:
como la enfermedad diverticular, lesiones isqumicas, in-
flamatorias, colon irritable, etc. (Vase cada uno de los captu-
los especiales).
En los cuadros de urgencia lo ms importante es llegar
al diagnstico del sndrome correspondiente (obstructi-
vo, perforativo, hemorrgico) lo que permite encarrilar
el tratamiento y profundizar el diagnstico de la lesin
en la medida de lo posible.
En las obstrucciones colnicas el nivel de la lesin
puede apreciarse en la radiografa directa de abdomen.
Es importante saber si hay vlvula ileocecal continente y
en ese caso se observa la distensin del colon obstruido
y especialmente del ciego. Un ciego con un dimetro ma-
yor de 10 cm. es un signo de alarma por la posibilidad de
ruptura y no debe demorarse el tratamiento quirrgico.
Cuando la vlvula es incontinente hay distensin del in-
testino delgado y no se tiene el peligro de la ruptura del
ciego.
El examen endoscpico (rectosigmoideoscopia) en
obstrucciones de recto o sigma puede contribuir al
diagnstico lesional. Un estudio radiolgico del colon
con contraste debe evitarse en lo posible en pacientes
con indicacin quirrgica por el peligro de perforacin y
por los restos del contraste que no son eliminados. No
obstante, en algunos casos puede ser til en el diagnosti-
co sobre todo diferencial (Estenosis diverticulares, coli-
tis isqumica).
En caso de perforacin se tendrn sntomas peritone-
ales y aire en peritoneo (signo de Jovert al examen fsico
y radiolgico). Cuando la perforacin esta bloqueada
puede no haber aire en cavidad peritoneal libre.
En los abscesos peritumorales el diagnostico se sos-
pecha por la fiebre, leucocitosis, y signos locales de in-
flamacin. La ecografa o la tomografa pondrn de ma-
 III-330
T N M ESTADIFICACION
Tx Tumor primario Nx ganglios Mx metstasis
no evaluado no evaluables no evaluables
T0 Tumor primario N0 ganglios M0 sin metstasis La clasificacin de Dukes33 en tres estadios A, B y C,
desconocido sin metstasis a distancia originariamente hecha para el cncer de recto se mostr
Tis Tumor in situ N1 de 1 a 3 M1 Metstasis tambin ser til en colon. Posteriormente se hicieron
T1 Tumor invade ganglios a distancia
submucosa periclicos
ms precisiones como la Astler -Coller. y el agregado por
T2 Tumor invade N2 de 4 o ms Turnbull de un estadio D cuando haba metstasis a dis-
l la muscular propia ganglios periclicos tancia. Estas sirvieron de base a la estadificacin TNM
T3 Tumor invade N3 sobre un vaso que se aplica en la actualidad que evita las discrepancias
l hasta la subseroso nominado
T4 Invade rganos en el vrtice de entre distintas clasificaciones anteriores y poder compa-
vecinos o estructuras la reseccin rar los resultados. La estadificacin del tumor es el me-
y/o perfora el jor factor pronstico en relacin a la supervivencia.
peritoneo parietal (*)
Dada la gran difusin y aplicacin hasta el presente
Cuadro Nro. 1. Evaluacin del tumor (T), ganglios (N) y de las metstasis (M) en la
que tiene la clasificacin de Dukes y una de sus modifi-
clasificacin TNM. (*) Se considera que para evaluar N es necesario haber estudia- caciones ms conocida la de Astler-Coller seran dadas en
do un mnimo de 12 ganglios. Ej.: Si se estudiaron 5 ganglios corresponde Nx; si se primer lugar. Posteriormente se tratar la clasificacion
estudiaron 12 o ms y hay 2 afectados es N1; si se estudiaron 12 o ms y hay 5 es
N2; si el ganglio o ganglios afectados esta en los ganglios intermedios es N3. TNM y normas necesarias de conocer para su mejor em-
pleo. Por ltimo se expone el disenso que persiste con la
ESTADIOS T N M Dukes Astler- clasificacin de la escuela japonesa.
Coller
CLASIFICACION DE DuKES
ESTADIO O Tis N0 M0 A A

ESTADIO I IA T1 N0 M0 A A Estadio A. Tumor localizado en la pared del intestino

IB T2 N0 M0 A B1 sin extenderse al tejido perirrectal
Estadio b. Se extiende al tejido perirectal sin invadir los
ESTADIO II IIA T3 N0 M0 B B2
IIB T4 N0 M0 B B3 ganglios.
Estadio C. Invade los ganglios. Dukes consider
ESTADIO III IIIA T1 - T2 N1 M0 C C1 C1 cuando los afectados son los ganglios
IIIB T3 - T4 N1 M0 C C2
IIIC Cualquier T N2 M0 C C3
peritumorales.
C2 cuando afecta ganglios que salen con la
ESTADIO IV cualquier cualquier M1 (D) (D) ligadura de los pediculos vasculares
T N Estadio D. (Agregado por Turnbull) cuando tiene
Cuadro Nro. 2. Equivalencia entre los estadios de la clasificacin TNM con la de Du- metstasis a distancia (hgado, pulmn, hue-
kes y la de Astler-Coller.
so) o la invasin parietal toma rganos veci-
R Extensin de la reseccin nos.
RX Tumor residual no puede ser evaluado
R0 No hay tumor residual CLASIFICACION DE DuKES +
R1 Tumor residual microscpica ASTLER-COLLER
R2 Tumor residual macroscpico
Estadio A. Tumor limitado a la mucosa.
Cuadro Nro. 3. Evaluacin de la reseccin (R) Estadio b. B1 Dentro de la musculares propia.
b2 Invade la musculares propia (y serosa)
Estadio C. C1 es igual a B1 + adenopatas regionales
nifiesto la coleccin, que a su vez servirn como gua pa- C2 es igual a B2 + adenopatas regionales
ra drenarla.
Las fstulas se constituyen por lo general despus de CLASIFICACION TNM
un absceso. Mientras se realiza tratamiento mdico (faci-
litar el buen drenaje, combatir la infeccin y mejorar las Se consideran la penetracin en la pared del tumor (T),
condiciones generales del paciente) se realiza el estudio del numero de ganglios afectados (N) y de las metstasis
contrastado del colon y o la fistulografa que permitirn (M) (AJCC - American Joint Comit on Cancer)51-120
ubicar la misma y la lesin. Es importante saber si hay (Cuadros 1, 2 y 3).
obstruccin distal a la fstula porque en estos casos no
debe demorarse el tratamiento quirrgico.

9
 III-330
PRECISIONES PARA EvITAR ERRORES EN
LA EvALuACION DEL TNM
Se trataran los siguientes puntos:
a) Evaluacin de T
b) Evaluacin de N
c) Evaluacin de M
d) Evaluacin en carcinomas mltiples
e) Evaluacin de los Estadios
f) Estadificacin del carcinoma residual
g) Invasin tumoral linftica y venosa.
A) EvALuACION DE T
Tis. Comprende al carcinoma intraepitelial y al intra-
mucoso. El intraepitelial afecta a la capa epitelial pero la
membrana basal no esta afectada. El intramucoso afecta
la membrana basal, lmina propia pero no afecta la mus-
cular de la mucosa.
El intraepitelial en la prctica es difcil de diferenciar de
las displasias de alto grado usado especialmente en la ca-
tegorizacin de afecciones inflamatorias del colon. El in-
tramucoso es incluido como Tis dado que la disrupcin
de la membrana basal del epitelio no se asocia a riesgo de
metstasis ganglionares24.
T1. El tumor penetra pero no completamente hasta la
muscular propia.
T2. La invasin transmural compromete a la muscular
propia, tejidos blandos sin sobrepasar la serosa.
T3. La invasin compromete la serosa
T4. Compromete rganos adyacentes o estructuras,
incluyendo la penetracin en el peritoneo. La perfora-
cin libre se incluye como T4. Si la microscopia no
muestra invasin del rgano y se trata de una simple ad-
hesin se debe catalogar como T3. Es un factor que tie-
ne un significado pronstico adverso independiente24.
Shepherd y colab.117 considera que el poder pronstico
puede superar a la de metstasis ganglionares regionales
Los estudios histolgicos de rutina dejan de valorar
correctamente el T4. Estudios citolgicos por raspado
del peritoneo en la zona tumoral mostr un 26% de c-
lulas malignas en casos categorizados como T3 por his-
tologa117-138.
Todos los T. La primera regla del TNM es que todo
caso de cncer debe tener confirmacin histolgica138.
La evaluacin del TNM puede ser clnica o con estu-
dio patolgico. En el primer caso se antepone la letra "c"
y en el segundo "p" (Ej. pT1 - T1 evaluado por patologa;
cT4 - T4 evaluado clnicamente)
b) EvALuACIN DE N
El diagnstico de N debe ser histolgico y no por una
10
impresin macroscpica basada en el tamao u otras ca-
ractersticas morfolgicas. Se encuentran metstasis en
ganglios menores de 5 mm de dimetro60.
Una buena evaluacin tiene en cuenta el nmero de
ganglios estudiados y la forma en que se realiza este es-
tudio. Un estudio insuficiente de los ganglios puede lle-
var a conductas equivocadas, por ejemplo considerar un
estadio II y no III, que tiene compromiso ganglionar y
en donde se recomienda tratamiento adyuvante
La AJCC y el College of American Patologists reco-
miendan estudiar como mnimo 12 ganglios en el cncer
colorectal23-115-24. Goldstein y colab.50 en estadio III cuan-
do se estudiaron menos de 15 ganglios encuentran 22%
de metstasis y cuando se estudiaron 15 o ms el 85%.
Es importante considerar el sitio de los ganglios, cuan-
do estos corresponden al sitio del tumor se consideran
pN. Cuando se trata de ganglios alejados fuera del terri-
torio ganglionar del tumor se considera como pM.
Cuando el tumor invade una zona vecina y esta es res-
ponsable de adenopatas, estas deben considerarse como
N del tumor original. Ejemplo: un tumor de ciego que
invade ileon a travs de la vlvula ileocecal y ganglios de
este sector estn invadidos. Estos ltimos deben consi-
derarse como N del tumor primitivo de ciego138. Por con-
vencin AJCC y UICC las formaciones tumorales extra-
murales de cualquier tamao deben contarse separada-
mente y considerarlas como ganglios51-120.
La AJCC y UICC continan recomendando el tradi-
cional estudio histolgico con coloracin de hematoxili-
na-eosina por razones prcticas y de costo. El nmero de
cortes estudiados es importante y se recomienda 3 (p-
timo 5) en el estudio de cada ganglio24-14.
Hay tcnicas superiores a la hematoxilina-eosina, que
por razones prcticas y de costo no han sido recomen-
dadas para un uso mas generalizado pero seguramente
alguna de ellas ser empleada en el futuro en la practica
corriente.
El agregado de tcnicas de inmunohistoqumica (cito-
queratina) aumenta la positividad de ganglios metstasicos.
Fisher y col.38 encuentran un 18% de ganglios comprome-
tidos que haban sido considerados negativos. Los resulta-
dos con PCR (Reaccin de polimerasa en cadena) tiene
una positividad alta (10 veces a la inmunoqumica) pero es
costoso, en general muy poco la han usado.
El estudio de pequeas lesiones nos lleva a considerar
la posibilidad de encontrar clulas aisladas en vasos linf-
ticos (ver ms adelante) a lesiones mayores hoy conside-
radas como micrometstasis que van entre 0,2 mm. a 2
mm. Se habla en estos casos de micrometstasis. Los
ganglios con micrometstasis deben se considerados co-
mo N+.
La existencia de clulas tumorales aisladas vistas his-
tolgicamente o por mtodos especiales y que no sobre-
pasan los 0,2 mm. la recomendacin actual es conside-
 III-330
rarla como N0 o M0 porque se desconoce el significado
clnico51-138. Aunque se recomienda que el patlogo lo in-
forme y seale que el significado biolgico es descono-
cido24.

C) EvALuACIN DE M

La metstasis ms frecuente (M) es en hgado. Pero de-

be saberse que tambin son considerados M: metstasis
ganglionares alejadas fuera de los regionales correspon-
dientes al sitio del tumor, metstasis en parnquimas de
rganos y estructuras alejadas y en el peritoneo en cual-
quier estructura abdominal.
Se excluyen como M los islotes de clulas neoplsicas
aisladas inferiores a 0,2 mm.; las lesiones en la mucosa o
submucosos adyacentes al tumor (deben diferenciarse Fig. 6. Clasificacin japonesa de los ganglios en cncer de colon.
de tumores primarios sincrnicos).

D) EvALuACIN EN CARCINOMAS MLTIPLES

El colon junto con el recto es considerado como un
solo rgano. Cuando hay varias lesiones sincrnicas el T
esta dado por el tumor de mayor penetracin seguido
por el nmero de tumores en parntesis o de la letra "m"
de mltiple cuando no se pudo establecer su nmero
(Ej.: pT3(2) - T3 estudiado por patologa, 2 tumores;
pT3 (m) -T3 estudiado por patologa, tumores mltiples.
Si un nuevo cncer es descubierto dentro de los 2 me-
ses de operado se considera como sincrnico segn el
criterio de la National Cancer Institute124.
con estadio III (Entre 1987-1993)51. Fruto de este anli-
sis, el Estadio III se dividi en tres grupos: A (T1-2N1),
B (T3-4N1 y C (Cualquier T N2). La supervivencia ob-
tenida fue 59,8%, 42% y 27,3% a los 5 aos respectiva-
mente, siendo las diferencias significativas (P<0,00001).
h) ESTADIFICACIN DEL CARCINOMA RESIDuAL
Aqu se debe diferenciar el tumor residual despus de
tratamiento neoadyuvante, el tumor residual despus de
reseccin y el tumor recurrente.

E) EvALuACIN DE LOS ESTADIOS Tumor residual despus de terapia neoadyuvante

La evaluacin se hace siguiendo los parmetros del
Los estadios estn hechos en base a los diferentes T, N TNM, pero para diferenciarlo cuando se ha hecho neo-
y M determinados con mtodos corrientes de patologa adyuvancia se agrega la letra "y" para diferenciarlo del
y la aplicacin de los mismos deben tener resultados re- TNM antes del tratamiento. Ej.: ypTNM - TNM evalua-
producibles. Los estadios permiten valorar los resulta- do por patologa posterior a tratamiento neoadyuvante.
dos y comparar las investigaciones de distintos grupos
de trabajo.
Los estadios deben tener el aval de la experiencia clni- Ganglios Nro. de pacientes Supervivencia 5 aos
n(-) 1660 85%
ca basada principalmente en una buena evaluacin del
n1 (+) 605 65%
TNM y del seguimiento de los pacientes. Los estadios n2 (+) 306 54%
han ido variando desde Duckes a la clasificacin del n3(+) 91 37%
TNM, ajustndose cada vez ms a la reproducibilidad de
los resultados por diferentes grupos para un mismo es- Cuadro Nro. 4. Ganglios afectados y supervivencia segn la clasificacin japonesa (Japa-
tadio. nase Society for cancer de colon and rectum)
Un ejemplo de los cambios lo tenemos con el Estadio
III. En las primeras 5 ediciones de la AJCC, el Estadio
III era un solo grupo. Se observaba una gran dispersin
de la supervivencia. Un mejor estudio de los ganglios era Tumor residual despus de reseccin
insuficiente. Esto llevo a la hiptesis que el nmero de Esto es categorizado con la clasificacin R (Cuadro
ganglios afectados y la penetracin del cncer en pared Nro. 3). Se efecta en base de la informacin del ciruja-
deban relacionarse. Esto llevo al anlisis por la NCDB no y del patlogo al estudiar en la pieza los mrgenes de
(Nacional Cancer Data Base) de ms de 50000 pacientes reseccin. Si la lesin dejada por el cirujano o la obser-
11
 III-330
vada en los mrgenes de reseccin es macroscpica, la
catalogacin ser R2. Si es observada a nivel microsc-
pico por el patlogo es R1.
La categorizacin R1 o R2 no afecta la clasificacin
que corresponda a TNM aunque si afecta la curabilidad
y supervivencia94.

Tumor recurrente
Tumor recurrente es el que aparece despus de un tra-
tamiento habiendo estado el paciente libre de enferme-
dad.
En la estadificacin tambin se emplea el TNM, pero
para distinguirlo se emplea el prefijo "r". Ej. rpT1N0 -
Tumor recurrente T1 N0 estudiado por patologa. Fig. 7. Principios generales. Reseccin del meso cuando los vasos estn relaciona-
Por convencin cuando la recurrencia es en una anas- dos al tumor y cuando esta equidistante de dos vasos.

tomosis ileoclica, se asigna la misma al cabo distal y no

al ileon51-138.
I) INvASIN TuMORAL LINFTICA y vENOSA
El tumor puede invadir linfticos y venas requiriendo
tcnicas especiales para identificar la pared de los vasos,
aunque a veces son observados como trombos. La AJCC
y la UICC por convencin consideran que no afecta pT.
No obstante, consideran que debe registrarse en caso
positivo como L1 y V1 y en caso negativo como L0 y V0.
El hallazgo de invasin tumoral linftica y venosa
guarda relacin con el nmero de preparaciones histol-
gicas. El Colegio Americano de Patlogos sugieren que
deben hacerse tres preparaciones (ptimo 5) del tumor
en la zona de mayor penetracin22-24.
La existencia de un tumor dentro de un linftico en un
ganglio es L1 pero debe considerarse N0. Es N1 cuando
afecta la estructura ganglionar. No obstante, si este ha-
llazgo es en un ganglio distante del tumor debe clasifi-
carse como M1.
N mayscula la apreciacin es macroscpica.
La escuela japonesa ha mostrado una gran meticulosi-
dad en la diseccin de las piezas operatorias hechas por
el cirujano clasificando los ganglios para su estudio his-
tolopatolgico segn su ubicacin. La palpacin y una
prolija diseccin es el mtodo ms empleado, aunque al-
gunos usan mtodos especiales que le permite detectar
mayor nmero de ganglios y ms chicos61 .
Los japoneses han podido establecer que hay una es-
trecha relacin inversa entre el tipo de ganglio y la su-
pervivencia (ver Cuadro Nro. 4).
En la clasificacin TNM el nmero de paciente en rela-
cin N1 y N2 no es decreciente, generalmente hay ms
pacientes en N261-128. Hida y colab.61 empleando la clasifi-
cacin por el nmero de ganglios, en un estudio de 164
pacientes, encuentran: N0 41,5%, N1 23,8% y N2 34,8%.
Mientras que con la clasificacin por localizacin los por-

DISENSO DE LA ESCuELA jAPONESA EN EL TNM

La clasificacin TNM dada es la ms empleada y pue-

de considerarse como Internacional. Sin embargo el au-
tor considera importante conocer los aportes de la es-
cuela japonesa. La principal diferencia esta en la catalo-
gacin de los ganglios. La clasificacin TNM reconoce
N1 y N2 basada en el nmero de ganglios afectados,
mientras la clasificacin japonesa68 se basa en la ubica-
cin de los ganglios. Estos se clasifican en n0 (no hay
ganglios afectados), n1 (afectados los periclicos dentro
de 5 cm. del tumor), n2 (ganglios intermedios o peric-
licos entre 5 y 10 cm), n3 (ganglios principales o tronca-
les) (ver Fig. 6). Ntese el empleo de la n minscula que
los japoneses emplean cuando el estudio es histolgico
mientras en la notacin internacional se emplea el agre-
gado de p. Cuando en la notacin japonesa se emplea la Fig. 8. Colectoma derecha

12
 III-330

Fig. 9. Hemicolectoma derecha extendida Fig. 11. Colectoma izquierda superior

Fig. 10. Colectoma segmentaria transversa Fig. 12. Colectoma izquierda superior extendida a la parte proximal del sigma

centajes son decrecientes: n0 41,5%, n1 29,3%, n2 18,3%, ganglios apicales o troncales y la necesidad de biopsiar-
y n3 11% siendo la supervivencia a los 5 aos del 98%, los por el valor pronstico que tienen94-85-108. La falta de
74%, 51% y 30%. La clasificacin japonesa de los gan- reconocimiento de la importancia de la ubicacin de los
glios por su ubicacin es ms precisa pero ms comple- ganglios en la clasificacin internacional fue solucionada
ja en su realizacin. Esto ltimo es una de las razones en buena parte cuando dentro del estadio III se recono-
por la que no se difundi fuera de Japn. No obstante, cieron los subgrupos teniendo en cuenta el grado de pe-
autores occidentales reconocen la importancia de los netracin en la pared del tumor que guarda cierta rela-
13
 III-330
la paliacin de las complicaciones en casos de lesiones
avanzadas. Las lesiones pequeas como plipos con
compromiso en la zona de seccin endoscpica o del ta-
llo tambin sern sometidos a colectoma

TRATAMIENTO ELECTIvO

PRINCIPIOS GENERALES

EXTENSION DE LA RESECCION

Lo ideal es la reseccin del tumor junto con los vasos

sanguneos y linfticos relacionados al mismo. Cuando el
tumor esta equidistante de dos vasos lo aconsejable es la
reseccin de los dos vasos y si es posible en su origen.
(Fig. 7). As, en tumores de sigma sobre todo inferior, la
reseccin de la mesentrica inferior en su origen pero es-
to no esta avalado por una evidencia.
Fig. 13. Hemicolectoma izquierda La longitud de la reseccin colnica no esta dada por el
tumor sino por la magnitud de la linfoadenectoma a reali-
zar. La reseccin mnima es de 5 cm. a ambos extremos del
tumor, pero por la razn dada es siempre mayor. En gene-
ral es recomendable una reseccin entre 5 y 10 cm. de mar-
gen teniendo en cuenta que esto minimiza la posibilidad de
recidiva local94.

Tumor

4) Seccin
colon

1) Ligadura
del colon
transverso

2) Seccin
Fig. 14. Colectoma sigmoidea del meso y
ligaduras
cin con la extensin linftica. vasculares

1) Ligadura
TRATAMIENTO QuIRuRGICO del ileon

En este tpico se tratar la ciruga electiva, la ciruga de

3) Movilizacin
urgencia o de las complicaciones, y casos especiales co- 4) Seccin
del colon
mo la ciruga extendida. Se considera ciruga electiva la con el tumor ileon
del paciente no complicado y en donde se pudo realizar
una adecuada preparacin del paciente tanto general co-
mo de la limpieza preoperatorio del colon. Fig. 15. Hemicolectoma derecha. Tcnica "no touch". Pasos: 1) Ligadura del colon
e ileon. 2) Seccin del meso y ligadura vasculares a la derecha de los vasos mesent-
La reseccin quirrgica es el tratamiento ms efectivo ricos superiores. 3) Movilizacin del colon a resecar con el tumor. 4) Seccin del co-
tanto en los casos en donde pueda hacerse una R0 en lon e ileon para la reconstruccin del trnsito.

14

La extensin de la reseccin va a depender de la ubi-
cacin, pudiendo ser una lesin nica localizada en un
sector del colon o tratarse de lesiones mltiples. Los pa-
cientes con poliposis o plipos mltiples son candidatos
a resecciones amplias como colectoma total.
EXTENSIN DE LA RESECCIN SEGN LA LOCALIzA-
CIN DEL TuMOR
Carcinoma de ciego y colon ascendente. (Fig. 8) La
operacin es la hemicolectoma derecha involucrando
un sector de leon (10 a 15 cm.), la linfoadenectoma in-
volucra los vasos clicos derechos hasta el borde dere-
cho de la mesentrica superior que debe respetarse. Una
reseccin mayor de leon terminal no mejora los resulta-
dos (Nelson) y resta una zona importante en la absor-
cin intestinal. La reconstruccin del trnsito se efecta
con una anastomosis ileoclica.
Carcinoma del ngulo heptico y zonas vecinas
(Fig. 9). La operacin es una hemicolectoma derecha ex-
tendida en colon transverso, involucra los vasos clicos iz-
quierdos y la media. El trnsito se establece con una anas-
tomosis ileoclica.
Carcinoma del colon transverso (Fig. 10). La ope-
racin es una colectoma segmentara transversa involu-
crando la clica media. En caso de obstruccin colnica
e imposibilidad de hacerse una limpieza del colon proxi-
mal se debe evaluar la realizacin de una hemicolectoma
derecha extendida hasta el ngulo esplnico.
Carcinoma del ngulo esplnico (Fig. 11). La ope-
racin es una colectoma izquierda superior que involu-
cra el ngulo con colon transverso izquierdo y descen-
dente. La linfoadenectoma mas importante esta relacio-
nado a la clica izquierda.
En operaciones de urgencia y colon no limpio se debe
evaluar la realizacin de una hemicolectoma derecha
ms una colectoma izquierda superior.
Tumor de colon descendente. La operacin es una
colectoma izquierda superior extendida a la parte proxi-
mal de sigma (Fig. 12). La linfoadenectoma esta relacio-
nada a la clica izquierda y sigmoidea proximal. En tu-
mores de colon descendente bajo lo indicado es una he-
micolectoma izquierda (Fig. 13). En pacientes obstrui-
dos, colon no preparado, la tendencia es efectuar hemi-
colectoma derecha con extensin al colon izquierdo re-
secando el tumor. Otra posibilidad es efectuar una re-
seccin mas localizada limpiando intraoperatoriamente
el colon prxima (ver captulo de Obstrucciones agudas del
colon).
Carcinoma sigmoideo (Fig. 14). La operacin acon-
sejable es una reseccin del colon sigmoideo (sigmoi-
dectoma) con anastomosis del descendente con el rec-
to. En las obstrucciones agudas no es aconsejable la co-
15
III-330
lectoma total, se puede recurrir a la limpieza del colon
intraoperatoria, quedando como otra posibilidad la ope-
racin de Hartmann.
Carcinoma colnico en poliposis o colitis ulcerosa.
La indicacin en caso de colitis ulcerosa es la reseccin del
colon y recto, conducta justificada porque generalmente se
trata de pacientes con una pancolitis. La reconstruccin del
trnsito habitualmente se termina con un pauch ileal, salvo
que la lesin neoplsica este en recto bajo, cuya reseccin
comprende parte del perin con los esfnteres quedando el
paciente con una ostoma definitiva. En la poliposis tam-
bin esta indica la colectoma dejndose el recto cuando las
lesiones en ese sitio fueron tratadas, son benignas y pueden
ser controladas
POSICION DEL PACIENTE
En colon derecho la posicin es el decbito dorsal.
En colon izquierdo cuando se prev la utilizacin de
una sutura mecnica se recurre a la posicin de Lloyd-
Davies71.
TECNICA OPERATORIA
Es ampliamente reconocido que los cirujanos limpios,
prolijos, que evitan manoseos innecesarios sobre el tu-
mor tienen mejores resultados. Los mayores cuidados se
dan con la tcnica conocida como "no tauch" que fuera
propuesta por Barnes11 y que la populariz Turnbull de
la Cleveland Clinic126 de Estados Unidos.
En la tcnica "no touch" (Fig. 15) se trata de evitar la
diseminacin tumoral. Se realiza el cierre provisorio del
intestino por arriba y por debajo del tumor. Las ligadu-
ras venosas y arteriales del meso que se va a resecar se
efectan antes de movilizar el tumor. De tal manera, la
reseccin del tumor se efecta en forma avascular. Se
evita la posibilidad de migracin de clulas por va san-
gunea y el implante por va colnica. Hacen tambin a
estos principios de la ciruga la limpieza mediante irriga-
cin del cabo rectal antes de efectuar la anastomosis TT
con el Stapler en las resecciones anteriores o de Dixon.
Todas estas maniobras parecen lgicas y hacen a una
buena tcnica. Sin embargo la conveniencia o no de
efectuarlas ha sido ampliamente estudiada y las conclu-
siones son dispares, como ocurre en medicina cuando
las diferencias no son grandes entre quienes toman o no
estas precauciones. Algunos consideran que no hay evi-
dencia de desprendimiento de clulas durante la ci-
ruga42. Wiggeer y colab.134 en un estudio comparativo en-
cuentra menos metstasis heptica a los 5 aos en los pa-
cientes con la tcnica no-tauch considerando que su ma-
yor ventaja es cuando el tumor tiene invasin vascular..
Las probabilidad de que haya pasaje de clulas neoplsi-
 III-330
cas y que se implanten dando lugar a metstasis existe,
pero es muy baja en relacin al nmero de clulas que
pasan y no logran colonizar.
MAPEO INTRAOPERTORIO DE LOS
GANGLIOS
Requisito importante de una ciruga oncolgica es la
extirpacin de los ganglios afectados. El cirujano se vale
de la exploracin visual y palpatoria pero esta puede ser
insuficiente. Muchas de las neoplasias operadas y que el
cirujano consider la reseccin curativa en realidad no lo
son por falta de deteccin ganglionar intraoperatoria y
estudios histolgicos insuficientes20-36. A propsito de los
errores que se cometen en la determinacin del TNM se
seal la importancia del nmero de cortes en el estudio
histolgico y el empleo de tcnicas de inmunomarca-
cin. Con la finalidad de hacer una reseccin ms com-
pleta se esta analizando el mapeo del los ganglios o lo
que tambin se conoce como bsqueda del ganglio cen-
tinela. Se usa como marcador un colorante o una sus-
tancia radiactiva. El azul patente (1 2 ml.) con una je-
ringa de tuberculina se inyecta prximo al tumor en los
cuatro cuadrantes. O bien un coloide radiactivo con
Tc99 (linfofast NR, gelatina de colgeno bovino) que
puede ir con un colorante y se inyecta en igual forma. En
el caso que la operacin sea por va laparoscpica se in-
yecta en la submucosa por va endoscpica. Con esto se
logra marcar un ganglio que esta en relacin con la zona,
a donde drenara el tumor y es el que tendra mayor pro-
babilidad de albergar metstasis. Este ganglio es estudia-
do especialmente. La presencia o ausencia de metstasis
da la pauta de otros ganglios que correspondan a la re-
gin. Sin embargo los resultados que se observan son
muy variables. Rotholz y colab.114 dan valores predictivos
positivo del 87% y negativo del 100%. Bertoglio y co-
lab.14 seala una prediccin de negatividad del 88% y de
positividad 91%. Joosten69 encuentra un 60% de falsos
negativos (12/20). Otros dan valores ms bajos de falsos
negativos: 24% (38 casos estudiados) Read104. La demo-
ra en la extraccin de los ganglios teidos incrementara
los falsos negativos114. En conclusin un ganglio puede
colorearse en el estudio histolgico ser negativo y esto
no excluye que ganglios vecinos sean positivos. El ciru-
jano acostumbrado hacer correctamente una reseccin
oncolgica no va a cambiar en mucho lo que hace habi-
tualmente. La utilidad podra ser el de una mejor estadi-
ficacin, al detectar ganglios positivos ms all de una re-
seccin Standard y que servira para la indicacin de qui-
mioterapia adyuvante, pero los casos que llegaran a be-
neficiarse es relativamente bajo (No sobrepasara el 3%
para Read109). Los tumores T1 N0 logran una supervi-
vencia de 70-75% a los 5 aos. En cambio T1 N1 el por-
centaje a los 5 aos es del 25% (Chapuis20).
16
La utilidad del mapeo ganglionar intraoperatorio es una tcni-
ca que sigue en estudio en centros muy especializados y no se ha ge-
neralizado porque no cambia la reseccin que habitualmente se ha-
ce, alarga el tiempo operatorio y tiene su costo.
TRATAMIENTO DE LAS METASTASIS
hEPATICAS
Hoy no se discute de la utilidad del tratamiento de las
metstasis hepticas sincrnicas junto con el tumor
colnico. Las limitaciones solo estn dadas por la exten-
sin de la lesin y condiciones del paciente. Muchas ve-
ces la previsin es tomada por los estudios preoperato-
rios que muestran la existencia de metstasis heptica y
otras veces son descubiertas en el acto operatorio. Hoy
encuentra poca justificacin el de no contar con un equi-
po adiestrado en ciruga heptica en centros especializa-
dos o al menos un cirujano preparado para realizar re-
secciones sincrnicas menores.
Son condiciones necesarias que la lesin primaria ten-
ga mrgenes negativos, ausencia de enfermedad extra-
heptica con excepcin de la primaria, posibilidad de re-
secar el hgado con mrgenes negativos y dejar una ade-
cuada cantidad de hgado residual.
Las metstasis hepticas pueden ser diagnosticadas en
el seguimiento alejado de los resecados por cncer col-
nico. Estas sern resecadas cuando la enfermedad local
ha sido tratada, no hay enfermedad extraheptica, bue-
nas condiciones generales del paciente y que la lesin
heptica deje suficiente hgado funcional.
La reseccin de las metstasis hepticas es posible en
alrededor de un tercio de los pacientes con metstasis.
La supervivencia en una serie importante (De San-
tibez26) a los 1, 3 y 5 aos fue 88%, 45% y 38%, libre
de enfermedad 67%, 17 y 9% respectivamente. Los fac-
tores con valor pronstico fueron TNM, nmero de
metstasis heptica, dimetro de la metstasis (ms chi-
ca o ms grande de 5 cm.), peso de la reseccin (menor
o mayor a 90 g y margen de reseccin heptica (menor o
mayor a 1 cm.)
TRATAMIENTO DE METASTASIS
PuLMONARES
Las metstasis pulmonares son mucho menos fre-
cuentes que las hepticas, y pocas veces renen las con-
diciones para emprender su reseccin. Condiciones fun-
damental es que la lesin primaria este controlada y que
no existan otras metstasis extrapulmonares, pero si es-
tas son resecables para algunos no impedira la reseccin
pulmonar110. Es necesario que quede una adecuada fun-
cin pulmonar. Las resecciones pulmonares han sido
efectuada en pacientes bien evaluados y seleccionados59.

TECNICA QuIRuRGICA
Vase el captulo de Resecciones colnicas.
TRATAMIENTO QuIRuRGICO EN
LAS COMPLICACIONES
A) ObSTRuCCION COLONICA
Tres opciones son posibles: tratamiento en tres
tiempos: 1) colostoma descompresiva, 2) reseccin y 3)
cierre de la colostomia; en dos tiempos: 1) Reseccin y
ostoma y 2) cierre de la ostomia; y en un tiempo: resec-
cin con anastomosis.
Hoy la tendencia es el tratamiento en un tiempo
quirrgico, dados los mejores cuidados perioperatorios y
resultados, disminuyendo las reinternaciones y mayores
costos. Alrededor de un 25% de los pacientes operados
en 2 3 tiempos no llegan a cerrar su colostoma100-57.
El cirujano actuante deber valorar en cada caso los
riesgos de una operacin en un tiempo y ello depender
de las condiciones del paciente, medio en que se acta y
la capacidad del cirujano57-9.
Las condiciones del paciente dependen principalmen-
te del tiempo de obstruccin, taras concomitantes y el
estado de nutricin. Se debe contar con los elementos
necesarios para hacer una ordenada limpieza colnica
evitando la contaminacin. Por ltimo, las resecciones
de urgencia generalmente son ms laboriosas y requieren
de un cirujano con buena experiencia previa.
Decidida la opcin de tratar la obstruccin en un tiempo
el cirujano se plantea la necesidad de descomprimir el colon.
Cuando la distensin es gaseosa se puede utilizar un
aguja de Gauge Nro. 1437 introducida en forma tangen-
cial y con ella se trata de aspirar el aire.
Generalmente el contenido es lquido espeso con for-
maciones slidas o semislidas que no pueden ser eva-
cuados con una aguja. En estos casos se tiene tres op-
ciones para descomprimir y limpiar el colon:
1) Lavado intraoperatorio del colon proximal. Una vez
seccionado se coloca un tubo corrugado en forma retr-
grada en el colon proximal llevando el otro extremo del
tubo fuera del campo quirrgico. A travs del mismo se
irriga con agua o solucin fisiolgica para ablandar y di-
luir el contenido para facilitar su expulsin.
2) Efectuar la reseccin y anastomosis. Posteriormen-
te, con una sonda Tipo Levin Nro. 11 por el ano y tran-
sanastomtica, se efecta la irrigacin del colon proxi-
mal mientras que el cirujano actuante controla y facilita
la operacin desde el abdomen100.
3) Resecar el colon proximal a la obstruccin con lo
que se elimina todo su contenido y se efecta una anas-
17
III-330
tomosis ileoclica o ileorectal.
La pregunta que surge para el cirujano es qu elegir.
Lavado o reseccin? No existe un criterio universal. Un
interesante trabajo prospectivo randomizado y coopera-
tivo Scotia116 rene la experiencia de 12 centros de Gran
Bretaa (91 pacientes) compara la colectoma subtotal
(47 pacientes) con colectoma segmentaria con lavado
colnico intraoperatorio (41 pacientes). No hubo dife-
rencias significativas en la morbimortalidad de ambos
grupos y slo en el primero se seala aumento de las de-
posiciones. Terminan considerando que la operacin de
eleccin debera ser en ausencia de perforacin o desga-
rros cecoascendentes o lesiones sincrnicas la colec-
toma izquierda con lavado intraoperatorio.
Los trastornos que trae la reseccin total como el au-
mento de las deposiciones o incontinencia mejoran den-
tro de los tres meses de operado100. Cuando se conserva
la totalidad del recto no hay problemas100-57. Torralba125
sealan que debe hacerse la reseccin total cuando la le-
sin es de sigma y no cuando compromete el recto su-
perior.
Por ltimo se debe recordar que las opciones en dos y
tres tiempos mantienen su vigencia para cuando no se
renen las condiciones para una operacin en un tiem-
po.
La operacin de Hartmann en dos tiempos sigue te-
niendo vigencia en la urgencia.
Permite realizar la reseccin, con criterio oncolgico y
dejar el restablecimiento del trnsito para ms adelante.
Esta operacin reseca el sigma, sirve tambin cuando el
tumor esta en el recto alto, cierra el recto distal y con el
cabo proximal se efecta una colostoma terminal en fo-
sa ilaca izquierda. La seguridad que da esta operacin al
evitar una anastomosis de curso incierto hace que con-
serve su vigencia. Es importante que la decisin del tipo
de ciruga sea tomada por un cirujano capaz de realizar
cualquier otro tipo de ciruga e incluso anastomosis pri-
maria29.
AbSCESOS PERINEOPLASICOS
El absceso debe ser drenado, siendo la primera opcin
la va percutnea y se administraran antibiticos tenien-
do en cuenta su origen colnico. Si el paciente esta obs-
truido se valorar si puede esperar o no. La no adminis-
tracin de ingesta oral, la colocacin de una sonda na-
sogstrica cuando se tiene distensin de delgado, junto
con el drenaje del absceso y administracin de antibiti-
cos contribuyen a disminuir la infeccin e inflamacin
en el tumor logrando mejorar la obstruccin. El pacien-
te es operado para tratar el tumor una vez combatida la
infeccin y el absceso. Se trata siempre en lo posible de
evitar una operacin en agudo que ser paliativa (os-
 III-330
toma) con morbilidad y mortalidad incrementada.
PERFORACION
La perforacin de un tumor colnico constituye una ur-
gencia. El cirujano valorar segn el estado general y con-
diciones locales la conducta. La conducta ideal, no siem-
pre posible, es la reseccin de la tumoracin con la fstula
y la reconstruccin del trnsito. Si las condiciones locales
no lo permiten se puede diferir la reconstruccin efec-
tundose una ostoma o una operacin de by-pass. Las
opciones dependen del sitio de la perforacin. En los tu-
mores perforados de ciego o colon ascendente una buena
opcin es la reseccin y anastomosis ileotransversa. Si el
tumor no es resecable una opcin paliativa es una ileo-
transverso anastomosis. En colon izquierdo (sigmoideo)
una primera opcin es la reseccin con reconstruccin del
trnsito si las condiciones locales son favorables para rea-
lizar la anstomosis. Cuando no es recomendable realizar
una anastomosis y si la reseccin,se realizar una colosto-
mia proximal y otra distal no funcionante (Lahey) o bien
recurrir a la operacin de Hartmann.
FISTuLAS
Cuando se establece un fstula lo ms conveniente es
resecar el colon con el tumor incluyendo el trayecto fis-
tuloso y la zona del rgano afectado con un margen de
seguridad suficiente. Esto es fcilmente realizable cuan-
do se trata del colon y un asa de intestino delgado.
En las fstulas coloduodenales la conducta va a depen-
der del compromiso de la pared duodenal. Si el compro-
miso no es grande se reseca pared de duodeno en forma
losngica longitudinal para suturar la pared transversal-
mente para no estenosar el duodeno. Si el compromiso
es mayor la reseccin del duodeno puede llegar a afectar
la luz con el cierre de la pared. En estos casos se debe re-
alizar una derivacin gstrica (gastroenteroanastomosis)
y dejar una sonda nasogstrica de aspiracin para evitar
la distensin en los primeros das. La invasin del duo-
deno y cabeza de pncreas puede ser importante y si la
reseccin del colon tumoral se considera curativa, la po-
sibilidad de una duodenopancreatectoma ceflica es una
conducta aceptada si el riesgo operatorio es bajo (capa-
cidad del cirujano, cuidados postoperatorios, condicio-
nes del paciente).
CIRuGIA EXTENDIDA EN CANCER
DEL COLON
Ciruga extendida es la que se realiza por contigidad
en contraposicin a la llamada ampliada que es la que se
efecta en las metstasis a distancia62-13.
La justificacin de esta ciruga es la de poder hacerse
18
con una morbimortalidad aceptable, y lograr una pro-
longacin de la supervivencia, disminucin de las recidi-
vas locales y mejor calidad de vida72-79.
Los tres rganos ms comprometidos por orden de
frecuencia son: intestino delgado, tero y vejiga.
La recomendacin general es la de realizar la reseccin
en bloc y si los mrgenes son sanos la reseccin ser
R094. No siempre en estos casos se trata de un T4. Un
examen ms prolijo de la pieza operatoria o en el examen
intraoperatoria puede mostrar que se trata solo de adhe-
rencia, en este caso el tumor no es T4. Esto ocurre en un
porcentaje importante (57% Graziano, 31% Bonadeo,
discusin trabajo de Barredo y colab.13).
Cuando la reseccin no se efecta en bloc los resulta-
dos obtenidos por la ciruga son inferiores y mayores las
recurrencias locales62.
La invasin de intestino delgado requiere de la resec-
cin del segmento afectado, con un margen de 5 cm. de
la zona comprometida y reconstruccin del trnsito.
La invasin directa del tumor a la pared abdominal o al
diafragma, previa evaluacin, debe resecarse con un
margen aceptable (= > 2 cm.) y reparar la zona. Cuan-
do esta invadida la pared posterior debe evaluarse el
compromiso renal y del urter. Muchas veces llega a la
grasa perirrenal y puede respetarse la integridad del r-
gano. La nefrectoma es un recurso cuando es una inva-
sin aislada y el cirujano considera que la reseccin ser
completa.
Los tumores de ngulo esplnico y zonas vecinas de
colon por contigidad invaden el hilio esplnico, cola y
cuerpo de pncreas. Se debe evaluar la necesidad de efec-
tuar una esplenopancreatectoma izquierda.
Los tumores del ngulo heptico pueden invadir el h-
gado (segmento VI) y requerir para ser extirpada la le-
sin una reseccin heptica limitada atpica.
Los de colon transverso prximo al ngulo heptico
por su proximidad al duodeno pueden invadirlo y hasta
fistulizarlo. Cuando la lesin es limitada una reseccin
losangica con cierre transversal soluciona el problema. Si
queda la luz duodenal comprometida se agregara una
gastroenteroanastomosis. Cuando la lesin es importan-
te comprometiendo la cabeza pancretica una duodeno-
pancreatectoma estara indicado si la ciruga es conside-
rada R0 y las condiciones del paciente lo permiten.
Tumores del colon transverso tambin pueden invadir
el estmago en curvatura mayor requiriendo una gas-
trectoma parcial.
Los tumores de sigma y recto alto pueden invadir la ca-
ra posterior de la vejiga. Esto lleva a una reseccin local
con cierre de la pared vesical con hilos reabsorvibles y la
colocacin de una sonda uretral de drenaje para evitar la
distensin en el postoperatorio.
En conclusin: la ciruga extendida cuando posible de-
be efectuarse porque mejora las condiciones del pacien-

te. Si bien la morbilidad y mortalidad se incrementa pe-
ro es aceptable en cirujanos capacitados. Barredo13 tiene
el 7,7% de mortalidad (9/117) siendo menor en el lti-
mo periodo 4%. La supervivencia a los 2 aos fue del
60% (58/93) y a los 5 aos, comparando con la ciruga
no extendida de 73 y 62% respectivamente.
COLECTOMIA LAPAROSCOPICA
Las resecciones colnicas por cncer por va lapa-
roscpica van incrementndose y actualmente es consi-
dera til y segura en manos experimentadas y debe estar
confinada a grupos controlados129. Actualmente la edad
avanzada, la obesidad, operaciones previas no son con-
traindicaciones129. La comparacin de la tcnica y sus re-
sultados se hacen con la ciruga abierta, teniendo venta-
jas y desventajas.
vENTAjAS
- Menor dolor postoperatorio
- Preservacin de la funcin pulmonar en el postopera-
torio, al no haber heridas abdominales que la limitan.
- Ms temprana restauracin de las funciones gastroin-
testinales
- Menor estada hospitalaria
- Menor prdida laboral por reintegracin ms temprana
al trabajo
DESvENTAjAS
- Los tumores grandes y la extensin de la diseminacin
es una limitacin y una de las causas ms importante
de conversin129
- La implantacin de clulas en trocares. Varios estu-
dios107-39 consideran que los implantes no son superio-
res a lo observados en series histricas. La Asociacin
Europea de Ciruga Endoscpica129 considera que la
incidencia es inferior al 1%. Los implantes estaran re-
lacionados a los cuidados tcnicos del cirujano.
- El tiempo operatorio es mayor que en ciruga abierta.
- El costo es mayor que en ciruga abierta.
COMPARACIN DE RESuLTADOS
Estos se refieren a morbilidad, mortalidad y supervi-
vencia. Cada vez hay mas trabajos de centros y grupos
cooperatorivos80-90-95-122.
La morbilidad y mortalidad son comparables. En una
serie importante83 de resecciones de sigma (403 casos) se
comparan 203 cirugas laparoscpicas versus abierta, no
encontraron variaciones significativas en morbilidad,
mortalidad, supervivencia. - La recurrencia tumoral es
casi similar a los tres aos (16%) en ciruga laparoscpi-
ca y 18% en ciruga abierta (The clinical outcomes of
19
III-330
Surgical Therapy Study Group123)
- La recurrencia en la herida o trocares fue inferior al
1%123
- La supervivencia alejada sigue en evaluacin. Es ne-
cesario contar con estudios randomizados con gran n-
mero que relacionen estadios, tcnica (laparoscpica vs.
abierta con la evolucion alejada95).
La duda que surge es si estos resultados de la ciruga la-
paroscpica en colon de centros especializados se pue-
den extrapolar en una comunicad quirrgica ms gran-
de63. La gran ventaja de la colecistectoma laparoscpica
en relacin a la abierta, no se ha observado con respec-
to a la calidad de vida entre colectoma laparoscpica y
abierta133. La evaluacin contina.
CuRvA DE APRENDIzAjE
Sera necesario entre 35 a 50 procedimientos (Wishner
), aunque esta cantidad puede ser menos si tiene expe-
137
riencia en otras cirugas
CuIDADOS POSTOPERATORIOS
Estos varian si la ciruga fue electiva o en pacientes con
complicaciones propias de la enfermedad o por otros es-
tados mrbidos. En la ciruga electiva y cuidados postope-
ratorios, los cambios ms importante que se han operado
en los ltimos aos son: el uso ms racional de los anti-
biticos, la administracin ms temprana de alimentos y
una disminucin de la estada. En operaciones con colon
limpio, que se evit la contaminacin colnica intraopera-
toria, la administracin de antibiticos ms all del pre e in-
traoperatorio no tiene ningn sustento cientfico.
La administracin de soluciones parenterales se justifi-
ca dentro de los tres primeros das. La tendencia actual
es de administrar lquidos a partir del segundo da y una
dieta "blanda" y progresiva a partir del 2do. da y en el
3er da el alta. El porcentaje de pacientes que por leo re-
quieren demorar la alimentacin no sobrepasa el 10%28.
Difronzio y colab.28 en pacientes de ms de 70 aos (87
observaciones) logran un promedio de estada del 3,9
das, ninguna muerte, ninguna dehiscencia y de las 15
complicaciones postoperatorias 13 fueron retenciones
urinarias. Consideran que los resultados obtenidos son
parangonables a la colectoma laparoscpica asistida
RESuLTADOS
OPERAbILIDAD. La operabilidad es elevada (alre-
dedor del 95%) dado que los casos avanzados por obs-
truccin requieren tambin de la ciruga.
RESECAbILIDAD. El 80% de los operados se be-
 III-330
nefician de una reseccin
MORTALIDAD. La mortalidad global oscila entre 1
al 10%. La mortalidad es inferior en operaciones electi-
vas (alrededor del 2%) con preparacin previa del colon
que en la urgencia. La ciruga resectiva con criterio cura-
tivo tiene menor mortalidad que las resecciones paliati-
vas y las operaciones de derivacin. Esto guarda relacin
con la extensin de la lesin y condiciones del paciente
en lesiones avanzadas.
MORbILIDAD. La complicacin ms frecuente es la
fstula anastomtica que oscila entre 5 a 15%. Esta en re-
lacin a la preparacin del colon, condiciones del pa-
ciente y a la tcnica quirrgica. Otras complicaciones re-
lacionadas con la ciruga son las obstrucciones intestina-
les postoperatorias, infecciones de la pared e intraabdo-
minales.
SuPERvIvENCIA y PRONSTICO
La supervivencia guarda relacin con la extensin de la
lesin y esta se valora con la penetracin en la pared y a
distancia. La supervivencia global a los cinco aos esta
en alrededor del 50% y es ligeramente superior a la ob-
tenida en recto. En Espaa la cifra esta dentro de la me-
dia de los pases europeos (49,5% para cncer de colon
y 43% para cancer de recto) Gatta44. La supervivencia a
los 5 aos segn la clasificacion de Dukes en la expe-
riencia de Moreau92 en estadio A 91%, estadio B 76,7, es-
tadio C 53,1% y con metastasis a distancia 4,7%. En ex-
periencias publicadas de Argentina de Donnelly30 y de
Barredo (Discusin trabajo30) en estadio A tenemos 100
y 87,5% respectivamente, Estadio B 80 y 67%, Estadio
C 26 y 35,2%
El pronstico no depende solo del estadio sino de la
reseccin efectuada. Las exresis con criterio curativo la
supervivencia a los 5 aos esta en el 78% mientras en ci-
ruga paliativa no sobrepasan los tres aos. Discrimina-
do por estadio (TNM) se tiene: en el I 100% de supervi-
vencia a los 5 aos, en el II entre el 70 a 80%, en el III
entre 50 a 70% y en el IV entre 5 y 15% (Ahlquist1).
Los cnceres de colon complicados tienen peor prons-
tico, 31% contra 54% de supervivencia global a los 5 aos
en no complicados103. La supervivencia es nula en casos
operados con peritonitis generalizada y muy baja en los ca-
sos en que se abri el tumor durante la operacin.
La ubicacin del tumor tiene relacin con la invasin
tumoral y posibilidades de reseccin y por consiguiente
en el pronstico. Los tumores del ngulo esplnico fre-
cuentemente invaden el hilio del bazo, pncreas y retro-
peritoneo y tienen un mal pronstico. Lo mismo ocurre
con los de colon transverso que invaden duodeno y ca-
beza del pncreas.
El carcinoma mucinoso o indiferenciado tiene una su-
20
pervivencia peor (14% a los 10 aos) que los carcinomas
bien o moderadamente diferenciados (23% a los 10
aos)74-130.
OTROS FACTORES PRONSTICOS
El estadio (TNM) es el nico factor pronstico reco-
nocido y ampliamente utilizado. Hay otros factores que
se citan a continuacin estn en estudio pero que no han
entrado en la practica general. La prdida alelica del cro-
mosoma 18q y la expresin de sintasa de timidilato no
han sido convalidados en forma prospectiva89-113-132-70. La
inestabilidad microsatelitica, que se asocia al cncer col-
nico no polipsico, se relaciona con una mejor supervi-
vencia con independencia del tamao del tumor52. La in-
filtracin linfocitaria en el tumor como ndice de un pro-
ceso inflamatorio y de mayor repuesta inmunolgica es-
tara en relacin a un mejor pronstico. El contenido de
ADN cuyo aumento (aneuploidia), observada en el 58%
de los casos empeora el pronstico7.
CONTROL POSTOPERATORIO
ALEjADO
El control tiene como finalidad detectar en forma tem-
prana recidivas o la aparicin de nuevas neoplasias en el
colon restante. El control debe realizarse en todos los pa-
cientes aunque hayan tenido una R0. Los pacientes que no
hayan tenido una R0 o que habiendo tenido R0 tienen
adenopatas positivas sern sometidos a tratamiento ad-
yuvante a cargo de onclogos clnicos. Estos pacientes
pueden beneficiarse al detectar adenomas tempranos o
metstasis heptica.
Hay distintos esquemas de seguimiento, pero todos
aconsejan controles mas seguidos al comienzo e ir dis-
tancindolos con el tiempo. El control en los dos prime-
ros aos ser trimestral, despus semestral, y a partir del
5to. ao anual. Estos controles involucran el examen cl-
nico, determinacin del CEA, ecografa abdominal, ra-
diografa de trax y estudios endoscpicos. Si el pacien-
te no tiene efectuada una colonofibroscopia en el preo-
peratorio (operados de urgencia) esta deber hacerse
cuando el paciente este restablecido de la operacin. La
repeticin de este estudio ser anual durante los prime-
ros aos.
Los estudios programados de control como el CEA,
ecografa abdominal y radiologa de trax encuentran su
justificacin en pacientes que sean aptos para una ciruga
heptica o de pulmn. El CEA es una determinacin
que frecuentemente precede a los signos clnicos o ra-
diolgicos (Annimos), pero las posibilidades de una ci-
ruga curativa son modestas130-91.
El tratamiento adyuvante esta indicado a partir del Es-
tadio III. En el estadio II no hay consenso y los benefi-

cios son escasos (Ver tratamiento mdico ms adelante)
TRATAMIENTO MEDICO
Dentro del tratamiento mdico se considerar los si-
guientes temas:
a) Tratamiento medicamentoso del carcinoma.
b) Uso de prtesis para paliar la obstruccin
c) Tratamiento no quirrgico de las metstasis hepticas.
A) TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO DE
LA TuMORACIN
Aqu solo daremos la informacin necesaria para el ci-
rujano: saber cuando debe hacerse terapia adyuvante y
tener conocimiento en que consiste. Mayor informacin
encontrar en el apndice sobre tratamiento mdico en
este capitulo y una informacin actualizada permanente-
mente podr conseguir con las guas de tratamiento de la
NCCN (www.nccn.org.)
Es importante partir de la clasificacin TNM. Los
marcadores biolgicos en general no se emplean en la
prctica general y estn en evaluacin.
La terapia adyuvante es indicada en los pacientes con
enfermedad metastsica. Es decir en el Estadio III o su-
perior comprendiendo las formas avanzadas, recidivadas
y recurrentes.
Un metaanlisis en el estadio II de 1000 pacientes in-
dica una ventaja del 2% cuando se compara los pacien-
tes tratados con 5 FU-LV (fourouracilo y leucovarina) y
los que no recibieron tratamiento. El beneficio no sera
muy grande. No obstante en el Estadio II si no se ha
efectuado un buen estudio ganglionar (12 ms) puede
considerarse que el riesgo esta aumentado y es conve-
niente recurrir a adyuvancia. Tambien pueden ser inclui-
dos los pacientes con T4, cuando hubo perforacin o
son tumores pobremente diferenciados5.
El tratamiento considerado como Standard es el empleo
de fluorouracilo ms leucovorina (conocido como el rgi-
men de la Clnica Mayo). Este esquema es tambin aso-
ciado a otros agentes como irinotecan y oxaliplatino. y ca-
picetabina.
El uso de anticuerpos monoclonales contra la an-
giognesis y el factor de crecimiento epidrmico se estn
usando conjuntamente con la terapia tradicional con re-
sultados positivos. Queda definir por los centros espe-
cializados cual ser el mejor rgimen quimioterpico63.
b) uSO DE PRTESIS PARA PALIAR LA ObSTRuCCIN18
En pacientes aosos con pronstico y estado general
malo, que tienen una obstruccin colnica preferente-
mente en colon izquierdo, pueden ser pasibles de la co-
locacin de una prtesis expandible. La finalidad es me-
jorar la oclusin y la permeabilidad por un tiempo, evi-
tar una intervencin quirrgica y una colostoma. Los in-
convenientes son la migracin de la prtesis y la perfo-
21
III-330
racin colnica.
C) TRATAMIENTO MDICO DE LAS MTS hEPTICAS
Se refiere a los tratamientos de embolizacin y al uso de
la criociruga y radiofrecuencia (Vese los Captulos de
Metstasis heptica y de Tratamiento endovasculares en el
Tomo IV).
TRATAMIENTO SEGN EL ESTADIO
Resumen del estado actual, expuesto en el captulo, so-
bre el tratamiento del cncer de colon segn estadios:
ESTADIO I. El estadio I tiene una alta tasa de cura-
cin. El tratamiento es quirrgico reseccin amplia y
anastomosis. La colectoma laparoscpica tambin se
emplea con algunos beneficios en la calidad de vida de
corto plazo133. No tiene indicacin de adyuvancia.
ESTADIO II. La base del tratamiento es la reseccin
quirrgica y anastomosis. Las tcnicas laparoscpicas se
encuentran en evaluacin.
La terapia adyuvante no se encontrara indicada en la
mayora de los pacientes, aunque algunos pueden entrar
en un ensayo clnico. La adyuvancia no ha demostrado
aumentar la supervivencia. El agregado de radioterapia
tampoco mostr mejora en cuanto a recadas y supervi-
vencia. Un metanlisis (1000 pacientes) mostr en 2% de
supervivencia mayor a los cinco aos que los no trata-
dos. Es posible que algn subgrupo pueda beneficiarse
con la adyuvancia, pero no se han establecido bases de
seleccin. Cuando la categorizacin de Estadio II es re-
sultado de una reseccin parcialmente oncolgica sin ha-
berse estudiado un nmero suficiente de ganglios con-
viene considerarlo con criterio practico como del Esta-
dio III y efectuar tratamiento adyuvante.
ESTADIO III. En este estadio hay ganglios compro-
metidos y la supervivencia guarda relacin con el nme-
ro de ganglios comprometidos. La reseccin quirrgica
debe ser amplia y anastomosis. La laparoscopia es un
mtodo en evaluacin.
El tratamiento adyuvante esta indicado mostrando una
mejora de la supervivencia. Los pacientes pueden entrar
en ensayos clnicos previo consentimiento.
ESTADIO Iv. El tratamiento quirrgico es siempre
como primera opcin la reseccin local. La reseccin o
la derivacin en caso de lesiones obstructiva o sangran-
te. En casos seleccionados con control de la enfermedad
local se resecaran las metstasis hepticas obteniendo
una mejora de alrededor de un 20% de la supervivencia
a los 5 aos. Las metstasis aisladas de pulmn u ovri-
ca en casos seleccionados esta indicada su reseccin.
Estn indicadas la quimioterapia paliativa y la radiote-
rapia. Ensayos clnicos con nuevos frmacos y terapia
biolgica pueden ensayarse con el debido consentimien-
to.
En casos inoperables el uso de prtesis sobre todo en
 III-330
colon izquierdo puede paliar la obstruccin.
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TRATAMIENTO MDICO DEL
CARCINOMA COLORRECTAL
GONzALO j. RubIO
Mdico Onclogo del Hospital Britnico, Buenos
Aires
TRATAMIENTO MuLTIMODAL
CON INTENCIN CuRATIvA
POST-RESECCIN QuIRRGICA
1- GENERALIDADES
Con el objetivo de alcanzar el xito teraputico, la to-
talidad del tumor viable debe ser erradicado; esto inclu-
ye tanto la enfermedad macroscpica como la mi-
croscpica. En el caso del cncer recto-colnico loco-re-
gional, la ciruga constituye el tratamiento primario que
remueve la enfermedad bulky. Si esto fuera suficiente
para conseguir la erradicacin de la enfermedad, ningn
tratamiento quimioterpico o radiante adicional sera ne-
cesario. Sin embargo, la elevada incidencia de compro-
miso ganglionar al momento de la ciruga y tasas de re-
cada superiores al 50% en estos pacientes, nos hablan
claramente que la remocin de la enfermedad ma-
croscpica no alcanza en el contexto multidisciplinario
del tratamiento oncolgico actual.
Ms an, los datos de inmunohistoqumica y tcnicas
de biologa molecular actuales nos permiten demostrar
enfermedad micrometastsica en pacientes operados de
carcinoma colo-rectal previamente catalogados como li-
bres de enfermedad ganglionar por tcnicas de patologa
tradicional1-3. Los tratamientos adyuvantes, quimio ra-
dioterapia, se basan en el tratamiento de la enfermedad
microscpica residual, toda vez que no existen rastros de
enfermedad medible luego de finalizada la ciruga. En tal
sentido y tratndose de una enfermedad microscpica
no mensurable, los tratamientos adyuvantes adquieren
un concepto "preventivo" en funcin de un riesgo esta-
blecido de persistencia / recidiva de la enfermedad. La
biologa tumoral, la localizacin anatmica y la tcnica
quirrgica del cncer colnico, a diferencia del rectal, lo
hacen proclive a una diseminacin sistmica (fundamen-
talmente heptica), reservando la mayora de recadas lo-
co-regionales para el cncer de recto.
2- IDENTIFICACIN DEL RIESGO DE RECIDIvA
Ms an, aquellos pacientes que realmente quedan sin
enfermedad microscpica luego del abordaje quirrgico,
27
III-330
estaran curados luego de la terapia primaria. Ante la im-
posibilidad mdica actual de certificar esta situacin se
impone la necesidad de identificar grupos de riesgo que
permitan llevar cierta racionalidad sistemtica a este pro-
blema. Quines se beneficiarn ms de un tratamiento
adyuvante reduciendo en forma significativa su riesgo de
progresin de la enfermedad microscpica y quines su-
frirn ms de los efectos colaterales del tratamiento que
del escaso beneficio que tal terapia le proporcionar?
El estado tumoral al momento de la ciruga sigue re-
presentando el factor pronstico individual ms impor-
tante a la hora de estratificar a los pacientes en funcin
del riesgo futuro.
Los estados I (ver clasificacin TNM4) suelen tener
ms de un 90% de curacin con la ciruga sla. Por este
motivo, ningn tratamiento adyuvante est indicado en
estas situaciones ya que la probabilidad del riesgo es tan
bajo que el valor absoluto del beneficio potencial es des-
preciable y contrarestado por las complicaciones inhe-
rentes a cualquier terapia. En estados ms avanzados (II
y III) el riesgo de enfermedad microscpica residual au-
menta a medida que el tumor penetra la totalidad de la
pared intestinal afecta a ganglios regionales. Son justa-
mente estos pacientes, con riesgos incluso superiores al
50% (ms de 1 de cada 2 casos recaen a pesar de una ci-
ruga resectiva adecuada) donde las terapias adyuvantes
adquieren su mxima importancia.
3- TRATAMIENTOS ADyuvANTES
Las terapias adyuvantes surgen inicialmente de los da-
tos previos obtenidos para el tratamiento de la enferme-
dad diseminada. Si un esquema resulta til en reducir un
tumor medible (con reas de necrosis, escasa vasculari-
zacin y oxigenacin central, mecanismos de resistencia
celular adquiridos a lo largo del tiempo, etc.), cunto ms
til podr ser dicha terapia en el tratamiento de la enfer-
medad microscpica residual luego de la ciruga. Los
modelos experimentales han confirmado ampliamente
este concepto. Ms an, si tenemos en cuenta que un ci-
clo de quimioterapia permite reducir una fraccin relati-
vamente constante de una poblacin tumoral (entre 2 y
3 logaritmos de la poblacin tratada) y que los mecanis-
 III-330
mos de recuperacin tumoral se basan en el crecimiento
de la poblacin tumoral entre los ciclos, no parece difcil
de entender que la chance de curabilidad es mxima
cuanto menor sea el nmero de clulas que constituyen
la poblacin a tratar. Este es justamente el fundamento
de la adyuvancia: tratar la enfermedad tumoral en el mo-
mento que tiene menor volumen y es mayor la posibili-
dad de erradicarla. A principios de los 70 se publican los
primeros resultados (comparaciones con controles
histricos) de adyuvancia en cncer recto-colnico con
esquemas basados en 5-fluorouracilo, una droga til en
el tratamiento de la enfermedad avanzada por ms de 10
aos a esa fecha.
Los primeros estudios randomizados (prospectivos)
fueron negativos: utilizaban esquemas cortos, de mala
biodisponibilidad o no tenan el poder estadstico nece-
sario como para demostrar las diferencias entre los gru-
pos tratados y los controles. En 1988 se public un me-
ta-anlisis de todos los estudios publicados en ingls,
randomizados y adyuvantes hasta 1986 que incluan un
brazo comparativo control con ciruga sla (nica tera-
pia estndar en ese entonces). Este meta-anlisis mostr
un beneficio no significativo en trminos de sobrevida
para los pacientes que recibieron quimioterapia5.
El grupo cooperativo norteamericano National Surgi-
cal Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) re-
port el primer estudio prospectivo que mostr una di-
ferencia significativa en trminos de sobrevida para los
pacientes operados de carcinoma colo-rectal que reci-
bieron quimioterapia post-operatoria. Este estudio ran-
domiz 1166 pacientes portadores de estados II y III a
recibir el viejo esquema MOF (semustine, vincristina, 5-
fluorouracilo) versus inmunoterapia con BCG (bacilo de
Calmette-Gurin) versus control6. Los pacientes en con-
trol tenan un riesgo de 1.31 veces de muerte con res-
pecto a aquellos tratados con quimioterapia. La inmuno-
terapia no tena efecto alguno en trminos de sobrevida.
Sin embargo, la aparicin de 3 casos de leucemias agudas
entre los pacientes que recibieron la nitrosourea semus-
tine evitaron una amplia aceptacin del beneficio de-
mostrado.
El grupo cooperativo North Central Cancer Treat-
ment Group (NCCTG), condujo un estudio clnico de
tres brazos en donde randomiz a pacientes portadores
de adenocarcinoma de colon estados II y III a recibir 5-
fluorouracilo (5-FU) ms levamisol (un agente inmuno-
modulador), levamisol slo, slo control, en todos los
casos luego de la ciruga resectiva7. Los resultados de es-
te estudio fueron prometedores a favor de la terapia ad-
yuvante y motivaron un rpido estudio confirmatorio a
mayor escala llevado a cabo por el Intergrupo del Insti-
tuto Nacional del Cncer (NCI) de Estados Unidos8-9.
Este estudio confirmatorio trat a 929 pacientes con
estado III y 318 con estado II.
28
En el caso de los pacientes con ganglios positivos (es-
tado III) la sobrevida libre de enfermedad a 5 aos fue
del 44% con ciruga sla vs. 61% para los pacientes que
recibieron 5-FU y levamisol. Esta diferencia, que repre-
sent un 39% de reduccin en la mortalidad fue alta-
mente significativa (p< 0.0001). Los resultados para es-
tado II no arrojaron datos significativos, con 72% de so-
brevida a 7 aos para todos los tres grupos de trata-
miento10.
En base a estos resultados el NCI elabor un Consen-
so en 1990 estableciendo a la quimioterapia adyuvante
como nuevo estndar de tratamiento para los pacientes
resecados de un adenocarcinoma de colon estado III11.
El uso del levamisol ha sido largamente cuestionado
en estos estudios al igual que falta de un brazo con 5-FU
slo. Ms que un rol inmunolgico atribuble al levami-
sol (de hecho no lo parece tener a las dosis clnicas al-
canzables en humanos), lo cierto parecera ser que stos
fueron los primeros estudios (sin nitrosoureas) que utili-
zaron esquemas prolongados y con el poder estadstico
necesario para demostrar las diferencias buscadas.
Por tales motivos el levamisol ha sido ampliamente re-
emplazado en estos regmenes por la leucovorina (cido
flico), agente biomodulador del 5-FU con beneficio cl-
nico demostrado en enfermedad avanzada.
Precisamente basados en esta experiencia, el NSABP
realiz su estudio C-03 comparando un ao de terapia
adyuvante con 5-FU ms leucovorina vs. el rgimen
MOF. Los resultados mostraron clara superioridad del
rgimen con 5-FU ms leucovorina semanal con respec-
to a sobrevida libre de enfermedad12.
Otros datos que avalaron esta combinacin surgieron
del estudio IMPACT (International Multicenter Pooled
Anlisis of Colon Cancer Trials), una combinacin de 5
estudios clnicos similares para adyuvancia en estados II
y III13. La sobrevida libre a 3 aos fue del 62% vs 44%
favoreciendo a los que recibieron el tratamiento quimio-
terpico mencionado.
Ms an, el NSABP C-04 incluy a 2151 pacientes de
estados II y III; los randomiz a recibir 5-FU ms leu-
covorina, 5-FU ms leucovorina ms levamisol 5-FU
ms levamisol. Las sobrevidas libres de enfermedad a 5
aos fueron de 65% para el primer grupo y de 60% pa-
ra el tercero (p 0.04). El agregado de levamisol al esque-
ma estndar no agreg beneficio14.
El Instituto Nacional del Cncer de Canad (NCIC) y
el NCCTG realizaron un estudio randomizado con sin
el agregado de levamisol y de 6 meses vs. 12 meses de
tratamiento, sin encontrar diferencias significativas15.
El trabajo del Intergrupo INT-0089 utiliz como con-
trol al estndar de 1 ao de 5-FU ms levamisol vs. 5-FU
ms leucovorina semanal por 6 meses, vs. 5-FU ms leu-
covorina por 5 das consecutivos al mes por 6 meses, vs.
el mismo esquema ms levamisol por 6 meses16. Las con-

clusiones de este estudio fueron que levamisol no agre-
ga nada al beneficio alcanzado por los esquemas de 5-
FU ms leucovorina, siendo cualquiera de estos ltimos
similares en trminos de eficacia y al menos comparables
a la rama estndar. A raz de esto, cualquiera de las mo-
dalidades utilizadas de 5-FU ms leucovorina son consi-
deradas estndares de tratamiento adyuvante en carcino-
ma colnico.
El estudio QUASAR (Quick and Simple and Reliable)
evalu el rol de las altas vs. bajas dosis de leucovorina, te-
rapias diarias por cicno das consecutivos al mes vs. tera-
pias semanales, y el eventual beneficio del agregado de
levamisol al esquema de 5-FU ms leucovorina17. Con
4927 pacientes includos las conclusiones demuestran
que no hubo diferencias en funcin de las dosis de leu-
covorina utilizadas, ni en el esquema diario vs. semanal,
ni con el agregado de levamisol. Ms an, levamisol y
placebo fueron similares en este estudio, un supuesto no
demostrado hasta este entonces. Tambin cabe destacar
que los esquemas semanales tienen un perfil de toxicidad
beneficioso cuando se los compara con los esquemas de
5 das consecutivos.
En un recientemente publicado estudio fase III, la uti-
lizacin de un esquema conocido para enfermedad avan-
zada que agrega oxaliplatino (FOLFOX4) demostr
ventaja significativa frente a 5-FU + leucovorina en ad-
yuvancia18. Esta comparacin frente al clsico estndar
histrico en adyuvancia tambin fue vlida cuando se lo
compar frente a Capecitabina va oral, otra droga anti-
neoplsica de eficacia comprobada para enfermedad
avanzada19.
Estos resultados inauguran una nueva poca: el adve-
nimiento en la adyuvancia de los nuevos frmacos utili-
zados en la ltima dcada slo para enfermedad avanza-
da. Es de destacar que todos estos estudios, meta-anli-
sis y consensos que avalan el uso de adyuvancia en pa-
cientes portadores de carcinoma colorectal, se basan en
tratamientos comenzados dentro de los 45 das de reali-
zada la ciruga del primario. En tal sentido, cabe al ciru-
jano administrar los tiempos a fin de facilitar el inicio del
tratamiento propuesto en los trminos (tiempos) que de-
muestran beneficio.
El rol del tratamiento adyuvante para los pacientes
portadores de cncer de colon estado II contina en
amplio debate. Dado que el pronstico de estos pacien-
tes, tomados como un todo, es intrnsicamente mejor
que el de los estados III (tambin tomados en conjun-
to), el nmero de pacientes necesarios para demostrar un
beneficio significativo ser mucho mayor que el de los
estudios analizados hasta aqu. En este sentido, el meta-
anlisis del IMPACT incluy uno de los mayores grupos
portadores de estado II: con 1016 de estos pacientes
randomizados a ciruga sla vs. 5-FU ms leucovorina se
obtuvieron sobrevidas alejadas de 81% vs. 83%, respec-
29
III-330
tivamente. Esta diferencia del 2% se aproxim pero no
alcanz la significacin estadstica20.
En otro reporte combinado de los estudios C-01 al C-
04 del NSABP report un modesto beneficio de la tera-
pia adyuvante para este grupo de pacientes, aunque con
problemas metodolgicos al comparar esquemas te-
raputicos diferentes y distintos brazos control20.
En resumen, no tenemos datos claros acerca del bene-
ficio del tratamiento adyuvante en pacientes portadores
de carcinoma de colon estado II.
Habiendo otros factores pronstico que han sido co-
rrelacionados con una mala evolucin de estos pacientes
(tumores perforados u obstrudos) tal vez la solucin
est en identificar subgrupos de trpida evolucin.
Otros factores han sido menos claramente definidos:
diferentes tcnicas de inmunohistoqumica biologa
molecular han identificado subgrupos de estado II su-
bestadificados con un comportamiento biolgico
agresivo que los iguala a los estados III. Es decir, la uti-
lizacin de estas modernas tcnicas permite identificar
compromiso micrometastsico en ganglios negativos
por tcnicas histolgicas tradicionales y la identificacin
de ciertos oncogenes factores de crecimiento auguran
un mal pronstico, similar incluso peor que los es-
tados III. Son ejemplos de ello la presencia de inestabi-
lidad microsatlite, delecin del cromosoma 18q, eleva-
cin del antgeno carcinoembrionario (CEA), etc.22.
Estos nuevos factores-pronstico surgidos de la bio-
loga molecular tendran tambin impacto en identificar
subgrupos con beneficio variable a las terapias estnda-
res hoy utilizadas23. En los subgrupos de pacientes con
estado II de mal pronstico, el beneficio relativo de un
tratamiento adyuvante sera claramente superior. Sin em-
bargo, ante la ausencia de datos concluyentes se debe in-
formar cuidadosamente a los pacientes sobre los ries-
gos/beneficios potenciales y hacerlos partcipes del pro-
ceso de decisin. Dadas estas condiciones, resulta razo-
nable administrar tratamiento adyuvante con esquemas
utilizados para estado III en pacientes portadores de
cncer colnico estado II de alto riesgo.
TRATAMIENTO MDICO DEL CARCINOMA
RECTAL. ASPECTOS PARTICuLARES.
Por sus caractersticas anatmicas y el particular acce-
so quirrgico que demanda, el carcinoma rectal repre-
senta una entidad con particularidades propias; 25%-
50% de los pacientes sufrirn recurrencia local, ya sea
con o sin enfermedad a distancia. Los factores de riesgo
para recurrencia local se basan en compromiso ganglio-
nar y, con mayor relevancia que en tumores colnicos,
en la penetracin parietal del tumor. La recurrencia local
constituye un serio problema mdico, tanto por el com-
 III-330
promiso de rganos vecinos como dolor asociado al fre-
cuente compromiso pre-sacro. No sorprende, entonces,
que la radio-quimioterapia adyuvantes, a diferencia de lo
que ocurre en carcinoma colnico, han demostrado cla-
ro beneficio en estos pacientes a partir del estado II (y
III, al igual que en colon).
NEOADyuvANCIA EN CARCINOMA RECTAL
Los tratamientos de neoadyuvancia (quimio-radiotera-
pia), es decir, aquellos que tienen por finalidad facilitar el
tratamiento quirrgico primario, han tenido gran desarro-
llo en carcinoma rectal localmente avanzado, con el prop-
sito de reducir masa tumoral, conseguir mrgenes libres de
enfermedad y preservar el esfnter anal. Esto redunda en
un abordaje quirrgico que posibilite una reseccin con
criterio oncolgico, ofrece al paciente un rdito indudable
en su calidad de vida y augura tener impacto en las tasas de
control de la enfermedad y sobrevida24. En este sentido, va-
rios estudios clnicos han demostrado el beneficio del tra-
tamiento neoadyuvante para pacientes diagnosticados con
carcinoma rectal T3/T4; sin embargo, el beneficio unifor-
memente aceptado permanece circunscripto a la resecabi-
lidad local e intervalo a la progresin. Aunque algunos tra-
bajos muestran beneficios en sobrevida (particularmente
para los pacientes con respuesta completa al tratamiento
prequirrgico), el beneficio global en trminos de sobrevi-
da permanece an en discusin.
ENFERMEDAD METASTSICA
El advenimiento de nuevos y activos frmacos en cncer
recto-colnico han producido un renovado impacto en la
evolucin de la enfermedad metastsica en los ltimos 10
aos. Agentes como CPT-11 (irinotecan), oxaliplatino, ca-
pecitabina y UFT (uracilo-tegafur), slos combinados,
han reportado respuestas del orden del 50% para enfer-
medad avanzada y prolongado la sobrevida media de la en-
fermedad metastsica ms all de los 15 meses25.
Distintos estudios clnicos en marcha, algunos de ellos
con activo reclutamiento en nuestro pas, buscan deter-
minar si el beneficio paliativo de estas nuevas combina-
ciones en la enfermedad sistmica puede trasladarse a un
incremento del beneficio curativo en la adyuvancia.
El hgado representa el principal sitio de diseminacin
metastsica del carcinoma colo-rectal. Las clulas tumo-
rales provenientes del marco colnico llegarn al hgado
por el sistema portal e impactarn en el tejido heptico.
A fin de tratar la enfermedad metastsca heptica se
han ideado distintas modalidades de terapia regional; en
tal sentido y con el propsito de obtener un aumento de
la concentracin del agente quimioterpico en el sitio de
accin y/o evitar la degradacin metablica del primer
30
paso heptico, se han ideado esquemas de administra-
cin intra-arterial que permitiran alcanzar supra-dosis
a nivel regional con adecuada tolerancia sistmica.
Esta modalidad ha sido extensamente utilizada para el
tratamiento de la enfermedad metastsica, pero su rol en el
tratamiento adyuvante sigue siendo experimental. Un me-
ta-anlisis con ms de 4000 pacientes mostr un beneficio
marginal del 4% en la sobrevida global a 5 aos para aque-
llos pacientes que recibieron quimioterapia intra-portal26.
El 5-fluorouracilo es uno de los ms antiguos agentes
antineoplsicos, desarrollado racionalmente en 1957 co-
mo una modificacin (un tomo de flor en posicin 5)
del uracilo, base nitrogenada que interviene en la sntesis
de cidos nucleicos. Desde la dcada del 60, el 5-FU
constituye la base de tratamiento sistmico del carcino-
ma colo-rectal avanzado, con respuestas del orden del
20% como monodroga. Esquemas combinados de
biomodulacin (con vincristina, leucovorina, metotrexa-
to, etc.) y el advenimiento de nuevos agentes en los aos
90 (oxaliplatino e irinotecan) han duplicado estas tasas
de respuesta para enfermedad metastsica.
En lo que respecta a enfermedad avanzada, ya no hay
hoy dudas que la quimioterapia paliativa es de beneficio
en pacientes con buen estado clnico (estado de actividad
0-2), permite duplicar la sobreviva global de estos pa-
cientes y que la misma debe iniciarse lo antes posible,
an en pacientes asintomticos. Estas conclusiones fue-
ron sacadas con esquemas histricos basados en 5-FU,
incluso sin tener en cuenta los nuevos regmenes con iri-
notecn, oxaliplatino, fluoropirimidinas orales (capecita-
bina y UFT), raltitrexato, etc. Estos nuevos agentes inte-
gran combinaciones con probada mayor actividad y so-
brevida que los regmenes clsicos, por lo que el benefi-
cio clnico sera an mayor que lo reportado.
Sin embargo, el carcinoma colo-rectal metasttico es una
entidad incurable, con excepcin de un porcentaje (20%)
de pacientes con adecuado control de su tumor primario,
metstasis nicas y/o resecables y prolongado intervalo li-
bre, quienes pueden beneficiarse de la reseccin quirrgica
completa de su enfermedad (metastasectoma).
En sntesis, el tratamiento oncolgico multimodal del
carcinoma ano-colo-rectal ha progresado enormemen-
te en los ltimos aos posibilitando una mayor curabili-
dad de muchos pacientes marcando un claro beneficio
paliativo, en otros.
Estas premisas exigen por parte de los diferentes acto-
res del equipo multidisciplinario que asisten al paciente,
un claro conocimiento de las indicaciones teraputicas,
acorde a los factores pronsticos que acompaan a cada
caso. La correcta intervencin, realizada en tiempo y for-
ma, de cada uno de los miembros del equipo oncolgico
(cirujano, patlogo, radioterapeuta, onclogo mdico,
etc.) posibilitar ofrecer al paciente el acceso a una tera-
pia actualizada y con los beneficios hoy disponibles.

bIbLIOGRAFA
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