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ARTCULO ESPECIAL
Unidad Clnica de Diagnstico por Imagen, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cdiz, Espa
na
PALABRAS CLAVE Resumen Realizar una evaluacin crtica de un artculo capacita a los profesionales para hacer
Medicina basada en la un buen uso de la nueva informacin. Este hecho repercutir de forma directa en el benecio
evidencia; de nuestros pacientes. Antes de realizar una lectura crtica minuciosa hay que considerar si el
Sesgos; artculo escogido tiene el diseno ms adecuado para la pregunta que se quiere contestar (es
Radiologa; decir, si tiene un buen nivel de evidencia). Por ello, es necesario conocer la clasicacin de
Diseno de estudios; los estudios en funcin de su diseno (descriptivos o analticos; prospectivos o retrospectivos;
Revisin de la transversales o longitudinales), as como su correlacin con los niveles de evidencia. Tambin
literatura; en lectura crtica es importante conocer los principales errores sistemticos o sesgos. Los sesgos
Lectura crtica pueden aparecer en cualquier fase del estudio, pudiendo afectar a la muestra, al desarrollo del
estudio o nalmente a la medida de los resultados.
2014 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.08.002
0033-8338/ 2014 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cmo citar este artculo: Garca Villar C. Introduccin a la lectura crtica de artculos: dise
no de estudios y sesgos.
Radiologa. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.08.002
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entre la exposicin y los efectos (midiendo entonces la Un ejemplo de este dise no en nuestro mbito podra
prevalencia). el seguimiento de un grupo de radilogos intervencionistas
(mayor exposicin a los rayos X) frente a otro grupo de radi-
logos diagnsticos y medir la incidencia de cncer en ambos
Estudios analticos grupos.
Estudios casos-controles. Son estudios analticos, longitu-
Los estudios analticos pueden ser de tipo observacional dinales y observacionales. En los estudios casos-controles,
(cohortes y casos y controles) o experimental (ensayos clni- el investigador selecciona los sujetos en base a la presencia
cos controlados). La diferencia principal entre ambos grupos (casos) o ausencia (controles) de una enfermedad particular,
es que en los estudios analticos observacionales el investi- comparando la historia de exposicin a un factor de inters.
gador se limita a observar las caractersticas tanto de la Habitualmente son retrospectivos.
exposicin como del desenlace dentro de un grupo o entre Ambos grupos deben presentar caractersticas basales
dos grupos8 . Por el contrario, en los estudios analticos expe- similares, a excepcin de la enfermedad. En ocasiones es
rimentales el investigador es quien asigna a los sujetos al necesario recurrir a un emparejamiento de cada caso con
grupo control o al grupo del tratamiento14,15 . un control similar (por ejemplo de edad, sexo, peso. . .),
Una caracterstica comn que tienen todos los estu- obteniendo as pares de sujetos parecidos.
dios analticos prospectivos es que para llevarlos a cabo se Son tiles para el estudio de enfermedades con periodo
requiere siempre la aprobacin por los Comits de tica y de latencia largo, permitiendo tambin el estudio de enfer-
que los pacientes rmen un consentimiento informado16 . medades raras.
En diagnstico por imagen, pueden comparar un hallazgo
de imagen entre sujetos sanos y enfermos. Los pacientes
Estudios analticos observacionales tambin sirven como sus propios controles bajo diferentes
Se suelen utilizar para determinar si hay una relacin causal tcnicas de imagen.
entre un factor de riesgo y la aparicin de una enfermedad. Estudios observacionales transversales. En este tipo de
En estos casos no se pueden aplicar estudios experimentales, estudios no hay comparacin entre grupos de sujetos. Nor-
ya que no es tico aleatorizar de forma prospectiva a sujetos malmente son prospectivos y estudian simultneamente la
sanos y exponerlos o no exponerlos a algn factor que puede exposicin y la enfermedad en una poblacin bien denida
ser da
nino. Dentro de los estudios observacionales analticos en un momento determinado, midiendo por tanto la pre-
se distinguen los siguientes: valencia. Pueden ser retrospectivos si investigamos eventos
Estudios de cohortes. Son estudios analticos, observacio- pasados sin comparacin del grupo control.
nales y longitudinales. Suelen ser prospectivos aunque en
algn caso pueden ser retrospectivos. No resultan eca-
ces para evaluar enfermedades raras o con un perodo de Estudios analticos experimentales
latencia largo. Permiten el clculo de la incidencia de la Son estudios analticos y longitudinales, en los que existe un
enfermedad y el riesgo relativo. Es decir, miden la fuerza de grupo experimental y un grupo de comparacin.
asociacin entre exposicin y efecto, indicando cunto ms Existe una asignacin aleatoria de sujetos para que ambos
probable es el efecto en expuestos respecto a no expuestos. grupos sean equivalentes y nicamente se diferencien en la
En los estudios de cohortes, se clasican los participantes intervencin que se va a aplicar.
en expuestos y no expuestos a un determinado factor de Este grupo de estudios est constituido por los ensayos
riesgo y son seguidos durante un perodo de tiempo. en sus distintas variantes: ensayo clnico, ensayo de campo
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y ensayo comunitario, si bien para el diagnstico por imagen establecido), que establece el resultado positivo o negativo
solo es de inters el primero. de un paciente de forma denitiva.
El ensayo clnico es un estudio prospectivo que compara Dentro de este grupo, se puede diferenciar entre estudios
el efecto y valor de una intervencin con respecto a un no comparativos y estudios comparativos (inter o intraindi-
grupo control. En Radiologa, los ensayos clnicos ayudan por viduales) (tabla 4)18 .
ejemplo a comparar el nivel de ecacia de las tcnicas inter- Estudios no comparativos. A cada sujeto se le aplica tanto
vencionistas guiadas por imagen con otros tratamientos17 . la prueba a evaluar como el estndar de referencia y se
comparan ambos resultados. Los estudios deben ser inter-
pretados con enmascaramiento. Es decir, las pruebas deben
Estudios de evaluacin de pruebas diagnsticas ser interpretadas por profesionales diferentes para que no
El objetivo de estos estudios es denir la capacidad que conozcan los resultados.
tiene una prueba para diferenciar entre sujetos enfermos Estudios comparativos. A su vez, los estudios comparati-
y sanos. Es el dise
no ms utilizado por los radilogos en los vos se pueden clasicar en interindividuales (se comparan
ltimos a
nos. dos o ms modalidades de imagen, pero cada modalidad es
Normalmente, se comparan los resultados de la prueba interpretada en diferentes grupos de pacientes) e intraindi-
a evaluar con el estndar de referencia (que puede ser viduales (se comparan dos ---o ms--- modalidades de imagen
la anatoma patolgica o bien otro examen diagnstico ya con otra, pero siempre en el mismo grupo de pacientes).
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Al igual que en los estudios no comparativos, la lectura de interindividual. Al interpretar mltiples exmenes en los
cada prueba y la del estndar de referencia se debe realizar mismos pacientes, se obtiene una reduccin en la variabi-
por separado. En los estudios interindividuales los pacien- lidad con respecto a la que se obtendra usando un dise
no
tes deben ser aleatorizados. En los intraindividuales se debe interindividual. Este hecho permite reducir el nmero de
aleatorizar el orden de aplicacin de las pruebas y es impor- sujetos, reducir el coste y la duracin del estudio.
tante establecer la secuencia temporal de las diferentes
imgenes en cada paciente. Se debe aplicar un perodo de
lavado (de al menos una o dos semanas) entre la aplicacin SESGOS
de pruebas diferentes.
La comparacin de mltiples exmenes suele ser ms En estadstica, el trmino error es un concepto amplio
potente cuando usamos un dise no intraindividual que uno que incluye todo lo que falta a la verdad, sin distinguir la
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encuentra muy avanzada ya que los casos iniciales son - Sesgo del entrevistador: el que pregunta o recoge la infor-
difciles de detectar21 . Por ejemplo, en un estudio que macin conoce el grupo al que pertenece el sujeto de
investiga la habilidad de la RM para excluir cirrosis, si estudio (expuesto o no expuesto, caso o control).
incluimos solo los casos avanzados, la sensibilidad ser - Sesgo de memoria: el sujeto entrevistado no recuerda bien
sobrestimada. si estuvo expuesto o no al factor de riesgo estudiado.
Sesgo de acceso diagnstico: dependiendo del entorno
geogrco (y econmico), los pacientes tienen ms o Sesgo de seguimiento
menos probabilidades de ser incluidos en el estudio. Por Como su nombre indica, se produce por prdidas durante el
ejemplo, un barrio con alto ndice de analfabetismo, tiene seguimiento. Debemos conocer las causas del abandono de
menos probabilidades de ser incluido en el estudio si el aquellas personas que dejaron el estudio, ya que puede estar
reclutamiento es por carta. relacionada precisamente con la exposicin de la enferme-
Sesgo de contexto: se reere a la alteracin de la pre- dad o por la intervencin realizada.
valencia de la enfermedad en un perodo concreto de Otro sesgo que puede aparecer durante esta fase
tiempo. Si la prevalencia de la enfermedad en esos meses es que exista una observacin desigual entre los suje-
es ms alta que en el resto del a no, se afectaran los tos expuestos y no expuestos a un determinado factor
valores predictivos. de riesgo (estudios de cohortes): se tendera a rea-
Sesgo de inclusin: si la seleccin se realiza va telefnica, lizar un mayor nmero de pruebas diagnsticas a los
se excluyen automticamente todas las personas que no sujetos expuestos que a los no expuestos. En este
tienen o no cogen el telfono. caso habra una mayor probabilidad de detectar enfer-
Sesgo de seleccin basado en la imagen: cuando la inclu- medad en los expuestos, ya que se encuentran mejor
sin de los sujetos depende de disponer una tcnica de valorados.
imagen concreta. Es comn en la literatura radiolgica,
donde la poblacin de estudio es seleccionada en base a
la disponibilidad de tcnicas de imagen. Otra forma de Sesgos durante el desarrollo del estudio
este sesgo se basa en las exploraciones en tiempo real,
que solo guardan las imgenes seleccionadas (endoscopia, Mientras que los sesgos de seleccin pueden ocurrir en todos
ecografas). En estudios retrospectivos solo se analizan los tipos de estudios, este bloque tiene especial importancia
estas imgenes. en los estudios de diagnstico.
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QUADAS: Quality Assessment of Diagnostic PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic
Accuracy Studies28 reviews and Meta-analyses32
Al igual que la anterior, tambin est relacionada con No es exactamente una lista de comprobacin. Se trata de
los estudios de diagnstico. Inicialmente fue ideada para la una actualizacin y expansin de la anterior. Se cre para
evaluacin de la calidad de los estudios primarios incluidos facilitar la comprensin de las revisiones sistemticas y no
en revisiones sistemticas. Al desarrollar esta herramienta, intentaba asegurar la calidad, sino la claridad y transparen-
un grupo de expertos seleccion los 14 tems que cubran cia de las mismas.
aspectos relacionados con el diagnstico y que deberan de
aparecer en un estudio de validez de pruebas diagnsti-
AMSTAR: Assessment of multiple Systematic
cas.
Reviews33
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a
no se encargan de elaborar la pregunta de investigacin. 24 Jun 2013]. Disponible en: http://www.cebm.net/index.
El objetivo principal es aprender a analizar y evaluar crtica aspx?o=5653. Publicado en octubre de 2011.
y analticamente un artculo. Tras varios anos de funciona- 11. Howick J, Glasziou P, Aronson JK. Problems with using mecha-
miento, se ha demostrado que son una buena manera de nisms to solve the problem of extrapolation. Theor Med Bioeth.
formar a los residentes en las habilidades en RBE y para 2013;34:275---91.
12. Gmez de la Cmara A. Tipos de estudios de investigacin cl-
que aprendan conceptos estadsticos bsicos y de dise no de
nica: errores ms importantes en su dise no e interpretacin.
estudio a travs de la lectura crtica35 .
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Realizar una evaluacin crtica de un artculo capacita a los 15. Sauerland S, Lefering R. Quality of reports of randomised
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cin. Este hecho repercutir de forma directa en el benecio 1555---6.
de nuestros pacientes, ya que se elegir la opcin ms 16. Altman DG. Statistics and ethics in medical research III. How
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tambin nos ayudar a mejorar nuestros proyectos de inves- 17. Stolber HO, Norman G, Trop I. Randomized controlled trials.
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tigacin y nuestros artculos, dado que podemos saber cules
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son los aspectos principales en los que se jan los revisores
levels of evidence. En: Sardanelli F, di Leo G, editors. Bioes-
y evaluadores y nuestros trabajos estarn mejor dise nados. tatistics for radiologist: Planning, performing and writing a
Antes de comenzar a leer de forma minuciosa un artculo, radiologic study Italia: Springer-Verlag; 2008. p. 151.
se deben conocer una serie de aspectos generales como por 19. Kelly S, Berry E, Roderick P, Harris KM, Cullingworth J, Gat-
ejemplo qu tipo de dise no tiene y si este dise
no es el ms hercole L, et al. The identication of bias in studies of the
adecuado para contestar nuestra pregunta de investigacin. diagnostic performance of imaging modalities. Br J Radiol.
Tambin se deben conocer los principales errores sistem- 1997;70:1028---35.
ticos o sesgos. Las listas de vericacin o la formacin de 20. Alpert HR, Hillman BJ. Quality and variability in diagnostic
clubes de lectura crtica son algunas de las herramientas que radiology. J Am Coll Radiol. 2004;1:127---32.
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