ANAMNESE PSICOPEDAGGICA

Pronturio: __________

DADOS PESSOAIS

Nome: __________________________________________________ Idade:_________ anos

Tem apelido? ( ) S ( ) N Qual? _____________________________ Ele(a) gosta? ( ) S ( ) N
Por que tem esse apelido?______________________________________________________
Nascimento _____/_____/_____ Sexo ( ) M ( ) F Naturalidade: _____________________
End. _______________________________________________________________________
Bairro:_____________________ Cidade:______________________ CEP _______________
Fones para contato:___________________________________________________________

Escola:______________________________________________Srie que cursa: _________

End._______________________________________________________________________
Fone:_____________________________________________Contato:__________________
Prof_______________________________________
Horrio_________________________________

Pai:________________________________________________________Idade :__________
Estudou at_________________________________________________________________
Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N
Profisso ____________________________________________________________
Me:_______________________________________________________Idade :_________
Estudou at_____________________________
Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N
Profisso
___________________________________________________________________________
Irmos: (nome e idade )
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Esquema Familiar:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

QUEIXA

Na escola
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Indicado por
___________________________________________________________________________
Em que acha que o profissional poder ajud-lo(a)?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

HISTRIA DE VIDA CONCEPO :

Filho(a) desejado(a) ( ) sim ( )no Voc queria engravidar? ( ) sim ( )no

Foi acidental? ( ) sim ( )no
Perturbou a vida do casal ou de um dos pais ? ( ) sim ( )no
Como foi a gestao? (cuidados pr-natais, doenas, sintomas, Alimentao)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Como foi o parto? (sofrimento fetal, m oxigenao, leses)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

AMAMENTAO: (defasagens, acidentes de percurso, assimilao/acomodao, carga

afetiva)

Mamou no peito? ( ) sim ( )no

Como foi a passagem do peito para a mamadeira?
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

E para a papinha?
___________________________________________________________________________

Hoje tem hora para comer ( )sim ( )no Come depressa ( )sim ( )no
Mastiga bem ( )sim ( )no Comem juntos ( )sim ( )no
Come vendo TV ( )sim ( )no

ELIMINAO (controle dos esfincteres)

Com que idade parou de usar fraldas?

_____________________________________________________________
Como foi a passagem para o troninho (segurava? molhava a roupa? brincava e saia correndo era
repreendido? chorava?)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Como eram as fezes ? ( )lquida ( )pastosa ( )ressecada ( )normal

EVOLUO PSICOMOTORA

Ficou no cercadinho ( )sim ( )no Engatinhou ( )sim ( )no ___________________________

Com que idade andou?________________________________________________________
Caa muito( ) sim ( )no
Quem ensinou a andar ? _______________________________________________________
Como aprendeu a andar ? ______________________________________________________
Mostrava-se corajoso(a) ao subir uma escada ? ( ) sim ( )no
Era corajoso ao explorar, engatinhando, um novo espao ? ( ) sim ( )no
Era inseguro(a)? ( ) sim ( )no
Com quem andava melhor ? ____________________________________________________
Como evoluiu a coordenao dos movimentos finos (segurar um brinquedo, uma colher, rabiscos
que fazia) ___________________________________________________
E dos grandes msculos? (Chutar uma bola, correr)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

HOJE (atualidade)

estabanado(a) ? ( )sim ( )no Nada ? ( )sim ( )no agitado(a)? ( )sim ( )no

Anda de patins? ( )sim ( )no Anda de bicicleta sem rodinha ? ( )sim ( )no
Anda a cavalo ? ( )sim ( )no Sobe em rvores ? ( )sim ( )no

FALA

Com que idade comeou a falar ? _______________________________________________

Com quem falava mais ? ______________________________________________________
Falava(m) para ele(a) repetir ? ( )sim ( )no
Quais foram as primeiras palavras ? _____________________________________________
Trocava letras ? ( ) sim ( )no Quais? ____________________________________________
Falava muito errado ? ( ) sim ( )no
Troca letras ? ( ) sim ( )no Fala muito / pouco (ansioso) ( ) sim ( )no
Fala de uma forma que todos entendem ? ( ) sim ( )no
D um exemplo de como ele(a) fala______________________________________________
Consegue dar um recado ? ( ) sim ( )no
Faz uma compra sozinho(a)? ( ) sim ( )no
Como conta uma histria / um caso / uma novela ? ( ) sim ( )no
D um exemplo:_____________________________________________________________
Voc entende o que ele(a) conta ? ( ) sim ( )no
Tem comeo, meio e fim ? ( ) sim ( )no

SONO

agitado? ( )sim ( )no sonmbulo? ( )sim ( )no Tem pesadelos? ( )sim ( )no
Dorme s ou acompanhado?____________________________
Com quantas pessoas? ______________________
Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )sim ( )no
Tem medo de dormir sozinho? ( )sim ( )no Enurese noturna? ( )sim ( )no

HISTRIA CLNICA:

Ocorreram:
Bronquite ? ( ) sim ( )no Alergia? ( ) sim ( )no Asma? ( ) sim ( )no
Viroses infantis? ( ) sim ( )no Internaes ? ( ) sim ( )no Cirurgias ? ( ) sim ( )no
Outras doenas:
Tratamentos realizados (fonoaudilogo, psiclogo....) ( ) sim ( )no
Qual? _________________________________________
Problemas de viso? ( )sim ( )no Audio? ( ) sim ( )no
Problemas psicossomticos ( verificar os possveis deslocamentos e a eventual relao com a no
aprendizagem)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

HISTRIA DA FAMLIA NUCLEAR :

Fatos marcantes dos pais e irmos (antes, durante e depois da entrada do paciente na famlia)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ESTIMULAO :

A criana tem acesso a brinquedos pedaggicos ? ( ) sim ( )no

jogos? ( ) sim ( )no
Revistas ? livros ? ( ) sim ( )no
brinquedos eletrnicos ? ( ) sim ( )no
De que atividades ele(a) participa:
msica ? ( )sim ( )no
dana ? ( )sim ( )no
esporte ? ( )sim ( )no

Qual?_____________________________________________________________________

SITUAES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANA (atravs de alteraes

familiares)

nascimento de irmos ( ) sim ( )no

mudanas( ) sim ( )no
mortes ( )sim ( )no De quem? ________________________________________
desempregos ( ) sim ( )no separaes ( ) sim ( )no

HISTRIA DA FAMILIA AMPLIADA

Famlia: Passado, Presente, Interferncias, Ligaes, Quadros Patolgicos

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Forma de Disciplina:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Atitude dos pais diante da falta de limite do filho (a):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Como a criana reage?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Tem algum que a protege? ( )sim ( )no Quem_____________________________________
muito censurada? ( )sim ( )no
Relaciona-se bem com:
o pai ( )sim ( )no a me ( )sim ( )no os irmos ( )sim ( )no
Os pais sabem ler e escrever? ( )sim ( )no
Quem o auxilia na lio de casa?_________________________________________________
Problema que a famlia est passando no momento:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Como o ambiente de brincadeira no dia a dia? Quais brincadeiras?
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Qual prefere?________________________________________________________________
Como se relaciona com os colegas? ______________________________________________
lder? ( )sim ( )no Chora nas brincadeiras? ( )sim ( )no
Qual o programa preferido na TV? _______________________________________________
Assunto ou lazer que interessa criana:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

HISTRIA ESCOLAR: (considerar: entrada precoce ou tardia na escola, trocas, constantes de

escolas, como se processou a alfabetizao, dificuldades da me para lidar com as exigncias
escolares)

Frequentou creches ? ( )sim ( )no Quando entrou para a escola (idade): _________________
Por que ?___________________________________________________________________
Quem escolheu a escola ?______________________________________________________
Como foi essa escolha ? ______________________________________________________
Caso tenha havido mudana, por que mudou ?_____________________________________
Repetiu ano ? ( )sim ( )no Por que ?_____________________________________________
Houve problema com professor (es) ? ( )sim ( )no
Qual ? _____________________________________________________________________
Como a atitude em sala de aula?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Falta muito escola? ( )sim ( )no
Por que?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Faz reforo? ( )sim ( )no Ele gosta do reforo? ( )sim ( )no
O que voc acha da escola? (h uma abertura, um dilogo? ou tradicional?)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
FIINALIZANDO:

O que voc mais gosta nesse(a) filho(a)?

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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
O que voc no gosta nele(a) ?
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___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Granja-Ce, _____ de _________________ de _______.

Responsvel: ______________________________________________________

Psicopedagoga: ____________________________________________________