Examenul genital

Poziie
TV se practic combinat cu palparea abdominal n poziie ginecologic sau decubit
dorsal; celelalte poziii au indicaii excepionale Trendelenburg, genu-pectoral, decubit
lateral, ortostatism.
Medicul se situeaz naintea bolnavei; se utilizeaz mnui de cauciuc sterile, unse cu
vaselin.
Tehnica
TV se face cu 2 degete, recurgndu-se la index numai n cazuri speciale atrezie
vulvo-vaginal, vaginit.n timp ce mediusul i indexul stng (sau cu policele i inelarul
drept) se ndeprteaz labiile, se introduce mediusul drept care, apsnd pe comisura
posterioar vaginal permite accesul indexului.
Examenul regiunii vulvare
Se observ existena unei rupturi de perineu cistocel, retocel, elitrocel, a prolapsului
genital i diverse leziuni chisturi de gland Bartholin simple sau supurate, condiloame,
ulceraii, tumori, gome luetice
Examenul vaginului
Pentru vagin se vor nota bride, chisturi, polipi uterini, induraii, ulceraii, vegetaii
canceroase, corpi strini; se va cuta prezena cisto-rectocelului i tonusul ridictorilor anali.
Examenul colului uterin
Vrful degetelor atinge buza anterioar a colului, care este neted, consisten destul
de ferm. Colul este situat median, n axa vaginului, fundurile de sac vaginale laterale avnd
dimensiuni egale. La nulipare colul este cilindroconic, cu orificiul extern punctiform; la
multipare apare ca o fant transversal. Se va nota consistena colului uterin i existena unor
procese patologice la acest nivel vegetaii, ulceraii, alte deformri caracteristice : n "dop de
ampanie" n metrite, "n butoia" n cancerul endocervical, sau colul "tapiroid", una din
buzele colului fiind mult mai dezvoltat dect cealalt.
Ramolirea colului uterin, n special istmic, este un semn precoce al sarcinii (Hegar); n
unele cazuri putem observa rupturi la nivelul colului sau hernierea unui polip uterin.
Sngerarea la tact ridic suspiciunea unui neoplasm de col uterin aceast supoziie poate fi
ntrit de modificrile patologice existente col anfractuos, rigid, mase conopidiforme.
Durerea la tact n timpul explorrii colului relev existena unei pericervicite.
Explorarea corpului uterin
Explorarea corpului uterin, ca i cea a anexelor, se face numai prin combinarea
tactului vaginal cu palparea abdominal; n timp ce indexul i mediusul minii drepte iau
contact cu poriunea vaginal a uterului (care formeaz reperul punctul fix), mna stng cu
degetele ntinse, exercitnd numai o uoar flectare din articulaiile metacarpo-falangiene,
caut s repereze fundul uterului, situat n mod normal n spatele simfizei pubiene. Pentru a
delimita corpul uterin, degetele vaginale ridic uterul n bloc, n timp ce mna abdominal,
deprimnd peretele abdominal, mpinge uterul n jos. n mod obinuit corpul uterin se
palpeaz prin fundul de sac vaginal anterior; n cazul retroversiei uterine, l vom palpa prin
fundul de sac vaginal posterior. Corpul uterin normal are form triunghiular, aplatizat antero-
posterior.
Se vor cerceta particularitile corpului uterin : poziie, volum, suprafa, consisten,
durerea la palpare i mobilitatea. Uterul este de volum mic, suprafa neted, consisten
ferm, elastic, fiind nedureros la palpare sau mobilizare. Mobilizarea se poate face, n
anumite limite, n toate sensurile : de sus n jos, dinapoi nainte, lateral; orice impuls exercitat
asupra colului se transmite fundului uterului i invers.
 Poziia normal a uterului este anteversie i anteflexie uoar. Axa sa coincide cu axa
escavaiei pelvine i descrie o curb cu concavitatea nainte, datorit unghiului de flexie i de
versie.
Unghiul de flexie este ntre corp i col i are deschiderea nainte i n jos, fiind de cca
100. Unghiul de versie este unghiul format ntre axa colului i axa vaginului i are
aproximativ 130 (anteversia fiziologic).
Antedeviaia uterin const n nclinarea exagerat a uterului spre peretele abdominal
anterior; cnd nclinarea intereseaz ntreg uterul, n raport cu axa vaginului, vorbim de
hiperanteversie, iar cnd nclinarea se face la nivelul unghiului dintre col i corp, care se
micoreaz, vorbim de hiperanteflexie. n anteversiile exagerate orificiul cervical extern poate
s priveasc n jos i napoi.
Deplasarea n totalitate a uterului n sus i nainte se numete "elevaia uterului" se
produce de obicei prin compresiune de o mas tumoral.
Retrodeviaia uterin este cea mai frecvent; n acest grup sunt cuprinse 2 tipuri
retroversia i retroflexia sau asociate : retroversia flexia (cea mai frecvent)
n retroversie uterul ia poziie rectilinie sau uor anteflectat, corpul privind napoi
spre sacru, iar colul este ridicat n sus, gsindu-se nainte i sub simfiz. Axa colului uterin se
suprapune axei vaginale n cazul unui uter rectiliniu n poziie intermediar. n retroflexie,
corpul uterin este ndoit fa de col, creindu-se un unghi care privete spre sacru.
Laterodeviaia const n deplasarea lateral a uterului fa de axa median a
organismului. Poate fi dreapt sau stng.
Coborrea n ntregime a uterului i a pereilor vaginali se numete prolaps genital;
mai rar se asociaz i o herniere a masei intestinale n fundul de sac Douglas - elitrocel.
Prolapsul genital constituie o complicaie a retrodeviaiilor uterului, a crui ax coincide cu
cea a vaginului ( mai ales n forme intermediare, mobile). La multipare uterul este rectilinuu
n poziie indiferent.
Manevra lui Schultze permite uneori redresarea uterului : n timp ce se efectueaz
tactul vaginal combinat cu palparea abdominal, indexul i mediusul ptrund n fundul de sac
vaginal posterior impngnd fundul uterului, iniial spre promontoriu, apoi ctre peretele
abdominal anterior (timp I); n acest moment mna stng caut s prind fundul uterin (timp
II), iar concomitent degetele din vagin mping colul napoi apsnd pe buza sa anterioar(timp
III). La femei grase cu uter imobil nu se poate palpa fundul uterin; n aceste cazuri volumul i
consistena corpului le apreciem prin caracteristicile colului uterin i a istmului.
Cnd fundul uterului, ntocmai ca ntr-o invaginaie proiemin prin col, se descrie
inversiunea uterin.
Explorarea zonelor anexiale
Se exploreaz tot prin palpare bimanual, degetele trecnd succesiv prin cele 4 funduri
de sac, n timp ce mna cealalt deprim peretele abdominal n regiunea corespunztoare. n
condiii normale, degetele vaginale ser ntlnesc cu cele abdominale, fr a ntlni vreun
obstacol fundurile de sac sunt libere, i fr a provoca durere. Anexele se gsesc dedesuptul
i pe partea lateral a coarnelor uterului, n fundurile de sac laterale. n uterul retroversat
anexele sunt prolabate n fundul de sac Douglas, napoia fundului uterului, fiind accesibile
prin tact rectal sau tact vagino-rectal simultan.
*n prezena unei formaiuni latero-uterine trebuie s precizm dac aceasta este de
origine uterin sau anexial; diagnosticul diferenial este posibil pe baza unor semne
obiective:
- existena unui an de separare ntre masa uterin i cea anexial
- micrile imprimate masei anexiale nu se transmit uterului i invers
- consistena masei anexiale este mai moale, mai inegal
- n Trendelenburg, masa anexial alunec n jos, se separ de uter.

2
 Trebuie s apreciem volumul, consistena, mobilitatea i sensibilitatea masei anexiale.
Examenul fundurilor de sac vaginale
Fundurile de sac pot fi suple, nedureroase sau retractate, mpstate, sensibile. Palparea
fundului de sac Douglas poate indica o colecie intraperitoneal (hematocel, abces pelvin) sau
o tumor pelvin. Sensibilitatea fundului de sac Douglas relev existena unei peritonite
"strigtul Douglas-ului", semnul Proust.
Tact dublu vagino-rectal simultan
Se introduce indexul n vagin pn la col i mediusul n rect; permite explorarea
septului recto-vaginal, coninutul fundului de sac Douglas, infiltrarea parametrelor n procese
neoplazice.
Examenul cu valvele
Examenul cu valvele sau cu speculul permite inspecia colului uterin i a pereilor
vaginali; n acest scop se folosesc valve vaginale (Cristelli) sau un specul vaginal (Cusco,
Collin, Trelat)
Tehnica
Valvele sau speculul lubrefiat cu ulei de parafin sau vaselin, se introduc n vagin
dup ndeprtarea labiilor; n cazul valvelor se introduce iniial valva posterioar i apoi cea
anterioar; pivotarea cu 90 i deschiderea speculului cnd este folosit acesta. Examenul
permite studierea vaginului i a colului uterin.
Examenul vaginului se examineaz ntreaga suprafa intern, aspectul mucoasei
vaginale, pliurile, coloanele, tuberozitile (uni- sau bilaterale), eventuale bride vagino-
vaginale, vagino-himenale; se apreciaz lungimea vaginului i aspectul fundurilor de sac
vaginale precum i existena unor leziuni la acest nivel chisturi, condiloame, endometrioz,
neoplazii, inflamaii. Secreia va fi recoltat pentru cultur.
Examenul colului a fost descris.
Testul Lahm-Schiller Principiul metodei - n stri normale, n straturile malpighiene
ale epiteliului cervical se gsete glicogen, care lipsete aproape completn epiteliul canceros
sau alte stri patologice. Se badijoneaz colul cu o soluie iodo-iodurat de lugol (iod 1g,
iodur de K 2g, ap distilat 100 ml; dac mucoasa cervical este complet normal, ntreaga
suprafa a colului ia o culoare uniform brun-nchis. Dac epiteliul este anormal, zona
respectiv rmne albicioas ("iodo-negativ"). n leziunile inflamatorii zonele albe au un
contur imprecis, pe cnd n leucoplazii, diskeratoze i cancer sunt net delimitate. Zonele
albicioase cu delimitare net au un prognostic defavorabil.
Acest test permite depistarea zonelor anormale, fr a preciza caracterul de malignitate
indic ns locul unde trebuie practicat biopsia sau colposcopia.