Anexa nr.

3
la Metodele de prelevare a probelor
pentru controlul oficial al reziduurilor
de pesticide de pe i din plante i produse
de origine vegetal

PROCES-VERBAL nr. ______ din ___________20____

de prelevare a probelor din plante i produse de origine vegetal n vederea efecturii ncercrilor de laborator pentru determinarea nivelului de reziduuri de pesticide

Raionul_____________________________________________________ Satul/comuna_______________________________________________________________________
/

Productorul ______________________________________________ Furnizorul(ara, firma)_________________________________________________________________

(, )

Nr. Amplasarea Suprafaa, ha, Probe prelevate Produse de uz fitosanitar

Denumirea produciei
probei produsului mrimea Cauza

(cmp, sere, lotului, tone probabil de

depozit, etc.) poluare
Uniti Greutatea Denumirea, Data ultimului

, . doza, (l, kg/ha) tratament

,
,

(, , , (,/)
, ..)
1 2 3 4 5 6 7 8

Agentul responsabil de prelevare____________________________________________________________________________________________________________________

, (Numele, prenumele, funcia, denumirea instituiei, semntura , , , , )

Probele se preleveaz n prezena ____________________________________________________________________________________________________________________

(Numele,prenumele, funcia reprezentantului, semntura , , , )
Proba fost sigilat ________________________________________________________________________________________________________________________________
(semntura )

Solicitantul _____________________________________________________________________________________________________________________________________
(Numele, prenumele, denumirea instituiei, semntura , , , )

Locul i condiiile de pstrare a produciei _______________________________________________________________________________________________________

Starea ambalajului ______________________________________________________________________________________________________________________________

Investigaiile se vor efectua n laboratorul: ________________________________________________________________________________________________________

:

Data primirii probelor n laborator, semntura persoanei care a primit proba ___________________________________________________________________________
,

Lotul poate fi comercializat _____________________________________________________________________________________________________________________

Lotul trebuie reinut pn la obinerea rezultatelor ncercrilor, respectnd urmtoarele condiii de pstrare _______________________________________________

Informaii suplimentare ______________________________________________________________________________________________________________________