Sunteți pe pagina 1din 58

Apuntito

Peditrico
Seccin

- Patologas Respiratoria-

Edicin 2013

Elaborado por:
Int@ Valentina Mansilla Vera;
CONTENIDO
Semiologa Respiratoria 3

Oxigenoterapia 4

Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) 6

2 Resfrio Comn 8

Faringoamigdalitis Aguda Bacteriana 10

Adenoiditis Aguda 13

Sinusitis 15

Otitis Media Aguda 18

Bronquitis Aguda 22

Influenza 23

Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) 29

Coqueluche 35

Laringitis Aguda Obstructiva 37

Sndrome Bronquial Obstructivo del Lactante. Episodio Agudo 40

Sndrome Bronquial Obstructivo Recurrente del Lactante 45

Asma 47

Espirometra 55
SEMIOLOGA RESPIRATORIA
SNCHEZ I., PRADO F. Enfoque clnico de las Enfermedades Respiratorias del nio, PUC,
2 edicin 2010

RUIDOS AGREGADOS (O ADVENTICIOS)

Ruido Relevancia Origen Mecanismo


3
Sibilancias Obstruccin va Va area
Oscilacin de la va
area con limitacin central e
area
del flujo inferior
Roncus Movimiento de
Va area
Secreciones lquido, vibracin va
principal
area
Crepitaciones Apertura de va area
Apertura y cierre de pequea y
vas area, movimiento de
secreciones secreciones en la va
area
Estridor Obstruccin de la va Va area
Colapso inspiratorio
area superior superior
Quejido Va area Aumento de presin
Mantencin PEEP
superior espiratoria, auto PEEP.
OXIGENOTERAPIA

Indicaciones
Oxigenoterapia Continua (18 24 horas/da)
PaO2 < 55 mmHg en reposo
PaO2 56-59 en reposo si hay:
Edema sugerente de insuficiencia cardaca
4
P pulmonar en ECG (P > 3 mm en DII, DIII o aVF)
Poliglobulia (Hcto > 56%)
Oxigenoterapia Intermitente
PaO2 < 55 mmHg slo durante ejercicio
PaO2 < 55 mmHg slo durante el sueo

Fuentes de Oxgeno
Gas comprimido
Lquido
Concentrador

Sistemas de administracin
Naricera o cnula vestibular binasal
Mascarillas de reservorio
Mascarillas con sistema Venturi
Cuando la hipoxemia es de riesgo y se requieren concentraciones altas y
estables de O2en forma que permiten seguir el curso de la insuficiencia
respiratoria a travs de la relacin entre la FIO2 y la PaO2.
Cuando existe retencin de CO2 en una insuficiencia respiratoria aguda
sobre crnica y debe administrarse oxgeno en concentraciones precisas
y progresivas, aspecto que se discutir ms adelante

Sistemas de humidificacin
De burbuja: pasando el gas a travs de agua. aumentando la interfase aire-
lquido y con ello la evaporacin. Estos son los humidificadores de uso
corriente con las nariceras y mascarillas de alto flujo.
De cascada: Calientan concomitantemente el agua, incrementando la
evaporacin. Se utilizan para la humidificacin de gases administrados a
alto flujo, especialmente en VM.

Riesgos:
Atelectasias por reabsorcin
Acentuacin de la hipercapnia
Dao de la va area por reperfusin (formacin de radicales libres)
Dao del parnquima pulmonar
APORTE D E O X G E N O SE G N D I SP O S I T I V O

Dispositivo Litros/minuto FiO2


1 24%
2 28%
Cnula Nasal 3 32%
4 36%
5 40% 5
56 40%
Mscara de O2 simple 67 50%
78 60%
6 60%
7 70%
Mscara reinhalacin parcial 8 80%
9 90%
10 99%
Mscara no reinhalacin 4 10 80 100%
3 24%
6 28%
Mscara Venturi 9 36%
12 40%
15 50%
INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA (IRA)
DEFINICIN
Se considera como IRA alta a toda aquella patologa que afecta de laringe a
proximal (incluyendo regin subgltica).

IRA Altas IRA Baja


6 Resfro comn Bronquitis Aguda (GES)
OMA SBO del Lactante. Episodio Agudo (GES)
Faringoamigdalitis SBO Recurrente del Lactante (GES)
Rinosinusitis Neumona Adquirida en la Comunidad
Adenoiditis (NAC) (GES)
Laringitis obstructiva (GES) Coqueluche (GES)
Epiglotitis
El diagnstico de IRAS altas es clnico.

Estn presentes todo el ao, las de origen viral tienden a tener estacionalidad,
aumentando considerablemente durante los meses de invierno con brotes
epidmicos de duracin e intensidad variable. En Temuco va de marzo a
noviembre.
Presenta una amplia gama de presentacin, que va desde infeccin
inaparente o sintomtica, de distinta extensin y gravedad dependiendo de
factores del paciente como edad, sexo, contacto previo con el mismo agente
infeccioso, alergias y estado nutricional.

ETIOLOGA
El 80 a 90% son de etiologa viral.
Con respecto a etiologa viral, las IRA bajas se deben principalmente a: Virus
Sincicial Respiratorio, coronavirus, Adenovirus, lnfluenza A y B, Parainfluenza
1, 2 y 3, metapneurovirus (virus emergente) y algunos enterovirus (ECHO y
coxsackie).

Entre las bacterias, los agentes etiolgicos varan segn la edad, siendo los
ms importantes:
Perodo neonatal: Streptococcus beta hemoltico grupo B y Gram (-);
Lactante: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae (este
ltimo con reducida frecuencia desde que se inici la vacunacin);
Periodo preescolar-escolar: Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma
pneumoniae.

FISIOPATOLOGA
PI corto 1-3 das
Contagio por va area a travs de gotas de Pflugger, o por va directa a
travs de objetos contaminados con secreciones
Infeccin se propaga por vecindad en la va respiratoria
Replicacin viral en una puerta de entrada abierta explica alta contagiosidad
ERRORES FRECUENTE
Intento de suprimir sndrome tusigeno sin precisar su etiologa, al
subvalorar la anamnesis, examen fsico y las causas.
Uso prolongado e indiscriminado de broncodilatadores
Uso de antibiticos en infecciones virales
Uso de antitusigenos en tos productivas
Uso de mucolticos en nios menores sin apoyo kinsico
Uso de polifarmacia
Asociacin de mucoreguladores a supresores de la tos 7
Ambiente hmedo, fro, en SBO
Usar descongestionantes en menores de 1 ao. Debido a que no deben
usarse porque la pseudoefedrina es taquicardizante y produce irritacin del
SNC.
Usar Clorfenamina como descongestionante. La clorfenamina no es un
descongestionante es un anti-alrgico.

DERIVACIN
El equipo de salud deber considerar la derivacin inmediata de menores que
presenten sntomas o patologa concurrente de:
Aspecto de toxemia o que requiera cuidados intensivos.
Cardiopatas congnitas.
Hospitalizacin reciente (exposicin a flora nosocomial).
Probable aspiracin de cuerpo extrao o contenido gstrico.
Inmunosupresin congnita, adquirida o inducida por drogas.
Enf.crnicas con cuidados especficos de la va area(ej: FQ)

PROGRAMAS NACIONALES
Programa IRA
Surfactante en RN
Oxigenoterapia ambulatoria
Fibrosis Qustica
Asma
Asistencia ventilatoria domiciliaria (AVNI)
Piloto Palivizumab (Synagis) (abril 2008)

PROGRAMA IRA
Uso de score clnico (Tal modificado)
Aero cmaras lactantes
Aplicacin de puntaje de riesgo como predictor de morir por neumona
Hospitalizacin Abreviada
Oxgeno y NO antibitico
Campaa de Invierno

Considerar
Va Area como un continuo, una IRA alta puede evolucionar con
compromiso bajo: IMPORTANCIA DE CONTROLES Y/O EDUCACION DE SIGNOS
DE ALARMA.
RESFRIO COMN
DEFINICIN:
Enfermedad de curso habitualmente benigno, autolimitado (2-5 das), de
etiologa viral, que se caracteriza por compromiso catarral de vas areas
superiores.

8 AGENTE ETIOLGICO:
Rinovirus (alrededor de 100 serotipos), Virus Respiratorio Sincicial (VRS),
Parainfluenza, Adenovirus (ADV), Enterovirus y otros.
Periodo de Incubacin: horas a 2 das

CUADRO CLNICO
Lactantes
Inicio brusco, caracterizado por leve compromiso del estado general,
obstruccin nasal, coriza, estornudos, tos seca, escasa, y fiebre ausente o
baja (hasta 38,5C rectal).
La rinorrea incialmente es serosa, luego se va transformando en mucosa
hasta adquirir aspecto mucopurulento, y desaparece dentro de la primera
semana.
Puede haber aumento transitorio de las evacuaciones intestinales.
En <1ao se pueden presentar: trastornos de la alimentacin y del sueo.
En lactante menor de 3 meses la obstruccin nasal puede generar una
dificultad respiratoria importante, ya que dependen de su respiracin nasal.
Lactantes mayores y prescolares
Habitualmente presentan menos fiebre y menor compromiso del estado
general.
Puede haber mialgias, cefalea, fiebre baja y tos.

EXAMEN FSICO:
Congestin ocular,
Estridor nasal, rinorrea serosa o mucosa,
Faringe congestiva.
Importante: calcular frecuencia respiratoria (FR) y frecuencia cardaca (FC).

TRATAMIENTO
Medidas generales:
Aseo nasal con suero fisiolgico (o 1 taza de agua con media cucharada de
sal) por medio de una jeringa.
Aspiracin nasal suave,
Evitar exceso de abrigo,
Fraccionar alimentacin en caso necesario,
Adecuada ingesta de lquidos.
Medicamentos:
Paracetamol en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar.
NO USAR ANTIBIOTICOS.
Los descongestionantes estn contraindicados en los menores de 6 meses
y no ha sido demostrada su utilidad en los menores de 5 aos.

INSTRUCCIONES A LA MADRE:
Controlar T 2 veces/da, observar caractersticas de la respiracin, apetito.
9
Volver a consultar en caso de:
Fiebre sobre 38c por ms de 2 das,
Tos frecuente e intensa,
Pausas respiratorias,
Quejido, dificultad respiratoria,
Rechazo de la alimentacin.

COMPLICACIONES
Sinusitis, otitis media, adenoiditis, bronquitis obstructiva, neumona.
En los menores de 3 meses debe interrogarse dirigidamente la presencia de
tos y disnea o taquipnea.
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA BACTERIANA
DEFINICIN
Inflamacin de faringe y/o amgdalas, en ausencia de sintomatologa nasal,
con o sin exudado. Diagnstico de excepcin en menores de 2 aos.

AGENTE ETIOLGICO
10
El ms frecuente es el Streptococcus betahemoltico Grupo A, excepto en
menores de 2 aos, donde las causas virales son ms frecuentes, en un
contexto de cuadro clnico ms generalizado. Algunos agentes virales
pueden ser: (Rinovirus, ADV, VEB, Herpes (gingivoestomatis herpetica),
Enterovirus (herpangina).

CUADRO CLNICO
Inicio brusco de los sntomas,
Indicadores de infeccin
Fiebre habitualmente > 38,5C,
bacteriana
Decaimiento,
Odinofagia, Ausencia de catarro naso-
Rinolalia, traqueo-bronquial
Cefalea, ocasionalmente vmitos y Saburra blanquecina
dolor abdominal. Hiperemia faucial
Examen Fsico: Petequias palatinas
Enrojecimiento y aumento de Exudado purulento en amgdalas
volumen de amgdalas y paladar no adherente
blando. Adenopatas submaxilares
sensibles.

DIAGNOSTICO
La Clasificacin Estandarizada De Wald asigna un puntaje a determinados
parmetros. El puntaje total tiene un valor predictivo positivo para amigdalitis
de etiologa estreptoccica.
Parmetro Puntaje
Edad 5 a 15 aos 1 VPP (+):
Mayo a Noviembre 1 Score 4: 40%
T> 38.3C axilar 1 Score 5: 60%
Score 6: 75%
Adenitis submaxilar 1
Faringitis (eritema) 1
Ausencia de catarro 1

LABORATORIO
Frente a duda etiolgica se puede realizar
Frotis farngeo para cultivo bacteriolgico: (90 a 95% de sensibilidad)
Test de diagnstico rpido para Streptococcus (ELISA), tambin
denominado Test pack. (79 a 90% de sensibilidad)
Test ltex
Inmunoensayo ptico
Deteccin de adn mayor sensibilidad (no disponibles)
Amplificacin genmica

TRATAMIENTO
Medidas generales:
Reposo mientras dure el perodo febril, ingesta de lquidos y alimentos 11
segn tolerancia.
Medicamentos:
Paracetamol, en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar.
Penicilina Benzatina: CONTRAINDICADA EN EL MENOR DE 4 AOS.
Menos de 25 kilos: 600.000 U IM por 1 vez
Ms de 25 kilos: 1.200.000 U IM por 1 vez
Alternativa: Amoxicilina 90 mg/kg/da, dividida cada 8 o 12 horas,por 7 das
En caso de alergia a Penicilina o en el menor de 4 aos:
Eritromicina 50 mg/kg/da c/6 por 10 das. Se puede usar tambin
Claritromicina.

CONTACTOS:
No se tratan

INSTRUCCIONES A LA MADRE O CUIDADOR(A):


Consultar en caso de persistir fiebre alta por ms de 48 horas desde el inicio
del tratamiento.
Insistir en cumplimiento del tratamiento para evitar complicaciones tardas
(Carditis reumtica, Glomerulonefritis aguda)

COMPLICACIONES
Supuradas: linfoadenitis cervical, absceso periamigdaliano y/o retrofaringeo
No supuradas: Enfermedad reumtica, Glomerulonefritis aguda, Escarlatina

CRITERIOS DE REFERENCIA
Urgente a Otorrino o Servicio de Urgencia: ante la presencia de absceso
periamigdaliano y retrofarngeo
Diferida a Otorrino para posible indicacin quirrgica: ms de 5 amigdalitis
por ao durante 3 aos seguidos, o hipertrofia de tal magnitud que genera
apneas obstructivas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Mononucleosis:
El virus Epstein Barr, tambin puede dar una faringoamigdalitis, pero ms
comnmente se relaciona con una mononucleosis, que se acompaa de
fiebre alta y adenopatas.
Gingivoestomatitis Herptica
Se confunde con frecuencia con una amigdalitis. Sospecharla en lactantes
12 con fiebre alta y ulceras y ampollas alrededor de toda la boca no solo en la
garganta, muy dolorosas e inclusive mal olor. Es importante explicarle a la
mam que la fiebre en estos casos durara 5 das y que es una enfermedad
autolimitada no tratable.
Herpangina
Producida por un entero-virus produce fiebre muy alta con la particularidad
que en la zona del paladar blando se observan solo vesculas sin ulcera
comprometiendo solo esta zona.
ADENOIDITIS AGUDA
DEFINICIN
Inflamacin aguda del tejido adenoideo, el cual forma parte del anillo linftico
de Waldeyer y est ubicado en la pared posterior del rinofrinx.

GENERALIDADES
13
Es ms frecuente en la edad preescolar y escolar
Es secundaria a sobreinfeccin bacteriana de una rinofaringitis

AGENTE ETIOLGICO
Streptococcus pneumoniae.
Menos frecuente: Haemophilus sp, Moraxella catarrhalis, Streptococcus
betahemoltico

CUADRO CLNICO
Obstruccin nasal,
Fiebre, voz nasal,
Tos hmeda;
El nio mayor relata deglucin de secreciones.
Examen Fsico
Respiracin bucal,
Descarga posterior o purulenta

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sinusitis

TRATAMIENTO
Medidas Generales: igual que faringoamigdalitis aguda bacteriana
Medicamentos:
Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre
38,5C rectal o 38C axilar
Amoxicilina: 75-100 mg/kg/da, dividida cada 8 o 12 horas, por 14 das

INSTRUCCIONES A LA MADRE O CUIDADOR(A):


Igual que en faringoamigdalitis.

COMPLICACIONES
En caso de persistir la fiebre por ms de 72 horas, descartar infeccin de
estructuras vecinas (odo, senos paranasales)
CRITERIOS DE DERIVACIN A ORL
Apnea obstructiva

14
SINUSITIS
DEFINICIN
Inflamacin de origen infeccioso de las cavidades paranasales

GENERALIDADES
5-10% de IRA altas se complican con rinosinusitis (RS)
15
Dentro de los factores predisponentes para el desarrollo se encuentran las
IRA recurrentes, hiperplasia adenoidea, rinitis alrgica estacional o perenne
y los cuerpos extraos intranasales (menos frecuente), RGE.
Desarrollo Senos Paranasales
Inicio Fin
Los lactantes y pre-escolares
Maxilar RN 3 7/12 no tienen desarrollo de los
senos maxilares y el seno
Etmoides RN +- 12 aos
frontal empieza despus de
Frontal >o= 5 +-18 aos los 6 aos, por lo que las
sinusitis no son frecuente en
Esfenoides >o= 3 +-18 aos lactantes.

AGENTE ETIOLGICO
Igual etiologa bacteriana que OMA
Streptococcus pneumoniae, Haempophilus influenzae
Recomendacin 1.
Las siguientes presentaciones clnicas son recomendadas para identificar
pacientes con rinosinusitis aguda bacteriana v/s viral.
1. Comienzo con sntomas persistentes o signos compatibles con
rinosinusitis aguda, durante > 10 das sin ninguna evidencia de mejora
clnica.
2. Comienzo con sntomas o signos severos de fiebre alta (> 39c) y descarga
nasal purulenta o dolor facial por al menos 3 -4 das consecutivos.
3. Comienzo con sntomas o signos que empeoran caracterizados por fiebre,
cefalea, o incremento de la descarga nasal seguido de una IRA alta viral
que duro 5 -6 das e iba inicialmente mejorando.

CUADRO CLNICO
El resfri dura ms de 7 das.
Las manifestaciones ms comunes de una sinusitis bacteriana son:
tos (80%),
16 seguido de descarga nasal (76%) y
fiebre (63%),
halitosis.
Considerar preguntar por:
Resfro previo desencadenante
Descarga posterior: tos irritativa, disfona
Cefalea, que aumenta con valsalva, decbito, fro.
Cefalea Interocular o retro-ocular, frontal.
Hiponasalidad (rinolalia cerrada)
Examen Fsico:
Edema/Congestin mucosa (blanco-rojo)
Rinorrea purulenta
Descarga posterior purulenta
BOCA: fstulas oroantrales, estado dental

DIAGNSTICO
*2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores hacen el dg.
Criterios mayores: Criterios menores:
Dolor o sensacin de presin facial Cefalea
Congestin facial Fiebre, en todas las no
Obstruccin nasal agudas
Rinorrea, que puede ser purulenta, o Halitosis
descarga posterior Decaimiento
Hiposmia/anosmia Dolor dental
Pus en la cavidad nasal en el examen Tos
Fiebre, slo en la rinosinusitis aguda Otalgia

CLASIFICACIN
< 10ds: Resfro viral (TC de RS en 90% casos)
< 4 sem. : RS Aguda
4 12 sem.:RS Subaguda
> 12 semanas: RS Crnica
> 4 episodios /ao: RS Recurrente
Exacerbaciones de RS Crnica
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
El estudio radiolgico en los < 1 ao carece de especificidad.
En los >1ao, los criterios para apoyar el diagnostico son:
opacificacin completa,
engrosamiento de mucosa mayor a 3 mm
presencia de nivel hidroareo,
En general las Rx deberan reservarse para casos especficos como
presentacin clnica atpica grave, refractariedad a tratamiento y otros.
17
TRATAMIENTO:
Los ATB no varian en relacin a las otras IRA, solo en que deben usarse por
14 das,
Amoxicilina 75-100 mg/K/da cada 8 hrs. Por 10 a 14 das.
Amoxicilina-ac. Clavulanico 50 mg/k/da cada 8 hrs.
Cefuroximo

DERIVACIN
Derivar a otorrino si presenta ms de 3 cuadros al ao o se hace crnica.
OTITIS MEDIA AGUDA
DEFINICIN
Inflamacin aguda del odo medio y trompa de Eustaquio, uni o bilateral.

GENERALIDADES
Se presenta ms frecuente en menores de 2 aos, por una diferencia
18
anatmica de la TE, que es ms corta, ancha y horizontal, lo que favorece la
proliferacin de agentes infecciosos.

AGENTE ETIOLGICO
Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus sp,
Moraxella catarrhalis, y
Virus respiratorios (1/3 de los casos).

CUADRO CLNICO
Sntomas ms frecuentes: otalgia, fiebre e irritabilidad.
La irritabilidad puede ser la nica manifestacin en el lactante.
Signos clsicos: otorrea serosa, serohemtica o purulenta y/o alguna de las
siguientes alteraciones de la membrana timpnica:
CAE normal o congestivo
Inflamacin, engrosamiento y/o abombamiento,
Opacidad, depsito de fibrina
Presencia de burbujas,
Coloracin blanco amarillenta y
Ausencia de movimiento a la otoscopia.

DIAGNSTICO

RECOMENDACIN I
Para el diagnstico de OMA el mdico debe:

1. Confirmar una historia de inicio agudo,


2. Identificar signos de derrame en el odo medio:
Abombamiento en la membrana timpnica
Movilidad limitada o ausente de la membrana timpnica a la otoscopia
neumtica
Niveles hidroareos detrs del tmpano
Otorrea
3. Evaluar la presencia de signos y sntomas de la inflamacin del odo
medio:
Eritema de la membrana timpnica
Otalgia
TRATAMIENTO

GUIA MINSAL
Medidas Generales:
Reposo mientras dure la fiebre,
Calor local,
No taponar el conducto auditivo externo.
Medicamentos 19

Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de dolor, o


fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar
Amoxicilina: 75-100 mg/kg/da, cada 8 o 12 horas, por 10 das.
Antibitico de segunda lnea Amoxicilina + clavulanico , y si presenta
fiebre >39C se recomienda Ceftriaxona
Antibitico de tercera lnea Cefuroximo (alto costo)

RECOMENDACIN II
El manejo de la OMA debe incluir valoracin del dolor. Si est presente, se
debe reducir, especialmente en las primeras 24 horas y debe ser indicado
independientemente del uso de ATB.

RECOMENDACIN III
La observacin sin uso de ATB en nios con OMA no complicada, es una
opcin un grupo limitado de pacientes, basado en un diagnstico certero,
edad, severidad de la enfermedad y un seguimiento asegurado.
Nios saludables entre 6 meses y 2 aos de edad, con una leve presentacin
y un diagnstico incierto.
Nios de 2 o ms aos sin sntomas severos o con un diagnstico incierto.
En estas situaciones, la observacin provee una oportunidad para el paciente
para mejorar sin un tratamiento ATB.

RECOMENDACIN IV
Si la decisin es tratar con ATB, el medico debera indicar:
Amoxicilina en la mayora de los nios
Dosis de 80-90 mg/kg/da.
Si hipersensibilidad no tipo I a Amoxicilina:
20 Cefdinir 14 mg/kg/da en 1 o 2 dosis
Cefuroxima 30 mg/kg/da en 2 dosis
Si hipersensibilidad I:
Azitromicina 10 mg/kg/da por un da, seguido de 5 mg/kg/da una vez al
da por 4 das
Claritromcina 15 mg/kg/da en 2 dosis
Amoxicilina Ac. Clavulnico:
Dosis: amoxicilina 90 mg/kg/da + clavulnico 6,4 mg/kg/da c/12 hrs
Esta indicado en:
Pacientes con enfermedad severa: otalgia moderada a severa, Fiebre>
39C
H. influenzae y M. catarrhalis B-lactamasas positivos
En caso de alergia: Ceftriaxona por 1 o 3 das.
Duracin de tratamiento
Menores de 2 aos o enfermedad severa: 10 das
6 aos o ms con enfermedad leve a moderada: 5 a 7 das

RECOMENDACIN V
Si falla la respuesta al manejo inicial dentro de 48-72 horas, el clnico debe
reevaluar al paciente para confirmar OMA y excluir otras causas.
Si se confirma OMA en un paciente en observacin, se debe comenzar ATB.
Si fue manejado inicialmente con ATB, se debe cambiar el esquema.

PREVENCIN

RECOMENDACIN VI
El clnico debe fomentar la prevencin de OMA a travs de la reduccin de
los factores de riesgo.
Factores de Riesgo:
Edad
Historia Familiar
Ir a jardn infantil
Lactancia materna < 3 m
Tabaquismo o alta polucin area
Raza
Nivel socioeconmico
Se han postulado para reducir la incidencia de otitis media aguda en la
infancia:
implementar de la lactancia materna por al menos los 6 primeros
meses,
evitar la alimentacin con bibern en posicin supina
("autoalimentacin con bibern"),
reducir o eliminar el uso del chupete en los segundos 6 meses de vida,
entre otras.
La inmunoprofilaxis con vacunas contra la influenza ha demostrado ms
de un 30% de eficacia en la prevencin de la OMAdurante la temporada 21
de enfermedades respiratorias.
Las vacunas antineumoccicas conjugadas han demostrado ser eficaces
en la prevencin de serotipos de la vacuna, pero su beneficio global es
pequea, con slo un 6% reduccin en la incidencia de OMA.
El virus respiratorio sincicial, virus de la parainfluenza, adenovirus y las
vacunas actualmente en desarrollo mantienen la promesa adicional
para la prevencin de infecciones de odo.

INSTRUCCIONES A LA MADRE O CUIDADOR(A):


Volver a consultar en caso de:
Aparicin de dolor y aumento de volumen retroauricular
Persistencia de fiebre alta por ms de 2 das y/o de la supuracin tica por
ms de 3 das
Compromiso progresivo del estado general.

Indicar control al finalizar tratamiento.

CRITERIOS DE REFERENCIA
Enviar a Otorrino frente a:
3 o ms episodios en un ao,
otorrea persistente (ms de 15 das),
hipoacusia persistente por ms de 2 semanas.
Enviar a Servicio de Urgencia en caso de: sospecha de mastoiditis o
meningitis.
BRONQUITIS AGUDA
DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria de la mucosa bronquial, de evolucin benigna y
autolimitada, generalmente de etiologa viral.

AGENTE ETIOLGICO
22
Rinovirus, VRS, parainfluenza, influenza, adenovirus y otros.

CUADRO CLINICO
Tos productiva, fiebre ausente o baja las primeras 48 horas,
Sin compromiso del estado general.
Auscultacin pulmonar poco relevante, puede encontrarse estertores.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Neumona, Laringotraquetis, Coqueluche

TRATAMIENTO
Medidas generales: reposo relativo, adecuada ingesta de lquidos,
alimentacin segn tolerancia.
Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre
38,5c rectal o 38c axilar.
No usar mucolticos ni antitusivos.
Dar ATB (amoxicilina) slo en caso de sobreinfeccin bacteriana
Kinesiterapia respiratoria: indicar en caso de hipersecrecin bronquial.
Instrucciones a la madre o cuidador(a): volver a consultar en caso de fiebre
por ms de 48 horas, tos paroxstica, compromiso del estado general,
dificultad respiratoria.

COMPLICACIONES
Neumona, Sobreinfeccin bacteriana (fiebre y expectoracin purulenta)
INFLUENZA
MINSAL, Gua de prctica clnica Prevencin, diagnstico y manejo Clnico de casos de
Influenza, 2013.
Vacuna contra influenza estacional y seguridad, CDC 2013.

IMPORTANCIA
Si bien puede causar casos leves, que requerirn manejo general de los
23
sntomas; tambin pueden producir un cuadro grave que en ocasiones
puede llevar a la muerte.
La Influenza es una de las 13 enfermedades objetivo del Plan Nacional
de Inmunizaciones del Ministerio de Salud de Chile.
La vigilancia de infeccin respiratoria aguda grave (IRAG) se encuentra
en proceso de modificacin y a partir de mayo del 2011 se agrega la
vigilancia centinela de la IRA Grave:
Todos los casos de IRA Grave.
Todas las muertes por causa respiratoria o de causa desconocida en que
se sospeche la influenza (se tomar muestras del tejido pulmonar por
puncin o autopsia que se enviarn al ISP. Adems se tomarn dos
muestras de sangre (2 a 5 ml) por puncin venosa o cardaca, que
se conservarn congeladas en el nivel local para estudios
complementarios si se descarta la influenza.)

ETIOLOGA
Virus de la influenza A y B.
Perodo de incubacin:
Puede ser entre 1 a 4 das desde el contacto
Mecanismo de trasmisin
La principal es de persona a persona, a travs de gotitas que quedan
suspendidas en el aire despus de que un paciente con influenza tose o
estornuda (contagio por gotitas).
Tambin es posible adquirir la infeccin cuando se tocan objetos
contaminados con gotitas provenientes de un paciente infectado y se
llevan a la boca o nariz sin lavarse previamente las manos.

DEFINICIN DE CASO
Enfermedad Respiratoria tipo influenza (ETI)
Ms alguno de los siguientes sntomas:
Fiebre a 38,5C axilar
Mialgias, Odinofagia y Cefalea
y
Ms contacto con caso ETI en perodo de
Tos
circulacin viral alta
Iniciando sntomas inespecficos de manera brusca
Fiebre de 38-40c con un pick a las 24 horas,
Duracin entre 1 y 5 das,
Tos mucosa a purulenta
CONFIRMACIN ETIOLGICA
Se efecta mediante la realizacin de Inmunofluorescencia (IF). Debe
tomarse en cuenta que una IF negativa NO descarta influenza en
especial en perodos de alta circulacin del virus.

CONDICIONES RIESGO
1. Edad menor de 2 aos, 6. Asma,
2. Inmunodepresin, 7. Cardiopatas congnitas,
24 3. Diabetes, 8. Insuficiencia renal crnica,
4. Dao pulmonar crnico, 9. Enfermedad neuromuscular,
5. SBOR, 10. Epilepsia

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN
Criterios de gravedad
1. Hipoxemia: SatO2 <93% con FiO2 ambiental
2. Deshidratacin o rechazo alimentario (en lactantes)
3. Dificulta respiratoria o aumento del trabajo respiratorio
4. Compromiso hemodinmico
5. Consulta repetida por deterioro clnico

MANEJO
CLNICA, Sin criterios de gravedad y sin condicin de riesgo
MANEJO AMBULATORIO
Medidas generales
Tratamiento sintomtico
Indicar reconsulta en caso de agravamiento de sntomas
Precauciones estndares

Clnica, Sin criterios de gravedad y CON CONDICIN DE RIESGO


MANEJO AMBULATORIO
Medidas generales
Tratamiento con antiviral: deben recibir antes de 48 hrs desde la
aparicin de los sntomas.
Indicar reconsulta en caso de agravamiento de sntomas
Precauciones estndares

Clnica, CON CRITERIOS DE GRAVEDAD


HOSPITALIZACIN
Tomar IF o test pack si se dispone
Iniciar inmediatamente tratamiento con antiviral
Precauciones estndares
Notificar IRA Grave, en el Formulario de Notificacin Inmediata y Envo
de Muestras a Confirmacin de IRA Grave y Fallecidos por Influenza
MEDIDAS GENERALES
Lavado frecuente de manos y medidas de higiene general.
Cubrir la boca y nariz con pauelo desechable al toser
Hidratacin adecuada
Antipirticos para el manejo de la fiebre,
El cido acetilsaliclico est contraindicado en menores de 15 aos.
Reposo domiciliario segn criterio mdico
Educar para consultar precozmente ante agravamiento de sntomas (ver
criterios de gravedad) 25

TRATAMIENTO ANTIVIRAL
Los antivirales que se utilizan son los inhibidores de la neuraminidasa
(oseltamivir y zanamivir).
Indicaciones
Nios con factores de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave
cuyo cuadro clnico corresponda a un caso sospechoso o confirmado de
influenza.
Nios hospitalizado por IRA grave por Influenza.

Se debe dar antes de 48 hrs desde la aparicin de los sntomas. El efecto se


ha demostrado mnimo si es ms tardo, pero l es tanto mayor cuanto
ms precoz es su inicio

OSELTAMIVIR
Debe indicarse por 5 das* (*requiere ajustar las dosis en pacientes
con insuficiencia renal y en hemodilisis)
Puede emplearse para el tratamiento antiviral en embarazadas.
RAM ms comunes: Nausea , Vmitos, Diarrea y Dolor Abdominal

*Dosificacin de oseltamivir para lactantes prematuros: 1 mg/kg dosis c/12


hrs por 5 das.
A los 3 aos y medio la mediana es de 15 kilos.
Zanamivir (inhalador)
Dosificacin: 2 inhalaciones c/12 hrs por 5 das (5 mg c/12hrs x 5 das)
Puede utilizarse como alternativa cuando el Oseltamivir est
contraindicado, en mayores de 7 aos.
Contraindicaciones:
El efecto adverso ms reportado es el broncoespasmo, por lo
tanto NO debe ser usado en personas con: Hiperreactividad
bronquial, Asma y Enf. bronquial obstructiva crnica
Nios <7 aos para tratamiento y en <5aos para quimioprofilaxis
26
RAM ms comunes: Sinusitis, Mareos, Fiebre y/o Calofros, Artralgia,
Reumatismo articular.

PRECAUCIONES ESTNDARES
Prevenir infecciones asociadas a la atencin mediante higiene de manos,
proteccin facial y uso de delantal, mascarilla de tipo quirrgico en caso
de traslado el paciente, preferir el aislamiento de pacientes en pieza
individual o mantener la separacin de al menos un metro entre pacientes
en las salas de atencin.

MANEJO DE CONTACTOS

DEFINICIONES
Contacto: Persona que habita bajo el mismo techo o que ha estado en
contacto cercano con un paciente sospechoso o confirmado de Influenza.
Incluye al personal de salud en contacto clnico directo con el caso.
Contacto cercano se refiere al contacto a menos de 1 mt. por un tiempo de
exposicin mayor a 15 minutos, con un paciente con sospecha o
confirmacin de Influenza.

QUIMIOPROFILAXIS
Debe ser administrada en contactos cercanos que presenten las
condiciones de riesgo, debiendo ser iniciada antes de 5 das desde el
contacto con el caso ndice.
Condiciones de riesgo:
Embarazada: Vacunada o no, que habita bajo el mismo techo o es contacto
cercano de un paciente sospechoso o confirmado con influenza.
Paciente inmunodeprimido o con terapia inmunosupresora: Vacunado o no
que habita bajo el mismo techo o es contacto cercano de un paciente
sospechoso o confirmado con influenza.
Quimioprofilaxis con Oseltamivir:
Se diferencia del tratamiento, porque se da c/24 hrs c/dosis por 10 ds
En <3 meses no est recomendada, salvo situacin crtica
Quimioprofilaxis con Zanamivir:
Se diferencia del tratamiento, porque se da c/24 hrs c/dosis por 10 das
Se puede realizar en >5 aos,
PREVENCIN PRIMARIA

VACUNAS
La vacuna contra la influenza estacional 2012-2013 protege contra el virus de
influenza A H3N2 el virus de la influenza B y el virus H1N1 2009.
Inmunidad dura 1 ao.
Los lactantes y nios menores de 8 aos deben recibir 2 dosis separados por 2
semanas
27
Hay dos tipos de vacunas contra la influenza estacional con licencia de FDA:
Vacuna inactivada trivalente contra la influenza (TIV): un virus de la
influenza A (H3N2v), un virus de la influenza A (H1N1) y uno de la influenza
B. Cada ao, antes de que comience la temporada de influenza, una o ms
cepas de virus incluidos en la vacuna, son cambiados basndose en la
vigilancia mundial de los virus de la influenza y la aparicin y la
diseminacin de nuevas cepas.
Vacuna contra la influenza atenuada en virus vivos (LAIV): se suministra en
atomizador nasal. Puede ser utilizada en personas saludables de entre 2 y
49 aos, que no estn embarazadas.

Se recomienda vacunar la poblacin de mayor riesgo:


Embarazadas, a partir de la 13 semana de gestacin;
Lactantes entre los 6 y los 23 meses;
Personas de 65 aos y ms;
Trabajadores de avcolas y de criaderos de cerdos y
Personas entre 2 y 64 aos portadores de alguna condicin de riesgo
Diabetes
Enfermedades pulmonares crnicas: asma bronquial; EPOC; fibrosis
qustica; fibrosis pulmonar de cualquier causa.
Cardiopatas: congnitas; reumtica; isqumica y miocardiopatas de
cualquier causa
Enfermedades neuromusculares congnitas o adquiridas que
determinan trastornos de la deglucin o del manejo de secreciones
respiratorias.
Obesidad Mrbida
Insuficiencia renal en etapa 4 o mayor
Insuficiencia renal en dilisis.
Insuficiencia heptica crnica.
Enfermedades autoinmunes como Lupus; escleroderma; artritis
reumatoidea, enfermedad de Crohn, etc.
Cncer en tratamiento con radioterapia, quimioterapia, terapias
hormonales o medidas paliativas de cualquier tipo.
Infeccin por VIH.
Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas

En las cuatro ltimas condiciones de riesgo mencionadas puede considerarse,


con indicacin de mdico tratante, retrasar la administracin de la vacuna
hasta la remisin o estabilizacin de la enfermedad de base, de modo de
lograr una mejor respuesta inmune. La postergacin se basa en lograr
mejor inmunogenicidad de la vacuna, no en problemas de seguridad.

Contraindicaciones para la vacunacin anti-Influenza:


Reacciones alrgicas severas a algn componente de la vacuna en dosis
previas
Reacciones alrgicas severas al huevo
Historia de Guillain-Barr, a dosis previas de Influenza.
28 Personas con terapia inmunosupresora (prednisona o su equivalente en
dosis de 2 mg/Kg/da, hasta tres meses de terminada dicha terapia y
personas que estn recibiendo dosis decrecientes de corticoides, hasta 3
meses de recibir dosis inferiores a 0,5 mg/K/da).
Contraindicaciones temporales: personas con enfermedad aguda severa
(Ej.meningitis, sepsis, neumona).
Reacciones Adversas
Las reacciones ms frecuentes registradas luego de la vacunacin en nios y
adultos son dolor en el lugar donde se les inyecta, lo que normalmente
desaparece en <2 das sin necesidad de tratamiento.
Fiebre, malestar, mialgia y otros sntomas sistmicos uelen afectar ms
frecuentemente a personas que no han sido expuestas anteriormente a
antgenos del virus de la influenza en una vacuna (por ejemplo, nios
pequeos).
Ocasionalmente se ha informado de sntomas oculares o respiratorios (por
ej.: ojos rojos, voz ronca, tos) durante las 24 horas posteriores a la
administracin de la TIV, pero suelen ser leves y desaparecen rpidamente
sin un tratamiento especfico.
Los componentes de la vacuna rara vez causan reacciones alrgicas reales,
llamadas tambin reacciones de hipersensibilidad, entre algunos
receptores. Los sntomas de hipersensibilidad inmediata van desde urticaria
leve y angioedema (hinchazn bajo la piel) hasta anafilaxis.
El monitoreo de la seguridad de las vacunas contra la influenza estacional a
lo largo de muchos aos no ha detectado una vinculacin clara con el
sndrome de Guillain-Barr (SGB). Sin embargo, si existiera un riesgo de GBS
asociado con las vacunas contra la influenza actuales, no superaran los 1 o
2 casos por milln de personas vacunadas. Esto es mucho menor que el
riesgo de contraer influenza grave, la cual puede prevenirse mediante la
vacunacin.
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
DEFINICIN
Inflamacin aguda del parnquima pulmonar, de etiologa viral, bacteriana o
mixta. Los trminos bronconeumonia y neumonitis no deben utilizarse
para denominar entidades clnicas

AGENTE 29
ETIOLGICO
El espectro
etiolgico de la
NAC del nio
inmuno-
competente
vara segn la
edad.

Caractersticas
que sugieren etiologa
Viral Bacteriana
Estacionalidad (VRS=invierno) Estado txico general
Fiebre de poca cuanta Fiebre alta
Obstruccin bronquial No hay obstruccin bronquial
Condensacin pulmonar,
Sin signos de condensacin clnica
compromiso pleural
Rx con compromiso intersticial
Rx: relleno alveolar lobar sementario
difuso o peribronquial, atelectasias
o multifocal
subsegmentaria. Hiperinsuflacin
Leucocitos < 10.000/mm3 Leucocitos > 10.000/mm3
PCR < 30mg% PCR >30mg%

FACTORES DE RIESGO:
Hacinamiento Lactancia materna < 3 meses.
Madre fumadora Sexo masculino
Contaminantes intradomiciliarios Asistencia a jardines infantiles
Bajo peso al nacer Inmunodeficiencia.
CUADRO CLNICO
Los sntomas ms comunes son: tos, fiebre y dificultad respiratoria.
< 3 meses o en el
Lactante Preescolar y escolar
prematuro
Sntomas aislados
o poco Predomina el CEG.
manifiestos Irritabilidad y palidez Decaimiento
Decaimiento Decaimiento, Cefalea
30 Rechazo Rechazo alimentario.
alimentario
Tos
Tos con expectoracin.
Polipnea > 50 rpm
Puntada de costado
Disminucin del MP
Tos Presenta signos clsicos
Retraccin torcica
Polipnea de condensacin: MP,
Quejido
Apnea matidez, broncofona,
Espiracin prolongada
soplo tubario y
Sibilancias
crepitaciones.
Crepitaciones
Fiebre o
Fiebre y cianosis Fiebre alta, calofros
hipotermia
No presenta signos
clsicos de Dolor torcico localizado
Diarrea
condensacin o referido al abdomen
pulmonar

Taquipnea (definicin OMS) Nota: la taquipnea podra no


< 2 meses: > 60 rpm presentarse en un nio con
2 12 meses:> 50 rpm (Normal: 25-40) retraccin pronunciada u otros
1 5 aos: > 40 rpm(FR Normal: 20-30) signos de descompensacin
> 5 aos: > 20 rpm(FR Normal: 15-25) respiratoria

CLASIFICACIN OMS/OPS SEGN INTENSIDAD DE LA TOS

No grave Tos o dificultad respiratoria y taquipnea.

Retraccin pared torcica inferior.


Tos o
Aleteo nasal.
dificultad
Quejido respiratorio.
respiratoria,
Adems algunos o todos los signos de la
Neumona + al menos
neumona:
grave 1 de los
MP disminuidos (x derrame)
sgtes
Estertores crepitantes
signos:
Resonancia vocal anormal
Frote pleural
Tos o Cianosis central.
Neumona
dificultad Incapacidad de mamar o beber o vmito de todo
muy
respiratoria, lo ingerido.
grave
+ al menos Convulsiones, letargia o prdida de la conciencia.
1 de los Dificultad respiratoria grave.
sgtes Estos nios son inmediatamente hospitalizados.
signos:

LABORATORIO
Rx de trax, AP y lateral: Utilidad en confirmar diagnstico, controlar
evolucin y descartar complicaciones (atelectasia).
Hemocultivo: Baja positividad (no superior al 20%).
Serologa: tiles en la pesquisa de Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia 31
pneumoniae, cuyo cultivo es dificultoso.
Deteccin de antgenos por Aspirado nasofarngeo IFD o IFI: Muy til en
VRS, Parainfluenza e Influenza, de menor sensibilidad en ADV, ltimamente
para hMPV.
Protena C Reactiva (PCR) u otros reactantes de fase aguda (Procalcitonina):
Orientan o coadyuvan a discriminacin entre viral o bacteriana. Valor de
corte segn mtodo, en nuestro medio es 30 a 40 mg.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Lactante menor: septicemia y meningititis
Preescolar y escolar: apendicitis aguda
Neumona de etiologa no infecciosa: hidrocarburos, aspiracin de
contenido gstrico y de lpidos.
Neumona en pacientes con inmunodeficiencia: considerar otras etiologas
infecciosas (pneumocystis carinii, TBC y otras).

TRATAMIENTO
Todo nio <3 meses debe hospitalizarse (riesgo de apnea y paro
cardiorrespiratorio)
Pacientes >o= 3 meses, la indicacin de hospitalizacin depende de la
gravedad clnica.
Norma: todo sndrome febril requiere Rx trax.
Medidas generales:
Reposo en cama,
Adecuada ingesta de lquidos, alimentacin fraccionada segn tolerancia,
Evitar exceso de abrigo.
Medicamentos:
Control de T con paracetamol (fiebre>38,5c rectal o 38c axilar). Puede
agregarse medidas fsicas (bao o compresas tibias).
Broncodilatadores segn norma, en caso de obstruccin bronquial
ATB: En APS, dada la dificultad de establecer el dg etiolgico, viral o
bacteriano, todos los nios deben tratarse con ATB.
Amoxicilina 75-100 mg/kg/da, c/8hrs x7 das, mx.750 mg c/8 hrs (no es
necesario con cido Clavulnico)
En caso de vmitos se puede iniciar el tratamiento con penicilina sdica
200.000 u/kg/da, IM, fraccionada c/12 hrs, hasta que se pueda utilizar
la va oral. Mximo 2M c/12 hrs.
Frente a sospecha de mycoplasma o chlamydia: claritromicina 15
mg/kg/da c/12hrs x 14 ds o azitromicina 10mg/kg/da c/24hrs,
separada de los alimentos, x5 das. Si no se dispone de macrlido de
accin prolongada, usar eritromicina 50 mg/kg/da c/6hrs, x14 ds.

<3 meses
Siempre se 3-5 aos
Neumona grave,
hospitalizan
supurada, fracaso
Ampicilina 150
32
teraputico 1 lnea-
mg/kg/da + Ambulatoriamente:
48hrs.
Amikacina o Cef. Amoxicilina por 7 das
de 3 Gen.
En el RN que se Hospitalariamente: Cefotaxima 100-150
sospeche: Ampicilina IV 150-200 mg/kg/da, c/6 hrs
infeccin mg/kg/da c/6 horas o PNC IV Ceftriaxona 100 mg/kg/da
estafiloccica se 200.000 kg/da c/12 24 hrs por 10-14
agrega cloxacilina Despus de 4 das mn., dar de das, segn evolucin
Infeccin por alta con Amoxioral (switch clnica y Rx.
Chlamydia theraphy) para cumplir 7 das En neumona supurada:
trachomatis se de tratamiento en total. adicionar Cloxacilina 100-
agrega En neumona atpica: 200 mg/kg/da, c/4-6 hrs,
Eritromicina 50mg adicionar o cambiar a si hay ambiente
por Kg/da por 14 Claritromicina 15 mg/kg/da epidemiolgico de
das. c/12 hrs por 10 a 14 das. infeccin estafiloccica.

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN
1. Menor de 3 meses, prematuros.
2. Complicaciones:
Derrame o empiema pleural
Absceso pulmonar: raro, generalmente se piensa en Q. hidatdico.
Septicemia, shock, insuficiencia renal, falla multiorgnica
Otros focos: Artritis, osteomielitis, pericarditis, meningitis peritonitis
Resistencia antibitica
3. Cianosis o hipoxemia < 92%
4. FR
> 70 rpm en lactantes
> 50 rpm en nios mayores
5. Neumona grave o aspecto txico desde el ingreso
6. Rechazo alimentario
7. Deshidratacin
8. Enfermedad crnica subyacente
9. Riesgo social
10. Mala respuesta al tratamiento inicial en 48 72 hrs
11. SBO moderado o severo que no responde a tratamiento inicial
CRITERIOS DE INGRESO A UCI/UTI
Criterios Absolutos
Apnea y/o antecedentes de paro respiratorio
Cuadro infeccioso grave
Inestabilidad hemodinmica
Insuficiencia respiratoria grave
Requiere FiO2 > 50%
PAFI < 200
Retencin CO2 en paciente agudo 33
Criterios Relativos
Derrame pleural
Neumotrax con o sin fstula broncopleural
Absceso Pulmonar
Enfermedad coexistente que pueda facilitar mala evolucin
Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas
Dao neurolgico severo
Cardiopatas congnitas
Enfermedad pulmonar crnica reagudizada: Displasia broncopulmonar,
Secuelas de ADV, Fibrosis qustica.
Edad menor de 6 semanas.
* De acuerdo a disponibilidad y caractersticas de cada centro

INSTRUCCIONES A LA MADRE O CUIDADOR(A):


Control mdico:
A las 24 hrs en el lactante y
A las 48 hrs en el nio mayor.

Anticipar el control en caso de presentar signos de agravamiento:


Fiebre mayor de 40c,
Compromiso sensorial,
Aspecto txico,
Aumento de la polipnea y
La retraccin.

COMPLICACIONES
Derrame pleural
Neumotrax
Derrame pericrdico
Miocarditis
Septicemia

SCORE DE RIESGO DE MORIR POR NEUMONA


Aplicado a menores de 1 ao.
Factor de riesgo Puntaje
Malformaciones congnitas (cardacas o 11
pulmonares) o Parlisis Cerebral
Tabaquismo materno 6
Hospitalizaciones anteriores 6
Desnutricin 5
Baja escolaridad materna (< de 8 bsico) 4
RN bajo peso al nacer (<2500 grs) 3
LM insuficiente (<3 meses) 3
Madre adolescente (<20 aos) 2
SBOR 2
Leve: 0 5 puntos / Moderado: 6 9 puntos
Severo: >10 puntos /Puntaje >12 Alto riesgo de morir por neumona.
34
COQUELUCHE
DEFINICIN
Enfermedad infectocontagiosa de etiologa bacteriana, que afecta va area
alta y baja, de curso prolongado, aunque de riesgo vital en los primeros meses
de la vida. Se identifica por su tos caracterstica.

AGENTE ETIOLGICO: 35

Bordetella pertusis

CUADRO CLINICO
Se inicia como un cuadro catarral, con tos progresiva, que posteriormente
se hace paroxstica, emetizante, de gran intensidad, que puede provocar
cianosis y apnea, a veces con gallito inspiratorio. La tos puede durar entre
1 y 3 meses.
En menores de 3 meses la apnea puede ser la nica manifestacin inicial.
Al examen fsico: congestin facial, petequias, hemorragias sub-
conjuntivales, ocasionalmente epistaxis.
El examen pulmonar es normal.

LABORATORIO
Hemograma durante la 2 semana: leucocitosis, habitualmente sobre
20.000, con predominio de linfocitos.
Inmunofluorescencia directa para bordetella, si se dispone.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Sndrome coqueluchoideo: entidad de caractersticas clnicas similares,
pero de evolucin ms benigna y menos prolongada, producida por otros
agentes: virus respiratorios, chlamydias, mycoplasma pneumoniae.

TRATAMIENTO
Hospitalizar al menor de 3 meses (riesgo de apnea y paro
cardiorrespiratorio).
Medidas generales:
Reposo
Alimentacin fraccionada e ingesta adecuada de lquidos.
Medicamentos:
Eritromicina: 50 mg/kg/da por 14 das. Si hay mala tolerancia oral, puede
elegirse un macrlido de accin prolongada.
INSTRUCCIONES A LA MADRE:
Volver a control en caso de: aumento de intensidad de los sntomas o crisis
de apnea.
El nio puede retornar a jardn infantil o colegio al 5 da de tratamiento
con eritromicina, si su estado lo permite,

CONTACTOS:
36
Observar constantemente los sntomas respiratorios de todos los
expuestos, especialmente los no inmunizados, durante 14 das despus que
se haya interrumpido el contacto, dado que se es el mximo de perodo de
incubacin
Los contactos <7 aos, con vacunas al da, deben recibir profilaxis con
eritromicina: 40-50 mg/kg/da, va oral por 14 das.
Quienes no hayan sido inmunizados o hayan recibido <4 dosis de dpt, deben
iniciar o continuar la inmunizacin segn el calendario nacional.

PROFILAXIS
Vacunacin segn esquema nacional.

COMPLICACIONES
Dao pulmonar difuso, con bronquiectasia
Hiperreactividad bronquial.
LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA
DEFINICIN
Inflamacin aguda de la laringe, que provoca diversos grados de
obstruccin. Puede comprometer la epiglotis, glotis (cuerdas vocales) o
regin subgltica.
La edad ms frecuente de presentacin es entre 6 meses y 5aos, con
mayor incidencia a los 2 aos. Generalmente en otoo e inicio de invierno. 37

AGENTE ETIOLGICO
La etiologa ms frecuente es viral (Parainfluenza, VRS, ADV).
Otras etiologas son menos frecuentes: alergias (edema angio-neurtico),
agentes fsicos (gases o lquidos calientes), agentes qumicos (custicos,
gases irritantes).

CUADRO CLNICO
Sntomas clsicos: Tos + disfona + estridor
Inicio generalmente nocturno y evolucin rpida con: disfona o afona, tos
disfnica ("perruna"), estridor inspiratorio, grados variables de dificultad
respiratoria, fiebre habitualmente moderada.
Los signos clnicos de obstruccin larngea deben evaluarse segn grados,
los que se asocian a un tratamiento determinado.

PRESENTACIN CLNICA MANEJO


Disfona (tos y voz), Observacin.
Estridor inspiratorio Manejo ambulatorio.
Grado I

leve e intermitente, Antipirticos en caso necesario.


que se acenta con el Indicacin de volver a consultar en caso de
esfuerzo (llanto). progresin de sntomas hacia grado 2 o 3.

NBZ c/adrenalina racmica al 2,25%: 0.05


ml/kg/dosis en 3.5 ml de solucin salina, durante
10 min. con flujo de 8 lt/min. Se puede repetir
Disfona (tos y voz), c/20min. Por un mx. de 3 veces.
Estridor inspiratorio Observar durante 2 hrs despus de la ltima
continuo, nebulizacin por probable efecto rebote.
Grado II

Tiraje leve Alternativa: NBZ con adrenalina corriente


(retraccin (1/1000), 0.5-0.9 mg/kg/dosis. En lactantes, se
supraesternal o recomienda usar 2 ml de adrenalina en 2 ml SF.
intercostal o Corticoides preferentemente EV: Dexametasona
subcostal). 0,4 mg/kg/dosis o su equivalente o Prednisona 2
mg/kg en 1 dosis.
Hospitalizar si el paciente empeora o no mejora
al cabo de 2 hrs de observacin post tto
Disfona (tos y voz),
Estridor inspiratorio y espiratorio,
Grado III

Hospitalizacin.
Tiraje intenso,
Aplicar medidas de grado 2 si
Signos de hipoxemia (palidez, inquietud,
hay demora en el traslado.
sudoracin, polipnea),
Disminucin del murmullo pulmonar.
Hospitalizacin inmediata.
Fase de Agotamiento Traslado con oxgeno e
Grado IV

38
Disfona, estridor, tiraje intenso; idealmente intubado.
Palidez, somnolencia, cianosis; En lugares apartados, y ante
Aparente disminucin de la dificultad la imposibilidad de
respiratoria. intubacin, puede intentarse
cricotirotoma.

El ambiente hmedo y frio se usa en las laringitis y no en las bronquitis


obstructivas.

Laringitis de >3 das pensar en otra causa.

0.15 -0,3 mg/kg/dosis


DEXAMETASONA Ampolla 10 mg/2 ml
IM, EV, VO
0.4 mg/kg/dosis
BETAMETASONA Ampolla 4 mg/ml
IM, EV.
10 mg/kg dosis nica EV. Amp. 100/
HIDROCORTISONA
Mx 10 mg 200/500/1000 mg
PREDNISONA (si los 2mg/kg/da c/12hrs Tabletas
anteriores no estn
VO por 2 3 das 115/20/50 mg
disponibles)

Lo principal es NO MOLESTAR

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Supraglticas Subaglticas
Infecciosas Infecciosas
Epiglotitis Traqueitis bacteriana
Absceso retrofaringeo No Infecciosa
Absceso periamigdaliano (en Cuerpo extrao
etapas avanzadas estridor) Laringotraqueomalasia
Sd mononucleosico Compresin extrnseca de la va
No Infecciosa area
Cuerpo extrao Croup espasmdico (alrgico)
Trauma
Agiedema
Ingestin de custicos
Neoplasias
En el menor de 6 meses: descartar laringomalacia u otra malformacin
congnita (anillo vascular, estenosis subgltica, etc.).

Cuerpo extrao larngeo: sospecharlo frente a inicio brusco, diurno o en


laringitis de evolucin atpica. Dirigir anamnesis hacia episodio asfctico
(sndrome de penetracin). Derivar a SU.

Epiglotitis: Cuadro grave de inicio brusco, fiebre alta, compromiso


importante del estado general, disfagia, sialorrea, epiglotis roja y 39
edematosa. Etiologa: H. influenzae. Derivar a SU.

Laringotraquetis bacteriana: entidad grave y poco frecuente, caracterizada


por compromiso difuso de va area, con produccin de exudado
pseudomembranoso, adherente, que provoca obstruccin progresiva.
Etiologa: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae. Derivar a SU.
SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DEL
LACTANTE. EPISODIO AGUDO
DEFINICIN
Enfermedad caracterizada por obstruccin bronquial aguda (polipnea, tos,
espiracin prolongada, sibilancias) de <2 sem. de evolucin, generalmente
de etiologa viral y que se presenta preferentemente en meses fros.
40
Tambin se utiliza el trmino bronquiolitis para referirse al 1 episodio de
obstruccin bronquial en el lactante, secundaria a infeccin viral, pero esta
denominacin no determina diferencias para su manejo ambulatorio.

Nios que sibila:


Bronquiolitis 1 episodio de sibilancia, en < 1 ao.
SBO del lactante menores de 2 aos, y.
Asma del preescolar sobre 2 aos

AGENTE ETIOLGICO
VRS (el ms frecuente).
Adems Parainfluenza, ADV, Influenza, Rinovirus, excepcionalmente
Mycoplasma.

Mecanismo de transmisin del VRS: No es slo por la va area, sino tambin a


travs del contacto mediante objetos contaminados (manos, juguetes, etc.) El
perodo de excrecin viral es aproximadamente de 9 das por lo que la
contagiosidad es bastante elevada.
Factores de riesgo que predisponen a cuadro ms severo:
Prematuros y nios < 3 meses, puede producir neumona grave y muerte.
Bajo peso al nacer
Ausencia de lactancia materna
Desnutricin (muy importante)
Tabaquismo materno, durante, previo o post embarazo
Vivienda, tipo de calefaccin (hacinamiento y carbn).
Ruralidad o dificultad en el acceso al servicio de salud.

CUADRO CLNICO
Anamnesis
Tos de intensidad variable, coriza, estornudos, conjuntivitis,
Fiebre habitualmente moderada.
Polipnea, sibilancias audibles en los casos ms severos y dificultad
respiratoria y para alimentarse segn el grado de obstruccin.
En el menor de 3 meses puede presentarse episodios de apnea.
Examen fsico:
La signologa depende del grado de obstruccin: taquipnea, retraccin
torcica, palidez, cianosis, hipersonoridad a la percusin, espiracin
prolongada, sibilancias, roncus.
En los casos ms severos hay murmullo pulmonar disminuido o ausente,
taquicardia, ruidos cardacos apagados, descenso de hgado y bazo,
compromiso del estado general, excitacin o depresin psicomotora.
La evaluacin de gravedad se evala mediante la aplicacin del Puntaje
clnico Basado en Score de TAL Modificado.
41
Puntaje Clnico Basado en Score de TAL Modificado
Score de Bierman y PiersonTal
FR*
Ptje

Sibilancias Cianosis FiO2 Retraccin


<6m >6m
0 <40 <30 No No 21% No
1 41-55 31-45 Fin Perioral al 21-28% (+)
espiracin llanto
con fonendo
2 56-70 46-60 Inspir. y Perioral al 28-35% (++)
espir. con reposo (FiO2
fonendo 30%)
3 >70 >60 Audibles a Generalizada >35% (+++)
distancia ++ en reposo
(FiO2 35%)
* FR por minuto. RN: normal 50 resp/min- Lactante: 30-40 resp/minuto
++ Si no hay sibilancias por insuficiente entrada de aire debido a obstruccin
severa, debe anotarse puntaje 3
Leve: 0-5 Moderado: 6-8 Severo: 9-12

LABORATORIO
No requiere.
Considerar radiografa de trax en sospecha de neumona.
Radiografa trax (signos de hiperinsuflacin):
Primero ver que estn simtricas las escpulas, y as el mediastino estar
centralizado.
Aplanamiento diafragmas (normal: el derecho es ms alto)
Horizontalizacin de las costillas (normal: son oblicuas),
Hipertransparencia de los campos pulmonares (poca trama vascular).
Herniacin del tejido pulmonar entre las costillas (en el espacio intercostal)
En la placa lateral hay aumento del aire retroesternal

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Neumona
Insuficiencia cardaca: sospechar en caso de antecedente de cardiopata
congnita, ruidos cardacos apagados, ritmo de galope
Cuerpo extrao endobronquial (inicio brusco, c/ antec. de sd penetracin)
Siempre considerar condiciones congnitas y adquiridas asociadas a
sibilancias en el lactante.
Algunas son recuperables y otras no
Frecuentes Poco frecuentes
Infecciones Virales (ms frecuentes) Sndromes aspirativos
Bronquiolitis: 1er episodio / Episodios Fibrosis qustica
recidivantes Displasia broncopulmonar
Asma Bronquial Cardiopatas congnitas
42 Malformaciones: Vasculares/ Cuerpo extrao en va area/
Traqueobronquiales/ Pulmonares Masas mediastnicas
Bronquiolitis obliterante Inmunodeficiencias
Atelectasia, bronquiectasias Dficit alfa 1 antitripsina
Disquinesia ciliar

CRITERIOS DE DERIVACIN
Segn diagrama de hospitalizacin abreviada

TRATAMIENTO
Medidas generales:
Posicin semisentada,
Alimentacin fraccionada
Aseo nasal
Control de la temperatura (Paracetamol)
Oxigenoterapia: obtener una SaO2 93- 95%.
Medicamentos:
Beta2 agonista en aerosol presurizado (de dosis medida con aerocmara),
es el frmaco de eleccin. La frecuencia de administracin depende de la
gravedad de la obstruccin bronquial, segn el siguiente esquema:
Aerocmara de 450 ml. de volumen y 18 cm. de longitud
Aplicar la aerocmara sobre boca y nariz, con el nio sentado
Agitar el inhalador presurizado y usarlo en la posicin correcta.
Administrar 1 puff; luego, esperar 10-15seg o 6-10 respiraciones.
Retirar la aerocmara, esperar 1 minuto y repetir la operacin. No
importa si el nio llora.
2 puff SBT c/10por 5 veces

Corticoides (indicaciones)
Pctes que pasan a la 2hr de tratamiento: Prednisona oral 1-2 mg/kg en 43
dosis nica o corticoide parenteral.
Pctes enviados a su casa al cabo de la 2 hr de tratamiento: Prednisona
1-2 mg/kg/da, dividida c/12 hrs o en dosis nica matinal, hasta el
control al da sgte. Usar la prednisona por 5 das
Los corticoides inhalatorios no tienen indicacin en el tratamiento de las
crisis obstructivas, pero no deben suspenderse si el nio los est
recibiendo en forma profilctica.
Kinesiterapia respiratoria (KTR).
Recomendaciones:
Lactante con signologa de hipersecrecin.
Luego de la 1 hr de tto si en ese momento el ptje es igual o <7.
Las tcnicas kinsicas a usar son: bloqueos, compresiones,
descompresiones, vibraciones, tos asistida y aspiracin. Estn
expresamente contraindicadas la percusin y el clapping, pues
pueden agravar el fenmeno de obstruccin bronquial.

INSTRUCCIONES A LA MADRE O CUIDADOR(A):


Los pacientes que se enven a su domicilio debern controlarse al da
siguiente.
Entrenar en el uso de la terapia inhalatoria.
Volver a consultar en caso de: fiebre alta mantenida (>24 hrs), aumento de
la dificultad respiratoria (instruir sobre polipnea y retraccin torcica).

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
Todo menor de 3 meses, al menos por 48 horas por el riesgo de apnea.
Puntaje 10,
Insuficiencia respiratoria grave,
Compromiso de conciencia, convulsiones,
Sospecha de agotamiento o factor de alto riesgo.
Respuesta insuficiente despus de 2 horas de tratamiento
Condiciones adversas en el hogar.

COMPLICACIONES
Neumona: se diferencia porque al bajar la fiebre con antipirtico, el
lactante se sigue viendo comprometido.
Atelectasia
Neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo
Insuficiencia respiratoria

CRITERIOS DE ALTA
Si es menor de 6 meses: que pase ms de 24 horas sin O2 suplementario.
Si es mayor de 6 meses: 12 horas sin necesidad de O2 suplementario
Padres confiables

44 INDICADORES PREDICTIVOS DE ASMA EN LA EDAD DEL LACTANTE


Nio que presenta sibilancias a edad temprana asociadas a infeccin viral
recurrentes ms un criterio mayor.
o
Nio que presenta sibilancias a temprana edad de forma recurrente y
presenta dos criterios menores.

Criterio Mayor Criterio Menor

Sibilancias no asociadas a infeccin viral


Padres asmticos
Rinitis
Dermatitis atpica
Eosinofilia
SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO
RECURRENTE DEL LACTANTE
DEFINICIN
Cuadro clnico de 3 o + episodios de obstruccin bronquial durante los 2
primeros aos de la vida.
En la gran mayora de los casos, el lactante portador de un SBO se comporta
45
tanto desde un punto de vista clnico como de respuesta al tratamiento en
forma similar a un nio asmtico, aunque menos de la mitad de ellos
seguirn siendo asmticos en la edad escolar.

CLASIFICACIN
Clnica Tratamiento
Menos de 1 episodio mensual En atencin primaria
Sntomas de intensidad leve o Tto sintomtico: SBT durante las
Leve

moderada sin alteracin de la exacerbaciones, 2 puff c/6 hrs


calidad de vida del nio
Indicado en atencin secundaria y
Episodios ms de 1 vez al mes o
controlado en atencin primaria
sibilancias persistentes durante 1
Tto sintomtico:
mes o ms.
SBT durante las exacerbaciones, 2
Moderado

Exacerbaciones de > intensidad,


puff c/6 o 4 hrs durante todo el
que eventualmente pueden
perodo sintomtico
requerir hospitalizacin
Tto de mantencin:
Deterioro moderado de la calidad
Corticoide tpico inhalado en dosis
de vida: despertar nocturno, tos
equivalente a 200-400 ug de
con el llanto, risa, esfuerzo.
beclometasona
Sibilancias permanentes Indicado y controlado por especialista
Deterioro importante de la calidad del nivel secundario.
de vida: despertar nocturno Tto de mantencin
frecuente, tos con el llanto, risa, SBT+bromuro de ipratropio
Severo

esfuerzo, dificultad para Corticoide tpico inhalado, en dosis


alimentarse, vmitos equivalente a 400-800 ug de
Consultas frecuentes en servicio de beclometasona (cuando se superan
urgencia, antec. de los 800 ug de beclometasona, debe
hospitalizaciones preferirse budesonida o fluticasona,
Hiperinsuflacin torcica si estn disponibles)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
SBO secundario (7-10% del total)
Fibrosis qustica
Secuelas de neumona grave por adenovirus
Displasia broncopulmonar
Malformaciones cardiopulmonares
Cuerpo extrao en va area
Incoordinacin de la deglucin en nios con dao cerebral
Estenosis post intubacin
Algunas inmunodeficiencias
Disquinesia ciliar

Consideracin: El RGE es ms bien un factor gatillante de broncoconstriccin


que un agente causal.

46
CRITERIOS DE DERIVACIN AL NIVEL SECUNDARIO
estudio para diagnstico diferencial
SBO severo
SBO moderado con mala evolucin clnica y /o radiolgica
ASMA
MINSAL. Gua Clnica AUGE: Asma Bronquial moderada y grave en menores de 15 aos.
2 edicin, 2011.

IMPORTANCIA
A nivel mundial, la evidencia disponible indica que el asma es la enfermedad
crnica ms comn en la niez y es la principal causa de ausentismo 47
escolar.
En Chile, prevalencia en escolares entre 15 a 18 %.

DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, caracterizada por
obstruccin bronquial a distintos estmulos, total o parcialmente reversible,
cuya evolucin puede conducir a una modificacin estructural de dichas
vas (remodelacin), provocando una obstruccin bronquial no reversible.
Caractersticas claves del Asma:
1. Inflamacin crnica de las vas areas.
2. Obstruccin bronquial parcial o totalmente reversible (de forma
espontnea o con tratamiento)
3. Hiperreactividad bronquial

CUADRO CLNICO
Episodios de sibilancias, con frecuencia relatados como pitos o silbidos al
pecho.
Disnea o dificultad para respirar o sensacin de falta de aire o ahogo.
Tos, generalmente irritativa, en accesos y de predominio nocturno o
matinal.
Sensacin de opresin torcica referido en algunos nios como dolor.
Estos sntomas, sin ser especficos de asma, suelen presentarse en forma
episdica, espontnea o tras la exposicin a factores desencadenantes
(infecciones virales, alergenos, humo de tabaco, irritantes ambientales,
ejercicio, risa, llanto, aire fro, entre otros).
Se caracterizan por tener variabilidad estacional y/o diaria,
acentundose en la noche o al despertar.
El alivio de los sntomas con el uso de broncodilatadores apoya el
diagnstico, aunque la falta de respuesta no lo excluye.
El antecedente de familiares directos (padres y/o hermanos) con asma y
una historia personal de dermatitis atpica y/o rinitis alrgica apoyan el
diagnstico.
En los periodos estables el examen fsico habitualmente es normal. Durante
los periodos con prdida de control y en las exacerbaciones, puede existir:
tos, sibilancias espiratorias, espiracin prolongada, disminucin del
murmullo pulmonar, signos de hiperinsuflacin pulmonar con
aumento del dimetro anteroposterior del trax e hipersonoridad.
En las exacerbaciones graves puede aparecer: dificultad respiratoria,
quejido, aleteo nasal, retracciones, polipnea, dificultad para hablar y
alimentarse y compromiso de conciencia variable y disminucin o
ausencia del murmullo pulmonar y de sibilancias.

DIAGNSTICO
Es clnico y se basa en los siguientes principios fundamentales:
Presencia de historia clnica y/o examen fsico sugerentes de asma:
48 sntomas episdicos de obstruccin al flujo areo.
Demostracin de obstruccin al flujo areo con reversibilidad total o
parcial a los broncodilatadores.
Exclusin de otros diagnsticos (diagnstico diferencial)

Es importante reconsiderar el diagnstico de asma y ampliar el diagnstico


diferencial frente a un fracaso a tratamiento adecuado.

EXMENES DE APOYO
Espirometra
Es un examen fisiolgico que mide cmo un individuo inhala y exhala un
volumen de aire en funcin del tiempo.

Es un buen examen para determinar obstruccin bronquial y es el ms
usado para el diagnstico de la patologa obstructiva de la va area,
debiendo acompaarse de la medicin de efecto broncodilatador.
Se realiza a partir de los 6 aos, aunque podra efectuarse desde los 3 aos
en centros entrenados en este grupo etario.
Debe ser hecha idealmente en condiciones estables, pero tambin puede
realizarse en condiciones de exacerbacin.
Para cada parmetro de funcin pulmonar, se considera normal un valor
sobre el percentil 5
Se considera alteracin ventilatoria obstructiva a una relacin VEF1/CVF 49
disminuida, VEF1 disminuido, FEF 25-75% disminuido y CVF normal.
La severidad de la obstruccin bronquial se clasifica principalmente de
acuerdo al valor de VEF1, en: leve VEF1 <lmite inferior normal (p5),
moderada VEF1 <65%, Avanzada VEF1<50%.
Post-broncodilatador: el 12% del VEF1 y el 30% del FEF25-75 se considera
significativo

Caractersticas de los 4 principales trastornos espiromtricos

La severidad de la obstruccin
bronquial se clasifica principalmente
de acuerdo al valor de VEF1, en:

La repuesta broncodilatadora se evala aplicando 400 ug (4 puffs) de


salbutamol en inhalador de dosis medida, administrado mediante un
espaciador adecuado y repitiendo la espirometra 15 minutos despus.
Resultados post-broncodilatador: el 12% del VEF1 y el 30% del FEF25-75
se consideran significativo.
En un gran porcentaje de los nios, la espirometra basal es normal
en su perodo estable, inclusive el VEF1 generalmente es normal en nios
con asma persistente. La espirometra post-broncodilatador, cuando
evidencia una respuesta positiva, apoya el diagnstico de asma. En caso de
ser negativa, se sugiere realizar exmenes de atopia (test cutneo) e
hiperreactividad bronquial (test de ejercicio, metacolina) para aumentar la
probabilidad diagnstica.
Pruebas de provocacin bronquial con ejercicio y/o metacolina
Para evaluar hiperreactividad bronquial.
Debe considerarse realizar una prueba de provocacin bronquial con
metacolina cuando existe duda diagnstica .
Debido a que el test tiene una alta sensibilidad, pero baja especificidad, es
ms til para descartar asma (si el resultado es negativo) que para
confirmarla (si el resultado es positivo).
Pruebas de sensibilidad a alrgenos
En los pacientes que tienen asma persistente, el mdico debera evaluar el
rol potencial de los alergenos, principalmente de los intradomiciliarios:
Usar las pruebas cutneas o pruebas in vitro para determinar
sensibilidad a alrgenos inhalantes intradomiciliarios a los que el
paciente est expuesto.
Evaluar la importancia de las pruebas positivas (ppula igual o >3 mm),
en el contexto de la historia clnica del paciente.
Los alrgenos importantes son los que se inhalan.
50
Los alrgenos alimentarios no son un factor precipitante comn de
los sntomas del asma.
La limitacin principal de este examen es que un test positivo no
necesariamente indica que su asma es atribuible a la alergia.

Radiografa de trax
Est indicada en aquellos nios con enfermedad severa o seales clnicas
sugerentes de otros diagnsticos o complicacin.

Resultados normales de estos exmenes, especialmente si se realizan en nios


asintomticos, no excluyen este diagnstico

CLASIFICACIN DEL ASMA SEGN NIVELES DE CONTROL

SEVERIDAD
La severidad no es sinnimo de control por lo que un asma puede ser
inicialmente severa, incluso con exacerbaciones graves, pero una vez iniciado
el tratamiento logra un control adecuado. Es as como las principales guas
de tratamiento de esta enfermedad enfatizan actualmente la adecuacin
del tratamiento en base al grado de control de la enfermedad.
51

MANEJO

1. Educacin y autocuidado
2. Control de factores agravantes
3. Farmacoterapia
4. Manejo de las exacerbaciones

1. EDUCACIN Y AUTOCUIDADO
La educacin del paciente y de su familia es un componente esencial en el
manejo del asma
Se puede educar al paciente desde temprana edad: a los 7 aos un 20%
asume el tratamiento diariamente, llegando a un 50% a los 11 aos de
edad.
Tambin se debe educar a los padres, los cuidadores, los profesores y si
es posible a todo aquel que est a cargo del cuidado del nio
asmtico.
Los objetivos de la educacin son: Desarrollar habilidades de autocuidado;
Mejorar el cumplimiento del tratamiento; Lograr el control de la
enfermedad y Evitar las complicaciones y reducir la carga sanitaria

2. CONTROL DE FACTORES AGRAVANTES


Evitar humo de tabaco, alergenos, irritantes en la casa y escuela, son
medidas importantes en el tratamiento de pacientes con asma.
El humo de tabaco es el mayor desencadenante de sntomas de asma en
nios y adultos por ello, es importante evitar su contacto
Evitar contaminantes: uso aerosoles ambientales, olores irritantes y
contaminantes qumicos derivados de la combustin de carbn, parafina,
lea y gas (braseros, estufas y cocinas).
Evitar contacto con personas con infeccin respiratoria aguda.
En perodos epidmicos no ir a lugares con alta concentracin de personas
Cumplir las recomendaciones de los programas de Inmunizaciones
3. FARMACOTERAPIA
Los medicamentos para tratar el asma se pueden clasificar en controladores y
aliviadores
Los medicamentos controladores son aquellos que se utilizan a diario y
los aliviadores segn necesidad del paciente para revertir la
broncoconstriccin y aliviar sntomas.
Para el tratamiento del asma se debe clasificar al paciente segn grado de
control y otorgar tratamiento escalonado con diferentes opciones
teraputicas en 5 pasos.
52

Paciente con sntomas ocasionales


Medicacin de rescate
Un broncodilatador 2 -agonista inhalado de accin corta es lo
recomendado como tratamiento de rescate.
Salbutamol 2 puffs segn necesidad. Alternativa bromuro Ipratropio
cuando el salbutamol est contraindicado.
Asma parcialmente controlada o no controlada
Se debe combinar el tratamiento aliviador de sntomas (broncodilatadores)
ms medicamentos para el control de la inflamacin. No olvidar los factores
desencadenantes
Se debe indicar en pacientes con uso de Salbutamol ms de 3 veces a la
semana y/o exacerbacin en los 2 ltimos aos que haya requerido
corticoides sistmicos
El uso de corticoide inhalado en bajas dosis es recomendado como
tratamiento controlador inicial para pacientes de todas las edades
El uso de antileucotrienos constituye una alternativa al uso de
corticoesteroides inhalados.
Asma persiste sin control despus de 2-3 meses
Preguntarse:
Cumple el tratamiento segn indicaciones usando una tcnica y
aerocmara adecuada?
Se han cumplido las indicaciones de control ambiental?
Es posible derivarlo a un especialista?

Para nios mayores de 4 aos, combinar el uso de corticoesteroides


inhalados a dosis baja/moderada + B2-agonista de accin prolongada
(LABA) en un aerosol combinado con ambos medicamentos. El uso de
antileucotrienoses es una alternativa teraputica asociado a
corticoesteroides inhalados. 53
Para nios menores de 4 aos, incrementar la dosis del corticoesteroide
inhalado. Una alternativa teraputica es asociar a una dosis baja de
corticoesteroide inhalado a un antileucotrieno con beneficio clnico menor

Si cualquiera de estas alternativas no demuestra ser efectiva pase al paso


siguiente :
Incremente el esteroide inhalado a dosis mediana asocindolo a un LABA o
en menores de 4 aos esteroide inhalado a dosis mediana y asocie un
antileucotrieno
Recordar que: en dosis altas de corticoesteroide inhalado los efectos
colaterales se presentan con mayor frecuencia.
Persisten sntomas
Excepcionalmente, si a pesar del tratamiento sealado anteriormente
persisten los sntomas con exacerbaciones frecuentes y limitacin de la
actividad fsica:
La adicin de un esteroide oral a otro medicamento controlador
puede ser efectiva pero est asociada con efectos colaterales serios
Excepcionalmente , en nios mayores de 6 aos con niveles altos de
IgE, reversibilidad funcional demostrada y frecuentes hospitalizaciones,
la adicin de Omalizumab (anticuerpo monoclonal humanizado anti
IGE) en asociacin con la terapia controladora completa puede lograr
el control del asma alrgica .

Reducir tratamiento
No olvidar que el asma es una enfermedad variable y que los controles
deben ser seriados (mensual o trimestral) dependiendo del control de la
enfermedad
Si al cabo de 3 meses el paciente tiene bien controlada su asma con
corticoides inhalados (CI) a dosis mediana o alta, reducir en 50%
Si el paciente al cabo de 3 meses logra el control con corticoides inhalados a
dosis mediana o alta + LABA, alternativamente puede reducir en 50% el CI.
Si el paciente ha estado asintomtico (controlado) por 1 ao, suspender CI y
continuar con control medico

El uso de broncodilatadores beta 2 agonistas de corta accin en dosis


repetidas y en forma precoz es el tratamiento de eleccin para evitar la
progresin de la exacerbacion
El uso de corticoesteroides sistmicos en forma precoz reduce en la
exacerbacin aguda reduce el riesgo de hospitalizacin

La administracin de corticoesteroides por va oral es tan efectiva como


aquella por va endovenosa

SEGUIMIENTO
54
En el control del asma, adems de medir los sntomas, es importante evaluar
peridicamente la funcin pulmonar.
En los pacientes asmaticos debe evaluarse siempre los factores
potencialmente agravantes.
ESPIROMETRA
PUC
Gua GES Asma 2011
Se parte de la base que se cuenta con evidencias que el operador est
tcnicamente capacitado, que el paciente ha cooperado con su mximo
esfuerzo y que el informe, que se refiere al examen, debe analizarse en
conjunto con el cuadro clnico para aplicarlo al enfermo.
55
La espirometra no es 100% sensible, ya que algunos enfermos no son
detectados; y no es 100% especficas, ya que algunos normales tienen
pruebas "anormales".

USOS DE LA ESPIROMETRA
Diagnstico funcional respiratorio
Evaluacin de mecanismos de obstruccin bronquial
Graduacin de la capacidad funcional
Evaluacin de respuesta a tratamientos
Estimacin de riesgo quirrgico
Medicin de la incapacidad fsica (mdico legal)
Evaluacin de la reactividad bronquial inespecfica y especfica
Componente de los exmenes de salud
Examen preocupacional en faenas con riesgo respiratorio
Deteccin precoz de dao en fumadores y otros riesgos inhalatorios
Parte de exmenes de salud
Investigacin clnica y epidemiolgica

Patrn Restrictivo
Este tipo de trastorno espiromtrico se observa en mltiples enfermedades
pulmonares, que se caracterizan por disminuir el volumen pulmonar
funcionante o por alterar su distensibilidad, como tambin en afecciones de la
pleura, trax, nervios, msculos o estructuras extrapulmonares vecinas.

Enfermedades con compromiso alveolar Enfermedades que afectan la pared


Edema pulmonar torcica
Neumonas alveolares Cifoescoliosis
Atelectasias Traumatismos
Reseccin pulmonar Toracoplastas
Fibrotrax
Enfermedades intersticiales Dolor
Edema pulmonar
Neumonitis infecciosas, txicas, Enfermedades neuromusculares
inmunolgicas Miopatas
Fibrosis pulmonar difusa Polineuritis
Neumoconiosis
Enfermedades extrapulmonares
Lesiones que ocupan espacio intratorcico Obesidad
56 Tumores Ascitis
Quistes, bulas
Derrame pleural
Neumotrax
Patron espirometrico obstructivo con CVF normal
Se caracteriza por disminucin de la relacin VEF1/CVF, con normalidad de
CVF. Aun cuando en la mayora de los casos existe disminucin absoluta de
VEF1, en algunos con CVF muy grande el VEF1 puede no salir del rango
normal. Este tipo de alteracin se observa en enfermedades con obstruccin
de va area en sus etapas menos avanzadas

Obstruccin va area central Obstruccin bronquial difusa


Tumores farngeos y larngeos Asma bronquial
Cuerpo extrao Limitacin crnica del flujo areo
Compresin extrnseca por tabaco (enfermedad pulmonar
crnica obstructiva (EPOC))
asociada a bronquiectasias
por bronquiolitis
por fibrosis qustica
Patrn espirometrico obstructivo con CVF disminuida
Se caracteriza por una disminucin de todos los ndices espiromtricos. Este
tipo de alteracin, antiguamente llamada mixta, se puede producir por dos
mecanismos:
En enfermos con obstruccin bronquial difusa avanzada pura, en los
cuales el aumento del volumen residual es tan acentuado que
disminuye la CVF. En estos casos la CPT es normal o alta.
En enfermos en que existen simultneamente obstruccin bronquial
difusa y alguna enfermedad causante de restriccin. En estos enfermos
la CPT suele estar disminuida.

El anlisis aislado de la espirometra no permite diferenciar estos dos


subtipos. El clnico, en cambio, suele no tener dificultad para hacerlo basado
en la anamnesis, examen fsico y radiografa de trax, que da una buena
estimacin de la CPT.

Adems de los tres trastornos mencionados, podra distinguirse un cuarto


denominado alteracin ventilatoria obstructiva mnima, consistente en una
disminucin del FEF25-75 con valores normales del resto de los ndices
espiromtricos. Este patrn se observa en pacientes con obstruccin
bronquial difusa leve, que slo puede ser detectada por el FEF25-75, ndice
ms sensible que el VEF1 y que la relacin VEF1/CVF. Tiene el inconveniente
que la dispersin de sus valore normales es muy alta.

GRADUACIN DE LAS ALTERACIONES ESPIROMETRICAS


Alteracin restrictiva Alteracin obstructiva

leve CVF: < P95* > 65 % leve& VEF1 > 65 %


moderada: CVF < 65 % > 50 % moderada: VEF1 < 65 % > 50 % 57
avanzada: CVF < 50 % avanzada: VEF1 < 50 %

VARIABILIDAD CON BRONCODILATADOR


La administracin de broncodilatadores en pacientes obstructivos permite
estimar los mecanismos que causan el trastorno. Se puede observar tres tipos
de respuesta.
1. Normalizacin con broncodilatador. Esto implica que el mecanismo de
la obstruccin es completamente reversible. como el espasmo
bronquial, lo que generalmente se asocia al diagnstico de asma
bronquial.
2. Cambio significativo del VEF1 pero sin llegar al rango normal. Este tipo
de respuesta implica que existe un componente de broncoespasmo
importante que responde al broncodilatador empleado. Este aumento
del VEF1 no permite efectuar un diagnstico etiolgico, ya que se puede
observar tanto en asmticos como en enfermos con enfermedad
pulmonar crnica obstructiva. El cambio es significativo si alcanza un
15% o ms, cifra que representa la variacin espontnea mxima del
mtodo en enfermos obstructivos, sin tratamiento broncodilatador.

3. Ausencia de cambios significativos. Esta falta de respuesta puede


observarse tanto en asmticos como en pacientes con LCFA, por lo que
tampoco debe ser utilizada como criterio diagnstico. La falta de
cambios del VEF1 en un asmtico puede deberse a dosis insuficientes
del broncodilatador, a falta de llegada de ste al sitio de la obstruccin,
a predominio de obstruccin por edema y secreciones que no se
modifican rpidamente, etc. Por otra parte, la falta de respuesta en un
enfermo con LCFA no permite concluir que el broncodilatador sea
teraputicamente intil, ya que existen mltiples razones, que se
analizarn ms adelante, por las cuales puede haber una disociacin
entre una respuesta broncodilatadora clnicamente efectiva y la falta de
cambios del VEF1 en la espirometra

Es importante tener presente que lo que el VEF1 mide es un trastorno


fisiolgico que, junto con otros factores puede ser causante de sntomas, de
manera que la correlacin de este indicador con la disnea, por ejemplo, no es
siempre estrecha.: dos personas con un mismo VEF1 bajo pueden diferir en el
grado de dificultad respiratoria que presentan si tienen diferentes
capacidades de musculatura somtica y respiratoria
La espirometra se utiliza tambin para evaluar objetivamente la respuesta de
la va area ante estmulos broncoconstrictores inespecficos (metacolina,
histamina, aire fro) o especficos (alergenos, aspirina, inhalantes industriales,
etc.). De esta forma es posible poner de manifiesto y medir la
hiperreactividad bronquial.

Un aumento en VEF1 12% respecto del valor pre-broncodilatador


constituye una respuesta broncodilatadora positiva y apoya el diagnstico de
58 asma. Respecto a FEF 25-75%, el cambio con broncodilatador tiene menor
poder diagnstico y se considera cambio significativo desde 30% sin
modificacin de la CVF.