PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de las palpitaciones

M. Garca de Ybenes, N. Calvo Galiano e I. Garca Bolao
Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Palpitacin Las palpitaciones son una de las causas ms frecuentes de atencin mdica en Urgencias y es el
- Taquicardia sntoma principal de consulta al mdico de familia. Los pacientes las describen como una sensa-
- Arritmias cin desagradable de la pulsacin habitualmente en la regin torcica anterior, que en ocasiones
se puede acompaar de otros sntomas como ansiedad, disconfort o incluso dolor torcico. El es-
pectro etiolgico es muy amplio, y abarca desde el estrs emocional hasta la taquicardia ventricu-
lar que ocasiona parada cardiorrespiratoria. Frecuentemente tienen un origen cardiolgico (arrit-
mias cardiacas con o sin cardiopata estructural), siendo en este tipo de pacientes la ablacin per-
cutnea el tratamiento definitivo en muchas ocasiones. Dentro de las causas extracardiacas y por
orden de frecuencia, debemos incluir psicosomticas, metablicas y farmacolgicas o toxicolgi-
cas. La historia clnica, la exploracin fsica y el registro electrocardiogrfico nos ayudarn al
diagnstico definitivo y orientarn por tanto el tratamiento.

Keywords: Abstract
- Palpitation
Diagnostic protocol of palpitations
- Tachycardia
- Arrythmias Palpitations are among the most common symptoms that prompt patients to consult general
practitioners, cardiologists, or emergency healthcare services. Patients describe palpitations as a
disagreeable sensation of pulsation or movement in the chest and/or adjacent areas which may be
associated with discomfort, alarm, and less commonly pain. The etiologic expectro is vast, ranging
from emotional stress to ventricular tachycardia causing cardiac arrest. Often palpitations have a
cardiac origin (cardiac arrhythmias with or without structural heart disease), being percutaneous
ablationthe definitive treatment in many cases. In order of frequency, extracardiac causes include
psychosomatic, metabolic and pharmacological or toxicological. The clinical history, physical
examination, and ECG recording will help to guide definitive diagnosis and treatment.

Introduccin Clasificacin etiolgica

Las palpitaciones son la causa de visita mdica general hasta
en el 16% de los pacientes1-4. El latido del corazn normal-
mente no es percibido por el individuo, aunque su percep-
cin durante el ejercicio fsico o en situaciones de estrs se
considera fisiolgica. El resto de palpitaciones son conside-
radas patolgicas5. Siempre se deben descartar las causas ms
graves en primer lugar, siendo la etiologa cardiolgica la
ms importante.
Desde un punto de vista etiolgico, se pueden dividir en cin-
co grupos6.
Debidas a arritmias
Cualquier tipo de arritmia puede originar palpitaciones: extra-
sstole auricular o ventricular, taquicardias con respuesta ventri-

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)

cular regular (taquicardia sinusal, taquicardia paroxstica supra-
ventricular, flter o taquicardia auricular, taquicardia ventricular)
o irregular (fibrilacin auricular, taquicardia auricular irregu-
lar7,8. Las bradiarritmias tambin producen palpitaciones, aun-
que con menor frecuencia (pausa sinusal, bradicardia sinusal
severa, bloqueo de la aurcula ventricular [BAV] de alto grado).
Incluso el bloqueo de rama izquierda intermitente y la estimu-
lacin o disfuncin de marcapasos pueden generarlas.
Debidas a enfermedad cardiaca estructural
Entre las ms frecuentes estn el prolapso valvular mitral,
valvulopatas graves intervenidas o no, cardiopatas congni-
tas con cortocircuito y distintas cardiomiopatas (hipertrfi-
ca, dilatada, etc.).
Debidas a trastornos psicosomticos
queadores beta puede dar lugar a taquicardia sinusal por un
estado hiperadrenrgico como efecto rebote. Tambin se han
descrito palpitaciones al aumentar la dosis de bloqueadores
beta por un aumento del volumen sistlico. Otros estimulan-
tes (cafena y nicotina) y en general cualquier droga de abuso
producen palpitaciones por aumento del tono simptico.
Presentacin clnica
Las palpitaciones pueden ser ms o menos frecuentes y en
cuanto a su duracin se clasifican en paroxsticas y persisten-
tes (si precisan tratamiento mdico para su cese).
Tipos de palpitaciones
Los pacientes refieren de mltiples formas sus palpitaciones,
pudiendo clasificarlas segn diferentes criterios5 (tabla 1).

La ansiedad, ataques de pnico, depresin y somatizacin

pueden inducir taquicardia sinusal o modificar la percepcin
subjetiva del paciente de un latido. Se debe tener en cuenta
que arritmias cardiacas y trastornos psicosomticos no son
mutuamente exclusivos y que, en estos pacientes, es impor-
tante llevar a cabo una investigacin exhaustiva antes de ex-
cluir una etiologa orgnica o arritmolgica.
Debidas a enfermedades sistmicas
Por un aumento de la contractilidad cardiaca, como el hiper-
tiroidismo, hipoglucemia, embarazo, hipotensin ortosttica,
fiebre, anemia, feocromocitoma, fstula arteriovenosa, etc.
Sntomas asociados y circunstancias
Muchos sntomas asociados orientarn el diagnstico. Si se
desencadenan con cambios posturales pensaremos en intole-
rancia al ortostatismo o taquicardia por reentrada intranodal
(TRIN). Si el paciente refiere poliuria tras la taquicardia o
palpitaciones en el cuello (signo de la rana), estaremos proba-
blemente ante una TRIN. En situaciones de ansiedad y duran-
te el ejercicio fsico, generalmente encontraremos taquicardia
sinusal. Siempre habr que tener en cuenta que relacionadas
con el deporte podremos encontrar taquicardia ventricular del
tracto de salida del ventrculo derecho o taquicardia ventricu-
lar catecolaminrgica, TRIN y fibrilacin auricular.

Debidas a frmacos o drogas de abuso Diagnstico

Los simpaticomimticos, anticolinrgicos y vasodilatadores A todo paciente con palpitaciones se le realizar una historia
son los agentes ms frecuentes. La suspensin brusca de blo- clnica, exploracin fsica, un electrocardiograma (ECG) de

TABLA 1
Tipos de palpitaciones y sus presentaciones clnicas

Resultado tras maniobras

Tipo de palpitacin Tipo de arritmia Latido/inicio y fin Desencadenantes Sntomas asociados vagales/adenosina
Extrasstole Extrasistolia ventricular/ Irregular, intercalado con ritmo Reposo. Ejercicio fsico Sensacin de vaco Ninguno
supraventricular normal. Brusco
Taquicardia TRIN, TRVA Regular. Inicio y fin bruscos Esfuerzo fsico. Cambio Sncope, disnea, fatiga, dolor Interrupcin brusca
postural. Ninguno torcico
Fibrilacin auricular/flter Irregular/regular. Inicio y fin Post ingesta Ninguno. Inestabilidad Reduccin transitoria de FC
auricular bruscos hemodinmica
Alcohol
Ejercicio fsico
Taquicardia auricular Normalmente regular. Fenmeno Estrs emocional Ninguno. Inestabilidad Reduccin transitoria de FC
de calentamiento/enfriamiento hemodinmica
Taquicardia ventricular Regular. Brusco Esfuerzo fsico. Ninguno Presncope/sncope/PCR Ninguno
Relacionada con ansiedad Ansiedad, agitacin Regular, ligeramente acelerado Estrs, ataque de ansiedad Parestesia facial o de Reduccin transitoria de FC
extremidades, dolor torcico
atpico
Pulsacin Ritmo sinusal Fuerte, regular, frecuencia normal Esfuerzo fsico Astenia Reduccin transitoria de FC
FC: frecuencia cardiaca; PCR: parada cardiorrespiratoria; TRIN: taquicardia por reentrada intranodal; TRVA: taquicardia mediada por va accesoria.

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TABLA 2
Cuestiones principales en el paciente con palpitaciones
Situacin previa al inicio de los sntomas
Actividad (reposo, dormir, deporte, cambio postural, postejercicio)
Posicin (supino o decbito)
Factor predisponente (estrs emocional, etc.)
Inicio y fin del episodio
Precedido por otros sntomas (dolor torcico, disnea, vrtigo)
Inicio sbito o gradual
Fin espontneo, tras maniobras vagales o frmacos
Durante el episodio
Tipo de palpitaciones (regular/irregular, rpida/lenta, permanente/paroxstica)
Sntomas asociados (cortejo vegetativo, ansiedad, sncope)
Antecedentes personales
Edad a la que tuvo el primer episodio, nmero, frecuencia y duracin
Enfermedad cardiaca conocida
Trastornos psicosomticos previos
Enfermedad sistmica concomitante
Estilo de vida/tratamiento actual/consumo de drogas
12 derivaciones y ecocardiograma en el caso de sospecha de
cardiopata estructural. En situaciones en las que se asocien
con el esfuerzo fsico, cuando el paciente sea atleta o se sos-
peche una enfermedad coronaria se indicar una prueba de
esfuerzo. La indicacin de otras pruebas complementarias
(resonancia magntica, determinacin analtica, estudio elec-
trofisiolgico, etc.) depender de la sospecha diagnstica.
Historia clnica y exploracin fsica
La respuesta a una serie de preguntas obligadas ayudar al
diagnstico (tabla 2). En caso de que el paciente sea evaluado
mientras presenta palpitaciones, la exploracin fsica estar
orientada a valorar frecuencia, ritmo, respuesta a maniobras
vagales, repercusin hemodinmica y sntomas asociados.
Electrocardiograma
Si el paciente presenta palpitaciones durante la realizacin
del ECG de 12 derivaciones esto representa la prueba diag-
nstica definitiva. Por ello, se debe instar a los pacientes a
acudir al Servicio de Urgencias rpidamente tras el comien-
zo de los sntomas, valorando as si las palpitaciones tienen
una causa arrtmica o no1,5. Durante la taquiarritmia, se de-
ben realizar mientras se realiza el registro electrocardiogr-
fico maniobras vagales o pruebas farmacolgicas con adeno-
sina u otros frmacos para esclarecer el diagnstico.
Si el ECG se realiza en situacin basal, se debe realizar
un anlisis detenido del mismo, intentando descartar altera-
ciones sugestivas de causa arrtmica (alteracin de intervalo
QT, presencia de onda delta, onda psilon, inversin de onda
T en precordiales, etc.).
PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LAS PALPITACIONES
Monitorizacin electrocardiogrfica
ambulatoria
Es una indicacin clase I en aquellos pacientes que presenten
episodios recurrentes de palpitaciones de causa no conocida.
Entre los dispositivos externos tendremos el Holter-ECG y
la telemetra en caso de pacientes ingresados. Entre los im-
plantables se encuentran el Holter subcutneo. El uso de
estos dispositivos es til, sobre todo si hay una correlacin
entre los sntomas y el registro de arritmias, aunque presen-
tan algunas limitaciones como la grabacin de una sola deri-
vacin.
Estudio electrofisiolgico
Normalmente, al ser un procedimiento invasivo, se suele
realizar una vez hecho el diagnstico como tratamiento defi-
nitivo o en caso de alta sospecha arrtmica. Hay que destacar
que en pacientes que presenten enfermedad cardiaca impor-
tante, sncope o efectos adversos graves debe preceder a la
monitorizacin ambulatoria.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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