ACTUALIZACIN
PUNTOSCLAVE
Dolor torcico
agudo
L.M. Figueiras-Grailleta, M. Martnez-Sellsa,
H. Bueno Zamoraa y J.C. Cano Ballesterosb
Servicios de aCardiologa y bUrgencias. Hospital General Universitario Gregorio
Maran. Facultad de Medicina. Departamento de Medicina.
Universidad Complutense. Madrid. Espaa.
Introduccin
El dolor torcico agudo (DTA) es responsable del 5-20% de
las Urgencias mdicas hospitalarias1. De los pacientes que
acuden a Urgencias por dolor torcico, solo una pequea
minora tiene una condicin que ponga en peligro la vida. Es
un sntoma comn que experimentar del 20 al 40% de la
poblacin general alguna vez durante su vida2. Es fundamen-
tal reconocer estas situaciones que necesitan una actuacin
inmediata y diferenciarlas de las entidades benignas que pue-
den darse de alta directamente de los Servicios de Urgencias,
evitando dos problemas frecuentes, el infradiagnstico y la so-
breinternacin. El primero con el riesgo de dar de alta un
sndrome coronario agudo (SCA) y el segundo con la reali-
zacin de pruebas complementarias innecesarias y ocupacin
de camas de hospitalizacin con pacientes que no lo necesi-
tan. Las estrategias de manejo del DTA deben basarse en el
diagnstico rpido y en una estratificacin del riesgo ade-
cuada, basada fundamentalmente en la presencia de enfer-
medad aterosclertica previa, factores de riesgo cardiovascu-
lar y las caractersticas del dolor torcico, con el apoyo de la
exploracin fsica y de las pruebas complementarias, funda-
mentalmente el electrocardiograma (ECG) y la determina-
cin analtica de marcadores de dao miocrdico (MDM)
(troponina).
Enfermedad aterosclertica previa
y factores de riesgo cardiovascular
Los pacientes con antecedentes de patologa aterosclertica
previa, como enfermedad coronaria, cerebrovascular y/o vas-
cular perifrica tienen, de inicio, una mayor probabilidad de
que su dolor torcico se deba a un SCA. Una forma bastante
sencilla de detectar la presencia de estas patologas es interro-
gar a los pacientes sobre su tratamiento habitual. El uso de
cido acetilsaliclico (AAS) en dosis bajas u otro tipo de an-
tiagregante suele ser indicativo de una ditesis trombtica.
Tambin tienen un riesgo incrementado de tener un dolor to-
Concepto. El dolor torcico agudo es un sntoma
frecuente que supone entre el 5 y el 20% del
volumen total de las Urgencias mdicas
hospitalarias y su posible asociacin con
patologas potencialmente mortales y, en
concreto, con el sndrome coronario agudo puede
provocar ingresos innecesarios y altas
inadecuadas. Estos ingresos se evitan con un
diagnstico inicial ms preciso.
Probabilidad de presentar sndrome coronario
agudo. Depende de los antecedentes de
enfermedad aterosclertica sintomtica, de los
factores de riesgo cardiovascular y de las
caractersticas del dolor torcico. Estas tres
variables se pueden combinar mediante el ndice
UDT65 (Uso de aspirina, Diabetes, Tipicidad del
Dolor torcico y 65 o ms aos).
Unidades de dolor torcico. Los pacientes con
ECG normal o no diagnstico y probabilidad baja-
intermedia o intermedia de presentar un sndrome
coronario agudo (habitualmente con UDT65 1 o 2)
deben evaluarse en unidades de dolor torcico
(UDT). Tras descartar aumentos significativos de
troponina se realizan pruebas de deteccin de
isquemia, si el resultado es de buen pronstico se
evita un ingreso innecesario del paciente.
rcico de origen isqumico los pacientes diabticos y aquellos
individuos con muchos otros factores de riesgo cardiovascular
(tabla 1).
Caractersticas del dolor torcico
Las caractersticas del dolor (tabla 2) son fundamentales a la
hora de determinar el posible origen de este. Las causas del
DTA son muy variadas (tabla 3) y frecuentemente se corres-
ponden con una semiologa determinada. Estos perfiles de
dolor torcico se han descrito mayoritariamente en pobla-
ciones constituidas fundamentalmente por varones jvenes, y
en ellos son especialmente vlidos los tres grandes grupos
que vamos a describir a continuacin: origen cardaco, org-
nico no cardaco y psicognico. Sin embargo, los ancianos y
las mujeres pueden con frecuencia tener dolores torcicos
con sntomas menos tpicos.
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URGENCIAS (i)

TABLA 1 Origen cardaco (fosas supraclaviculares, cuello y TABLA 3

Factores de riesgo Etiologa del dolor torcico
cardiovascular ms borde esternal de ambos esterno-
habituales Angina estable cleidomastoideos). Se describe Cardiaca
Tiene una duracin entre 2 y 10 mi- como urente, quemante o lanci- Isqumico
No modificables
nutos, se describe como opresin, peso o nante. En pocas ocasiones puede Angina
Edad
aplastamiento. En ocasiones los pa- presentar carcter constrictivo Infarto de miocardio
Sexo masculino
Antecedentes familiares de
cientes pueden referir sensacin de (diagnstico diferencial con la an- Espasmo coronario
enfermedad aterosclertica quemazn, aunque no es muy fre- gina). Se presenta sobre todo en Ingesta de cocana
precoz
cuente. La localizacin suele ser re- reposo, exacerbndose con los No isqumico
Modificables troesternal, aunque en ocasiones pue- movimientos respiratorios, la tos Hipertensin pulmonar
Hipertensin arterial de referirse en la regin interescapular. o el hipo. Es un signo clsico la Anemia e hipoxia graves
Tabaquismo Se suele irradiar a la mandbula y a mejora o desaparicin del dolor Pericarditis y miopericarditis
Hipercolesterolemia los hombros y brazos, sobre todo el cuando el paciente se inclina hacia Prolapso mitral
Diabetes Rotura de cuerda tendinosa
brazo izquierdo en el borde cubital del adelante. La intensidad suele ser
Obesidad y sedentarismo Aneurisma del seno de
mismo, lo cual refleja el origen comn mayor en las pericarditis secas Valsalva
en las astas posteriores de la mdula (sin derrame) y el dolor puede ser Miocardiopata hipertrfica
espinal de las neuronas sensitivas de nulo en las urmicas o con gran- Estenosis artica
TABLA 2
Caractersticas del dolor estas reas. En ocasiones el dolor pue- des derrames.
No cardiaca
torcico agudo de percibirse nicamente en la espal-
Pleuropulmonar
da, epigastrio, mandbula y cuello, o Tromboembolismo pulmonar
Inicio
Duracin
ms raramente en la regin infracla- Orgnico no cardaco Neumona
vicular. Aparece relacionado con los Pleuritis
Localizacin
Irradiacin
esfuerzos, las emociones, el fro o el Diseccin de aorta Neumotrax
Tipo (opresivo, quemazn,
periodo postprandial. No presenta El dolor torcico es el sntoma Neumomediastino
escozor, punzante, etc.) modificaciones con la postura o la res- predominante de la diseccin de Vascular
Desencadenantes piracin y cede tras unos minutos de aorta, estando presente en ms del Diseccin artica
Atenuantes (qu hace que reposo o con la administracin de ni- 80% de los casos. Los pacientes Gastrointestinal
disminuya/ceda el dolor)
troglicerina. La angina variante con diseccin aguda de la aorta lcera pptica
(Prinzmetal) se presenta princi- tienen en comn la gran intensi- Pancreatitis
palmente por la noche y en reposo, y sugiere la presencia de dad del dolor, no as los pacientes Colecistitis
espasmo coronario. El dolor de aparicin fugaz (pocos se- con diseccin crnica que pueden Espasmo esofgico
gundos) tiene poca probabilidad de ser isqumico, lo mismo permanecer asintomticos. El do- Hernia de hiato
que el dolor prolongado (varias horas) especialmente si el lor se describe como desgarrante o Msculo-esqueltico
ECG no muestra signos de isquemia. lancinante, y puede guardar rela- Osteocondritis

cin con la zona anatmica de la Fracturas costales

Sndrome coronario agudo diseccin (precordial, cuello, inte- Espondiloartrosis

Psicgeno
Presenta sntomas similares o idnticos a la angina estable rescapular, abdominal). Dada la
Ataque de pnico
pero de mayor intensidad y duracin o con disminucin del evolucin catastrfica de esta enti-
Ansiedad e hiperventilacin
umbral. La administracin de nitroglicerina puede producir dad sin un tratamiento oportuno,
Simulacin
alivio transitorio o nulo. Es frecuente la asociacin de snto- es fundamental la correcta explo-
Otros
mas derivados de la activacin del sistema parasimptico como racin fsica buscando la presencia
Herpes zster
son la sudoracin, el malestar epigstrico, las nuseas, los v- de todos los pulsos perifricos, la
mitos o la necesidad de defecacin. La exploracin fsica sue- ausencia de signos neurolgicos
le ser normal, aunque en ocasiones puede asociarse taquicar- (compromiso del tronco braquioceflico o cartida izquier-
dia (activacin simptica, insuficiencia cardaca) o bradicardia da), presencia o no de soplo diastlico en el foco artico que
por predominio vagal o presencia de bloqueo aurculo-ventri- sugiera una insuficiencia artica por diseccin a nivel valvular,
cular (BAV) transitorio. Los episodios de isquemia intensa o signos clnicos de taponamiento cardiaco si el hematoma se
pueden asociar signos y sntomas de insuficiencia cardaca ha abierto a pericardio. En ocasiones puede asociarse angina
como disnea, ortopnea y estertores crepitantes. si existe compromiso de las arterias coronarias.

Pericarditis Tromboembolismo pulmonar

Dada la relacin anatmica con el centro frnico del diafrag-
ma y la pleura izquierda, el dolor pericrdico comparte ca-
ractersticas con la afectacin de estas estructuras. El dolor
suele ser de inicio insidioso, de das o semanas de evolucin,
aunque en pocas ocasiones puede presentarse de forma brus-
ca. Por lo general, se presenta en la regin retroesternal y
suele extenderse hacia la base pulmonar izquierda (territorio
pleural); no es de extraar que presente irradiacin frnica
El DTA de caractersticas pleurticas es una forma de presen-
tacin frecuente del tromboembolismo o infarto pulmonar,
aunque menos frecuente que la disnea. Es de inicio brusco
y puede durar de minutos a horas, suele referirse al mismo
nivel torcico de la embolia y frecuentemente se asocia a dis-
nea, taquipnea, taquicardia y esputo hemoptoico. La hipo-
tensin concomitante suele traducir una importante reper-
cusin hemodinmica. La embolia pulmonar masiva puede

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producir un dolor torcico de presentacin aguda que en
ocasiones hace pensar en un infarto de miocardio.
Neumona/pleuritis
Se trata de un dolor de instauracin lenta y progresiva. Sue-
le asociarse a signos y sntomas clnicos como tos, fiebre y
estertores crepitantes. En ocasiones puede presentarse ego-
fona y roce pleural. Es tpico el aumento del dolor con la
inspiracin profunda y que ste sea punzante.
Enfermedades digestivas
En ocasiones, los procesos digestivos pueden cursar con dolor
torcico o epigstrico, es fundamental el reconocimiento de
las diversas entidades clnicas que pueden producirlo para evi-
tar confusiones a la hora del diagnstico y el correcto enfoque
para la realizacin de las pruebas complementarias pertinen-
tes. El dolor esofgico puede ser producido por obstruccin,
reflujo o espasmo y en ocasiones es difcil distinguir del dolor
anginoso. El dolor por reflujo suele presentarse en decbito y
agravarse con la ingestin de antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), alcohol u otros irritantes. Mejora tras la administra-
cin de inhibidores de la secrecin cida. El dolor del espas-
mo esofgico es de caractersticas constrictivas u opresivas. Es
caracterstico que se alivie con frmacos antianginosos como
la nifedipina por la accin de la misma sobre el esfnter y la
musculatura esofgica. Esto, aunado a la irradiacin que pre-
senta (mandbula, cuello, regin interescapular), puede llevar
a confundirse con un dolor de origen isqumico. Otras pato-
logas como la pancreatitis, la lcera pptica y la colecistitis
pueden presentarse de forma nica como dolor torcico, aun-
que ms frecuentemente el sitio de presentacin es a nivel
epigstrico. Por lo general, las molestias aumentan con la pal-
pacin y se modifican con la postura y o la ingesta.
Procesos neuromusculares
Puede originarse en las estructuras de la pared torcica como
costillas, cartlagos costales, msculos y nervios. En ocasiones
puede ser secundario a discopata cervicotorcica. El dolor
puede ser de tipo punzante, de localizacin precordial y de
carcter constante o intermitente. En ocasiones se reproduce
con la palpacin y puede modificarse con la posicin y los
movimientos respiratorios. Los sndromes condrocostales o
condroesternales son una causa comn del mismo; la costo-
condritis o sndrome de Tietze puede asociar enrojecimiento
en la zona dolorosa, as como inflamacin y aumento local de
la temperatura. Las artropatas de la columna cervical y dorsal
y las bursitis pueden presentar un dolor torcico de caracte-
rsticas radiculares que se caracteriza por su larga duracin.
Ante la presencia de un dolor de caractersticas urentes vale
la pena explorar el trayecto de los diferentes dermatomas por
si se trata de una fase previa a la erupcin del herpes zster.
Dolor de origen psicgeno
Suele presentarse con frecuencia acompaando a cuadros
emocionales. Se da sobre todo en pacientes jvenes, con mo-
lestias de segundos de duracin definidos como pinchazos
precordiales. El dolor torcico de la crisis de ansiedad suele
Dolor torcico agudo
TABLA 4
Principales limitaciones del electrocardiograma
Valor limitado fuera del episodio de dolor
Precisa interpretacin por personal entrenado
Alteraciones basales de la repolarizacin (bloqueo de rama izquierda, marcapasos,
repolarizacin precoz, aneurisma ventricular, preexcitacin)
definirse como opresivo de minutos u horas de evolucin y se
acompaa de diversos sntomas atpicos que aunados al estado
emocional del paciente sugieren el diagnstico. El ECG pue-
de ser difcil de interpretar, sobre todo si el cuadro cursa con
hiperventilacin, ya que se hallan descritas las alteraciones del
segmento ST-T en presencia de la misma. Hay que realizar un
examen minucioso y de exclusin, sobre todo si se trata de un
paciente con factores de riesgo cardiovascular. Los dolores de
carcter psicgeno suelen aumentar con la inspiracin profun-
da (disnea suspirosa) y mejoran cuando el paciente realiza
otras tareas que puedan distraerlo de la tensin emocional.
Pruebas complementarias
Tras evaluar el estado clnico y hemodinmico del paciente,
debemos descartar rpidamente procesos que pongan en ries-
go su vida (diseccin artica, SCA, tromboembolismo pulmo-
nar (TEP) masivo, procesos gastrointestinales complicados,
shock hipovolmico, etc.). Si los signos clnicos no impresio-
nan por su gravedad debe realizarse una anamnesis y una eva-
luacin clnica minuciosas, con el fin de enfocar las pruebas
complementarias necesarias para llegar al diagnstico.
Electrocardiograma
En presencia de DTA debe realizarse inmediatamente, en los cinco
primeros minutos de la llegada al Servicio de Urgencias, un ECG.
En la evaluacin rutinaria es la prueba ms fcil, sencilla, ren-
table y barata para el estudio del dolor torcico. La posibili-
dad de infarto agudo de miocardio (IAM) en presencia de
ECG normal es inferior al 4% en pacientes con factores
de riesgo cardiovascular e inferior al 2% en los que no los
tienen3. Se debe realizar un ECG durante los episodios de
dolor y, a veces, de forma seriada. La precisin diagnstica
aumenta si se dispone para su comparacin de un ECG ante-
rior del paciente por la presencia de alteraciones crnicas,
principalmente en pacientes con cardiopata isqumica (CI)
conocida. La presencia de elevacin del segmento ST ha de-
mostrado ser el marcador ms especfico de IAM. La presencia
de elevacin del segmento ST de nueva aparicin es un signo diag-
nstico de infarto de miocardio en el 80-90% de los pacientes3. La
isquemia miocrdica puede observarse por el infradesnivel del
segmento ST o la inversin de la onda T, aunque esta ltima
puede obedecer a otros trastornos como miocarditis, embolia
pulmonar, trastornos metablicos e inicos. La presencia de
ondas Q patolgicas de reciente aparicin con alteracin del segmen-
to ST-T en el paciente con dolor torcico son diagnsticas de infarto.
Tambin debemos buscar siempre alteraciones electrocardio-
grficas que puedan correlacionarse con la presentacin clnica
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URGENCIAS (i)
del paciente (por ejemplo; en la pericarditis la elevacin del ST
con concavidad superior en todas las derivaciones e infradesni-
vel del PR). El ECG tiene limitaciones (tabla 4) pero es la
prueba complementaria clave a la hora del diagnstico rpido
y la deteccin temprana de pacientes con elevacin del seg-
mento ST o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicin.
Pruebas radiolgicas
Es recomendable realizar una radiografa de trax a los pa-
cientes con DTA. Permite valorar la presencia de fracturas
costales, neumotrax, neumomediastino, neumona y derrame
pleural. En pacientes con TEP en ocasiones hay signos como
oligohemia, ensanchamiento del tronco de la arteria pulmonar
o imagen en cua sugestiva de infarto pulmonar. Puede ob-
servarse cardiomegalia, signos de insuficiencia cardaca y en-
sanchamiento mediastnico (en algunas disecciones articas).
La tomografa computadorizada (TC) es til para descartar
TEP, diseccin artica o perforacin esofgica. Las TC de l-
tima generacin permiten la visualizacin de las arterias coro-
narias y la cuantificacin de su calcificacin, asociada a mayor
riesgo de enfermedad coronaria. En pacientes que acuden al Ser-
vicio de Urgencias con DTA indiferenciado y ausencia de calcificacin
coronaria se ha descrito un valor predictivo negativo del 100%4. Sin
embargo, hay que tener en cuenta la disponibilidad de la tc-
nica, la irradiacin al paciente, que no todas las placas corona-
rias contienen calcio y que la calcificacin no identifica obs-
truccin coronaria, ya que es frecuente en pacientes aosos, de
sexo masculino y sin enfermedad coronaria significativa.
Analtica y marcadores de dao miocrdico
Las pruebas complementarias clave en la evaluacin del
DTA son el ECG y la troponina. Son pruebas diagnsticas
de gran valor para el clnico pero necesitan ser interpretadas
en el contexto de la presentacin clnica como los factores de
riesgo, edad, tipicidad del dolor, etc.5.
Debe realizarse una analtica completa que incluya nive-
les de hemoglobina, funcin renal y MDM. Las guas actuales
recomiendan la realizacin de MDM en todo paciente en el que se
sospeche la presencia de isquemia miocrdica6,7. El dmero-D nos
aporta un valor predictivo negativo alto en sospecha de TEP.
La troponina se ha impuesto como MDM especfico. Si la
duracin desde el inicio de los sntomas hasta la determina-
cin es menor de 6 horas deber repetirse en las 6 horas
subsiguientes8 Un valor anormal de troponina no indica necesa-
riamente la presencia de un infarto, ya que existen causas no isqu-
micas de elevacin de dao miocrdico, como por ejemplo la
miocarditis o el TEP8.
Ecocardiograma
No suele ser una prueba obligada en los pacientes con DTA.
En presencia de TEP el ecocardiograma transtorcico (ETT)
puede ser de gran utilidad si hay repercusin hemodinmica
con sobrecarga de cavidades derechas. Ante la sospecha de
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pericarditis el ETT permite valorar la presencia de derrame
pericrdico. El ecocardiograma transesofgico (ETE) es de
utilidad para descartar un diseccin artica proximal.
Pruebas de deteccin de isquemia
Las pruebas de deteccin de isquemia miocrdica estn indicadas en
pacientes con sospecha de posible enfermedad coronaria y ausencia de
criterios de alto riesgo tras un periodo de unas 12 horas de ausencia
de sntomas y una toma nica de AAS en dosis bajas9. La ms
disponible es la prueba de esfuerzo convencional, con control
electrocardiogrfico. Si el paciente tiene alteraciones electro-
cardiogrficas basales, como bloqueo de la rama izquierda
previo, se puede hacer con control ecocardiogrfico o con
deteccin de istopos de medicina nuclear. En los pacientes
incapacitados para realizar esfuerzos las pruebas de detec-
cin de isquemia se pueden realizar con estrs farmacolgi-
co, los ms usados son la dobutamina y el dipiridamol10.
Unidades de dolor torcico
El objetivo de las unidades o programas de dolor torcico
(PDT) es realizar un diagnstico correcto y rpido de los
pacientes con este sntoma, persiguiendo la deteccin tem-
prana de dos grupos de pacientes: por un lado aquellos con
patologas agudas potencialmente graves, por otro la identi-
ficacin precoz de los pacientes de bajo riesgo que pueden
ser dados de alta directamente desde Urgencias, tras confir-
mar un resultado negativo en una prueba de deteccin de
isquemia (fig. 1). Adems, estas unidades que se empezaron a
crear en la dcada de los ochenta en EE. UU. han permitido
la reduccin del coste derivado por la atencin a estos pa-
cientes. Actualmente, estas unidades dedican sus esfuerzos a
Dolor atpico, mecnico o no coronario, costocondritis (59%)
Patologa bronquial. Neumona (11,7%)
Sndrome ansioso/depresivo (5,5%)
Angina estable o secundaria (anemia, hipertensin) (4,1%)
Fibrilacin auricular, TSMP (3,8%)
Dolor de origen digestivo (2,7%)
Dolor pleurtico o derrame pleural (1,2%)
Pericarditis (0,9%)
Fig. 1. Diagnstico principal de 1.271 pacientes dados de alta desde Urgen-
cias. Tomada de Martnez-Sells, et al9.
 Dolor torcico agudo

Dolor torcico no traumtico

o sntoma sugerente de isquemia miocrdica

< 10 minutos

ECG

1 2 3 4

DT + ST/BRI o SCA tpico o DT no tpico o con ECG DT no coronario

inestabilidad hemodinmica ECG con ST/T normal o no diagnstico o de otra causa

PDT

Seriacin ECG y marcadores

Pruebas no invasivas
< 10 minutos

Ingresos inadecuados < 5% Altas inadecuadas 0%

Unidad coronaria y/o Planta cardiologa Alta/otras reas
unidad de hemodinmica

Fig. 2. Algoritmo de actuacin en Urgencias ante el dolor torcico agudo no traumtico. Los cuatro niveles de riesgo basados en el electrocardiograma y en la evalua-
cin clnica determinan el grupo de riesgo de cada paciente y su destino. BRI: bloqueo completo de rama izquierda; DT: dolor torcico; ECG: electrocardiograma; PDT:
programa de dolor torcico; SCA: sndrome coronario agudo.

una adecuada protocolizacin de la asistencia al enfermo con
dolor torcico y en la coordinacin de todos los elementos
implicados en la atencin de estos pacientes, sin embargo los
pacientes que ingresan en las unidades de dolor torcico son
aquellos de riesgo bajo o bajo-intermedio, ya que los pacien-
tes de muy bajo riesgo no precisan siquiera de una prueba de
deteccin de isquemia. En las unidades de dolor torcico,
tras una evaluacin clnica y la realizacin de un ECG y una
radiografa de trax se quedan en observacin durante, al
menos, 12 horas desde el inicio de sus sntomas, tiempo en el
que, si es necesario, se les repite el ECG y la troponina. Tras
este tiempo, en los pacientes en los que se considera apropia-
do se realiza una prueba de deteccin de isquemia y, en funcin
de su resultado, se decide el ingreso o alta de estos enfermos
(fig. 2). Este abordaje se ha demostrado muy coste-efectivo,
seguro y eficaz, con un valor predictivo negativo para eventos
coronarios a medio plazo del 98,5 al 100%7,8.
Valoracin integral del dolor torcico
agudo. El ndice UDT65
En los apartados anteriores hemos visto que la probabilidad
de presentar un dolor torcico de origen isqumico en un
paciente que entra en el Servicio de Urgencias depende fun-
damentalmente de la presencia de enfermedad arterioscler-
tica previa, factores de riesgo cardiovascular y tipo de dolor.
El ndice UDT65 (Uso de AAS, Diabetes, Tipicidad del do-
lor y 65 o ms aos) est validado y permite una valoracin
rpida e integral de la probabilidad de enfermedad coronaria,
adjudicando un punto por cada una de estas 4 variables9. Re-
sumiendo, los pacientes con ndice 0 tienen una probabilidad
tan baja (valor predictivo negativo del 99,9%) que no preci-
saran siquiera la valoracin en una unidad de dolor torcico
ni la realizacin de una prueba de deteccin de isquemia11.
Es importante recalcar que estos pacientes son aproximada-
mente la mitad del total de enfermos con DTA (fig. 1). Los
pacientes con ndices 1 o 2 son los que habitualmente se va-
loran en las unidades de dolor torcico, mientras que los pa-
cientes con ndices 3 o 4 se deberan ingresar directamente
en la mayora de los casos.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
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