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MENEZES
Lisboa
2014
CATARINA MONTALVERNE DE SEQUEIRA LEMOS DE
MENEZES
Lisboa
2014
Dedicatria
Aproveito este espao para agradecer a diversas pessoas, que de uma forma ou de
outra me ajudaram a enfrentar e a ganhar esta batalha, esperando no me esquecer
de ningum.
Em primeiro lugar, quero agradecer aos meus pais pois, sem eles, no seria possvel
tirar o meu curso. minha irm queria pedir desculpa por no ter estado presente
fisicamente em todos os momentos do seu crescimento.
Queria agradecer tambm minha tia Snia, meu pilar aqui fora, que para alm de
todo o amor, carinho, e apoio, me incutiu o discernimento necessrio nos momentos
mais difceis, de modo a persistir sempre e a concluir o meu objetivo.
Aos meus amigos, tanto os de l das ilhas que embarcaram comigo nesta viagem
como os novos que fiz aqui em Lisboa, no s pelos belos momentos e recordaes
que me proporcionaram ao longo desta jornada mas, tambm, por estarem sempre
comigo nos bons e maus momentos. Vocs sabem quem so!
Por ltimo, queria referir e relembrar, neste momento to importante para mim, quatro
pessoas que so ou foram muito importantes para a minha vida e formao: o meu
av, Manuel Vasco Mont Alverne, felizmente ainda cheio de vida e de sade; as
minhas avs Maria Helena Borba e Genoveva Menezes e a minha tia av Maria
Guilhermina Goulart, infelizmente j falecidas, que foram uma inspirao para mim e
que recordo aqui com saudades.
Resumo
Este trabalho tem como objetivo abordar de uma forma geral o papel do farmacutico
clnico na teraputica peditrica. Neste mbito, so tidos em conta os critrios de
administrao de medicamentos em crianas, nomeadamente a imaturidade fsica e
psquica e, as caractersticas anatomofisiolgicas e metablicas, no esquecendo, que
do ponto de vista farmacolgico, a criana apresenta mecanismos farmacocinticos e
farmacodinmicos prprios.
The clinical pharmacist intervention over the pediatric population, implies a specific
approach, considering the age and the specific drug. To ensure the safety and efficacy
of treatment, it is necessary the pharmacis study the adequated dose, dosing regime
and dosage form know the several management techniques, and do the implied
pharmacovigilance.
Considering all these factors, the European Union has been recognising the group as
vulnerable and distinct from the adult population. Over time, there has been witnessed
the creation of legislative norms, which meet the needs of the pediatric population; and
incentives to the industry, to promote an increase in pediatric medicines industrial
production.
Therefore, this highlights the importance of the clinical pharmacist, as the appropriate
health professional for the evaluation of all factors involving the pediatric population.
The pharmacist have a vital role in the pediatric therapeutics.
This work aims to generally address the role of the clinical pharmacist in the pediatric
therapeutics. In this context, are adressed the drugs administering criteria for children,
such as the physical and mental immaturity, the anatomophysiological and metabolic
characteristics. As well the fact of the children present their own pharmacokinetic and
pharmacodynamic mechanism.
ndice Geral:
Introduo.............................................................................................................................. 5
pH gstrico ........................................................................................................ 11
1
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
Concluso............................................................................................................................ 45
Bibliografia ........................................................................................................................... 49
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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
ndice de Tabelas
Tabela 1- Classificaes das populaes peditricas adotadas pela FDA e pela EMEA
segundo diferenas fisiolgicas do ser humanos no processo de maturao ........................ 7
Tabela 2- Terminologia usada nos doentes peditricos, atendendo ao peso, idade e data de
nascimento5 ........................................................................................................................... 8
Tabela 6- Diferenas na percentagem de gua corporal nas diferentes fases da vida1,4 ...... 15
Tabela 7- Diferenas na percentagem de gordura corporal nas diferentes fases da vida4 ... 16
3
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
ndice de Figuras:
4
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
Introduo
5
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
O segundo, terceiro, quarto e quinto pontos esto relacionados. O segundo ponto consiste
numa pequena introduo para o que se segue, dando uma ideia de como os medicamentos
peditricos esto enquadrados na realidade atual. O terceiro ponto abrange conceitos
relativos utilizao de medicamentos no apropriados para crianas e no
padronizados, discutindo os riscos/benefcios da utilizao desses medicamentos em
crianas. O quarto ponto mostra a necessidade da realizao de estudos e ensaios clnicos
apesar de estes passarem por diversas dificuldades. No quinto ponto apresento a evoluo
da regulamentao Europeia sobre os medicamentos para uso peditrico.
O sexto ponto relativo aos clculos necessrios para adquirir o regime posolgico indicado
criana em questo e alguns exemplos de substncias ativas e das doses usadas, tanto
em adultos como na classe peditrica.
O stimo ponto aborda as patologias mais comuns que influenciam a farmacocintica dos
frmacos e o modo como estas afetam a dose e o regime teraputico adequados.
6
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
Cada faixa etria apresenta caractersticas distintas em funo do grau de maturidade dos
diferentes processos fisiolgicos, afetando, consequentemente, os processos e mecanismos
farmacodinmicos (acesso e sensibilidade diferente dos recetores) e farmacocinticos
(absoro, distribuio, metabolismo e excreo) dos medicamentos administrados. Assim
sendo, necessrio serem efetuadas adaptaes teraputicas em funo da idade, do
peso, da superfcie corporal e do estado nutritivo da criana. Tambm pode ser necessrio
realizar adaptaes em situaes especficas e pontuais, como em casos de
inacessibilidade de certas vias de administrao, nomeadamente a oral, de forma a alcanar
a eficcia teraputica, minimizando, assim, os efeitos secundrios indesejados e a
toxicidade.5,6
Tabela 1- Classificaes das populaes peditricas adotadas pela FDA e pela EMEA segundo diferenas
fisiolgicas do ser humanos no processo de maturao
FDA EMEA
Da conceo at ao
------- -------
Intrauterino nascimento
Prematuro: Menos de 37
Do nascimento ate 1 semanas de gestao
Recm-nascido Recm-nascido
ms
Termo: 0 a 28 dias
7
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
puberdade
Pr- escolar: 2-5 anos
Escolar: 6-11 anos
12 anos a 16 ou 18 anos
Da puberdade at ao
Adolescente Adolescente (depende da idade legal
incio da fase adulta
dos pases)
5
Tabela 2- Terminologia usada nos doentes peditricos, atendendo ao peso, idade e data de nascimento
8
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
Semelhante ao padro
Absoro oral Errtica-reduzida Aumento da taxa
do adulto
Semelhante ao padro
Absoro percutnea Aumentada Aumentada
do adulto
Semelhante ao padro
Absoro retal Muito eficiente Eficiente
do adulto
A. Via Oral
A via de administrao de medicamentos usualmente utilizada em crianas a via oral, por
ser uma via no invasiva, cmoda, indolor e fcil, sempre e desde que no hajam
impedimentos, nomeadamente intolerncia por vmitos, dificuldades na deglutio ou
recusa por parte da criana. Por esta via, o frmaco utilizado absorvido no trato
gastrointestinal, quase sempre por difuso passiva.6
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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
Tabela 4- Resumo dos fatores fsico-qumicos que influenciam a absoro oral de medicamentos
Tabela 5- Resumo dos fatores fisiolgicos que influenciam a absoro oral de medicamentos na populao
5,6,7
peditrica
Funo pancretica e
Diminuda Normal Normal
biliar
Semelhante ao padro
Flora bacteriana Reduzida Normal
do adulto
Efeito da primeira
Reduzido Normal Normal
passagem
Fluxo sanguneo
Reduzido Aumentado Normal
muscular
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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
pH gstrico
Durante o perodo neonatal, o pH gstrico relativamente elevado: oscila entre 6-8 no
nascimento e diminui para 2-3 nas primeiras 24 horas de vida. Esta diminuio no ocorre
no prematuro, devido imaturidade dos mecanismos de secreo. Ao fim das primeiras 24
horas de vida, o pH volta a aumentar para 6-7, devido imaturidade das clulas parietais
gstricas, deixando de haver produo gstrica durante 10-15 dias. Este perodo de
alcalinizao gstrica mantm-se at aos 2-3 anos de idade, atingindo, de seguida, os
valores de pH gstrico do adulto (pH 2-3).1,7
Uma das consequncias desta situao evolutiva a necessidade de ajuste posolgico
consoante o tipo de frmaco usado. Por exemplo, com o uso de frmacos que sejam cidos
fracos, como o caso do fenobarbital, so requeridas doses orais mais elevadas em
crianas pequenas, para que sejam alcanados os nveis plasmticos teraputicos. Por
outro lado, os frmacos bsicos tm uma maior biodisponibilidade, necessitando de uma
diminuio da dose administrada, como o caso de algumas penicilinas orais.6,7
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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
Outra varivel com elevada importncia, a ter em conta no que respeita absoro de
frmacos, a permeabilidade da membrana intestinal, dependendo esta do seu grau de
maturao. Durante a primeira infncia, a imaturidade e grande permeabilidade da mesma,
permite a absoro de frmacos que no so normalmente absorvidos por esta via, como
o caso dos aminoglicosdeos.1,5,6
Por outro lado, o esvaziamento de solues mais rpida que o de emulso ou slidos, pelo
que a forma galnica ideal de administrao oral na idade peditrica so as solues
aquosas (solues> suspenses), em detrimento das formas slidas (cpsulas>
comprimidos> comprimidos de libertao prolongada).5,6
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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
B. Via Intramuscular
Na absoro intramuscular, a absoro diretamente proporcional ao fluxo sanguneo e
rea de superfcie do msculo.1
Na populao peditrica, verifica-se uma reduo do fluxo sanguneo e da massa muscular
e uma ineficcia das contraes musculares, relativamente populao adulta. A menor
massa muscular limita o volume de lquido de frmaco a administrar. As contraes
musculares ineficazes, responsveis pela disperso do frmaco, podem reduzir a velocidade
e a quantidade de frmaco absorvido. Estes so fatores fisiolgicos importantes quando
considerada a via intramuscular de administrao. Por outro lado, em recm-nascidos e
lactentes, verifica-se uma maior densidade relativa de capilares sanguneos no tecido
muscular, relativamente s crianas mais velhas e adolescentes, podendo este ser um fator
de compensao no que respeita biodisponibilidade dos frmacos administrados.6,10
Contudo, esta via de administrao deve ser evitada na populao peditrica, porque alm
de ser dolorosa, apresenta uma absoro imprevisvel.2
C. Via cutnea
A absoro de medicamentos atravs da pele tambm varia muito com a idade, uma vez
que a absoro percutnea de um composto diretamente proporcional ao grau de
hidratao e superfcie de contacto e inversamente proporcional espessura do estrato
crneo.3,6
Nas idades peditricas, h, assim, comparativamente idade adulta, uma maior taxa
absoro percutnea, dadas as caractersticas diferenciais da pele: epiderme com maior
grau de hidratao, estrato crneo de menor espessura, maior superfcie de contacto e
maior extenso da perfuso cutnea. A relao da superfcie corporal total do recm-
nascido em relao ao peso trs vezes maior do que no adulto, e, por isso, a
biodisponibilidade de um frmaco, para a mesma quantidade de dose percutnea aplicada,
trs vezes maior no lactente do que num adulto. Por essa razo, a administrao
percutnea de certos frmacos como corticides, anti-histamnicos e anti-spticos, podem
ter efeitos txicos na populao peditrica, uma vez que a exposio sistmica destes
frmacos aplicados topicamente excede rapidamente o valor teraputico desejado.6
D. Via retal
Na populao peditrica, a via retal de administrao de frmacos deve ser considerada
como uma via alternativa importante quando a via mais frequentemente utilizada, a oral,
est inacessvel, como no caso de nuseas e vmitos persistentes, dificuldades de
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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
deglutio ou recusa alimentar, por ser, igualmente, uma via fcil, no invasiva, geralmente
indolor e sem riscos considerveis.2,10
Sendo a mucosa retal muito vascularizada, apesar da sua pequena rea de superfcie,
permite que os frmacos administrados por esta via tenham um incio de ao rpido, fator
importante em algumas situaes clnicas, como no controlo das convulses com diazepam,
frmaco geralmente administrado por esta via.
No recto, a absoro ocorre nas veias hemorroidrias superior, mdia e inferior, sendo que
uma frao do frmaco administrado no sofre efeito de primeira passagem, entrando de
forma inalterada e rpida para a circulao sistmica, o que explicado pelo fato de as
veias hemorroidrias mdia e inferior terem uma ligao direta a veia cava inferior. A
restante frao sofre efeito de primeira passagem com metabolizao heptica antes da sua
disponibilizao sistmica, o que se deve drenagem da veia mesentrica superior
diretamente para a veia porta. Este ltimo aspeto tem grande relevncia na administrao
de frmacos por esta via no caso de imaturidade do sistema enzimtico hepato-biliar, como
em recm-nascidos ou lactentes, em que o dfice enzimtico fisiolgico levar a menor
metabolizao heptica. Esta menor expressividade da metabolizao heptica implica
adaptao do regime posolgico para preveno de toxicidade.6
Considera-se que a absoro por esta via irregular e incompleta, devido, em parte,
interao do frmaco com o material fecal, o que impede o contacto direto do princpio ativo
com a mucosa retal.10
Por ltimo, h que ter em conta que, na idade peditrica, h, de uma forma geral, maior
nmero de contraes rectais de grande amplitude, relativamente ao adulto, o que poder
implicar reduo da eficcia de frmacos administrados por esta via, principalmente com o
uso de formas slidas.6
E. Via inalatria
O principal objetivo da administrao de frmacos por esta via obter um efeito local
imediato nas vias areas, com uma absoro para a circulao sistmica mnima ou mesmo
nula. a via de administrao mais frequentemente utilizada no tratamento das patologias
do foro respiratrio, tais como asma, doena pulmonar obstrutiva crnica e rinite alrgica.
Alm da vantagem de um efeito farmacolgico quase exclusivamente local nas vias
respiratrias, o que minimiza a ocorrncia de efeitos colaterais dadas as baixas
concentraes plasmticas obtidas, uma via cmoda, fcil de ser utilizada e no invasiva.
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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
1.2.2 Distribuio
A distribuio dos medicamentos no organismo est dependente de inmeras variveis: da
quantidade de gua e gordura corporal, de variveis biolgicas como a permeabilidade das
membranas, de fatores farmacocinticos e farmacodinmicos como a ligao do frmaco s
protenas plasmticas, e de fatores hemodinmicos como o dbito cardaco e fluxo
sanguneo. Logo, necessrio diferenciar estas variveis na idade peditrica e adulta, uma
vez que estas passam por mudanas expressivas entre a vida fetal e a idade adulta.2,3,4
1,4
Tabela 6- Diferenas na percentagem de gua corporal nas diferentes fases da vida
gua
Subpopulao gua total
extravascular
Em funo da idade
Prematuros 90-80% 50%
gestacional
nascidos
Recm-
Nos recm-nascidos, a proporo de gua total varia entre 90-70% do peso, diminuindo
progressivamente at aos 55%, valor do adulto normal. Assim sendo, no recm-nascido, o
volume de distribuio (Vd) para frmacos hidrossolveis, como no caso dos
aminoglicosdeos, maior, e, consequentemente, as doses de carga a serem administradas
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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
tero que ser maiores, diminuindo progressivamente com o aumento da idade. A proporo
de gua corporal , assim, um fator a ter em considerao quando utilizados frmacos
hidrossolveis. O mesmo no acontece com frmacos lipossolveis, para os quais outras
variveis tero que ser consideradas, sendo de particular relevo a imaturidade da barreira
hemato-enceflica.1,2
4
Tabela 7- Diferenas na percentagem de gordura corporal nas diferentes fases da vida
Subpopulao Percentagem de
peditrica gordura corporal
O tecido adiposo deposita-se
nascidos
Recm-
Em suma, os frmacos e os seus metabolitos distribuem-se pela fase lipdica e pelos fludos
corporais dependendo das suas particularidades fsico-qumicas, como estrutura qumica e
grau de ionizao. muito importante ter em considerao as caractersticas de distribuio
de um determinado frmaco, para que possa ser selecionado o correto regime posolgico a
administrar na criana.5,6
16
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
1.2.3 Metabolizao
Para a maioria dos frmacos, antes da sua eliminao, ocorre, previamente, uma
metabolizao, tornando-os componentes mais polares e hidrossolveis, sendo
farmacologicamente mais fracos, facilitando a sua eliminao subsequente do organismo
pelas vias renal, biliar ou pulmonar. No entanto, certos pr-frmacos, que so componentes
farmacologicamente inativos, so metabolizados em metabolitos ativos, com ao
teraputica.3,6
A metabolizao dos frmacos realiza-se em vrios tecidos e rgos, contudo, o fgado o
principal rgo metablico de frmacos e de compostos (xenobiticos). A atividade
enzimtica heptica fetal corresponde a 2 a 36% da adulta, iniciando-se entre as 9 a 22
semanas de gestao.3
A maioria dos sistemas enzimticos est presente desde o nascimento, embora com
atividade reduzida. Assim sendo, o grau de metabolizao de um dado frmaco depende da
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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
idade considerada. Alm do fator idade, h que ter em conta a grande variabilidade inter-
individual encontrada no processo de maturao enzimtica. Consequentemente, a
proporo de um dado metabolito diferente entre os diversos escales etrios e mesmo
entre crianas com a mesma idade. Alm disso, para um mesmo frmaco, podem ser
utilizadas vias metablicas alternativas que geram metabolitos diferentes, havendo
possibilidade de acumulao de metabolitos ativos, que podem ter relevo clnico importante
em idades mais precoces, porque podem trazer consequncias nefastas a esta faixa etria
em comparao com crianas maiores e adultos, onde esses metabolitos ativos podero
no ter qualquer efeito.1,3
O Citocromo P450 uma grande famlia de protenas que contm o grupo heme e que
catalisam o metabolismo de muitas substncias lipoflicas. As isoformas do citocromo P450
tm diferentes especificidades de substrato. Estas protenas apresentam diferentes graus de
atividade durante o crescimento e desenvolvimento, desde a vida intra-uterina idade
adulta. Os recm-nascidos apresentam quantidades reduzidas do citocromo P450 nas
clulas hepticas, que aumentam com a idade gestacional, mas que atingem somente 50%
da atividade adulta ao termo. Consequentemente, tanto a induo como a inibio
farmacolgicas dessas isoenzimas especficas podem exigir uma monotorizao teraputica
e eventual ajuste do regime posolgico, de forma a serem obtidos nveis teraputicos e no
txicos, atendendo ao grau de maturao e actividade enzimticas de cada caso.3,6
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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
1.2.4 Eliminao
A via de excreo mais importante para a eliminao de frmacos e seus metabolitos a
renal. No recm-nascido, o peso do rim , relativamente massa corporal, o dobro do
adulto. Este rgo est anatomicamente e funcionalmente imaturo ao nascimento,
imaturidade que reflete tanto a capacidade de filtrao glomerular como a funo tubular.1
A maturao da funo renal um processo dinmico que comea com a organogenia fetal
e se desenvolve completamente entre os 6 e 12 meses de idade.6
19
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
A funo tubular, ao nascimento, est menos desenvolvida que a funo glomerular. Esta
imaturidade afeta, principalmente, os processos de reabsoro. Alm disso, a maturao
tubular renal ocorre mais lentamente e esse balano desfavorvel persiste at ao primeiro
ano de vida, quando a maturidade do processo de reabsoro atingida. Assim sendo, a
reabsoro tubular influncia de modo significativo a taxa de eliminao de muitos
medicamentos, de tal forma que, entre os 2 e os 24 meses de vida, alguns frmacos, como
a digoxina, podem apresentar uma eliminao mais elevada que a partir dos 2 anos.1,3
A urina naturalmente cida, j que o rim o principal meio de eliminao dos cidos do
organismo. O fato de o valor de pH (5-6) nos recm-nascidos ser relativamente mais baixo
do que nos adultos (5,5-6), pode influenciar a eliminao de frmacos administrados.1,9
Assim, para frmacos que sejam eliminados principalmente por via renal, deve
individualizar-se os esquemas de tratamento de modo apropriado, tendo em conta a idade
do doente e, consequentemente, o seu grau de maturao renal. Todos estes fatores afetam
o tempo de semi-vida dos frmacos, podendo apresentar variaes significativas
relativamente aos valores descritos nos adultos.6
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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
Para muitos frmacos existe uma relao proporcional entre a concentrao plasmtica e a
resposta farmacolgica, contudo, nas crianas, as enzimas e os recetores no esto sempre
presentes, nem esto sempre funcionais, uma vez que variam em cada etapa do
desenvolvimento, apresentando, portanto, uma resposta farmacolgica inesperada.10
Um dos exemplos mais marcantes desse efeito ilustrado pela teraputica com corticides
no perodo ps-natal. O uso desses frmaco, nesse perodo, pode afetar o crescimento e
desenvolvimento do recm-nascido a longo prazo, seja por efeito direto no metabolismo do
colagnio ou por efeito indireto, atuando no fator de crescimento insulina-like e na sua
protena de ligao. Os corticoides interferem no metabolismo mineral sseo, produzindo um
aumento da atividade osteoclstica e uma reduo da atividade osteoblstica,
condicionando um desequilbrio no turnover sseo a favor da destruio, o que
condicionar perda de osso. Este efeito particularmente relevante em recm-nascidos de
muito baixo peso. Assim sendo, o uso prolongado de corticides sistmicos tem sido
considerado inadequado nos primeiros anos de vida.10,11
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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
Na Europa, estima-se que mais de 50% dos medicamentos utilizados em pediatria nunca
foram avaliados em crianas, sendo apenas avaliados em adultos, acrescendo o fato de
muitas vezes no serem avaliados necessariamente, para a mesma indicao ou patologia
em que so utilizados na idade peditrica. Em Portugal, embora sem dados publicados,
considera-se que a situao seja idntica aos restantes pases da Europa, dado que, os
processos e procedimentos de autorizao de introduo dos medicamentos no mercado
so semelhantes, no existindo qualquer especificidade a nvel regulamentar, em relao
aos medicamentos utilizados em pediatria.17
A populao peditrica representa 20% da populao europeia, por essa razo em termos
econmicos pouco aliciante para indstria farmacutica investir no desenvolvimento de
tratamentos especficos ou em adaptar os medicamentos j existentes no mercado de modo
a satisfazer as lacunas da medicao peditrica. Acresce ainda, o facto dos riscos dos
ensaios clnicos peditricos serem elevados e da populao peditrica na Europa ser
maioritariamente saudvel.17
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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
Quando um medicamento com grande benefcio teraputico aprovado para adultos, mas
no para crianas, o seu uso off label em pediatria no pode ser evitado da mesma forma
que seria se o medicamento no existisse no mercado, como o caso do Sildenafil
(Viagra) usado em cardiologia peditrica.13,17
Os broncodilatadores na asma so outro exemplo, sendo prescritos fora dos termos
aprovados de introduo no mercado pela autoridade regulamentadora. A eficcia dos
broncodilatadores em crianas de idade inferior aos dois anos varivel, sobretudo abaixo
dos 12 meses de idade. Tratando-se de uma patologia frequente, ainda se encontra mal
estudada.13
Tendo em conta os dados disponveis, este problema de sade pblica, relativo aos
medicamentos peditricos, a Unio Europeia chegou finalmente concluso que as
crianas constituem um grupo vulnervel, distinto da populao adulta. Desta forma,
reconheceu que a investigao relacionada com medicamentos especificamente adaptados
idade e fase de desenvolvimento das crianas, deve ser encorajada e enquadrada em
termos legislativos.17
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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
A FDA possui regulamentos que permitem que a eficcia de um frmaco possa ser
extrapolada de estudos efetuados em adultos, desde que a patologia e os efeitos do
frmaco sejam idnticos. Estes dados devem ser complementados com estudos
farmacocinticos e farmacodinmicos, verificando a segurana e eficcia em pediatria, no
podendo ser baseada exclusivamente em amostras de adultos: fundamental efetuarem-se
estudos sobre as doses adequadas aos diferentes grupos etrios, de modo a evitar-se
doses sub-teraputicas ou txicas.13
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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
adequado idade gestacional ou de baixo peso), a dificuldade inerente ao peso dos sujeitos
de investigao deve ser considerada.
Outras barreiras a transpor para a realizao de ensaios clnicos em pediatria so a
quantificao de colheitas de sangue necessrias investigao e a necessidade de
frmulas especialmente concebida para crianas, tendo em conta o sabor, a cor e a textura.
Superadas as dificuldades j assinaladas e havendo a possibilidade de um determinado
medicamento ser aprovado, a sua utilizao vai ser, frequentemente, restrita a um reduzido
nmero de doentes, devido baixa incidncia e prevalncia de determinadas patologias
especficas da populao peditrica (doenas rfs), sendo o nmero reduzido de doentes
peditricos que utilizam certos medicamentos um fator condicionante de relevo, que torna
menos atrativo o investimento das indstrias farmacuticas nessa rea.12,13,17
Contudo, necessrio salientar que a utilizao de medicamentos, para alm dos termos
aprovados de introduo no mercado pelas autoridades regulamentadora nacional
(Infarmed) e europeia (EMEA) em crianas, no significa m prtica, traduzindo antes, a
falta de alternativas teraputicas credveis, eficazes, seguras e validadas para a populao
peditrica, no sendo exequvel, nem tico, restringir a prescrio peditrica a
medicamentos aprovados para populaes de adultos, dado que muitos beneficiam as
crianas doentes.13
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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
Deve consultar-se a posologia peditrica em fontes adequadas, tais como a ficha tcnica do
medicamento, base de dados acreditadas e publicadas por instituies de carcter
cientfico.15
Quando no existe dados provenientes de ensaios clnicos, a dose a administrar calculada
com base em equaes matemticas que tm em conta a idade e o peso corporal da
criana, e, ainda, a dose usada no adulto. Alguns autores acham que mais rigoroso
proceder ao clculo das doses peditricas com base na superfcie corporal, embora outros
refiram que este mtodo no apresenta vantagens relativamente ao clculo baseado na
idade e no peso corporal.12
Regra de Young:
Dose a administrar= [idade (anos) / (idade (anos) + 12] x dose de adulto
Regra de Clark:
Dose a administrar= [peso corporal da criana (kg) /70] x dose de adulto
Dose a administrar= [superfcie corporal da criana (m2) / superfcie corporal do adulto (1,8
m2)] x dose do adulto
14,16
Tabela 8- Exemplos de substncias ativas usadas em adultos e na classe peditrica
1
Dose Determinantes
das diferenas
Substncia Grupo
Recm- Crianas das doses
Ativa Farmacoteraputico Crianas Adultos
nascidos pequenas relacionadas com
a idade
Medicamentos anti-
2,5 Farmacocintica:
infecciosos. 2,5 mg/kg a 2,5 mg/kg a 1-2 mg/kg
Gentamicina mg/kg a Clearance renal e
Antibacterianos. cada 12h cada 6-8h a cada 8h
cada 8h Vd aparente
Aminoglicosdeos
50 mg/kg 14-28 Farmacocintica:
Cefalosporinas de 3 50 mg/kg a 50 mg/kg a
Ceftazidima a cada mg/kg a Clearance renal e
Gerao cada 12h cada 8h
8h cada 8-12h Vd aparente
Medicamentos anti- 10 mg/kg 8-12 mg/kg Farmacocintica:
15 mg/kg a 10 mg/kg a
Clindamicina infeciosos. a cada 6- a cada 8- Clearance heptica
cada 8h cada 6-8h
Antibacterianos. 8h 12h aparente
1
As doses utilizadas em adultos so usualmente ajustada ao peso corporal mdio de 70 kg. As doses
19
relativas classe peditrica refletem intervalos mdios recomendados pelo pedriatric handbook.
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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
Outros
antibacterianos.
3-10 5-8 mg/kg Farmacocintica:
Antiepilticos e no 3-10 mg/kg
Carbamazepina mg/kg a a cada 12 Clearance heptica
Anticonvulsivantes estabelecido a cada 8h
cada 8h h aparente
Farmacocintica:
2-4 0,5-1
Antiepilticos e 3-4 mg/kg a 2,5-3 mg/kg Clearance heptica
Fenobarbital mg/kg a mg/kg a
Anticonvulsivantes cada 24h a cada 12h aparente, seguido
cada 12h cada 12h
por um aparente Vd
Antiasmticos e Farmacocintica:
0,6-0,7 1-1,2 0,5-0,7
Teofilina broncodilatadores. 0,5 mg/kg/h Clearance heptica
mg/kg/h mg/kg/h mg/kg/h
Xantinas aparente
Farmacocintica:
7,5-12,0 3-8g/kg 1,4-4 g/kg Clearance renal
Cardiotnicos. 4-8g/kg a
Digoxina g/kg a a cada a cada 24 aparente, seguido
Digitlicos cada 24 h
cada 24 h 24 h h por um aparente Vd
Farmacodinamica
Anti-hipertensores.
Modificadores do
0,2-0,4
eixo renina 0,01-0,05 0,15-0,3 0,2-0,4 Farmacocintica:
2 mg/kg a
Captopril angiotensina. mg/kg a mg/kg a mg/kg a Clearance heptica
cada 12-
Inibidores da enzima cada 8-12h cada 8-12h cada 8-12h aparente
24h
de converso da
Angiotensina
Farmacocintica:
0,75-1 0,75-1 1 mg/kg 0,75mg/kg
Antagonistas dos Clearance renal
Ranitidina mg/kg a mg/kg a a cada 6- a cada 6-
receptores H2 aparente, seguido
cada 12h cada 12h 12h 8h
por um aparente Vd
2
Doses orais administradas inicialmente de captopril.
30
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
As principais vias de eliminao dos frmacos so a heptica e a renal. Tal como acontece
com o adulto, na criana, a presena de insuficincia heptica e/ou renal leva a uma menor
taxa de eliminao do frmaco. Por outro lado, a criana necessita de uma menor dose
teraputica, e, consequentemente, de um intervalo teraputico maior. Contudo, quer a
insuficincia heptica, quer a renal, so menos frequentes na criana do que em adulto.
Para o clculo da dose de frmacos a serem utilizados em doentes com essas patologias,
necessrio fazer-se uma vigilncia do ponto de vista clnico, atravs da monitorizao dos
nveis plasmticos, para avaliar uma possvel ineficcia do frmaco e controlar uma
potencial toxicidade, de modo a que seja alcanada uma teraputica segura e eficaz.4
Existem patologias mais frequentes na pediatria que requerem tambm modificao nas
doses teraputicas administradas para atingir o efeito teraputico desejado. Em casos como
os de doentes com fibrose qustica, queimados, politraumticos e em alguns doentes
neutropnicos oncolgicos, sobretudo os hematolgicos, h um aumento do volume de
distribuio e/ou um aumento da clearance plasmtica, sendo necessrio aumentar a dose
de frmaco.1,4
31
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
Fibrose qustica
A Fibrose qustica (FQ) uma doena gentica, hereditria, autossmica-recessiva, que
ocorre devido a uma mutao no gene do cromossoma 7. a doena gentica mais
frequente na raa caucasiana, com uma incidncia na populao de origem Europeia de 1
em cada 2.000-4.000 nascimentos por ano. Em Portugal calcula-se que nasam por ano
cerca de 30-40 crianas com FQ.
A doena manifesta-se principalmente por patologia do sistema respiratrio
(bronquiectasias, fibroses, hipoxia crnica que leva a uma hipertenso pulmonar) e do
intestino (mal absoro) interferindo com a respirao e a digesto dos alimentos. As
glndulas sudorparas tambm so afetadas, produzindo um suor mais salgado (um dos
meios usados na deteo desta patologia, mas atualmente j se pode realizar o diagnstico
pr-natal por analise do DNA fetal).4,25
Os doentes com esta patologia apresentam uma clearance plasmtica mais elevada para
alguns frmacos, como os aminoglucosdeos, as penicilinas, as cefalosporinas, a
furosemida, o cotrimoxazol e a teofilina. Assim, necessrio administrar doses mais
elevadas destes frmacos para obter nveis plasmticos teraputicos que assegurem a
eficcia dos mesmos.
A clearance renal tambm est aumentada em alguns doentes com fibrose qustica, pela
presena hiperfiltrao. Em alguns medicamentos, como no caso das penicilinas, observou-
se um aumento da secreo tubular.1,2
Queimados
Os doentes queimados sofrem alteraes farmacocinticas, sobretudo a nvel do volume de
distribuio. Tal como acontece com as crianas que sofrem de fibrose qustica e em
doentes com doenas do foro onco-hematolgico, observa-se um fracasso teraputico,
devido, possivelmente, utilizao de doses sub-teraputicas.4
32
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
Politraumticos
Doentes crticos, tanto crianas como adultos, com traumatismo crnio-enceflico grave,
necessitam de doses superiores s habituais de alguns medicamentos, entre eles esto
descritos a fenitona e a vancomicina.4
Onco-hematolgicos
Alguns antibiticos parecem ter, em doentes oncolgicos, caractersticas farmacocinticas
diferentes das outras populaes. Em geral, observou-se um aumento do Vd e da clearance
plasmtica, pelo que devem ser necessrias doses superiores, quando comparado com
doentes da mesma idade.
Tanto a vancomicina como a amicacina so frmacos com uma margem teraputica estreita
e com uma variabilidade farmacogentica interindividual. Por essa razo, aconselhvel
individualizar as doses mediante controlo dos nveis plasmticos, havendo requisitos
elevados nestes doentes para promover a eficcia clnica e diminuir o risco de toxicidade.4
O recm-nascido com o teste de Apgar3 menor que 3 a 5 minutos, pode exigir 50% da dose
de medicamentos com margem teraputica estreita, como o caso da teofilina e do
fenobarbital; para os aminoglicosideos e para a vancomicina deve avaliar-se a diurese e
ajustar o intervalo teraputico. Por se desconhecer a durao deste efeito hemodinmico,
necessrio a monitorizao continua, para se ir ajustando as doses recuperao
hemodinmica do recm-nascido.4,20
3
Avaliao dos sinais vitais do beb logo aps o nascimento e verificados cinco minutos aps o
nascimento. Cada um dos cinco sinais avaliado isoladamente, sendo depois definido um valor
global, entre zero e dez. Em algumas situaes, a pontuao atribuda na primeira avaliao pode ser
diferente da segunda avaliao. Se o resultado geral do teste estiver entre sete e dez significa que o
beb se encontra bem de sade. Se a classificao se situar abaixo dos sete valores, indicativo de
20
que o beb poder necessitar de cuidados mdicos especficos.
33
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
Como j foi dito anteriormente, a populao peditrica engloba vrios grupos etrios que
requerem doses muito distintas do mesmo princpio ativo, no s pela variao de peso e de
superfcie corporal, como tambm pelas diferenas farmacocinticas e farmacodinmicas do
doente. Consequentemente, quando um medicamento utilizado em todos os grupos
peditricos, necessrio ter em conta as diferentes formas farmacuticas, de modo a
proporcionarem doses e concentraes destintas do medicamento, assegurando uma
administrao fcil, exata e segura para os diferentes grupos.10
Em pediatria importante saber qual a forma farmacutica mais apropriada segundo a idade
do doente. O odor, o sabor e a textura so fatores muito importantes a ter em conta na
administrao de medicamentos em crianas, j que normalmente estas rejeitam a
administrao repetida de medicamentos dolorosos e de sabor, odor e textura
desagradveis.23
Estima-se que a partir dos seis anos de idade, uma criana j consiga engolir de forma
segura comprimidos e cpsulas, embora isso seja altamente varivel e dependente do
desenvolvimento fsico e psquico, da sua capacidade de coordenao e das suas
habilidades de compreenso.10
Durante muitos tempo, foi escassa a literatura cientfica disponvel, contendo informao
necessria para a veiculao de substncias ativas em formas farmacuticas lquidas orais,
com as caractersticas adequadas para uso peditrico e suscetveis de serem preparadas
em pequena escala, em farmcias comunitrias e em hospitais.12
Recorria-se frequentemente preparao de papis medicamentosos, o que envolvia a
realizao de numerosas pesagens em quantidades apropriadas de matrias-primas ou de
34
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
Nos ltimos anos, tem-se assistido um aumento da publicao cientfica, relacionada com a
preparao de formas farmacuticas liquidas orais, especificamente destinadas pediatria.
Assim, hoje em dia, atravs do Formulrio Galnico Portugus, possvel preparar em
Portugal diversas solues ou suspenses orais a partir dos respetivos componentes
individuais ou, em alternativa, de especialidades farmacuticas destinadas a adultos
(comprimidos, cpsulas ou injetveis embora menos frequentes).12
35
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
36
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
4
SIC- Ocorre quanto uma parte significativa do trato intestinal no funciona normalmente. Pode
ocorrer se uma parte grande do intestino foi removida cirurgicamente, ou se o recm-nascido ou
20
criana em causa nasceu com um intestino extraordinariamente curto.
37
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
Medicao com
aprovao para uso
peditrico?
Sim No
Medicamento manipulado
12
Fig. 1- Opes farmacuticas na administrao de medicamentos em pediatria
38
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
10
Tabela 9- Manipulaes mais comuns das diferentes formas farmacutica
- Segmentar
- Pulverizar e misturar com gua ou alimento
Comprimidos - Pulverizar e encapsular em doses menores
- Dispersar num determinado volume e utilizar uma
parte proporcional
- Abrir e misturar com gua ou alimento
- Abrir e encapsular em doses menores
Cpsulas - Abrir e dividir uma parte do contedo visualmente
- Dispersar num determinado volume e utilizar a parte
proporcional
- Diluir para utilizar doses menores
Formulaes lquidas
- Utilizar injetveis para administrar por via oral
- Cortar ou cobrir
Pensos transdrmicos
(pode-se utilizar a metade ou um quarto)
Supositrios - Cortar
Injetveis - Diluir para medir doses menores
39
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
Pulverizar comprimidos: A finalidade desta prtica obter um p fino onde o princpio ativo
esteja uniformemente distribudo, de forma a poder misturar-se com alimentos ou gua pra
facilitar a ingesto, ou para reformular em doses menores, por exemplo, em cpsulas de
gelatina. Tem que se ter em conta a compatibilidade dos excipientes utilizados como
diluentes. Por exemplo, a aminas primrias, como o caso da amlodipina, atendendo sua
interao e instabilidade em presena de acares redutores, deve evitar-se a utilizao de
lactose durante o processo de pulverizao.
Os comprimidos gastro-resistentes e os de libertao prolongada no se podem
pulverizar.10,22
Abrir cpsulas: Neste caso, obtm-se diretamente o p com o princpio ativo. Os pontos
referidos anteriormente devem ser tidos em considerao neste contexto. Normalmente, as
cpsulas duras podem ser abertas, de forma a esvaziar o seu contedo num alimento semi-
slido, e, assim, facilitar a sua ingesto.10,23 No caso das cpsulas moles pode-se tentar
extrair o contedo perfurando a cpsula, dissolvendo-o de seguida em gua ou leite
morno.23
Pensos transdrmicos: Em teoria parece fcil dividir a dose sobre a rea correspondente
num penso cortado. Contudo, a dose libertada atravs da pele proporcional rea
superficial de contacto com o penso. Consequentemente, existem vrios riscos associados a
esta manipulao, principalmente na populao peditrica. O problema mais importante
neste contexto reside na diferena da estrutura da pele da criana em relao ao adulto. O
estrato crneo da pele um fator que controla a taxa de libertao do frmaco, e, assim
sendo, a cintica de absoro de um penso transdrmico para adultos no pode ser
aplicada neste grupo de doentes.
H, ainda, que considerar que a matriz do penso se encontra hermeticamente selada, e que,
se cortado, este entra em contacto com a atmosfera, o que pode produzir uma eroso
mecnica e desencadear processos de degradao oxidativa. Por ltimo, h que considerar
a dificuldade de cortar de forma exata o penso.10,22
40
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
Administrao de injetveis por via oral: Em geral, trata-se de uma manipulao com erro de
dosagem, especialmente baixo. So solues aquosas, no viscosas, e so facilmente
diludas, obtendo-se uma dose menor sempre que necessrio, desde que utilizado o veculo
indicado. Na sua administrao, devem ser tidos em considerao alguns fatores como: o
pH, a osmolaridade e o contedo excessivo de alguns excipientes. Este ltimo fator de
grande importncia, pelo fato de ser responsvel pelos riscos desta manipulao. O sabor
desagradvel um dos inconvenientes deste tipo de administrao.10,23
10
Tabela 10- Excipientes relevantes em pediatria
41
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
Desidratao varivel)
Acidose metablica
-Contra-indicado a doentes com
5
-Doentes com galactosemia galactosemia
5
caracterizada pela elevada concentrao sangunea do monossacardeo galactose. Resulta de um
desequilbrio no metabolismo, gerado por deficincias enzimtica que participam na via metablica das
galactoses ou por uma alterao na funo heptica. de etiologia gentica, condicionada por um gene
autossmico recessivo. A espcie humana adquire a galactose inicialmente por meio do leite humano e bovino e
dos seus derivados. A galactose livre tambm encontrada em vegetais, como banana, ma, tomate, entre
outros. A digesto da lactose intermediada pela lactase (enzima intestinal), responsvel por hidrolisar os
21
monossacardeos que a formam. Subsequentemente, quebra da lactose em glicose e galactose.
42
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
A tabela que se segue apresenta algumas das causas dos erros que podem ocorrer durante
a medicao peditrica e consequentemente, estes sero os pontos a ter em conta por parte
do farmacutico, de modo a reduzir os erros da medicao.24
24
Tabela 11 - Causas dos erros da medicao na teraputica peditrica
Erro na escolha do medicamento;
Doses incorretas;
Frequncia errada da administrao;
Forma farmacutica inadequada;
43
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
Identificar a origem do erro fundamental para se corrigir e evitar erros em futuros doentes.
Contudo, nem sempre fcil identificar a causa real do erro, uma vez que a sua
manifestao pode depender de mais do que um fator, estando tambm associado o facto
de diversos profissionais de sade contactarem com teraputica, havendo por isso uma
maior probabilidade de erros associados.24
A informao dada e os cuidados a ter em pediatria devem ser redobrados, uma vez que
escassa a informao existente sobre a utilizao de medicamentos em idades peditricas
e, principalmente, sobre os seus potenciais efeitos.
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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
Concluso
Esta dissertao pretendeu elucidar e esclarecer uma srie de questes relacionadas com a
importncia do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria. Temticas
como fisiologia, caratersticas farmacocinticas e farmacodinmicas prprias da classe
peditrica elucidam-nos para a importncia do papel do farmacutico, no s na pesquisa
do regime posolgico adequado, como tambm na escolha da forma farmacutica, nas
tcnicas de administrao, em aspetos de farmacovigilncia e no que respeita a ensaios
clnicos, de modo a garantir uma melhor eficcia e maior segurana no tratamento das
patologias desta classe.
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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
Ao logo dos tempos, a Unio Europeia tem vindo a reconhecer que as crianas constituem
um grupo vulnervel e distinto da populao adulta, havendo, por isso, a necessidade de
elaborao de normas legislativas que garantam a qualidade, segurana e eficcia dos
medicamentos administrados em crianas, tal como obrigatrio para os medicamentos
aprovados em adultos. A Unio Europeia percebeu a necessidade de incentivar a indstria
farmacutica, de modo a contribuir para o aumento do nmero de medicamentos peditricos
produzidos industrialmente. Subsistem, contudo, dificuldades na realizao de ensaios
clnicos em crianas. Estes passam por problemas no s de carcter tico como tambm
de carcter cientfico e regulamentar.
Por todas as dificuldades anteriormente referidas, no expetvel que estes venham a
preencher todas as lacunas da teraputica peditrica, muitas das quais continuaro a ser
resolvidas atravs do recurso prescrio e preparao de medicamentos manipulados.
necessrio referir que a utilizao de medicamentos, para alm dos termos aprovados de
introduo no mercado pelas autoridades regulamentadoras nacional e europeia em
crianas, no significa m prtica, apenas indica a inexistncia de alternativas teraputicas
viveis, eficazes, seguras e validadas para a populao peditrica, no sendo tico por
parte dos profissionais de sade restringir o acesso dos medicamentos aprovados.
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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria
O farmacutico, como conhecedor por excelncia dos frmacos, tem um papel fundamental
no esclarecimento e informao dos aspetos relativos teraputica, ao doente ou
responsvel do mesmo.
Durante a validao das prescries mdicas, o farmacutico clnico tem que avaliar uma
srie de caractersticas, de maneira a selecionar os medicamentos nas doses e nas formas
farmacuticas mais indicadas, utilizando a via de administrao segundo a idade e as
caratersticas do doente. Quando a medicao comercial no se ajusta criana,
necessrio recorrer-se manipulao de medicamentos autorizados comercialmente para
adultos, beneficiando, assim, a populao peditrica. Por outro lado, quando a via de
administrao aceite para a idade adulta no adequada para a criana, h necessidade de
utilizao de uma frmula magistral, de modo a proporcionar a melhor adeso teraputica.
Nos ltimos anos, tem se assistido um aumento da publicao cientfica relacionada com a
preparao de formas farmacuticas lquidas orais, especificamente destinadas pediatria,
sendo possvel preparar diversas solues ou suspenses orais a partir dos respetivos
componentes individuais ou, em alternativa, de especialidades farmacuticas destinadas a
adultos (comprimidos, cpsulas ou injetveis embora menos frequentes).
Por fim, a sade e o bem-estar das crianas devero ser uma das principais prioridades de
todas as sociedades, pois as crianas so o nosso futuro.
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Bibliografia
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