Opinin y anlisis / Opinion and analysis
of Public Health
Exigibilidad del derecho
a la proteccin de la
salud en los servicios de
obstetricia en Mxico
Alejandro Meza,1 Sandra Mancinas,1
Sergio Meneses 2 y David Melndez 3
Forma de citar: Meza A, Mancinas S, Meneses S, Melndez
D. Exigibilidad del derecho a la proteccin de la salud en los
servicios de obstetricia en Mxico. Rev Panam Salud Publica.
2015;37(4/5):36064.
resumen
La incorporacin del marco de los derechos humanos a la
salud materna se menciona cada vez con mayor frecuencia
como una propuesta factible para mejorar la atencin que
reciben las mujeres en los servicios de atencin obsttrica.
Si bien es cierto que en Mxico se cuenta con un slido
marco normativo en la materia, un elemento fundamental
para garantizar el cumplimiento los derechos humanos re-
lacionados con la salud son los mecanismos de exigibilidad
que, adems de encontrarse disponibles, deben ser efectivos
y prximos a la poblacin, principalmente en la atencin
obsttrica, espacio en donde ocurren reiteradas violaciones a
los derechos humanos que ponen en riesgo la salud y la vida
de las mujeres.
El objetivo de este artculo es precisar los elementos nor-
mativos, jurdicos y extrajurdicos que deben ser considera-
dos para incorporar la salud materna como un conjunto de
derechos humanos exigibles.
Palabras clave: salud de la mujer; derechos humanos;
servicios de salud materna; Mxico.
1 Facultad de Trabajo Social. Universidad Autnoma de Nuevo Len,
Mxico. La correspondencia se debe dirigir a Jos Alejandro Meza
Palmeros. Correo electrnico: alefijo@gmail.com
2 Instituto nacional de Salud Pblica. Centro regional de investigacio-
nes en salud pblica, Mxico.
3 Servicios de salud de Veracruz, Mxico.
360 Rev Panam Salud Publica 37(4/5), 2015
Pan American Journal
Informes recientes (1) estiman que en el ao 2013
ocurrieron en el mundo 289 000 muertes maternas. Se
considera que, en todo el mundo, hasta 99% de estas
muertes ocurren en los pases no industrializados y en
circunstancias consideradas evitables (2). Esta inequi-
dad est determinada a su vez, por desigualdades en
el acceso y calidad de los servicios de salud dirigidos
a las poblaciones ms vulnerables en los pases de
menores ingresos.
En el interior de estos pases, la mortalidad
materna ocurre fundamentalmente en poblaciones
en situacin de vulnerabilidad social (bajos ingresos
econmicos, hablantes de alguna lengua indgena, ha-
bitantes de localidades rurales, con baja escolaridad),
lo que las hace ms propensas a enfrentar barreras
geogrficas, culturales y/o econmicas para el acceso
a la atencin mdica (3).
Aunque la disponibilidad y el acceso geogrfico
a los servicios mdicos son condiciones indispen-
sables, no son suficientes para evitar la mortalidad
materna. Por ejemplo, en Mxico, en los aos 2012 y
2013, ms de 85% de las muertes maternas ocurrieron
dentro de establecimientos de salud, en su mayora
hospitales (4). Indiscutiblemente, una gran parte de
estas muertes guarda una relacin directa con una
mala calidad en la atencin, sobre todo la que corres-
ponde con el aspecto tcnico, es decir, la realizacin
de intervenciones inadecuadas o inapropiadas ya sea
por deficiencias en las competencias desarrolladas por
el personal mdico o carencias en la infraestructura y
la disponibilidad de insumos. Se puede considerar lo
anterior en dos dimensiones: la tcnica y la de dispo-
nibilidad, respectivamente.
Otras muertes pueden atribuirse a obstculos
en el interior de los establecimientos para recibir una
atencin mdica oportuna, como demoras e incluso
negativas para brindar servicio y la desorganizacin
de los sistemas de recepcin y transferencia entre
personal de distintos turnos de trabajo, todo ello con-
forma la dimensin de accesibilidad. Otros factores
como los distintos tipos de maltrato (fsico, verbal y
sexual) y las violaciones a la autonoma de las usuarias
(por ejemplo, realizacin de procedimientos mdicos
sin su consentimiento) constituyen la dimensin de
trato y son determinantes importantes de la muerte
materna, porque desincentivan la bsqueda de aten-
cin oportuna y la utilizacin de los servicios mdicos
por parte de las usuarias (5).
Adems de su contribucin a la muerte materna,
cada una de las dimensiones sealadas constituyen
atentados en contra de los derechos bsicos de las mu-
jeres en los servicios de salud. Evidencias sealan que
la mayora de las quejas que se turnan a la Comisin
Nacional de Arbitraje Mdico corresponden al mbito
Meza et al. Derecho a la proteccin de la salud en los servicios de obstetricia, Mxico
de la atencin obsttrica (6). En el mismo sentido,
de las 80 recomendaciones emitidas por la Comisin
Nacional de los Derechos Humanos por violacin al
Derecho a la Proteccin de la Salud desde el ao 2006,
veintitrs se encuentran relacionadas a esta rea (7).
Finalmente, hasta el ao 2012, Mxico haba recibido
un total de diez recomendaciones emitidas por el sis-
tema internacional de la Organizacin de las Naciones
Unidas (ONU) por deficiencias en la atencin de mu-
jeres embarazadas que tuvieron como consecuencia su
fallecimiento (8).
No obstante, en Mxico se han realizado esfuer-
zos considerables para mejorar la salud materna y mu-
chos de ellos han mostrado ser efectivos, en particular
los relacionados con las mejoras en la disponibilidad,
en el acceso geogrfico y, en menor medida, los rela-
tivos a las mejoras en la calidad tcnica de la atencin
(911). Sin embargo, las estrategias implementadas
para mejorar el trato como el programa S Calidad: la
Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud y
diversas capacitaciones sobre trato digno realizadas
en unidades mdicas del pas no han dado los resul-
tados esperados, e incluso algunos las consideran un
fracaso (12).
La baja efectividad que han mostrado estas es-
trategias se debe, sin lugar a dudas, a la complejidad
que subyace al maltrato, especialmente en los servicios
obsttricos. Tal y como apuntan Valdez y otras (13), el
abuso en los servicios obsttricos es un fenmeno en
el que convergen relaciones de poder, discriminacin,
inequidad social y de gnero, adems de condiciones
estructurales como las deficiencias en infraestructura
e insumos en las unidades mdicas; las condiciones
extenuantes y mal remuneradas en que trabaja el per-
sonal de salud y el desconocimiento de los derechos de
las mujeres (5, 12).
Segn Castro, (14) uno de los determinantes ms
importantes del maltrato corresponde al desequilibrio
en las relaciones de poder que existe entre el personal
mdico y las usuarias de los servicios, lo que se mani-
fiesta por un lado en prcticas autoritarias por parte
del personal de salud incluso promovidas por estos
mismos agentes y, por otro lado, en un comporta-
miento de subordinacin por parte de las vctimas
de maltrato que en muchas ocasiones optan por no
protestar ante prcticas abusivas, o asumen estas como
culpa suya.
En este sentido, la falta de consideracin de la
desigualdad en esas relaciones de poder genera un
desacierto en el diseo de mecanismos para mejorar
el trato, ya que las acciones de mejora se centran en la
voluntad, la sensibilidad o la tica profesional del per-
sonal de salud, sin crear otro tipo de estrategias que
puedan equilibrar las relaciones de poder y otorgar
a las usuarias una mayor capacidad para exigir y de-
mandar una atencin acorde con sus expectativas (14).
La incorporacin de la salud materna al marco
de los derechos humanos ha sido vista por distintas
organizaciones como la ONU, la Comisin Internacio-
nal de Derechos Humanos (CIDH) y la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS) como una propuesta
Rev Panam Salud Publica 37(4/5), 2015 361
Opinin y anlisis
factible para generar vas que permitan a la poblacin
demandar al Estado la implementacin de mejoras en
la atencin a la salud en los servicios obsttricos. Estas
mejoras involucran las cuatro esferas sealadas antes:
disponibilidad, accesibilidad, calidad tcnica y trato;
aunque esta ltima sea la ms factible de modificar a
corto plazo desde esta perspectiva, pues supone una
mayor facilidad de ser identificada por las usuarias.
Al incorporar, dentro de esta propuesta, la parti-
cipacin de actores externos a los sistemas de salud en
estas demandas, podran generarse mecanismos que
contribuyan a disminuir el desequilibrio en las rela-
ciones de poder que existen en los servicios de salud,
promoviendo una mayor exigencia de las usuarias
respecto a la atencin recibida.
Lo anterior hace indispensable precisar los ele-
mentos normativos, jurdicos y extrajurdicos que de-
ben ser considerados para incorporar la salud materna
como un conjunto de derechos humanos exigibles y
con ello contribuir a la ampliacin de la agenda de
salud de la mujer en Mxico, lo que constituye el obje-
tivo de este trabajo.
La salud materna como asunto de derechos
humanos
La presin poltica y social que se ha ejercido
desde distintos espacios para mejorar las condiciones
de vida de las mujeres ha colocado a la salud materna
como un derecho humano y una prioridad poltica
internacional (15). El objetivo de estos modelos debe
ser utilizar las vas para exigir al Estado la realizacin
de determinadas acciones en beneficio de la salud ma-
terna y evitar conductas perjudiciales para las mujeres
a travs de un respaldo normativo.
En el caso de la atencin obsttrica, el respaldo
normativo es bastante amplio tanto en el mbito inter-
nacional como en el nacional. En el primero de ellos, se
cuenta con la Convencin para Prevenir la Discrimina-
cin contra la Mujer (artculo 12) y con la Convencin
Interamericana para Prevenir y Sancionar la Violencia
contra la Mujer. Ambos convenios consagran el de-
recho a una atencin adecuada durante el embarazo,
el parto y el puerperio. Un instrumento que brinda
mucha claridad respecto a las obligaciones adquiridas
por el Estado, en relacin a sus habitantes en materia
de salud, es la Observacin General 14 (16). Este cons-
tituye un importante documento de referencia puesto
que, adems de delimitar el contenido operativo del
derecho al ms alto nivel posible de salud, explicita
los aspectos esenciales que pueden ser exigidos al
Estado para gozar de este derecho.
En Mxico, adems de los instrumentos interna-
cionales que garantizan el respeto de los derechos hu-
manos, son aplicables otras referencias de legislacin
nacional que consagran el derecho a la proteccin de
la salud (Constitucin Poltica de los Estados Unidos
Mexicanos, artculo 4), que establecen las medidas que
el Estado debe implementar para garantizar este dere-
cho (Ley General de Salud y sus distintos reglamentos)
(17) y aquellas que definen las caractersticas de la
Opinin y anlisis Meza et al. Derecho a la proteccin de la salud en los servicios de obstetricia, Mxico
prestacin de los servicios que el sistema de salud na-
cional debe otorgar a la poblacin (Normas Oficiales
Mexicanas y Guas de Prctica Clnica) (18). Adems,
distintos pronunciamientos de la Suprema Corte de
Justicia de la Nacin (19) amplan el marco legislativo
antes dicho; sin embargo, como discutiremos a conti-
nuacin, su funcionalidad es cuestionable si no existen
mecanismos para que la poblacin pueda utilizarlo.
Exigibilidad del derecho a la proteccin de la salud
materna
Segn Abramovich y Courtis (20), la inclusin
de cualquier poltica u obligacin social al marco de
derechos establece una relacin directa entre el Estado
y los beneficiarios de estas polticas, en la que conflu-
yen tres elementos. El primero de ellos es la obligacin
asumida por el Estado; el segundo alude a un conjunto
de derechos del que disponen los ciudadanos, ambos
aspectos se hallan manifestados en el marco norma-
tivo. El tercer elemento se refiere a la implementacin
paralela, por parte del Estado, de mecanismos que
garanticen el acatamiento de las obligaciones asumi-
das, ya que esto constituye una condicin necesaria
para que se operativice la relacin Estado-ciudadano.
El conjunto de estos mecanismos recibe el nombre de
exigibilidad y comprenden las posibilidades jur-
dicas o extrajurdicas que tienen los ciudadanos para
demandar el cumplimiento de sus derechos. En este
sentido, las usuarias de los servicios obsttricos deben
disponer, adems del respaldo normativo, de la facul-
tad para exigir que cada una de las intervenciones de
atencin mdica realizadas por agentes del Estado se
encuentren apegadas a ciertos estndares y que ellas
mismas las consideren aceptables.
Podemos sealar que Mxico cuenta con varios
mecanismos de exigibilidad en materia de atencin
obsttrica. Por un lado existen vas extrajurdicas,
que a su vez se subdividen en mecanismos internos
al sistema de salud (quejas emitidas en el interior del
mismo sistema; mecanismos periciales y de concilia-
cin como la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico)
y mecanismos polticos (Comisiones Estatales y la
Comisin Nacional de Derechos Humanos, que tienen
la facultad para emitir recomendaciones dirigidas a
las autoridades estatales; ejercicios de contralora y
transparencia como los que realiza el Observatorio de
Mortalidad Materna en Mxico [OMM] y la utilizacin
de los medios de comunicacin como vehculo de de-
nuncia social y presin poltica). Por otro lado, existen
vas jurdicas que permiten a la poblacin llevar sus in-
conformidades por la prestacin de servicios mdicos
inadecuados, o por mal trato a instancias judiciales con
la capacidad de sancionar. Un ejemplo de lo anterior
es la Ley de Acceso a las Mujeres a una Vida Libre de
Violencia (21), que en algunos estados como Veracruz
o Chiapas tipifican la violencia obsttrica y que han
sido incorporadas al cdigo penal.
De acuerdo con lo anterior, podemos clasificar
a los mecanismos disponibles de exigibilidad en salud
materna en tres grandes grupos segn sus alcances y
362 Rev Panam Salud Publica 37(4/5), 2015
limitaciones: en primer lugar contamos con mecanis-
mos preventivos, cuya funcin es corregir o fortalecer
acciones en salud para evitar la ocurrencia de violacio-
nes a los derechos humanos. Algunos ejemplos de este
tipo de mecanismos son las demandas para que se im-
plementen determinadas estrategias de capacitacin, o
aquellas que abogan por incrementos presupuestales.
En segundo lugar, existen mecanismos disuasi-
vos, es decir, aquellos que tienden a inhibir conductas
violatorias a los derechos humanos. En este rubro
podemos citar los ejercicios de rendicin de cuentas y
todos los mecanismos cuya consecuencia ltima es la
sancin. Finalmente, disponemos de mecanismos cuya
demanda fundamental es la reparacin para resarcir
de alguna manera a la vctima.
Consideramos que ninguna de estas medidas
es efectiva en situaciones de riesgo inmediato para
la vida, como en el caso de emergencias obsttricas,
debido a que son mecanismos que solo se pueden uti-
lizar a posteriori y en un plazo mediato a partir de que
se presenta una situacin de riesgo, inconformidad o
maltrato, de tal manera que esta falta de no resolucin
inmediata puede constituirse en un riesgo importante
para la vida de las mujeres.
Por otro lado, la operacin de cada uno de estos
mecanismos requiere determinadas competencias po-
lticas y/o jurdicas que en la mayora de las ocasiones
supone, para la vctima, tener que recurrir a otras
instancias, lo que enlentece la resolucin adems de
generar gastos muchas veces importantes.
Algunas de las vas ms frecuentemente utiliza-
das como las comisiones u organizaciones de derechos
humanos tienen una capacidad de resolucin muy
limitada, ya que el cumplimiento de sus peticiones
depende de la voluntad poltica de las autoridades de
los sistemas de salud.
Por ltimo, podemos agregar que las sanciones
a las violaciones a los derechos humanos favorecen la
justicia y son indiscutiblemente necesaria; sin embargo,
su uso como mecanismo de disuasin de manera exce-
siva y exclusiva puede contribuir al incremento de una
prctica mdica defensiva que genera tambin riesgos
a la salud, como ha sido observado (22).
Lo antes sealado pone en evidencia que es in-
dispensable y urgente la generacin de estrategias de
exigibilidad de mayor proximidad dentro de los servi-
cios pblicos de salud que prevengan y sobre todo, so-
lucionen en plazos de tiempo menores las violaciones
al derecho a la salud de las usuarias de los servicios
obsttricos de manera oportuna. Caso contrario, la in-
corporacin del marco de los derechos humanos como
estrategia para erradicar las violaciones a los derechos
humanos que ocurren en los servicios obsttricos y
en general, mejorar la salud materna permanece muy
limitada.
Una propuesta de un mecanismo de exigibilidad
con las caractersticas antes sealadas (interno a los
sistemas de salud, accesible y prximo a las usuarias
y de activacin inmediata), corresponde a la idea de
Oliveira y col. (5) sobre la necesidad de instituir en
los sistemas de salud a una ombudsman, es decir, una
Meza et al. Derecho a la proteccin de la salud en los servicios de obstetricia, Mxico Opinin y anlisis

figura que tutele los derechos humanos de las usuarias
de los servicios obsttricos, detectando y gestionando
la solucin de las irregularidades en la prestacin de
la atencin mdica. La realizacin de esta funcin
sera a travs de una persona con competencias en
derechos humanos y en el desarrollo de estrategias de
intervencin que van desde la mediacin, negociacin
y la interlocucin con las autoridades de los sistemas
de salud.
Otro mecanismo de exigibilidad interna puede
ser a travs de la instalacin de centros de atencin
a llamadas telefnicas (call centers), diseados para
mejorar el acceso hospitalario a mujeres embarazadas
que sufren rechazo ante la demanda de atencin de
emergencia. Este mecanismo es sencillo de imple-
mentar y evaluar: consiste en disponer, por entidad
federativa, de un centro de atencin telefnica las 24
horas los 365 das del ao, cuyo nmero para efectuar
la llamada no tiene costo para el emisor. En caso de
presentarse algn obstculo para recibir atencin
mdica, la usuaria podra llamar o enviar un mensaje
a ese nmero, en donde el receptor de la llamada
registrara los datos relevantes, nombre, hora de lla-
mada, condicin de la usuaria, as como el nmero de
contacto. Con los datos registrados, personal del call
center llamara al director de la unidad hospitalaria
para que esta persona, como primer responsable de
evitar rechazos hospitalarios, resuelva en un perodo
no mayor a 15 minutos el acceso a la unidad hospita-
laria. En caso de no haber resolucin inmediata del
problema, se desplegara un equipo del propio call
center para hacer presencia fsica en la unidad hospi-
talaria y exigir la atencin.
En Mxico, el Centro Nacional de Equidad de
Gnero y Salud Reproductiva implement en el ao
2010 a travs del denominado 01-800-0MATERNA
(23) un mecanismo similar al propuesto; sin embargo,
este nmero de atencin se ha limitado a orientar y
canalizar a las usuarias de los servicios obsttricos,
adems de que su operacin a nivel federal dificulta la
proximidad con la poblacin y el seguimiento de casos.
Ambos modelos de exigibilidad expuestos re-
quieren para su instauracin algunos elementos in-
dispensables: en primer lugar se requiere que exista
una difusin importante de estos servicios en lugares
estratgicos como lo son las entradas a los servicios
de urgencias. En segundo lugar, es fundamental tanto
para su constitucin como para su operatividad, un
importante respaldo de las autoridades del sistema de
salud a nivel federal. Finalmente, al ser mecanismos
que operan dentro del sistema de salud, es necesario
el monitoreo por parte de la sociedad civil.
Conclusiones
En Mxico, la proteccin a la salud materna
se encuentra slidamente respaldada a travs de un
marco normativo nacional e internacional de Derechos
Humanos. Sin embargo, en el mbito de la atencin
obsttrica y particularmente en situaciones crticas,
las posibilidades que la poblacin tiene para defender
sus derechos son limitadas. An hace falta disear e
implementar modelos operativos ms prximos que
aseguren la exigibilidad del derecho a la proteccin
de la salud en los servicios pblicos al momento de
la atencin y antes de que se presenten violaciones al
mismo que deriven en graves consecuencias para la
vida. La constitucin de este tipo de mecanismos debe
ser parte importante de la agenda de la salud de las
mujeres en los prximos aos.
abstract
Enforceability of the right to health protection
in obstetric services in Mexico
The inclusion of the framework of human rights in
maternal health is mentioned more and more fre-
quently as a feasible proposal to improve the care that
women receive in obstetric health care services. De-
spite the fact Mexico has a solid regulatory framework
for obstetric care, mechanisms of enforceability are
essential to ensure that health-related human rights
are upheld. In addition to being in place, enforceabil-
ity mechanisms should be effective and accessible to
people, particularly in obstetric care, where repeated
human rights violations occur that endanger womens
health and lives.
The objective of this article is to specify the regula-
tory, legal, and extralegal elements that need to be
considered in order to include maternal health in a set
of enforceable human rights.
Key words: womens health; human rights; maternal
health services; Mexico.

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Manuscrito recibido el 17 de agosto de 2014.
Aceptado para publicacin, tras revisin, el 3 de
febrero de 2015.