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Fractures sur os pathologique

D. Biau, P. Anract

Les fractures sur os pathologique sont une particularit au sein de la pathologie traumatique de
lorthopdie et le traitement de ces fractures ncessite une attention importante toutes les tapes de leur
prise en charge : une erreur diagnostique ou une thrapeutique inadapte peut compromettre le
pronostic vital du patient. Ainsi, il faut avant tout suspecter le caractre pathologique dune fracture sur le
simple examen clinique et la radiographie osseuse. Ensuite, laide dexamens complmentaires
slectionns en fonction des conclusions de lexamen initial, il faut confirmer le caractre pathologique de
la fracture et tablir le diagnostic de la maladie causale. Il existe trois grands groupes de pathologies
lorigine dune fracture pathologique : la fracture sur os tumoral, le plus souvent mtastatique, la fracture
sur maladie osseuse acquise et la fracture sur maladie osseuse congnitale. Une fois le diagnostic de la
maladie causale tabli, il faut absolument dterminer qui, de la fracture ou de la pathologie sous-jacente,
a la primaut du traitement. De plus, il convient toujours de traiter la fois la fracture et la pathologie
lorigine de cette fracture ; la fracture ntant souvent quune des nombreuses manifestations de cette
pathologie, le traitement chirurgical de la fracture nest lui aussi quune composante du traitement
gnral de la pathologie et de la prise en charge du malade. Le traitement chirurgical de la fracture repose
sur quelques rgles gnrales, mais aussi sur ladaptation au milieu local particulier chaque pathologie.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Fracture pathologique ; Biopsie ; Mtastase ; Chirurgie de reconstruction

Plan Gnralits
Les fractures pathologiques surviennent dans la majorit des
Introduction 1 cas dans un contexte o los pathologique est connu et le
Dfinition 1 diagnostic ne pose pas de problme. Plus rarement, la fracture
Gnralits 1 est rvlatrice de la pathologie sous-jacente et ignorer ce
Conduite tenir devant une fracture caractre pathologique 1 diagnostic peut conduire un traitement inadapt dun point
Diagnostic du caractre pathologique de la fracture 2 de vue mcanique. Ce traitement inadapt peut mme mettre
Diagnostic tiologique 2 en jeu le pronostic vital du patient sil sagit dune tumeur
tiologie 4 osseuse maligne primitive.
Fractures sur os tumoral 4 Cet article a pour but de faire le point sur le diagnostic et la
Fracture dans le cadre dune maladie osseuse acquise 7 prise en charge des fractures pathologiques en dveloppant le
Fracture dans le cadre dune maladie osseuse congnitale 7 chapitre consacr aux tumeurs osseuses, qui constitue le plus
Atteintes plus rares 7 important en frquence.
Traitement 8
Rgles gnrales
Traitement des fractures sur tumeurs osseuses primitives
8
9
Conduite tenir devant une
Traitement des fractures pathologiques sur mtastase osseuse 9 fracture caractre pathologique
Traitement des fractures sur os radique 12
(Fig. 1)
Conclusion 12
Devant toute fracture, mme aprs un traumatisme cons-
quent, il faut penser systmatiquement rechercher une
fracture pathologique. Sil nest jamais possible dliminer avec
Introduction certitude le caractre pathologique dune fracture, il faut
nanmoins se donner les moyens suffisants et mesurs pour
Dfinition dcider quune fracture nest pas pathologique et poursuivre par
un traitement conventionnel, ou, au contraire, dcider quelle
On appelle fracture pathologique une fracture survenant sur est pathologique et assurer au patient une prise en charge
un os anormal, indpendamment des contraintes ayant entran adapte.
la fracture. De fait ne sont pas considres comme fractures Devant une suspicion de fracture pathologique il faut :
pathologiques les fractures de stress qui sont issues de lapplica- affirmer le caractre pathologique et, le cas chant, tablir
tion dune contrainte anormale sur un os normal. un diagnostic tiologique ;

Appareil locomoteur 1
14-031-C-10 Fractures sur os pathologique
Fracture
Examen clinique et radiographies
Suspicion de fracture pathologique
Premier niveau dexamen :
radiographie pulmonaire
examens biologiques : calcmie, phosphatases alcalines, numration-formule sanguine,
ionogramme sanguin, ure et cratinine, vitesse de sdimentation et protine C ractive,
lectrophorse des protines
Deuxime niveau dexamen :
chographie abdominale, marqueurs tumoraux, TDM pulmonaire et abdominale,
endoscopie digestive
scintigraphie osseuse, ostodensitomtrie osseuse, radiographies du squelette
TDM et IRM de la lsion osseuse, biopsie osseuse
Confirmation du caractre pathologique de la fracture et diagnostic tiologique
Traitement de la fracture en premier lieu, kyste osseux bnin, etc.
Traitement de la cause en premier lieu, tumeur osseuse primitive maligne, etc.
Prise en charge globale du patient
Traitement de la douleur
Traitement des signes et complications lis la pathologie causale...
dcider qui, de la maladie causale ou de la fracture, a la
primaut du traitement ;
tablir ensuite un plan de prise en charge globale du patient ;
et enfin seulement traiter le patient.
Diagnostic du caractre pathologique
de la fracture
Lexamen clinique (antcdents, anamnse, examen physi-
que) et les radiographies standards sont les seuls lments sur
lesquels se fonde le chirurgien pour voquer le caractre
pathologique de la fracture. Cest un moment crucial, qui se
passe le plus souvent lorsque le chirurgien est seul dans la salle
dexamen des urgences, parfois la va-vite entre deux blocs
opratoires, mais qui pourtant ncessite une grande attention et
une grande rigueur. En effet, cest la fois le premier moment
pour faire une erreur et le dernier pour offrir au patient une
prise en charge adquate. Les erreurs ralises ce moment sont
les plus frquentes et leurs consquences peuvent tre
dramatiques.
Le caractre pathologique dune fracture est suspect devant
des antcdents connus de maladie mtastatique, de tumeur
osseuse bnigne ou maligne, dune affection osseuse congnitale
ou acquise ou dune irradiation de la rgion. Si le patient
possde danciens clichs de la rgion concerne, il convient de
les obtenir afin de rechercher une lsion qui existait dj. Une
anamnse intrigante doit aussi veiller lattention : absence de
traumatisme ou traumatisme minime, douleur ou prsence
dune tumfaction avant la survenue de la fracture. Lexamen
clinique cherche des signes vocateurs dun cadre nosologique
spcifique : fractures itratives du nouveau-n atteint dune
forme svre dostogense imparfaite, douleurs, dformations et
pigmentations cutanes dune forme polyostotique de dysplasie
fibreuse.
Cest la radiographie, le plus souvent, qui est vocatrice du
caractre pathologique de la fracture. Plus rarement, ce caractre
pathologique nest voqu que lors de lintervention, avec les
consquences que cela entrane.
Diagnostic tiologique
Les lecteurs sont invits lire le paragraphe tiologie pour
une plus ample description des signes cliniques et paracliniques.
Une fois le caractre pathologique dune fracture voqu, il
faut le confirmer et, ensuite, tablir le diagnostic de la patholo-
gie en cause. Pour ce faire, les examens complmentaires sont
slectionns, en fonction des lments diagnostiques apports
2 Appareil locomoteur
Figure 1. Arbre dcisionnel. IRM : imagerie
par rsonance magntique ; TDM : tomodensi-
tomtrie.
par lexamen clinique et les radiographies, sur leur pertinence,
leur contrainte et leur caractre invasif. En attendant la ralisa-
tion de ces examens, le segment osseux fractur est immobilise
de manire adquate et un traitement antalgique est instaur,
assurant au patient un confort optimal. Il faut savoir quun
examen, lui seul mme lexamen anatomopathologique dans
les tumeurs osseuses ne permet pas toujours de porter avec
certitude le diagnostic de la pathologie ayant entran la
fracture. Le but de ces examens est de runir un faisceau
darguments suffisant pour imputer la fracture une pathologie
plutt qu une autre et dcider de la traiter en consquence.
Le premier niveau dexamen est constitu :
de lexamen clinique ;
de la radiographie de los fractur, en entier, de face et de
profil ;
de la radiographie pulmonaire ;
des examens biologiques : calcmie, phosphatases alcalines,
numration-formule sanguine, ionogramme sanguin, ure et
cratinine, vitesse de sdimentation et protine C ractive,
lectrophorse des protines.
Examen clinique
Il comporte, outre les lments voqus plus haut, un
examen gnral complet la recherche dun cancer primitif
(recherche dun amaigrissement rcent, dune altration de ltat
gnral, palpation des seins chez la femme, toucher rectal,
palpation de la thyrode, bandelette urinaire, etc.).
Radiographie
Lexamen de la radiographie standard est une tape essen-
tielle. Il apporte souvent, dfaut du diagnostic, au moins une
orientation sur la pathologie sous-jacente. Si les clichs sont de
mauvaise qualit ou ne sont pas centrs sur la fracture, il
convient de les refaire en prenant le segment osseux en entier
de face et de profil. Lanalyse radiologique comporte deux
tapes : lvaluation de los et lvaluation de la lsion respon-
sable de la fracture pathologique (Tableau 1).
Lanalyse de los peut apporter de nombreux renseignements.
Il faut rechercher une ostopnie avec un amincissement des
corticales et un effacement de laspect trabculaire de los dans
lostoporose. Lostopnie est associe aux stries de Looser-
Milkman dans lostomalacie, et aux calcifications des petits
vaisseaux et ractions priostes phalangiennes dans lostoma-
lacie et lhyperparathyrodie. Un aspect fibrillaire avec densifi-
cation osseuse et hypertrophie de los, une dformation en
crosse du fmur ou en lame de sabre du tibia peuvent tre mis

Tableau 1.
tude des paramtres radiologiques lors de lexamen radiographique
dune fracture pathologique.
Aspect de los Os cortical : amincissement, densification
Os trabculaire : densifi, effac
Signes particuliers : stries de Looser-Milkman,
ractions priostes, dformations, etc.
Aspect de la lsion Localisation : dans le segment osseux
(piphysaire, diaphysaire,
diaphysomtaphysaire), dans la rgion
(centrale, excentrique, cortex)
Aspect : lytique, condensant, mixte
Matrice : cartilagineuse, osseuse, dpolie
Raction de los Faible : zone de transition large sans frontire
Importante : liser de condensation
Aspect des tissus mous Envahis
en vidence dans la maladie osseuse de Paget. Une dformation
du fmur proximal en coxa vara, voire en crosse de berger, de
multiples lsions en verre dpoli du squelette permettent de
faire le diagnostic de dysplasie fibreuse polyostotique.
Lexamen de la lsion lorigine de la fracture est essentiel.
La localisation de la lsion dabord : les mtastases osseuses sont
souvent excentriques, la jonction diaphysomtaphysaire, et
latteinte du cortex est frquente. Les chondrosarcomes
cellules claires, trs rares mais frquemment rvls par une
fracture, sont, dans la majorit des cas, localiss au col fmoral.
Une lsion tumorale piphysaire fracture fait voquer en
premier lieu une tumeur cellules gantes ou un
chondroblastome.
Lexamen de la matrice lsionnelle peut procurer des l-
ments importants sur lorigine de la lsion : des calcifications
floconneuses font voquer une tumeur cartilagineuse (chon-
drome et chondrosarcome), des ossifications un ostosarcome,
un aspect en verre dpoli une dysplasie fibreuse. Les mtastases
lytiques sont issues des cancers du rein, du poumon, de la
thyrode, de lutrus, du mlanome et du systme gastro-
intestinal [1]. Les mtastases condensantes sont plus rares et sont
habituellement en rapport avec les cancers de la prostate, de la
vessie, le carcinome bronchique et le mdulloblastome ; les
cancers du sein, du poumon, de lovaire, du testicule et les
cancers du col sont responsables datteintes mixtes, condensan-
tes et lytiques. Une ostolyse avec un aspect mit fait voquer
un lymphome. La raction de los en regard de la lsion permet
de dfinir lagressivit de la lsion : une lsion latente est
entoure dun liser de condensation avec une sclrose osseuse
paisse alors quune lsion agressive a une zone de transition
large, sans frontire clairement dfinie [2, 3]. De mme, plus la
raction prioste est importante et plus la lsion est juge
agressive, jusqu prsenter le classique triangle de Codman,
limage en feu dherbe de lostosarcome ou la raction en
pelure doignon du sarcome dEwing. Une rupture corticale fait
suspecter une tumeur maligne. La fracture arrachement du petit
trochanter est une atteinte mtastatique jusqu preuve du
contraire [4-6].
Ces premiers examens non invasifs permettent un
dbrouillage et une orientation diagnostique permettant de
slectionner, si ncessaire, les examens de deuxime ordre, plus
invasifs ou plus contraignants :
la recherche dun cancer primitif :
C chographie abdominale ;
C marqueurs tumoraux ;
C tomodensitomtrie (TDM) pulmonaire, TDM abdominale ;
C endoscopie digestive ;
la recherche de localisations multiples (mtastase ou
mylome) ou dlments en faveur dune ostopathie :
C scintigraphie osseuse au techntium ;
C radiographies du squelette (os fractur, bassin, crne, os
longs, mains) ;
C ostodensitomtrie osseuse.
Appareil locomoteur
Fractures sur os pathologique 14-031-C-10
pour prciser la nature de la lsion lorigine de la fracture :
C TDM et imagerie par rsonance magntique (IRM) de la
lsion osseuse ;
C biopsie.
Biopsie
En cas de suspicion de pathologie tumorale ou infectieuse
responsable dune fracture pathologique, la biopsie doit tre
dindication trs large ; elle va permettre daffirmer le caractre
pathologique de la fracture et, dans la majorit des cas, de faire
le diagnostic tiologique. Labsence de biopsie avant le traite-
ment dune fracture pathologique dorigine probablement
tumorale doit rester une exception, fonde sur des arguments
anamnestiques, cliniques et dimagerie convaincants et sur
lexprience dun chirurgien expriment et responsable de cette
dcision.
La biopsie est une intervention chirurgicale part entire, et
doit donc, cet gard, bnficier de la mme rigueur que toute
autre intervention chirurgicale. Une biopsie mal ralise peut
compromettre le pronostic fonctionnel et les chances de survie
du patient.
Si une tumeur maligne osseuse primitive est suspecte, la
biopsie doit tre ralise dans un centre spcialis, en urgence
pour certaines, par le chirurgien qui conduit le traitement par
la suite et lexamen est confi un service danatomopathologie
habitu au diagnostic des tumeurs osseuses, ou aprs avis auprs
dun tel centre [7].
Devant une lsion osseuse unique, vocatrice de mtastase, et
un cancer connu, la biopsie est discute au cas par cas ; en
prsence de localisations multiples, elle nest pas ncessaire. En
cas de doute, il faut toujours faire une biopsie. Une lsion
lytique chez un adulte de plus de 50 ans a statistiquement de
grandes chances dtre une mtastase, cependant, il faut dabord
liminer une tumeur primitive des os [8].
Le choix entre une biopsie chirurgicale ou une biopsie
percutane dpend de plusieurs lments. Les biopsies percuta-
nes ont un taux de succs infrieur aux biopsies chirurgicales,
avec 80 et 95 % respectivement [9] et, eu gard la petite
quantit de matriel disponible, le type et le grade des tumeurs
sont difficiles dterminer, et les analyses immunohistochimi-
ques et lexamen en microscopie lectronique sont parfois
impossibles [10]. Ces biopsies percutanes sont ralises sous
contrle radiologique laide dun trocart ou dune aiguille type
True-cut afin de prlever des carottes de tissu pathologique.
Cependant, il existe des cas o la biopsie percutane est
prfrable : les tumeurs du bassin et du rachis, qui sont chirur-
gicalement difficiles daccs, et les rcidives tumorales o
lhistologie vient confirmer quil sagit de la mme tumeur que
lors des traitements prcdents. Les suspicions de mtastases
dont le primitif est connu, les hmopathies et les tumeurs
dEwing qui sont de diagnostic plus ais peuvent aussi tre
biopsies par voie percutane [9-11].
La biopsie chirurgicale doit tre ralise selon un plan
chirurgical prcis et dtermin [12]. Elle doit faire lobjet dun
planning propratoire. Lutilisation du garrot facilite le geste,
qui peut parfois tre hmorragique, mais le membre nest pas
vid en le comprimant par une bande ; il convient simplement
de le surlever. Le choix de la voie dabord est essentiel ; le trajet
est le plus direct possible, confondu avec celui de lincision qui
est utilise pour la rsection dune tumeur osseuse primitive si
cela se rvlait tre le cas. Un morceau non fragment est
prlev lemporte-pice, l o los semble pathologique,
prenant les tissus mous adjacents, le prioste, le cortex et du
tissu endomdullaire. Les lsions ostolytiques sont toujours
atteintes par la tumeur ( linverse des ractions inflammatoires
priphriques) et sont les zones prlever prfrentiellement. La
fracture est souvent responsable de remaniements importants. Il
convient de prlever assez largement le tissu osseux adjacent en
recherchant les zones dont laspect est manifestement
pathologique.
La fermeture est minutieuse, plan par plan, pour viter
lessaimage de cellules potentiellement malignes. Un drainage
est autoris, et certainement prfrable un hmatome, mais
son orifice de sortie doit tre prs et dans laxe de la cicatrice
3
14-031-C-10 Fractures sur os pathologique
pour pouvoir tre excis facilement en cas de rsection chirur-
gicale. Le produit de la biopsie est envoy en anatomopatholo-
gie. Si le laboratoire de pathologie est proche, il est souhaitable
dy adresser des fragments osseux non fixs qui pourront tre
congels pour raliser des examens de cytogntique si cela se
rvle ncessaire (ex. : sarcome dEwing). Les fragments seront
accompagns de renseignements cliniques et dexamens dima-
gerie. Il convient de prciser quil sagit dune fracture patholo-
gique et dindiquer lanciennet de cette dernire. En effet, un
cal osseux prsente des aspects histologiques trs inquitants qui
peuvent faire porter tort le diagnostic de sarcome. Si un
cancer primitif est suspect, il est mentionn lanatomopatho-
logiste, qui peut faire une recherche spcifique (ex. : rcepteurs
hormonaux dans le cancer du sein). Lorsquune mtastase est
suspecte et quun traitement palliatif est envisag, un examen
extemporan du produit de biopsie peut permettre deffectuer le
traitement de la fracture dans le mme temps opratoire.
tiologie
Fractures sur os tumoral
Mtastases osseuses
Les mtastases osseuses sont la premire cause de fracture
pathologique, toutes populations confondues, aprs lostopo-
rose. Les progrs thrapeutiques effectus ces dernires annes
dans les cancers les plus courants ont permis une augmentation
de lesprance de vie de nombreux patients, et los est le
troisime site de mtastases aprs les poumons et le foie [13, 14].
Ces deux constatations expliquent que la prvalence des
mtastases osseuses augmente dans cette population. La survie
des patients atteints dune mtastase osseuse du bassin et du
squelette appendiculaire est de 40 % 1 an et de 20 % 3 ans
tous cancers confondus [15]. La prsence dune fracture patholo-
gique, la prsence dune atteinte viscrale mtastatique, un taux
dhmoglobine infrieur 7,5 g/dl et lorigine pulmonaire du
primitif sont des facteurs de pronostic dfavorable pour les
patients atteints dune mtastase osseuse [15, 16].
Le sex-ratio (H/F) des patients pris en charge pour des
mtastases osseuses est de 0,33 1 ; lge moyen de ces patients
est de 61 65 ans [15, 17-19]. Les cancers le plus souvent en cause
sont le cancer du sein pour 25 68 %, le cancer du poumon
de 7 15 %, le cancer du rein de 6 18 %, le cancer de la
prostate de 8 15 %, et le cancer de la thyrode pour 6 % [15,
17-19]. Les os du squelette appendiculaire, notamment dans sa
partie proximale, sont les plus atteints. Viennent ensuite les os
du squelette axial, rachis et bassin. Le fmur est atteint dans 51
69 %, lhumrus dans 11 27 % puis le bassin et le sacrum
dans 6 %, le rachis dans 6 % et ensuite le tibia, la scapula et les
autres os longs [15, 17-19].
Deux contextes cliniques peuvent se voir. Le plus souvent, le
cancer primitif est connu, et/ou le patient se prsente avec
plusieurs lsions osseuses, et la fracture est attribue une
mtastase ; le traitement est palliatif, intgr au traitement
gnral de la maladie. Rarement, dans 3 % des cas, le patient se
prsente avec une lsion osseuse unique, sans primitif connu [20].
Laspect radiographique dune mtastase osseuse est trs variable,
le plus souvent celui dune lsion lytique agressive sans matrice
visible, sans reconstruction osseuse ni raction prioste. Dans ce
cas, il est admis quen labsence dlments directeurs, la recher-
che dun cancer primitif se limite aux examens du Tableau 2 [8,
21, 22]. La biopsie osseuse va permettre de faire le diagnostic de
mtastase et dorienter le diagnostic (adnocarcinome, carci-
nome pidermode, etc.). Il nest gnralement pas utile daller pathologiques.
plus loin dans lenqute tiologique ; un bilan plus complet ne
retrouve que rarement le primitif et, le cas chant, sa dcou-
verte ne modifie pas le traitement ni le pronostic.
Tumeurs osseuses primitives malignes
La fracture pathologique est rarement le mode de dcouverte
dune tumeur osseuse maligne primitive : 9 15 % dans les
tumeurs dEwing [23, 24] , un peu moins de 15 % dans les
4 Appareil locomoteur
Tableau 2.
Examens ncessaires effectuer la recherche dun cancer primitif
lorsque la fracture pathologique survient en labsence dlments
orientant vers une tiologie particulire.
Examen clinique Anamnse, examen de la peau, de la thyrode,
des seins, de la prostate, de labdomen,
des testicules et des aires ganglionnaires
Radiographies Os atteint, poumons, bassin, fmurs
et humrus
Imagerie chographie abdominale, scintigraphie
osseuse corps entier, scanner pulmonaire et
abdominal
Biopsie Numration-formule sanguine, vitesse de
sdimentation, protine C ractive, calcium,
phosphate, phosphatases alcalines, prostate
specific antigen, lectrophorse des protines
sanguines et urinaires, ECBU
Biopsie Macroscopie, histologie, histochimie,
immunohistochimie et microscopie
lectronique
ECBU : examen cytobactriologique des urines.
ostosarcomes [25]. La fracture sur un chondrosarcome doit faire
rechercher un contingent ddiffrenci, un chondrosarcome
msenchymateux ou un chondrosarcome cellules claires (si la
fracture survient au niveau du col fmoral dans ce dernier cas).
Cependant, une fois le diagnostic port, une fracture patho-
logique peut encore venir perturber lvolution dune tumeur
osseuse primitive, notamment aprs la biopsie osseuse chirurgi-
cale qui vient fragiliser une corticale dj amincie par la lyse
tumorale, au cours de la chimiothrapie noadjuvante
(Fig. 2) [23, 24]. Il faut par consquent ne pas hsiter immobi-
liser un patient dans un pltre adquat (pelvijambier pour les
atteintes du fmur) et le mettre en dcharge dans les atteintes
des membres infrieurs et du squelette axial, lorsque la tumeur
osseuse est prfracturaire. Il est possible de saider des critres de
Mirels servant valuer le risque pathologique des mtastases
osseuses [26].
La survenue dune fracture sur une tumeur osseuse primitive
est un lment pjoratif du pronostic vital et fonctionnel, car il
existe un essaimage des cellules cancreuses dans les tissus mous
priosseux, voire, dans certains cas, un risque accru dembolie
mtastatique qui peut compromettre la ralisation dune
rsection chirurgicale conservatrice [27]. La survie des patients
atteints dun ostosarcome et prsentant une fracture patholo-
gique est infrieure celle de ceux qui ne prsentent pas de
fracture dans certaines sries. De plus, le risque de rcidive
locale est largement augment [27, 28].
Tumeurs osseuses bnignes et dystrophies
osseuses
Les tumeurs osseuses bnignes sont la premire cause de
fracture pathologique chez les enfants. Les tumeurs le plus
frquemment associes une fracture pathologique sont les
kystes osseux bnins, les kystes anvrismaux et, beaucoup plus
rarement, les fibromes non ossifiants. La dysplasie fibreuse, dans
sa forme polyostotique, est frquemment lorigine de fractures
itratives qui sont responsables de dformations orthopdiques.
Quelques rares cas de fractures pathologiques sur granulome
osinophile (forme localise de lhistiocytose X) ont aussi t
rapports [29, 30]. Chez ladulte, les chondromes des os de la
main sont frquemment responsables de fractures
Fractures sur kystes osseux bnins (Fig. 3)
Environ 75 % des kystes osseux sont dcouverts lors dune
fracture pathologique [31] ; le plus souvent sous la forme de
microfractures ou de fractures peu dplaces. La fracture sur
kyste osseux bnin consolide de manire normale et dans des
dlais normaux. En revanche, le kyste ne gurit au cours de
cette consolidation que dans 10 % des cas [31, 32]. Ainsi, les
 Fractures sur os pathologique 14-031-C-10

Figure 2. Fracture pathologique sur un ostosarcome de lextrmit proximale du fmur au

dcours de la chimiothrapie.
A. Radiographie standard.
B. Imagerie par rsonance magntique (IRM) squence T1.
C. IRM squence T2.
D. Scanner.
E. Fracture pathologique au dcours de la chimiothrapie noadjuvante.

Figure 3. Fracture pathologique sur kyste os-

seux essentiel (images fournies par le professeur
Glorion, service de traumatologie et orthopdie
infantile, hpital Necker, AP-HP, Paris, France).
A. Kyste osseux essentiel chez un jeune garon.
B. Fracture pathologique.
C. Traitement chirurgical du kyste osseux es-
sentiel : rduction et ostosynthse de la frac-
ture associ un curettage du kyste osseux.

fractures itratives sont courantes et peuvent tre une indication pratique courante est peu pertinente, et la taille et la localisa-
traiter le kyste osseux. Certains index ont t dvelopps pour tion du kyste associes lexprience du chirurgien sont plus
prdire le risque de fracture itrative, mais leur utilisation en utiles [31, 33, 34].

Appareil locomoteur 5
14-031-C-10 Fractures sur os pathologique
Figure 5. Fracture pathologique chez un patient atteint dun mylome.
A. Fracture pathologique du cotyle chez un patient atteint dun mylome multiple des os.
B, C. Reconstruction par autogreffe de fmur proximal homolatral et arthroplastie totale (technique de Puget).
Fractures sur kystes anvrismaux
Environ 10 35 % des kystes anvrismaux sont dcouverts
loccasion dune fracture [31, 35, 36]. Si la fracture consolide de
manire habituelle, le kyste anvrismal continue voluer dans
la majorit des cas et une nouvelle fracture survient. La biopsie
nentrane que trop rarement la gurison du kyste, et il faut
donc traiter la lsion de manire spcifique.
Fractures sur fibromes non ossifiants
Les fractures sur fibromes non ossifiants concernent plus
souvent les fibromes non ossifiants volumineux du fmur et du
tibia ; le potentiel de consolidation de ces fractures est excel-
lent [37, 38]. La lsion persiste aprs la consolidation, mais le
risque de fracture itrative, bien que prsent, est faible [32, 38].
Ainsi, le traitement chirurgical de la lsion au dcours dun
pisode fracturaire nest que rarement indiqu [31, 32].
Fractures sur dysplasie fibreuse
Une fracture sur dysplasie fibreuse survient chez 50 % des
patients atteints de forme monostotique, et chez tous les
patients atteints de forme polyostotique [39]. Le risque fracturaire
augmente encore dans le syndrome de McCune-Albright, qui
6 Appareil locomoteur
Figure 4. Fracture pathologique dans le cadre
dun syndrome de McCune-Albright (images four-
nies par le professeur Glorion, service de trauma-
tologie et orthopdie infantile, hpital Necker, AP-
HP, Paris, France).
A. Fmur montrant des lsions de dysplasie fi-
breuse osseuse.
B. Taches caf au lait associes la dysplasie fi-
breuse osseuse dans le cadre du syndrome de
McCune-Albright.
associe la dysplasie fibreuse une endocrinopathie qui affecte
le mtabolisme osseux (Fig. 4). Dans la forme polyostotique, le
risque de dformation osseuse est majeur (dformation de
lextrmit proximale du fmur en crosse de berger , scoliose)
et justifie le plus souvent le traitement chirurgical de ces
fractures [32, 40, 41].
Chondromes des os de la main
Les chondromes des os de la main sont volontiers rvls par
une fracture pathologique [42]. Le diagnostic est facilement fait
lors de lexamen radiologique. La fracture peut tre traite de
manire orthopdique et le chondrome est alors trait aprs
consolidation. Certains auteurs proposent deffectuer le traite-
ment du chondrome et de la fracture dans le mme temps [43].
Hmopathies malignes
Le mylome est lhmopathie maligne le plus frquemment
responsable de fractures pathologiques (Fig. 5). Plus de la moiti
des fractures pathologiques surviennent avant mme que la
maladie ne soit diagnostique. Aprs le diagnostic, 60 % de
patients ayant un mylome ont une fracture ou plusieurs
fractures au dcours de la maladie, dont la moiti lors de la

premire anne [44]. La fracture peut tre une consquence de la
pathologie, du traitement ou, le plus souvent, des deux. Les
fractures pathologiques du mylome sont issues de lsions
lytiques et touchent prfrentiellement le squelette axial ; le
rachis chez plus de la moiti des patients et les ctes chez plus
dun quart [44] . Cependant, la perte gnralise de densit
osseuse due la maladie, la chimiothrapie et lge des
patients contribue favoriser le risque de fracture pathologique
ostoporotique [44] . Certains facteurs de risques de fracture
pathologique chez ces malades ont t rapports dans la
littrature : un antcdent de fracture pathologique (risque
multipli par 1,8), la prise de corticostrodes oraux et lactivit
biologique de la maladie [44, 45]. Les lymphomes non hodgki-
niens et les leucmies aigus (fracture du col fmoral dans les
leucmies tricoleucocytes) sont aussi responsables de fractures
pathologiques par leurs atteintes osseuses et posent des probl-
mes similaires [15, 46].
Fracture dans le cadre dune maladie
osseuse acquise
De nombreuses pathologies osseuses acquises peuvent donner
lieu des fractures pathologiques.
Maladies osseuses entranant une ostopnie
Ostoporose primitive commune dinvolution
Cest la premire cause de fracture pathologique chez ladulte.
Les fractures de lostoporose primitive se situent la limite des
fractures pathologiques. Les atteintes les plus frquentes sont le
rachis, lextrmit proximale du fmur et lextrmit distale du
radius [29]. Toute fracture chez une personne de plus de 50 ans
doit faire rechercher une ostoporose et, le cas chant, assurer
un traitement adapt afin de rduire le risque de nouvelle
fracture. Il convient aussi dliminer une cause secondaire
dostoporose, notamment cortisonique [30].
Ostomalacie
Il sagit dune ostopathie mtabolique diffuse, carentielle ou
vitaminorsistante, rare, caractrise par un retard de minrali-
sation de la matrice osseuse et conduisant une accumulation
de tissu ostode. Les fractures et fissures se situent gnrale-
ment sur les ctes, le cadre obturateur et lextrmit proximale
du fmur [47] . Le plus difficile est de penser au diagnostic.
La radiographie peut retrouver un aspect flou, cotonneux,
de la trame osseuse, et les stries caractristiques de Looser-
Milkmann [8, 47].
Hyperparathyrodie primitive
Elle se manifeste rarement par une fracture [48]. Le diagnostic
est suspect la radiographie devant une ostopnie, une
rsorption osseuse sous-prioste, une ostosclrose, des images
radiotransparentes des tumeurs brunes (qui peuvent simuler
cliniquement, radiologiquement et mme histologiquement une
tumeur cellules gantes [TCG]), une chondrocalcinose, des
calcifications des tissus mous et vasculaires [49]. Le diagnostic est
biologique. Lostodystrophie rnale est une cause dhyperpara-
thyrodie secondaire.
Maladie de Paget
La maladie de Paget peut tre lorigine de fractures patho-
logiques [50]. Los pagtique, dsorganis architecturalement au
niveau tissulaire et anatomique, ne peut plus supporter les
contraintes auxquelles il est soumis. Les fractures se situent le
plus souvent au niveau des membres infrieurs. La fracture sur
os pagtique consolide difficilement et le traitement chirurgical
est souvent indiqu [50, 51]. Limmobilisation doit tre vite
dans la mesure o elle majore lostopnie et fragilise encore
los. Il faut aussi penser la fracture pathologique sur transfor-
mation sarcomateuse (ostosarcome, chondrosarcome, fibrosar-
come). Une recrudescence des douleurs avant la fracture, une
lyse radiologique doivent faire voquer cette ventualit. En cas
de doute, lIRM apporte un lment diagnostique important et
guide la biopsie.
Appareil locomoteur
Fractures sur os pathologique 14-031-C-10
Fractures sur os irradi
Les fractures pathologiques aprs irradiation posent des
problmes spcifiques. Lirradiation est un adjuvant thrapeuti-
que utilis frquemment dans le traitement des sarcomes des
tissus mous, des mtastases osseuses et des cancers pelviens et
les cancers du sein. La survenue dune fracture pathologique sur
le site irradi varie entre 6 et 25 % [52-54]. La consolidation est
difficilement acquise avec des taux de pseudarthrose pouvant
aller jusqu 40 % et les complications infectieuses du traite-
ment chirurgical sont frquentes [53, 55]. Les facteurs prdictifs
dune fracture aprs irradiation suivant lexcision dune tumeur
des tissus mous sont la localisation la loge antrieure de la
cuisse, une rsection marginale et un dpriostage associ au
geste sur les parties molles. Les modalits (dose, fractionnement,
dlai) de la radiothrapie ne semblent pas avoir dinfluence sur
le risque de fracture [53].
Au niveau de larticulation coxofmorale, la survenue dune
fracture du col fmoral entre dans le cadre dune coxopathie
radique qui ncessite un traitement spcifique. En outre, il faut
toujours penser une fracture survenant sur un sarcome radio-
induit ; une douleur voluant depuis quelques mois, une lyse
radiologique devront faire pratiquer une IRM et une biopsie
avant le traitement.
Fracture dans le cadre dune maladie
osseuse congnitale
Certaines maladies osseuses congnitales induisent une
fragilit osseuse et sont responsables de fractures pathologiques.
Ostogense imparfaite
Il sagit dune ostopathie gntique htrogne en relation
avec un dsordre constitutionnel du collagne de type I [56].
Quatre formes ont t dcrites : les types I et IV sont des formes
modres de la maladie, le type II constitue latteinte la plus
grave, ltale, et la forme III est une forme svre. La transmis-
sion gntique est variable suivant les formes. En pratique
clinique sont distingues les formes dcouvertes avant la
naissance, souvent svres ou ltales, reconnues in utero par
lchographie et dont la prise en charge doit seffectuer en
milieu spcialis, et les formes dcouvertes aprs la naissance [57,
58]. Lors dune fracture, le diagnostic est voqu en prsence de
dformations des membres infrieurs, dun retard staturopond-
ral, dune coloration bleute des sclrotiques, voire dune
dentinogense imparfaite, dune hyperlaxit ligamentaire... la
radiographie rvle une transparence excessive avec des cortica-
les amincies, des os graciles et dforms par danciennes
fractures, parfois passes inaperues dans la petite enfance
(Fig. 6) [59].
Ostoporose juvnile idiopathique
Cest une maladie rare du grand enfant responsable de
fracture mtaphysaire des os longs et, par suite, de dformations
osseuses. La colonne vertbrale est constamment atteinte, avec
des vertbres aplaties responsables dune cyphose
dorsolombaire [60].
Maladies osseuses condensantes, comme
lostoptrose et la pycnodysostose
Elles sont parfois lorigine de fracture pathologique [61, 62].
Atteintes plus rares
Maladie de Gorham (ou ostolyse massive
idiopathique)
Cest une pathologie rare, caractrise par une prolifration
vasculaire entranant une destruction et une rsorption de la
matrice osseuse. La fracture pathologique survient dans un
contexte de douleur chronique et daffaiblissement. son
dbut, la radiographie retrouve une rsorption mouchete
intramdullaire et sous-prioste progressant par contigut
jusqu une dissolution progressive de los atteint ; la destruc-
tion peut stendre par-del les articulations [63].
7
14-031-C-10 Fractures sur os pathologique
Figure 6. Fracture pathologique sur ostogense imparfaite (images fournies par le professeur Glorion, service de traumatologie et orthopdie infantile,
hpital Necker, AP-HP, Paris, France).
A. Fracture pathologique du fmur chez un patient atteint dune ostogense imparfaite.
B. Aspect dos wormiens des os du crne.
C. Aspect de platyspondylie des vertbres.
Fractures survenant aprs implantation
de matriel
Elles sont bien connues, notamment sur un os fragilis par
une pathologie sous-jacente [64-66].
Les fractures priprothtiques surviennent volontiers au
niveau dune zone de concentration des contraintes lextr-
mit dune tige centromdullaire (stress riser). Elles peuvent aussi
tre favorises par un granulome dusure au polythylne.
Une courte portion de diaphyse entre deux tiges prothtiques
expose un risque trs lev de fracture qui doit tre prvenu
par la ralisation dune ostosynthse de neutralisation pontant
les deux tiges prothtiques.
La fragilisation dune corticale lors de lablation de matriel
dostosynthse, essentiellement les plaques visses, ncessite de
dlivrer des conseils de prudence au patient dans les semaines
qui suivent cet acte chirurgical [67].
Autres causes de fractures pathologiques
Les complications des synovites microparticulaires siliconi-
ques [68] , la mastocytose osseuse [69] peuvent aussi tre
lorigine de fracture pathologique.
Traitement
Nous aborderons ici les rgles gnrales de prise en charge des
fractures pathologiques, puis nous nous attarderons principale-
ment sur le traitement et la prise en charge des fractures sur
mtastases osseuses. Les lecteurs sont renvoys aux chapitres
correspondants aux autres pathologies pour le traitement.
Rgles gnrales
Faut-il traiter la pathologie sous-jacente avant
la fracture ?
Devant une fracture, il faut avant tout dterminer qui, de la
fracture ou de la pathologie sous-jacente, a la primaut du
traitement. Ainsi, devant une fracture sur kyste osseux bnin,
dont lvolution naturelle a peu dimplication, la fracture est
considre comme lvnement o le traitement apporte le plus
de bnfice direct au patient ; la stabilisation orthopdique ou
chirurgicale de cette fracture permet un soulagement de la
douleur, et la consolidation seffectue de manire normale. Le
traitement du kyste osseux bnin nest pas une urgence, et il
8 Appareil locomoteur
peut tre effectu secondairement. En revanche, la prise en
charge dune fracture sur une tumeur osseuse maligne primitive
est diffrente. Le pronostic vital est engag par la tumeur
primitive, et celle-ci prime sur la fracture. De plus, une osto-
synthse nest pas indique et peut compliquer le traitement
local, voire gnral. Le membre est tout dabord immobilis par
un pltre ou, si cela nest pas possible, par un fixateur externe
dont les fiches seront mises distance de la tumeur. Un
traitement symptomatique de confort est instaur, mais le
traitement de la fracture passe ds lors au second plan. Le bilan
est ralis ; la biopsie osseuse permet le plus souvent de poser
le diagnostic. Si la tumeur est chimiosensible, un traitement
noadjuvant par chimiothrapie est dbut. Ainsi, la fracture
nest traite que 3 mois plus tard au cours du traitement
chirurgical de la tumeur primitive, le plus souvent par rsection-
reconstruction. Il nest pas rare, par ailleurs, que la fracture ait
dj consolid, cela est un marqueur de lefficacit de la
chimiothrapie. Il existe des cas o les traitements de la fracture
et de la pathologie sous-jacente seffectueront en mme temps.
Il en va ainsi pour une fracture sur une tumeur cellules
gantes par exemple o, aprs une biopsie avec examen extem-
poran, le curetage-comblement de la tumeur est effectu,
associ dans le mme temps la rduction-fixation de la
fracture.
La ncessit de pratiquer une biopsie osseuse avant le traite-
ment dpend des cas. Il existe de rares cas o le traitement de
la fracture seffectue sans biopsie pralable : cest le cas pour les
tumeurs bnignes dans leur forme typique comme pour les
kystes osseux essentiels, les chondromes des doigts (traitement
orthopdique ou curetage associ ou non une greffe osseuse),
la dysplasie fibreuse (traitement orthopdique ou ostosynthse)
et le fibrome non ossifiant (traitement orthopdique ou osto-
synthse). Il en est de mme pour les tumeurs secondaires et les
hmopathies (mtastase osseuse, mylome, lymphome et autres
hmopathies) lorsque la maladie est connue et pour les mala-
dies osseuses acquises.
Le traitement peut tre effectu avec une biopsie extempora-
ne, comme dans les cas de forte suspicion de mtastase
osseuse, de mylome ou de lymphome et pour les tumeurs
cellules gantes.
Dans certains cas, il est essentiel de raliser le traitement
avant la fracture, comme pour les tumeurs osseuses malignes
primitives. En effet, en aucun cas une fracture pathologique ne
doit faire lobjet dune ostosynthse sans diagnostic prcis.
Lorsquil sagit dune tumeur maligne primitive, un traitement

Figure 7. Fracture pathologique dans le cadre dun ostosarcome.
A. Ostosarcome de lextrmit distale du fmur gauche.
B. Fracture pathologique du condyle fmoral externe en IRM (squences T2).
C. Traitement par rsection-reconstruction avec mise en place dune prothse massive charnire contrainte.
initial inadquat peut compromettre une rsection chirurgicale
conservatrice, augmente la hauteur de la rsection, et peut
mme mettre en jeu le pronostic vital du patient.
La pathologie sous-jacente modifie-t-elle
le traitement de la fracture ?
Si le traitement de la fracture est dcid, il faut maintenant
savoir si la pathologie sous-jacente en modifie le traitement. Il
nen va pas de mme pour une fracture de lhumrus sur un
kyste osseux essentiel, qui peut bnficier dun traitement
orthopdique selon les mmes indications que pour les fractures
de lhumrus non pathologiques, et une fracture sur un os
pagtique qui a du mal consolider et dont la dformation
prvisible fait prfrer un traitement chirurgical demble. De la
mme faon, une fracture du col du fmur sur une coxopathie
radique implique la ralisation dune prothse totale de hanche
avec anneau de renfort cotylodien. Ou il peut sagir encore de
la mtastase osseuse dune patiente atteinte dun cancer du sein
en fin de vie et dont le traitement doit permettre une rcup-
ration rapide de la fonction afin de lui assurer un confort
important pour les derniers mois.
La pathologie osseuse sous-jacente peut aussi modifier la
technique chirurgicale ou le matriel employer. Devant une
fracture avec ostopnie majeure, il convient de faire attention
ne pas crer de rgion en excs de contrainte sous une plaque
(stress riser des Anglo-Saxons) et de prfrer des ostosynthses
centromdullaires. Un traitement radical avec un appui imm-
diat peut tre prfr au traitement conservateur, dvolution
plus incertaine ; cest le cas des fractures non dplaces du col
du fmur si le patient est atteint dun lymphome de haut grade
avec une esprance de vie de quelques mois. De plus, pour les
tumeurs secondaires, lefficacit des traitements adjuvants
(chimiothrapie et radiothrapie) influe sur le choix du traite-
ment chirurgical. En effet, les cancers radiosensibles incitent
raliser des ostosynthses et complter le traitement par
lirradiation afin dobtenir la consolidation osseuse. Un montage
stable demble, comme une ostosynthse avec du ciment ou
une arthroplastie, est prfrable pour traiter les tumeurs
radiorsistantes. Enfin, lge du patient est prendre en
considration dans le traitement de la fracture et de la patho-
logie sous-jacente. La technique chirurgicale doit sadapter la
prsence des cartilages de conjugaison.
Appareil locomoteur
Fractures sur os pathologique 14-031-C-10
Le traitement de la fracture ne doit pas faire oublier le
traitement de la pathologie sous-jacente. Un tassement vertbral
ou une fracture du col fmoral chez une femme de plus de
50 ans doit faire rechercher une ostoporose et, le cas chant,
il faut la traiter. Les biphosphonates calmeront les douleurs
osseuses dun patient atteint dune maladie de Paget : il est du
ressort du mdecin ayant vu le patient de sassurer que celui-ci
bnficie dune prise en charge optimale.
Traitement des fractures sur tumeurs
osseuses primitives
Le traitement chirurgical dun patient atteint dune tumeur
osseuse et ayant prsent une fracture pathologique reste
dbattu ; il ne semble pas que lamputation amliore le pronos-
tic et il ne semble pas non plus que le moment de survenue de
la fracture soit un facteur dterminant du pronostic [23, 28]. La
survenue dune fracture pathologique dans le cadre dun
sarcome dEwing est moins pjorative eu gard la relative
radiosensibilit de ces cellules [23]. Dans tous les cas, lorsque
survient une fracture pathologique, la consolidation de cette
fracture et la bonne rponse la chimiothrapie sont des
lments pronostiques favorables qui feront pencher le traite-
ment en faveur dune rsection chirurgicale conservatrice [25,
28] (Fig. 7). Lobtention de marges saines et la dtermination des
marges chirurgicales restent problmatiques. La localisation de
cette fracture a aussi son importance. Une fracture sur un fmur
reste moins problmatique quune fracture sur une jambe o les
paquets vasculonerveux sont quasiment toujours atteints par
lhmatome tumoral.
Traitement des fractures pathologiques
sur mtastase osseuse
Gnralits
Avant de choisir le traitement de la fracture, il convient
dapprcier le statut tumoral du patient, son esprance de vie et
son tat gnral. Le score de Tokuhashi est particulirement
utilis dans les mtastases vertbrales pour valuer lesprance
de vie des patients et la pertinence dun traitement chirurgi-
cal [70]. Certains auteurs ont tendu son utilisation dautres
localisations mtastatiques [71]. Il convient de dpister, et le cas
9
14-031-C-10 Fractures sur os pathologique
Tableau 3.
Bilan clinique et paraclinique effectuer la recherche des complications
frquemment associes aux fractures pathologiques des mtastases
osseuses.
Atteinte viscrale Examen neurologique et abdominal ; bilan
hpatique, chographie hpatique,
scanner crbral
Atteinte osseuse Scintigraphie osseuse corps total ;
radiographies systmatiques des os
douloureux et des zones dhyperfixation
Dpression mdullaire Numration-formule sanguine, biopsie
ostomdullaire
Dnutrition Poids, IMC, albumine srique
Hypercalcmie Calcmie corrige
IMC : indice de masse corporelle.
chant de traiter, les dsordres associs, au besoin avec laide
de loncologue (Tableau 3). Il faut rechercher une ou plusieurs
autres atteintes viscrales qui peuvent ncessiter un traitement
urgent (atteinte crbrale, atteinte hpatique), et dautres
mtastases osseuses prfracturaires quil faut immobiliser. Une
hypercalcmie est systmatiquement recherche car elle peut
tre mortelle, ainsi quune dpression mdullaire (anmie et
thrombopnie), dautant plus dangereuse que le traitement de
la fracture peut se rvler trs hmorragique, ou une dnutrition
qui grve le pronostic chirurgical. Une embolisation slective de
la tumeur doit tre effectue avant lintervention afin de
minimiser les pertes sanguines pour certaines de ces mtastases
(cancer de la thyrode et du rein, localisations vertbrales et
pelviennes). Une fois le patient mis dans les meilleures condi-
tions possibles, lintervention peut tre envisage.
Quelques rgles
La fracture doit tre traite avec lintention dobtenir la
consolidation ; si la fracture ne consolide pas, le matriel
choue ncessairement [72]. Une survie prolonge et une atteinte
des membres infrieurs sont des facteurs dchec de
reconstruction [73].
Une autogreffe osseuse doit tre considre sil existe un
defect osseux important et que le patient a une esprance de vie
importante (Fig. 8). Au membre suprieur, un raccourcissement
peut tre effectu [8, 74].
Figure 8. Fracture pathologique au cours du traitement dune tumeur cellules gantes.
A. Patient atteint dune tumeur cellules gantes ayant fait lobjet dun curettage comblement.
B. Fracture pathologique en plein corps de la lsion opre (aspect radiographique).
C. Fracture pathologique en plein corps de la lsion opre (aspect scanographique).
D. Traitement chirurgical par comblement et ostosynthse par plaque externe.
10
Tableau 4.
Intrt et modalits de ladjonction dantimitotiques au ciment.
Mthotrexate Tumeur sensible
100-150 mg par dose de 500 de ciment
Jusqu 200 mg par dose de 500 de ciment si la cavit
comble est de petit volume
Utiliser une dilution dautant plus faible que la dose
totale sera importante
Associer un traitement par dose de charge en acide
folinique au 3e jour
Cisplatine Potentialise une irradiation postopratoire
Bien hydrater en postopratoire car risque rnal
potentiel
Jusqu 200 mg par dose de 500 de ciment
Le ciment (mthyle mtacrylate) est un adjuvant utile ; il ne
doit pas remplacer une perte dos cortical, mais il augmente les
proprits mcaniques de la reconstruction et prend en charge
une partie des contraintes pour assurer une certaine prennit
la fixation [75]. Il autorise une remise en charge plus prcoce.
Il peut tre additionn dun antimitotique suivant les cas
(Tableau 4) [76].
La dcouverte dune mtastase osseuse doit systmatiquement
faire rechercher dautres localisations (clinique : douleur,
radiographie du segment osseux en entier et des autres seg-
ments en fonction de la symptomatologie).
Quand traiter ?
Dans le cadre du bilan, dautres lsions osseuses mtastatiques
prfracturaires pourront tre dcouvertes. Sil nexiste pas de
consensus sur le traitement prventif des mtastases osseuses, il
a t montr que le traitement prventif dune mtastase
osseuse permettait de rduire la dure dhospitalisation et de
favoriser le retour domicile des patients par rapport ceux qui
aurait bnfici du traitement dune mtastase osseuse ltat
fracturaire [29]. Lexprience et le score de Mirels pourront aider
choisir [26]. Le score de Mirels est driv dune tude rtros-
pective de 78 mtastases osseuses des os longs. Il est fond sur
la douleur, la localisation, le caractre lytique et la taille de la
lsion de 1 3. Un score suprieur 9 signe une mtastase
osseuse fort risque fracturaire et devant bnficier dun
traitement prventif (Tableau 5). Cependant, le score de Mirels
Appareil locomoteur

Tableau 5.
Score radioclinique de Mirels.
Score
Variable 1 2 3
Localisation Membre Membre infrieur Rgion
suprieur trochantrienne
Douleur Minime Modr Importante
Lsion Condensante Mixte Lytique
Taille < 1/3 1/3-2/3 > 2/3
est peu spcifique et amne traiter par excs des mtastases
osseuses qui ne se seraient pas fractures [77, 78]. Dans une tude
prospective sur des fractures fmorales, seule une atteinte du
cortex suprieure 30 mm dans le sens axial ou une atteinte
circonfrentielle de plus de 50 % du cortex ont t retrouves
comme des facteurs prdictifs indpendants de fracture patho-
logique [78] . Un bon signe clinique en faveur dun defect
mcanique important et du caractre prfracturaire de la lsion
est une douleur mcanique disparaissant ou diminuant la
leve de la mise en charge [26]. Dautres facteurs comme lacti-
vit biologique de la tumeur, sa sensibilit aux traitements
adjuvants (biphosphonates et radiothrapie) et ltat gnral du
patient peuvent aider prendre une dcision.
Traitement en fonction de la localisation
Lsions mtastatiques de la diaphyse des os longs
En plus des radiographies standards, une IRM propratoire
du fmur et de lactabulum est recommande dans les atteintes
fmorales, la recherche dautres mtastases infraradiologiques
dont lvolution peut compromettre la prennit de la recons-
truction dans le temps [79] . Les atteintes diaphysaires sont
traites au mieux par enclouage centromdullaire pour des
raisons mcaniques [80]. Lenclouage centromdullaire est le plus
long possible, de bon diamtre et verrouill. Le vissage du col
et de la tte du fmur est dindication large [81]. Le verrouillage
distal est systmatique [82]. Il faut viter les enclouages centro-
mdullaires rtrogrades qui ne permettent pas un vissage du col
et prsentent un risque thorique de contamination articu-
laire [81]. La technique peut tre classique, par voie percutane,
lorsque la lsion est de petite taille ou prfracturaire et que la
stabilit attendue du montage est bonne. Ladjonction de
ciment, la seringue et sous pression, peut tre utile dans les
lsions mtaphysodiaphysaires [79]. Quand la stabilit attendue
du montage nest pas suffisante, il faut tre plus agressif. Dans
ces cas, un enclouage centromdullaire foyer ouvert permet
darmer la reconstruction avec du ciment [74]. Lorsque le defect
cortical est majeur et que lon dsire apporter de los, une
ostosynthse par plaque visse ou une rsection segmentaire
avec raccourcissement de lhumrus sont possibles [8, 74]. Au
fmur, une rsection diaphysaire peut tre reconstruite par une
prothse intercalaire ou une allogreffe avec un clou centrom-
dullaire [79, 83].
Lsions mtastatiques piphysomtaphysaires de lhumrus que dune mtastase. Le traitement va permettre damliorer la
Les atteintes de la tte humrale ou mtaphysaire haute se
prtent mal une ostosynthse car los y est souvent pauvre
et de tenue fragile. Les hmiarthroplasties prothtiques cimen-
tes sont un traitement de choix [8, 74, 79]. Lorsque latteinte
humrale est trop importante pour une prothse classique, il
convient dutiliser une prothse de reconstruction et de restau-
rer au mieux la coiffe des rotateurs. Lutilisation dune prothse
inverse est discute lorsque linsertion des muscles de la coiffe
des rotateurs ne peut pas tre conserve et que le patient a une
esprance de vie importante [84]. Le resurfaage de la glne na,
a priori, pas dindication ; une atteinte associe importante de
la glne, au-del des possibilits de reconstruction, est plus
justement traite par une rsection de type Tikoff-Lindberg [8].
De la mme faon, les atteintes mtaphysaires distales seront
reconstruites par une prothse totale de coude [74].
Appareil locomoteur
Fractures sur os pathologique 14-031-C-10
Lsions mtastatiques piphysomtaphysaires du fmur
Les atteintes de la tte et du col du fmur seront traites par
hmiarthroplastie prothtique [8, 79, 81]. Sil existe une atteinte
diaphysaire associe, il convient dutiliser une pice fmorale
avec une longue tige. Une atteinte associe de lactabulum est
une indication une prothse totale. Les atteintes de la rgion
trochantrienne peuvent bnficier dune ostosynthse ou
dune arthroplastie. La prfrence pour lun ou pour lautre
dpend de limportance de latteinte osseuse, du patient et des
bnfices attendus de chaque procdure, ainsi que de lefficacit
attendue des traitements adjuvants. Une lsion de petite taille,
natteignant pas la corticale mdiale, chez un patient en fin de
vie, multimtastatique et fragile peut tre efficacement traite
par un clou gamma. En revanche, une lsion plus importante,
unique, radiorsistante, dont la synthse noffre pas toute
lassurance ncessaire chez un patient lesprance de vie
encore importante, est plutt rsque et reconstruite par une
arthroplastie [79]. Il faut assurer au patient une rcupration la
plus rapide possible tout en lui assurant une reconstruction
stable jusqu la fin de sa vie.
Lsions mtastatiques du bassin et de lactabulum
En rgle gnrale, seules les atteintes affectant une zone
portante sont des indications au traitement chirurgical. Le
remplacement prothtique avec un anneau de soutien dans le
fond du cotyle est systmatique dans les atteintes actabulaires.
La reconstruction peut tre arme par des broches et du
ciment [85]. Une reconstruction de type Puget (Fig. 5) ou la mise
en place dune prothse en selle, plus difficile techniquement,
peut tre envisage dans les grandes destructions actabulaires
chez des patients en bon tat gnral et avec une esprance de
vie importante [86, 87].
Lsions mtastatiques du rachis
Lors dune fracture pathologique par effondrement dune
vertbre mtastatique, le patient peut prsenter, en plus de la
douleur, un dficit neurologique. LIRM et le scanner quantifie-
ront la part de compression due la fracture, la tumeur et
lpidurite. Lpidurite est souvent plus tendue que les lsions
osseuses et le traitement doit en tenir compte. Dans ces cas, une
dcompression large et une fixation postrieure rigide est le
traitement de choix, et il doit tre effectu en urgence [88, 89].
Une corticothrapie hautes doses de courte dure est indique
en prsence de signes neurologiques [8]. La dcompression par
voie antrieure, ou par voie combine, peut tre prfre lorsque
la tumeur a un dveloppement essentiellement antrieur [8, 89].
En labsence de dficit neurologique et dinstabilit vertbrale,
la radiothrapie et les cimentoplasties percutanes soulagent la
douleur et assurent une certaine stabilit [90, 91]. Le port dun
corset est systmatique jusqu consolidation de la fracture. Il
faut dire que lpidurite doit tre recherche sur lIRM, quelle
est souvent plus tendue que les lsions osseuses. En cas de
signe neurologique, si une laminectomie est envisage, elle doit
tenir compte de ltendue de lpidurite.
Indications de rsection des mtastases
Trois cas de figure peuvent motiver le traitement carcinologi-
survie du patient si lvolution de la lsion pose un problme
local ou gnral. Actuellement, seules les mtastases uniques
issues des cancers du rein et du carcinome thyrodien sont des
indications la rsection chirurgicale carcinologique [92-94]. La
rsection des mtastases des carcinomes thyrodiens permet une
diminution du volume tumoral et amliore lefficacit des
adjuvants, notamment de lirathrapie par iode 131, et lesp-
rance de vie des patients. Les mtastases uniques des cancers du
rein sont, si possibles, rsques car il nexiste pas de traitement
adjuvant efficace, et quelques patients ont une esprance de vie
prolonge. Les mtastases multiples synchrones ne sont jamais
une indication un traitement curatif. Cependant, lexpansion
dune mtastase peut poser un problme local par envahisse-
ment des structures voisines importantes ou peut compromettre
la stabilit du montage [95]. Il est alors prfrable de rsquer la
tumeur afin dviter la survenue de complications. Certaines
11
14-031-C-10 Fractures sur os pathologique
mtastases de cancers endocriniens scrtants ont un retentisse-
ment gnral non contrlable par un traitement mdical. Cest
le cas de certains corticosurrnalomes et phochromocytomes.
Une rsection extratumorale diminue le risque de scrtion
pendant et aprs lintervention.
Traitements associs de la maladie mtastatique
La premire plainte dun patient avec une mtastase osseuse
est la douleur, et celle-ci doit tre prise en charge par les
diffrents traitements mdicamenteux et non mdicamenteux
disponibles. Il faut dabord senqurir du ressenti de la douleur
chez le patient, grader celle-ci et reporter les rsultats de
lexamen dans le dossier afin de suivre lefficacit des traite-
ments antalgiques mis en place. Il faut dterminer la cause de
la douleur : elle peut venir de los, des muscles et de lenvahis-
sement des structures avoisinantes. Il faut valuer la compo-
sante psychologique de la douleur et son retentissement
psychique, ainsi que les moyens dvelopps par le patient et sa
famille pour y faire face. Les protocoles mdicamenteux font
appel aux antalgiques non morphiniques et morphiniques par
palier croissant. Les antidpresseurs tricycliques sont efficaces
sur les douleurs neuropathiques et musculosquelettiques, les
corticodes sur linflammation, les douleurs par compression et
les douleurs dorigine nerveuse, enfin les biphosphonates
inhibent la rsorption osseuse dont les mdiateurs chimiques
(interleukine 1 [IL1], IL6, tumor necrosis factor [TNF]) sont aussi
les activateurs des nocicepteurs. La calcitonine est aussi
employe [96].
La radiothrapie a un effet antalgique, antitumoral et neuro-
protecteur [97, 98]. Associe la chirurgie, elle pourrait rduire le
taux dinterventions secondaires [99]. Cest un adjuvant essentiel
dans le traitement des mtastases osseuses malgr sa complica-
tion la plus dramatique : le sarcome radio-induit. Environ 70 %
des patients seront soulags par la radiothrapie ; lamlioration
survient dans les 48 72 heures aprs le dbut du traitement
mais parfois seulement quelques semaines aprs la fin des
sances. Le radiothrapeute dtermine le volume irradier, les
doses et le fractionnement de lirradiation. Les rgimes courants
sont de 800 cGy en une sance jusqu 2 000 cGy en 5 sances
ou 3 000 cGy en dix sances en fonction de la localisation de
la tumeur, de la toxicit potentielle des rayons, de ltat gnral
et de lesprance de vie estime du patient, de laccessibilit aux
diffrents gnrateurs de rayons et des prfrences du thra-
peute. Les effets secondaires prcoces de la radiothrapie sont la
fatigue et lirritation cutane de degr variable. Si le tube digestif
est situ dans le champ dirradiation, des nauses, des entro-
colites et des sophagites peuvent survenir. Les radiothrapies
sur de grandes parties du corps avec un volume de moelle
osseuse important peuvent entraner une suppression mdul-
laire, surtout en association avec la chimiothrapie. La radio-
thrapie retarde la consolidation osseuse, et il faut informer les
patients que los nest renforc que plusieurs semaines aprs les
rayons. La complication long terme est le sarcome
radio-induit.
Traitement des fractures sur os radique
Il sagit dune complication gravissime de lirradiation qui
expose le patient la pseudarthrose, linfection et, de ce fait,
une amputation. En cas de survenue dune fracture sur ce
terrain, le patient doit tre inform de ces risques. Pour prvenir
la survenue de ce type de fracture, les indications dostosyn-
thse prventive doivent tre larges ; lablation de matriel
dostosynthse sur un os radique est proscrire. Un sarcome
radio-induit doit systmatiquement tre recherch.
Fractures sur terrain irradi des diaphyses des os
longs
Il convient de privilgier les ostosynthses centromdullaires
verrouilles, associes un vissage du col sur le fmur. Un
apport osseux dautogreffe peut se discuter si les parties molles
ne sont pas trop sclreuses ni dvascularises.
12
Fractures mtaphysopiphysaires sur terrain
irradi
Un traitement par prothse plus ou moins massive doit tre
envisag si ltat des parties molles le permet et en prvenant
le patient du risque important dinfection.
Conclusion
La survenue dune fracture pathologique pose plusieurs
problmes.
Le diagnostic du caractre pathologique de la fracture, est
parfois difficile si le contexte nest pas vident. Lignorer peut
conduire un traitement inadapt qui peut aller jusqu mettre
en jeu le pronostic vital du patient.
Une fois le diagnostic de fracture pathologique voqu, tout
doit tre mis en uvre pour aboutir au diagnostic tiologique
qui va guider le traitement.
Enfin, le traitement peut tre simple et proche de celui dune
fracture habituelle ou ncessiter la prise en charge en milieu
spcialis.
Conduite tenir
1. Suspecter le caractre pathologique de la fracture
laide de lexamen clinique et des radiographies osseuses.
2. Confirmer et tablir le diagnostic de la maladie causale
laide des examens complmentaires.
3. Dterminer qui de la fracture ou de la pathologie
causale a la primaut du traitement.
4. Adapter le traitement chirurgical de la fracture aux
conditions locales imposes par la maladie.
5. Sassurer de la prise en charge spcialise et complte
du malade et de la pathologie causale.
.
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Toute rfrence cet article doit porter la mention : Biau D., Anract P. Fractures sur os pathologique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur,
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