Evaluacin Neuropsicolgica 1

EVALUACIN NEUROPSICOLGI
NEUROPSICOLGICA
CA
by Muriel Deutsch Lezak

Captulo 2: CONCEPTOS BSICOS

Si nuestro cerebro fuera tan simple como para que nosotros pudiramos comprenderlo,
nosotros seramos tan simples que no podramos hacerlo.
Annimo

Examinando el cerebro

Histricamente, el abordaje clnico usual utilizado para el estudio de las funciones cerebrales fue la evaluacin
neurolgica, que incluye un extenso estudio del producto principal del cerebro: el comportamiento. El neurlogo examina la
fuerza, eficiencia, reactividad y propiedad de las respuestas del paciente a las rdenes, las preguntas, a la estimulacin
mnima de subsistemas neurales particulares y a las pruebas de grupos musculares especficos y patrones motores. El
neurlogo examina tambin las estructuras corporales, buscando evidencias de la disfuncin cerebral, como la swelling de
la retina o la atrofia muscular debidas a una estimulacin neural insuficiente. En el examen neurolgico del comportamiento,
el clnico revisa los patrones de conducta generados por subsistemas neuroanatmicos, midiendo las respuestas del
paciente en gradaciones relativamente amplias o remarcando su ausencia.
Consiguiente al desarrollo de las tcnicas de escaneo, iniciado a mediados de los 1970s, las imgenes se
transformaron en una parte crtica de la bsqueda diagnstica en los pacientes. Las tcnicas de la tomografa computada
(TAC) y la resonancia magntica (RMN) reconstruyen las diferentes densidades y constituyentes de las estructuras internas,
expresndolas en figuras sombreadas muy tiles de la anatoma intracraneal (Beauchamp y Bryan, 1997; R.O. Hopkins,
Abildskov et al., 2002).
La evaluacin neuropsicolgica es otro mtodo de examen del cerebro mediante el estudio del comportamiento.
Siendo el comportamiento la materia de la evaluacin neuropsicolgica, sta se apoya en muchas tcnicas, afirmaciones y
teoras de la evaluacin psicolgica. Como la evaluacin psicolgica, la evaluacin neuropsicolgica involucra tambin el
estudio intenso del comportamiento por medio de entrevistas, el empleo de tests con escalas estandarizadas y cuestionarios
que brindan ndices de comportamiento relativamente precisos y sensibles. El carcter distintivo de la evaluacin
neuropsicolgica se encuentra en un marco conceptual de referencia que considera a la funcin cerebral como su punto de
partida. Un estudio del comportamiento, sea con propsitos clnicos o de investigacin, es neuropsicolgico en tanto las
cuestiones que lo promueven, los asuntos centrales, los descubrimientos o las inferencias que realizan estn finalmente
relacionadas con la funcin cerebral. Como ocurre con la neurologa, sus hallazgos son interpretados dentro del contexto
clnico y otras observaciones de la presentacin del paciente (ver Captulo 5).
La observacin directa del funcionamiento integrado del cerebro en el ser humano vivo, probablemente sea siempre
imposible, aunque muchos avances tecnolgicos en desarrollo nos estn acercando a este objetivo (DEsposito y Postle,
2002; Heeger y Ress,, 2002). Estas tcnicas de examen nuevas se apoyan en mtodos indirectos, de caractersticas no
invasivas. Estas tcnicas, originalmente desarrolladas para el examen clnico, son utilizadas tambin por los neurocientficos
cognitivos y los neuropsiclogos para examinar los correlatos de todos los aspectos del comportamiento, tanto en las
poblaciones de pacientes como en las de sujetos sanos (e.g., ver Gazzaniga, 2000, passim; Hugdahl y Davidson, 2003,
passim).
Los primeros instrumentos para el estudio de la funcin cerebral que an se siguen empleando son electrofisiolgicos
(e.g., ver Daube, 2002, passim). Incluyen la electroencefalografa (EEG), la actividad electrodrmica y los potenciales
evocados y event-related (EP, ERP). La frecuencia y los patrones de los EEG se ven afectados en muchas enfermedades
cerebrales y tambin se los ha utilizado para estudiar aspectos de la cognicin, e.g., durante dcadas se asoci la
frecuencia alta con la actividad atencional (Sheer y Schrock, 1986; Oken y Chiappa, 1985). Actualmente, algunos
investigadores tienen la hiptesis de que se documenta el conocimiento conciente mediante la demostracin de la
existencia de actividad neural integrada en regiones distribuidas del cerebro (Crick y Koch, 1998; Meador, Ray, Echauz et
al., 2002). La magnetoencefalografa (la prima magntica del EEG que graba campos magnticos ms que campos
elctricos), es cada vez ms utilizada para examinar las funciones cerebrales en pacientes y en sujetos sanos (Reite,
Cullum et al., 1993; Reite, Teale y Rojas, 1999).
La actividad electrodrmica (con componentes como el nivel de conductancia y la respuesta galvnica de la piel),
refleja el funcionamiento del sistema nervioso autnomo, provee una medida de la respuesta emocional (Bauer, 1998;
Critchley, 2002; Zahn y Mirsky, 1999), y ha demostrado la presencia del reconocimiento en ausencia de una percepcin
conciente (Tranel y Damasio, 2000). Tanto el EP como el ERP han demostrado que existe una especializacin hemisfrica
(Papanicolaou, Moore, Deutsch et al., 1988; Papanicolaou, Moore, Levin y Eisenberg, 1987) as como la velocidad y
eficiencia del procesamiento (J.J. Allen, 2002; Picton et al., 2000; Zappoli, 1988).
La gran cantidad de datos que estas tcnicas generan, pueden ser cuantificados y analizados mediante una variedad
de mtodos estadsticos. Entonces, los datos cuantificados pueden ser expuestos en una imagen estilizada de la cabeza o
el cerebro MRI, prctica que frecuentemente se denomina mapeo cerebral (F.H. Duffy, Iyer y Surwillo, 1989; Nuwer, 1989).
Sin embargo, esta prctica presenta numerosos problemas tcnicos y metodolgicos que conducen a un alto nivel de error
en las interpretaciones. As, la consideracin de si las tcnicas del mapeo cerebral EEG/EP deberan ser empleadas en las
evaluaciones clnicas de rutina de distintos tipos de pacientes, es actualmente motivo de controversia (Nuwer, 1997).
Otros mtodos no invasivos que permiten estudiar (y visualizar) la actividad cerebral en desarrollo (Friedland, 1990;
Oder et al., 1996) con frecuencia reciben en conjunto el nombre de imagen funcional del cerebro. Estas tcnicas han
probado su utilidad para explorar tanto el funcionamiento normal del cerebro, como la naturaleza de los trastornos
cerebrales especficos (Buckner, 2000; Pincus y Tucker, 2003, passim; P. Zimmerman y Leclercq, 2002). Los
neuropsiclogos interesados en estos mtodos deben familiarizarse con las numerosas asunciones y preocupaciones
metodolgicas que plantean (ver Papanicolaou, 1999, para una revisin).
El flujo sanguneo regional cerebral (rCBF), una de las primeras tcnicas de imagen cerebral funcional, refleja la
actividad metablica cerebral de un modo indirecto, como los cambios en la magnitud del flujo sanguneo en diferentes
regiones cerebrales. El rCBF brinda un medio relativamente barato para visualizar y grabar la funcin cerebral (D.J. Brooks,
2001; Deutsch et al., 1988; Nobler, Mann y Sackeim, 1999; Nobler, Olvet y Sackeim 2002; Risberg, 1989). La tomografa por
emisin de positrones (PET) visualiza el metabolismo cerebral de un modo directo como glucose radioisotopes emit decay
signals, cuya cantidad indica el nivel de actividad cerebral en un rea determinada (Oder et al., 1996; J.C. Patterson y Kotrla,
2002; C. Price y Friston, 2003). El PET no slo contribuye con valiosa informacin acerca del funcionamiento del cerebro
enfermo, sino que es tambin una herramienta importante para la comprensin de la actividad cerebral normal (Aguirre,
2003; Cabeza y Nyberg, 2000; George et al., 2000; Reiman et al., 2000; Rugg, 2002; Tzourio et al., 1995). La tomografa
 Evaluacin Neuropsicolgica 2

computada por emisin de positrones nica (SPECT), es semejante al PET pero menos costosa y emplea un agente de
contraste que es rpidamente accesible. La comparacin del SPECT interictal e ictal en los epilpticos candidatos a la
ciruga, ha servido para identificar el inicio del ataque (So, 2000). En los estudios de la cognicin y otras formas de
comportamiento, se suelen comparar los datos obtenidos durante una tarea de activacin del inters (e.g., verbalizaciones)
con los datos del estado de reposo o de control. La contribucin de la tarea de activacin es inferida de las diferencias entre
las condiciones de las dos tareas.
Sin embargo, cada uno de estos procedimientos tiene sus lmites. Por ejemplo, las aplicaciones del PET estn
limitadas por su dependencia de los radioistopos que deben ser generados en un cyclotron cercano y tienen una vida
media breve (J.C. Patterson y Kotrla, 2002) y por su costo (Reiman et al., 2000). Generalmente, el SPECT no tiene la
resolucin temporal y espacial necesarias para su uso en los estudios de activacin de la cognicin. Ms an, muchos
estudios que utilizan estos mtodos para investigar las relaciones cerebro-comportamiento reportan descubrimientos
grupales ms que individuales, lo que limita su aplicacin clnica.
La resonancia magntica funcional por imgenes (fMRI) ha producido ya un gran nmero de estudios y se espera que
esto siga en aumento. Adems de las numerosas aplicaciones clnicas corrientes del mapeo motor y del lenguaje, la fMRI
se transform en un mtodo para la investigacin de los procesos psicolgicos tradicionales, como la percepcin del tiempo
(S.M. Rao, Mayer y Hrrington, 2001), el procesamiento semntico (Bookheimer, 2002), procesamiento emocional (M.S.
George et al., 2000; R.C. Gur, Schroder et al., 2002), inhibicin de respuestas (Durston et al., 2002), reconocimiento de
caras (Joseph y Gathers, 2002), procesamiento somatosensorial (Meador, Allison, Loring et al., 2002), estimulacin sexual
(Arnow et al., 2002) y muchas otras. Ms que los otros procedimientos presentados aqu, la fMRI afectar notablemente a la
neuropsicologa, as como a la neurociencia cognitiva en general, debido en parte a la extensin de su uso.
La necesidad clnica de identificar la dominancia cerebral del lenguaje y de la memoria en el cerebro de los
candidatos a la neurociruga, condujo al desarrollo de tcnicas invasivas tales como el test de Wada (inyeccin
intracarotdea deamobarbital para la inactivacin farmacolgica temporal de un lado del cerebro) y el mapeo de estimulacin
cortical elctrica para disminuir el riesgo quirrgico de estas funciones (Loring, Meador, Lee y King, 1992; Branch, Milner y
Rasmussen, 1964; Ojemann, Cawthon y Lettich, 1990; Penfield y Rasmussen, 1950). Estos procedimientos no slo
disminuyeron significativamente la morbilidad cognitiva consiguiente a la ciruga de la epilepsia, sino que tambin han
aumentado nuestro conocimiento de las relaciones cerebro-comportamiento. La representacin atpica del lenguaje, por
ejemplo, altera el patrn esperable de hallazgos neuropsicolgicos, an si no se presentara patologa cerebral extensa
(Lorin, Strauss et al., 1999).
Estos procedimientos tienen impedimentos, ya que son invasivos y abarcan slo un rango limitado de
comportamiento asequible, debido a las restricciones de la respuesta del paciente en un teatro operativo y a la duracin
corta de los efectos de la medicacin. La generalizacin de los datos obtenidos mediante esta tcnica, est ms limitada
an por el funcionamiento atpico del cerebro enfermo o daado de estos pacientes.
Buena parte de las cuestiones que abordan el test de Wada y el mapeo en los pacientes, pueden ser respondidas en
los estudios de sujetos voluntarios sanos, utilizando tcnicas no invasivas, tales como la estimulacin magntica
transcranial (C.M. Epstein et al., 1999; L.C. Robertson y Rafal, 2000), el Doppler funcional transcranial (Knecht et al., 2000),
la magnetoencefalografa/magnetic source imaging (Papanicolaou et al., 2001; Simos, Castillo et al., 2001) y fMRI (J.R.
Binder, Swanson et al., 1996; Desmond et al., 1995; Detre et al., 1998; W.D. Gaillard et al., 2000; Jokeit et al., 2001).

dao cerebral y organicidad

Durante los aos 1930 y 40 y tambin bastante avanzados los 50 muchos clnicos trataban el dao cerebral o la
disfuncin cerebral como un fenmeno unitario, la organicidad. Con frecuencia, determinar que un paciente era orgnico
resultaba ser la razn para la consulta neuropsicolgica. Se reconoca claramente que el dao cerebral resultaba de
mltiples condiciones diferentes, tena diversos efectos (Babcock, 1930; Klebanoff, 1945) y que algunos correlatos
especficos entre cerebro-comportamiento, como el rol del hemisferio izquierdo en las funciones del lenguaje, aparecan con
una regularidad predecible. Pero, buena parte del trabajo que se haca con los pacientes lesionados cerebrales se basaba
en la asuncin de que la organicidad se caracterizaba por un trastorno del comportamiento central y por lo tanto universal (K.
Goldstein, 1939; Yates, 1954). Incluso un observador tan reflexivo como Teuber poda decir en 1948 que las hiptesis de
factores mltiples no son necesariamente preferibles a una formulacin tentativamente igualitaria, heurstica, de un factor
general la asuncin de la existencia de un trastorno fundamentalque aparece con especificaciones diferentes en cada
regin cerebral. En realidad, en el estado actual del conocimiento, la asuncin de un trastorno bsico puede tener ventajas
definidas (pp. 45-46).
Las primeras formulaciones del dao cerebral como condicin unitaria presente o ausente, fueron reflejadas en la
proliferacin de los tests de una funcin nica de organicidad, que a su vez eran evaluadas slo en trminos de cmo
distinguan a los pacientes orgnicos de los psiquitricos y de los sujetos normales de control (e.g., Klebanoff, 1945;
Spreen y Benton, 1965; Yates, 1954). Sin embargo, el trastorno fundamental del dao cerebral resultaba ser
exasperantemente elusivo. A pesar de los esfuerzos ingeniosos para producir un test o tcnica de examen que fuera
sensible a la organicidad per se una prueba neuropsicolgica, por as decir- ningn fenmeno de comportamiento se poda
considerar compartido tan slo por las personas con lesin cerebral. Este enfoque unidimensional de la evaluacin
neuropsicolgica todava se presenta ocasionalmente en la literatura y en las afirmaciones clnicas.
En el paso siguiente de la evolucin neuropsicolgica, el dao cerebral era tratado an como fenmeno unitario,
pero se le daba ya un carcter mensurable. La base terica para esta posicin haba sido producida por Karl Lashley en su
Ley de Accin de Masa y Principio de Equipotencialidad (1929). Lashley saba que, incluso en las ratas, cuando haba
lesiones en reas corticales bien definidas del cerebro, ciertas funciones como la discriminacin visual quedaban
previsiblemente comprometidas. Sin embargo, sus experimentos con ratas lo llevaron a concluir que en general la
efectividad del comportamiento animal se correlacionaba directamente con la extensin intacta de su corteza, cualquiera
fuera el sitio de la lesin y que la contribucin de diferentes partes de la corteza era intercambiable.
L.F. Chapman y Wolff, en su ya clsico trabajo (1959), revisaron la literatura existente acerca de la localizacin de las
funciones, presentaron sus propios casos y, como Lashley, concluyeron que, para determinar la magnitud del trastorno
cognitivo, la extensin de la prdida cortical era ms importante que la localizacin de la lesin. El dao cerebral u
organicidad o el trastorno orgnico (los trminos variaban de un autor a otro, pero el significado era esencialmente el
mismo), tomaron carcter unidimensional y de falta de especificidad, tal como sucede con el concepto de enfermedad.
Las denominaciones dao cerebral o enfermedad carecen de implicacin etiolgica, no suponen la presencia o ausencia
de sntomas o signos particulares y en base a estos trminos no es posible establecer predicciones o prescripciones. No
obstante, el dao cerebral como condicin unitaria pero mensurable, permanece como un concepto firme que se refleja en
los ndices, resultados (ratios) y cocientes de tests y bateras que significan la representacin de una cantidad o grado
relativo de trastorno del comportamiento
 Evaluacin Neuropsicolgica 3

Los avances en el diagnstico mdico, a excepcin de algunos casos de trastorno cognitivo moderado o cuestionable,
han modificado la cuestin referencial tpica de los neuropsiclogos, que era el intento de determinar si el paciente tiene o
no una enfermedad neurolgica. En muchos casos, la presencia del dao cerebral ha sido clnicamente establecida y con
frecuencia radiolgicamente verificada. Sin embargo, las repercusiones del dao cerebral en el comportamiento varan
segn la naturaleza, la extensin, localizacin y duracin de la lesin; con la edad, sexo, condicin fsica, entorno
psicosocial y status del paciente; y con las diferencias neuroanatmicas y fisiolgicas individuales (ver Captulos 3, 7 y 8). El
patrn del dficit neuropsicolgico difiere de acuerdo a las diferentes caractersticas y localizaciones de la lesin, pero
tambin dos personas con patologas semejantes, en localizaciones semejantes, pueden presentar perfiles
neuropsicolgicos diferentes (De Bleser, 1988; Howard, 1997; Luria, 1970). En contraste con esto, los pacientes con dao
en diferentes lugares del cerebro, pueden presentar un dficit similar (Naeser, Palumbo et al., 1989). As, aunque el
concepto de dao cerebral puede ser til como organizador para un amplio rango de trastornos del comportamiento, al
tomar individualmente al paciente, este concepto adquiere sentido slo en trminos de disfuncin especfica del
comportamiento y de sus implicaciones en la patologa cerebral subyacente.

Terminologa de referencia

La experiencia de repasar la literatura neuropsicolgica anterior se parece un poco a la exploracin de una

excavacin arqueolgica en un sitio largamente inexplorado. As como el arquelogo encuentra artefactos que son tanto
parecidos como diferentes, desarrollados y descartados, del mismo modo un lector puede encontrar esparcidas a travs de
dcadas, descripciones de algunos trastornos neuropsicolgicos en trminos (usualmente nombres de sndromes o
anomalas del comportamiento) que ya no se utilizan y han sido olvidados, trminos que han evolucionado de un significado
a otro y trminos que han conservado su identidad y vigencia casi como cuando fueron acuados. Ms an, no todos los
trminos originales dados en las ltimas diez dcadas a un mismo fenmeno neuropsicolgico han sido suplantados o
dejados de lado, de modo que la literatura reciente puede presentar todava dos o ms expresiones para la misma o
similares observaciones (e.g., ver p. 33 para trminos corrientes para la afasia, pp. 26, 34-35 para las variedades de la
memoria de trabajo). Esta rica herencia terminolgica puede resultar muy confusa, como lo sealan Newcombe y Radcliffe
(1989) en su discusin acerca de los problemas terminolgicos relativos al estudio de los trastornos del anlisis
visuoespacial (Ver tambin la discusin de Lishman (1997) sobre la discusin terminolgica alrededor del trmino
confusin, por ejemplo, y otros trminos comunes que son utilizados en forma variada para referirse a estados mentales, a
entidades diagnsticas bien definidas o a instancias especficas del comportamiento anormal).
En este libro hemos hecho un esfuerzo para utilizar solamente trminos corrientes y ampliamente aceptados.
Algunos de ellos, que son todava conocidos pero pobremente definidos, han sido reemplazados por sustitutos ms simples
o ms aptos. Por ejemplo, para distinguir aquellos trastornos constructivos que fueron llamados apraxia constructiva del
concepto neuropsicolgicamente significativo de praxis, que en este sentido estricto, se refiere a la integracin motora
empleada para ejecutar movimientos complejos aprendidos (Strub y Black, 2000). Seguimos a Strub y Black, manteniendo
la distincin terminolgica entre estas clases funcionales. Entonces, empleamos trastornos constructivos o deterioro
constructivo para referirnos a esta clase de trastornos; el trmino apraxia se reserva para la clase especial de
disfunciones caracterizadas por una ruptura en la direccin o ejecucin de actos motores complejos. Apraxia presenta sus
propios problemas, segn la definen algunos autores que utilizan trminos como apraxia ideacional, apraxia ideomotora y
apraxia ideokintica de maneras distintas y confusas (comparar, por ejemplo, Hcaen y Albert, 1978; Heiman y Rothi,
2003; Walsh y Darby, 1999; M. Williams, 1979). Kimura y Archibald (1974) sugirieron que las formas de apraxia llamadas
ideacional, ideomotora, ideokintica, etc., no se relacionan con fenmenos de comportamiento diferentes, sino (con)
trastornos en diferentes puntos de una secuencia hipottica de acontecimientos cognitivos involucrados en la ejecucin de
un movimiento. Ms que intentar reconciliar las mltiples disparidades que existen en el uso de estos trminos y sus
definiciones, nosotros llamamos a estos trastornos simplemente apraxias (ver tambin Hanna-Pladdy y Rothi, 2001).

Dimensiones del comportamiento

El comportamiento puede ser conceptualizado en trminos de tres sistemas funcionales: (1) la cognicin, que es el
aspecto del comportamiento que se ocupa del manejo de la informacin; (2) la emocionalidad, que se refiere a los
sentimientos y motivaciones; y (3) las funciones ejecutivas, que tienen que ver con el modo en que se expresa el
comportamiento. Los componentes de cada uno de estos tres conjuntos de funciones estn referidos a cada parte del
comportamiento, como la longitud, el ancho y la altura lo estn a la forma de un objeto. Ms an, como sucede con las
dimensiones del espacio, cada una puede ser conceptualizada y tratada por separado. Los antiguos filsofos Griegos fueron
los primeros en concebir al comportamiento con una divisin tripartita, postulando que sus aspectos racional, apetitivo y
animado eran gobernados por diferentes principios del alma. En nuestros das, la investigacin de las ciencias del
comportamiento tiende a fundamentar los insights filosficos intuitivos en la organizacin de la totalidad del comportamiento.
Estos sistemas funcionales con un significado clsico y cientfico, permiten abordar la observacin, la medicin y la
descripcin del comportamiento y constituyen un marco para la organizacin general de la informacin acerca del
comportamiento.
La neuropsicologa se ha interesado ms por las funciones intelectuales que por el sistema emocional y de control.
Esto se debe en parte a que los trastornos cognitivos de los pacientes lesionados cerebrales pueden ser prominentes en su
sintomatologa, pero tambin porque pueden ser rpidamente conceptualizados, medidos y correlacionados con sistemas
neuroanatmicamente identificables y porque la naturaleza estructurada de muchos exmenes mdicos y psicolgicos no
da oportunidad suficiente para que se evidencien los dficits sutiles de la emocionalidad y del control.
Sin embargo, el dao cerebral no suele presentarse solamente en uno de estos sistemas. Ms bien ocurre que el
efecto desorganizador de la mayora de las lesiones cerebrales, cualquiera sea su tamao o localizacin, compromete a los
tres sistemas (Lezak, 1994).
Por ejemplo, la psicosis de Korsakoff, condicin que se suele asociar con el alcoholismo crnico severo, es
tpicamente descrita slo en trminos de disfunciones cognitivas; e.g., El rasgo caracterstico del sndrome de Korsakoff es
cierto tipo de amnesia. El paciente presenta un trastorno marcado de la memoria para los acontecimientos recientes, de
modo que no recuerda lo sucedido, incluso en la media hora anterior. Est desorientado en espacio y tiempo y llena las
lagunas de su memoria con confabulaciones, o sea, dando cuenta de sus actividades en forma imaginaria (Walton, 1994;
ver tambin Squire, 1987; Tranel y Damasio, 2002). Pero, los pacientes crnicos con enfermedad de Korsakoff, muestran
tambin cambios profundos en las funciones de la afectividad, ejecutiva o de control, funciones que pueden resultar ms
afectadas y resultar ms representativas, de la devastacin psicolgica de esta enfermedad que los trastornos mnsicos.
Los pacientes con esta condicin tienden a ser emocionalmente chatos, faltos de impulso para iniciar una actividad y
cuando se les propone un objetivo que requiere algo ms que la respuesta inmediata de uno o dos pasos no pueden
 Evaluacin Neuropsicolgica 4

organizarse, ponerse en movimiento y llevar a cabo un plan de accin para lograrla (Heindel, Salmon y Butters, 1991).
Puestos frente a las frustraciones de cada da, los acontecimientos tristes o los problemas inquietantes, en principio van a
dar una respuesta afectiva adecuada, como lo harn frente a un acontecimiento feliz o placentero; pero esto es slo
transitorio y va seguido de un cambio de tema o una distraccin, tal como si alguien entrara en su habitacin. Cuando no
reciben estmulos desde fuera o por sus urgencias fisiolgicas, estos pacientes atentos, que frecuentemente se expresan
bien y se conducen correctamente, permanecen cmodamente sentados, sin hacer cosa alguna y sin siquiera prestar
atencin al televisor o a una conversacin prxima a ellos. Cuando les urge moverse, se desplazan sin rumbo alguno. An
aquellos que dicen que quieren visitar a un pariente, por ejemplo, o consultar a un abogado, no hacen esfuerzo alguno para
lograrlo, an cuando la puerta est abierta o se encuentre frente a un telfono pblico. Es bien conocido que estos
pacientes son especialmente proclives a presentar trastornos en actividades cognitivas como la organizacin espacial, la
integracin de los estmulos visuales y espaciales y la comprensin y manipulacin de los perceptos que de por s no se
prestan al anlisis verbal. Los pacientes con dao en el hemisferio derecho, pueden experimentar tambin caractersticas
de disfuncin emocional, tales como una reaccin de indiferencia (ignorar, no hacer caso o falta de conciencia de la
discapacidad mental y fsica y de los problemas situacionales), falta de optimismo o euforia, respuestas emocionales
inapropiadas, insensibilidad a los sentimientos de los dems y prdida de perspectiva ante su propio self, necesaria para la
autocrtica, la apreciacin de los propios lmites o para efectuar cambios constructivos en el comportamiento o las actitudes
(Cummings y Mega, 2003; Cutting, 1990; Gainotti, 1972). An ms, pese a tener motivaciones fuertes, bien expresadas y
una probada capacidad para acceder al conocimiento, los trastornos en la planificacin y organizacin de tareas complejas
y del pensamiento inmovilizan a muchos de esos mismos pacientes con dao en el hemisferio derecho, quienes presentan
dificultades en la realizacin de tareas visuoespaciales (Brownell y Martino, 1998; Lezak, 1994).
Los trastornos del comportamiento pueden tambin agudizarse y el cuadro sintomtico se vuelve ms complejo como
reaccin secundaria a los problemas especficos creados por la lesin cerebral que compromete a cada sistema. Entonces,
a medida que el paciente intenta hacer frente al conjunto de reacciones y problemas surgidos, pueden darse reacciones y
repercusiones adicionales.
El siguiente caso, de un hombre con una lesin cerebral relativamente menor, demuestra que se dan algunas
interacciones tpicas entre los trastornos de diferentes sistemas psicolgicos.

Un hombre de edad mediana, gerente de una empresa, padre de nios adolescentes, sufri un
accidente de auto resultando con una herida en el lado izquierdo de la cabeza y permaneci sin
conocimiento durante algunos das. Tres meses despus, en un control mdico, su queja principal era su
fatiga. Los puntajes en los tests cognitivos eran en promedio altos y consistentes (percentiles entre 75 y
90). La nica dificultad cognitiva que apareca en la evaluacin psicolgica era un trastorno leve en la
fluencia verbal, que se evidenciaba en fallas en el empleo de palabras poco usuales en una tarea de
construccin de oraciones. Este problema de fluencia verbal no pareca grave, pero tena importantes
consecuencias para la adaptacin del paciente.
El paciente no poda producir un discurso automtico fluente, por lo que deba ejercer una vigilancia
constante y hacer un esfuerzo conciente para intentar hablar tan bien como lo haca antes. Este esfuerzo
le representaba un gasto continuo de energa, de modo que se fatigaba con facilidad. Cuando se cansaba
la fluencia verbal tenda a deteriorarse, dando lugar a un crculo vicioso en el cual cuando se cansaba
desplegaba un esfuerzo mayor, agotando sus fuerzas cuando ms las necesitaba. Comenz a sentir
desgaste y desaliento, irritabilidad y depresin. El control de sus emociones no era ya tan automtico o
efectivo como antes del accidente, lo que empeoraba cuando estaba cansado. Con frecuencia, a la menor
provocacin reaccionaba fuertemente. Los hijos no ocultaban su molestia frente a sus enojos y su
malhumor y su mujer tom una actitud de sobreproteccin y solicitud exagerada hacia l. El paciente
perciba el comportamiento de su familia como una prueba de su falta de adecuacin y crea que el suyo
era un caso sin esperanza. Su depresin se agudiz, adquiriendo mayor conciencia de su discurso y del
problema de fluencia que frecuentemente empeoraba.

Funciones cognitivas

Las capacidades (y discapacidades) cognitivas son propiedades funcionales del individuo

que no se observan directamente sino que se infieren delcomportamiento Todo
comportamiento (incluyendo el desenvolvimiento en los tests neuropsicolgicos) est
determinado de manera mltiple: el fracaso de un paciente en un test de razonamiento abstracto
puede deberse, no al trastorno especfico del pensamiento conceptual sino a un trastorno de la
atencin, discapacidad verbal o discapacidad para discriminar los estmulos del test.
Abigail B. Sivan y Arthur L. Benton, 1999

Las cuatro grandes clases de funciones cognitivas tienen su analoga en las operaciones de la computacin, de input
(entrada), almacenamiento, procesamiento (e.g., clasificacin, combinacin, distintos modos de relacin de datos) y output
(salida). As, (1) las funciones receptivas involucran las capacidades para seleccionar, adquirir, clasificar e integrar la
informacin; (2) la memoria y el aprendizaje se refieren al almacenamiento y recuperacin de la informacin; (3) el
pensamiento, concierne a la organizacin y reorganizacin mental de la informacin; y (4) las funciones expresivas, son los
medios por los que se comunica la informacin o se acta segn ella. Cada clase funcional comprende algunas actividades
simples -tales como el reconocimiento del color o la memoria inmediata para el lenguaje verbal-. Aunque cada funcin
constituye una clase distinta de comportamiento, normalmente trabajan en forma conjunta, concertada e interdependiente.
Pese a la aparente facilidad con la que conceptualmente se distingue a las clases de funciones cognitivas -ms que mera
interdependencia, ellas presentan una unin inextricable-, son facetas diferentes de la misma actividad. A.R. Damasio, H.
Damasio y Tranel (1990) describen los componentes del reconocimiento visual de la memoria (almacenamiento y
recuperacin de la informacin). Tambin sealan el rol del pensamiento (formacin de conceptos) en el acto
aparentemente simple de identificar un estmulo visual por su denominacin. Ambas aplicaciones prcticas y de formulacin
terica reciben beneficio de nuestra capacidad para diferenciar estos componentes varios del comportamiento.
Generalizando, dentro de cada clase de funcin cognitiva, se puede hacer una divisin entre aquellas funciones que
median la informacin simblico/verbal y aquellas que manejan los datos que no pueden ser comunicados en palabras o
smbolos, tales como los patrones visuales o auditivos complejos. Estas subclases de funciones difieren entre s en su
 Evaluacin Neuropsicolgica 5

organizacin neuroanatmica y en la expresin de su comportamiento, compartiendo a su vez otras relaciones

neuroanatmicas y psicomtricas dentro del sistema funcional.
La identificacin de funciones simples dentro de cada clase de funcin cognitiva, vara segn la perspectiva y tcnicas
del investigador. Los examinadores que utilizan tests simples para elicitar respuestas simples pueden estudiar funciones de
alta especificidad. Los tests multidimensionales buscan respuestas complejas, midiendo as funciones ms amplias y
complejas. Las funciones verbales entran dentro de las respuestas a los tests verbales. Las funciones motoras se
demuestran en los tests que involucran al comportamiento motor. Cuando las consideraciones prcticas de tiempo y
equipamiento limitan las funciones que se pueden estudiar o cuando no se administran tests relevantes, el examinador
puede ignorar las funciones no testeadas o cul es la contribucin de sus trastornos para los dficits del paciente (Finger et
al., 1988; Teuber, 1969). Aunque distintos investigadores puedan identificar o definir de distinto modo algunas de las
subclases menores de las funciones, ellos concuerdan en cuanto a los grandes sistemas funcionales y sus grandes
subdivisiones.
Sin embargo, estas divisiones funcionales son hasta cierto punto construcciones conceptuales que ayudan al clnico a
comprender lo que sucede en los comportamientos tpicamente muy complejos y las respuestas a los tests de sus pacientes
con dao cerebral. Las funciones menores descritas aqu y en el Captulo 3 raramente se presentan aisladas, sino que ms
vale contribuyen con los patrones mayores de disfuncin debidos al dao de un un continuo funcional(mente) graduado del
crtex cerebral organizado (E. Goldberg, 1995).
La psicologa acadmica estudia las funciones atencionales dentro del marco de la psicologa cognitiva. Sin embargo,
Las funciones atencionales difieren de los grupos funcionales antes citados en que ellos subyacen y, en cierto modo
mantienen la actividad de las funciones cognitivas. Llevando ms lejos la analoga con la computadora, las funciones
atencionales sirven como una especie de comando de operaciones, poniendo en juego una o ms funciones cognitivas. Por
esta razn se les clasifica aqu como actividades mentales variables (ver pp. 33-35)

La Neuropsicologa y el Concepto de Inteligencia: la Funcin Cerebral es demasiado compleja para ser

comunicada en un solo Puntaje

La inteligencia general es tan vlida, como el concepto de la fuerza del

alma lo es para los cosechadores de plantas. No es errneo sino arcaico.
J.P. Das, 1989
La actividad cognitiva era originalmente atribuida a una sola funcin, la inteligencia. Los primeros investigadores
trataron al concepto de inteligencia como si fuera una variable unitaria que, como la fuerza fsica, aumentaba en forma
regular en el curso del desarrollo de la infancia normal (Binet y Simon, 1908; Terman, 1916) y decreca con la cantidad de
tejido cerebral perdida durante un accidente o enfermedad (L.F. Chapman y Wolff, 1959; Lashley, 1938). Por cuanto el
refinamiento en los tests y las tcnicas de manejo de datos han alcanzado mayor precisin y control sobre la observacin de
la actividad cognitiva, se ha puesto en evidencia que el comportamiento medido por los test de inteligencia involucra a
funciones cognitivas y ejecutivas especficas (Ardila, 1999, Feinberg y Farah, 2003; Frackowiak, Friston, Frith, 1997; Rains,
2002; ver tambin Captulo 3).
La investigacin neuropsicolgica ha contribuido significativamente a redefinir la naturaleza de la inteligencia
(Gazzaniga, 2000, passim; Kolb y Wishaw, 1996; Mesulam, 2000b). Uno de los primeros descubrimientos de la
neuropsicologa fue que la sumatoria de puntajes (i.e., puntajes de cociente intelectual [CI]) en los tests de inteligencia
estandarizados no mantienen una relacin predictible directa con la extensin de las lesiones cerebrales (Hebb, 1942;
Maher, 1963). Cuando una lesin cerebral leve produce dficits que comprometen un rango amplio de funciones cognitivas,
estas funciones pueden estar afectadas de maneras diferentes. Las capacidades ms directamente servidas por el tejido
daado pueden estar destruidas y las capacidades asociadas o dependientes pueden estar deprimidas o distorsionadas,
mientras que algunas otras pueden aparecer aumentadas o realzadas (e.g., ver p. xx).
Los efectos del deterioro que acompaa a la enfermedad cerebral, se caracterizan tambin por las diferencias en la
vulnerabilidad de las funciones mentales especficas (e.g., Filley, 2001; Mesulam, 2000a; Parks, Zec y Wilson, 1993; ver
Captulo 7, passim). Algunas funciones son afectadas en las primeras etapas, mientras que otras permanecen
relativamente intactas por aos, pero las funciones alteradas presentan diferentes grados de trastorno. Tambin en el
envejecimiento se dan diferentes grados de deterioro en las diversas funciones psicolgicas (ver pp. 296-300). Por otra
parte, el hecho de citar a los lbulos frontales laterales como el asiento de la inteligencia porque estn comprometidos en
varias tareas de abstraccin y conceptualizacin (J. Duncan et al., 2000) no significa identificar un lugar para la inteligencia
en el cerebro, ms bien ilustra una entre muchas definiciones de la inteligencia y es un buen ejemplo de razonamiento
circular. En suma, los estudios neuropsicolgicos no han encontrado una funcin cognitiva o intelectual general, sino
muchas funciones discretas que en el cerebro intacto trabajan en conjunto de un modo tan armnico que la cognicin es
experimentada como un atributo solo y nico.
Desde una perspectiva neuropsicolgica, Piercy (1964) defini a la inteligencia como una tendencia de las regiones
cerebrales que sirven a diferentes funciones intelectuales, a alcanzar un desarrollo proporcional para cada una
individualmente. De acuerdo a esta nocin, la gente que posee una buena capacidad verbal tender a tener buena
capacidad no-verbal, del mismo modo que la gente que tiene manos grandes tender a tener pies grandes (p.341). El
rendimiento de muchos adultos en los tests de capacidad cognitiva refleja esta tendencia de los puntajes de los tests a
converger alrededor del mismo nivel y refleja tambin la tendencia de algunos puntajes de los tests a la variacin en diverso
grado con respecto a una tendencia central (Carroll, 1993; J.D. Matarazzo y Prifitera, 1989; Neisser et al., 1996). J.R. Flynn
(1987, 1999), encontr que, de generacin en generacin, se produca un aumento significativo en un grupo grande de
puntajes de CI (el efecto Flynn), concluyendo entonces que este aumento reflejaba el cambio de factores ambientales,
presumiblemente los mismos factores que contribuyen a la convergencia intraindividual de los puntajes.
En adultos cognitivamente sanos, la especializacin en los intereses y actividades y las experiencias singulares
contribuyen a las diferencias intraindividuales (Halpern, 1997). Las experiencias de socializacin, las expectativas
personales, las limitaciones educativas, perturbaciones emocionales, enfermedades o hndicaps fsicos, y la disfuncin
cerebral tienden a aumentar significativamente las diferencias intraindividuales de los tests (e.g., ver A.S. Kaufman, Mc Lean
y Reynolds, 1988; Razani et al.,2001; Suzuki y Valencia, 1997).
As, el concepto unitario de inteligencia tiene una aplicacin limitada en la evaluacin neuropsicolgica. Puede
parecer que el concepto de inteligencia justifica la prctica de utilizar en un paciente con alteracin cognitiva, el nivel de
logro educacional o vocacional o el rendimiento en un test de inteligencia como un buen indicador del funcionamiento
premrbido con el cual comparar las actividades corrientes, las observaciones y el rendimiento de los tests (ver Captulo
4)-. Sin embargo, los psiclogos han definido el concepto de inteligencia de modos tan diferentes que se perdi el
significado central que tena originalmente en el discurso filosfico (Ardila 1999a; Garca, 1981). La capacidades cognitivas
o capacidades mentales son los trminos que utilizaremos para referirnos a aquellas funciones psicolgicas dedicadas a la
 Evaluacin Neuropsicolgica 6

recepcin, el procesamiento y la expresin de la informacin y a las funciones ejecutivas -capacidades necesarias para el
control metacognitivo y la direccin de la experiencia me

El CI y otros puntajes sumatorios o compuesto

El trmino CI est referido a los mitos que consideran que la inteligencia es

unitaria, fija y predeterminada En tanto se utilice el trmino CI, estos mitos
complicarn los esfuerzos para comunicar el significado de los resultados de los tests y
las decisiones de las clasificaciones.
D.J. Reschly, 1981

El CI se refiere a un puntaje derivado que se emplea en muchas bateras de tests diseadas para medir una
capacidad general hipottica, la inteligencia. Dada la multiplicidad de funciones cognitivas que miden estas bateras, los
puntajes de los CI no resultan tiles para describir el rendimiento en los tests cognitivos. Los puntajes del CI obtenidos en
estos tests representan una composicin del rendimiento en diferentes clases de tems, en diferentes tems de los mismos
tests administrados a distintos grados de dificultad, en distintos tems de ediciones diferentes de bateras de tests que llevan
el mismo nombre o en diferentes bateras que contribuyen con distintas clases de tems (Anastasi y Urbina, 1997; M.H.
Daniel, 1997). De por s, la variabilidad de las fuentes de derivacin de los puntajes debera conducir a un cuestionamiento
serio acerca de su significado. Con frecuencia, estos puntajes compuestos son buenos predictores del rendimiento
acadmico, lo que no sorprende dado que los tems familiares llevan una carga fuerte de tipo escolar y cultural. Pero,
representan tantas clases diferentes de funciones que no tienen ya un significado conceptual (Lezak, 1988b).
En la evaluacin neuropsicolgica en particular, los puntajes del CI son a menudo ndices no confiables de deterioro
neuropatolgico. Los defectos especficos restringidos a ciertas modalidades de tests por ejemplo, pueden dar una
impresin totalmente errnea de un trastorno intelectual significativo, cuando realmente puede haber muchas funciones
cognitivas relativamente intactas y los puntajes totales ms bajos se producen por el trastorno de modalidades funcionales
especficas. A la inversa, Los CI pueden ocultar defectos selectivos en tests especficos (A. Smith, 1966, p.56). Leathem
(1999) ilustra este punto con el caso de un hombre postencefalitico que no poda aprender nada nuevo pero obtena un
puntaje de CI de 128.
En realidad, cualquier puntaje basado en la combinacin de dos o ms puntajes de la medida de distintas
capacidades, produce prdida de datos. Si los niveles de rendimiento de las medidas combinadas difieren, el puntaje
compuesto que estar ubicado entre la ms alta y la ms baja de las medidas combinadas- ser errneo (Lezak, 2002). El
promedio de puntajes de la batera de la Escala de Inteligencia Verbal de Wechler brinda tanta informacin como la que se
obtiene del promedio de puntajes de un boletn del colegio. Los estudiantes con un promedio de cuatro puntos, pueden
haber obtenido slo A en cada materia; los que tenan un promedio de cero puntos obviamente fracasaron en todas las
materias. Excluyendo estos extremos, es imposible predecir el rendimiento de un estudiante en cualquier materia. Del
mismo modo, es imposible predecir cules sern las discapacidades especficas y las reas de competencia o disfuncin
del promedio de puntajes de los tests de capacidad (e.g., puntajes de CI). Por lo tanto, los puntajes compuestos no tienen
lugar en la evaluacin neuropsicolgica.
El CI puede permanecer tambin para el concepto de inteligencia; e.g., en afirmaciones como el CI es producto de
factores genticos y ambientales. Se puede referir a la idea de una capacidad mental innata que resida dentro de cada
persona y que sea demostrable mediante un testeo adecuado; e.g., Harry es un buen estudiante, debe tener un CI alto
(Lezak, 1988b). Adems, las interpretaciones de los puntajes del CI pueden tener gran variacin en cuanto a su significado
prctico, an para profesionales como los profesores de colegio secundario y los psiquiatras, cuyo entrenamiento debera
darles una comprensin comn de estos puntajes (L. Wright, 1970).
S.E. Folstein (1989) observ que, en los Estados Unidos, el uso corriente de los a puntajes de CI contribuye a
aumentar la dificultad en algunas situaciones de por s bastante trgicas. Ella explic que muchos pacientes con la
enfermedad de Huntington, cuya capacidad mental se haba deteriorado al punto de impedirles continuar trabajando,
mantenan el rendimiento suficiente para obtener en los tests de la batera de la Escala de Inteligencia de Wechsler, un
puntaje de CI superior a 70, nmero elegido por la agencia de Seguridad Social para la Discapacidad (Social Security
Disability Insurance SSDI), separando as aquellos sujetos con capacidad para trabajar de los que estn mentalmente
impedidos para la competencia en el trabajo. Entonces, SSDI puede negar los beneficios a personas con discapacidad
cognitiva basndose en que, pese a su CI alto, una evaluacin adecuada muestra un patrn dispar en los niveles de
funcionamiento, que impedir al paciente ganarse la vida. Algunos problemas parecidos se presentan en los pacientes con
traumatismo de crneo severo (TEC traumatismo encfalocraneano), a quienes se les ha negado los beneficios porque
obtienen una suma de puntajes alta en los tests, an cuando tengan disminucin en el juicio, la habilidad social, el auto-
control, la flexibilidad mental, la memoria y las habilidades atencionales, y resistencia a mantener algn tipo de rutina laboral.
Uno no debe confundir el resultado normal de un test de inteligencia con una indicacin de status de inteligencia normal
postraumtico, o peor an, como indicador de un cerebro normal; hacer eso sera cometer el pecado cardinal de confundir la ausencia de
evidencia con la evidencia de ausencia (Teuber, 1969).
En suma, el CI como puntaje no tiene un significado inherente y frecuentemente puede tambin llevar a la confusin.
El CI sea como concepto, puntaje o reclamo- ha sobrevivido a todos los usos que pudiera haber tenido y debera ser
descartado.
Lamentablemente, otros puntajes sumarios oscurecen actualmente los resultados de los tests. Probablemente, el ms
venerable de esos puntajes sea el del Span de Dgitos, que en las bateras de Wechsler (Wechsler Intelligence Scales for
Adults [p.649]; Wechsler Memory Scales [p.481]), incluye no slo los puntajes del span directo e inverso cada uno examina
diferentes aspectos de la memoria auditiva de corto-plazo y la atencin (ver pp. 351-352)- sino que confunde an ms los
datos al aumentar una medida de confiabilidad (i.e., dos ensayos en cada extensin del span).
Los puntajes combinados como el del Indice dePuntajes de las bateras de Wechsler puede tambin oscurecer
alguna informacin importante slo obtenible mediante el examen de los puntajes moderados. La Escala de Inteligencia
para Adultos
-III (WAIS-III) presenta algunos Indices de Puntaje que son compilaciones de los tests individuales que cargan el mismo
factor en estudio de poblaciones a gran escala (The Psychological Corporation, 1997). Sin embargo, en el caso individual,
las diferencias grandes entre los puntajes moderados de los tests pueden iluminar los problemas de puntuacin que seran
ocultados por la suma del Indice de Puntaje (ver p. 653).

Clases de Funciones cognitivas

 Evaluacin Neuropsicolgica 7

Cuanto ms se conoce acerca del modo de procesamiento cerebral de la informacin, ms difcil resulta distinguir
tericamente las diferentes funciones comprometidas en el procesamiento humano de la informacin. En el laboratorio, la
discriminacin precisa entre la sensacin y la percepcin puede depender de si la informacin entrante es procesada
analizando las caractersticas fsicas y sensoriales superficiales o mediante patrones de reconocimiento y asociaciones con
sentido. La fluidez de los modelos tericos, en particular de la percepcin y de la memoria, se hace aparente en la
afirmacin de A.R. Damasio, Tranel y Damasio (1989), que dice Nosotros no tenemos manera de distinguir lo que debera
ser concebido en los escalones ms altos de la percepcin de los escalones ms bajos del reconocimiento No hay un
punto de demarcacin definible entre la percepcin y el reconocimiento (p. 317).
Adems, los estudios de la percepcin sin conciencia, como el de la ceguera visual (Weiskrantz, 1986) o
reconocimiento de caras en la prosopoagnosia (trastorno en el reconocimiento de caras) (Farahm 2001; J.E. Mc Neil y
Warrington, 1993) indican cmo la percepcin y la conciencia dependen, cada una, de redes intercelulares en que la
informacin se transmite en redes de procesamiento paralelo y serial (Farah, OReilly y Vecera, 1993; Fuster, 2003; Pashler,
1998).
Los esfuerzos para conceptualizar las funciones de la memoria tropiezan con el mismo tipo de problema terico. La
investigacin de la memoria en la neurociencia cognitiva ha literalmente explotado en los ltimos aos, dejando a los
neurlogos clnicos y a los psiclogos un conjunto complejo de perspectivas fragmentadas sobre la memoria, una variedad
de subdivisiones de capacidades mnsicas y un manojo de hiptesis acerca de modelos y redes rivales y hasta
redundantes (Helmstaedter y Kurthen, 2001).
Ms que adentrarnos en campos de batalla tericos acerca de asuntos urticantes que no son material de las
aplicaciones ms prcticas de la neuropsicologa, vamos a discutir estas funciones dentro de un marco conceptual que ha
probado ser til en la evaluacin psicolgica en general y en la evaluacin neuropsicolgica en particular.

FUNCIONES RECEPTIVAS

La entrada de la informacin en el sistema de procesamiento central proviene de la estimulacin sensorial, esto es la

sensacin, mediante la percepcin, que involucra la integracin de las impresiones sensoriales en datos con sentido
psicolgico y entonces en la memoria. As, la luz crea una sensacin visual en la retina; la percepcin involucra la
codificacin de los impulsos transmitidos por la retina estimulada en un patrn de matices, sombras e intensidades que se
reconocen como un narciso en flor.
Los neurocientficos descubrieron que los componentes de la sensacin pueden ser divididos en unidades receptivas
an ms pequeas. La investigacin ganadora del Premio Nobel que hicieron Hubel y Weisel (1962, 1968) demostr que las
neuronas del crtex visual se organizan en columnas que responden preferencialmente a los estmulos en localizaciones
especficas y con orientaciones especficas. La discrecin que estos subsistemas pueden tener aparece en el reporte de
A.R. Damasio, Damasio y Tranel (1990) que dice que cuando los fragmentos de una cara se presentan aisladamente, por
ejemplo los ojos o la boca, neuronas diferentes responden a fragmentos diferentes.

Recepcin sensorial
La recepcin sensorial involucra un proceso de estimulacin que dispara un registro central y conduce al anlisis, la
codificacin y las actividades de integracin. El organismo recibe las sensaciones pasivamente, cerrndose nicamente, por
ejemplo para evitar el mal olor. Hasta en el sueo ms profundo, un dolor de estmago o un ruido fuerte despertarn al
sujeto que duerme. Sin embargo, raramente se experimentan las sensaciones en s y las percepciones dependen
enormemente de factores atencionales (Meador, Allison et al., 2002; Meador, Ray et al., 2001). La mayora de los datos
sensoriales entran en los sistemas del comportamiento como percepciones ya dotadas de significados previamente
aprendidos (Forde y Humphreys, 1999; Goodale, 2000; Shiffrin y Schneider, 1977). La evaluacin y la investigacin
neuropsicolgicas enfocan primero los cinco sentidos tradicionalmente reconocidos: la visin, la audicin, el tacto, el gusto y
el olfato. Berthoz (2000) pone la atencin en otros sentidos como el movimiento, el espacio, el equilibrio y la fuerza.

La percepcin y las agnosias

La percepcin involucra una procesamiento activo del torrente continuo de sensaciones as como su inhibicin o filtro
de la conciencia. Este procesamiento comprende muchas etapas sucesivas e interactivas. Aquellas que se ocupan de las
caractersticas fsicas o sensoriales ms simples, como el color, la forma o el tono, vienen primero en la secuencia de
procesamiento y sirven como fundamento para los niveles altos ms complejos del procesamiento semntico y
visuoconceptual que integra que integra los estmulos sensoriales entre s en cada momento, sucesivamente y con la
experiencia pasada del organismo (Fuster, 2003; A. Martn, Ungerleider y Haxby, 2000; Rapp, 2001, passim).
La percepcin normal en el organismo sano es un proceso complejo que compromete muchos aspectos diferentes
del funcionamiento cerebral (Coslett y Saffran, 1992; Goodale, 2000; Lwell y Singer, 2002). Como en otras funciones
cognitivas, la extensa distribucin cortical y la complejidad de las actividades perceptivas las hace sumamente vulnerables a
la lesin cerebral. Los defectos perceptivos que la lesin cerebral produce pueden darse mediante la prdida del input de un
sensorio primario, como la visin o el olor y tambin mediante la alteracin de procesos de integracin especficos. Aunque
en algunos pacientes con lesin cerebral severa puede resultar difcil separar al sensorio de los componentes perceptuales,
la sensacin y la percepcin tienen cada una su propia integridad funcional. Esto se puede ver claramente cuando la
organizacin perceptual se mantiene a pesar de la presencia de trastornos muy severos o cuando las funciones perceptivas
estn marcadamente alteradas en pacientes con poco o ningn dficit sensorial. La persona casi sorda puede comprender
fcilmente los patrones del discurso cuando el sonido es suficientemente amplificado, mientras que algunas personas con
lesin cerebral con buena agudeza auditiva no pueden encontrar el sentido de lo que escuchan.
Las funciones perceptivas incluyen entre sus actividades a la conciencia, el reconocimiento, la discriminacin, el
diseo y la orientacin. Los trastornos en la integracin perceptiva aparecen como trastornos del reconocimiento, las
agnosias (literalmente, sin conocimiento). Teuber (1968) clarific la distincin entre los trastornos sensoriales y los
perceptivos, definiendo a la agnosia como un percepto normal despojado de su significado. Adems, la verdadera
agnosia se relaciona con la totalidad del campo perceptual, ya sea derecho o izquierdo, en contraste con el fenmeno
aperceptivo unilateral, en que el paciente no es conciente de las sensaciones o los acontecimientos producidos de un solo
lado (ver pp. 66-67). Dado que el trastorno de una nica actividad perceptiva puede afectar a cualquiera de las modalidades
sensoriales, as como a diferentes aspectos de cada una, el catlogo de los trastornos perceptivos moderados puede ser
bastante extenso. Benson (1989) enunci seis clases distintas de agnosias visuales. Bauer y Demery (1993) identificaron
tres agnosias auditivas diferentes y M. Williams (1979) describi otras tres, involucrando algunos aspectos de la conciencia
del cuerpo.
 Evaluacin Neuropsicolgica 8

Esta lista podra ser aumentada, ya que en de la mayor parte de estas categoras de trastornos perceptivos hay
categoras funcionalmente moderadas; e.g., Heilman y Valenstein (2003) enuncian 25 en el ndice y el INS Diccionario de
Neuropsicologa (Loring, 1999) define 14 categoras. Por ejemplo, la prdida de la capacidad para reconocer los rostros
(prosopagnosia o agnosia de caras), una de las agnosias visuales, puede manifestarse al menos de dos maneras diferentes:
incapacidad para reconocer rostros familiares e incapacidad para reconocer rostros no familiares, las que usualmente no se
presentan juntas (Benton, 1980; De Haan, 2001; Warrington y James, 1967b). Adems, la prosopagnosia puede darse con
o sin capacidades intactas para reconocer caractersticas asociadas, como la expresin facial, la edad y el sexo (Tranel,
Damasio y Damasio, 1988) y entonces se presta a tener subcategoras. A.R. Damasio (1990) sugiri que las disociaciones
moderadas que pueden darse dentro de la modalidad visual (e.g., incapacidad para reconocer el rostro de una persona,
conservando a su vez el reconocimiento para el modo de andar de esa persona) o entre categoras presentadas
visualmente (e.g., herramientas hechas por el hombre versus objetos naturales; palabras impresas versus nmeros
multidigitales) reflejan las caractersticas del procesamiento de los sistemas neurales que forman los sustratos del
conocimiento (e.g., Riddoch y Humphreys, 2001). El grado fino de especializacin de la organizacin cerebral se evidencia
en los pacientes con lesiones de una localizacin semejante, quienes pueden identificar los objetos inanimados pero no los
animados, o comprender las palabras abstractas mejor que las palabras concretas (Warrington y Shallice, 1984).
Ms que ofrecer una lista de las diferentes formas que puede tener la agnosia, E. Goldberg (1990) organiz a las
diferentes agnosias en dos grandes categoras: las agnosias asociativas, que surgen por una ruptura en uno o ms
aspectos en el almacn de la informacin del paciente o conocimiento genrico y las agnosias aperceptivas, que se
deben a trastornos perceptivos de un mayor nivel. El contenido especfico de un trastorno agnsico dependen de las
variaciones individuales en las funciones especficas comprometidas en una regin lesionada.

Memoria

Si posible decir que alguna facultad de nuestra naturaleza puede ser considerada como ms
maravillosa que el resto, yo creo que esa es la memoria. Pareciera que existe algo incomprensible en
los poderes, los fracasos, las inequidades de la memoria, ms que en ninguna otra de nuestras
inteligencias. Algunas veces la memoria es tan retentiva, tan servicial, tan obediente otras veces tan
tirnica, tan fuera de control!-. Nosotros somos, con seguridad, un milagro diariamente pero nuestro
poder para recordar y olvidar parece peculiarmente inescrutable.
Jane Austen, Mansfield Park, 1814 (1961)

La memoria es una red cortical, un conjunto de conexiones formadas por la experiencia entre las
neuronas del neocrtexla funcin de las neuronas corticales en la memoria deriva exclusivamente
de su participacin en estas redes.
Joaqun M. Fuster, 1995

La capacidad de la memoria, de aprender y de tener acceso intencional a este almacn de conocimiento, es central
en todas las funciones cognitivas y probablemente lo caractersticamente humano en el comportamiento de una persona.
La memoria libera al individuo de la dependencia de las urgencias fisiolgicas o de las circunstancias situacionales en la
bsqueda del placer; el pnico y la desesperacin no se producen en una memoria vaca. La memoria severamente
alterada asla a los pacientes del contacto con un significado emocional o prctico con el mundo y los priva del sentido de la
continuidad personal, volvindolos pasivos y dependientes sin defensa. La memoria con alteracin de moderada a severa
tiene un efecto desorientador.

Cuntos sistemas de memoria existen?

Quizs la contribucin reciente ms importante para la evolucin de nuestra comprensin de la memoria, ha sido
demostrar que, como otros mamferos, tenemos un nmero de sistemas diferentes que sirven a nuestras memorias (Squire
y Knowlton, 2000). En la literatura se han mostrado algunos rasgos de naturaleza dual en la memoria desde los 1969s,
cuando B. Milner (1962,1965) y Corkin (1968) demostraron que el actualmente famoso paciente H.M., pese a sufrir una
amnesia profunda (literalmente, sin memoria), poda aprender y retener algunas habilidades nuevas. A partir de que,
inesperadamente, una ciruga para la epilepsia lo haba dejado sin hipocampo (estructuras pares necesarias para el
aprendizaje acerca de objetos, ideas y el curso de la propia vida), H.M. haba presentado dficits en la memoria que
comprometan severamente el acceso a la informacin previamente aprendida, as como una incapacidad completa para
aprender informacin nueva o recordar acontecimientos en curso. Tambin se puede considerar la posibilidad de ms
sistemas de memoria, cada uno con sus propios neurotransmisores o apuntalamientos neuroanatmicos (Mayes, 2000a;
Schacter, Wagner y Buckner, 2000).
En pacientes amnsicos y pacientes con trastornos degenerativos (e.g., ver N. Butters y Stuss, 1989) se ha
demostrado claramente que se presenta una dualidad funcional en los sistemas de la memoria, lo que dio pie para la
conceptualizacin de las funciones de la memoria en trminos de dos sistemas de almacenamiento de largo-plazo y de
recuperacin de la informacin: un sistema de memoria declarativa o explcita que maneja hechos y acontecimientos y es
accesible a la conciencia y un sistema de memoria declarativa o implcita que es no conciente (Squire y Knowlton, 2000).
Sin embargo, de acuerdo a la perspectiva que uno tenga, vara el nmero de sistemas o clases de memoria. Desde el punto
de vista clnico, Mayes (2000a) divide a la memoria declarativa en semntica (memoria de hechos) y episdica (memoria
autobiogrfica) y memoria no declarativa en memoria implcita tem-specific (tem-specific implicit memory ISIM) y memoria
procedural (tambin implcita) (ver tambin Baddeley, 2002). Esta clasificacin da cuatro sistemas de almacenamiento a
largo-plazo adems de un sistema de memoria de corto-plazo (que Mayes denomina de trabajo) que se fundamenta en los
estudios de neuroimgenes (Schacter, Wagner y Buckner, 2000). Como el 25 de julio del 2002, cuando Tulving (2002b)
cont 134 nombres diferentes para los tipos de memoria.
Aunque el sistema dual de clasificacin permanece al frente de la mayora de los otros modos de conceptualizacin
de los sistemas y subsistemas de la memoria, han aparecido algunas variaciones. Por ejemplo, al citar sistemas de
almacenamiento a largo-plazo por su ubicacin neuroanatmica, consideradas especialmente importantes para cada forma
de memoria declarativa y no declarativa, Squire y Zola (1996) elevan los sistemas a seis, al agregar el condicionamiento
clsico (dos sistemas, uno para las respuestas emocionales y otro para las respuestas esquelticas) y el aprendizaje reflejo,
mientras la memoria semntica y la memoria episdica se fusionan en un sistema declarativo, sin incluir en ello a la
memoria de corto-plazo. Sin embargo, con un propsito clnico, el sistema dual de conceptualizacin en memoria
declarativa (explcita) y no declarativa (implcita) con sus subsistemas mayores- provee un marco til para la observacin y
la comprensin de los patrones de dficit y de competencia de la memoria que presentan nuestros pacientes. La discusin
acerca de la memoria sigue aqu generalmente el marco del sistema dual de Baddeley (2002) y Mayes (2000 a).
 Evaluacin Neuropsicolgica 9

Memoria declarativa (explcita)

En su mayora, las investigaciones y teoras acerca de la memoria enfocaron la capacidad para aprender y recordar la
informacin, objetos y eventos. Esta es la clase de memoria a la que los pacientes refieren cuando presentan quejas por
problemas de memoria o la que los maestros consideran para las actividades educacionales, sta es la memoria de uso
corriente. Se ha descrito como la actividad mental para retener y revivir impresiones o para recordar o reconocer
experiencias previas acto o hecho de retener impresiones mentales (J.Stein 1966) y, como tal, siempre presenta
conciencia (Moscovitch, 2000). Refirindose a ella como memoria explcita, Demitrack y sus colegas (1992) sealan que la
memoria declarativa involucra un proceso de recuerdo intencional y conciente.

Estados del procesamiento de la memoria

A pesar de la cantidad de teoras existentes acerca de los estados (R. C. Atkinson y Shiffrin, 1968; G.H.Bower, 2000;
R.F. Thompson, 1988), o los niveles de procesamiento (S.C. Brown y Craik, 2000; Craik, 1979), a los fines clnicos, un
modelo de tres estados o de dos estadios elaborados brinda un marco adecuado para la conceptualizacin y la
comprensin de la disfuncionalidad de la memoria (Balota et al., 2000; Mc Gaugh, 1966; Parkin, 2001). An ms,
clnicamente se distinguen tres clases de memoria. Dos son estados exitosos de almacenamiento a corto-plazo (ver
tambin Baddeley, 2002; Loring, 1999; R.C. Petersen y Weingartner, 1991, para discusin acerca de terminologa de
memoria). La investigacin reciente ha cuestionado si el almacenamiento de memoria a corto-plazo es una funcin distinta
de la memoria, como una evidencia considerable que indica que esencialmente es un aspecto del proceso de consolidacin
(Fuster, 2003; Parkin, 2001). Sin embargo, con propsitos clnicos, sigue siendo un concepto til (e.g., Baddeley, 2002).

1. Registro o sensorio, la memoria mantiene en el almacn sensorial durante un breve lapso (1 2 segundos como
mximo), gran cantidad de informacin entrante (Balota et al., 2000; Vallar y Papagno, 2002). No es estrictamente una
funcin de la memoria ni una funcin perceptiva, sino que ms bien se trata de un proceso de seleccin y grabado por
el que las percepciones entran en el sistema de la memoria. El registro requiere la programacin de patrones de
respuesta sensorial (tendencias perceptivas) adquiridos en el centro de registro y memorizacin del cerebro (Nauta,
1964). Los primeros trazos de un estmulo pueden ser experimentados como una imagen visual fugaz (memoria icnica,
que dura hasta 200 mseg), o replay auditivo (memoria ecoica, que dura hasta 2,000mseg) indicando un estado
temprano de procesamiento en trminos de modalidad sensorial (Fuster, 1995; Koch y Crick, 2000). Los componentes
de la percepcin afectivo, tendencias (perceptiva y de predisposicin a respuestas) y de direccin de la atencin,
juegan un rol integral en elproceso de registro (Brain, 1969; S.C. Brown y Craik, 2000; Markowitsch, 2000). Cada
informacin registrada es despus procesada como memoria de corto-plazo o decae rpidamente.
2a. Memoria inmediata, el primer estado de almacenamiento de la memoria a corto-plazo (MCP) mantiene temporariamente
la informacin retenida en el proceso de registro. Aunque tericamente sea distinguible de la atencin, en la prctica la
memoria a corto-plazo puede ser aquilatada con un simple span inmediato de la atencin (Baddeley, 2000; Howieson y
Lezak, 2002; ver pp. 34, 350-351). La memoria inmediata representa la activacin neuronal mediante la cual se
integran los componentes perceptivos relevantes (Doty, 1979; Mishkin y Appenzeller, 1987). Sirve como un sistema de
almacenamiento de capacidad limitada cuya informacin se trasfiere a un almacn ms permanente y tambin como
un sistema de recuperacin de capacidad limitada (Fuster, 1995; ver tambin Squire 1986). Habiendo demostrado que
la memoria inmediata normalmente maneja alrededor de siete unidades de informacin a la vez, da o toma dos, G.A.
Miller (1956) observ que esta capacidad restringida para la memoria inmediata produce severas limitaciones en la
cantidad de informacin que podemos percibir, procesar y recordar. La memoria inmediata tiene una duracin
suficiente para permitir a una persona dar una respuesta a los acontecimientos en curso cuando las formas ms
duraderas de la memoria se han perdido (Talland, 1965a; Victor et al., 1971). Dura tpicamente desde unos 30
segundos hasta algunos minutos.
Aunque se suele generalizar a la memoria inmediata como un proceso unitario, Baddeley (1986, 2002) muestra
cmo puede operar como un grupo de subsistemas controlados por un sistema ejecutivo de capacidad limitada que
en conjunto son la memoria de trabajo. Se presenta la hiptesis de que la memoria de trabajo consiste en dos
subsistemas, uno para el procesamiento del lenguaje el bucle fonolgico- y otro para los datos espaciales la
agenda visuoespacial (ver tambin Vallar y Papagno, 2002). Las funciones de la memoria de trabajo son mantener la
informacin en la mente, internalizar la informacin y utilizarla como gua para la conducta sin la ayuda o en ausencia
de guas externas confiables (Goldman-Rakic, 1993, p.15; ver tambin Andrade, 2001; Fuster, 2003).
R.D. Morris y Baddeley (1988) sugirieron que un componente de la memoria primaria de almacenamiento a corto-
plazo, puede ser diferenciado de la memoria de trabajo en que el primero es muy dependiente de la atencin,
disipndose rpidamente con las distracciones. Los pacientes que cursan el primer estado de la enfermedad de
Alzheimer y los pacientes con lesiones del lbulo frontal, por ejemplo, pueden presentar una memoria de trabajo
relativamente intacta con una memoria primaria muy frgil.
Muchos estudios sostuvieron la penetrante intuicin de Hebb (1949) que consideraba que la informacin es
mantenida temporariamente en la memoria inmediata en circuitos neurales reverberantes (redes neuronales auto-
contenidas que sostienen un impulso nervioso canalizndolo repetidamente a travs de la misma red) (Dudai, 1989;
Fuster, 1995; Mc Gaugh et al., 1990, passim; Rosenzweig y Leiman, 1968; Shepherd, 1998). Parece que, si no se
convierte en una organizacin bioqumica ms estable para un almacenamiento ms prolongado, la actividad
electroqumica que constituye el trazo de la memoria inmediata se disipa espontneamente y la memoria no es retenida.
Por ejemplo, slo el lector que ocasionalmente presente una memoria fotogrfica podr recordar literalmente la
primera oracin de la pgina precedente, mientras que casi todos los que la hayan ledo slo la habrn visto.
2b. Repeticin, es cualquier proceso mental de repeticin que sirva para prolongar la duracin de un trazo de la memoria
(S.C. Brown y Craik, 2000). Con la repeticin un trazo mnsico se puede rmantener durante horas. La repeticin
aumenta la probabilidad de que una determinada unidad de informacin se almacene en forma permanente, pero no la
asegura (Baddeley, 1986).
2c. Existe otra clase de memoria a corto-plazo que se puede distinguir de la memoria inmediata por cuanto dura desde
aproximadamente una hora hasta uno o dos das (ms de lo que se podra mantener un circuito reverberante
mediante los esfuerzos ms concienzudos de repeticin, pero sin que llegue a fijarse permanentemente como el
material aprendido en el almacenamiento a largo-plazo (Fuster, 1995; Rosenzweig y Leiman, 1968; Tranel y Damasio,
2002). Esto puede evidenciar un paso intermedio en un espectro continuo de mecanismos moleculares
interrelacionados de la naturaleza de pasos mltiples, multicanal de la memoria (Dudai, 1989).
3. Memoria de largo-plazo (MLP) o memoria secundaria i.e., aprendizaje, adquisicin de informacin nueva- se refiere a
la habilidad del organismo para almacenar la informacin. En los pacientes amnsicos, la memoria de largo-plazo se
distingue de la memoria de corto-plazo, i.e., personas que no pueden retener la informacin nueva por ms de unos
 Evaluacin Neuropsicolgica 10

pocos minutos sin repetir. Aunque la condicin amnsica puede tener diferentes etiologas (ver Captulo 7, passim),
todas presentan una capacidad de memoria de corto-plazo relativamente conservada, con alteraciones significativas en
la memoria de largo-plazo (Baddeley y Warrington, 1970); OConnor y Verfaellie, 2002; Parkin, 2001).
El proceso del almacenamiento de la informacin como memoria de largo-plazo, la consolidacin, puede darse en
forma rpida o continua por considerable extensiones de tiempo, sin requerir un compromiso activo (Lynch, 2000;
Mayes, 1988; Squire, 1987). El aprendizaje implica la consolidacin, lo que se aprende se consolida. La consolidacin
se refiere mejor a un proceso hipottico de reorganizacin dentro de las representaciones de la informacin
almacenada, lo que contina mientras la informacin se va olvidando (Squire, 1986; p.241). La adquisicin de la
memoria y la retencin resultan de la interaccin de mltiples redes distribuidas a travs del tiempo y el espacio.
Muchas teoras acerca de la consolidacin de la memoria proponen una transferencia gradual de la memoria, lo que
requiere un procesamiento de las estructuras hipocmpicas y mediales del lbulo temporal al neocrtex para el
almacenamiento a ms largo plazo (Kapur y Brooks, 1999).
Aprendizaje implica a menudo poner en juego un esfuerzo o una atencin activa por parte del que aprende. An
cuando el sistema de memoria declarativa estuviera intacto, buena parte de la informacin se adquiere tambin sin
esfuerzo directo, por medio del aprendizaje casual (Dudai, 1989; Kimball y Holyoak, 2000). Algunos tipos de dao
cerebral pueden alterar el aprendizaje casual (S. Cooper, 1982; C. Ryan, Butters, Montgomery et al., 1980). Buena
parte de la informacin del sistema de almacenamiento a largo-plazo parece estar organizada en base a significados y
asociaciones, mientras que el sistema de almacenamiento de corto-plazo est organizado en trminos de contigidad o
de propiedades sensoriales, como la semejanza de sonidos formas o colores (G.H. Bower, 2000; Craik y Lockhart,
1972). Sin embargo, Baddeley (1978) observ que la repeticin de memoria y la asociacin construida en base a
estmulos caractersticos, superficiales y relativamente sin significado, puede conducir tambin al aprendizaje.
El almacenamiento de la memoria de largo-plazo compromete algunos procesos a nivel celular. Estos incluyen las
alteraciones neuroqumicas de la neurona (clula nerviosa), alteraciones neuroqumicas de la sinapsis (el punto de
interaccin entre los terminales de las clulas nerviosas), que pueden explicar las diferencias en la cantidad de
neurotransmisores liberados o captados en la unin sinptica, elaboracin de las estructuras dendrticas
(arborizaciones) de la neurona para aumentar el nmero de contactos realizados con otras clulas (Fuster, 1995; D.
Johnston y Amaral, 1998; Levitan y Kaczmarek, 2002; Lwell y Singer, 2002; Lynch, 2000) y quizs la reduccin o
apoptosis (muerte celular programada) de algunas conexiones en desuso (Edelman, 1989; Huttenlocher, 2002). No
existe una localizacin nica para el almacenamiento de las memorias; en cambio, las memorias comprometen la
contribucin neuronal de muchos centros corticales y subcorticales (Fuster, 1995; Markowitsch, 2000; Penfield, 1968;
Thatcher y John, 1977), con diferentes sistemas cerebrales que desempean roles distintos en el sistema de la
memoria (R.F. Thompson, 1976). La codificacin, el almacenamiento y la recuperacin de la informacin, parecen
tener lugar en el sistema de la memoria de acuerdo a ambos principios de asociacin (Levitan y Kaczmarek, 2002; Mc
Clelland, 2000) y las caractersticas que son nicas para un estmulo particular (S.C. Brown y Craik, 2000, p. 98). La
falla en la capacidad de almacenamiento o de recuperacin del material produce distintos trastornos en la memoria.
Memoria reciente y memoria remota son trminos clnicos, para referirse respectivamente a las memorias
autobiogrficas almacenadas dentro de las ltimas horas, das, semanas o incluso meses y a las memorias ms
antiguas que provienen de la primera infancia (e.g., Strub y Black, 2000; ver tambin Neisser y Libby, 2000). En
personas sanas es prcticamente imposible determinar dnde termina la memoria reciente y comienza la memoria
remota ya que no existe gran discontinuidad en la memoria desde el presente hasta los primeros atisbos del recuerdo
infantil. La memoria reciente y la memoria remota se transforman en conceptos tiles cuando se manejan los
problemas de los perodos de amnesia (literalmente, sin memoria), de los cuales no existe recuerdo, en contraste con
los trastornos de memoria que pueden comprometer dficits especficos. Entonces, la memoria remota se transforma
en el recuerdo de la informacin almacenada previamente al episodio o estado amnsico.

Amnesia
Cuando una enfermedad o accidente altera los procesos de registro o almacenamiento, la adquisicin de informacin
nueva o recuerdo de la antigua puede resultar parcial y hasta no existente (Kapur, 1988a; T.M. Lee et al., 2002; OConnor y
Verfaellie, 2002; Tulving, 2002a; Zola-Morgan, 2003). La naturaleza de estos dficits est muy marcada por la ubicacin de
la lesin, ya que los trastornos de la memoria pueden ser producidos por lesiones en mltiples lugares diferentes del
cerebro (Bogen, 1997). La interrupcin temporaria de estos procesos, frecuentemente producida por la lesin cerebral o
terapia electroconvulsiva (TEC) en condiciones psiquitricas, bloquea la memoria por el perodo de alteracin (Cahill y Frith,
1995; Y. Stern y Sackeim, 2002). La destruccin de estas capacidades produce un vaco permanente en la memoria a partir
del momento de aparicin del trastorno.
La incapacidad o la alteracin en el recuerdo de los acontecimientos de la propia vida que se inicia con la aparicin
de una enfermedad es denominada amnesia antergrada. Los pacientes con amnesia antergrada son, a los fines prcticos,
incapaces de aprender y presentan dficits alteraciones en la memoria reciente. El tipo y la severidad de los trastornos de
memoria presente variaciones de acuerdo a la naturaleza del trastorno (Kopelman, Stanhope y Kingsley, 1999; OConnor y
Verfaellie, 2002; Y. Stern y Sackeim, 2002).
La prdida de la memoria de los acontecimientos que precedieron al inicio de la lesin cerebral, con frecuencia
traumtica, es denominada amnesia retrgrada. Tiende a ser relativamente breve (30 minutos o menos), pero con lesiones
cerebrales traumticas (TBI traumatic brain injury) puede ser ms larga (E. Goldberg y Bilder, 1986). Cuando la amnesia
retrgrada se produce con lesin cerebral, la prdida de la propia historia y acontecimientos puede retroceder aos y hasta
dcadas (M.S. Albert, Butters y Brandt, 1981; N. Butters y Cermak, 1986; corkin, Hurt et al., 1987) y es caracterstico que le
suceda un gradiente temporal en el que las memorias nuevas sean ms vulnerables a la prdida que las memorias
anteriores (M.S. Albert, Butters y Levin, 1979; Beatty, Salmon, Butters et al., 1988; Kapur, Millar et al., 1998; Squire, Clark y
Knowlton, 2001). La disociacin entre los problemas de la memoria antergrada y los de la memoria retrgrada en pacientes
con trastornos de memoria ha demostrado que las estructuras anatmicas que intervienen en el aprendizaje nuevo y en la
recuperacin de la memoria antigua son diferentes (E. Goldberg, Antin et al., 1981; Markowitsch, 2000). El dao
hipocmpico interviene en la alteracin de los procesos de almacenamiento de la amnesia antergrada (ver pp. 50-51). Los
problemas de recuperacin de la amnesia retrgrada han sido asociados con las lesiones dienceflicas, ms
especficamente con los ncleos de los cuerpos mamilares y/o el tlamo (ver p. 46) y las vas de interconexin (N. Butters y
Stuss, 1989; Markowitsch, 2000, Y. Stern y Sackeim, 2002) y tambin con otras estructuras subcorticales y regiones
corticales (Nyberg y Cabeza, 2000).
La amnesia retrgrada de larga-duracin que se extiende hacia atrs por aos o dcadas, se presenta usualmente
acompaada por una amnesia antergrada de igual importancia; estos pacientes no recuerdan buena parte de su historia ni
aprenden mucho ms de lo nuevo. Es poco frecuente encontrar una amnesia retrgrada importante con una base orgnica
cuya capacidad de aprendizaje permanezca conservada (E. Goldberg, Antin et al., 1981; Kopelman, 1987a).
 Evaluacin Neuropsicolgica 11

Un hombre de cincuenta y un aos, que trabajaba en la reparacin de maquinarias, se quejaba de

amnesia pocos das despus de haber sufrido un golpe en la cabeza en un accidente de trnsito menor.
El saba su nombre, pero negaba el recuerdo de su historia personal previa al accidente, mientras
registraba y retena normalmente los acontecimientos posteriores al accidente, as como tambin los
nombres y lugares. Este hombre corpulento y musculoso se mova como un nio, hablaba de manera
suave casi ceceando- y responda pasivamente en la entrevista. Estaba acompaado por su compaera
quien describa en l un cambio completo de personalidad a partir del accidente. Ella cont que l haba
crecido en una comunidad rural de un estado del sudeste y que no haba terminado sus estudios
secundarios. Con estas observaciones y esta historia, en lugar de tomarle una batera de tests, se le
practic hipnosis.
Bajo hipnosis, emergi una personalidad que mostraba una afirmacin agradable, mentalmente ms
bien concreta. A lo largo de seis sesiones de hipnoterapia, el paciente cont que cuando era joven haba
sido boxeador y haba aprendido a considerar sus puos como armas letales. Algunos aos antes del
accidente, se haba enojado con un cuado con quien tuvo una pelea y a quien haba derribado. Seis das
despus, este hombre muri, aparentemente por una dolencia cardaca previamente diagnosticada; pero el
paciente estaba convencido de que l lo haba matado y que su furia era potencialmente asesina. Unos
das antes del accidente de trfico, el hijo del paciente le inform que haba tenido un hijo mientras
prestaba servicios en el extranjero, pero que no iba a asumir ninguna responsabilidad por el nio ni por la
madre. Esto enfureci al padre, quien, mediante un gran esfuerzo, domin su furia. Cuando se produjo el
accidente, estaba cabalgando con su hijo. Al golpearse la cabeza, tuvo una prdida de conciencia
momentnea, breve y se le produjo una amnesia rationale-, dando lugar a una personalidad nueva,
completamente ineficiente, disociada de la personalidad que haba temido que pudiera asesinar a su
cuado. El consejo bajo hipnosis y despus en su estado normal, le ayudaron para aprender acerca de su
ira y poder manejarla adecuadamente.

Aspectos y elementos de la memoria declarativa

Recuerdo versus reconocimiento. La efectividad del sistema de la memoria depende tambin de la posibilidad de una
recuperacin completa y rpida de la informacin. La recuperacin de la informacin es el recuerdo, que se produce
mediante un proceso de bsqueda activo y complejo (S.C. Brown y Craik, 2000; Mayes, 1998). La pregunta Cul es la
capital de Oregon?, testea la funcin de recordar. Cuando un estmulo parecido dispara la conciencia, el recuerdo tiene
lugar mediante el reconocimiento. La pregunta: Cul, entre las siguientes, es la capital de Oregon: Albany, Portland o
Salem? testea la funcin del reconocimiento. La recuperacin mediante el reconocimiento es mucho ms fcil que el
recuerdo libre tanto para las personas sanas como para las que tienen alteraciones cerebrales (N. Butters, Wolfe, Granholm
y Martone, 1986; M.K. Johnson, 1990). En un examen superficial, los problemas de la recuperacin pueden ser confundidos
con problemas de aprendizaje o de retencin, pero la naturaleza de un aparente problema de aprendizaje puede ser
determinado mediante tcnicas de testeo adecuadas (H.S. Levin, 1986; ver pp. 414-415).

Elementos de la memoria declarativa

Las diversas clases de funciones de la memoria se presentan en las condiciones patolgicas del cerebro (Shimamura,
1989; Stuss y Levine, 2002; Vander Werf et al., 2000; Verfaellie y OConnor, 2000). Adems de las distinciones primordiales
entre la memoria de corto-plazo y la memoria de largo-plazo, los pacientes pueden presentar dficits que son especficos de
la naturaleza de la informacin por aprender, i.e., material-especficos. Estos dficits son especficos tanto para la
informacin verbal como para la no verbal (Buckner, 2000; Jones-Gotman, 1991a; B. Milner, 1974), o para el aprendizaje de
habilidades motoras (Corkin, 1968; Mayes, 2000b) por encima de las diferencias entre las modalidades sensoriales.
Adems, una distincin parecida se establece por modalidad especfica de la memoria, que depende de la modalidad
sensorial especfica del testeo y frecuentemente es identificada cuando se examina la memoria de trabajo (Conant et al.,
1999; Fastenau, Conant y Lauer, 1998).
La enfermedad cerebral afecta diferentes clases de memorias de almacenamiento a largo-plazo de un modo diferente,
de modo que un hbito de discurso motor, como el de organizar algunos sonidos en una palabra, pueden ser enteramente
retenidos aunque las reglas de organizacin de palabras en un discurso con sentido se hubieran perdido (H: Damasio y
Damasio, 1989; Geschwind, 1970). Las memorias almacenadas que comprometen diversas modalidades sensoriales,
categoras de conocimiento y mecanismos de output estn tambin afectadas diferencialmente por la enfermedad cerebral
(Farah, Hammond et al., 1989; K. Patterwon y Hodges, 1995). Por ejemplo, el reconocimiento de las palabras impresas o de
los nmeros puede estar severamente alterado, mientras que la comprensin y el reconocimiento de fotos permanecen
relativamente intactos. Las diferencias entre la afectacin o no de la informacin aprendida por la lesin cerebral pueden ser
tan finas que el acceso a una categora de palabras se conserva, mientras las palabras de categora semejante se pierden,
e.g., los nombres propios relativos a gente especfica versus nombres con un referente general (Warrington y Mc Carthy,
1987; ver tambin A.R. Damasio, 1990; Warrington y Shallice, 1984), cosas vivas versus cosas no vivas (E. Strauss,
Semenza et al., 2999), o memoria de puntos de referencia versus el recuerdo de la ruta (Schacter y Nadel, 1991). As,
algunas lesiones cerebrales focales muestran que amplias categoras material-especficas, como la memoria semntica o
espacial, se fracturan en subsistemas an ms pequeos siguiendo a la fragmentacin paralela de los procesos perceptivos
en los mismos subsistemas material-especficos y que las categoras de contenido, tanto de la memoria como de la
percepcin son vulnerables al dao cerebral de un modo diferenciado (Schacter, 1990a; Shelton y Caramazzo, 2001).
Se puede hacer otra distincin entre memoria episdica o de eventos, tambin llamada memoria declarativa, y la
memoria semntica (Mayes, 1988; Tulving, 1985, 2000; Wheeler, 2002). La primera se refiere a la memoria de las propias
experiencias y por lo tanto es nica y localizable en tiempo y espacio. La memoria semntica, i.e., lo que se aprende como
conocimiento, es sin tiempo ni espacio, como por ejemplo el alfabeto o los datos histricos no relacionados con la vida de
una persona. El sentido clnico de esta distincin se evidencia en los pacientes con amnesia retrgrada postraumtica o
postencefaltica puede extenderse hacia atrs por semanas y hasta por aos, aunque su base de informacin, el uso del
lenguaje y el conocimiento prctico puedan estar conservados (Warrington y Mc Carthy, 1988).
Tambin es posible efectuar otra distincin entre la memoria automtica y la memoria de esfuerzo, considerando si el
aprendizaje requiere un proceso activo de esfuerzo o es de adquisicin pasiva (Balota, Dolan y Duchek, 2000; Hasher y
Zacks, 1979; M.K. Johnson y Hirst, 1991). La diferencia clnica entre la memoria automtica y la de esfuerzo se suele
mostrar en un recuerdo inmediato de dgitos o letras relativamente normal, que es caracterstico de muchos trastornos
cerebrales (e.g., trauma enceflico, enfermedad de Alzheimer, esclerosis mltiple), recuerdo que requiere poco
procesamiento en contraste con las performance reducida en una tarea que requiera esfuerzo, como recitar una hilera de
dgitos al revs, fenmeno que aparece tambin con la edad avanzada. Estos son procesos distintivos de la memoria, lo
 Evaluacin Neuropsicolgica 12

que se pone de manifiesto en la facilitacin para la tarea de esfuerzo cuando se estimula al sistema transmisor de la
dopamina con una mejora que no corresponde en la tarea de memoria automtica (R.P. Newman et al., 1984).
En grupos de pacientes seleccionados, se puede distinguir entre otras clases de memoria y las categoras de la
memoria declarativa usualmente identificadas. La fuente de la memoria (K.J. Mitchell y Johnson, 2000; Schacter, Harbluk y
Mc Lachlan, 1984; Shimamura, 2002) o memoria contextual (J.L. Anderson y Schooler, 2000; Parkin, 2001; Schacter, 1987)
se refiere al conocimiento o a cundo o cmo se aprende algo, i.e., la informacin contextual que rodea a a experiencia del
aprendizaje. La fuente de la memoria puede ser una memoria incidental.
La memoria prospectiva es una capacidad recientemente distinguida que involucra t al qu del conocimiento tanto
de la memoria declarativa como al del funcionamiento ejecutivo. Es la capacidad de recordar hacer algo en un momento
determinado (Baddeley, Harris et al., 1987; ver Brandimonte et al., 1996, passim; Shimamura, Janowsky y Squire, 1991).
La importancia de la memoria prospectiva se hace evidente en aquellos pacientes con lesiones del lbulo frontal, cuyas
capacidades de memoria, en un sentido clsico puedan estar relativamente conservadas, pero cuya dependencia social se
debe, al menos en parte, a u incapacidad para recordar la realizacin previamente decidida de actividades en momentos o
lugares predeterminados (Sohlberg y Mateer, 2001; ver p. 81). Por ejemplo, puede darse que no mantengan los
compromisos adquiridos, aunque cuando se les recuerda o se les oriente es obvio que esta informacin no se haba perdido,
sino que ms bien no se recordaba cuando se necesitaba.

Memoria no declarativa (implcita)

El conocimiento y las habilidades de la memoria no declarativa fueron definidos como el conocimiento que es
expresado en el rendimiento sin la conciencia fenomenal del sujeto que lo posee (Schacter, Mc Andrews y Moscovitch,
1988). Hay dos subsistemas que son clnicamente relevantes: la memoria procedural y el priming o aprendizaje perceptivo
(Baddeley, 2002; Mayes, 2000b; Squire y Knowlton, 2000). El condicionamiento clsico es tambin considerado como una
forma de memoria no declarativa (Sqire y Knowlton, 2000). Algunos aspectos diferentes de las actividades de la memoria
implcita y el aprendizaje son procesados dentro de sistemas neuroanatmicamente diferentes (Fuster, 1995; Heindel,
Slamon et al., 1989; Squire y Knowlton, 2000; Tranel y Damasio, 2000).
La memoria o habilidad procedural incluye la habilidad del aprendizaje motor y perceptivo, el cmo, el aprendizaje;
el priming se refiere a una forma de reconocimiento guiado en el cual, sin la conciencia del sujeto, la primera exposicin
facilita la respuesta, y el condicionamiento clsico (Mayes, 1988; Squire, 1987). Hay dos elementos comunes en estos
aspectos diferentes de la memoria que son su preservacin en muchos pacientes amnsicos (Ewert et al., 1989; Martone,
Butters, Payne et al., 1984; OConnor y Verfaellie, 2002) y que son adquiridos o utilizados sin conciencia o esfuerzo
deliberado (Graf et al., 1984; Nissen y Bullesner, 1987).
Los aspectos de la memoria procedural han sido siempre accesibles mediante nuestra observacin de los pacientes,
quienes no recuerdan nada acerca de los acontecimientos en curso y muy poco de su historia pasada, pero mantienen su
capacidad de caminar y hablar, vestirse, comer, etc.; i.e., sus hbitos bien arraigados, que no dependen de la accin
conciente se conservan (Fuster, 1995; Gabrieli, 1998; Mayes, 2000b). Mishkin y Petri (1984) consideraron a la memoria
procedural como un sistema de hbitos. Adems, se ha demostrado reiteradamente la memoria procedural en sujetos
sanos a los que se les enseaban habilidades inusuales, como la lectura invertida (Ko9lers, 1976) o el aprendizaje de la
secuencia en un conjunto de localizaciones cambiantes (Willingham et al., 1989). Ahora que la memoria procedural ha sido
identificada y estudiada, se ve la promesa de que surjan algunas clases de intervencin especficas para la rehabilitacin
de pacientes con trastornos de la memoria (Donaghy y Williams, 1998; Farina et al., 2002; Glisky et al., 1986).

Olvido
La prdida o disminucin del acceso a la informacin se produce continuamente (ambos recientemente adquiridos y
almacenados en el pasado) como olvido normal. El olvido normal se produce de distintos modos segn las variables
psicolgicas y el significado personal del material y estilos conceptuales, as como de acuerdo a las diferencias de edad y
probablemente de acuerdo a algunas diferencias del desarrollo. El olvido normal difiere de la condicin amnsica en que
solamente la amnesia presenta inaccesibilidad o falta de fijacin de grandes pasajes de las memorias personales.
No es an claro cmo debera darse el proceso del olvido normal. La visin Freudiana presentaba la hiptesis de que
nada se pierde en la memoria y que el problema se encuentra en los procesos de recuperacin alterados o reprimidos. Sin
embargo, la investigacin sistemtica mostr que el olvido se produce realmente y que lo que se olvida se pierde para la
memoria por la falta de uso o por la interferencia de informacin o experiencias adquiridas ms recientemente o ms
vvidamente (Mayes, 1988; Squire, 1987). Quizs el ms importante de estos procesos es la desintegracin
autnoma debida a procesos fisiolgicos y metablicos que producen una erosin progresiva de las conexiones
sinpticas (G.H. Bower, 2000). Fuster (1995) seala que la pobreza en la fijacin de la memoria inicial explica algunos
ejemplos de olvido. Esto se presenta con ms claridad en las condiciones clnicas en que los procesos de la atencin estn
tan alterados, que los estmulos que aparecen (en la conversacin o en acontecimientos) apenas son atendidos y
dbilmente almacenados (Howieson y Lezak, 2002).
Es probable que, normalmente, ambos tipos de procesos sean operativos: la supresin psicodinmica o represin de
algunos recuerdos no queridos o innecesarios se produce junto con la disolucin orgnica de otros. En algunas condiciones
neurocomportamentales, el olvido se produce ms rpidamente, e.g., en la enfermedad de Alzheimer (Dannenbaum et al.,
1988), la amnesia (Isaac y Mayes, 1999), la demencia frontotemporal (Pasquier et al., 2001), el envejecimiento (Tombaugh
y Hubley, 2001) y la demencia vascular (Vanderploeg, Yuspeh y Schinka, 2001).

Pensamiento
El pensamiento puede ser definido como cualquier operacin mental que relacione explcitamente dos o ms tramos
de informacin (como cuando se hace un clculo matemtico), o implcitamente (como en el juicio que se emite al decir que
esto es malo en relacin a aquello) (Fuster, 2003). Con el nombre de pensamiento se presenta un conjunto de funciones
cognitivas complejas, como el clculo, el razonamiento y el juicio, la formacin de conceptos, la abstraccin y la
generalizacin, el ordenamiento, la planificacin y la solucin de problemas (ver Sohlberg y Mateer, 1989).
La naturaleza de la informacin que se maneja mentalmente (esto es: nmeros, diseo de conceptos, palabras) y la
operacin (comparar, componer, abstraer, ordenar) definen la categora del pensamiento. As, el razonamiento verbal
comprende algunas operaciones que se realizan con palabras; generalmente incluye elordenamiento y la comparacin,
algunas veces analizando y sintetizando (e.g., Cosmides y Tooby, 2000). El clculo puede requerir operaciones de
ordenamiento y composicin hechas con nmeros (Dehaene, 2000; Fasotti, 1992) y el juicio a distancia compromete a la
abstraccin y la comparacin de ideas de extensin espacial.
El concepto de procesos mentales altos y bajos surgi entre los filsofos de la antigua Grecia. Este concepto figura
en las teoras jerrquicas del funcionamiento cerebral y los factores de la capacidad mental, en los que ms alto se refiere
a las operaciones mentales ms complejas y ms bajo se refiere a las ms simples. El pensamiento se encuentra en el
 Evaluacin Neuropsicolgica 13

nivel ms alto de esta escala. El grado de abstraccin o de concrecin de un concepto determina tambin su ubicacin en
esta escala. Por ejemplo, la idea abstracta un organismo vivo es supuestamente de un nivel de pensamiento ms alto que
la idea ms concreta mi gata Pansy; la regla abstracta ubicar temas especficos como temas generales es considerada
de un nivel de pensamiento mayor que las instrucciones archivar abeto como confera, archivar confera como rbol.
Las funciones cognitivas ms altas de abstraccin, razonamiento, juicio, anlisis y sntesis tienden a ser relativamente
sensibles a las lesiones cerebrales difusas, an cuando la mayora de las funciones especficamente receptivas, expresivas
o de la memoria permanezcan relativamente conservadas (Knopman y Selnes, 2003; Mesulam, 2000a). Tambin pueden
estar alteradas, en reas ms bajas de la jerarqua, por ciertas lesiones de reas funcionales discretas del cerebro
(Gitelman, 2002). As, las funciones cognitivas ms altas tienden a ser ms frgiles que las funciones ms bajas y
discretas. Inversamente, las capacidades cognitivas ms altas pueden permanecer relativamente intactas en presencia de
disfunciones receptivas, expresivas y de memoria especficas (E. Goldberg, 2001; Pincus y Tucker, 2003; Teuber et al.,
1951; Wepmanm 1976; para ver ejemplos de casos ver Ogden, 1996).
La solucin de problemas puede tener lugar en cualquier punto del continuum entre la complejidad y la abstraccin.
La cuestiones ms simples de la vida diaria dan cuenta de esto, como el ubicar el lavado de dientes dentro de la rutina
matinal o determinar qu hacer cuando la jabonera est vaca. Einstein hizo esto al esforzarse por explicar las distorsiones
ligeras en el sistema solar. La solucin de problemas compromete a las funciones ejecutivas (ver pp. 35-37 y Captulo 16)
as como al pensamiento, ya que un problema primero tiene que ser identificado. Los pacientes con trastornos ejecutivos
pueden mirar una jabonera vaca sin reconocer que representa un problema a resolver e incluso ser capaz de decidir qu
hacer una vez que el problema est bajo su atencin.
A diferencia de otras funciones cognitivas, el pensamiento no est atado a sistemas neuroanatmicos especficos,
aunque la alteracin de los mecanismos de feedback, regulacin e integracin puedan afectar a la actividad cognitiva
compleja ms profundamente que a otras funciones cognitivas (Luria, 1966). No hayanatoma de las funciones
cerebrales ms altas en el sentido estricto de la palabra El pensamiento es considerado como una funcin de todo el
cerebro que desafa a la localizacin (Gloning y Hoff, 1969).
Sin embargo, los conceptos y las operaciones aritmticas son herramientas bsicas del pensamiento que pueden ser
alteradas de modo bastante especfico por lesiones ms o menos localizadas (Denburg y Tranel, 2003; Fasotti, 1992;
Grafman y Rickard, 1997). Su vulnerabilidad a lesiones de diferentes localizaciones revel al menos tres aspectos diferentes
de la actividad aritmtica; cada uno de los cuales, al ser alterado, da lugar a una clase especfica de acalculia (literalmente,
sin contar) (E. Goldberg, 1990; Grafman, 1988; Spiers, 1987): (1) apreciacin y conocimiento de los conceptos de nmero
(acalculias asociadas a trastornos verbales); (2) capacidad de organizar y manipular espacialmente los nmeros, como en
las grandes divisiones o multiplicaciones de dos o ms nmeros (discalculia espacial); y (3) capacidad de realizar
operaciones aritmticas (anaritmetria). Los estudios de neuroimgenes fraccionaron an ms los componentes de los
procesos del nmero al mostrar asociaciones de componentes especficos con diferentes regiones cerebrales (Dehaene,
2000; Gitelman, 2002).
Como sucede tambin con las dems funciones cognitivas, la calidad de cualquier operacin compleja depende en
parte de la extensin de los componentes sensorial y motor que estn conservados en el nivel de integracin (cortical)
central (E. Goldberg, 1990; Riddoch y Humpreys, 2001). Por ejemplo, los pacientes que presentan algunos trastornos
somatosensoriales perceptivos, tienden a alcanzar un rendimiento pobre en las tareas de razonamiento que requieran
conceptos visuoespaciales (Farah, 2003a; Teuber, 1959); los pacientes que presentan discapacidad perceptiva asociada a
lesiones en el sistema visual, tienen una mayor probabilidad de presentar dificultades para resolver problemas que
requieran conceptos visuales (B. Milner, 1954; Tranel, 2002). Los trastornos verbales tienden a presentar consecuencias
cognitivas que son ms obvias y extensas que las de los trastornos de otros sistemas funcionales, ya que las instrucciones
para las pruebas con frecuencia son de tipo verbal, los mecanismos de auto-regulacin y auto-crtica son
caractersticamente verbales y los sistemas ideativos (incluso para el material no-verbal) suelen ser verbales (Luria,
1973a).

FUNCIONES EXPRESIVAS

Las funciones expresivas, como el lenguaje, el dibujo o la escritura, la manipulacin, los gestos, la expresin del
rostro o los movimientos, conforman el conjunto del comportamiento observable. La actividad mental se infiere de ellos.

Apraxia
Los trastornos de las funciones intencionales expresivas son conocidos como apraxias (literalmente, no trabajar)
(Liepmann, [1900] 1988). Caractersticamente, las apraxias comprometen el trastorno de los actos voluntarios aprendidos a
pesar de presentar inervacin motora adecuada en los msculos competentes, coordinacin sensorio-motora adecuada
para los actos complejos realizados sin una intencin conciente (e.g., articulacin espontnea aislada de palabras o frases
con claridad cuando el discurso voluntario est bloqueado, barrer las migajas o juguetear con objetos mientras no se puede
efectuar movimientos intencionales con las manos), y comprensin de los elementos y los objetivos de la actividad deseada.
Dada la complejidad de la actividad intencional, no sorprende que la apraxia se produzca con la interrupcin de las vas en
diferentes niveles (iniciacin, posicionamiento, coordinacin y/o secuenciacin de los componentes motores) en la evolucin
de un acto o accin secuencial (Grafton, 2002; Heilman y Rothi, 2003; Roy y Square, 1985).
Los trastornos aprxicos pueden aparecer cuando las vas que conectan el procesamiento de la informacin con los
centros para la programacin motora han sido interrumpidas (e.g., instrucciones, conocimiento de las herramientas o actos)
o cuando se ha producido una ruptura en la integracin motora y en las funciones ejecutivas que conforman los actos
complejos aprendidos (De Renzi, Faglioni y Sorgato, 1982; Luria, 1966; 1973b). De este modo, cuando se pide a un
paciente aprxico que muestre cmo utiliza un lpiz, aunque tenga la fuerza adecuada y el uso pleno de sus msculos, no
podr organizar los movimientos de los dedos y de las manos que son necesarios para manipular un lpiz. Puede darse
incluso que presente incapacidad para relacionar estas instrucciones con los movimientos de sus manos, aunque
comprenda la naturaleza de la tarea demandada (Geschwind, 1975; Heilman y rothi, 2003). El sello de la apraxia es la
aparicin de movimientos bien ejecutados, pero incorrectos (Bogen, 1979).
Las apraxias suelen presentarse dentro de conjuntos de discapacidades que comparten un patrn anatmico comn
de dao cerebral (Dee et al., 1970; Geschwind, 1975). Por ejemplo, las apraxias que presentan alteraciones en la capacidad
para realizar tareas a la orden o a la imitacin y para utilizar objetos adecuadamente y en forma voluntaria, comnmente se
asocian con las lesiones prximas o coincidentes con los centros del lenguaje y aparecen junto a discapacidades en la
comunicacin (Heilman y Rothi, 2003; Kertesz, 1996; Meador, Loring, Lee et al.,1999). Una relacin ms estrechamente
definida entre los dficits en el lenguaje expresivo (Afasia de Broca, ver pp. 33, 77-78) y la apraxia facial ejemplifica an
ms la contigidad anatmica de las reas cerebrales comprometidas especficamente en la expresin verbal y en los
 Evaluacin Neuropsicolgica 14

movimientos faciales (Kertesz, 1996; Kertesz y Hooper, 1982; Verstichel y Cambier, 1996), aunque estos trastornos hayan
sido disociados en algunos casos (Heilman y Rothi, 2003). Tambin la apraxia del lenguaje puede presentar un trastorno de
iniciacin, de posicionamiento, coordinacin y/o secuenciacin de los componentes motores del lenguaje (Square-Storer y
Roy, 1989). Estos problemas pueden ser confundidos con o darse concurrentemente con trastornos articulatorios (disartria).
Tambin los dficits del lenguaje (formulacin simblica) y los fenmenos aprxicos frecuentemente se presentan en forma
independiente uno del otro (Haaland y Flaherty, 1984; Heilman y Rothi, 2003; Roy, 1983).

Trastornos constructivos
Los trastornos constructivos, frecuentemente clasificados como apraxias, no son realmente apraxias en el sentido
estricto del concepto. Ms bien son trastornos que se producen en las actividades para la formulacin de seleciones,
construcciones, dibujo, en los cuales falla la forma espacial del producto, sin que exista una apraxia de los movimientos
individuales (Benton, 1969a). Se les asocia ms frecuentemente con las lesiones del hemisferio cerebral mudo que con las
lesiones del hemisferio dominante para el lenguaje (De Renzi, 1997b) y a menudo aparecen con trastornos en la percepcin
espacial (Benton, 1973, 1982). Como los trastornos constructivos y los que involucran a la percepcin espacial tienden a
presentarse juntos, pero cada uno puede presentarse como una alteracin relativamente aislada, los diferentes trastornos
constructivos pueden aparecer relativamente aislados. De este modo, algunos pacientes presentarn dificultades para
realizar todas las tareas constructivas; otros realizan buenos trabajos constructivos con cubos pueden producir dibujos
pobres; otros pueden copiar dibujos correctamente, sin ser capaces de hacer un dibujos libre, etc. Algunas tareas
constructivas, como el dibujo de un reloj, son tiles como procedimiento para la evaluacin junto a la cama del paciente y,
dados los mltiples factores que se requieren para efectuarlo exitosamente (planificacin, organizacin espacial, control
motor, etc.), hacen que las tareas de construccin simple sean sensibles a los trastornos cognitivos producidos por una
variedad de condiciones (M. Freedman, Leach et al., 1994; Strub y Black, 2000; Tuokko, Hadjistavropoulos et al.,1992).

Afasia
Las afasias y las disfasias (literalmente, sin lenguaje y alteracin del lenguaje, respectivamente), tradicionalmente
eran considerados apraxias, ya que el producto de cada clase de trastorno afsico o del lenguaje es finalmente expresivo,
apareciendo como un defecto o ausencia de discurso o trastorno de la produccin simblica (F.L. Darley, 1967; Poeck,
1983). Una clasificacin ms antigua, con ascendiente, de los trastornos afsicos defina a las agnosias auditiva y visual
para el material simblico como afasias receptivas y defina a las apraxias verbales como afasias expresivas (Brodal, 1981).
Con la expansin y refinamiento de la observacin sistemtica y tratamiento de los trastornos afsicos, esta clasificacin
simplista de dos partes ha perdido utilidad (Benson y Ardila, 1996; Mazzucchi, 2000). Actualmente la mayor parte de los
investigadores identifica muchos tipos de afasia ms (e.g., Benson, 1993 [diez tipos]; A.R. Damasio y Damasio, 2000 [ocho
tipos]; Kertesz, 2001 [diez tipos]; Verstichel et Cambier, 1996 [nueve tipos]). Algunos investigadores describen tambin una
variedad de subtipos (e.g., E. Goldberg, 1989; Goodglass, Kaplan y Barresi, 2000; Luria, 1973,b) o condenan las tipologas
usuales por haber perdido utilidad y buena parte de los datos nuevos contradictorios (A. Basso, 2003; D. Caplan, 2003;
Caramaazza, 1984; Howard, 1997).
El anlisis de patrones moderados de los trastornos del procesamiento del lenguaje que pueden producirse con
lesiones cerebrales circunscriptas, han identificado componentes de los procesos que son necesarios para el discurso
normal y sugiere una regularidad en los correlatos neuroanatmicos (Crosson, 1985; A.R. Damasio y Damasio, 2000; H.
Damasio y Damasio, 1989; Naeser, 1982). Algunos patrones amplios de correlacin entre los tipos de disfuncin del
lenguaje y las estructuras neuroanatmicas, aparecen con una regularidad suficiente para garantizar el desarrollo de las
tipologas de la afasia (A.R. Damasio y Damasio, 2000; Geschwind, 1970,1972: Kertesz, 2001). Sin embargo, la
presentacin de sntomas afsicos tambin vara tanto de un paciente al otro y en los pacientes individuales a lo largo del
tiempo, que en muchos casos no es posible encontrar distinciones claras (M.P. Alexander, 2003; Howard, 1997). As, no
sorprende que identificar los sndromes afsicos (grupo de sntomas que se producen conjuntamente, con una frecuencia
suficiente como para sugerir la presencia de una enfermedad especfica o localizacin daada [Geschwind y Strub, 1975]),
es complicado, tanto por las diferencias de opinin, como por lo que constituye un sndrome afsico y las diferencias de
etiquetas que se le dan a las constelaciones de sntomas que se han conceptualizado como sndromes. Las grandes
subdivisiones, nombradas en buena parte de la literatura, estn presentes en los cuadros 2.1, p. 33. Es interesante notar
que slo cuatro sndromes afsicos son identificados por todos los autores citados en el cuadro 2.1; si se hubiera incluido a
todos los sndromes nombrados en estas referencias, la lista sera considerablemente ms larga.
Se han sugerido algunos caminos diferentes para comprender a las afasias. El formato de Benson (1993), clasifica a
cada uno de los ocho tipos de afasia relativamente comunes, en base a si el paciente puede repetir lo que escucha. En este
esquema, los sndromes afsicos ms comunes, exceptuando a la afasia anmica, se caracterizan por una repeticin
anormal; las afasias transcorticales (en las cuales, las reas del discurso receptivo y expresivo permanecen conectadas,
pero estn aisladas de otras reas cerebrales, necesarias para el discurso normal y el lenguaje) que difieren entre s en el
grado de fluencia y comprensin- ms la afasia anmica conforman el grupo de la repeticin normal. Otra categorizacin
de la afasia discrimina entre los trastornos de los componentes lingsticos del lenguaje, como la prdida del significado de
la palabra (dficits semnticos) y el discurso agramtico (dficits sintcticos) (Saffran, 2003; Marin y Gordon, 1979). Otro
formato de organizacin se basa en el grado en que los sistemas de procesamiento del lenguaje estn cerca
anatmicamente o comprometidas con los sistemas sensorial y motor (Dronkers et al., 2000; E. Goldberg, 1990). Sin
embargo, Poeck (1983) seal que los sndromes de afasiason en buena medida, artefactos producidos por la
vascularizacin del rea del lenguaje (p. 84). Se pueden definir los sndromes de afasia por las grandes similitudes
interindividuales de la organizacin cerebral y la distribucin arterial, que Poeck estim se mantiene en cerca de un 80% de
los pacientes afsicos.
Como en otras clases de trastornos cognitivos, los trastornos del lenguaje suelen presentarse en grupos de
disfunciones relacionadas. El trastorno de cualquiera de los sistemas cerebrales esenciales para los procesos del lenguaje
se refleja en ms de una modalidad del lenguaje; inversamente el trastorno de cualquier modalidad frecuentemente
presenta compromiso de ms de un proceso (Schuell, 1955, p. 308). As, la agrafia (literalmente, sin escritura) y la alexia
(literalmente, sin lectura) slo rara vez se presentan aisladas. Ms frecuentemente se presentan conjuntamente y en
asociacin con otros trastornos del lenguaje, apareciendo tpicamente como un trastorno ms que prdida total de la funcin
y de muchas formas diferentes (Coslett, 2003; Kertesz, 2001; Roeltgen, 2003). En contraste con la alexia, que denota
trastornos en la lectura en personas que podan leer antes de la aparicin del dao o enfermedad cerebral, la dislexia
tpicamente se refiere a trastornos del desarrollo en nios fuera de eso competentes y que no efectan un progreso normal
en la lectura (Coltheart, 1987; Galaburda, 2001; Lovett, 2003). La disgrafia del desarrollo difiere de la agrafia de la misma
base etiolgica (Ellis, 1982). Los trastornos del lenguaje pueden tambin presentarse en los estados confusionales
producidos por desrdenes metablicos o txicos ms que por una lesin cerebral focal (Chdru y Geschwind, 1972).
 Evaluacin Neuropsicolgica 15

Variables de la actividad mental

Estas son caractersticas de conducta que conciernen a la eficiencia de los procesos mentales. Estn ntimamente
comprometidas con las operaciones cognitivas pero no tienen un producto final nico. A grandes rasgos, pueden ser
clasificadas en tres categoras: nivel de conciencia, funciones atencionales y ritmo de actividad.

Conciencia
El concepto de conciencia no ha alcanzado una definicin aceptable universalmente te(R. Carter, 2002; Dennett,
1991; Farah, 2001). As, no es sorprendente que los esfuerzos para identificar el sustrato del sistema neural y
neurobiolgico estn todava en el estado de las hiptesis (e.g., Koch y Crick, 2000; Metzinger, 2000, passim). En general,
la conciencia concierne al nivel en el que el organismo es receptivo a la estimulacin o est despierto. Las palabras
conciente o conciencia se usan tambin a menudo para referirse a la conciencia del self y el entorno y en este sentido se
le puede confundir con la atencin. Para mantener una distincin clara entre conciente como indicador de un estado de
despertar y conciente como un estado de ser conciente de algo, nos referiremos al ltimo concepto como conciencia
(Merikle et al., 2001; Sperry, 1984; Weiskrantz, 1997). En el sentido utilizado en este libro, algunos aspectos especficos de
la conciencia pueden ser borrados por el dao cerebral, como la conciencia del propio brazo izquierdo o alguna habilidad de
memoria implcita (Farah, 2000; Schacter, Mc Andrew y Moscovitch, 1988). La conciencia puede todava ser dividida, con
dos conciencias coexistentes, como ha sido experimentado por los pacientes con cerebro-dividido (Baynes y Gazzaniga,
2000; Kinsbourne, 1988; Loring, Meador y Lee, 1989). Adems la conciencia es tambin una manifestacin general de la
actividad cerebral que puede volverse ms o menos receptivo a los estmulos pero no tiene partes separables.
El nivel de conciencia abarca un continuum que va desde el alerta pleno hasta el sueo, la somnolencia y el estupor,
al coma (Plum y Posner, 1980; Strub y Black, 2000; Trzepacz et al., 2002). Incluso las depresiones moderadas del estado
de alerta pueden afectar significativamente la eficiencia mental de una persona, conduciendo a la fatiga, la inatencin o el
enlentecimiento. Los niveles de alerta pueden variar en respuesta a los cambios del organismo, como los del metabolismo,
los ritmos circadianos, el nivel de fatiga u otros estados orgnicos (e.g., cambios tnicos) (Stringer, 1996; van Zomeren y
Brouwer, 1987). Las variaciones en la electrofisiologa cerebral, medidas con tcnicas como la electroencefalografa y los
potenciales evocados son vistas con niveles alterados de conciencia (Andreassi, 1995; Daube, 2002; Frith y Dolan, 1997).
Aunque los trastornos de conciencia pueden acompaar a un trastorno funcional, usualmente reflejan condiciones
patolgicas del cerebro (Lishman, 1997; Strub, 1996,b; Trzepacz et al, 2002).

Atencin
La atencin se refiere a algunas capacidades o procesos diferentes que se relacionan con el modo en que el
organismo se transforma en receptor de los estmulos y cmo puede comenzar el procesamiento de la excitacin entrante o
atendida (ya sea interna o externa) (Parasuraman, 1998). Como muestra de la divergencia en las definiciones de la atencin,
se encuentran la adjudicacin de Mirsky (1989) de la atencin dentro de la categora ms amplia del procesamiento de la
informacin y la conclusin de Gazzaniga, (1987) de que el sistema de la atencinfunciona independientemente de las
actividades del procesamiento de la informacin y [no como]una propiedad emergente de un sistema de procesamiento
continuo. Muchos investigadores parecen muy conformes con una o ms de las caractersticas que William James (1890) y
otros adscribieron a la atencin (e.g., ver Leclercq, 2002; Pashler, 1998; Parasuraman, 1998). Esto incluye sus dos
aspectos, reflejo (i.e., procesos automticos) y voluntario (i.e., procesos controlados). En base al anlisis del factor de
gran escala, Spikman, Kiers y sus colaboradores (2001) los llamaron Reaccin dirigida por el estmulo y Accin dirigida
por la memoria, respectivamente, notando de un modo especial que el control del sujeto es una caracterstica especial de
la ltima. Otras caractersticas identificadas en la atencin son la limitacin de sus fuentes y la capacidad para
desvincularse trasladando su foco y para responder a las caractersticas tanto sensoriales como semnticas de los
estmulos. Otra clase de diferencia entre las actividades atencionales tiene que ver con el sostenimiento de la atencin
tnica, como se da en la vigilancia o cambia la respuesta como atencin fsica, lo ue orienta al organismo para cambiar los
estmulos.
La mayora de los investigadores concibe a la atencin como un sistema en el que el procesamiento se produce
secuencialmente, en series de estados, dentro de los diferentes sistemas cerebrales comprometidos en la atencin (Butter,
1987; Luck y Hillyard, 2000). Este sistema parece estar jerrquicamente organizado, de manera que las primeras entradas
son de modalidad especfica, mientras que el ltimo estado de procesamiento e.g., a nivel de la conciencia- es
supramodal (Butter, 1987; Posner, 1990). Los trastornos de la atencin pueden ser producidos por lesiones que
comprometen diferentes puntos de este sistema (L.C. Robertson y Rafal, 2000; Rousseaux et al., 2002).
Una caracterstica saliente del sistema atencional es su capacidad limitada (Lavie, 2001; Pashler, 1998; Posner, 1978;
van Zomeren y Brouwer, 1994). Una actividad con tanto procesamiento puede presentarse slo de una vez, de modo que
este compromiso del sistema en el procesamiento de una tarea atencional estimulando la atencin controlada, puede
interferir con una segunda tarea que tenga similares requerimientos de procesamiento. As, uno puede ser capaz de
concentrarse en un programa radial, siguiendo a la vez un evento deportivo por televisin y hasta realizar una tarea de
atencin automtica (en este caso, muy conocida), como conducir el auto en una ruta conocida mientras se escucha la radio.
La capacidad atencional vara no slo entre los individuos sino tambin dentro de cada persona en diferentes
momentos y bajo distintas condiciones. La depresin o la fatiga, por ejemplo, pueden reducirla temporariamente en los
adultos sanos (Landro, Stiles y Sletvold, 2001; P. Zimmerman y Leclercq, 2002); el envejecimiento (Parasuraman y
Greenwood, 1998; Van der Linden y Collette, 2002) y las lesiones cerebrales pueden reducir la capacidad atencional por
ms tiempo (L.C. Robertson y rafal, 2000; Rousseaux, Fimm y cantagallo, 2002; van Zomeren y Brouwer, 1994).
El simple span inmediato de la atencin cunta informacin puede ser asida de una vez- es un proceso
relativamente sin esfuerzo que tiende a resistir los efectos del envejecimiento y de muchos tipos de trastornos cerebrales.
Puede considerrsela una forma de memoria de trabajo pero es un componente integral del funcionamiento atencional
(Howieson y Lezak, 2002). Otros cuatro aspectos de la atencin son ms frgiles y a menudo de un mayor inters clnico
(Leclercq, 2002; Mateer, 2000; Posner, 1988; Van der Linden y Collette, 2002; van Zomeren y Brouwer, 1994). (1) La
atencin focalizada o selectiva es probablemente el aspecto ms estudiado y el que la gente considera cuando habla de la
atencin. Es la capacidad de destacar uno o dos estmulos o ideas importantes dentro de las que se tratan, mientras se
suprime la conciencia de distracciones que compitan. Comnmente se la menciona como concentracin. Sohlberg y Mateer
(1989) distinguieron adems entre la atencin focalizada y selectiva, atribuyendo la capacidad de responder
separadamente a estmulos especficos al aspecto focalizador de la atencin y la capacidad de evitar las distracciones para
la atencin selectiva. (2) Atencin sostenida o vigilancia, que se refiere a la capacidad para mantener una actividad
atencional durante un perodo de tiempo. (3) La atencin dividida involucra la capacidad de responder a ms de un tarea a
la vez o a mltiples elementos u operaciones dentro de una tarea, como en las tareas mentales complejas. Es entonces
 Evaluacin Neuropsicolgica 16

muy sensible a cualquier condicin que reduzca la capacidad atencional. (4) La atencin fluctuante permite los cambios de
focos y de tareas.
Mientras que estos diferentes aspectos de la atencin pueden ser demostrados mediante distintas tcnicas de
examen, hasta un dao moderado que comprometa una parte del sistema atencional puede producir alteraciones que
afecten ms de un aspecto de la atencin. En muchos pacientes con trastornos atencionales se presenta de un modo
subyacente el enlentecimiento del procesamiento, que puede tener un efecto ms amplio en las actividades atencionales
(Gronwall y Sampson, 1974; Ponsford, 1995; Saffran, Dell y Schwartz, 2000; van Zomeren y Brouwer, 1994).

Los pacientes con trastornos cerebrales asociados a un enlentecimiento del procesamiento algunos
lesionados cerebrales por traumatismo y esclerosis mltiple, por ejemplo- frecuentemente se quejan de
trastornos de memoria, aunque la evaluacin de la memoria pueda demostrar una disminucin mnima o
inexistente de sus capacidades para aprender informacin nueva o recuperar informacin anterior. Al
preguntar, el examinador descubre que estos problemas de memoria tpicamente se producen cuando el
paciente es bombardeado por estmulos que pasan rpidamente. Estos pacientes pierden parte de las
conversaciones (e.g., una hora o lugar de encuentro, parte de una historia). Muchos de ellos reportan
tambin la prdida de objetos como un ejemplo de su problema de memoria. Frecuentemente lo que
sucede es que al entrar a la casa con las llaves o la billetera en la mano, se distraen con los chicos o con la
mujer que quiere hablarle o con sonidos fuertes o viendo tareas inconclusas. Sin recordar lo que se les dijo
o dnde colocaron sus llaves, ellos y sus familias naturalmente interpretan esto como un problema de
memoria antes que como un enlentecimiento de la velocidad de procesamiento que hace tambin difcil el
procesamiento de mltiples estmulos simultneos. Cuando se aprecia la verdadera naturaleza de este
problema, los pacientes y sus familias pueden modificar los mtodos ineficaces para el intercambio de
mensajes y la conduccin de actividades, con efectos beneficiosos para la memoria del paciente (Howieson
y Lezak, 2002).

Los trastornos de la atencin y la concentracin se encuentran entre los problemas mentales ms comunes
asociados con el dao cerebral (Leclercq, Deloche y Rousseaux, 2002; Lezak, 1978b, 1989). Cuando se produce el dficit
atencional, todas las funciones cognitivas pueden estar intactas y la persona puede incluso ser capaz de producir
rendimientos de alto nivel, aunque la productividad cognitiva total sufra la inatencin, la concentracin alterada y la
consecuente fatiga (e.g., Stuss, Ely, Hugenholtz et al., 1985, Stuss, Stethem, Hugenholtz et al., 1989).

Indice de actividad
El ndice de actividad se refiere a la velocidad en que se produce la actividad mental y a la velocidad de las
respuestas motoras. El enlentecimiento del comportamiento es una caracterstica comn al envejecimiento y al dao
cerebral (ver Captulo 7 y pp. 297-298). El enlentecimiento de la respuesta motora es rpidamente observable y puede
asociarse con la debilidad, coordinacin pobre o en el testeo de la escritura o de la velocidad del trazo- una lesin previa
de la mano o el brazo. El enlentecimiento de la actividad mental se muestra muy claramente en la demora de los tiempos de
reaccin y en los tiempos totales de rendimiento ms prolongados que el promedio, en ausencia de una discapacidad
motora especfica. Puede inferirse de patrones de ineficiencia mental, como el span auditivo reducido ms la disminucin de
la precisin del rendimiento ms una concentracin pobre, aunque cada uno de estos problemas pueden producirse en
base a algo ms que el enlentecimiento mental generalizado. El enlentecimiento de la velocidad de procesamiento parece
contribuir significativamente con los lapsos de memoria benignos de las personas mayores (Luszcz y Bryan, 1999; D.C.
Park et al., 1996; Salthouse, 1991a).

Funciones ejecutivas

Las funciones ejecutivas son aquellas capacidades que permiten a la persona llevar adelante con xito un
comportamiento independiente, que tiene un propsito y es de auto-servicio. Difieren de las funciones cognitivas en una
serie de aspectos. Las preguntas acerca de las funciones ejecutivas interrogan acerca de cmo o si una persona aborda
algo (e.g., Har usted esto y, si es as, cmo y cundo?); las preguntas acerca de las funciones cognitivas generalmente
son formuladas en trminos de qu o cunto (e.g., Cunto sabe usted?, Qu puede usted hacer?. Mientras las funciones
ejecutivas estn intactas, una persona puede tener una considerable prdida cognitiva y mantener an su independencia,
autoabastecindose constructivamente y ser productiva. Cuando las funciones ejecutivas estn alteradas, el individuo ya no
ser capaz de mantener un autocuidado satisfactorio, no podr llevar adelante un trabajo til independiente o remunerativo
o mantener relaciones sociales normales, pese a que las capacidades cognitivas puedan estar conservadas o por altos
que sean los puntajes de los tests de aptitudes, conocimientos y habilidades. Los dficits cognitivos usualmente
comprometen funciones o reas funcionales especficas; los trastornos en las funciones ejecutivas tienden a aparecer
globalmente, afectando todos los aspectos del comportamiento. Sin embargo, los trastornos ejecutivos pueden afectar las
funciones cognitivas directamente en las estrategias comprometidas con el abordaje, la planificacin o la ejecucin de las
tareas cognitivas o en el monitoreo de la performance alterado (P.W. Burgess et al., 1998; E. Goldberg, 2001; Lezak, 1982a;
Ogden 1996, passim).

Por ejemplo, una joven mujer que sobrevivi a un traumatismo de crneo present una prdida
completa de la motivacin con incapacidad de iniciar casi cualquier comportamiento, incluyendo comer y
beber, actividades de ocio o tareas hogareas, interacciones sociales, costura (que alguna vez haba hecho
bien), o lectura (que todava puede realizar con comprensin). Aunque la capacidad para el aprendizaje
nuevo virtualmente no existe y sus capacidades construccionales estn significativamente alteradas, su
prdida cognitiva se circunscribe relativamente y las habilidades verbales y buena parte de su conocimiento
del entorno y su capacidad para recuperar la informacin anterior tanto semntica como episdica- estn
casi intactas. An as, realiza estas tareas cognitivas y algunas otras actividades- slo cuando estn
expresamente dirigidas o estimuladas por otros y se debe mantener la supervisin externa para que ella
complete lo que ha comenzado.

Muchos de los problemas del comportamiento que se presentan con las funciones ejecutivas alteradas, son evidentes
hasta para los observadores ingenuos. Para los clnicos experimentados, estos problemas pueden servir como seales de
lesiones cerebrales significativas (Lezak, 1996). Entre ellos estn los signos de la alteracin de la capacidad de auto-control
o auto-direccin, tales como la labilidad emocional o flattening, una tendencia marcada a la irritabilidad y a la excitabilidad,
 Evaluacin Neuropsicolgica 17

impulsividad, descuido errtico, rigidez y dificultad para hacer cambios en la atencin y en el comportamiento consiguiente.
El deterioro en la presencia personal y en el aseo puede distinguir tambin a estos pacientes.
Sin embargo, existen otros trastornos de las funciones ejecutivas que no resultan tan obvios. Los problemas que ellos
ocasionan pueden pasar desapercibidos o no ser reconocidos como neuropsicolgicos por los examinadores que ven a los
pacientes slo en los ambientes clnicos bien estructurados de internacin, en los que ordinariamente se suele ver a los
pacientes psiquitricos y neurolgicos (Lezak, 1982a). Quizs el ms serio de estos problemas sea, desde el punto de vista
psicosocial, el trastorno de la capacidad para iniciar la actividad, la disminucin o ausencia de motivacin (anergia) y los
defectos en el planeamiento y ejecucin de las secuencias de actividad que realizan los comportamientos dirigidos a un fin
(Lezak, 1989; Luria, 1966; Sohlberg y Mateer, 2001; Walsh y darby, 1999). Los pacientes sin trastornos significativos de las
funciones receptivas o expresivas que sufren primariamente esta clase de trastorno del control a menudo son errneamente
considerados como simulando una enfermedad , holgazanes o consentidos, psiquitricamente perturbados, o si esta clase
de trastorno aparece junto a una lesin cerebral legalmente compensable- como exhibiendo una neurosis compensatoria
que algunas personas interesadas pueden creer que desaparecer cuando el reclamo legal de la persona haya sido
resuelto.

El grado de discapacidad que pueden producir estos trastornos de las funciones ejecutivas queda
vvidamente demostrado en el caso de un cirujano de la mano quien haba sufrido un episodio hipxico
(hipoxia: oxgeno insuficiente) durante un paro cardaco que se produjo mientras se le practicaba una
ciruga facial menor. Sus habilidades cognitivas no fueron afectadas significativamente, pero los
comportamientos de iniciacin, auto-correccin y auto-regulacin estaban severamente comprometidos.
Present tambin alguna dificultad en el aprendizaje de lo nuevo no tanto como para perder la nocin de la
fecha o para no poder seguir los acontecimientos deportivos semanalmente, pero si para convertir a su
memoria, especialmente la memoria prospectiva, inviable para propsitos prcticos.
Un ao despus del episodio anxico, los puntajes del paciente en las pruebas de la Escala de
Inteligencia de Weschler se ubicaban entre los promedios alto (percentil 75) a muy superior (percentil 99),
excepto en Dgitos Smbolos, en que no cometa errores pero lo haca a una velocidad tal que ubicaba a su
rendimiento por debajo del puntaje promedio. Su velocidad en el Trail Making Test estaba dentro de los
lmites normales y presentaba buena fluencia verbal y capacidad de discriminacin visual todo en relacin
concordante con su alto nivel educacional y sus logros profesionales. En base a la conclusin de un
psiclogo clnico de que estos altos puntajes en los tests indicaban falta de evidencia clara de organicidad
y un diagnstico psiquitrico de neurosis depresiva traumtica, la compaa aseguradora del paciente
deneg su reclamo legal, presentado bajo la presin del hermano y tutor, de pago compensatorio por
incapacidad. Seis aos ms tarde,en un nuevo examen tambin solicitado por su hermano, produjo el
mismo patrn de puntajes.
La actuacin excepcionalmente buena del paciente en los tests, no era concordante con su capacidad
real de comportamiento. Siete aos despus del episodio hipxico, este hombre de 45 aos, que haba
sostenido su propia prctica privada con xito, estaba trabajando para su hermano como chofer de un
camin de repartos. Este hombre de apariencia juvenil, de buena presencia, explicaba cuando se le
preguntaba que su sobrino le compraba toda su ropa y que hasta le seleccionaba el guardarropas para las
ocasiones importantes, como para concurrir a este examen. El no saba cmo comprar su ropa, cunto
costaba o de dnde sala el dinero para adquirirla y no pareca darse cuenta de lo inusual de su ignorancia.
Tena buenas maneras y daba buenas respuestas a las preguntas que se le hacan, pero no presentaba una
iniciativa espontnea y no haca preguntas a lo largo de una sesin de una hora y media. Hablaba de un
modo realista, sin humor, siempre igual frente a distintos temas.
Cuando se le preguntaba, este paciente explicaba que su matrcula haba sido vendida, sin saber l a
quin, por cuanto dinero o quin tena ese dinero. Este hombre, que haba estado casado durante un corto
tiempo y haba disfrutado por aos de una importante autonoma, no tena preguntas ni quejas acerca de
su vida en la casa del hermano. No tena idea acerca de cunto costaba su cuarto o su pensin o de dnde
provena el dinero para su sustento, ni mostraba tampoco curiosidad alguna acerca de estos temas. El deca
que le gustaba hacer diligencias para su hermano porque eso me permite hablar con gente. Haba
disfrutado la prctica de la ciruga y deca que lo gustara retomarla, pero que pensaba que ya estaba
demasiado lento. Cuando se le interrogaba acerca de sus planes, su respuesta era: ninguno.
Su cuada report que conseguir que el paciente se baara y cambiara la ropa interior cada maana
llev varios aos de entrenamiento continuo. Todava se cambia la ropa slo cuando se le indica que lo haga.
Come cuando tiene hambre, sin planificarlo y sin ajustarse al plan familiar. Cuando se alejaba de la casa
por ejemplo por un da, poda llegar a no comer en absoluto, aunque l preparara personalmente el caf.
Por siete aos no llev la comida a la casa ni la peda, aunque disfruta de sus comidas. Pasa mucho tiempo
frente al televisor. Aunque alguna vez haba sentido un gran entusiasmo por los deportes, en esos siete aos
no hizo planes para cazar o pescar, pero disfruta estos deportes cuando lo llevan los parientes.
Dado que el hermano del paciente dirige su propia empresa, puede seguir dndole empleo. Explic que
slo poda confiarle tareas de rutina, que no pusieran en juego su juicio y que poda efectuar solamente una
tarea por vez. Cada vez que el paciente finaliza alguna tarea, se presenta en la oficina de su hermano para
pedir que le asignen una nueva tarea. Aunque sabe que su hermano es su guardin, el paciente nunca
cuestion o se quej por sus estatus legal. Cuando el hermano solicit la renovacin de un seguro para el
paciente, la compaa se lo volvi a negar porque consideraron que su alto rendimiento en los tests
significaba que estaba en condiciones de retornar a su trabajo profesional. Slo cuando el liquidador de los
seguros fue advertido acerca del inadecuado estilo de vida del paciente y la improbabilidad de que un
cirujano competente y experimentado, se contentara con permanecer en la casa de su hermano,
dependiendo legalmente de l durante siete aos, el experto pudo apreciar el grado de alteracin psicolgica
del paciente.

Personalidad / variables emocionales

Usualmente, cuando hay lesiones cerebrales, se producen algunos cambios en la personalidad o emocionales (Greve
et al., 2001; Koponen et al., 2002; Max et al, 2001). Algunos cambios tienden a darse como patrones caractersticos de
 Evaluacin Neuropsicolgica 18

comportamiento que se relacionan con lugares anatmicos especficos (e.g., Baribeau y Roth, 1996; David son e Irwin, 2002;
Gainotti, 1972, 1989; Lishman, 1997; Ruckdeschel-Hibbard et al., 1986). Entre los efectos directos ms comunes de la
lesin cerebral sobre la personalidad son apata emocional, desinhibicin, disminucin de la ansiedad con emocionalidad
insulsa asociada o euforia moderada y reduccin de la sensibilidad social. Puede presentarse tambin un aumento de
ansiedad, humor depresivo e hipersensibilidad en las interacciones personales (Blumer y Benson, 1975; Ghika-Schmid y
Bogousslavsky, 2001; K. Goldstein, 1939; D.J. Stein y Hugo, 2002).
Con las lesiones cerebrales, frecuentemente se producen cambios profundos en la personalidad. Esto parece ser, no
tanto producto directo de la enfermedad como reaccin del paciente a sus experiencias de prdida, frustracin crnica y
cambios radicales en el estilo de vida. Consecuentemente, la depresin es probablemente la nica caracterstica emocional
de los pacientes con lesin cerebral que generalmente va seguida de cerca con ansiedad penetrante (J.F. Jackson, 1988;
Lezak, 1978b). Cuando la ineficiencia mental se presenta (i.e., dficit atencionales tpicamente asociados con el
enlentecimiento del procesamiento y dao difuso) como un rasgo prominente, los rasgos obsesivo-compulsivos
frecuentemente evolucionan (Lezak, 1989; D.J. Stein y Hugo, 2002). Otros problemas comunes de comportamiento de la
gente con lesin cerebral son la irritabilidad, agitacin, tolerancia a la frustracin baja y apata (Glbraith, 1985; Heilman
Blonder et al., 2000, 2003).
Pocos pacientes con lesin cerebral experimentan cambios en su personalidad que son consecuencia simplemente
directa de la lesin cerebral o reacciones secundarias al trastorno y la prdida. Para la mayor parte, los cambios de la
personalidad, el sufrimiento emocional y los problemas del comportamiento en los pacientes con lesin cerebral, son
producto de interacciones extremadamente complejas que comprometen su discapacidad neurolgica, presentacin de
demandas sociales, presentacin de demandas sociales, patrones de comportamiento previamente establecidos y
reacciones pendientes a todo esto (Gainotti, 1993). Cuando la lesin cerebral es moderada, la personalidad y la capacidad
de auto-conciencia usualmente permanecen casi intactas de modo que las alteraciones emocionales y caracterolgicas
sern en su mayor parte reactivas y adaptativas (compensatorias) a las propias experiencias de alteracin del paciente. En
cuanto aumenta la severidad, tambin aumentan las contribuciones orgnicas a los cambios de la personalidad y de la
emocionalidad. Con el dao severo, puede quedar poco de la personalidad premrbida y de la capacidad de respuestas
reactivas.
Algunos pacientes con lesin cerebral desarrollan inestabilidad emocional, caracterizada por cambios afectivos
rpidos, a menudo exagerados, condicin que se denomina labilidad emocional. Se pueden distinguir tres clases de
labilidad que se asocian con el dao cerebral.

1. Los altos y bajos emocionales que presentan algunos pacientes lbiles, surgen del debilitamiento del control y de
la baja tolerancia a la frustracin. A menudo esto es ms pronunciado en los estados agudos de la enfermedad y
cuando los pacientes estn fatigados o estresados. Su expresin emocional y sus sentimientos son congruentes
y su sensibilidad y capacidad de respuesta emocional estn intactas. Sin embargo, sus reacciones emocionales,
particularmente en condiciones de stress o fatiga, sern ms fuertes y prolongadas de lo que usualmente eran en
la condicin premrbida (R.S. Fowler y Lordyce, 1974).
2. Un segundo grupo de pacientes lbiles ha perdido la sensibilidad emocional y la capacidad para modular el
comportamiento cargado emocionalmente. Ellos tienden a producir reacciones emocionales exageradas ante
cualquier estmulo externo. Generalmente su reactividad emocional puede ser provocada en una entrevista
mediante el cambio abrupto de tema, pasando de un aspecto agradable a uno que no lo sea y volviendo a lo
anterior, con lo que estos pacientes brillarn o se nublarn con cada cambio de tema. Cuando se les deja solos,
fsicamente confortables, es tpico que aparezcan inexpresivos o impertrritos (M.R. Bond, 1984; Prigatano, 1987).
3. Un tercer grupo de paciente lbiles difiere de los anteriores por cuanto sus sentimientos son generalmente
apropiados, pero pueden presentar episodios breves de una fuerte expresin afectiva usualmente llanto, algunas
veces risa- ante un estmulo bastante leve. Este es el estado seudobulbar (Heilman, Blonder et al., 2003;
Lieberman y Benson, 1977; R.G. Robinson y Starkstein, 2002). Se produce por lesiones estructurales que
comprometen la corteza frontal y las vas de conexin con las estructuras ms bajas del cerebro. Esta condicin
ha sido usualmente observada con el dao izquierdo anterior (House et al., 1990). Los sentimientos de los
pacientes con esta condicin son frecuentemente incongruentes con su apariencia y ellos generalmente pueden
reportar esta discrepancia. Porque tienden a llorar ante cada acontecimiento emocionalmente impactante, an los
felices o excitantes, los familiares y visitantes los ven llorar buena parte del tiempo y a menudo confunden estas
lgrimas tomndolas como signo de depresin. Algunas veces, el desconcertado paciente llega a esta misma
conclusin equivocada y entonces se deprime realmente. Se puede identificar a estos pacientes por la frecuencia,
intensidad e irrelevancia de sus lgrimas o carcajadas; la rapidez con la que se producen las reacciones
emocionales y la disociacin entre su apariencia y sus sentimientos declarados (B.W. Black, 1982; Heilman,
Blonder et al., 2003; Pino e Melo y Bogousslavsky, 2001).

An cuando muchas personas con lesin cerebral tienden a experimentar cambios emocionales adversos, para
algunos pocos el dao cerebral parece suscitar una vida ms agradable. Esto puede resultar muy llamativo en aquellos
pacientes emocionalmente inhibidos, ansiosos, que tienen respuestas excesivas y que, como resultado de una condicin
cerebral patolgica, se convierten en personas tolerantes y relajadas. Un psiclogo clnico escribi acerca de s mismo
algunos aos despus de sufrir un importante dao cerebral, marcado por casi una semana en coma y parlisis inicial del
lado derecho:

La gente cercana a m dice que me encuentran ms fcil para la convivencia y para compartir el trabajo
ahora que ya no soy la persona con un alto auto-control que sola ser. Mis emociones se expresan ms
abiertamente y son ms accesibles, debido en parte al dao cerebral que impide cualquier almacenamiento
de las emociones, pero tambin debido a los aspectos de maduracin de esta experiencia amenazante para
la vida entera Aun ms, mi presin sangunea es extraordinariamente baja. Mi mente de una sola pista
pareciera que me ayuda para tomar cada da como viene, sin apenarme excesivamente y disfrutando las
cosas simples de la vida de una manera que antes no conoca. (Linge, 1980).

Sin embargo, sus familias pueden sufrir la situacin. El caso siguiente ilustra esta clase de cambio de personalidad.

Un joven veterano de Vietnam perdi el lbulo frontal derecho completo en la explosin de una mina.
Su madre y su mujer lo describan como un hombre trabajador y muy agradable, agregando que antes de
entrar al servicio era un responsable y activo operario en un molino. Cuando regres a su casa, la funcin
 Evaluacin Neuropsicolgica 19

del lenguaje, as como buena parte de su capacidad para pensar estaba conservada. Se vea libre de
ansiedades y preocupaciones. Tambin se haba vuelto mu
y tolerante, autoindulgente, y en general falto de empuje y sensibilidad hacia los dems. La esposa no poda
lograr que compartiera con ella su preocupacin cuando el hijo pequeo tena fiebre o cuando haba que
pagar el alquiler. Ella tuvo que asumir la responsabilidad por las finanzas, la familia, la casa y tena que
planificarlo todo. Tambin deba estar atenta a que su marido fuera a trabajar puntualmente, sin malgastar
el salario en bebidas o comprando cosas intiles antes de llegar a la casa los viernes por la noche. Durante
varios aos la mujer trat de sobrellevar la carga de tener un marido tan negligente. Finalmente, ella lo dej
despus que l abandonara su trabajo comenzando un nuevo estilo de vida que inclua fuertes ingestas de
alcohol, con lo que prcticamente agotaba sus ingresos.

Algo muy significativo y relativamente comn en los casos de lesin cerebral es un cambio de la conducta sexual
(Boller y Frank, 1981; Foley y Sanders, 1997a,b; Perrigot et al., 1991; Wiseman y Rowler, 2002; Zasler, 1993). Una persona
casada que se haba mantenido un patrn de interrelacin con una confortable actividad sexual de dos o tres veces por
semana, puede comenzar a demandar sexo dos o tres veces por da a su atribulada esposa. Con ms frecuencia, el
paciente pierde el inters o la capacidad sexual (Askin-Edgar et al., 2002; L.M. Binder, Howieson y Coull, 1987; Bolderini et
al., 1991; Lechtenberg, 1999; S. Newman, 1984). Esto deja insatisfechos y no correspondidos los sentimientos del
partenaire, agregndose a otras tensiones y penas asociadas a los cambios cognitivos y de personalidad del paciente
(Lezak, 1978a; Zasler, 1993). Por ejemplo, algunos hombres con lesin cerebral no pueden mantener una ereccin o
pueden presentar problemas eyaculatorios secundarios al dao del tejido nervioso (D.N. Allen y Goreczny, 1995; Bray et al.,
1981; Foley y Sanders, 1997b). Loa pacientes que se convierten en personas groseras, ordinarias o infantiles por efectos de
una lesin cerebral, no son ya buenos partenaires en la cama y pueden resentirse y enojarse cuando son rechazados por
sus afectuosas parejas. Los lesionados cerebrales ms jvenes, con un dao adquirido antes de experimentar una relacin
sexual adulta, pueden no ser capaces de adquirir un comportamiento aceptable o actitudes apropiadas. Los adultos que
funcionaron normalmente como solteros, a menudo tienen dificultad para encontrar y mantener pareja por sus limitaciones
cognitivas o la incompetencia social que resulta de sus trastornos neurolgicos. Por todas estas razones, el funcionamiento
sexual de muchas personas con lesin cerebral resultar frustrado (Griffith et al., 1990). Aunque algunos problemas
sexuales se atenan con el tiempo, para muchos pacientes complican seriamente la adaptacin a las nuevas limitaciones y
trastornos, aadiendo otra serie de frustraciones, impulsos y reacciones.