Treatment of Reduced Occlusion Vertical Dimension

Diagnstico e Tratamento
da Dimenso Vertical
de Ocluso Diminuda
Utilizao de Prtese Parcial Removvel Atpica (PPR Tipo Overlay)

INTRODUO
O desgaste dentrio considerado patolgico quando excessivo para a idade - Renato de Freitas
do paciente, passando a exigir tratamento por razes funcionais e/ou cosmticas Professor Assistente Doutor do Departamento
(SATO, et al.11, 2000). Diversos fatores etiolgicos podem provocar desgastes dentais de Prtese Dentria da FO/Baur/USP.
severos (CONTI et al.1, 1993): atrio dental devido a contato dentrio excessivo, - Osvaldo Bazzan Kaizer
anomalias congnitas por m formao do esmalte (hiperplasia, hipomaturao, Professor Assistente de Prtese Dentria,
Departamento de Odontologia Restauradora
hipocalcicao); hbitos parafuncionais (bruxismo ou interposio de objetos duros da Universidade Federal de Santa Maria/RS,
entre os dentes); eroso causada por ingesto excessiva de substncias cidas ou por Doutorando em Reabilitao Oral pela FOB-
distrbios gastrointestinais (perimlise); perda de dentes posteriores, levando ao USP.
deslizamento anterior da mandbula, que pode provocar perda excessiva de estrutura - Mnica Nogueira Pigozo
dentria dos elementos anteriores. A excessiva diminuio da dimenso vertical Cirurgi-Dentista, Estagiria do Departamento
de ocluso do paciente geralmente decorrente de bruxismo intenso, que tem sido de Prtese Dentria da FO/Baur/USP.
associado principalmente estresse emocional, alteraes do sistema nervoso central - Pedro Cavallari
Professor Auxiliar do Curso de Aperfeioamento
e distrbios do sono (PAVARINA et al.8, 2001). de Prtese sobre Implantes da Clnica Via Oral,
Em situaes que necessitam de restabelecimento da dimenso vertical, Baur/So Paulo.
existem algumas alternativas indicadas para a reabilitao oral do paciente, entre - Daniel R. B. de Resende
elas a prtese parcial removvel tipo overlay (WINDCHY; MORRIS14, 1998). Outra Doutor em Periodontia pela FO/Baur,
possibilidade teraputica a prtese parcial xa convencional; entretanto, esta opo Universidade de So Paulo (FOB-USP).
irreversvel, requer maior desgaste dentrio, mais dispendiosa e exige longo tempo de
tratamento, no podendo ser recomendada em todos os casos (especialmente quando h
limitaes nanceiras ou de tempo), mesmo sendo geralmente a alternativa ideal.
A PPR tipo overlay costuma ser denida como uma prtese parcial removvel
atpica, que recobre as superfcies oclusais dos dentes suportes sem necessidade
de desgaste adicional para apoio ou sustentao, com o objetivo de restabelecer as
superfcies oclusais dos dentes e a funo mastigatria (PAVARINA et al.8, 2001). As
PPRs convencionais, assim como as overdentures, que recobrem dentes de suporte
ou remanescentes radiculares, tm sido amplamente estudadas e documentadas
(FARMER; CONNELY4, 1984; RENNER9, 1990). Porm, as overlays ou PPRs
atpicas tm sido relativamente pouco descritas na literatura. A PPR tipo overlay est
indicada para restabelecimento de uma adequada relao maxilo-mandibular em
situaes de dimenso vertical de ocluso diminuda ou em casos de mordida aberta
com grande trespasse vertical. As vantagens inerentes a essa opo de tratamento
so: 1) reversibilidade; 2) facilidade de higienizao por ser removvel; 3) relativa
facilidade para reparo; 4) remanescentes dentrios mantidos praticamente inalterados;
5) baixo custo e exigncia de menor tempo operacional em relao a tratamentos
mais complexos. As desvantagens so: 1) complexidade da tcnica laboratorial; 2) CONTATO C/AUTOR:
diculdade de ajuste, tanto da armao quanto da ocluso; 3) eventuais desconforto E-mail: clinica@clinicaviaoral.com.br
DATA DE RECEBIMENTO:
e diculdade fontica temporariamente, devido ao peso e volume da armao Setembro/2004
Este artigo descreve um tratamento executado em um paciente com perda DATA DE APROVAO:
de dimenso vertical da ocluso, utilizando-se PPR superior e inferior atpicas tipo Janeiro/2005
overlay, com o objetivo de restaurar a DVO alterada e conseqentemente a esttica,
RGO, P. Alegre, v. 54, n. 2, p.161-164, abr./jun. 2006
Fig. 1 - Vista intra-oral da situao clnica Fig. 2 - Situao clnica inicial: paciente na Fig. 3 - Placa de restabelecimento da dimen-
inicial. dimenso vertical de repouso.
a funo e a fonao do paciente.
CASO CLNICO
O paciente A. S. T., com 62 anos, leucoderma, ferrovirio
aposentado, procurou ajuda prossional manifestando como
queixas principais perda da funo mastigatria, bem como
alteraes fonticas e estticas no decorrer dos anos.
Durante a descrio da histria mdica, o paciente
declarou ser diabtico e sofrer de bronquite pulmonar, sendo
que ambos os problemas estavam controlados. Alm disso,
relatou estar sob intenso estresse emocional, que provavelmente
foi o fator desencadeante do bruxismo (noturno e diurno)
desenvolvido pelo paciente. O exame clnico das superfcies
oclusais evidenciou superfcies de desgaste generalizadas e
extensas. A mordida topo a topo na bateria anterior, os lbios
nos, as comissuras labiais com sulcos profundos e a falta de
suporte labial evidenciavam o colapso da dimenso vertical,
assim como um aspecto facial envelhecido e a perda de tnus
muscular. Os exames clnico e radiogrfico evidenciaram
sade periodontal satisfatria. Nenhuma alterao articular ou
sintomatologia muscular foi evidenciada. Apresentavam-se
ausentes os elementos dentrios 15, 16, 36, 37, 47 (Figs. 1 e
2).
Em vista das condies oclusais existentes,
confeccionou-se inicialmente uma prtese removvel tipo
overlay temporria (tambm denominada como placa de
restabelecimento da dimenso vertical ou PRDV), sobreposta
s superfcies oclusais e incisais dos dentes, visando: 1) correto
diagnstico da DVO (avaliar a tolerncia do paciente nova
dimenso vertical) e posio de trabalho; 2) melhoria esttica
do contorno axial e oclusal dos remanescentes dentrios; 3)
reposio de elementos dentrios ausentes; 4) devoluo da
guia canina e protusiva; 5) recuperao da funo mastigatria;
6) familiarizar o paciente com a utilizao de uma PPR. Os
modelos para construo das PRDV foram obtidos atravs
de moldagem com alginato e montados em articulador semi-
ajustvel com auxlio de arco facial, bem como de registros de
dimenso vertical e relao cntrica.
Obteve-se a dimenso vertical com o mtodo das
propores faciais de Willis (WILLIS23, 1930) e conrmou-
se a distncia interoclusal correta (preservou-se 3,0mm
correspondentes ao espao funcional livre) atravs do mtodo
fontico proposto por Silverman (SILVERMAN12, 1951), que
utiliza palavras com sons sibilantes. Tambm foi observado se
a aparncia facial era natural. Os diversos testes demonstraram
que as distncias intermaxilares eram signicativas. Utilizou-se
so vertical superior.
o Jig de Lucia (LUCIA7, 1974) para auxiliar a determinar a
posio de relao cntrica. A seguir, foram tomados registros
interoclusais com Durallay (Reliance MGF Dental Co. IL,
USA) para enceramento das superfcies oclusais das PRDV na
DVO estabelecida e posterior prensagem com resina acrlica
autopolimerizvel (Fig. 3).
A PRDV foi utilizada durante 60 dias, durante os
quais executarem-se ajustes semanais acrescentando ou
removendo resina acrlica at determinar a dimenso vertical
ideal para a overlay, bem como a posio de trabalho. Aps
esse perodo, constatou-se que o paciente tolerava bem a nova
DVO e que a esttica, funo e fontica do paciente haviam
sido adequadamente restabelecida. Estudos em longo prazo
(CONTI et al.1, 1993) conrmaram que alteraes moderadas da
DVO so bem toleradas e estveis para a maioria dos pacientes,
permitindo a reconstruo dentria.
Novos modelos de estudo foram obtidos e delineados
para determinao do plano de insero da prtese e vericao
da necessidade de modicaes dos contornos das coroas
dentrias. Executaram-se ento os preparos prvios necessrios,
tais como: polimento de restauraes antigas, prolaxia e
aplicao tpica de flor, confeco de planos-guias nas
superfcies proximais de dentes vizinhos aos espaos protticos e
de nichos nos dentes posteriores, alm de uma leve regularizao
oclusal. A seguir, obtiveram-se modelos de trabalho em
gesso-pedra Herodent (Vigodent- RJ, Brasil) com silicona de
condensao Zeta-plus/Oranwash (Zhermack - Badia Polesin
Rovigo, Itlia).
Para confeco da PPR denitiva tipo overlay, as reas
de reteno dos modelos funcionais foram aliviadas com cera 7
(Fig. 4) e o modelo de trabalho foi duplicado com hidrocolide
reversvel (Knebel, Dental Vip, SP, Brasil) para obteno do
modelo de revestimento. O modelo refratrio superior foi
montado no articulador com auxlio do arco facial. Para montar
o modelo refratrio inferior, confeccionou-se sobre este uma
chapa de prova de resina acrlica, que permitiria registrar a nova
DVO e a relao cntrica do paciente (Fig. 5). Os registros com
Durallay foram realizados sobre a chapa de prova para que o
tcnico pudesse encerar a prtese confeccionando na armao
metlica pequenas elevaes ou projees, na DVO estabelecida
durante utilizao da PRDV. Estendidas at a face oclusal dos
dentes da prtese, essas elevaes metlicas tm a funo de
prevenir o desgaste das superfcies oclusais em resina acrlica
e conseqente reduo da DVO.
Aps enceramento, incluso em revestimento, fundio
em liga de cromo-cobalto e acabamento das infra-estruturas,
estas foram provadas na boca (avaliando-se reteno e
RGO, P. Alegre, v. 54, n. 2, p. 161-164, abr./jun.
Fig. 4 - Modelos de trabalho aliviados com Fig. 6 - Elevaes metlicas da armao Fig. 5 - Vista intra-oral do registro intermaxi-
cera 7 antes de serem reproduzidos em metlica e registro intermaxilar executado lar executado sobre a chapa de prova.
revestimento. sobre a mesma.
estabilidade e suporte) e ajustadas com broca Transmetal
(Dentsply Maillefer, Ballagues, Sua). Em seguida, com ambas
as infra-estruturas em boca, obteve-se novo registro interoclusal
com Durallay na DVO anteriormente determinada pela PRDV
(Fig. 6). Os modelos de trabalho foram ento montados em
articulador semi-ajustvel. O enceramento dos dentes ir
cobrir toda a superfcie oclusal dos remanescentes dentrios,
proporcionando excelente suporte para a overlay (FARMER;
CONNELY4, 1984). Aps acrilizao, acabamento e polimento
(Fig. 7), executou-se a prova nal da prtese e pequenos ajustes
com resina composta Filtek Z-250 (3M ESPE, St. Paul, USA)
foram realizados na linha de unio entre prtese e estrutura
dentria natural para promover melhor adaptao.
Os resultados nais apresentaram adequada esttica,
fonao, mastigao e deglutio (Fig. 8). O paciente foi modicados (HOTTA et al.6, 1997) ou com resina acrlica
instrudo sobre a forma correta de insero e remoo da prtese associada a projees metlicas que se estendem at a face
e orientado sobre tcnicas apropriadas de higiene oral, uma vez
que a cobertura total dos remanescentes dentrios potencializa
a probabilidade de acmulo de placa e crie (FARMER;
CONNELY4, 1984). Recomendou-se ainda aplicao tpica
de or em gel 2 vezes por semana. Nos controles posteriores
realizados com uma semana aps instalao, quinze dias e
mensalmente durante seis meses reforou-se a higiene oral.
Aps instalao de overlays, alguns pacientes
apresentam diculdade fontica e sensao de aprisionamento
da lngua, problemas geralmente transitrios. A restaurao do
plano oclusal resulta em signicante melhora na funo, mas o
aumento da solicitao funcional de dentes previamente menos
utilizados eventualmente resulta em leve desconforto para os
dentes recobertos, o que usualmente tambm temporrio
(FARMER; CONNELY4, 1984). No caso acima descrito, tais
queixas no foram relatadas pelo paciente.
DISCUSSO
A reabilitao de pacientes com extenso desgaste
oclusal complexa e de difcil soluo, tornando-se assim
um dos maiores desaos da odontologia (SATO11, 2000). Por
isso, minuciosos exames devem ser feitos para que se possa
diagnosticar a causa do problema, que idealmente deve ser
controlada antes da execuo do tratamento propriamente dito
(WINDCHY, MORRIS14, 1998).
Diversos estudos tm sugerido que o estresse contribui
no desencadeamento do bruxismo que leva reduo da
estrutura dentria (YEMM15, 1972; WINDCHY, MORRIS14,
1998). Para pacientes com desgaste dentrio acentuado, a PRDV
serve como um aparelho diagnstico na determinao da DVO
RGO, P. Alegre, v. 54, n. 2, p.161-164, abr./jun. 2006
correta, proporcionando mandbula uma orientao espacial
onde os contatos oclusais tornam-se confortveis (HALL5,
1958). Este aparelho diagnstico pode ser considerado como
uma PPR tipo overlay provisria, cuja principal funo a de
certicar que a DVO pr-estabelecida capaz de proporcionar
conforto ao paciente, devolvendo funo e esttica. Depois
de vericada a capacidade do paciente de adaptar-se nova
altura oclusal, inicia-se a confeco da PPR denitiva tipo
overlay. Como regra geral o paciente necessita de um perodo
de adaptao devido ao restabelecimento da DVO (DAHL2,
1995) por isso, durante 60 dias o paciente foi monitorado com
o objetivo de conrmar a devoluo da funo e da esttica.
A PPR overlay pode ser confeccionada tanto com
dentes exclusivamente em resina acrlica: convencionais ou
oclusal (WINDCHY, MORRIS14, 1998). No caso presente,
uma vez que o paciente realizava bruxismo noturno e diurno,
optou-se pela segunda opo para tentar evitar rpido desgaste
das superfcies oclusais e colapso da DVO. Os contatos nas
elevaes metlicas da infra-estrutura da PPR tipo overlay
preservaro, assim, tanto a dimenso vertical do paciente, como
tambm a conteno cntrica e a ocluso em relao cntrica pr-
estabelecidas. Soluo simples para situaes mecanicamente
difceis de serem resolvidas, a PPR tipo overlay exige mnima
ou nenhuma alterao na dentio natural do paciente, alm de
proporcionar ao paciente uma opo de tratamento rpida e de
baixo custo (FARMER; CONNELY4, 1984; DEL CASTILLO
et al.3, 2002).
CONCLUSO
O tratamento eleito para o caso (PPR atpica do tipo
overlay) proporcionou restabelecimento de padres aceitveis
de funo, esttica e conforto, apresentando a vantagem de
ser um aparelho para tratamento transitrio, conservador, com
baixo custo e menor tempo operacional em relao a tratamentos
mais complexos. A PPR tipo overlay pode ser considerada uma
tcnica reabilitadora adequada em situaes de reduo de
colapso da dimenso vertical. Esta teraputica permite que o
paciente possa optar por outro tratamento quando a overlay no
mais suprir suas necessidades, graas sua fcil reversibilidade.
o tratamento mais vivel para pacientes que no podem arcar
com as despesas do tratamento odontolgico mais ideal ou que
no dispem de tempo para tratamentos mais complexos.
 Fig. 7 - Overlay superior j
acrilizada, com elevaes
metlicas expostas para
manter o DVO.
RESUMO
O desgaste generalizado das superfcies oclusais dos
dentes acarreta no colapso da dimenso vertical de ocluso
do paciente e, conseqentemente, em prejuzos na esttica,
funo e fontica do paciente. O presente artigo descreve a
confeco de uma PPR tipo overlay superior e inferior que
recobre as superfcies oclusais dos dentes, restabelecendo a
dimenso vertical do paciente. Este tipo de prtese indicado
principalmente em casos de desgaste severo das superfcies
oclusais ou em casos de mordida aberta com grande trespasse
vertical. As principais vantagens deste tipo de tratamento so a
reversibilidade, bem como custo e tempo operacional reduzidos
quando comparado com tratamentos mais complexos. Aps
o trmino do tratamento, o paciente mostrou-se altamente
satisfeito com a recuperao das atividades funcionais
anteriormente comprometidas.
Palavras-Chaves: Reabilitao Oral, Dimenso
Vertical de Ocluso, Overlay
SUMMARY
Generalized wear of the occlusal surfaces of teeth
brings out the collapse of the patients occlusal vertical
dimension and consequently damage to esthetics, function and
phonetics. The present report describes the making of an upper
and lower overlay removable partial proshesis that covers the
occlusal surfaces of the teeth, restoring the patients vertical
dimension. This kind of prosthesis is especially indicated in
cases of severe wear of occlusal surfaces or open bite with
profound overbite. The main advantages of this kind of treatment
are not only reversibility, but also reduction in cost and in clinical
time when compared to more complex treatments. Upon the end
of treatment, the patient was highly pleased at recovering the
functional activities that had been jeopardized.
Key-Words: Oral Rehabilitation, Vertical occlusion
dimension, Overlay
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