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El espectro de las asimetras en la
mama: caractersticas radiolgicas,
estudio diagnstico y tratamiento
Edward A. Sickles, MD
Tipos de asimetra
Antecedentes mdicos
Valoracin en la mamografa de cribado
Evaluacin radiolgica adicional
Tradicionalmente, las mamografas de ambas
mamas se muestran uniendo ambos bordes pos-
teriores, proyeccin a proyeccin, para facilitar la
percepcin de las reas de asimetra (fig. 1). Esta
deteccin es una ventaja porque la asimetra a ve-
ces puede ser la nica manifestacin de un cncer
de mama en las proyecciones mamogrficas estn-
dar [1-8]. La terminologa utilizada para describir
la asimetra de las mamas cambi en 2003 con la
publicacin de la cuarta edicin del Sistema de In-
formes y Registro de Datos de Imagen de Mama
(Breast Imaging Reporting and Data System) del
American College of Radiology (ACR), que nor-
malmente se conoce como BI-RADS [9].
Tipos de asimetra
Hay cuatro tipos de asimetra en la mama (tabla
1), todos los cuales representan reas de tejido de
densidad fibroglandular que son ms extensas en
una mama que en la otra. La asimetra se distingue
normalmente de una masa en la que se demuestra
un borde cncavo hacia el exterior en lugar de un
borde convexo hacia el exterior tpico de una
masa, y con grasa intercalada en lugar de un aspec-
to ms denso en el centro que en la periferia,
como sera lo normal en una masa.
La asimetra (que antes se denominaba densi-
dad) es un rea de tejido de densidad fibroglan-
dular que es visible nicamente en una de las dos
Department of Radiology, University of California San Francisco School of Medicine, University of California San
Francisco Medical Center, Box 1677, San Francisco, CA 94143-1667, USA
Direccin electrnica: edward.sickles@ucsfmedctr.org
765
CLNICAS
RADIOLGICAS
DE NORTEAMRICA
Radiol Clin N Am 45 (2007) 765-771
Manejo de la asimetra despus
de la evaluacin radiolgica completa
Resumen
Bibliografa
proyecciones estndar de la mamografa (fig. 2). El
artefacto de suma, que explica aproximadamente el
80% de los casos de asimetra en una nica proyec-
cin, se debe a la superposicin de las estructuras fi-
broglandulares normales de la mama en una pro-
yeccin mamogrfica dada [3,10]. Por lo tanto, este
resultado no es visible en otras proyecciones que se
obtengan en ngulos diferentes, aunque en muchos
casos se puede identificar con fiabilidad la asimetra
como un artefacto de suma sin necesitar otras pro-
yecciones mamogrficas [3]. Es importante distin-
guir el artefacto de suma de los dems tipos de asi-
metra que se describen ms adelante, porque nun-
ca representa un cncer de mama y nunca debera
realizarse una biopsia.
La asimetra global (antes denominada tejido
mamario asimtrico) representa un volumen sus-
tancialmente mayor de tejido fibroglandular en una
mama que en la localizacin correspondiente de la
mama contraria, ocupando al menos un cuadrante
de la mama y sin una masa, microcalcificaciones o
distorsin de la arquitectura asociadas (fig. 3) [9].
Se ha descrito en el 3% de las exploraciones ma-
mogrficas [11]. Casi siempre representa una va-
riante normal, pero en ocasiones indica la presencia
de un cncer de mama subyacente si corresponde a
una anomala palpable [11]. En esta ltima situa-
cin clnica, el radilogo normalmente solicita un
estudio radiolgico adicional para la paciente.
La asimetra focal (antes denominada densidad
asimtrica focal) es una menor asimetra de densi-
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Figura 1. Dibujo esquemtico de las proyecciones mamogrficas estndar enfrentadas por la parte posterior para
facilitar la percepcin de las reas de asimetra. (A) Proyecciones mediolaterales oblicuas. (B) Proyecciones cra-
neocaudales. Es cuestin de preferencia personal si las imgenes emparejadas se muestran con la mama derecha
mirando hacia la derecha (como se presentan) o con la mama derecha mirando hacia la izquierda.

dad de tejido fibroglandular, visible al menos en
dos proyecciones diferentes de la mamografa pero
que carece del borde convexo hacia el exterior y las
particularidades de una masa (fig. 4). Por defini-
cin, ocupa un volumen menor de un cuadrante
de la mama para distinguirlo de una asimetra glo-
bal [9]. Una asimetra focal normalmente repre-
senta un islote de tejido denso mamario normal,
pero la ausencia de caractersticas benignas espe-
cficas garantiza una evaluacin ms minuciosa, en
especial si no existe grasa intercalada. La frecuencia
de aparicin de la asimetra focal en la mamografa
de cribado es menor del 1% [4-8]. En un estudio re-
trospectivo de 300 cnceres de mama consecutivos
no palpables, el 3% se identific como focos de asi-
metra [2]. La probabilidad de malignidad entre
los resultados identificados como asimetra focal
(sin asociar una masa, calcificaciones, distorsin
de la arquitectura, anomalas ecogrficas o masas
palpables relacionadas) en los que no se dispona
de mamografas previas para evaluar la estabilidad
es menor del 1% [4-8].
El desarrollo de asimetra (antes denominada
densidad en desarrollo o neodensidad) es una
asimetra focal que es nueva, mayor o ms densa
en la exploracin actual que en la previa (fig. 5).
Para identificar este tipo de lesin, debe disponer-
se de las mamografas previas para comparacin.
No es muy difcil distinguir el desarrollo de una
asimetra del incremento del tejido denso mamario
que se ve en las mujeres posmenopusicas que reci-
ben tratamiento hormonal, ya que el desarrollo de

Tabla 1. Los cuatro tipos de asimetra mamaria identificados en la mamografa

Probabilidad
Tipo de asimetra Descripcina Frecuencia de malignidad Bibliografa

Asimetra Visible nicamente en una 2.023/61,273 (3,3%) 36/2.023 (1,8%)b [3]

proyeccin estndar
Asimetra global Al menos un cuadrante de 221/8048 (2,7%) No palpable: 0/181 [11]
la mama (0%)
Palpable: 3/40
(7,5%)c
Asimetra focal Menor de un cuadrante de 741/85,188 (0,87%) 5/741 (0,67%) [4-8]
la mama
Desarrollo de asimetra Nueva, en aumento o ms 292/180,801 (0,16%) 36/281 (12,8%)d [14]
densa

a
Consultar en el texto una descripcin completa.
b
Aunque la probabilidad global de malignidad de la asimetra en una proyeccin es algo menor del 2%, estos resultados no se
deben evaluar como una probabilidad benigna (categora 3 del BI-RADS). Aproximadamente el 80% de estos resultados se pue-
den identificar con facilidad y fiabilidad como un artefacto de suma en la mamografa de cribado o en la revisin de una mamo-
grafa diagnstica. Por tanto, estos resultados no requieren un seguimiento a corto plazo[3]. La probabilidad de malignidad de
las lesiones restantes (reales) es de 36/350 (10,3%). Este porcentaje es bastante ms mayor que el lmite superior del 2% que es
apropiado para lesiones probablemente benignas[9].
c
En las lesiones palpables con asimetra global que se biopsia, se describe una frecuencia de malignidad de 3/20 (15%)[11].
d
La probabilidad de que un proceso maligno se presente como asimetra en la mamografa diagnstica es de 8/30(26,7%)[14].
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El espectro de las asimetras en la mama: caractersticas radiolgicas, estudio diagnstico y tratamiento 767

Figura 2. Asimetra. (A) Proyecciones mediolaterales oblicuas emparejadas. (B) Proyecciones craneocaudales
emparejadas. (C) Las reas aumentadas de las caras superior y lateral de la mama miran hacia la derecha. Obsr-
vese la zona de tejido denso fibroglandular asimtrico en la cara superior de una mama, que se ve nicamente
en la proyeccin mediolateral oblicua. Como este dato se ve nicamente en una de las dos proyecciones mamogr-
ficas estndar, se aplica correctamente el trmino de asimetra.

la asimetra es unilateral y focal, mientras que el fa, y se describe su aparicin en menos del 1% de
cambio relacionado con la terapia hormonal suele las exploraciones [14]. No obstante, en el mismo
ser bilateral y global [12,13]. El desarrollo de asi- estudio retrospectivo de 300 cnceres de mama
metra es un hallazgo infrecuente en la mamogra- consecutivos no palpables se identific un 6% de

Figura 3. Asimetra global. (A) Proyecciones mediolaterales oblicuas emparejadas. (B) Proyecciones craneocauda-
les emparejadas. La mama que mira hacia la izquierda es sustancialmente ms densa que la mama que mira hacia
la derecha. Uno de los conceptos bsicos de la definicin de una asimetra global es que la diferencia de asimetra
del tejido fibroglandular denso afecta al volumen que ocupa al menos un cuadrante de la mama. Adems, tal
como se ve en este caso, no hay una masa, microcalcificaciones o distorsin de la arquitectura asociadas.
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Figura 4. Asimetra focal. (A) Proyeccin mediolateral oblicua y craneocaudal. Hay una zona de tejido denso fi-
broglandular asimtrico en el tercio posterior del cuadrante inferoexterno (lateral al nivel del pezn en la pro-
yeccin craneocaudal, a nivel del pezn en la proyeccin mediolateral oblicua y, por tanto, segn la triangula-
cin estara localizado por debajo del nivel del pezn si se obtuviera una proyeccin mediolateral). No se vea un
resultado similar en la mama contralateral (datos no presentados). Uno de los conceptos bsicos de la definicin
de asimetra focal es que la diferencia del tejido denso fibroglandular asimtrico afecta a un volumen que ocupa
menos de un cuadrante de la mama. (B) reas aumentadas en la proyeccin mediolateral oblicua y craneocaudal
de una asimetra focal diferente. Obsrvese el perfil cncavo hacia el exterior de la asimetra focal y la presencia
de grasa intercalada. Estas caractersticas tpicas de asimetra focal tambin son evidentes en la asimetra focal que
se muestra en la imagen A.

Figura 5. Desarrollo de asimetra. (A) Proyecciones mediolateral oblicua y craneocaudal emparejadas de una ex-
ploracin mamogrfica previa. (B) Proyecciones mediolateral oblicua y craneocaudal emparejada de la exploracin
mamogrfica actual. (C) reas aumentadas en las proyecciones mediolaterales oblicuas de las exploraciones de la
mama previa y actual mirando hacia la izquierda. (D) reas ampliadas de las proyecciones craneocaudales de las
exploraciones de la mama previa y actual mirando hacia la izquierda. Se ve un desarrollo de asimetra (asimetra
focal en desarrollo) en el tercio posterior del cuadrante inferior interno de la mama que mira hacia la izquierda.
Obsrvese el borde cncavo hacia el exterior y la grasa intercalada que distingue este desarrollo de la asimetra de
una masa en aumento.
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El espectro de las asimetras en la mama: caractersticas radiolgicas, estudio diagnstico y tratamiento
casos con desarrollo de asimetra [2]. La probabili-
dad de malignidad entre los resultados identifica-
dos como desarrollo de asimetra vara entre el 13
y el 27%, dependiendo de si la lesin se identifica
en la mamografa de cribado o en la mamografa
diagnstica [14].
Antecedentes mdicos
La presencia de masas palpables relacionadas con
una asimetra global, asimetra focal o desarrollo de
asimetra plantea dudas acerca de un posible cncer
de mama responsable de parte (quiz de todo) el
tejido denso asimtrico que se ve en la mamografa.
Por lo tanto, el radilogo debera comprobar el for-
mulario de antecedentes mdicos (en la hoja de in-
greso) que completan la paciente o el tcnico y la so-
licitud de la exploracin que entrega el mdico que
remite a la paciente, para buscar el informe de una
lesin palpable en la misma localizacin o una simi-
lar a la encontrada en la mamografa. Si se describen
masas palpables relacionadas o si el tcnico sita
un marcador radiopaco sobre un hallazgo palpable
que corresponde a la asimetra, el radilogo pedir
normalmente el regreso de la paciente para una eva-
luacin radiolgica adicional.
Valoracin en la mamografa de cribado
Adems de la presencia de una masa palpable rela-
cionada, hay varios resultados asociados en la ma-
mografa que plantean dudas sobre un cncer de
mama que pudiera esconderse en la asimetra glo-
bal, la asimetra focal o el desarrollo de asimetra.
Estos resultados incluyen microcalcificaciones, dis-
torsin de la arquitectura y una masa. Incluso si uno
de esos resultados asociados en la mamografa es
visible en la mamografa de cribado dentro de la
zona de asimetra o una zona adyacente, el radilo-
go tambin solicitar el regreso de la paciente para
una evaluacin radiolgica adicional.
En algunos casos, es posible evaluar un rea de
tejido denso fibroglandular asimtrico con fiabili-
dad como resultante de un artefacto de suma. Esta
valoracin normalmente tiene lugar cuando el rea
de tejido denso asimtrico es visible nicamente en
una de las dos proyecciones estndar de la mamo-
grafa, cuando el rea de tejido denso asimtrico es
suficientemente anterior en la pared torcica (como
se aprecia en la proyeccin en la que es visible)
como para ser incluido en el campo de imagen de
la otra proyeccin estndar, y cuando la mama tiene
suficiente contenido graso como para que en la pro-
yeccin estndar en la que no se muestra la asime-
tra no existan dudas sobre una cantidad importante
de tejido denso que oscurezca la asimetra. Si el ra-
dilogo puede identificar con fiabilidad una asime-
tra como representante de un artefacto de suma en
la mamografa de cribado, la exploracin debera
evaluarse como negativa (categora 1 del BI-RADS),
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con la recomendacin de un seguimiento rutinario
mediante mamografa en 1 ao. Usando este proce-
dimiento para interpretar la mamografa de cribado,
la exploracin mostrada en la figura 2 puede eva-
luarse como negativa sin la necesidad de otras pro-
yecciones de la mamografa.
La asimetra global no debe confundirse con un
artefacto de suma porque siempre es visible en am-
bas proyecciones estndar de la mamografa (por
definicin, es tan grande que ocupa al menos un
cuadrante y se incluyen partes de cada cuadrante
de la mama en el campo de la imagen en ambas
proyecciones estndar de la mamografa). La defini-
cin de la asimetra global tambin excluye cual-
quier resultado asociado en la mamografa (micro-
calcificaciones, distorsin de la arquitectura, masa).
En consecuencia, es muy improbable que una asi-
metra global no palpable represente un cncer de
mama, porque un proceso maligno tan grande
como para ocupar todo un cuadrante debera ser
palpable como una masa o como una gran rea de
engrosamiento. Esta probabilidad de malignidad
casi de cero es la razn por la cual la asimetra glo-
bal no complicada se considera una variante nor-
mal y no requiere una recitacin para otra evalua-
cin radiolgica.
Evaluacin radiolgica adicional
Si se realiza otra evaluacin radiolgica para eva-
luar mejor una asimetra, el primer paso debera ser
diferenciar entre el artefacto de suma y la verdadera
lesin. Si la asimetra ya no se ve en las imgenes
repetidas obtenidas en las mismas proyecciones ma-
mogrficas o similares (incluidas las proyecciones
oblicua superficial o las proyecciones ROLL, con o
sin compresin puntual o ampliacin) a aquellas en
las que era visible inicialmente, el radilogo puede
establecer el diagnstico de artefacto de suma, emi-
tir una valoracin negativa (categora 1 del BI-
RADS) y recomendar un seguimiento rutinario me-
diante mamografa en 1 ao (fig. 6).
Cuando se demuestra que los resultados son rea-
les, el paso siguiente debera ser triangular la locali-
zacin tridimensional con precisin en las proyec-
ciones ortogonales (normalmente, craneocaudal y
lateral a 90) de la mamografa. Esta medicin per-
mite colocar con exactitud una pala para compre-
sin puntual en las proyecciones estndar o amplia-
das adicionales para definir con mayor claridad la
morfologa de la lesin subyacente, y especficamen-
te buscar microcalcificaciones, distorsin de la ar-
quitectura o una masa subyacente. La triangulacin
precisa tambin permite una exploracin ecogrfica
dirigida de la mama en busca de una masa ecogrfi-
ca o palpable relacionada con el resultado de la ma-
mografa.
Aun no se ha establecido el papel del estudio ra-
diolgico con RM en la asimetra de las mamas,
pero la principal trascendencia del estudio radiolgi-
co con RM es su sensibilidad para identificar los pro-
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770 Sickles

Figura 6. Asimetra que demostr ser un artefacto de suma (el mismo caso que se muestra en la fig. 2). (A) Pro-
yeccin mediolateral oblicua que muestra una asimetra no calcificada en la cara superior de la mama. (B) No se ve
ningn resultado correspondiente en la proyeccin craneocaudal de la misma mama. (C) Proyeccin mediolateral
oblicua repetida, obtenida en un ngulo de oblicuidad ligeramente diferente (48 en lugar de 46) que ya no
muestra la asimetra. La desaparicin de una asimetra en una proyeccin superficial oblicua establece el resulta-
do como un artefacto de suma. Obsrvese tambin que, segn se comenta en el texto, la asimetra en este caso po-
dra haber sido evaluada como un artefacto de suma sin necesitar una proyeccin mamogrfica adicional.

cesos malignos a la vez que su principal limitacin
es su relativamente baja especificidad, una limita-
cin sustancial dada la baja probabilidad de malig-
nidad entre todos los tipos de asimetra (v. tabla 1).
Manejo de la asimetra despus
de la evaluacin radiolgica completa
A menos que se pueda establecer un diagnstico de-
finitivo de benignidad (p. ej., un quiste simple en la
ecografa) en una asimetra palpable, la recomenda-
cin habitual es proceder al diagnstico histolgico
porque existe una frecuencia considerablemente ma-
yor del 2% de que haya un cncer de mama subya-
cente. Si se realiza una biopsia percutnea en lugar
de la escisin quirrgica de lesiones palpables me-
nores de 2 cm, la gua radiolgica es til para tener
las mximas probabilidades de obtener realmente la
muestra en la lesin diana.
Si la presencia de microcalcificaciones asociadas,
distorsin de la arquitectura o masa slida subya-
cente plantea la sospecha de malignidad en la ma-
mografa diagnstica o en la ecografa de una lesin
no palpable, la recomendacin habitual tambin es
proceder al diagnstico histolgico. En este caso, la
probabilidad de que haya un cncer de mama sub-
yacente es an mayor. La biopsia guiada por el estu-
dio radiolgico normalmente se dirige a la caracte-
rstica radiolgica ms sospechosa de la lesin.
Si no hay un rea de asimetra ms sospechosa de
malignidad que cualquier otra, la biopsia deber
comprender una muestra representativa de toda la
lesin, incluso su escisin completa. El radilogo
deber estar familiarizado con los diagnsticos be-
nignos concordantes en la biopsia percutnea, en es-
pecial porque el diagnstico de benignidad es ms
probable que el de malignidad. Estos diagnsticos
son el cambio fibroqustico, la fibrosis focal, hiper-
plasia seudoangiomatosa de la estroma y el fibroa-
denoma[14-16].
Los casos restantes implican focos de asimetra
no palpables sin alteraciones asociadas en la mamo-
grafa o la ecografa. Si no se dispone de mamogra-
fas previas para comparacin, esas lesiones se eva-
luarn como probabilidad benigna (categora 3 del
BI-RADS), con la recomendacin de seguimiento
peridico mediante mamografa incluido un segui-
miento a corto plazo (6 meses)[4-8,15-18]. Cuando
se dispone de mamografas previas para compara-
cin, la demostracin de la estabilidad a corto pla-
zo (1 ao) elimina la necesidad de seguimiento a
corto plazo pero normalmente requiere un segui-
miento anual hasta que se demuestre su estabilidad
a los 2 o 3 aos. La demostracin de la estabilidad
de la lesin durante 2 o 3 aos al menos o la demos-
tracin de la regresin de la lesin justifica una valo-
racin definitivamente benigna (categora 2 del BI-
RADS), mientras que la progresin de la lesin esta-
blece el diagnstico de desarrollo de asimetra, que
se valorar como sospechoso (categora 4 del BI-
RADS) y el siguiente paso ser el diagnstico histo-
lgico.
Resumen
En ausencia de palpabilidad o signos sospechosos
asociados en la mamografa diagnstica o en la eco-
grafa, la valoracin de las asimetras normalmente
es directa. Un mtodo sencillo consiste en tomar
nota de la secuencia numrica en la cual se presen-
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El espectro de las asimetras en la mama: caractersticas radiolgicas, estudio diagnstico y tratamiento
tan los cuatro tipos de asimetras en este artculo, y
utilizarla para indicar la categora de valoracin
apropiada del BI-RADS de acuerdo a esa secuencia:
1. La asimetra no complicada (artefacto de suma)
se valora como negativa, categora 1 del BI-RADS.
2. La asimetra global no complicada se valora
como benigna, categora 2 del BI-RADS.
3. La asimetra focal no complicada (no hay explo-
raciones previas disponibles para comparacin)
se valora como probablemente benigna, catego-
ra 3 del BI-RADS.
4. El desarrollo de asimetra no complicado (no
qustico simple en la ecografa) es inherentemen-
te sospechoso, categora 4 del BI-RADS.
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