N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

o NOC NIC
1. Ketidakefektifan pola NOC : NIC :
nafas b/d ekspansi paru Respiratory status : Airway Management
yang tidak maksimal ventiolation Buka jalan nafas
karena akumulasi Respiratory status : Airway
dengan teknik
udara/cairan patency
chin lift atau jaw
Vital sign status
Definisi : inspirasi atau trust bila perlu
Criteria hasil : Posisikan pasien
ekspirasi yang tidak
Mendemostrasikan batuk untuk
member ventilasi
efektif dengan suara nafas memaksimalkan
Batasan
yang bersih, tidak ada ventilasi
Karakteristik :
sianosis dan dyspneu (mampu Identifikasi
Perubahan
mengeluarkan sputum, pasien perlunya
kedalam bernafas
Perubahan mampu bernafas dengan pemasangan alat

ekskursi dada mudah, tidak ada pursed lips) jalan nafas

Mengambil Menunjukan jalan nafas yang buatan
paten (Klien tidak merasa Pasang mayo
posisi tiga titik
Bradipneu tercekik, irama nafas, bila perlu
Penurunan Lakukan
frekuensi pernafasan dalam
tekanan ekspirasi rentang normal, tidakada fisioterapi bila
Penurunan
suara abnormal) perlu
ventilasi se menit Tanda-tanda vital dalam Keluarkan secret
Penurunan dengan batuk
rentang normal (tekanan
kapasitas vital atau suction
Dipneu darah, nadi, pernafasan)
Auskultasi suara
Peningkatan
nafas, catat
diameter anterior
adanya suara
posterior
Pernapasan tambahan
Lakukan suction
cuping hidung
Ortopneu pada mayo
Fase ekspirasi Berikan
 memanjang pelembab udara
Pernapasan bibir kassa basah
Takipneu
Penggunaan otot NaCl lembab
Atur intake
eksesorius untuk
untuk cairan
bernafas
mengoptimalkan
Factor-faktor yang
keseimbangan
berhubungan : Monitor respirasi
Ansietas dan status O2
Posisi tubuh
Oxygen Therapy
Deformitas
Bersihkan mulut,
tulang
Defomitas hidung dan
dinding dada secret trakea
Keletihan Pertahankan
Hiperventilasi jalan nafas yang
Sindrom
paten
hipoventilasi Atur peralatan
Gangguan
okdigrn
musculoskeletal Monitor airan
Kerusakan
oksigen
neurologis Pertahankan
Disfungsi
posisi pasien
neuromuk=skula Observasi
r adanya tanda-
Obesitas
Nyerikeletihan tanda
hiperventilasi
otot pernafasan
Monitor adanya
cedera medulla
kecemasan
spinalis
pasien terhadap
oksigenisasi
Vital sign monitoring
Monitor TD,
suhu, nadi, dan
 RR
Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
Monitor saat
pasien berbaring,
duduk atau
berdiri
Auskultasi TD
pada kedua
lengan dan
bandingkan
Monitor TD,
nadi,
RR,sebelum,
selama, dan
setelah aktivitas
Monitor
frekuensi dan
irama pernafasan
Monitor suara
paru
Monitor pola
pernafasan
abnormal
Monitor suhu,
warna, dan
kelembapan kulit
Monitor sianosis
perifer
Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi
yang melebar,
 brakikardi,penin
gkatan sistolik)
Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign
2. Ketidakefektifan NOC : NIC :
bersihan jalan nafas b/d Respiratory status : Airway Suction
peningkatan sekresi ventilation Pastikan
secret dan penurunan Respiratory status : airway
kebutuhan
batuj sekunder akibat patency
oral/trakeal
nyeri dan keletihan Kriteria hasil :
suctioning
Definisi : Mendemostrasikan batuk Auskultasi suara

ketidakampuan untuk efektif dan suara nafas yang nafas sebelum

membersihkan sekresi bersi, tidak ada sianosis dan dan sesudah
atau obstruksi dari dyspneu (mampu suctioning
Informasikan
saluran pernafasan mengeluarkan sputum,
amampu bernafas dengan pada klien dan
untuk mempertahankan
mudah, tidak ada suara nafas keluarga tentang
kebersihan jalan nafas
abnormal) suctioning
Batasan karakteristik :
Menunjukan jalan nafas yang Minta pasien
Tidak ada batuk
paten (klien tidak merasa nafas dalam
Suara nafas
tercekik, irama nafas, sebelum suction
tambahan
Perubahan frekuensi pernafasan dalam dilakukan
Berikan O2
frekuensi nafas rentang normal, tidak ada
Perubahan irama dengan
suara nafas abnormal)
nafas Mampu mengidentifikasi dan menggunakan
Sianosis nasal untuk
mencegah factor yang dapat
Kesulitan memfasilitasi
menghambat jalan nafas
berbicara atau suction
mengeluarkan nasotrakeal
suara Gunakan alat
Penurunan bunyi steril setiap
 nafas melakukan
Dispneu tindakan
Sputum dalam Anjurkan pasien
jumlah untuk istirahat
berlebihan dan nafas dalam
Batuk yang tidak
setelah kateter
efektif
Orthopneu dikeluarkan dari
Gelisah nasotrakeal
Mata terbuka Monitor status
lebar oksigen pasien
Ajarkan keluarga
Factor yang
berhubungan : bagaimana cara
melakukan
Lingkungan
Perokok pasif suction
Pengisap asap Hentikan suction
Merokok dan berikan
Obstruksi jalan
oksigen apabila
nafas
pasien
Mokus dalam
menunjukan
jumlah
brakikardi,
berlebihan
Eksudat dalam peningkatan
jalan alveoli saturassi O2,dll
Mareti asing Airway management
dalam jalan nafas Buka jalan nafas,
Adanya jalan
gunakan teknik
nafas buatan
Sekresi chin lift atau jaw
trust bila perlu
bertahan/sisa
Posisikan pasien
sekresi
Sekresi dalam unutk
memaksimalkan
bronki
Fisiologis ventilasi
Jalan nafas Identifikasi
 alergik pasien perlunya
Asma pemasangan alat
Penyakit paru
jalan nafas
obstruktif kronik
Hiperplasihiplasi buatan
Pasang mayo
dinding
bila perlu
bronchial Lakukan
Infeksi disfungsi
fisioterapi dada
neuromuskular
jika perlu
Keluarkan secret
dengan batuk
atau suction
Auskultasi suara
nafas catat
adanya suara
tambahan
Lakukan suction
pada mayo
Berikan
bronkodilator
bila perlu
Berikan
pelembab udara
kassa basah naCl
lembab
Atur intake
untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
Monitor respirasi
dan status O2
3. Gangguan pertukaran NOC : NOC :
gas b/d peningkatan Respiratory status : Gas Airway Management :
tekanan perifer Exchange Buka jalan
pembuluh darah paru Respiratory status : nafas,gunakan
Ventilation teknik chin lift
Batasan karakteristik : Vital sign status atau jaw trust
Dispnea bila perlu
Takipnea Criteria hasil : Posisikan pasien
Sianosis untuk
Mendemostrasikan
Gerakan dada
peningkatan ventilasi dan memaksimalkan
paradoksial
oksigenisasi yang aekuat ventilasi
Berkurang/tidak
Memelihara kebersihan paru- Identifikasi
ada bunyi nafas
paru dan bebas dari tanda- pasien perlunya
Ronki
tanda distress pernafasan pemasangan alat
kasar/halus
Hemoptisis Mendemostrasikan batuk jalan nafas
Gelisah/kekacau efektif dan suara nafas yang buatan
an mental bersih, tidak ada sianosis dan Pasang mayo
GDA abnormal bila perlu
dyspneu (mampu
Nyeri dada Lakukan
mengeluarkan sputum,
meningkat bila fisoterapi dada
mampu bernafas dengan
nafas dalam jika perlu
Penggunaan otot mudah, tidak ada pursed lips)
Keluarkan secret
Tanda-tanda vital dalam
aksesori dengan batuk
rentang normal
pernafasan atau suction
Deviasi trakea Auskultasi suara
Bunyi abnormal
nafas catat
perkusi dada
adanyasuara
Batuk tidak
tambahan
efektif
Lakukan suction
pada mayo
Berikan
bronkodilator
bila perlu
Berikan
pelembab udara
kassa basah
 NaCL lembab
Atur intake
untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
Monitor respirasi
dan status O2
Respiratory
Monitoring :
Monitor rata-
rata, kedalaman,
irama, dan usaha
respirasi
Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan ,
penggunaan otot
tambahan,
retraksi otot
supraclavicular
dan intercostals
Monitor pola
nafas , seperti
dengkur
Monitor pola
nafas :
bradipneu,
kusmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes,
biot
Catat lokasi
 trakea
Monitor
kelelahan otot
diafragma
(gerakan
paradoksis)
Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan/ tidak
adaventilasi dan
suara nafas
tambahan
Tentukan
kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi
crakles dan rocki
pada jalan nafas
trauma
Asukultasi suara
paru setelah
tindakan untuk
mengetahui
hasilnay
4. Nyeri akut b/d trauma NOC : NIC :
jaringan dan rflek Pain level Pain managemen
Pain control
spasme otot sekunder Lakukan
Comfort level
pengkajian nyeri
Batasan karakteristik : secara
Criteria hasil :
Menyatakan merasa komprehensif
Mampu mengontrol nyeri (tau
tidak nyaman, menjaga termasuk lokasi,
penyebab nyeri, mampu
dada, pernafasan karakteristik,dura
menggunakan teknik
dangkal, wajah nonfarmakologi untuk si, frekuensi,
meringis, merintih mengurangi nyeri, mencari kualitas dan
bantusn) kualitas dan
Melaporkan bahwa nyeri factor presipitasi
berkurang dengan Observasi reaksi
menggunakan manajemen nonverbal dari
neyri ketidaknyamana
Mampu mengenali nyeri n
Gunakan teknik
komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui
pengalaman
nyeri
Kaji kultur yang
mempengaruhi
respon nyeri
Evaluasi
pengalaman
nyeri masa
lampau
Evaluasi bersama
pasien dan tim
kesehatan lain
tentang
ketidakefektifan
control nyeri
masa lampau
Bantu pasien dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan
dukungan
 Kurangi factor
prespitasi nyeri
Pilih dan lakukan
penanganan nyei
(farmakologi,
non farmakologi
dan inter
personal)
Kaji tipe dan
sumber nyeri
unutk
menentukan
intervensi
Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi
Berikan
analgetik untuk
mengurangi
nyeri
Evaluasi
keefektifan
control nyeri
Tingkatkan
istirahat
Kolaborasikan
dengan dokter
jika ada keluhan
dan tindakan
nyeri tidak
berhasil
Monitor
penerimaan
 pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic
Administration
Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas dan
derajat
nyerisebelum
pemberian obat
Cek instruksi
dokter tentang
jenis obat, dosis,
dan frekuensi
Cek riwayat
alergi
Pilih analgesic
yang diperlukan
atau kombinasi
dari analgesic
ketika pemberian
lebih dari Satu
Tentukan
analgesic pilihan,
rute pemberian,
dan dosis
optimal
Pilih rute
pemberian secara
IV,IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital
sign sebelum dan
sesudah
pemberian
analgesic
pertama kali
Berikan
analgesic tepat
waktu terutama
saat nyeri hebat
Evaluasi
efektifas
analgesic, tanda
dan gejala
5. Gangguan mobilitas NOC: NIC:
fisik b/d ketidakcukupan Energy Consevation Activtity Therapy
Activity
kekuatan dan ketahanan Kolaborasikan
Tolerance
untuk ambulasi dengan Selfcare dengan tenaga
alat eksternal Kriteria hasil : rahabilitasi

Berpartisipasi dalam aktifitas medik dalam

fisik tanpa disertai merencanakan

peningkatan tekanan darah, program terapi

nadi, dan RR yang tepat

Mampu melakukan aktifitas Bantu klien

sehari-hari (ADL) secara untuk

mandiri mengidentifikasi
Tanda-tanda vital normal aktivitas yang
Energy psikomotor mampu
Level kelemahan
Mampu berpindah dengan dilakukan
Bantu untuk
atau tanpa bantuan alat
Status kardiopulmonari memilih aktivitas

adekuat yang konsisten

 Sirkulasi status baik yang sesuai
Status respirasi : pertukaran dengan
gas dan ventilasi adekuat kemampuan
fisik, psikologi,
dan social
Bantu untuk
mengidentifikasi
dan mendapatkan
sumber yang di
perlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk
mendapatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda
dan krek
Bantu untuk
mengidentifikasi
kegiatan yang di
sukai
Bantu klien
untuk membuat
jadwal latihan di
waktu luang
Bantu pasien
atau keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan
dalam
beraktivitas
Sediakan
 penguatan positif
bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien
untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon
fisik, emosi,
social dan
spiritual
6. Kecemasan b/d kurang Anxiety control Anxiety Reduction
pengetahuan tentang Coping (penurunan kecemasan
Impuls control
kondisi,pemeriksaan )
Kriteria hasil:
diagnostic, rencana Gunakan
Mengidentifikasi,mengungka
pengobatan pendekatan yang
pkan dan menunjukan teknik
Batasan Karakteristik: menenangkan
untuk mengontrol cemas Nyatakan dengan
Menyatakan
Vital sign dalam batas normal
kurangmengerti,memint Postur tubuh, ekspresi wajah, jelas harapan
a informasi,melaporkan bahasatubuh dantingkat terhadap pelaku
merasa cemas atau aktivitas menunjukan pasien
Pahami prepektif
gugup, gelisah, ekspresi berkurangnya cemas
pasien terhadap
wajah yang tegang
situasi stress
Temanipasien
untuk
mengurangi
kecemasan
Lakukanback/ne
ck rub
Identifikasi
tingkat
 kecemasan
Bantu pasien
mengenali
situasiyang
menimbulkan
kecemasan
Instruksikan
pasien
menggunakan
teknik relaksasi
Berikan obat
untuk
mengurangi
kecemasan