FORMATO 3-CAS

Pág. N° 1

DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD, AFINIDAD Y RAZON DE

MATRIMONIO PARA PARTICIPANTES EN PROCESOS DE SELECCIÓN DE PERSONAL EN ESSALUD

En cumplimiento de las disposiciones de la Ley N° 26771, debe completar sus datos personales y el nombre de
sus familiares en la forma que se precisa en los recuadros del presente formato. En caso no le corresponda
llenar algún dato, por ejemplo si no tiene hijos, escribir la frase NO CORRESPONDE en el rubro HIJOS,
haciendo lo mismo en todos aquellos donde no tenga información que brindar. El rubro PADRES siempre debe
ser llenado. Escribir con letra de imprenta legible y de requerir más espacio utilice el reverso de la hoja.

1. NOMBRE DEL POSTULANTE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

CÓDIGO DEL PROCESO EN EL QUE PARTICIPA

DEPENDENCIA A LA QUE POSTULA
SERVICIO AL QUE POSTULA

INDICAR EL NOMBRE DE SUS FAMILIARES QUE LABORAN EN ESSALUD EN CALIDAD DE

2. DIRECTIVOS, FUNCIONARIOS DE CONFIANZA, ASESORES O SERVIDORES
(EN CASO NO TENERLOS, ESCRIBIR LA FRASE “NO CORRESPONDE”)

NOMBRE DE LA PERSONA PARENTESCO CARGO EN ESSALUD

INDICAR EL NOMBRE DE AQUELLOS FAMILIARES CON LOS QUE MANTIENE RELACIÓN DE

3.
PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD (INCLUYE FALLECIDOS)

PADRE Y MADRE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

HIJOS
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

HERMANOS
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

TÍOS (Hermanos del padre y madre)

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

PRIMOS HERMANOS (Hijos de los hermanos del padre y madre)

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

___________________________
FIRMA DEL POSTULANTE
FORMATO 3-CAS
Pág. N° 2

DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD, AFINIDAD Y RAZON DE

MATRIMONIO PARA PARTICIPANTES EN PROCESOS DE SELECCIÓN DE PERSONAL
(Continúa…)
ABUELOS
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

NIETOS
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

INDICAR NOMBRE DEL CÓNYUGE O CONVIVIENTE AUN CUANDO HAYA FALLECIDO

4.
(EN CASO SER DIVORCIADO, ESCRIBIR LA FRASE “NO CORRESPONDE”)
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

DE SER DIVORCIADO(A), INDICAR EL NOMBRE DEL O LA EX CÓNYUGE

(DE HABER FALLECIDO, ESCRIBIR LA FRASE “NO CORRESPONDE”)
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

INDICAR EL NOMBRE DE LAS PERSONAS CON LAS QUE MANTIENE RELACIÓN DE

5. PARENTESCO POR AFINIDAD (INCLUYE FALLECIDOS)
SUEGROS
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

CUÑADOS
(Hermanos del cónyuge o concubino del postulante y cónyuge o concubino de hermanos del postulante)
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

YERNOS Y NUERAS
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

Declaro bajo juramento que los datos consignados en las páginas 1 y 2 de la presente Declaración Jurada son
verdaderos siendo pasibles de fiscalización posterior, aceptando las responsabilidades civiles y/o penales que
se pudieran derivar en caso se compruebe que los datos proporcionados son falsos o incompletos.

Asimismo, me comprometo a comunicar por escrito, a los responsables del proceso de selección en el que
participo, la intervención de algún funcionario o trabajador con quien tenga relación de parentesco y que no
haya identificado oportunamente, asumiendo caso contrario las consecuencias que se deriven de no hacerlo.

………………….., ……. de ………………… de ………..

(Lugar) (Fecha) ( Año)

_____________________________
FIRMA DEL POSTULANTE
DNI :

Nota: Verifique que ha completado todos los datos, firme ambas hojas y preséntelas conjuntamente con otros
documentos requeridos para su inscripción.