BLOQUEADORES

NEURMUSCULARES NO
DESPOLARIZANTES
Los BNM no despolarizantes se pueden dividir en dos grandes familias basado en su
estructura qumica. Las bencilisoquinolinAs, esteroidel es y otros compuestos.

En general los compuestos esteroidel es tiene a ser vagoliticos pero este efecto es ms
marcado en el pancuronio que en el resto. Las bencilisoquinolinas tienden a liberar
histamina, y por su parecido estructural es preferible no usar ningn tipo en pacientes
con historia de reaccin alrgica durante la anestesia.
Ningn bloqueador neuromuscular ND tiene la rapidez de accin que tiene la
succinilcolina sin embargo es posible alcanzar un efecto parecido si se utilizan una
dosis mayor. El ED95 es la dosis de droga necesaria para producir el efecto en el 95%
de los individuos. Para los BNM indica la capacidad de producir un 95% de depresin de
respuesta en el Twitch en un 50% de los individuos. Uno o dos ED95 son capaces de
producir una condicin de intubacion efectiva.
Una dosis mayor de BNM es capaz de producir una exacerbacin de su efecto y
prolongacin del bloqueo.
Como regla general entre ms potente sea el relaja te muscular mayor es el tiempo de
accin porque para generar una gran potencia se necesita de una dosis pequea, lo
que implica una disminucin en la oportunidad de la droga para unirse a la unin NM.
Tericamente dando un 10 a 15% de la dosis usadas para intubacion antes de la
induccin es capaz de ocupar la suficiente cantidad de receptores para producir una
parlisis que luego se mantendr al administrar el resto de la dosis.
Una dosis inicial no siempre implica a parlisis clnicamente significativa, que requiere
de un 75 a 80% de los receptores bloqueados. En algunos pacientes esta dosis es
capaz de producir distres, diploplia o disfagia y puede generar una desaturacion en
pacientes con reserva pulmonar marginal.

Los grupos musculares varian en su sensibilidad a los relajantes musculares (los

musculos larngeos se recuperan del bloqueo mas importante que el abductor del
pulgar que es monitorizado comnmente por estimulador de nervio perifrico)

Prevencion de fasciulaciones: Para prevenir fasciulaciones y mialgias,

administrar un 10 a 15% de la dosis de intubacin pueden ser administrados5
min despus de succinilcolina, si se admnistran antes solo se previenen las
mialgias.

Mantencin de la relajacin: frecuentemente se utiliza los monitores de

estimulacin de nervios que permiten prevenir una paralisis residual e la sala
de recuperacin. Para mantener la dosis, mediante bolos o infusin continua,
se puede utilizar estos monitores y signos clnicos, los que muchas veces
pueden anteceder a los cambios en el twitc por las diferencias de sensibiidad a
los relajantes musculares que poseen los distintos grupos musculares.

Potenciacin con anestsicos inhalatorios: los agente anestsicos

inhalatorios son capaces de reducir la dosis del bloqueador hasta en un 15%.
Esto depender del anestsico (desfluorane >sevofluorane >iso y enfluarene
>halotano>02/n20 ) y el rejalante muscular utilizado (pancuronio >vecuronio
y atracurio)

Potenciacin con otros BNM no despolarizantes: algunas combinaciones

son capaces de producir un efecto sinrgico.

Efectos autonmicos: algunos agentes antigos como tubocuranina y

motocurina bloqueaban el ganglio autonmico, reduciendo la capacidad del
sistema nervioso simptico de aumentar la contractibilidad y frecuencia
cardiaca como respuesta ante la hipotencion o un estrs intraoperatorio. En
contraste, el pancuronio bloquea los receptores muscarinicos vagaes en el
nodo SA, resultando en taquicardia. Los nuevos agentes como atracurio,
cisatracurio, vecuronio y rocuronio estn diseados para producir minimos
efectos auotonomicos en las dosis recomendadas.

Liberacin de estamina: atracurio y mivacurio son capaces de gatillar la

liberacin de histamina, particularmente en dosis altas. Inyecciones lentas y
bloqueadores H1 y H2 como premedicacion aminorizan este efecto.

Clearence heptico: solo pancuronio y vecuronio son metabolizados por el

hgado. Sus metabolitos activos contribuyen a su efecto clnico. Vecuronio y
rocuronnio depende de la excrecin biliar. La falla heptica prolonga los
bloqueos del pancuronio y rocuronio con menos efecto en el vecuroio y sin
efecto en el pipecuronio. Atracurio, cisatracurio y mivacurio, dependen de
metabolismos extrahepaticos.

Excrecin renal: doxacurio, pancuronio, vecuronio y pipecuronio son

parcialmente excretados por los riones y su accin se ve prolongada en
pcientes con ERC. La eliminacon del atracurio, cisatracurio, mivacurio y
rocurionio es independiente de la funcin renal.

Caracteristicas farmacolgicas generales

Temperatura: la hipotermia prolonga el bloqueo al disminuir su metabolismo

y su excrecin.

Balance AB: La acidosis respiratoria potencia el bloqueo de los relajantes ND y

antagoniza su reverion.
Anormalidades electrolticas: hipocalemia e hipocalcemia aumenta el bloqueo
no despolariante.

Edad: los neonatos tienen una sensibilidad muy aumentada a los relajantes por
sus uniones neuromusculares inmaduras. Esta sensibilidad sin embargo no
implica una dsminucion en la dosis, dado que el espacio extracelular del
neonato otorga un gran volumen de distribucin.

Otras enfermedades: la presencia de una enfermedad neuromusucular puede

tener importantes efectos en la respuesta del individuo a los relajantes. La
cirrosis heptica y la ERC a menudo provocan un volumen de distribucin
mayor y una disminucin en la concentracin plasmtica de las drogas
hidrosolubles, como mucho de los relajantes. Asi tambinexiste una
prolongacin de su clearence. Con ello una gran dosis inicial (dependiendo de
la droga) y una dosis de mantencin pequea es la indicacin en estas
enfermedades.
Grupos musculares: el inicio y la intensidad del bloqueo varia segn los grupos
musculares, esto determinado por su flujo sanguneo, la distancia desde la
circulacin central o diferencias entre el tipo de fibra. Adems depende del
tipo de relajante muscular. El diafragma, la mandibula, lainge y musculos
faciales responden y se recuperan mas rpido que el pulgar. La musculatura
gltica tambin es un bastante resistente a bloquearse. El ED95 para los
musculos larngeos es cerca de 2 veces lo del musculo aductor del pulgar.
ATRACURIO
Es una mezcla de 10 esteroisomeros. Presenta un grupo cuaternario. Pertenece
por ello a la familia de las benzylisoquinolinas.

Tiene un metabolismo muy extenso por lo que su farmacocintica es

independiente de la funcin renal y heptica y menos del 10% se elimina por
via renal y biliar. Dos procesos son responsables de su metabolismo

- Hidrolisis ester: catalizada por estereasas no especificas (no por ach

colinesteradas ni pesudocolinsterasas)
- Eliminacin de Hofmann: rotura espontanea no enzimtica a ph y
temperatura fisiologica.

Una dosis de 0.5 mg/kg se requiere para intubacin. Despus de la

succinilcolina, la relajacin intraoperatorio se alcanza con 0.25 mg/kg
inicialmente, despus una dosis de 0.1 mg/kg cada 20 min. Una infusin de 5 a
10 mcg/kg/min puede reemplazar los bolos.

Viene en ampolla de 10mg/ml. Se debe guardar en frio (2-8), y puede perder

hasta un 5 a 10% de su potencia por cada mes que sea expuesto a
temperatura de la habitacin. Si no se almacena debe utilizarse hasta los 14
dias.

Sitio efecto y consideraciones clnicas

Atracurio gatilla la liberacin de histamina que es dosis dependiente,

desde los 0,5 mg/kg.
 - Sus efectos cv se presentan con dosis mayores de 0,5 mg/kg.
Atracurio puede producir en forma transitoria una cada en la rvp y
aumentar el ndice cardiaco independiente de la liberacin de
histamina. Si se inyecta lento, este efecto disminuye.
- Puede producir broncoespasmo en pacientes con o sin historia de
asma
- Laudanosina es una amina terciana producto de la degradacin de
atracurio por reaccin de Hoffman y se ha visto asociada con
excitacin del SNC llevando a aumentar la CAM y precipitar
convulsiones.
- La duracin de su accin puede prolongarse en casos de
hipotermia y acidosis.
- Puede precipitar si se mezcla en la misma via con soluciones
alcalinas como tiopental.
- Reacciones alrgicas mediada por IgE y reacion con el acrilato que
es un metabolito del atracurio.

CISATRACURIO
Es un esteroisomero del atracurio que es 4 veces mas potente.

Se metaboliza de forma simiar al atracurio. Sus metabolitos resultantes

(acrilato monocuaternario y laudanosina) no tienen efectos en bloqueo NM
(libera menos laudanosina al ser mas potente). Esterasas no especificas no
estn involucradas en su metabolismo, este es independiente del hgado y
rion.

Dosis: 0,1-0,15 mg/kg dentro de 2 minutos y resulta en un bloqueo de duracin

intermedia. La mantencin se realiza con dosis de 1-2 mcg/kg/min.

Se debe almacenar en refrigerador (2-8C) y debe usar dentro de 21 dias tras

remover la refrigeracin y exposicin a temperatura ambiente.

Sitio efecto y consideraciones clnicas

A diferencia del atracurio no provoca liberacin de histamina ni altera la fc o

PA, no tiene efectos autonmicos incluso a dosis mas alta de su ED95.

Comparte con el atracurio: su produccin de laudanosina, la sensibilidad al ph

y temperatura y la incomaptibilidad qumica.
PANCURONIO
Es un anillo esteroidal que contiene dos molculas de ACH modificadas
(relajante bisquaternario). Se parece a la ACH lo suficiene como para unirse
pero no activar al receptor nicotnico.

Es metabolizado por el hgado y sus metabolitos preentan algn grado de

actividad bloqueadora. Su excrecin es principalmente renal (su accin se
prolonga en ERC)-

Una dosis de 0.08 -0.12 mg/kg provoca una adecuada relajacin para intubar
en 2-3 min. La relajacion IO e mantiene con dosis de 0.01 mg/kg cada 20-40
min. Los nios pueden requerir dosis mayores.

Se dispone en ampollas de 1-2 mg/ml y se debe guardar a 2-8c pero es

estable hasta 6 meses en temperatura ambiente.

Sitio efecto y consideraciones clnicas

- CV es causado por la combinacin de bloqueo vagal y estimulacin

simptica por estimulacin ganglionar, liberacin de catecolinas desde
las terminales adrenrgicas y una disminucin de su recaptacion. Por ello
se debe tener cuidado con pacientes con cardiopata. Tambin esto
predispone a arritmias ventriculares
- Pacientes que son hipersensibles al bromro pueden presentar alguna
reaccin alrgica con pancuronio.

VECURONIO
Es pancuronio menos un grupo metil cuaternario. Este cambio altera
beneficiosamente sus efectos sin afectar su potencia.

Es metabolizado en una pequea parte por el hgado. Depende primariamente

de la excrecin bliar y luego de la renal. Aun as es una droga satisfactoria
para pacientes con falla renal porque la duracin de su efecto es leve.

Su corta duracin de accin se explica por su pequea vida y su rpido

clearence en comparacin con pancuronio.

La administracin por tiempos prolongados conlleva a una extensin de su

bloqueo muscular, posibilidad de acumulacin de su metabolito activo (3-oh),
cambio de la droga en el clearence y en algunos pacientes desarrollo de
polineuropatia.

FDR: gnero femenino, falla renal, uso prolongado o alta dosis de corticoides,
sepsis
Vecuronio es equipotente de pancuronio y su dosis para intubacin va de 0.08
a 0.12 mg/kg. Para mantencin con una dosis inicial de 0,04 mg/kg seguido de
0,01 mg/kg cada 15 a 20 min.

La edad no afecta a la dosis requerida. Las mujeres parecen tener una

sensibilidad mayor aprox un 30% mas que los hombres, debido al grado de
bloqueo y mayor duracin (tambin para el pancuronio y rocuronio). La causa
de esto puede relacionarse por las diferencias en grasa y masa muscular, la
unin a protenas, volumen de distribucin, o actividad metabolica. La duracin
de accin del vecuronio puede prolongarse en pacientes postparto debido a
alteraciones en flujo heptico o absorcin heptica.

Sitio efecto y consideraciones clnicas

- Vecuronio esta desprovisto de efectos cardiovaculares incluso con dosis

de 0.28 mg/kg. La potenciacin con opioides puede inducir a bradicardia
- La duracin de accin generalmente no esta significativamente
aumentada en pacientes con cirrosis bajo dosis de 0.15 mg/kg.

ROCURONIO
Esteroide monocuaternario anlogo del vecuronio que fue diseado para dar un
rpido inicio de accin.

Rocuronio se metaboliza rpidamente por estereasas inespecfica del plasma y

otros rganos y es eliminado principalmente por el hgado, levemente por el
rion. Su duracin de accin no esta afectada en pacientes con falla renal pero
es levemente aumentada en pacientes con falla heptica y embarazo. Como no
tiene metabolitos es una mejor opcin frente a vecuronio para pacientes que
requieren infusiones prolongadas en UCI. Pacientes aosos pueden tener una
duracin prolongada por disminucin de masa heptica.

Es menos potente que otros relajantes musculares. Requiere de 0.45-0.9 mg/kg

EV para intubar y 0.15 mg/kg en bolo para mantencin. Una dosis de 0,4 mg/kg
puede permitis una reversin despus de 25 min de intubacin. La infusin de
rocurionio rquiere un rango entre 5-12 mcg/kg/min. Puede producir una
duracin prolongada en pacientes aosos.

Sitio efecto y consideraciones clnicas

Rocuronio en dosis de 0.9 a 1.2 mg/kg tiene un tiempo de accin similar a la

succinilolina (60 a 90 s) haciendo posible su uso en intubacin de secuencia
rpida, pero el costo es una mayor duracin de accin.

Se utiliza en dosis de 0.1 mg/kg para prevenir las fasciculaciones y mialgias

postoperatorias tras usar succinilcolina.
Otros relajantes musculares
Tubocuranina: fue el primer relajante muscular que a menudo producia
hipotesion y taquicardia a travs de la liberacin de histamina. Era capaz de
bloquear lo ganglios autonmicos. No se metaboliza y su eliminacin es
princialmente renal y secundarimente biliar.

Metocuranina: un agente similar, comparte el sitio efecto de la tubocuraina.

Depende primeramente de la funcin renal para su eliminacin. Pacientes
alrgicos a la iodina (alergia a pescados) podan presentar hipersensibilidad a
las preparaciones con metocuranina.

Gallamina: presenta el mayor poder vagolitico que cualquier otro rlajante y

depende enteramente de la funcin renal para eliminarse.

Alcuronio: es un despolarizante de actividad prolongada con propiedades

vagoliticas intermedias. Tambien se elimina 100% por via renal.

Rapacuronio: tiene un rpido tiempo de accin, minimos efectos CV, corta

duracin de accin sin embargo producia intenso broncoespasmo y muertes
inexplicables.

Mivacurio: es una bencilisoquinolina derivada que es metabolizada por

pseudocolinesterasas, por lo que su duracin se prolonga ante un dficit de
esta enzima. La dosis para intubaciones de 0.2mg /kg con una infusin de 4 a
10 mcg/kg/min. Libera histamina al mismo grado que atracurio

Doxacurio: es un potente compuesto bencilquinolina de larga accin que e

excreta primariamente en forma renal. La dosis para intubar se alcanza en 5
min con dosis de 0.05 mg/kg. No presenta efectos a nivel cv ni liberacin de
histamina.

Pipecuronio: es un esteroide biscuaternado similar al pancuronio sin efectos

vagoliticos. El inicio de accin es similar al pancuronio. Se elimina va renal
(70%) y bilar (20%). La dosis de intubacin esta cerca de los 0,06 mg/kg. Tiene
un perfil farmacolgico seguro para pacientes aosos.

Nuevos relajantes musculares

Gantacurio: pertenece a una nueva familia de BNM ND llamados

clorofumaratos. Esta provisto de un polvo liofilizante porque no es estable en
un medio aquoso. Requiere de una reconstitucin antes de su administracin.
Tiene un inicio de accin similar a la succinilcolina. Tiene una rpida
metabolizacin no enzimtica mediada por dos mecanismos: rpida formacin
de cistena inactiva e hidrolisis ester.
Con una dosis de 0.2 mg/kg (ED95) el inicio de accin se estima en 1 a 2 min
con una duracin del bloqueo similar a la succinilcolina cerca de 5 a 10 min.

Respuesta a la estimulacin de nervio perifrico

Debido a las distintas sensibilidades que presentan los individuos a los BNM,
debe ser monitorizada la funcin N, en pacientes que reciban bloqueadores de
duracin intermedia o larga. Asi tambin regiones musculares atrofiadas en
reas de hemiplejia o con da;o nervioso puede reflejar refractariedad al
bloqueo por proliferacin de receptores.

Un estimulador nervioso perifrico libera una corriente de 60 a 80 mA a un par

de electrodos de cloruro de plata o agujas subcutneas colocadas sobre u
nervio motor perifrico. Se observa la respuesta mecnica o elctrica evocada.
La estimulacin del nervio ulnar del musculo aductor del pulgar y la
estimulacin del nervi facial del orbicular son los mas comnmente
monitorizadas. Debido a que es la inhibicin del receptor NM lo que debe ser
monitorizado la estimulacin directa del musculo puede ser evitado puede ser
evitado colocando los electrodos sobre el curso del nervio y no sobre el
musculo mismo. Para generar una estimulacin supramaxima al nervio
cbyacente se debe generar al menos una corriente de 50 mA a travs de una
carga de 1000 ohm. Esta corriente es incomoda para el paciente despierto.

Consideraciones clnicas

El grado de bloqueo NM es monitorizado aplicando varios patrones de

estimulacin elctrica. Todos los estmulos son de 200 us de duracin, de
patrn de onda cuadrada y de intensidad de corriente igual.

Un twitch es un nico pulso que es liberado 1 por cada 10 segundos, 1/0.1HZ.

El bloqueo ascendente resulta en una disminucin de la respuesta evocada por
el estimulador.

La estimulacin tren de cuatro denota 4 estimulos sucesivos de 200

microsegundos en 2 seg = 2hz. Los twitches en el patrn de tren de cuatro
progresivamente van cayendo a medida que aumenta la concentracin del
BNM. La proporcin de la respuesta del primer y cuarto twitch es un indicador
sensible de la paralisis muscular ND. Como es difcil estimar esa proporcin es
mas conveniente observar la desaparicin de la secuencia de los twitches, que
se relaciona con el grado de bloqueo. La desaparicin del 4to twitch representa
75% del bloqueo, el 3ero el 80%, el segundo 90%. Se requiere para el efecto
clnico un 75 a 95% de bloqueo NM.

Aplicar tetania a 50 o 100 Hz es un test muy sensible para la funcin

neuromuscular. Contracciones sostenidas por 5 segundos indica en forma
adecuada reversin del bloqueo neuromuscular. Estimulacin en doble rfaga,
DBS, representa dos variaciones de la tetania que son menos dolorosas para el
paciente. DBS es mas sensible que el tren de cuatro para la evaluacin clnica
del decaimiento de respuesta.

El diafragma, recto abdominal,

aductor larngeo y el orbicular del ojo
se recuperan del bloqueo NM antes
que el aductor del pulgar. Otros
indicadores de adecuada
recuperacin incluye elevacin
sostenida de la cabeza, la habilidad
para generar una presin inspiratoria
al menos a menos 25 cmH20 y
apretn de manos.

La curarizacion postoperatoria o PORC

es un problema en los cuidados post
anestsicos, produce un compromiso
potencialmente perjudicial para las
vas y funcin respiratoria.

4 patrones de electroestimulacion con

ondas cuadradas de pulso
supramaximas son consideradas:

- Tetania: un estimulo sostenido

de 50 a 100 HZ que dura aprox
5 seg
- Single twitch: un nico pulso de
0,2 ms de duracin
- Tren de cuatro: una serie de twitchs en 2 seg (2 HZ frecuency) cada 02
ms
- Estimulacin de doble rfaga (DBS): 3 cortos y de alta frecuencia
estiuladores separados por 20 ms de intervalo (50 hz) y seguido de 750
ms despus por dos (DBS3,2) o tres DBS 3,4 impulsos adicionales.

La ocurrencia de la cada, la disminucin gradual de una respuesta evocada

durante una estimulacin repetida o prolongada es indicativa de bloqueo no
despolarizante o bloqueo de fase 2 si se administro succinilcolina. El
desvanecimiento puede deberse al efecto presinaptico de los relajantes ND que
reducen la cantidad de ACH en la terminal nerviosa durante la estimulacin.

La habilidad de la estimulacin tetnica durante un bloqueo ND parcial para

incrementar la respuesta evocada durante una contraccin posterior es lo que
se llama potenciacin postetanica. Este fenmeno se relaciona con un aumento
transitorio de ACH despus de la estimulacin tetnica.

Por el contrario, la despolarizacin de fase 1 bloqueada por succinilcolina no

presenta un desvanemcimiento durante el ttano o el tren de cuatro, ni
tampoco presenta potenciacin postetanica. Con mayores infusiones de
succinilcolina, de todas formas, la calidad del bloqueo a veces cambiara para
parecerse a un bloqueo no despolarizante o de fase II.