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TERAPIA MIOFUNCIONAL
OBJETIVO
INTRODUCCION
ESTIMULACION PRECOZ
En los casos de mordida cruzada posterior trabajamos la masticacin solamente despus de que la
mordida esta cruzada. Como hemos comentado la relacin entre forma y funcin, la dimensin
vertical se presenta reducida del lado cruzado, lo que es un factor facilitador de la masticacin.
Por lo tanto mientras la mordida este cruzada el paciente seguir masticando por ese lado.
En nios que posee la denticin temporal, la presencia de diastemas o la mordida tipo borde a
borde se considera normal y no requiere tratamiento. Sin embargo los que presentan mordida
cruzada, mordida cubierta y desproporciones esquelticas entre los maxilares deben someterse a
evaluacin ortodoncica y logopdica.
Los nios menores de 5 aos, son especial respiradores bucales, recomendamos siempre:
ANAMNESIS
Este mtodo es una revisin de los antecedentes clnico patolgicos, antecedentes familiares,
personales, y de las caractersticas de la enfermedad actual del usuario, los cuales orientan el
proceso de evaluacin y diagnostico. Igualmente recopila informacin relevante acerca del usuario,
su familia, el medio en que ha vivido, las experiencias que ha tenido, incluyendo sensaciones
anormales, estados de nimo y resultados de tratamiento anteriores.
Datos mas relevantes a nivel perinatal: el factor hereditario est presente el 35% de los portadores
de la deformidad, y en el 65% restante la patologa se asocia a factores ambientales. Por estas
razones, investigamos en la anamnesis la existencia de malformaciones en la familia, adems de la
impredecible informacin sobre la gestacin y la salud materna.
Prenatal: Alimentacin: interesa conocer si la lactancia fue materna o con bibern, o si el nio tuvo
que ser alimentado mediante sonda, adems de las posturas adoptadas por el nio durante la
alimentacin, si tarda mucho en succionar o se le escapaba leche por las comisuras. Si la
alimentacin fue mediante bibern nos interesa saber sobre el tipo de tetina utilizada. Salud: los
trastornos respiratorios suelen ser frecuentes y debemos averiguar su existencia.
Postnatal: indagar en la actualidad:
Si se trata de un nio mayor investigaremos el desarrollo del habla y del lenguaje y tambin la
evolucin escolar. Cuando el paciente est en tratamiento ortodoncico, debemos recoger datos
sobre los tipos de aparatos utilizados y establecer contactos con el profesional responsable para
recabar informaciones adicionales.
Tambin es necesario contactar con el equipo de cirujanos para conocer los planes sobre futuras
intervenciones quirrgicas.
ORGANOS FONOARTICULARORIOS
La evaluacin de las Estructuras de Cavidad Oral (ECO) en pacientes con patologas orofaciales,
se exploran en posicin esttica y dinmica, describiendo la forma y la funcin.
Lengua: La respiracin bucal ocasiona una postura de reposo lingual baja. En general, la porcin
lingual posterior resulta ms estimulada principalmente en los pacientes con fisuras que presentan
trastornos articulatorios como sustitucin de los fonemas anteriores por posteriores y golpes de
glotis. Tambin es frecuente la perdida de rapidez y habilidad en la punta lingual, puede o no
encontrarse corto o con poca elasticidad, al igual que en los dems casos de trastorno
miofuncionales orales
Msculo mentoniano: Puede presentar hipertensin cuando existe hipotona labial o dificultad en
el cierre de los labios debido a un labio superior muy corto.
Paladar duro: Tras la palatoplastia debemos verificar si existen fstulas, que suelen localizarse en
la zona de transicin del paladar duro y el blando o solo en una de ellos. En cuanto a la forma del
paladar, puede apreciarse muy plano u ojival, principalmente en algunos sndromes con fisura
posterior. Tambin es frecuente el paladar estrecho o el colapso de las lminas palatinas.
En caso de sospecha de fisura submucosa debemos palpar con el dedo la porcin final del paladar
seo, en la transicin con el paladar blando, para verificar si existe separacin sea posterior (dato
indicativo de separacin de la musculatura velar)
Valoracin de la nasalidad (subjetiva): anlisis del habla del paciente, segn la percepcin del
terapeuta.
Observacin de la movilidad: el paciente con la boca abierta debe emitir una /a/ prolongada
mientras el terapeuta observa la elevacin del velo y la movilidad de las paredes laterales de la
faringe.
Deteccin del escape del aire: con un pequeo espejo tipo glatzel, colocado por debajo de las
narinas, se solicita al paciente que emita fonemas orales, nasales y frases. Observamos si el
espejo se empaa durante la produccin de los fonemas (escape nasal). En algunos casos
observamos obstruccin nasal y voz hiponasal debidas a desviacin del tabique, adenoides muy
desarrollado u otras alteraciones de las vas areas superiores.
Ejemplos de palabras y frases para repetir usando el espejo: Fonemas: /i/, /u/, /s/, /k/, /m/, /n/, //
Frases: Susi sale sola, kiko quiere coco, mam me mima mucho.
Radiografa lateral: este tipo de radiografa permite la visualizacin del esfnter velofaringeo en la
posicin de perfil. Esta valoracin no permite la visin en movimiento ni la visualizacin de todos
los componentes del esfnter.
Nasofaringoscopia: esta exploracin utiliza un endoscopio, flexible o no, para la visualizacin del
esfnter. El paciente recibe anestesia tpica ligera en las narinas para la introduccin del aparato.
Es una exploracin de fcil realizacin que no expone los pacientes a irradiaciones. Permite la
visin del movimiento del velo y de las paredes laterales y posteriores de la faringe. La dificultad
estriba en determinar el tamao del gap.
Videofluroscopia de multivisin: en esta exploracin se
introduce contraste de bario de consistencia pastosa en cada narina. Las imgenes que se
obtienen son como radiografas en movimiento. Se realizan varias proyecciones (lateral, basal,
frontal) para la confirmacin diagnostica. Se puede observar el esfnter velofaringeo durante el
habla y la deglucin y tambin los movimientos linguales. Esta exploracin se realiza con
frecuencia en casos de insuficiencia velofaringea y disfagias, por la cual se ingiere el contraste
administrado por va oral.
Paquimetro: mide labio derecho e izquierdo, superior e inferior tercio de la cara, mordida abierta
(overjet) y la distancia de ojo (angulo externo) al labio comisuras labiales).
Oclusin dentaria. Deben contarse las piezas dentarias existentes, describiendo la posicin de las
mismas, y clasificar el tipo de mordida. En los pacientes con secuelas de fisura palatina suelen ser
frecuentes las mordidas cruzadas y la ausencia de piezas dentarias.
Relacin entre los maxilares y topologa facial. Analizando el perfil facial de los pacientes con
fisuras labiopalatinas es frecuente encontrar desarmonas en la posicin de los maxilares, la
porcin media de la cara suele estar hipodesarrollada con la relacin a la inferior. Tambin son
frecuentes la disminucin de la dimensin vertical y la asimetra entre los dos lados de la cara.
FUNCIONES ESTOMATOGNATICAS
Succin: en los neonatos prematuros la valoracin del reflejo de succin permite determinar la
maduracin neurolgica. En los nios que nacen con fisuras labiopalatinas, sin otros trastornos
neurolgicos, el reflejo de succin est presente al igual que en los dems nios normales. La
conservacin de esta funcin es muy importante para el posterior desarrollo de las dems
funciones orales.
Deglucin: la evaluacin de la deglucin en los pacientes con fisuras debe realizarse de la misma
manera que en los casos de trastornos miofuncionales. En general, los trastornos de la deglucin
se deben a maloclusiones, desequilibrios musculares o funcionales y alteraciones esquelticas.
Masticacin: algunos pacientes con fisura son alimentados durante bastante tiempo con dieta
pastosa de poca consistencia, porque algunos familiares creen que los nios no son capaces de
realizar una buena masticacin o por temor a que se atraganten. Esta disminucin de la actividad
masticatoria influye negativamente en el desarrollo de las funciones orales, de las arcadas
dentarias y del tono de la musculatura facial.
Funcin articulacin del habla: el trastorno articulatorio ms comn en los pacientes con
fisuras labiopalatinas es la posteriorizacion de los fonemas anteriores. As, es frecuente la
observacin de golpes de glotis y de fricativas faringeas.
Las sustituciones, omisiones y alteraciones del punto y modo de articulacin tambin se detectan
en le habla de estos pacientes con fisuras.
Para una mejor evaluacin de la articulacin dividimos la valoracin en tres partes:
Observacin del habla espontnea: el terapeuta anota su impresin sobre la calidad de la voz y
las alteraciones articulatorias.
lectura controlada
repeticin de palabras y fonemas aislados
Las anotaciones de las alteraciones del punto y modo de articulacin deben realizarse en el
momento de la evaluacin. Alguna de estas alteraciones no son perceptibles a nivel auditivo, ya
que su produccin sonora es casi perfecta, y se detectan cuando evaluamos visualmente, o sea
cuando observamos la forma en que el paciente articula los sonidos.
TRATAMIENTO LOGOPEDICO
Periodo prequirrgico.
Los logopedas atendemos a los neonatos ya en la maternidad. En esta etapa orientamos a los
padres y las enfermeras sobre la alimentacin del beb.
Los aspectos ms importantes son:
posicin del lactante. Debe ser lo mas incorporada posible, para evitar el reflujo de la leche hacia
la cavidad nasal.
Tipo del bibern. Aconsejamos la utilizacin del bibern con tetina ortodoncica por dos razones.
a) La tetina ortodoncica no se introduce en la fisura, como ocurre con las tetinas de forma redonda.
b) Su forma ancha estimula las dos lminas palatinas. El orificio de la tetina no debe ser grande
para evitar el atragantamiento.
c) Adems, cuando el beb realiza la succin en una tcnica con el orificio normal ejercita toda la
musculatura facial. Si existe dificultad para succionar la leche, el logopeda debe valorar la fuerza
de la succin y el tamao adecuado del orificio de la retina.
Chupete: En los bebes que les gusta el chupete aconsejamos el tipo ortodoncico para la
estimulacin de todo el paladar. El inconveniente es que durante el periodo postoperatorio de la
ciruga de labios y /o paladar no podrn utilizarlo y esta falta del chupete hace que algunos bebes
se pongan nerviosos y lloren mucho, lo que es desaconsejable es este periodo.
Masajes en el labio: Tambin podemos realizar masajes en sus labios en el sentido de su cierre.
En caso de colapso anterior de las lminas palatinas cambiamos la orientacin de los masajes y,
en algunos casos, no llegamos a realizarlos. Solicitamos a los padres que los repitan en casa
varias veces al da.
Estos masajes se deben realizar en un momento de situacin relajada entre la madre y el nio. Si
el logopeda presiente que esto causa angustia o tensin el la madre, lo mejor es no realizarlo.
La ciruga del labio suele ser programada al rededor del tercer ms de vida. Antes de la operacin,
el bebe debe estar familiarizado con el uso de la cuchara, pues durante el periodo postoperatorio
solo podr alimentarse con ella.
Periodo posquirrgico.
Direccin del soplo: Tras la palatoplastia muchos pacientes encuentran dificultad para fijar la
direccin de la corriente de aire durante el soplo. En los ms pequeos utilizamos ejercicios
estimulantes que al principio ensean a dirigir el aire y despus a mantenerlo durante un tiempo.
Empleamos papelitos, plumas o bolitas de espuma de poliestireno colocado sobre la mesa para
que el paciente sople sobre ellos. Cuando el nio sea capaz de dirigir el aire, le hacemos soplar
hacia esos objetos a travs de una pajita.
Tambin podemos ejercitar el soplo sobre el scape- scope situado en la boca, o con velas u otros
objetos, como pajaritos llenos de agua, silbatos u otros.
Succin correcta: Como hemos descrito al tratar de la deglucin atpica, aconsejamos el uso del
chupete ortodoncico para los bebs que lo nesecitan. El movimiento lingual de succin impulsa el
objeto succionado y la saliva hacia adentro de la cavidad oral. En este tipo de movimientos no solo
trabaja la lengua, sino tambin los labios, las mejillas, el velo del paladar, los msculos milohiodeos
y otros msculos faciales. Sin embargo, para lograr este efecto es necesario que la succin se
realiza correctamente. Al describir la deglucin atpica. Ya comentamos que lamer y succionar con
la lengua adelantada, en lugar del movimiento de adelante atrs, no proporciona la estimulacin
adecuada de la musculatura facial y desencadena trastornos en las arcadas dentarias.
Musculatura orofacial. Los ejercicios realizados para estimular el tono y/o aumentar la base
muscular en labios, lengua, buccinadores y maseteros suelen ser los mismos mencionados al tratar
de la rehabilitacin miofuncional.
A continuacin, describiremos una secuencia de ejercicios.
a) Agua fra: con una jeringa o un porrn echamos un chorro de agua fra en el paladar blando,
mientras el paciente pronuncia una /a/ prolongada. El chorro debe ser pequeo y rpido para
producir la contraccin muscular.
b) Bostezo: provocamos un bostezo haciendo que el paciente abra mucho la boca e inspire lenta y
profundamente por va oral. En este momento se experimenta la elevacin del velo del paladar.
c) Contraccin del velo: despus de los ejercicios del bostezo, cuando el paciente ya tenga la
propiocepcin del movimiento de elevacin del velo, solicitamos que efectu una contraccin
prolongada seguida de relajacin. Repetimos esta operacin varias veces.
Funciones neurovegetativas
2. Deglucin y masticacin: Los ejercicios realizados para la adecuacin de estas funciones son
los recomendados al tratar de la rehabilitacin miofuncional.