ASUHAN KEPERAWATAN CKR(CIDERA KEPALA RINGAN)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E

DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN ( C K R )
DI RUANG CAMAR RSUD BANJARBARU

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan :
Pekerjaan : petani
Suku/ bangsa : banjar/indonesia
Agama : Islam
Status marietal : kawin
Bahasa yang digunakan : banjar
Alamat : jl. Indra sari RT. 2 Martapura
Diagnosis medis : Cedera kepala ringan
Tanggal MRS : 14 agustus 2006
Tanggal pengkajian : 14 agustus 2006
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. keluhan utama
Saat masuk ruma sakit klioen mengeluh pusing, mual, muntah,.saat pengkajian
klien hanya mengeluh pusing
2. riwayat penyakit sekarang
Jam 8 malam klien kecelakaan ditabrak sepeda motor saat menyebrang.
Ditabrak dari samping, terguling kepala terbentur aspal, klien mengalami
muntah 2 kali, tapi klien tidak pingsan.
3. riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengataan klien pernah mengalami jatuh ringan dan luka lecet.
4. riwayat penyakit keluarga
keluarga klien tidak pernah mengalami kejadian tang dialami klien.
C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. keadaan umum
klien terlihat lemah, kesadaran compos mentis.
Glasgow Coma Scale : 4 5 6
- Eye : 4 (membuka mata spontan)
- Verbal : 5 (orientasi baik)
- Motorik : 6 (mengikuti perintah)

2. tanda-tanda vital
suhu : 36,3 C
tekanan darah : 120/80 mmHg
nadi : 100 x/mnt
respirasi : 24 x/mnt
3. kepala dan leher
bentu kepala simetris, tidak terdapat oedema di wajah, tidak ada ketombe, tidak
ada kotoran pada kulit kepala, pertumbuhan rambut merata, nyri tekan pada
bagian oksipital. Dan 6 jhitan dibagian kepala, keadan rambut bergelombang,
warna rambut putih (uban). Leher tidak terdapat benjolan, tidak terdapat lesi,
tidak terdapat nyeri tekan.

4. mata (sistem penglihatan)

Fungsi penglihatan menurun karena faktor umur. Tetapi klien tidak memakai alat
bantu penglihatan . Korena keruh, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.
5. kulit
turgor kulit cepat kembali, kulit bersih dan teraba agak kasar. Terdapat luka lecet
pada ekstremitas atas di daerah tangan bagian atas dan bahu, hematom pada
sisi kiri. Pada ekstremitas bawah terdapat luka lecet.
6. hidung
bentuk hidung simetris, fungsi penciuman baik, tidak ada peradangan dan tidak
ada polip.
7. telinga
bentuk daun telinga simetris, letak telinga pada kedua sisi simetris, tidak ada
peradangan, fungsi pendengaran menurun, serum,en ada, tidak ada cairan yang
keluar dari telinga.
8. mulut dan kemampuan bicara
bibir tampak kering, giogi klien kurang bersih/ tidak lengkap, ada caries gigi,
tidak ada gusi berdarah, tidak ada tonsil, lidah terlihat agak kotor, fungsi
pengecapan baik, warna mukosa mulut merah muda, tidak ada stomatitis.
9. dada dan pernafasan
bentuk dad simetris, ada pergerakan dinding dada, adanya arama pernapasan,
tidak ada nyeri tekan pada dfaerah dada, ada bunyi jantung normal.
10. abdomen
bentuk abdomen simetris, tidak ada nyei tekan, tidak ada peningkatan peristaltik
usus.
11. genetalia dan sistem penglihatan
tidak ada radang pada genetalia, tidak ada lesi.
12. ekstremitas atas dan bawah
terdapat/ ada pembatasan pada pergerakan, ada terdapat luka pada siku
ekstremitas atas kanan, hematom pada siku ekstremitas kiri.

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL, DAN SPIRITUAL

A. aktifitas dan istirahat
- Di rumah klien melakukan pekerjaan rumah dengan baik, dan klien bekerja
sebagai petani.
- Di rumah sakit klien bedrest total dengan semua aktifitas di bantu oleh
keluarga, klien sangat tergantung dengan orang lain dalam memenuhi
kebutuhan aktifitasnya.
B. nutrisi dan cairan
- Di rumah klien makan makanan sehari-hari seperti biasa, nafsu makan
baik,tidak ada makanan pantangan
- Saat dirumah sakit klien tidak nafsu makan, klien minim cukup banyak.
C. personal hygine
- Di rumah klien mandi 2 x sehari, tidak terdapat gangguan dalam pemenuhan
kebuutuhan
- Di rumah sakit, klien tidak bisa mandi hanya di seka 2 x sehari
D. Eliminasi
- Di rumah klien BAB 1 x sehari dan BAB normal
- Dirumah sakit klien tidak BAB, BAK dipasang kateter
E. Psikologi
1. klien mengatakan agak cemas dengan kondisinya
2. keluarga klien terlihat cemas dengan keadaan kritis pada pasien
F. spiritual
- Di rumah klien menjalankan shalat 5 waktu dan beribadat seperti biasa
- Di rumah sakit, klien tidak dapat menjalankan shalat 5 waktu, klien hanya bisa
berdzikir.
E. DIAGNOSTIK TEST/ PEMERIKSAAN PENUNJANG
- laboratorium
hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 14 Agustus 2006,sebagai berikut :
Hb : 10,5 gr/dl ( PR 12-16 gr/dl)
Leu : 10.200 /mm3 ( 4.000 10.000 /mm3))
Led : 12 /jam ( 0- 20 /jam)
Bas : 0% ( 0-1 %)
Eos : 0 % ( 1-4%)
Staf : 0 % ( 2-6 %)
Lym : 28 % ( 25- 40 %)
Mon : 0 % ( 2-8 %)

ANALISA DATA

N0. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : klien mengatakan merasa nyeri pada luka jahitan
DO: - luka masih tertutup kasa steril/perban
Klien terlihat menangis
Klienterlihat agak kaku dalam bergerak
Trauma jaringan Nyeri
2. DS : - Klien mengatakan takut bergerak karena nyeri
DO : - klien sering dibantu keluarga dalam beraktifitas (memenuhi kebutuhan
sehari-hari)
Klien terlihat banyak berada di tempat tidur
Klien terlihat tidak terlalu banyak bergerak
Ketidakseimbangan suplai oksigen Intoleransi aktivitas
3. DS :keluarga sering menanyakan keadaan klien,pengobatan dan tindakan
yang dilakukan
DO: ekspresi wajah keluarga tampak tegang
Keadaan kritis klien Kecemasan keluarga
4. DS : klien mengatakan tidak nafsu makan
DO : - makanan yang disediakan tidak dimakan
Klien tampak lemah anoreksia Resiko gangguan pemenuhan kebutuhamn
nutrisi
5. DS : pusing, mual,muntah.
DO : - terdapt luka pada daerah kepala Trauma kepala Resiko resiko peningkatan
tekanan intra kranial

I. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN.

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1.

Senin,14 Agustus 2006.

Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan luka sekunder terhadap luka
kecelakaan ditandai dengan:
- klien mengatakan merasa nyeri pada luka di daerah kepala
- klien terlihat menangis
- klien terlihat agak kaku dalam bergerak dan enggan berubah posisi

Setelah tindakan keperawatan dilakukan,nyeri berkurang dalam waktu 24 jam,

dengan kriteria :
- nyeri hilang (skala 0)
- klien tenang
- klien mampu mengubah posisi secara mandiri

1. kaji keluhan nyeri, lokasi, lama konsistensi dan intensitas

2. penkes tentang sebab-sebab nyeri.
3. berikan tindakan keperawatan (distraksi,nafas dalam).
4. kolaborasi dengan tim medis
1. membantu mengidentifikasi derajat, ketidaknyamanan dan keluhan
penggunaan analgetik.
2. memberikan kepuasan bathin
3. meningkatkan relaksasi, membantu memfokuskan perhatian dan
meningkatkan kemampuan koping
4. mempertahankan perasaan rileks dan rasa nyaman dan mengurangi respon
nyeri

2.

Senin, 14 Agustus 2006

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik , ditandai dengan :

- Klien mengatakan pusing bila bangun dari posisi tidur / duduk.
- KU klien tampak lemah.
- Klien lebih sering terlihat hanya berbaring di tempat tidur.

Setelah diberikan tindakan keperawatan, intoleransi aktivitas klien teratasi,

dengan kriteria :
o Rentang gerak dalam batas normal.
o Klien mampu beraktivitas ringan (secara bertahap) di tempat tidur.
o Setelah melakukan aktivitas tanda vital dalam batas normal.

1. Ubah posisi sesering mungkin.

2. Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi dan bantu melakukan rentang gerak

sendi pasif maupun aktif.

3. Kaji respon klien terhadap aktivitas, tanda vital, keluhan saat dan setelah
aktivitas.
4. Tingkatkan sikap dapat melakukan sungguh-sungguh untuk memberikan
suasana positif untuk mendorong peningkatan aktivitas, status mobilisasi dan
berikan penghargaan berhubungan dengan kemajuan yang dicapai klien.
1. Meningkatkan fungsi pernafasan dan meminimalkan tekanan pada area
tertentu .
2. Tirah baring yang lama dapat menurunkan kemampuan diri, dapat terjadi
karena keterbatasan aktivitas yang mengganggu periode istirahat.
3. Pengaturan latihan sesuai kemampuan klien.

4. Sikap psikologis mendorong kemampuan berpartisipasi.

3. Senin,14 Agustus 2006

Kecemasan keluarga berhubungan dengan keadaan yang kritis pada pasien
ditandai dengan:
- keluarga sering menanyakan keadaan klien
- ekspresi keluarga tampak tenang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan kecemasankeluarga berkurang dalam
waktu 24 jam, dengan kriteri:
- ekspresi wajah tidak menunjukkan kecemasan
- keluarga mengerti cara berhubungan dengan pasien
- pengetahuan keluarga tentang keadaan pengobatan dan tindakan meningkat
1. Bina hubungan saling percaya
2. beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan
pada klien
3. berikan dorongan spiritual untuk keluarga

o.
1. untuk membina hubungan terapeutik perawat-keluarga
2. penmjelasan akan mengurangi kecemasan akibat ketidaktahuan
3. semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan
keimanan dan ketabahan dalam menghadapi krisis

4. Senin, 14 agustus 2006

Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat, sekunder terhadap anoreksia ditandai dengan :
- klien mengatakantidak nafsu makan

Setelah tindakan keperawatan dilakukan nutrisi kurang dati kebutuhan tidak

terjadi dengan kriteria:
- menu makanan yang disediakan habis
- tiodak terjadi penurunan berat badan
- nafsu makan baik
1. Diskusikan penyebab anoreksia
2. pembatasan cairan pada makanan dan menghindari cairan selama 1 jam
sebeluim dan sesudah makan
3. atur makanan dengan kalori dan protein tinggi

o.
1. dengan membantu klien memahami kondisi dapat menurunkan ansietas dan
dapat membantu memperbaiki kepatuhan terapeutik
2. cairan lebih pada lambung dapat menurunkan nafsumakan dan masukan
3. meniongkatkan kemungkinan klien mengkonsumsi jumlah kalori dan protein
tinggi

5. Senin, 14 agustus 2006

Resiko peningatan tekanan intra kranial berhubungan dengan trauma di daerah
kepala

Untuk mengetahui adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial secara

dini, dengan kriteria:
- klien memahami perlunya pemeriksaan tanda-tanda vital selama perawatan
- klien mau melaporkan dengan segera bila gejala subjektif bertambah berat
1. memberi istirahat baring tanpa bantal
2. memonitor tanda-tanda vital
3. menganjurkan klien untuk melapor kepda perawat bila keluhan bertambah
1. untuk mengurangi tekanan pada kepala
2. untuk mengidentifikasi dan memonitor keadaan klien
3. untuk mengeahui secara cepat keluhan klien

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN.

NO HARI / TANGGAL DX KEPWTN IMPLEMENTASI EVALUASI

Senin, 14 Agustus 2006 I 1. Mengkaji keluhan nyeri
- nyeri skala 2
- lokasinya pada kepala
2. memberikan penkes tentang sebab nyeri
3. memberikan tindakan nyaman (nafas dalam 4-5 kali sehari
4. kolaborasi dengan ti medis obat antrain 1 amp S: Klien mengatakan nyeri
masih terasa
O:klien tampak meringis
A:masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
Senin, 14 Agustus 2006 II 1. mengkaji kemampuan klien untuk melakukan
aktifitas
- klien disuruh miring kiri / kanan(mampu atau tidak)
2. mengawasi vital sign
TD: 120/80 mmHg N: 100 x/mnt
T : 36,3 C R: 24 x/mnt
3. memberikan lingkungan tenang
- membatasi jumlah pengunjung
4. meningkatkan aktivitas bertahap S: Kondisi badan klien masih lemah
O:klien berbaring ditempat tidur
A:masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Senin, 14 Agustus 2006 III 1. membina hubungan saling percaya
2. memberi penjelasan tentang semua prosedur dan tinakan yang akan di
lakukan pada klien
3. memberikan dorongan spiritual S: keluarga bertanya-tanya tentang keadaan
klien
O: ekspresi wajah keluarga tegang
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Senin, 14 Agustus 2006 IV 1. mendiskusikan penyebab anoreksia
2. membatasi cairan pada makanan dan menghindari cairan 1 jam sebelum dan
sesudah makan
3. mengatur makanan dengan protein dan kalori tinggi S: Klien mengatakan
tidak nafsu makan
O: makanan yang disediakan tidak dimakan
A:masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Senin, 14 Agustus 2006 V 1. beri istirahat baring tanpa bantal
2. monitor tamnda-tanda vital
3. anjurkan klien untuk melapor kepada perawat bila keluhan bertambah S:
pusing, mual muntah
O:tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
A:masalah tidak terjadi
P:lanjutkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN.

NO HARI / TANGGAL DX KEPWTN DATA PERKEMBANGAN

1. Rabu, 16 Agustus 2006

I S :Nyeri masih tersa namun sudah mulai berkurang

O : klien tenang dan sudah rileks
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
I : - berikan tindak kanyamanan
- berikan analgetik antrain
E : nyeri berkurng

2.

Rabu, 16 Agustus 2006

II S : kondisi badan masih lemah

O :klientampak segar
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
I : meningkatkan aktivitas secara bertahap(klien disuruh berlatih untuk duduk
dan berjalan)
E : intoleransi aktivitas mulai teratasi

3. Rabu, 16 Agustus 2006

III S : keluarga mengatakan sudah mengerti tentang keadaan klien

O : ekspresi wajah tidak menunjukkan adanya kecemasan
A : masalah teratasi
P:-
I : observasi kemajuan tingkat penerimaan keadaan klien
E : kecemasan keluarga berkurang

3. Rabu, 16 Agustus 2006

IV S : klien mengatakan sudah bisa makan sedikit

O : makanan yang disediakan sudah dimakan sedikit
A : masalah tidak terjadi
P : lanjutkan intervensi
I : mengatur makanan dengan proein dan kalori tinggi
E : resiko gangguan pemenuhan nutrisi tidak terjadi

3. Rabu, 16 Agustus 2006

VS:-
O : klien tidak mengalami peningkatan TIK
A : masalah tidak terjadi
P:-
I : monito tanda-tanda vital
E : peningkatan TIK tidak terjadi

NO HARI / TANGGAL DX KEPWTN DATA PERKEMBANGAN

1. kamis,17 Agustus 2006

I S :nyeri masih tersa sedikit

O : klien tenang, klien sudah dapat berjalan-jalan dalam kamar perawatan
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
I : berikan analgetik antrain
E : nyei berkurang

2.

kamis,17 Agustus 2006

II S : kondisi badan mulai baik

O :klien tampak segar,klien sudah dapat berjalan-jalan dikamar mandi
A : masalah teratasi
P :-
I :observasi kemajuan klien
E : intoleransi aktifitas teratasi

3. kamis,17 Agustus 2006

IV S : klien mengatakan sudah bisa makan

O : makanan yang disediakan dimakan seluruhnya
A : masalah tidak terjadi
P:-
I : pantau kebutuhan nutrisi klien
E : gangguan pemenuhan nutrisi tidak terjadi

4. kamis,17 Agustus 2006

VS:-
O : klien tidak terjadi peningkatan TIK
A : masalah tidak terjadi
P:-
I : monitor tanda-tanda vital
E : penigkatan TIK tidak terjadi

NO HARI / TANGGAL DX KEPWTN DATA PERKEMBANGAN

1. sabtu, 19 Agustus 2006

I S :nyeri tidak terasa

O : klien tenang dan tersernyum
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
I:-
E : nyeri tewratasi

2.

sabtu, 19 Agustus 2006

II S : kondisi badan baik

O :klien tampak segar, klien sudah dapat berjalan-jalan
A : masalah teratasi
P :hentikan intervensi
I:-
E : intoleransi aktivitas teratasi

3. sabtu, 19 Agustus 2006

IV S : klien mengatakan sudah bisa makan

O : makanan yang disediakan dimakan seluruhnya
A : masalah tidak terjadi
P:-
I : pantau kebutuhan nutrisi klien
E : gangguan pemenuhan nutrisi tidak terjadi

4. sabtu, 19 Agustus 2006

VS:-
O : klien tidak terjadi peningkatan TIK
A : masalah tidak terjadi
P:-
I : monitor tanda-tanda vital
E : penigkatan TIK tidak terjadi