ETAT DES LIEUX
ENTREE dans les lieux en date du ..

Nombre de clefs remises : .
SORTIE des lieux en date du ...

Observations : .

BAILLEUR LOCATAIRE
Nom, Prnom, Adresse principale et Tlphone Nom, Prnom, Adresse parentale et Tlphone

DETAIL DES LOCAUX

ADRESSE DU LOGEMENT
Chambre (tous les sanitaires en commun)

Studette (une partie des sanitaires en commun)

Studio

Appartement avec . chambres

Maison avec . chambres

DEPENDANCES OBSERVATIONS COMPLEMENTAIRES

Garage n.

Parking n.

Cave n..

Jardin

Relev des

Mauvais tat
entre sortie

Etat moyen
Bon tat
compteurs Observations

EDF
Elments de chauffage complmentaires

GDF

chaudire individuelle gaz

eau chaude
chaudire individuelle fuel

eau froide
.. radiateurs eau

.. radiateurs lectriques

.
..

..
Mauvais tat
Etat moyen

DIVERS :
Bon tat

Liste des meubles
Sonnerie /
Interphone : ...

Cuisine Observations complmentaires

Bote aux lettres :



vier


plaques lectri.

frigo
Mauvais tat
Etat moyen

four
Bon tat

four micro-ondes Liste des meubles

Salle de bains Observations complmentaires

conglateur

hotte aspirante

ventilation
baignoire


douche


lavabo


robinetterie


chauffe-eau

ventilation
VAISSELLE : ....
bidet
...
WC


...


...



...
 Huisseries- Elec-

Nombre de meubles
Murs Sols Plafonds
Serrureries tricit

Prciser le
BE = bon tat Prciser le type de Fentres- Volets- Liste des meubles
nombre de
EM = tat moyen revtements Portes Stores
prises
ME = mauvais tat Observations complmentaires

EM

ME

EM

ME

EM

ME

EM

ME

EM

ME

EM

ME
BE

BE

BE

BE

BE

BE
Entre

Salon-Sjour
Salle manger

Cuisine

Couloir

Chambre n1
Chambre n2
Chambre n3

Salle de bains

WC

Terrasse
Balcon

Le prsent tat des lieux tabli contradictoirement entre les Signature faire prcder de la mention manuscrite "certifi exact"
parties qui le reconnaissent exact, fait partie intgrante du contrat
de location dont il ne peut tre dissoci. Le bailleur Le locataire

Fait .. le .

Chaque exemplaire doit tre dat et sign de manire manuscrite.

Un exemplaire au moins doit tre remis chaque partie

qui le reconnat ds prsent.