HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

I. DATO GENERALES

Nombres y Apellidos : V. M. I. S.

Fecha de Nacimiento : 09 de agosto de 1992.

Edad : 24 aos.

Sexo : Femenino

Grado de instruccin : Superior

Ocupacin : Estudiante

Estado civil : Soltera

Procedencia : Arequipa

Lugar de nacimiento : Puno

Orden que ocupa en la familia : La primera de tres hermanas

Informante : El paciente

Lugar de evaluacin : UAP

Fecha de evaluacin : 15 - 09 - 2016

16 - 09 - 2016

Examinador : Ingrid Stefany Valeriano Melo

II. MOTIVO DE LA CONSULTA

La paciente llega a consulta por motivos de evaluacin de la personalidad.

III. PROBLEMA ACTUAL

El problema actual que la paciente refiere tener es, que hace un mes tuvo
un incidente muy incmodo con el padre, en el cual l estando en estado
de ebriedad fue a irrumpir en la casa de la madre en la cual se encontraba
la paciente y empez a agredirlas verbalmente. La paciente refiere que no
se siente bien despus de todo lo que escucho de su padre hacia ella.
IV. HISTORIA PERSONAL

A. Gestacin.

El embarazo no fue planificado, pero en todo momento conto con

el apoyo emocional de su pareja y de toda su familia debido a que
esta noticia los puso muy contentos. Refiere tambin que no tuvo
ningn problema durante el embarazo, que tuvo, ms bien, un
embarazo bastante normal.

B. Nacimiento.

El nacimiento de la seorita fue por parto natural, sin ninguna

complicacin.

Tuvo un desarrollo normal psicomotor, lactancia exclusiva hasta los

6 meses , despus lactancia acompaado de otras comidas, dejo
la lactancia materna al ao y medio de edad .Empez a caminar a
los 10 meses.

Tuvo la presencia de toda su familia siempre que se poda, ya que

la madre trabaja a 30 minutos del lugar donde vivan, la tena que
dejar al cuidado de su abuela y una ta.

C. Niez

A la edad de tres aos la pusieron en una institucin inicial estatal,

ella estudio en la ciudad de Ayaviri en Puno. Al momento de
ingresar a la institucin mostro tranquilidad y entusiasmo, nunca
realizo un berrinche.

La seorita es la mayor de tres hermanas, sus padres siempre

estuvieron pendientes de ellas, pero por motivo de trabajo ellas a
veces se quedaban a cargo de la abuela materna.

Vivi toda su infancia en compaa de primos y hermanas en la

casa de su abuela, una casa bastante grande, donde vivan los
hermanos de su madre con sus familias.
D. Escolaridad

El nivel inicial lo inicia a los tres aos de edad en una institucin

estatal en la ciudad de Ayaviri, fue una nia tranquila, gustaba de
participar en actividades de la institucin.

Realizo todos sus estudios primarios en la institucin estatal Nio

Jess de Praga de la ciudad de Ayaviri, tuvo buenas calificaciones
hasta terminar la primaria quedando siempre dentro de los cinco
primeros puesto de su saln, participando en las actividades
culturales y deportivas de la escuela.

Sus estudios secundarios los empez en una institucin particular

donde solo curso el primer ao de secundaria, para el segundo ao
la cambiaron a un colegio estatal cerca a su casa y por qu su
hermana menor iniciaba su educacin secundaria. En el tercer
grado de secundaria la cambiaron de colegio, por una travesura
realizada por su hermana, a un colegio particular adventista. Para
cuarto grado regreso al colegio nacional, es en este colegio donde
terminara su educacin secundaria. En esta etapa sigui
participando de actividades culturales muy activamente y tambin
en deporte como bsquet y vley.

Empez a estudiar psicologa en la universidad Catlica San Pablo

en el 2009 en la ciudad de Arequipa, pero para el 2011 se retir ya
que la pensin era muy elevada. Ingreso a la carrera de Educacin
inicial en la Universidad Nacional San Agustn en el 2011 y el 2012
empez a estudiar Psicologa en otra universidad y en la actualidad
ya trmino la carrera de Educacin Inicial y contina estudiando
Psicologa.

E. Vida sexual

Empez a realizar una buena diferenciacin respecto de los nios

a la edad de 4 aos, se identifica muy bien con su gnero, tambin
 reconoce adecuadamente sus rganos sexuales. La paciente
refiere que la educacin sexual que llevo fue tanto en el colegio
como en casa ya que sus padres siempre contribuyeron con el
normal desarrollo de su educacin sexual.

La seorita refiere que tiene una pareja con la cual ya lleva nueve
aos y medio de relacin con quien ya ha iniciado su vida sexual y
que siempre ha estado al tanto de los mtodos anticonceptivos que
existen y siempre que ha tenido relaciones sexuales ha sido con la
debida responsabilidad.

F. Hbitos, intereses y actitudes.

Sus intereses son variados, es una persona muy tranquila y sus

actividades preferidas son mirar pelculas o series, escuchar
msica, pasear en auto, prefiere actividades que se realicen dentro
de casa. Dada su edad ella debera de salir con amigos de
discotecas, pero refiere que no le llama la atencin esas
actividades aunque muy ocasionalmente asiste a una fiesta. Suele
hacer deporte pero por distraccin y refiere que realiza ejercicios
en casa.

La paciente refiere que siempre fue tranquila y un tanto introvertida

pero actualmente siente que es ms abierta con los dems tiene
ms amigos que antes y muestra siempre una actitud positiva.

G. Rasgos de personalidad

El desarrollo afectivo de la paciente durante los primeros aos de

vida fue un tanto defectuoso, sus padres siempre le mostraron
afecto, pero nunca vio afecto entre ellos, la madre es un tanto
afectuosa pero el padre fue siempre una persona seca, pero a
pesar de esto ella siempre sinti que sus padres la queran.
 No tiene dificultad para relacionarse, se desenvuelve bien con
amigos, familiares y se integra fcilmente a todo tipo de actividad
que se realice en determinados lugares.

V. HISTORIA FAMILIAR

La madre tiene 54 aos de edad, es tcnica en enfermera, actualmente

se encuentra trabajando en el MINSA en la ciudad de Ayaviri, es de
carcter dominante, muy alegre y exigente.

El padre tiene 52 aos, y tambin trabaja en el MINSA en la ciudad de

Ayaviri, es muy dominante, serio y rgido, poco afectivo, pero siempre est
al tanto de la paciente.

Tiene 2 hermanas, tiene 23 y 20 aos, ellas siempre vivieron juntas hasta

despus de salir del colegio donde se distanciaron por motivos de estudio,
pero siempre estn en constante comunicacin.

La relacin es buena considerando que sus padres estn separados hace

cuatro aos, cada quien desempea el rol que les corresponde. En la
actualidad vive con su hermana menor en la ciudad de Arequipa donde
ambas estudian, su madre vive en Ayaviri, su padre tambin vive en
Ayaviri y su hermana vive en Puno viajando constantemente a Ayaviri.

VI. HISTORIA SOCIO-ECONOMICA

De nia tuvo una vida socio econmica un tanto limitada, ya que los
padres estaban construyendo una casa e implementndola para tener un
lugar cmodo donde vivir, posteriormente a ello su economa siempre fue
estable ya que ambos padres tiene un sueldo fijo y adems un negocio de
internet.

La familia en la actualidad pertenece u un nivel socio-econmico medio

alto, ya que al estar separados el padre se hace cargo de una de sus
 hermanas y la madre se hace cargo de la paciente y de su hermana
menor.

VII. RESUMEN

La seorita es la mayor de tres hermanas, la gestacin se desarroll sin

mayores complicaciones, fue una nia muy querida y tuvo un desarrollo
normal.

Tuvo estudios normales, se adapta fcilmente a situaciones nuevas su

socializacin es buena y ahora estudia en la universidad la carrera de
Psicologa, habiendo terminado la carrera de Educacin Inicial.

Siempre se llev bien con sus padres a pesar de haber una separacin
de por medio, pero al tener un incidente con su padre hace un mes esto
altero la relacin que tena con su padre lo cual la inquieta mucho
haciendo que se sienta disminuida ante sus hermanas y ante su padre.
 EXAMEN MENTAL

I. DATO GENERALES

Nombres y Apellidos : V. M. I. S.

Fecha de Nacimiento : 09 de agosto de 1992.

Edad : 24 aos.

Sexo : Femenino

Grado de instruccin : Superior

Ocupacin : Estudiante

Estado civil : Soltera

Procedencia : Arequipa

Lugar de nacimiento : Puno

Orden que ocupa en la familia : La primera de tres hermanas

Informante : El paciente

Lugar de evaluacin : UAP

Fecha de evaluacin : 15 - 09- 2016

16 - 09- 2016

Examinador : Ingrid Stefany Valeriano Melo

II. ASPECTOS GENERALES DEL COMPORTAMIENTO

Aparenta la edad cronolgica que tiene, es de raza mestiza, contextura

delgada, ojos pardos, cabello lacio, largo de castao oscuro. La
vestimenta que lleva es la que corresponde a su edad. Al momento de
la entrevista y evaluacin se observ en su vestimenta y aseo personal
el cuidado respectivo, el arreglo de su pelo ordenado.
 Su expresin facial en la entrevista inicial es de entusiasmo y confianza;
el nivel de atencin fue constante y siempre mostro buena disposicin.

La paciente, al preguntarle por su nombre, edad y su historia familiar y

dems datos responde de forma segura; presenta una actitud de
colaboracin en general, al hablar de lo ocurrido con su padre se muestra
un tanto decepcionada y herida, pero rpidamente vuelve estar
entusiasta con respecto a la entrevista. No se observa que tenga
problemas con la motricidad gruesa o fina, su lenguaje expresivo y
comprensivo es bueno.

III. EXPLORACIN DE LAS FUNCIONES PSICOLGICAS.

A) Atencin y Concentracin.

El nivel de atencin de la paciente es normal, no tiene dificultad para

concentrarse, no se distrae con facilidad y predomina en ella la atencin
selectiva.

B) Procesos Perceptuales.

Identifica cuales son acciones o conductas buenas, diferencindolas de

aquellas que no son correctas, reconoce muy bien a las personas
cercanas de su entorno familiar, acadmica y social. Las percepciones
olfativas, gustativas, visuales, auditiva y tctil se encuentran
conservadas.

C) Orientacin.

La paciente presenta una adecuada orientacin personal, se orienta en

tiempo, espacio y lugar, conoce como llegar a su casa, universidad y
otros lugares, en que ciudad y pas se encuentra, tambin sabe el da
que nos encontramos, el mes y el ao.
D) Memoria.

No presenta dificultad con la memoria de corto y largo plazo, se

evidencia que existe un predominio de la memoria sensorial.

E) Pensamiento.

Presenta un curso normal de pensamiento, evidencindose una

secuencia lgica en lo que se piensa en cuanto al contenido del
pensamiento este es constructivo y concreto.

F) Lenguaje.

No presenta dificultad en su lenguaje expresivo y comprensivo,

comprende fcilmente todas las indicaciones que se le da, tiene
articulacin clara, vocabulario rico, presenta fluidez al hablar.

G) Lectura y Escritura.

No presenta desordenes en relacin con la lecto-escritura.

H) Praxias y Lateralidad.

Sus habilidades motrices y somatoestsicas no presentan ninguna

alteracin, se evidencia un predominio de lateralidad diestra.

I) Inteligencia

La paciente establece asociaciones lgicas, realizando abstracciones,

semejanzas y generalizaciones por lo que se puede afirmar que se
encuentra ubicada dentro de una capacidad intelectual promedio.
IV. EXPLORACIN DE LA VIDA AFECTIVA Y EMOCIONAL.

A) Estado de nimo.

La entrevista y evaluacin presento al inicio un estado de nimo

entusiasta, aunque en un momento se observ tristeza y decepcin
por el incidente con su padre, pero pasado el momento vuelve con
el entusiasmo y la disposicin para seguir con la entrevista.

B) Afectos y sentimientos.

Tiene afecto para con su familia, se relaciona adecuadamente con

sus hermanas, aunque en ocasiones hay discusiones pero son
pasajeras, tiene buena relacin con su pareja. Posee buenas
relaciones interpersonales, es decir, tiene varios amigos. Tiene
dificultad para expresar sus sentimientos, por lo que no tiene con
quien pueda conversar sobre lo que le acontece.

C) Rasgos Caracterolgicos.

Entre los rasgos de carcter observados en la paciente, podemos

indicar que es desenvuelta, y muestra cierta tendencia a la
introversin, demuestra seriedad en las actividades que realiza y
busca ocultar sus sentimientos.

D) Actitudes.

La paciente mantiene una actitud mental positiva, pero al recordar

situaciones se convierte en actitud negativa muy fcilmente.
V. RESUMEN

La paciente muestra una apariencia de acuerdo a su edad cronolgica,

tiene un adecuado arreglo personal y aseo. En todo momento mostro
buena disposicin y colaboracin ante la entrevista y la evaluacin. Tiene
buena orientacin en tiempo, lugar y espacio; su nivel de alerta y
conciencia son los adecuados para su edad.

Muestra buena atencin, sus procesos perceptuales estn

adecuadamente desarrollados, su memoria mediata e inmediata no
presenta ninguna alteracin, tiene una buena expresin y comprensin
del lenguaje, las praxis y lateralidad estn desarrollados normalmente con
un predominio de lateralidad diestra y su inteligencia es normal de acuerdo
a su edad.

En la exploracin de la vida afectiva y emocional es predominante una

tendencia hacia la introversin y trata de esconder sus sentimientos. Tiene
buena relacin con su familia y amigos, pero ahora no tiene una buena
relacin con el padre y por consiguiente con una de sus hermanas.
 INFORME PSICOMETRICO

I. DATOS GENERALES.

Nombres y Apellidos : V. M. I. S.

Fecha de Nacimiento : 09 de agosto de 1992.

Edad : 24 aos.

Sexo : Femenino

Grado de instruccin : Superior

Ocupacin : Estudiante

Estado civil : Soltera

Procedencia : Arequipa

Lugar de nacimiento : Puno

Orden que ocupa en la familia : La primera de tres hermanas

Informante : El paciente

Lugar de evaluacin : UAP

Fecha de evaluacin : 15 - 09 - 2016

16 - 09 - 2016

Examinador : Ingrid Stefany Valeriano Melo

II. MOTIVO DE EVALUACION

La paciente llega a consulta por motivos de evaluacin de la

personalidad.

III. PRUEBAS PSICOMETRICAS UTILIZADAS.

- Inventario Multifasico de la Personalidad MINI-MULT (versin

abreviada).
 IV. OBSERVACION DE LA CONDUCTA.

La paciente durante la ejecucin de la prueba tuvo siempre una buena

disposicin y entusiasmo, escucho atentamente las indicaciones
dadas y las cumpli correctamente, realizando la evaluacin con
mucha seriedad y concentracin.

V. RESULTADOS DE LA EVALUACION.

- Cuantitativamente.

L F K HS D Hi Dp Pa Pt Es Ma
1+5K 4+4K 7+1K 8+1K 9+2K

Puntuacin
directa 2 5 5 2 2 10 7 5 3 5 5

Puntuacin
MM 6 14 12 6 16 25 21 14 9 15 17

Aadir K
6 5 12 12 2

Puntuacin
en K 6 14 12 12 16 25 26 14 21 27 19

Puntaje T
56 76 49 48 44 61 67 67 43 57 55

- Cualitativamente.

El paciente muestra pocas quejas somticas y una escasa preocupacin

acerca de su salud corporal; ella tiene una concepcin de la vida de tipo
promedio con una mezcla de optimismo y pesimismo, muestra signos de
madurez y es independiente o levemente inconformista. Ella es sensitiva
y muestra susceptibilidad ante la opinin de los dems, no se muestra
preocupada por sus responsabilidades y es un tanto relajada, tiene una
 combinacin de intereses prcticos y tericos, y tiene una energa y
actividad normal.

VI. RESUMEN

Presenta signos notables de madurez e independencia, pero influye

en ella la opinin que los dems tiene de ella, lo cual la afecta
emocionalmente ya que es muy sensitiva, no muestra una preferencia
por situaciones tericas ni prcticas puede desenvolverse muy bien en
cualquiera de ellas y aunque muestra un tanto de relajo tiene la
energa y posee las caractersticas para realizar cualquier actividad de
manera normal.
 INFORME PSICOLOGICO

I. DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos : V. M. I. S.

Fecha de Nacimiento : 09 de agosto de 1992.

Edad : 24 aos.

Sexo : Femenino

Grado de instruccin : Superior

Ocupacin : Estudiante

Estado civil : Soltera

Procedencia : Arequipa

Lugar de nacimiento : Puno

Orden que ocupa en la familia : La primera de tres hermanas

Informante : El paciente

Lugar de evaluacin : UAP

Fecha de evaluacin : 15 - 09 - 2016
16 - 09 - 2016

Examinador : Ingrid Stefany Valeriano Melo

II. MOTIVO DE LA CONSULTA

La paciente llega a consulta por motivos de evaluacin de la personalidad.

III. TECNICAS PSICOLOGICAS UTILIZADAS

- Entrevista
- Observacin
- Examen mental
- Pruebas Psicolgicas:

Inventario Multifasico de la Personalidad MINI-MULT

(versin abreviada).
IV. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

Es la mayor de tres hermanas, el periodo gestacional se desarroll sin

ningn tipo de complicacin, de parto natural con peso y talla normales
cuya atencin mdica fue en un centro hospitalario. No presenta
enfermedades ni accidentes graves, el desarrollo psicomotor, control de
esfnteres, lenguaje y madurez social se dieron son ninguna dificultad.

Ingreso a los tres aos a educacin inicial sin ninguna dificultad para
adaptarse a esta nueva situacin, desarrollo su educacin primaria y
secundaria en la ciudad de Ayaviri siempre a lado de su familia. Al trmino
de la educacin secundaria, para continuar sus estudios universitarios se
fue a vivir a la ciudad de Arequipa, donde radica hasta la actualidad,
estudiando Psicologa y ya habiendo terminado Educacin inicial.

Refiere que hace cuatro aos sus padres se separaron, quedando ella y
la hermana menor a cargo de su madre y su padre a cargo de la segunda
hermana. La relacin que la familia fue buena incluso despus de la
separacin. Hace un mes surgi un incidente con el padre en el que l en
estado de ebriedad fue a la madre y a ella y las agredi verbalmente,
punto desde el cual la relacin familiar se quebr totalmente.

A la fecha la paciente se siente emocionalmente mal, ya que le afecto

mucho la accin del padre hacia ella, refiere sentirse disminuida y
decepcionada.

V. OBSERVACIONES GENERALES DE CONDUCTA

Aparenta la edad cronolgica que tiene, es de raza mestiza, contextura

delgada, ojos pardos, cabello lacio, largo de castao oscuro. La
vestimenta que lleva es la que corresponde a su edad. Al momento de la
entrevista y evaluacin se observ en su vestimenta y aseo personal el
cuidado respectivo, el arreglo de su pelo ordenado.

Su expresin facial en la entrevista inicial es de entusiasmo y confianza;

el nivel de atencin fue constante y siempre mostro buena disposicin.
 La paciente, al preguntarle por su nombre, edad y su historia familiar y
dems datos responde de forma segura; presenta una actitud de
colaboracin en general, al hablar de lo ocurrido con su padre se muestra
un tanto decepcionada y herida, pero rpidamente vuelve estar entusiasta
con respecto a la entrevista. No se observa que tenga problemas con la
motricidad gruesa o fina, su lenguaje expresivo y comprensivo es bueno.

VI. ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS

La paciente presenta signos notables de madurez e independencia ya

que, aunque sus padres le dan sustento econmico, vive sola desde los
18 aos y posee la madurez adecuada para ver por ella misma y seguir
con sus estudios de manera eficaz.

Influye en ella la opinin que los dems tiene de ella, lo cual la afecta
emocionalmente ya que es muy sensitiva, siendo esa la principal causa
de su malestar emocional.

No muestra una preferencia por situaciones tericas ni prcticas puede

desenvolverse muy bien en cualquiera de ellas y aunque muestra un tanto
de relajo tiene la energa y posee las caractersticas para realizar
cualquier actividad de manera normal.

VII. DIAGNOSTICO

Presenta baja autoestima, y resentimiento hacia sus padres. (CIE 10 -

F60.3)

VIII. PRONOSTICO

Su pronstico es favorable, es decir la mejora de la paciente depender

de la asistencia al psiclogo, cumplir con las terapias y recomendaciones
dadas.
IX. RECOMENDACIONES

A. Nivel individual

- Terapia individual para el mejoramiento de algunas

caractersticas que presenta en cuanto a su personalidad, y
poder superar sus problemas internos.

- Terapia de apoyo para que pueda comprender de una manera

lgica su situacin actual.

B. Nivel familiar

- Terapia familiar, para disminuir los problemas emocionales que

hay en la familia, y poder componer la situacin por la que
atraviesa la familia.
 INFORME PSICOTERAPEUTICO

I. DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos : V. M. I. S.

Fecha de Nacimiento : 09 de agosto de 1992.

Edad : 24 aos.

Sexo : Femenino

Grado de instruccin : Superior

Ocupacin : Estudiante

Estado civil : Soltera

Procedencia : Arequipa

Lugar de nacimiento : Puno

Orden que ocupa en la familia : La primera de tres hermanas

Informante : El paciente

Lugar de evaluacin : UAP

Fecha de evaluacin : 15 - 09 - 2016
16 - 09 - 2016

Examinador : Ingrid Stefany Valeriano Melo

II. OBJETIVOS PSICOTERAPEUTICOS

A. Generales

- Mejorar la inestabilidad emocional

- Mejorar la dinmica familiar

 B. Especficos

- Reducir los pensamientos negativos

- Mejorar las relaciones familiares

III. PLAN TERAPEUTICO

- Terapia individual

Se le enseara tcnicas de respiracin y posteriormente la paciente

aprender a relajar grupos de msculos empezando con los que son
ms fciles de trabajar. Iniciando desde la cabeza y terminando en los
pies.

- Terapia de apoyo.

Se le ofrece activamente tranquilidad, sugerencia, consejos y

recomendaciones para ayudarla a ella y a su familia a comprender y
resolver la situacin actual.

- Terapia de Familia

Es la orientacin y apoyo a los padres y hermanas con la finalidad de

involucrarlos en la resolucin de problemas para lograr el cambio
tanto personal como familiar.

IV. TIEMPO DE EJECUCIN

La terapia se inici el 18/ 09/ 16 terminando 17/10/16.
La terapia individual se realiz para trabajar las creencias irracionales en
la paciente tuvo una duracin de un mes, trabajando dos veces por
semana.
 La terapia familiar se trabaj durante un mes con 4 sesiones donde se
busc solucionar el problema involucrando a toda la familia.
Las terapias de apoyo se trabajaron conjuntamente con las terapias
individuales para apoyar lo trabajado y la salida del estado emocional
inestable.

V. EVALUACIN
Se logr resolver el problema que haba entre el padre y la paciente
involucrando a la familia para que haya comprensin ante lo sucedido.
Se mejor el estado emocional inestable.