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Epidemiologa sin nmeros- Almeida Filho

Capitulo1: Introduccin
La epidemiologia, como todas las ciencias, es producto de la prctica de instituciones sociales
especficas y por eso tiene u desarrollo vinculado a las determinaciones de las formaciones
sociales, tiene una historia. Segn el autor el problema del objeto de la disciplina es fundamental
porque cabe al objeto de conocimiento dictar el mtodo de la investigacin. Especficamente en
relacin con la epidemiologia, se trata de una cuestin fatal, en la medida en que se encuentra
justamente all la brecha por donde pasa por lo menos la posibilidad de una epidemiloga
clnica. Segn el autor esa brecha precisa ser cerrada, demostrndose, haciendo un uso
riguroso pero no rgido de la filosofa, que el objeto de la clnica es distinto del objeto de la
epidemiologia.

El objeto de la epidemiologia se constituyo subordinado al saber clnico. Se trata de relaciones


posibles entre subconjuntos de enfermos contenidos en conjuntos de poblaciones humanas. Por
eso, la epidemiologia, en tanto campo cientfico, tampoco se construy de un modo neutro y
ahistrico.

Histricamente la epidemiologia se ha estructurado sobre un trpode: La clnica, la estadstica y


la medicina social. En esta medida, sin una concepcin de lo colectivo, de lo social y, en fin, de lo
poltico, es imposible pensar la epidemiologia.

Capitulo 2: Bases histricas de la epidemiologa


La primera medicina de lo colectivo es la medicina veterinaria, la sociedad de medicina de Pars,
fundadora de la clnica moderna en el siglo XVIII, se organiza a partir de la orden real para que
los mdicos estudien la epidemia que peridicamente venia dezmando el rebao ovino. El hecho
es que, tratndose de humanos, la ciencia clnica comienza reforzando an ms el estudio de lo
unitario, el caso.

En el mbito poltico, el siglo XVII testimonia la aparicin del estado moderno. Se especifican los
conceptos de Estado, gobierno, nacin y pueblo. La idea de que la riqueza principal de una
nacin es su pueblo, aliada al acto objetivo de que el poder poltico es el poder de los ejrcitos,
hace que sea necesario contar al pueblo y al ejrcito, o sea, al Estado. El pueblo como elemento
productivo, el ejrcito como elemento combativo, precisan no solo del nmero sino tambin de la
disciplina y de la salud.

Durante el siglo XVIII, el poder poltico de la burguesa emergente se consolida por la


restauracin, como en Inglaterra o por la revolucin como en Francia y en EE.UU. Se suceden en
el periodo, diferentes tipos de intervencin estatal sobre la cuestin de la salud de las
poblaciones. En Alemania Franck sistematiza las propuestas de una poltica mdica basada en la
compulsividad de las medidas de control y vigilancia de las enfermedades, bajo la
responsabilidad del Estado, junto con la imposicin de reglas de higiene individual para el
pueblo.

El abordaje de enfermedades por el mtodo numrico influye en el desarrollo de los primeros


estudios de morbilidad en Inglaterra y en los EE.UU. Algunos de los discpulos de Louis (Precursor
de la evaluacin de la ev. De la eficacia de los tratamientos clnicos, utilizando la estadstica)
inician el movimiento de la medicina social en Francia.

La revolucin industrial y su economa poltica traen la idea de la fuerza del trabajo. La


formacin de un proletariado urbano, sometido a intensos niveles de explotacin; el desgaste de
la clase trabajadora deteriora profundamente sus condiciones de salud, segn demuestra
Friedrich. Uno de los socialismos pasa a interpretar a la poltica como medicina de la sociedad, y
a la medicina como prctica poltica. Desde entonces, el trmino Medicina social, propuesto
pro Gurin, sirve para designar, de forma genrica a modos de tomar colectivamente la cuestin
de la salud.

La anciana ciencia de las epidemias


El descubrimiento de microorganismos causantes de enfermedad representa un innegable
fortalecimiento de la medicina organicista. Las enfermedades de mayor prevalencia en la poca,
de naturaleza infectocontagiosa, favorecieron la hegemona de ese modo imperativo, entonces
otra vez lo individual, ahora cientifizado, suplanta a lo colectivo en el abordaje de la enfermedad
y sus determinantes.

En 1850 se organiza en Inglaterra la London epidemiological society, fundada por jvenes


mdicos simpatizantes de las ideas medico-sociales. Sin embargo, el notable trabajo de William
Farr que en 1839 creara un registro anual de mortalidad y morbilidad para Inglaterra y el Pas de
Gales, marca la institucionalizacin de la estadstica medica.

As, la versin britnica de la medicina social evoluciono hacia una vertiente apenas
supuestamente tcnica, constituyendo la llamada salud pblica. El conocimiento bsico sobre las
enfermedades transmitibles crece muy rpidamente, monopolizando el avance del conocimiento
epidemiolgico, dirigindolo hacia los procesos de transmisin o control de las epidemias
entonces prevalentes. La epidemiologia busca entonces, retomar la tradicin medico-social de
privilegiar lo colectivo, visto como algo ms que un conjunto de individuos.

Ms que una patologa social


El avance tecnolgico de la prctica mdica determina una reduccin de su alcance social. La
fragmentacin del cuidado mdico conduce a la especializacin, al nfasis de los procedimientos
complementarios a una elevacin de costos y finalmente a la capitalizacin de las asistencias de
la salud. La crisis de las sociedades capitalistas occidentales revela una incapacidad del sistema
econmico monoplico en proveer condiciones mnimas de vida y de salud para la totalidad de
sus poblaciones. En este escenario, redescubren el carcter social y cultural de la enfermedad y
de la medicina, as como sus articulaciones con la estructura y la superestructura de la sociedad.

A la fisiopatologa, que se ocupa de los procesos patolgicos del organismo se corresponde a la


epidemiologa, destinada al estudio de los procesos patolgicos en la sociedad, tomada como
una patologa social, la epidemiologa seria esencialmente positivista.

La organizacin de los ejrcitos para la Segunda Guerra Mundial pone de manifiesto la cuestin
de la salud fsica y mental de los combatientes y representa una demanda concreta para el
desarrollo de mtodos ms eficientes para medirla. El perfeccionamiento de tales mtodos
resulta en la posibilidad de su aplicacin a poblaciones civiles. Esta fase, que coincide con una
postguerra asociada a una intensa expansin del sistema econmico capitalista, se caracteriza
por la realizacin de grandes encuestas epidemiolgicas, principalmente respecto de
enfermedades no infecciosas, que haban revelado como problemas de salud pblica durante el
proceso de seleccin de reclutas para el ejrcito.

La epidemiologa se impone a los programas de enseanza mdica y de salud pblica como uno
de los sectores de la investigacin mdico-social ms dinmicos y fructferos. Aparece una clara
hegemona del conocimiento epidemiolgico en relacin con otras disciplinas de la medicina
preventiva. El proceso de institucionalizacin de la disciplina culmina con la fundacin de la
International Epidemiological Association (1954).

La epidemiologia moderna
En la dcada del 50, programas de investigacin y departamentos de Epidemiologia
experimentan febrilmente nuevos o perfeccionados diseos de investigacin. A partir de all, se
establecen reglas bsicas de anlisis epidemiolgico, sobre todo por la fijacin de los indicadores
tpicos del rea y por la delimitacin del concepto de riesgo, fundamental para la adopcin de la
bioestadstica como instrumental analtico de eleccin. Tambin sucede en este perodo el
desarrollo de tcnicas de identificacin de casos, adecuados a su aplicacin en grandes
muestras, y a la descripcin de los principales tipos de sesgo en la investigacin epidemiolgica.

En el inicio de los aos 60, la investigacin epidemiolgica experimenta la ms profunda


transformacin, con la introduccin de la computacin electrnica, que resulta en una cada vez
ms fuerte matematizacin del rea. La ampliacin real de los bancos de datos, sumada a la
potencialidad obviamente an no agotada de creacin de tcnicas analticas, son
especificaciones inimaginables a la hora del anlisis mecnico de datos. La computacin torna
posible la realizacin de apareamientos mltiples, estratificacin de variables de confusin,
surnarizacin del efecto-modificacin y control del sesgo, entre otros procedimientos ms
complejos; Adems de propiciar el perfeccionamiento y la disponibilidad de tests de significancia
estadstica cada vez ms precisos y poderosos. La epidemiologa de los aos 60 no constituye solamente
un perfeccionamiento de la tecnologa para el anlisis de datos. Hay tambin un fuerte
movimiento de sistematizacin de conocimiento epidemiolgico producido, tal vez mejor
ejemplificado por la obra de Cassel en el sentido de la integracin de los modelos biolgicos y
sociolgicos en una teora comprensiva de la enfermedad, unificada por el toque de la
epidemiologa.
La tendencia a la matematizacin de la epidemiologa recibe un considerable refuerzo en la
dcada siguiente. Son propuestos entonces modelos matemticos de distribucin de
innumerables enfermedades. El campo de la epidemiologa encuentra as identidad provisoria
justificando la consolidacin de su autonoma en cuanto disciplina. Se impone la investigacin
sobre la salud/enfermedad, con el recurso de la matemtica. Para la epidemiologa, la
matemtica sirve ideolgicamente como poderoso mito de razones, indispensable para la
confrontacin con la experiencia clnica o la demostracin experimental, en tanto supuestos
fundamentales de la investigacin mdica.
En el momento actual, la epidemiologa innegablemente rehace su conocimiento en cuanto a
campo cientfico. Simultneamente, busca el establecimiento del objeto epidemiolgico, a
medida que ampla su mbito de accin y se institucionaliza como prctica de investigacin. Tal
proyecto ha sido relativamente exitoso a costa de una cooperacin entre los principios de
determinacin de la disciplina.

Captulo 3: El objeto de la epidemiologa


Epidemiologa: estudio de la distribucin de las enfermedades y de sus determinantes en las
poblaciones. A pesar de hablar de distribucin de enfermedades y determinantes en
poblaciones, en verdad el trmino distribucin est contenido en el termino poblacin, y el
proceso determinacin se refiere a la nocin de conjuncin, relativa al asunto enfermedad. El
tema de la investigacin epidemiolgica parece ser la causa de enfermedad en la poblacin. La
formula tendr, por consiguiente dos elementos: enfermedad y poblacin.

Concepciones de enfermedad
Este concepto tiene su origen identificado con la clnica. La observacin criterios de los
pacientes acogidos en los hospitales generales del siglo XVIII posibilita a los primeros doctores el
ejercicio y el desarrollo de un saber diagnostico fundado en principios naturalistas. Forjndose
como una medicina de las especies, la clnica refleja el furor clasificatorio que funda la ciencia
moderna. Signos y sntomas son consolidados en sndromes, estos constituyen manifestaciones
clnicas de entidades situadas en nivel de abstraccin mas all de lo emprico, las enfermedades.

Hasta ahora, se hablo apenas del reconocimiento de los efectos materiales de un fenmeno que,
en aquel perodo, se denomino convencionalmente enfermedad, sin referencia a lo que se
pensaba sobre su naturaleza. Histricamente, 3 concepciones aparecen como alternativas de
especificacin del objeto propuesto salud/enfermedad: la concepcin ontolgica, la concepcin
dinmica y la teora del rol del enfermo.

La concepcin ontolgica de la enfermedad sugiere una entidad con existencia independiente,


un poder externo al organismo sano, capaz de, al penetrarlo, provocar reacciones y lesiones que
amenazan su supervivencia. Hay una relacin clara entre tal concepcin y creencias antiguas
sobre el carcter sobrenatural de las enfermedades. Esta interpretacin de la naturaleza de la
enfermedad es ms influyente entre los pioneros de la medicina moderna, aun ideolgicamente
referidos a la edad media. Por otro lado, el monopolio del conocimiento sobre las caractersticas
de un cierto poder mrbido externo propiciar un significativo aumento del poder poltico de
aquel grupo profesional diferenciado. Las versiones ms radicales de la teora microbiana, en el
apogeo de la medicina cientfica del siglo pasado, se aproximan bastante a esa interpretacin
ontolgica de la enfermedad. Las ideas de enfermedad como lesin o como reaccin a la
agresin de la agente externo, que especifican el conocimiento de la fisiopatologa, en su fase
pre-sistmica, representan asimismo variantes de ese ontologismo nosolgico.

La concepcin dinmica de la enfermedad propone la existencia de un equilibrio ente le


organismo y el ambiente que, roto por algn motivo, tendr como consecuencia alteraciones e
procesos fisiolgicos, convirtindolos en patolgicos o disfuncionales. A semejanza de lo ocurrido
con la oposicin individual vs colectivo, la concepcin dinmica de la enfermedad es sofocada
durante casi toda la poca medieval. Resurge, a remolque de una serie de valores griegos
recuperados por el Renacimiento, como alternativa profana de organizacin del cuidado mdico,
a partir de la consolidacin de las mltiples practicas populares de asistencia de la salud
existentes en la Europa occidental. Solamente en el final del siglo XVIII se constituye la
propuesta de la higiene, inicialmente oriunda de las clases subordinadas y por lo tanto fuera del
mbito del saber medico. Recuperada por el estado y por la medicina oficial, comprendida
asimismo a la poltica mdica de Frank, la higiene no es nada ms que un conjunto de normas
disciplinarias supuestas eficaces para el mantenimiento del equilibrio cuerpo/naturaleza, por el
fortalecimiento y purificacin de la concepcin dinmica de la enfermedad con la visin
individualista de la cuestin de la salud.

El movimiento de la medicina social, envuelto en la lucha poltica a mediados del siglo XIX,
presta poca atencin al problema de la naturaleza de la enfermedad. Es solamente despus de la
crisis del saber medico cientfico, ya en el inicio de este siglo, cuando se recurre nuevamente a la
explicacin de la enfermedad a partir de una perspectiva ms amplia. Asimismo, con el
descubrimiento de soluciones tcnicas para la mayor parte de las enfermedades transmisibles,
adquiere creciente importancia el conjunto de patologas denominadas crnico-degenerativas.
En suma, la concepcin dinmica responde simultneamente a un problema metodolgico y a
una dificultad conceptual del saber medico contemporneo.

La tercera concepcin de la enfermedad podra se denominada sociolgica. La sociologa medica


parsoniana, trae consigo una propuesta de compresin de la enfermedad antes que nada un
hecho social, propone una nueva especificacin de ella, y del papel del enfermo. Esta teora abre
una distincin entre enfermedad, conjunto de eventos fsicos, biolgicos y psquicos con
existencia objetiva, y mal o dolencia, estado subjetivo experimentado por el individuo
encuadrado en el papel de enfermo.

Un proyecto pragmtico
Hacia la poca en que se separa de la salud pblica, la epidemiologia refleja lo esencial del
discurso medico sobre las enfermedades epidmicas, fuertemente impregnado del ontologismo
nosolgico. El motivo de la disciplina es, mientras, la identificacin de focos de transmisin,
medios de contagio, reservorios, etc. de agentes de enfermedad.

La epidemiologia propone la existencia de un proceso entre tres elementos: el agente, el sujeto


y el ambiente, denominado triada ecolgica. La salud y la enfermedad son representadas
como polos opuestos resultados alternativos de tal dinmica. Tambin el estado de salud puede
ser entendido por medio de una definicin por lo menos ms flexible, la que describe como un
steady state por encima del umbral de incapacidad social relativa de los sujetos.

Utilizando los elementos anteriormente citados, la epidemiologa se incorpora al movimiento


preventista para consolidar un paradigma fundamental: el de la historia natural de las
enfermedades. A la investigacin epidemiolgica le cabria la tarea principal de producir
conocimientos sobre las fases preclnicas de las enfermedades. Esto aumentara las posibilidades
de las prevenciones primaria y secundaria, identificando factores de riesgo y desarrollando
tcnicas de deteccin precoz de cuadros mrbidos, respectivamente. Asolada por intiles
contradicciones, principalmente por preconizar soluciones ideolgicas a los problemas
estructurales de la crisis medico asistencial moderna, la medicina preventiva orquesta
modificaciones solo en el orden del curriculum y de los organigramas de las escuelas medicas.
Para la realizacin de lo que haba de pragmtico en su proyecto, la medicina preventiva va a
depender de sucesivas disciplinas-tapn, actuando marginalmente con relacin al sistemas
medico principal.

Mientras, en su camino de construccin de un objeto propio, la epidemiologa aprovechas


bastante tal asociacin. Inmediatamente pasa a disponer de un concepto de enfermedad que
podr responder a las nuevas demandas de ampliacin del objeto de la medicina, incorporando
lo poblacional al espacio clnico. El paradigma de la historia natural de las enfermedades, aunque
sujeto a serias crticas, contribuyo innegablemente a la integracin de la disciplina en el selecto
grupo de las ciencias mdicas. Asimismo la propuesta de niveles de prevencin abre el
escenario de la clnica, espacio de las prevenciones secundaria y terciaria, a la investigacin
epidemiologia, lo que posteriormente se efectiviza con la epidemiologa clnica.

Por otro lado, algunas escuelas de epidemiologia intenta delimitar un paradigma alternativo: el
de la historia social de la enfermedad. El proceso salud/enfermedad pasa a ser considerado
un proceso social concreto. El esfuerzo de naturalizacin de los eventos ligados a la salud es
rechazado, acentundose la historicidad de tales fenmenos y el carcter econmico y poltico
de sus determinaciones. Para esa interpretacin la nica posibilidad de negar su carcter social
seria admitir su ocurrencia y resolucin en sujetos bajo un rgimen de absoluto aislamiento. El
carcter histrico y social de las enfermedades se expresa objetivamente por la imposibilidad de
distribucin homognea o perfectamente aleatorio de las patologas en la poblacin.

El sentido del colectivo


El trmino poblacin es el que define el objeto epidemiolgico. Una distincin objetiva entre la
epidemiologia y la fisiopatologa, ambas destinadas al tema salud/enfermedad, se encuentra en
el espacio de la definicin del objeto cientfico propio de cada una. La dimensin colectiva de los
hombres y del ser humano respectivamente (puesto que la oposicin colectivo vs individual
marca la evolucin del conocimiento y de la prctica mdica).

La definicin del tema de la fisiopatologa permite un distanciamiento entre el sujeto y su


salud/enfermedad. El refrn no existen enfermedades sino enfermos cumple la funcin de
sealar lo opuesto. El tema de la fisiopatologa es innegablemente la enfermedad y no el
enfermo. El objeto fisiopatolgico, que tiene como delimitador el interior anatmico, bioqumico y
molecular del cuerpo humano, adquiere legitimidad como recorte de un tema mayor de las
ciencias naturales. En cambio, para la epidemiologia nunca ser posible un recorte de ese tipo,
sino al contrario, a ella le cabe siempre lidiar con los enfermos, en lo plural restaurando a cada
paso el carcter social del definidor de su objeto, el colectivo poblacional.

La seleccin de enfermos como objeto cientfico no obedece a principios ideolgicos sino que a
criterios metodolgicos claros. El primer criterio se refiere a la cuestin de la finalidad de la
disciplina. La epidemiologia fue inicialmente subsidiaria de prcticas que tenan poblaciones
como objetivo de intervencin. El segundo criterio, de naturaleza ms heurstica, puede ser
indicado por el modo de explicacin dominante de la disciplina. El llamado raciocinio
epidemiolgico no es nada ms que una aplicacin de las reglas de inferencia estadstica,
originariamente de base inductiva. El resultado es la produccin y comprobacin de hiptesis
tipo determinacin estadstica, sobre todo la distribucin de los enfermos, que permiten la
elaboracin de metforas causales, operando por sustitucin. La dependencia de la produccin
de la ciencia epidemiolgica a las leyes de los grandes nmeros refuerza el carcter definidor de
lo colectivo poblacional para el objetivo de la disciplina. El colectivo es aqu tcnicamente
representado por medio de las muestras u no conceptualmente como en las propuestas de
dislocamiento del trmino poblacin para representar comunidades, sociedades o clases sociales
donde se identifican grupos de enfermos.

Objetos en el campo
La relacin ente el objeto de una ciencia y su determinacin, que implica la construccin del
objeto por la va de la identificacin de sus determinantes, demarca el campo de esta disciplina.
Campo en cuanto a espacio de aplicacin, preservando el doble sentido de aplicacin, como un
recorte aplicado sobre un rea y como persistencia, utilizacin, empleo practica. Para la
epidemiologia, el problema del espacio de aplicacin es crucial a medida que el objeto
epidemiolgico engloba al objeto fisiopatolgico y al objeto clnico. El determinante
epidemiolgico, que se liga al objeto epidemiolgico a travs del elemente poblacional. Se
constituye, en su carcter colectivo, en el campo de las ciencias sociales. El cuadro se completa
con la consideracin del determinante social en el campo de la ciencia de la historia, cuyo objeto
totaliza a todos los objetos englobados, dotndolos de historicidad.
Se debe especificar el objeto de la epidemiologa de la siguiente manera: enfermos en
poblaciones. Existe, por lo tanto, un objeto epidemiolgico, condicin suficiente para el
reconocimiento de una disciplina como ciencia. En compensacin, no hay lo que se podra llamar
una teora general de la epidemiologa. Se halla en desarrollo una teora ecolgica de la
enfermedad. Este esfuerzo, sin embargo, parece ms representar un proyecto de afirmacin de
la disciplina ante los campos cientficos que le dieron origen: la clnica y las ciencias sociales.
La teora de la enfermedad ser siempre propiedad del discurso de la clnica, por ms que la
epidemiologa colabore en su construccin. Las teoras relativas a los procesos sociales pensados
como determinantes y escenario de las enfermedades tienen varios orgenes, sin embargo, sern
siempre referidas al campo de las ciencias sociales. La proposicin de teoras de produccin de
enfermos en poblaciones concretamente definidas debe caracterizar la prxima etapa de
evolucin de la ciencia epidemiolgica.

Cap4: La lgica de la investigacin en epidemiologia


Qu es el raciocinio epidemiolgico
El mtodo de cualquier disciplina cientfica influye un modo de razonar, un conjunto de
estrategias de investigacin y un repertorio de tcnicas de anlisis adecuadas al objeto
propuesto. La metodologa epidemiolgica convencional prescribe un modo particular de
aplicacin del mtodo, al cual denomina raciocinio epidemiolgico.

En el siglo pasado, las ciencias naturales tomaban la relacin entre objetos como de naturaleza
deterministica casual, cuando estaba aislada en el medio de hiptesis de investigacin, o
mecnica, cuando estaba integrada en un modelo explicativo general. Tal punto de vista influyo
profundamente en la antigua ciencia de las enfermedades epidmicas. De all que el peso de
la estadstica y el movimiento histrico de ampliacin del objeto epidemiolgico impusieron la
adopcin de un determinado causal modificado.

La concepcin multicausalista es considerada como una gran contribucin de la epidemiologia al


conocimiento mdico. El raciocinio epidemiolgico resucita un sistema de lgica causal,
proponiendo una nocin de riesgo, definida simplemente como un juego de probabilidades de
instalacin de enfermedades, dada una serie finita de factores de exposicin. El raciocinio
epidemiolgico, as como el resto de la ciencia emprica contempornea, traduce la lgica causal
en trminos probabilsticos. La cuantificacin del grado de certeza de que tales asociaciones no
se deben al azar se torna posible con los tests de significacin estadstica.
Las races de la epidemiologia, por lo tanto, explican su carcter eminentemente empirista.
Marcada por el positivismo, la disciplina viene adoptando y desarrollando el mtodo
observacional aplicado a la investigacin en poblaciones. Esta ciencia opera a travs de la
cuantificacin de la enfermedad y fenmenos correlacionados, segn lo explicita el discurso
corriente de los manuales. El tamao de las poblaciones y los problemas ticos referentes a su
manipulacin para fines cientficos restringen grandemente la capacidad de la epidemiologa
para realizar estudios experimentales. De esa forma, restan a la disciplina dos posibilidades para
el aislamiento de posibles factores causales dentro del complejo de asociaciones en estudio:
1. El control del diseo de la investigacin;
2. El ajuste a posteriori, utilizando tcnicas analticas especiales.
El ciclo de la investigacin epidemiolgica estara entonces completo, cubriendo seis etapas:
a. Formulacin de la hiptesis causal, preferentemente en trminos probabilsticos;
b. Recoleccin de datos referentes a las variables independientes, variables de control y medidas
de ocurrencia de las enfermedades (destacndose la prevalencia y la incidencia como
particulares de la epidemiologa);
c. Clculo de las medidas de asociacin;
d. Control de las variables extraas a la asociacin en estudio;
e. Testeo de la significancia estadstica, y
f. Interpretacin de los hallazgos a la luz de criterios de causalidad predeterminados.

Las medidas de la epidemiologia


Para cumplir con su ciclo operacional, la investigacin epidemiolgica necesita construir 3 tipos
de medidas: A) Ocurrencia de enfermedades; B) Asociacin;C) Significancia estadsticas. El
proceso de anlisis epidemiolgico va a implicar la presentacin y la interpretacin de un modo
sucesivo y lgico, de esos 3 rdenes de medidas. Los indicadores de ocurrencia de
enfermedades podrn asumir una de las siguientes expresiones:

a. Medidas de tendencia central (medio, mediana y modo);


b. Frecuencias (absoluta o relativa);
c. Coeficientes;
d. Tasas de proporciones.

Para la epidemiologa en general, interesan sobre todo las proporciones. Una proporcin es
definida como una relacin matemtica en la que el numerador se halla necesariamente incluido
en el denominador. En ese sentido cualquier porcentaje puede ser clasificado como una
proporcin. Dos tipos particulares de proporciones constituyen los indicadores de enfermedad
fundamentales para la investigacin epidemiolgica:
a. Prevalencia: Puede ser definida como la proporcin de casos de cierta enfermedad en una
poblacin delimitada, en un momento determinado. Esta puede ser Instantnea (cuando se
marca un momento preciso en el tiempo); Peridica (cuando se define un periodo); o
prevalencia del tiempo de vida (cuando el periodo engloba toda la experiencia de los sujetos
de la poblacin).
b. Incidencia: Es la proporcin de casos nuevos de una determinada patologa en una
poblacin delimitada, durante un perodo determinado. Adems es el correspondiente
numrico del concepto de riesgo (o sea, equivalente a la medida de probabilidad de
enfermar para los miembros de una poblacin dada, bajo determinadas condiciones),
elemento fundamental del raciocinio epidemiolgico.
Las medidas de asociacin tienen la finalidad de evaluar la coincidencia de una determinada
enfermedad en presencia de una condicin atribuida hipotticamente como factor de riesgo.
Tales indicadores miden la fuerza o la magnitud de una asociacin entre variables
epidemiolgicas. Son de dos naturalezas, que expresan la operacin aritmtica en ellos
contenida:
I. Tipo proporcionalidad:
I. Riesgo Relativo (RR) o Razn de las Incidencias: Expresa una comparacin
matemtica entre el riesgo de enfermar en un grupo expuesto a un factor cualquiera y el
riesgo en un grupo no expuesto al mismo factor. Un RR con valor 1,O implica ausencia de
asociacin.
II. La Razn de Prevalencia (RP): Es un sustituto del Riesgo Relativo, generalmente
estimada a partir de datos de estudios tipo corte transversal.
III. Odds ratio o estimacin del riesgo relativo: Especfico para el anlisis de un diseo
de investigacin muy especial, el estudio de casos y controles (testigos). Se trata de una
razn de productos cruzados en una tabla de contingencia, que tiene la propiedad
matemticamente demostrable de aproximarse al valor de RR, cuanto ms rara fuere una
enfermedad o evento asociado a la salud.
II. Tipo diferencia.
I. Riesgo Atribuible: Busca evaluar cuanto de la incidencia en la poblacin puede ser
etiolgicamente imputado al efecto del supuesto factor casual.
II. Diferencia de prevalencias: se puede tomar usando a la prevalencia como un sucedneo
de la medida de riesgo y se puede calcular en determinados casos. Estas medidas
responden a la siguiente pregunta: En presencia de que se encuentra la enfermedad X?
O Existe una asociacin entre el factor Z y la enfermedad X?

En la naturaleza y en la sociedad, las regularidades observadas entre fenmenos, que pueden


expresarse en trminos de asociacin, tienen una cierta probabilidad de ser regidas por el azar.
Sera preciso entonces mensurar cual es el grado de certeza de que algn hallazgo de hecho
corresponda a la realidad. Esa medida es nada ms que el famoso valor p. Decir que se
encontr un p< 0,05 (o sea, p menor del 5 por ciento) en la comparacin entre incidencias de
una determinada enfermedad significa que hay menos de cinco probabilidades en 100 de que tal
hallazgo sea casual.
Es muy importante el testeado de la significancia estadstica de una asociacin determinada,
porque diversos factores (tales como el tamao de la muestra, dimensin de las medidas,
distribucin de los casos, etc.) pueden casualmente hacer aparecer como fuertes a asociaciones
inexistentes.

Riesgo: Concepto fundamental


Como podemos verificar, cualquier investigacin epidemiolgica slo consigue indicar una asociacin entre variables,
como mximo midiendo su magnitud y significancia estadstica. Para que esa asociacin merezca el adjetivo de causal,
precisara poseer la mayora de los siguientes requisitos (HILL, 1965):
Asociacin fuerte;
Significancia estadstica;
Efecto dosis-respuesta;
Temporalidad;
Consistencia de los hallazgos en diferentes estudios;
Especificidad de la asociacin;
Coherencia de los resultados con teoras preexistentes;
Plausibilidad biolgica.

En vista de las dificultades de aplicacin de modelos de determinacin causal en el abordaje de


su objeto de conocimiento, la epidemiologa moderna se estructura en torno de un concepto
fundamental: Riesgo.
La idea de riesgo ha sido crucial para el desarrollo de una epidemiologa de las enfermedades no
infecciosas, como los disturbios mentales, donde el paradigma de contagiosidad no es fcilmente
aplicable. Este concepto es el correspondiente epidemiolgico del concepto matemtico de
probabilidad. Por lo tanto, el riesgo puede ser definido como la probabilidad de que uno de los
miembros de una poblacin definida desarrolle una enfermedad dada en un perodo
determinado. Por definicin, se nota la convergencia de tres dimensiones siempre relacionadas
con el concepto de riesgo: ocurrencia de enfermedad, del nominador de base poblacional y
tiempo.
Un factor de riesgo puede ser definido como el atributo de un grupo que presenta mayor
incidencia de una determinada patologa en comparacin con otros grupos poblacionales
definidos por la ausencia o baja aparicin de tal caracterstica.
Por otro lado, un factor de proteccin es el atributo de un grupo con menor incidencia de un
determinado disturbio en relacin con otros grupos, definidos por la ausencia o baja aparicin
del tal factor.
Una distincin terica ha sido propuesta entre factores de riesgo (cuyo efecto puede ser
prevenido) y marcadores de riesgo (atributos inevitables, ya producidos, cuyo efecto se halla por
lo tanto fuera de Control). La identificacin de factores de riesgo es paso obligatorio para la
prevencin primaria.
El establecimiento de un factor de riesgo depende de un indicador especfico de la fuerza de una
asociacin, el riesgo relativo, que, como vimos anteriormente, implica la medida de la magnitud
relativa de la incidencia hallada en un grupo expuesto al factor en comparacin con la incidencia
en el grupo no expuesto. La definicin de grupo de riesgo puede ser formulada del siguiente
modo: un grupo poblacional en el que se encuentra un riesgo relativo de una condicin dada
mayor que 1,0. Asimismo, en combinacin con otros factores, un factor de riesgo puede
modificar su efecto.

Cap5: El mtodo epidemiolgico


La misma vieja lgica formal

La epidemiologa tradicional insiste en perseguir la causalidad. No es por azar que, en esa


materia, el raciocinio epidemiolgico resucita el sistema de lgica de J. S. Mill, al igual que
propone una actualizacin eficaz, va nocin de riesgo. El raciocinio epidemiolgico, bien
entendido, traduce la lgica milliana en trminos probabilsticos. La estimacin del riesgo
relativo, medida de asociacin entre variables especficas en el raciocinio epidemiolgico,
equivale exactamente a la combinacin de las reglas del sistema de lgica dentro de una
perspectiva probabilstica.
La ligazn entre el objeto y el mtodo de una ciencia dada se expresa en la forma como ese
campo cientfico representa el nexo entre el objeto y su determinante. En el contexto de una
teora de determinacin general, Bunge propone clasificar nueve tipos de determinacin,
incluyendo los siguientes, de inters especial para la argumentacin del autor: mecnica, causal,
probabilstica y dialctica. El determinante fisiopatolgico acta en el plano de las
determinaciones mecnicas, dentro del campo de la clnica, componiendo uno de los ncleos del
objeto clnico. El objeto epidemiolgico anida al determinante clnico, que opera en el plano de
las determinaciones causales.
El modelo ideal de la epidemiologa convencional se fija regresivamente a esos planos de
determinacin (Logica milliana), justamente donde el abordaje positivista ms ortodoxo, en su
bsqueda de leyes universales del funcionamiento de los organismos, parece obtener mayor
eficacia. El determinante epidemiolgico ocupa uno de los ncleos del objeto de las ciencias
sociales, operando en el plano de las determinaciones probabilsticas. Aqu se puede restaurar la
perspectiva del movimiento de interpretacin, posibilitando el uso pleno de los modelos
epidemiolgicos, asumidos en sus lmites heursticos. El plano de las determinaciones
dialcticas, punto de encuentro del objeto de la Ciencia de la Historia y de las Ciencias Sociales,
completa el esquema, para proyectarlo ms all de la competencia del epidemilogo.
Una de las consecuencias ms serias de la manera tradicional de ver el proceso de investigacin
epidemiolgica consiste en privilegiar un tipo particular de determinacin. Como resultado, los
diseos de investigacin utilizados en la disciplina son clasificados, en una escala que valoriza
ms la dimensin del control, insistiendo en la configuracin experimental como patrn de
cientificidad.
Un esquema de polarizaciones esenciales
El esquema pretende clasificar un cierto grupo de estrategias de investigacin segn un criterio
de potencialidad de control del diseo de investigacin respectivo. El antagonismo
control/descontrol. Cerrado/abierto, fragmentado /totalizado. Toda el rea situada arriba de las
diagonales divisorias representa lo que provisoriamente el autor llama tendencia a la
profundidad.

Una estrategia de investigacin en la que no hubiera ningn control, donde existiese absoluta
totalizacin y completa apertura, no podra ser considerada ciencia. De hecho, el absoluto de
tales cualidades no tendra utilidad prctica en la produccin del conocimiento cientfico.
Cuando se quieren estudios de algunos casos, en un abordaje comparativo, se obtiene una cierta
fragmentacin. Es inviable comparar el todo de algn caso con la totalidad de todos los otros
casos. La finalidad de operar comparaciones determina la quiebra de las totalidades individuales,
en un proceso de fragmentacin inevitable. Son los fragmentos los que se comparan. Se buscan
similitudes y diferencias en fragmentos de aquel todo.

Estrategias epidemiolgicas

El repertorio de la epidemiologia convencional engloba estudios ecolgicos, encuestas tipo corte


transversal, estudios de casos y controles y estudios de cohorte.
Los estudios ecolgicos abordan reas geogrficas o grupos poblacionales analizando
comparativamente indicadores ambientales (o socioeconmicos) e indicadores de salud. Segn
el raciocinio epidemiolgico convencional, tales diseos de investigacin no tendran el poder de
testear hiptesis. Sin embargo, en un estudio ecolgico, en verdad el rea ecolgica sintetiza un
conjunto enorme de variables que aproxima ms este tipo de estudio a lo real,
"desarticulndolo".
Investigaciones que producen un abordaje "instantneo" de la situacin de salud de un grupo o
comunidad son llamadas de estudios seccionales o de corte transversal. Los estudios de corte
transversal con una poblacin precisamente definida pueden producir medidas de prevalencia de
enfermedades.
La epidemiologa hace una apologa de los estudios de cohorte, nico tipo capaz de producir
estimaciones de la incidencia. El primer paso para realizar un estudio de incidencia es identificar
una cohorte libre de la enfermedad en cuestin. El diseo ms simplificado disponible es alquez
en el que se verifica la aparicin de la enfermedad en una poblacin, a partir del nmero de
muertes y/o curas. Los casos de muerte y cura no contribuyen para la prevalencia inicial del
periodo, sin embargo influyen en la tasa acumulada de nmeros de casos nuevos sobre la
poblacin.

En trminos formales, los estudios de incidencia y de prevalencia son semejantes. Se puede


dividir la cohorte o el grupo poblacional en dos subgrupos: expuestos y no expuestos a la
variable independiente. Lo que define la incidencia es el diseo de la investigacin, y no la
medida que es producida por aquel diseo. Cuando se habla de estudio de cohorte. Se est
refiriendo a una investigacin con una poblacin libre de enfermedad, seguida en un perodo
determinado. El riesgo relativo, indicador de asociacin tpico de los estudios de cohorte, no es
nada ms que una medida de asociacin tipo proporcionalidad, simplemente una comparacin
matemtica entre dos medidas de ocurrencia.

Para estudiar las asociaciones entre enfermedades raras y determinados atributos, se utiliza el
estudio de casos y controles. Este tipo de estudio limita los sujetos participantes y busca un
grupo control para sus casos. Tales restricciones los apartan del polo de la realidad, al alejarlos
de una poblacin de referencia, fragmentndolos por un atributo que se llamar de variable
dependiente, distinguiendo grupos de enfermos y grupos de sanos. En esa estrategia de
investigacin, otras variables sern controladas por diseo o por anlisis, y con ello el estudio se
torna, hasta un cierto punto, cerrado.
Aperturas para el mtodo

No hay juicio de valor en la idea de una polarizacin generalidad vs. Profundidad. Idealmente,
ambos polos deberan estar presentes al mismo tiempo. El desafo, en ese caso, ser el
descubrimiento de diferentes y adecuadas maneras de destruir (y despus recuperar) tal
continuum. Para ello, es necesario combinar las cualidades de diferentes estrategias.
Entretanto, tal proyecto se enfrenta con muchos obstculos. En primer lugar, esta tentativa
engloba un problema metodolgico fundamental: el modo como la metodologa cientfica, en el
caso de la salud colectiva, lidia con las variables llamadas '-independientes". Tradicionalmente, la
epidemiologa, a semejanza de otras ciencias, ha presentado dos patrones principales de
evolucin histrica en cuanto disciplina. En algunos casos, desarrolla algunas concepciones- llave
sobre las cuales basa anlisis e interpretaciones. Tales como el paradigma de "Historia Natural
de las Enfermedades" o la nocin de "riesgo". En otros casos, la disciplina toma prestados
nociones y conceptos de otros campos del conocimiento, muchas veces sin ninguna evaluacin
crtica de su validez operacional o terica.

Cap6: Desarrollo de instrumentos en la investigacin


epidemiolgica
El objetivo final de los estudios epidemiolgicos es determinar indicadores de ocurrencia de
enfermedades lo ms reales posibles. Esa morbilidad verdadera o ideal: depender de los
conceptos y clasificaciones nosolgicas adoptadas. Sin embargo, una vez definidos esos criterios,
existen factores inherentes a las propias tcnicas de investigacin que interfieren en los datos,
proporcionando resultados diferentes de los verdaderos o sea, resultados alejados de los parmetros
concretamente existentes en el grupo investigado. Podemos identificar algunos elementos englobados en
ese proceso de obtencin de informaciones que pueden constituirse en fuentes de error: el
entrevistado o informante, el entrevistador, y el instrumento de recoleccin de datos.
Credibilidad de los entrevistados: Verificar si el informante tena o no razones para mentir, si
tena o no testimonio de hecho del comportamiento en cuestin, si estaba basando su
declaracin en informaciones de otros, en suposiciones, etctera.
En cuanto al Entrevistador la Confiabilidad: Tratndose de entrevistas muy estructuradas, con respuestas
precodificadas, tales problemas son generalmente resueltos con un entrenamiento previo de los entrevistadores.
El sesgo asociado a los defectos en la relacin entrevistador-informante es de resolucin
problemtica. Variables tales como situacin socioeconmica, grupos de edad, grupo lingstico
y racial interfieren en el contacto y, consecuentemente, en la confiabilidad y fidedignidad de los
datos obtenidos. E1 entrenamiento para la estandarizacin de los abordajes y de las actitudes
durante las entrevistas puede reducir un poco este tipo de error, pero no eliminarlo.
Cuestiones relativas a la construccin del instrumento

El instrumento de investigacin, al contrario de las otras dos fuentes de error mencionadas, es el


elemento mejor controlado por el investigador, siendo asimismo posible su uso como factor de
correccin de los sesgos asociados tanto al informante cuanto al entrevistador. Los cuestionarios
estructurados se van constituyendo en el principal inters de estas notas a medida que se
presentan como la herramienta tpica de la investigacin socioepidemiolgica. En cuanto a la
forma, el mayor nfasis debe ser concedido a la simplicidad en la expresin, ya que "el objetivo
es hacer una encuesta y comunicarse con los encuestados el mximo posible en su propio
lenguaje". Las preguntas pueden ser clasificadas en abiertas o precodificadas (cerradas). En una
pregunta abierta le es dada al informante la libertad para decidir la forma, detalles y extensin
de su respuesta, cabindole al entrevistador registrarla lo ms fielmente posible. Las preguntas
cerradas pueden asumir dos aspectos: el entrevistado tiene conocimiento de un nmero limitado
de opciones y debe escoger una de ellas, debiendo el entrevistador registrar la respuesta
siguiendo un cdigo preestablecido.
El problema de la validez
"La validez de un instrumento de medida puede ser definida como la extensin con que las
diferencias de resultados obtenidos con tal instrumento reflejen diferencias reales entre los
individuos, grupos o situaciones en cuanto a la caracterstica que procura medir, o diferencias
reales en el mismo individuo, grupo o situacin de una ocasin a otra, y no errores constantes o
casuales". Esta definicin se basa en el concepto de error, es decir, se puede resumir afirmando
que la validez es la capacidad que tiene un instrumento de evitar el error.
Por un lado, se puede abordar la cuestin de la validez de un instrumento por el anlisis de su
componente conceptual, y, por otro, por su componente pragmtico u operacional.
A medida que se intenta abordar empricamente una entidad abstracta, un objeto de
conocimiento, como el concepto de enfermedad, por ejemplo, es necesario presuponer que sus
indicadores poseen validez, y que al medir tales indicadores se estudien indirectamente la
presencia, la gravedad, as como el diagnstico de la condicin mrbida. Esa validez de concepto
es terica, resultando de un modelo clnico-experimental, en el caso de la variable enfermedad, o
de un tipo de teora social, en el caso de las variables independientes de la investigacin,
siendo de imposible evaluacin por medio de los tests comunes de validacin.
Los diseos de investigacin ms tpicamente epidemiolgicos, permiten una mensuracin de la
validez operacional de sus instrumentos, dejando como rea de supuestos apenas la definicin
de los estndares de referencia; En este tipo de investigacin, siempre hay de algn modo un
componente arbitrario en la definicin de los estndares.
El testeo de la validez

La validez operacional, o pragmtica, debe estar al alcance de una evaluacin sistemtica.


Hay tres tipos de validez operacional: a) de contenido; b) predictiva; c) concurrente.
La validez del contenido se refiere al juicio de si los tems del instrumento de hecho se
relacionan con el objeto de la investigacin.
La Validez predictiva y la validez concurrente son esencialmente la misma, excepto que la
primera se refiere al desempeo futuro en tanto que la otra al desempeo aproximadamente al
mismo tiempo en que la escala es administrada. En cualquiera de sus dimensiones, la validez
operacional de cualquier instrumento de medida puede ser evaluada, en tanto se disponga de
un estndar contra el cual sea posible un estudio comparativo del desempeo del test.
El concepto de confi abilidad

Confiabilidad es la capacidad de un instrumento de no variar en sus resultados, siendo utilizado


por diferentes operadores o en distintos momentos. No es un atributo del diseo de investigacin
como un todo, y s una cualidad exclusiva de los instrumentos de recoleccin de datos.
Llamaremos confiabilidad retest a la estabilidad, por ser esa terminologa ms empleada en el
desarrollo de tests e instrumentos en epidemiologa. La equivalencia de los resultados de una
misma aplicacin del instrumento por diferentes entrevistadores ser llamada confiabilidad de
aplicacin. La equivalencia del juicio de un mismo instrumento por dos o ms jueces tendr el
nombre de confiabilidad de evaluacin.
Evaluacin de la confi abilidad

El testeo de la confiabilidad de cualquier instrumento de investigacin se basa en comparaciones


entre diferentes aplicaciones, o diferentes juicios de ese instrumento. El anlisis de confiabilidad
retest implica aplicar el mismo instrumento dos o ms veces al mismo informante, evalundose
la equivalencia de los resultados de esas aplicaciones. De modo similar, la confiabilidad de
aplicacin (y la de evaluacin) de un instrumento dado puede ser testeada a travs de la
comparacin de los resultados de diferentes aplicadores (o evaluadores) de un mismo examen
sobre un mismo individuo. Es imprescindible que las aplicaciones o evaluaciones sean realizadas
de modo absolutamente independiente, evitndose cualquier tipo de contaminacin de las
informaciones en el diseo del estudio.

Cap8: El problema de lo social en la epidemiologia


Microteoras
La teora del estrs deriva de investigaciones con animales, para esta teora (de acuerdo con
Cassel) procesos de origen social actuando como estresantes no especficos, podran aumentar
la susceptibilidad de determinados organismos frente a un estimulo nocivo directo (agente), a
travs de alteraciones en su equilibrio endocrino. Los cuadros clnicos derivados de tal proceso
no seran manifestaciones de un tipo particular de estresante social, pero s del agente
microbiano o fisicoqumico al cual el organismo se hallaba expuesto. Para esta teora los
estresantes no difieren en esencia de sus antagonistas, los amortiguadores, distincin ms en
el orden del contexto, del significado y de las idiosincrasias del sujeto bajo estrs.
Propuesta por Talcott la teora del rol del enfermo sostiene que la enfermedad no es solo un
proceso fisiopatolgico, y si implica un papel social claramente definido, delimitado por 4
expectativas bsicas: A) La irresponsabilidad del enfermo frente a su incapacidad; B) La
dependencia en relacin con una instancia social legitimadora; C) La independencia en mayor o
menos grado de los otros roles sociales; D) La obligacin de buscar una salida para este rol. El
sistema social, a su vez, toma el rol de enfermo como un mecanismo funcional de canalizacin
de los desvos a travs del control social por agentes sociales competentes.
A pesar del hecho de que investigadores en busca de evidencias en apoyo de esta teora tengan
estudiada la influencia de factores como "clase social", sexo, origen tnico, etctera sobre el
comportamiento de los enfermos, en el nivel terico se mantiene una indefinicin en cuanto a la
naturaleza de los procesos sociales en juego.
La contribucin del grupo de escuelas sociolgicas llamadas funcionalistas se expresa mejor en
un conjunto de hiptesis que, con cierta libertad, se podra llamar de teora, sobre las
consecuencias para la salud del proceso social fundamental (para su modo de entender)
por el que pasan las sociedades occidentales, el proceso de modernizacin. Cassel, Patrick y
Jenkins, consideran que una cultura popular tradicional establece normas de vida bastante
apropiadas a la situacin social de la comunidad folk, aunque una cultura adaptada a la vida
rural puede aumentar, en vez de disminuir, los estreses relevantes para el proceso de
salud/enfermedad. Este modelo, propone que la modernizacin puede o no llevar a una situacin
de incongruencia cultural, dependiendo de la velocidad de transicin y del "grado de ajuste"
entre la cultura tradicional de aquel contexto sujeto a cambio y la nueva situacin social. Tales
incongruencias tienden a provocar excesiva tensin sobre las redes de parentesco, y sobre los
individuos aisladamente, que pueda o no ser absorbida por los sistemas biolgicos y
psicolgicos. Esta concepcin presenta un cuadro extremadamente ideologizado de los contextos
sociales llamados tradicionales, como si ellos fuesen homogneos, en la medida en que seran
supuestamente formados por individuos que compartiran formas culturales y objetivos sociales
en comn.
Depuracin o negacin?

La propuesta de recuperacin de esas contribuciones tericas por la investigacin


epidemiolgica pasa por dos caminos: por un lado, se puede proponer una depuracin de sus
formulaciones, modelos, hiptesis y hallazgos, sustituyendo las nociones de la teora social que
las alimenta por conceptos fundamentales del marco terico histrico- estructural.
Por otro lado, algunos epidemilogos abogan por una especificacin de las bases
epistemolgicas formales de tales modelos tericos, con la pretensin de construir el nuevo
marco referencia por medio de la negacin sistemtica, punto-por-punto, de los elementos
fundamentales de la vieja teora.
Hasta este momento, ninguna de estas orientaciones consigui volverse hegemnica en el
panorama de la epidemiologa moderna. Para enfrentar tal dificultad de luchar con la dimensin
social, han sido recientemente propuestas algunas salidas, fundadas sobre el reconocimiento de
la epidemiologa en cuanto base metodolgica para la investigacin en salud. La primera salida,
la ms inmediata y pragmtica, propone simplemente la negacin de lo social, con el repliegue
de la epidemiologa a su origen clnico, aislando artificialmente los procesos de
salud/enfermedad de los procesos exclusivamente tcnicos y de recuperacin metodolgica de la
disciplina, que pasa por una ampliacin hacia adentro, internista, y desemboca en la constitucin
de una "epidemiologa clnica".
Cap9: Epistemologa y Epidemiologia
Modelos tericos en la epidemiologia

La epidemiologa se fundamenta en un modo calificado de organizacin del pensamiento, que


revela la fuerte influencia del marco terico positivista. El llamado "raciocinio epidemiolgico"
est tpicamente basado en la reduccin de lo real a travs de modelos tericos, constituidos por
proyectos de cuantificacin de los procesos y de los eventos y evaluados segn raciocinios
inductivos de base estadstica. De esta forma, el espacio de la teora en la epidemiologa es
ocupado por modelos cuantificados de la distribucin de enfermos en poblaciones, que se tienen
como supuestos modelos tericos de la determinacin de enfermedad en la sociedad.
Para comprender la forma del modelo, precisamos diferenciar los siguientes elementos:
categora, nocin y concepto. La categora es la unidad elemental del discurso filosfico. La
nocin es la unidad elemental del discurso ideolgico, mientras que el discurso cientfico tiene
como unidad elemental el concepto. No podemos pensar, sin embargo, que haya un discurso
absolutamente cientfico o un discurso plenamente ideolgico. No existen conceptos absolutos ni
nociones puras. Con relacin a categora es vlido afirmar que pueden existir categoras puras,
dada la naturaleza propositiva del discurso filosfico. Lo que har de la nocin un concepto es el
impulso, en el proceso de conocimiento, para que la idea sea testeada o, por lo menos,
aproximada a la realidad.
Hacer ciencia es un proceso constante e insistente de produccin de conceptos a partir de
nociones y categoras. Es por esa razn que no hay ciencia sin la idea de eficacia: Poder del
modelo terico para cubrir los criterios de demarcacin de la cientificidad aceptados en la base
de un cierto marco terico. La eficacia de un modelo terico o de una teora es su capacidad de
resistir las realidades a partir del reconocimiento de su capacidad evidente de ser negado o De
tener falseabilidad.
Estructurada en modelos, se hace ms fcil reconocer la ciencia en tanto un juego de lenguaje,
en su determinacin histrica y cultural. Los modelos son, finalmente, instrumentos heursticos,
estructurados de acuerdo con sus funciones fundamentales de representacin y de comunicacin
de ideas. En ese sentido, el modelo se arma a partir de una sintaxis y de una semntica. Los
modelos positivistas prescinden generalmente de las reglas relativas a la relacin entre los
conceptos debido a su consensualidad entre los investigadores (positivistas).
La semntica insiste mucho en la delimitacin precisa de los trminos. Siempre que hubiere un
grupo de trminos reunidos en torno de un objeto, la intencin de trabajar cientficamente sobre
ellos y sus lmites ser realizada inicialmente a travs de un anlisis semntico de su lugar en el
modelo a ser propuesto. Este puede ser el propio trabajo terico total, en el cual se define un
objeto. A partir de all, la investigacin cientfica pasa a ser un anlisis estructural de tal objeto, a
fin de reconocer el modelo que estara por atrs o por dentro del objeto
Hiptesis, etc.

La hiptesis es equivalente a cualquier asociacin propuesta en un cuadro terico. Todas las


relaciones olvidadas en el marco referencial de la investigacin podran, en principio, ser
llamadas hiptesis.
Si tenemos una teora que engloba otras relaciones y conceptos secundarios, y si testeamos
algunas de sus hiptesis, no podemos, por eso, no referirnos a todas las relaciones conceptuadas
como validadas, confirmadas o asimismo testeadas. El test es la tentativa de destruir; se trabaja
contra la hiptesis y solamente en contra de ella; y si, a pesar de todo el esfuerzo no fuese
posible refutarla, slo es correcto decir que la hiptesis no fue falsa. Si no fue falsa, se mantiene
provisoriamente el marco terico, que ser sustituido por aquel que genere hiptesis con mayor
grado de permanencia.
Toda hiptesis es un enunciado que tiene una estructura relativamente fija, con tres trminos:
un antecedente, un intermediario o relacional y un trmino consecuente. Puede ser formalmente
representada as: A -+ B. La flecha que indica la relacin puede tener diferentes naturalezas, que
pueden ser explicitadas a travs de diversas expresiones. Los trminos de una hiptesis, unidos
por el nexo representado en el elemento intermediario de cualquier naturaleza (+), cargan con
una expectativa de variacin concomitante por lo tanto son denominados variables. El trmino A,
llamado antecedente, o tambin variable independiente, se reserva para cuando haya una
nocin implcita o explcita de causa. En este caso, el trmino consecuente, designado por B,
representar el efecto, y ser denominado variable dependiente.
Las cuatro reducciones

Tenemos los trminos tericos en la base del modelo: son conceptos distantes de lo real. El
conjunto abstracto que armamos a partir de estos trminos, el modelo, slo tendr sus
relaciones internas "reflejando" debidamente la realidad cuando sus conceptos sean reducidos a
lo real por el proceso de investigacin. El campo de la investigacin terica y el de la
investigacin emprica forman parte de un mismo conjunto. El cuadro terico engloba tambin
los conceptos que "saldrn" a la realidad.
Ejemplo: Loureiro trabaja con la exposicin a las aguas contaminadas por esquistosomiasis. El
concepto "exposicin" est en un nivel de abstraccin diferente de "contacto" con el agua.
"Exposicin" no indica la manera de aproximarse a aquel dato, pero es un concepto situado en el
marco de referencia que se arma y donde se revela una determinacin social de la exposicin al
agua contaminada. "Contacto" es una variable que puede ser llamada "contacto con agua
contaminada". De la misma manera, en el rea de salud, el concepto de esquistosomiasis como
un evento mrbido es algo abstracto. En realidad, hay un conjunto de hechos, fenmenos y
procesos histrica y culturalmente determinados a los que llamamos "esquistosomiasis". En la
prctica, en tanto, trabajamos con signos y sntomas bastante precisos que nos permiten llegar
al diagnstico de esquistosomiasis. Este diagnstico es el que producir la variable. Mientras, el
concepto fue la enfermedad esquistosomiasis. Esta es la primera reduccin que estamos
obligados a hacer.
La segunda reduccin consiste en transformar la variable (que an no es el contacto inmediato
con el objeto) en algo ms concreto. Retomemos el ejemplo de la esquistosomiasis: tenamos a
la enfermedad esquistosomiasis como un concepto, y el diagnstico de la esquistosomiasis como
una variable; como indicador de la esquistosomiasis podemos tomar el nmero de huevos en las
heces. El indicador resume todo. An se puede, sin embargo, descender ms y llegar a una
tercera reduccin, bien en el espritu del positivismo, por la aceptacin de que, en verdad, el
indicador es la manifestacin del concepto. Pero lo que expresa el indicador es la medida. La
medida es, por lo tanto, la ltima reduccin del concepto. Dicho de otro modo, el nmero es una
manera de simbolizar justamente esas dos formas de reduccin.

Cap10: Perspectivas de la epidemiologia en tanto ciencia


La epidemiologa tradicional es irremediablemente positivista. Su bsqueda de afirmacin en
tanto ciencia bsica del rea de salud se hace a travs de una vinculacin-sujecin al mtodo
inductivo, eligiendo la observacin como caracterstica que la distingue de otras disciplinas
bsicas del rea, dependientes de la experimentacin para la produccin del dato cientfico.
La crtica de la epidemiologia inductivista

Ninguna teora puede ser justificada slo racionalmente; no obstante, su confrontacin con la
realidad no ser cientfica, en el caso de procederse de un modo positivo. Las teoras son
siempre provisorias, y nunca empricamente confirmables. Popper sostiene que la forma lgica
de un sistema de hiptesis, o modelo terico, debe posibilitar su validacin a travs de pruebas
empricas solamente en un sentido negativo, el sentido de la refutacin. La investigacin
cientfica, por lo tanto, consiste en un conjunto de estrategias destinadas a exponer la
falsedad de sistemas tericos puestos a prueba, y su finalidad no es "salvar la vida de sistemas,
sino, por el contrario, seleccionar los que se revelen mejores comparativamente, exponindolos
a la ms violenta lucha por la supervivencia".
La epidemiologa tradicional tiene un modo especial de abordar una franja particular de lo real, la
del subconjunto de enfermedades en las poblaciones, que paraliza esa realidad en un momento
dado.
La comodidad ofrecida por el marco referencial positivista a la epidemiologa se justifica: A)
Porque la validez del mtodo de prueba reposa en el criterio de demostracin de la hiptesis, lo
que aumenta la probabilidad de su aceptacin; B) Porque la naturaleza de las relaciones entre los
trminos de la hiptesis ya se halla reducida a la idea de causa. La simple aceptacin del
principio de refutacin, si bien atrayente, atiende slo a la crtica del tem a. Entretanto, para el
popperismo la relacin presupuesta entre los elementos de la teora es de naturaleza similar a
aquellas del positivismo, lo que por tanto no se refiere a la crtica del tem b. En la raz de ambas
posturas, asimismo, el problema de la paralizacin de lo real permanece inclume.
Si el cientfico crea y desarrolla modelos, ejerce opciones en el sentido de paralizar la realidad.
Toda vez que se instituye un smbolo o un conjunto de smbolos (otra definicin de modelos) los
objetivos reales que se constituyen en su referencia se quedan, a este nivel, paralizados, a pesar
de que las cosas (las causas) que se busca representan no se paren de mover.
Es realmente necesario hacer cortes por congelamiento; en la prctica, un modelo es
exactamente esa paralizacin. En otras palabras, de modo ms superficial, podemos decir que
un modelo es como un diseo de los nexos que el cientfico pretende "divisar" en la naturaleza o
en la sociedad, y no el resultado sistematizado de lo que la naturaleza o la sociedad estn
diciendo a partir de observaciones o experimentos.
All, se halla la utilidad de los modelos; a travs de ellos se puede simplificar la realidad,
delimitando cuestiones especficas, lo que equivale a demarcar hiptesis refutables. La
provisionalidad de los modelos, creados para ser destruidos por el proceso de investigacin,
recupera parcialmente la dinmica de los procesos reales perdida en su paralizacin en un
sistema de hiptesis. Este proceso de recuperacin podr ser acelerado, digamos que
artificialmente, al trabajar con modelos en competicin, generadores de hiptesis antagnicas a
un mismo nivel de falseabilidad.
Los limites del causalismo en epidemiologa

No se discute ms que el objetivo final de la investigacin epidemiolgica consiste en el estudio


de la determinacin del proceso salud/enfermedad. Esta especificacin, bien que sumaria,
representa una correccin de la posicin por la que "el propsito principal de la epidemiologa es
la bsqueda de asociaciones causales entre enfermedad y factores de exposicin ambiental"