DERMATITA / ECZEMA SEBOREIC

(B. Nedelciuc, d..m., confereniar universitar)

Definiie.
Dermatita seboreic (eczema seboreic, dermatita ariilor sebacee, dermatita
pityrosporic) este o afeciune cutanat cu evoluie acut, subacut sau cronic, ce
afecteaz nou-nscuii, sugarii i adulii, cu localizare preferenial la nivelul ariilor bogate
n glande sebacee, clinic manifestndu-se prin leziuni eritematoase, bine delimitate,
acoperite de scuame grsoase, galben-brune.
Epidemiologie.
Incidena i prevalena afeciunii nu sunt cunoscute exact, dar se pare c este mai
frecvent dect psoriazisul, afectnd cel puin 1-3% din populaia general sau 3-5% din
adulii tineri. Prevalena ei crete la 40-80% la bolnavii infectai HIV.
Afeciunea este ntlnit la ambele sexe, cu o uoar predominan la brbai. S-au
observat dou maxime ale incidenei: primul n primele trei luni de via, iar cel de-al
doilea n jurul decadei 4-7 de via. Dermatita/eczema seboreic este mai des ntlnit n
sezonul rece.
Etiopatogenie.
Factorul predispozant principal const n complexul de anomalii structurale i
funcionale care caracterizeaz statusul seboreic. Acesta este determinat genetic, modul de
transmitere fiind autosomal-dominant. Ulterior, ca i n cazul altor afeciuni nrudite
(acnee, alopecie androgenic etc.), intervin numeroi factori precipitani/agravani:
endocrin, diskeratozic, microbian, dismetabolic, disimunitar etc.
n etiopatogenia bolii factorul cel mai plauzibil incriminat este seboreea, corelndu-
se debutul dermatitei/eczemei seboreice, n perioada postnatal, cu intrarea n activitate a
glandelor sebacee i stimularea activitii acestora de ctre hormonii androgeni (de origine
endogen sau transferai transplacentar de la mam). Ameliorarea leziunilor odat cu
scderea produciei de sebum pn la pubertate, cnd glandele sebacee se reactiveaz,
pledeaz, de asemenea, n favoarea statusului seboreic ca factor principal al
dermatitei/eczemei seboreice infantile.
 O serie de autori au considerat c dermatita/eczema seboreic este, de fapt, o form
clinic a dermatitei atopice i nu o entitate separat. Incidena crescut a dermatitei atopice
presupune c o mare parte din copii cu dermatit/eczem seboreic vor dezvolta o
dermatit atopic. Totui lipsa existenei unei asocieri ntre eczema seboreic infantil i
statusul atopic la sugari i observaia unei ameliorri sau vindecri premature a eczemei
seboreice, fac ca cele dou entiti s fie considerate distincte.
Dermatita seboreic este rar nainte de pubertate, frecvena ei fiind maxim ntre 18
i 40 ani, ndeosebi la brbai. Dei exist o corelaie ntre incidena dermatitei seboreice i
perioadele vieii n care activitatea glandelor sebacee este maxim, aceasta nu constituie
dect unul dintre factorii implicai. Astfel, anomaliile lipidelor de suprafa pot s se
datoreze i unor defecte ale keratinizrii. La indivizi predispui puseele de
dermatit/eczem seboreic, care survin mai frecvent n anotimpul rece, sunt favorizate de
oboseal, infecii, factori emoionali, alimentari (aport insuficient de zinc), de alcoolism.
Rolul factorilor externi este greu de stabilit. Exist, fr ndoial, o susceptibilitate crescut
a tegumentului seboreic fa de infecii microbiene, levurice i fa de agresiuni chimice i
fizice. S-a constatat, de asemenea, frecvena crescut a dermatitei/eczemei seboreice n
condiiile unei igiene deficitare, n mediu cu praf.
Matematic vorbind: seboree oleosa + hipercornificare infundibular = seboree sicca,
iar seboree sicca + P. ovale sau Malassezia furfur = dermatit seboreic. Aadar, cu ct
nivelul de hipercornificare sau hiperkeratinizare infundibular este mai mare, cu att gradul
de retenie al sebumului este mai accentuat, cu att seboreea sicca se instaleaz mai repede,
iar ciupercile levuriforme P. ovale gsesc teren prielnic pentru multiplicare. n consecin,
cu att mai repede se instaleaz o dermatit seboreic. n eczema seboreic ecuaia este
tridimensional: seboree sicca + P. ovale sau Malassezia furfur + flora cocic = eczem
seboreic. i cnd vorbim de coci, subnelegem n primul rnd streptococii, pentru c
acetia sunt responsabili de veziculaie semnul major, patognomonic pentru o eczem:
piele inflamat, congestionat, cu zone de exudaie i cruste aderente, cu sau fr leziuni
eritemato-congestive la distan (eczematide sau seboreide), nsoite de prurit obsedant,
irascibilitate.
2
 Dup cum observm, statusul seboreic se asociaz adesea cu o susceptibilitate
crescut fa de infeciile piogenice, ce au un rol important n apariia eczemei seboreice
prin hipersensibilizrile pe care le produc. Aadar, dermatita i eczema seboreic sunt pri
componente ale unuia i aceluiai proces, dar n faze diferite de evoluie: o dermatit
seboreic se poate agrava, n anumite circumstane, cu o eczem, iar eczema seboreic
poate trece, n procesul involuiei, i prin stadiul de dermatit.
Tabloul clinic.
1. Dermatita/eczema seboreic a adultului:
Tabloul clinic difer din punct de vedere morfologic i evolutiv n funcie de
diferitele localizri: scalp, fa, regiunea presternal i interscapular, pliuri. Sindromul de
fond const n leziuni eritemato-scuamoase, bine delimitate, acoperite de scuamo-cruste
glbui-brune sau roietice, destul de uor detaabile, ce par impregnate cu grsime, ceea ce
le d un aspect particular uor de recunoscut (onctuoase). Leziunile sunt n general
bilaterale i aproape ntotdeauna simetrice.
La inspecie, pielea este lucioas, de aspect uniform uleios. Aplicarea pe suprafaa
pielii a unei foie de igar degresate cu eter, arat o rapid impregnare a acesteia cu
material lipidic de suprafa. Att cu ochiul liber, dar mai ales cu lupa, se observ orificiile
foliculare dilatate. Prin palpare i tergerea digital a suprafeelor afectate, se evideniaz
stratul grsos ca o pelicul continu de consistena uleiului de parafin.
Subiectiv, n cazul localizrilor pe scalp i n pliurile axilare sau genitale, este
prezent un prurit n general discret sau moderat, iar la nivelul pielii glabre pruritul este
discret sau absent.
Nu se poate identifica o dependen cert a strii seboreice de factorii psiho-
emoionali, de temperatura mediului ambiant, de alimentaie (glucide, lipide, condimente,
alcool), sau de perioadele ciclului menstrual, dei numeroase observaii n acest sens atest
asemenea corelaii.
Statutul seboreic se asociaz frecvent cu hiperproducia sudoral (hiperhidroz), fie
n aceleai teritorii cutanate, fie o hiperhidroz a altor regiuni: palmar, palmo-plantar,
axilar sau chiar difuz. n seboreea nasului, la exprimarea energic lateral a piramidei
3
nazale se evacueaz sebumul sub forma unor picturi de grsime. n seboreea pielii
capului, dilataia orificiilor foliculare este mai evident. Seboreea cu aceast localizare se
nsoete frecvent de un prurit de intensitate medie.
A. La nivelul scalpului, dermatita/eczema seboreic mbrac dou forme:
1) Forma minor, reprezentat de pitiriazis capitis simplex, ce const ntr-o
descuamaie difuz, furfuracee a scalpului (mtreaa), sau apar depozite grsoase situate la
rdcina firelor de pr, nsoite de prurit.
2) Forma tipic, reprezentat print-un eritem perifolicular. Astfel pielea capului
devine difuz-eritematoas, descuamarea se accentueaz, iar leziunile conflueaz n plci i
apoi placarde eritemato-scuamoase, cuprinznd parial sau n totalitate scalpul.
Pielea scalpului este aproape ntotdeauna implicat i uneori rmne singura
localizare a bolii. Uneori leziunile se pot extinde la nivelul frunii, formnd un cordon
eritemato-scuamos, denumit corona seboreica. Leziunile se pot extinde i la nivelul
gtului, n pliul retroauricular sau preauricular, unde deseori pot aparea fisuri.
Cazurile grave sau cronice pot determina alopecie difuz, alopecie seboreic
(calviie hipocratic), reversibil odat cu remiterea inflamaiei. Nu se poate preciza dac
eczema seboreic a scalpului accentueaz sau nu alopecia androgenic a brbailor.
B. La nivelul feei leziunile se caracterizeaz prin plci eritematoase, bine delimitate,
acoperite de scuame grsoase, localizate n principal n regiunea median (regiunea
intersprncenoas, regiunea median a sprncenelor, anurile nazogeniene), lund un
aspect n fluture. Uneori leziunile pot interesa ntreaga regiune peribucal. Expunerea la
soare poate agrava erupia. De cele mai multe ori localizarea la nivelul feei o nsoete pe
cea de la nivelul scalpului.
C. La nivelul brbiei leziunile pot fi de tipul unei foliculite superficiale, persistente,
sau a unui eritem difuz cu scuame grsoase, care dispar dup brbierit, fr vreun mijloc
terapeutic. Uneori se pot aduga abcese foliculare ce duc la distrugerea foliculilor piloi i
cicatrizri. La tinerele femei, poate apare n anurile nazogeniene un eritem asociat, cu
tendin la mbujorare, nu ntotdeauna putndu-se face diferenierea de rozaceea. Eczema
seboreic a feei se poate asocia cu otit extern, rebel la tratament, i cu blefarit.
4
 D. La nivelul toracelui, leziunile se pot prezenta sub mai multe forme:
1) Forma petaloid. Este mai frecvent la brbai, pe faa anterioar a toracelui i
regiunea interscapular. Iniial apar mici papule foliculare roii-brune, acoperite de scuame
groase ce se pot extinde i conflua, dnd leziunilor un aspect inelar, policiclic, cu centrul
scuamos i margini active, extensive;
2) Forma pitiriaziform. Este mai rar ntlnit. Pe trunchi i membre apare o
erupie generalizat eritemato-scuamoas asemntoare cu cea din pitiriazisul rozat Gibert,
dar mult mai extins (depete suprafaa proas a toracelui anterior). Leziunile sunt
rotunde sau ovalare, de culoare roz-glbuie, acoperite de scuame fine;
3) Unele leziuni de pe trunchi pot ctiga un aspect psoriaziform, uneori fiind
foarte dificil diferenierea clinic ntre cele dou afeciuni.
E. La nivelul flexurilor (axile, pliuri submamare, periombilical, ano-genital),
leziunile mimeaz un intertrigo eritem prost delimitat, umed, acoperit de scuamo-cruste
grase, uneori cu fisuri zemuinde. Prezena fisurilor favorizeaz suprainfecia, ceea ce duce
la extinderea leziunilor, cu depirea pliurilor. Leziunile peri-genitale, la ambele sexe,
constau de la eritem minim cu scuame fine, pn la leziuni eritemato-violacee cu scuame
abundente, lund un aspect psoriaziform (psoriazis invertat).
2. Dermatita/eczema seboreic a sugarului:
Afeciunea debuteaz ntre sptmna a doua i luna a asea de via, cu un vrf al
incidenei ntre sptmnile 3-8, n cadrul crizei seboreice a nou-nscutului, fiind uneori
asociat cu acneea neonatal (starea de hiperandrogenism neonatal).
Leziunile pot debuta: a) la nivelul scalpului, sub forma crustelor de lapte; ncepe
printr-o erupie eritematoas, acoperit de scuame grase, onctuoase, cu extindere spre fa,
frunte, urechi i regiunea cervical forma cefalic. Sunt cazuri cnd pielea capului este
interesat n ntregime calota seboreic; b) sau debuteaz perianal, perigenital cu
extindere spre fese, faa intern a coapselor, spate i regiunea ombilical forma fesier.
De multe ori apar leziuni simultan la nivelul scalpului (vertex), feei (frunte,
pleoape, regiunea sprncenoas i pliurile nazolabiale) i zonei scutecelor. Trunchiul, i
mai ales zona periombilical, pot fi de asemenea implicate.
5
 Leziunile sunt dispuse n plci sau placarde, relativ simetrice, cu contur slab
delimitat, de tip eritematos, discret zemuinde. Zonele afectate sunt acoperite de cruste
glbui-brune, onctuoase, lamelare sau chiar n lambouri, destul de uor detaabile (la
nivelul scalpului). Pe unele zone crustele pot fi mai mici, albicioase i mai uscate. Pruritul,
dac este prezent, este discret n toate cazurile.
Diagnosticul.
Stabilirea unui diagnostic de dermatit/eczem seboreic este destul de uor atunci
cnd semnele clinice sunt clasice: leziuni simetrice, bine delimitate, eritematoase, cu cruste
onctuoase, glbui-brune, discret pruriginoase cu localizare la nivelul ariilor bogate n
glande sebacee. Sindromul seboreic n general, i seboreea, respectiv dermatita/eczema
seboreic n particular, nu pun probleme de diagnostic. Uneori totui pot fi utile
urmtoarele explorri: hormonale, biochimice, imunologice, alergologice, bacteriologice
etc. Alte explorri utile: testele generale (snge, urin, coprologie), investigarea tubului
digestiv, tricograma, testele psihologice etc.
Tratamentul sistemic.
Chiar dac dermatita/eczema seboreic, ca expresie a sindromului seboreic, este o
manifestare cu caracter dishormonal, dismetabolic i disimunitar, tratamentul de baz n
fazele iniiale va fi unul ct se poate de limitat, scopul fiind diminuarea reaciei de
hipersensibilizare, reducerea inflamaiei, diminuarea pruritului. Medicamentele de
predilecie, n aceast faz, sunt: hiposensibilizantele (thyosulfat de natriu, sulfat de
magneziu, plasmol) i antihistaminicele (loratadina, desloratadina, ebastina, ceterizina,
levocetirizina, astemizol) etc.
n cazurile mai grave, cnd hipersensibilizarea este foarte accentuat, cu risc de
dezvoltare a unor reacii imuno-alergice severe, se administreaz perfuzii cu ser fiziologic
+ dexametazon sau vitamina C. De asemenea, diuretice, produse pe baz de caliu.
Ulterior, dup reducerea inflamaiei i exudaiei, vom suplimenta tratamentul cu
antibacteriene (doxiciclin, claritromicin), antipitirosporice (ketoconazol), antiprotozoice
(metronidazol), antiandrogenice (acetat de ciproteron + etinilestradiol), remedii lipotrope
(acid lipoic, metionin), vitamine (A, B6, C, E), minerale (zinc, sulf, magneziu, seleniu).
6
 Tratamentul topic.
Indiferent de formulele utilizate, medicaiile se aplic iniial seara, prin masaj lejer
local cu splarea relativ frecvent a regiunii, cu un spun medicinal, preferabil spunul de
gudron sau spunul de ichtiol. Pentru tegumentul iritabil se recomand spunul de borax
sau spunul de glicerin. n fazele acute de dermatit/eczem seboreic vom lua n
consideraie regula de aur a dermatologiei: umed se trateaz cu umed, uscat cu uscat.
Pentru stoparea inflamaiei i exudaiei se recomand comprese umede cu furacilin,
tanin, rivanol. Recent se folosesc cu succes topicele antiexudative sub form de spray:
Olazol, Pantenol, Polcortolon, Oxicort.
n urmtoarea faz a dermatitei/eczemei seboreice se vor administra produse pe baz
de oxid de zinc i acid salicilic (pasta Lassar) cu efect emolient, astringent, antiinflamator
i keratolitic. n caz de necesitate, putem apela la produse combinate cu steroizi
(Sulfodecorten, Diprosalic, Belosalic) pe perioade scurte de timp.
De o eficien remarcabil n dermatita/eczema seboreic se bucur urmtoarele
remedii: Fluocinolon acetonid crem, Pivalat de flumetazon crem i unguent,
Locacorten unguent, Ultralan unguent. Aceste preparate, ca indicaie general, se aplic
n strat foarte subire i masaj lejer digital, de aproximativ 3-4 ori pe zi.
n formele localizate pe torace sau pe fa, Fluocinolon-N crem d rezultate bune,
dar aplicaia nu trebuie s depeasc 2 sptmni (d atrofie local cu eritem, cu aspect de
dermatit perioral).
Pentru pielea capului, n cazurile cu cruste groase se recomand vaselina salicilic 1-
2%, urmat de baie. Cnd depozitele crustoase sunt groase, se aplic o pomad cu Calomel
5% sau cu oleu cadini 10%, cu masaj prelungit. Dup baie, fricii cu loiune cu acid
salicilic i rezorcin sau cu licoare Hoffman (aceton, eter i alcool). Pomada se aplic
iniial n fiecare zi, apoi la 2-3 zile, iar dup aceea o dat pe sptmn, n funcie de
rezultate.
Alte tratamente eficiente: salicilatul (Keracnyl, crem 0,5%; Sabal, ampon 2%) i
tiosalicilatul de zinc (Kertyol, ampon 0,75%; Triazol, ampon 0,2%); piritionatul de zinc
(Skin-Cap, crem i aerosol 0,2%, ampon 1%; Freederm, ampon 2%); inhibitorii
7
calcineurinei: tacrolimus, pimecrolimus (Elidel crem 1%); sulfatul de seleniu: Selsum,
Selegel, ampon Selsun Blu; uleiul de ricin care intr n compoziia loiunilor / emulsiilor;
acidul linoleic 2%; rezorcina n asociere cu acidul salicilic, n loiuni alcoolice i emulsii;
acidul acetic, acidul lactic i acidul tartric, de obicei n combinaie cu diverse alte produse,
ali factori medicamentoi; litiu gel (Lithioderm) cu aciune antiinflamatoare i probabil
antibacterian; preparate cu sulf, ihtiol, gudron; ketoconazolul (Ketoderm, Nizoral) rmne
un remediu de referin n tratamentul DS/ES, fazele subacute i cronice.