Publicacin de la SOCIEDAD ARGENTINA DE CRNEA, REFRACTIVA Y CATARATA

Ao XIII - N 31 www.sacryc.com.ar Julio 2011

SACRYC NDICE TEMTICO

COMISIN DIRECTIVA EDITORIAL
Palabras del presidente de la SACRyC - Dr. Sergio Muzzin
Mucho por compartir ................................................................................. 2
Presidente
PRCTICA PROFESIONAL
Dr. Sergio Muzzin Astigmatismo y catarata - Dr. Hugo Scarfone
Mi experiencia con AcrySof Toric IOL...................................................... 3
Vicepresidente 1 Teraputica de las ectasias corneales - Prof. Dr. Daniel H. Scorsetti
Dr. Lorenzo Manavella Fluxograma del tratamiento del queratocono ....................................... 10
Identificacin de sntomas y tratamientos - Dr. Roque Jerabek
El sndrome alrgico urbano .................................................................... 12
Vicepresidente 2
Ventajas de cortar un flap delgado
Dr. Robert Kaufer Dres. Sergio Muzzin, Hugo Daniel Nano, Pilar Nano, Hugo Diego Nano
Por qu elegir sub-Bowman keratomileusis (SBK)? ............................. 14
Secretario Comorbilidad entre patologas - Dr. Jos R. Pena
Dr. Daniel Badoza Tratamiento mdico del glaucoma y la enfermedad ESO ..................... 16
Identificacin de errores y eleccin de la tecnologa adecuada - Dr. Luis Alberto Zunino
Clculo de LIO en pacientes con anillos intracorneales ............................. 22
Tesorero Anlisis y discusin de un caso clnico - Dr. Robert Kaufer
Dr. Alejandro D. Coussio Cul es su diagnstico? ............................................................................ 25
Complicacin de la ciruga de catarata
Vocal Titular 1 Dres. Jorge O. Foster*, Leroy Di Dionisio y Sebastin Basualdo
Dr. Roberto Albertazzi Opacidad de la LIO: un problema que no es menor ............................... 28
Tratamiento de las causas de la neovascularizacin corneal
Vocal Titular 2
Dres. Ariel A. Smurra, Ezequiel Jurez Goi y Prof. Dr. Daniel H. Scorsetti
Dr. Juan Carlos Grandin Uso de antiangiognicos en el segmento anterior ................................ 30
Vocal Suplente 1 10 preguntas y respuestas sobre - Dr. Adolfo Gemes
Dra. Pilar Nano La evaluacin del paciente con diplopa .................................................. 36
Vocal Suplente 2 Ciruga de catarata y facorrefractiva - Dr. Fernando M. Arasanz
LIO multifocales tricas: una nueva alternativa ..................................... 40
Dr. Roger Zaldivar
TRABAJOS CIENTFICOS
Complicacin de la capsulotoma circular continua - Dres. Norberto y Sebastin Amado
Secretario de Actas Lacteocrumenasia o sndrome de bloqueo capsular tardo ............. 7
Dr. Oscar Ghilino TEMAS CONTROVERTIDOS
Riesgos y beneficios de la extraccin del cristalino - Dr. Julio Fernndez Mendy
Revisor de Cuentas Titular Glaucoma de ngulo estrecho y facoemulsificacin ............................... 18
Dr. Gustavo Galpern ASUNTOS LEGALES
Informacin jurdica de relevancia en la prctica oftalmolgica - Dr. Ramn Galmarini
El consentimiento informado obligatorio y su importancia legal ........ 32
Revisor de Cuentas ACTUALIDAD / NOVEDADES
Suplente Congreso Argentino de Oftalmologa
Dr. Hugo Diego Nano Resea del 19 y elecciones para el 20 Congreso ................................ 45
RESMENES DE PUBLICACIONES
Ediciones oftalmolgicas internacionales ............................................................... 46
Director de Publicaciones
DIRECCIONARIO DE AUTORES
Dr. Herminio Negri (h) Referencias y datos de contacto ............................................................................. 49
NOVEDADES EMPRESARIALES
Moderadora del Foro de Espacio para noticias comerciales .......................................................................... 50
Discusin de la Web CALENDARIO DE EVENTOS DE LA ESPECIALIDAD
Dra. Susana Oscherow Eventos nacionales e internacionales ..................................................................... 51
1 - Refractiva - Julio 2011
PRCTICA PROFESIONAL
Astigmatismo y catarata
Mi experiencia con AcrySof Toric IOL
Dado que la ciruga de catarata se ha transformado en un procedimiento refractivo, la
emetropa es el resultado esperado tanto por el cirujano como por el paciente.
Uno de los mayores y ms recientes avances en la ciruga de catarata y lensectoma
refractiva ha sido el desarrollo de lentes intraoculares tricas en plataforma acrlica.
Es una norma refractiva la correccin de la miopa o hipermetropa, al momento de la
ciruga de catarata, con el valor esfrico apropiado de la lente intraocular. Ahora tambin
debemos ofrecer a nuestros pacientes la correccin de cantidades leves, moderadas y
altas de astigmatismo, a travs de la seleccin adecuada de una lente intraocular trica.
El astigmatismo corneal es una afeccin ocular en la que la crnea tiene un perfil oval. El
mismo no puede ser corregido por lentes esfricas. Es una condicin comn que afecta, en
alguna medida, al 85 % de la poblacin general; 20 a 30 % de las personas mayores de
60 aos (en quienes las cataratas son ms frecuentes) padecen un astigmatismo corneal
significativo (astigmatismo > 1.00 D)1,2. El astigmatismo no corregido, inclusive tan bajo
como 1.00 dioptra, causa una disminucin significativa de la agudeza visual, afecta la
independencia del paciente y su calidad de vida3.
Especificaciones:
Dimetro ptico: 6,0 mm
Longitud total: 13,0 mm
Tipo de ptica: ptica trica biconvexa
Potencias de la lente (dioptras esfricas equivalentes):
de +6.0 a + 30.0 D
Angulacin de las hpticas: 0 grados (planar)
Configuracin de las hpticas:
Hpticas L Modificadas Stableforce
Constante A Recomendada: 118.4T
ndice de refraccin: 1.55
Filtro de luz: Luz azul y UV
Fig. 1. AcrySof Toric: Especificaciones tcnicas
3 - Refractiva - Julio 2011
Dr. Hugo Scarfone
El propsito de este artculo es trasmitirles mi
experiencia inicial con la AcrySof Toric IOL para la
correccin del astigmatismo en la ciruga de catarata.
Materiales y Mtodos
Comenc a utilizar la lente AcrySof Toric IOL en
septiembre de 2008.
La lente AcrySof Toric est disponible en una pla-
taforma AcrySof natural de una pieza, hpticas de
brazo abierto en L modificada, con toricidad posterior
y marcas en el eje trico. Tiene un largo total de 13
mm. y un dimetro de la zona ptica de 6 mm. Se
implanta utilizando el inyector Monarch II o III con
cartucho C o D (Figura 1). Existen diferentes tipos,
segn el poder de correccin astigmtica: T3, T4, T5,
T6, T7, T8 y T9 (Tabla 1).
El dimetro de la capsulorrexis fue, rutinariamente,
entre 5 y 5,5 mm., con un rim de cpsula anterior
cubriendo la lente. Adems del procedimiento
estndar de ciruga de catarata, se realiz la mar-
cacin preoperatoria en la lmpara de hendidura
de las horas 6 y 12 e intraoperatoria del eje ms
curvo del astigmatismo utilizando dicha referencia.
Ninguna otra ciruga astigmtica adicional, como las
incisiones limbares de relajacin o la queratotoma
astigmtica, fue realizada.
El modelo de lente trica, el poder ptimo y el eje
fueron determinados utilizando mltiples modali-
dades de queratometra. La queratometria preope-
ratoria fue realizada con un queratmetro manual
(Bobes S.A. Jabal), automtico (Topcon KR 8800),
topografa (Tomey TMS 5), IOL Master (Karl Zeiss
Meditec) y comparadas entre ellas. El largo axial
fue medido con biometra ptica (IOL Master / Karl
Zeiss Meditec) y ultrasnica (Axis II guiado por laser
/ Quantel Medical).
Los datos fueron cargados en el sitio web de Labora-
torios Alcon (http://wwacrysoftoriccalculator.com),
 (figura 2). El cirujano indica el ojo a operar, los valores queratomtricos,
el poder esfrico de la lente, el astigmatismo inducido y la ubicacin de la
incisin. El calculador nos indica, sobre la base de los datos anteriores,
el tipo de lente trica a implantar, el eje de alineacin de la misma,
Fig. 2. Calculador online del AcrySof Toric IOL
4 - Refractiva - Ao XIII - N 31
Fig. 3. Cilindro refractivo residual postoperatorio promedio comparado
con cilindro refractivo preoperatorio promedio en porcentaje de ojos
el astigmatismo residual, as como la correccin cilndrica al plano de
la lente y corneal. Una copia de la planilla del calculador fue llevada a
la sala de ciruga para referencia del cirujano en cada procedimiento.
Resultados
106 ojos fueron implantados con AcrySof Toric IOL entre septiembre de
2008 y septiembre de 2010. Todas las cirugas fueron realizadas por el
mismo cirujano (quien suscribe). Los pacientes fueron seguidos por un
mnimo de 6 meses y los resultados refractivos pre y postoperatorios
estn resumidos en la Tabla 2.
El cilindro refractivo residual a los 6 meses fue 0.52 D, y el 92 % de los
ojos tenan menos de 1 D de cilindro en el postoperatorio, comparado
con el 2 % preoperatorio (Figura 3). De los 106 ojos implantados,
25 ojos (23.6 %) recibieron el modelo SN60T3, 15 ojos (14.2 %) el
modelo SN60T4, 46 ojos (43.4 %) el modelo SN60T5, 12 ojos (11.3 %)
el modelo SN60T6, 1 ojo (0.9 %) el modelo SN60T7, 6 ojos (5.7 %)
el modelo SN60T8 y 1 ojo (0.9 %) T9 (Tabla 1). El cilindro refractivo
residual promedio fue 0.53 D para el modelo T3, 0.52 D para el T4,
0.53 D para el T5, 0.62 D para el T6, 0.50 D para el T7, 0.25 D para el
T8 y 0.75 D para el T9 (Figura 4).
Fig. 4. Cilindro refractivo residual por modelo
La Tabla 3 resume la desviacin del equi-
valente esfrico deseado. A los 6 meses,
el 79 % estaba dentro de +/- 0.50 D y el
100 % dentro de +/- 1.0 D, mientras que
el 94.33 % tenan una agudeza visual de
20/40 o mejor sin correccin ptica (Tabla
4). La estabilidad rotacional fue excelente;
ningn ojo requiri el reposicionamiento
postoperatorio.
Discusin
La disponibilidad de las lentes tricas de
acrlico plegable representa una nueva
opcin para la correccin quirrgica del as-
tigmatismo durante la ciruga de catarata.
5 - Refractiva - Julio 2011
La expansin de las opciones en lentes intraoculares
nos permite satisfacer la creciente demanda de
independencia de anteojos por parte de nuestros
pacientes. La seguridad y eficacia reflejadas en este
reporte de casos refleja la alta conveniencia de
utilizar la lente AcrySof Toric.
Considero aptos para el implante de lentes tricas
a aquellos pacientes con astigmatismos de 1.0 D
en adelante.
Las lentes AcrySof Toric corrigen un mximo de 6 D al
plano de la lente intraocular y 4.11 D al plano corneal.
Tanto yo, como mis asistentes, realizamos perso-
nalmente una charla educativa con los pacientes y
generamos expectativas reales previamen-
te a la ciruga. A diferencia de las lentes
multifocales, el estado de la retina no es
un factor determinante en la eleccin de
los pacientes.
Como el calculador online de AcrySof
utiliza un software de anlisis vectorial,
el conocimiento preciso del astigmatismo
inducido por la incisin tpica de cada ciru-
jano es de vital importancia para conseguir
una ptima reduccin del astigmatismo
preoperatorio4,5.
La estabilidad rotacional es uno de los
requerimientos ms importantes para las

Foto 1. Marcado de referencia en la lmpara de hendidura, en
el preoperatorio
lentes tricas. El diseo y el material de las lentes intrao-
culares es motivo de continua evolucin y desarrollo. Las
lentes tricas han estado en investigacin desde los aos
90 y, aunque algunos cirujanos han utilizado las lentes
tricas de STAAR (Staar Surgical Co, Monrovia, California),
muchos otros las han evitado por diferentes razones, tales
como su construccin en silicona de primera generacin,
su diseo de lente plato y su alta incidencia de rotaciones
tempranas fuera del eje6,7.
Con la aparicin de las lentes AcrySof Toric, las areas
que ameritan comparacin con sus predecesoras incluyen
facilidad de implantacin, rango de dioptras disponibles
esfricas (6.0D a 30D) y cilndricas (1.0D a 4.50D), la
frecuencia de rotacin temprana y tarda y la estabilidad
refractiva a largo plazo.
Weinand desarroll un mtodo de fotografa digital para
investigar en forma precisa la estabilidad rotacional de las
lentes de acrlico hidrofbico plegables de una pieza. Su
metodologa determin que la plataforma de acrlico de la
lente AcrySof es altamente satisfactoria para una lente in-
traocular trica debido a su excelente estabilidad rotacional8.
En nuestro reporte de casos comprobamos que la estabilidad
rotacional de la AcrySof Toric IOL en el postoperatorio es
excelente. El 100 % de nuestros pacientes no requirieron
reposicin postoperatoria.
Considero que el alineamiento intraoperatorio exacto es de
extrema importancia para el xito de la correccin. Un grado
fuera de eje produce una prdida del efecto del cilindro de 3.3
%. Seis grados fuera de eje produce una prdida del efecto
del cilindro de 20 %, que se incrementa a 66 % cuando la
lente est 20 grados fuera de eje. Una desalineacin de ms
de 30 grados produce un incremento neto del astigmatismo.
6 - Refractiva - Ao XIII - N 31
Durante el periodo postoperatorio temprano la lente puede rotarse dentro del
saco capsular. Esto puede ocurrir hasta que se forman las uniones bioadhesivas
con la capsula posterior.
El material de la lente AcrySof permite que esta fijacin ocurra inmediatamente
despus de la implantacin de la lente. El acrlico hidrofbico se adhiere al saco
capsular por medio de protenas extracelulares tales como la fibronectina y el
colgeno. Esta propiedad adhesiva del material no solo minimiza la rotacin
sino que tambin es importante en la prevencin de la opacificacin de la
cpsula posterior9.
Es muy importante una medicin exacta de la queratometra preoperatoria y
la alineacin precisa en el eje ms curvo de la lente durante la implantacin.
Realizo la marcacin del ojo del paciente previamente al ingreso al quirfano
con un marcador quirrgico de violeta de genciana en la lmpara de hendidura.
Debe ponerse mucha atencin en la posicin de la cabeza y de la mirada del
paciente durante el marcado. Mientras se realiza el mismo, es aconsejable que
un ayudante controle que el paciente no pierda la posicin deseada (Foto 1).
Conclusiones
Es una realidad que nuestros pacientes demandan una independencia de
anteojos cada vez mayor. Por lo tanto, la posibilidad del cirujano ya no solo
simplemente- de reducir sino de eliminar el astigmatismo resulta mucho ms
atractiva para satisfacer dicha demanda. Los resultados visuales y refractivos de
la lente AcrySof Toric son potenciados por la medicin precisa del astigmatismo
preoperatorio, la eleccin y consecucin de la incisin por parte del cirujano, la
ayuda del software del calculador online y el diseo de la plataforma acrlica
que evita la rotacin postoperatoria. Basado en mi experiencia personal y en
la de otras series de casos que tambin as lo demuestran considero que la
lente AcrySof Toric es sumamente eficiente y confiable para la correccin de
astigmatismos leves, moderados y altos en la ciruga de catarata.
Bibliografa
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8. Frank Weinand, MD. Rotational stability of a single piece hydrophobic acrylic intraocular lens:
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lens material. of Cataract & Refractive Surgery, 1999; 25:1486-1491.
TRABAJOS CIENTFICOS
Complicacin de la capsulotoma circular continua
Lacteocrumenasia o sndrome de
bloqueo capsular tardo
ABSTRACT
Objetivo
Presentar tres casos del sndrome de bloqueo
capsular postoperatorio tardo (SBC) y alertar sobre
el mismo, usualmente desconocido.
Mtodo
Se efectu una revisin retrospectiva de la evolu-
cin postoperatoria de un total de 2264 cirugas
de catarata mediante facoemulsificacin (FE),
capsulorrexis circular continua (CCC) e implante
de una LIO sin complicaciones intraoperatorias,
realizadas entre 1999 y 2008 en el Instituto de
Oftalmologa Santa Fe por los cirujanos Norberto
y Sebastin Amado.
Resultados
Encontramos tres casos (0.13 %) en los que se
observ la acumulacin de una sustancia blanque-
cina y licuefacta detrs de la lente intraocular (LIO)
contenida dentro de un saco capsular distendido.
Los tres casos involucraron cirugas de cataratas
sin complicaciones mediante facoemulsificacin
y el implante de una lente de acrlico hidrofbico,
en presencia de una rexis de 5 o menos mm. que
cubra los 360 de la ptica.
Conclusiones
El sndrome de bloqueo capsular tardo (lacteocru-
menasia) es una entidad de presentacin infrecuen-
te y con un curso de evolucin benigno. Se halla
vinculado a capsulorrexis pequeas, asociadas a
una fibrosis de la capsulotoma anterior que se
adhiere a la ptica de las lentes intraoculares (prin-
cipalmente de acrlico hidrofbico) generando un
bloqueo y la posterior distensin del saco capsular.
Palabras clave:
Bloqueo capsular, distensin capsular, lacteocru-
menasia.
7 - Refractiva - Julio 2011
Introduccin
Desde el advenimiento de la capsulotoma
circular continua (CCC), introducida por
Gimbel y Neuhann en la facoemulsificacin
(FE) junto con el implante intrasacular del
LIO, se han descrito complicaciones obser-
vadas durante el postoperatorio precoz y
tardo, a nivel del complejo saco-LIO, vin-
culadas a un tamao reducido de la CCC1.
El sndrome de bloqueo capsular (SBC) es
una complicacin rara de la CCC en cirugas
de cataratas. Fue referido, inicialmente
por Davison, como una complicacin pos-
quirrgica precoz. Masket fue el primero
en utilizar la denominacin sndrome de
bloqueo capsular; se refera al hallazgo
de una oclusin de la apertura capsular
producida por la aposicin en 360 de la
ptica de la lente intraocular (LIO)2, 3.
Eifrig report la acumulacin de un lquido
blanco lechoso entre la LIO y la cpsula
posterior y acu, para ello, el trmino lac- la lente intraocular era desplazada hacia
teocrumenasia (lcteo: blanco y crumen:
bolsillo) debido a su aspecto biomicrosc-
pico. Realiz una electroforesis del material
aspirado del saco y descubri abundante
cantidad de protenas alfa-cristalineanas y
concluy que deba provenir de un rema-
nente de clulas epiteliales subcapsulares4.
Miyake5 fue quien, en definitiva, clasific al
SBC segn su tiempo de aparicin, como:
SBC intraoperatorio
SBC postoperatorio precoz
SBC postoperatorio tardo
En el SBC intraoperatorio se produce una
Dres. Norberto y Sebastin Amado
oclusin de la capsulotoma anterior por
parte del cristalino al iniciar una brusca
hidrodiseccin. Esto produce la acumula-
cin de solucin salina balanceada (BSS)
dentro del saco capsular que, en caso de
ser cuantiosa, puede llevar a una ruptura
de la cpsula posterior y provocar la cada
del ncleo al vtreo.
En el SBC postoperatorio precoz se blo-
quea la cara posterior de la capsulotoma
mediante la aposicin en 360 de la cara
anterior de la ptica de la LIO. Este ocu-
rre, generalmente, durante el da y en las
semanas siguientes a la ciruga. Sugiura y
col. analizaron la sustancia acumulada en
el saco de un caso de SBC precoz y halla-
ron que era compatible con la sustancia
viscoelstica empleada en la ciruga. Esta
causaba un gradiente osmtico, a travs de
una membrana semipermeable, como la cp-
sula cristalineana, y atraa lquido al interior
del saco, distendindolo6. En consecuencia,
adelante induciendo una miopa moderada
y aplanando la cmara anterior. Puede
bloquearse el ngulo con brusca elevacin
de la presin intraocular. El tratamiento
est orientado a la descompresin del saco
capsular y la mayora de las publicaciones
advocan la capsulotoma anterior perifrica
o posterior con lser Nd-YAG.
En el SBC tardo el tiempo de aparicin
promedio segn Miyake K es de 3.8 aos.
Nuevamente se requiere la aposicin com-
pleta de la rexis y la ptica de la LIO, lo que
permite la acumulacin del material licue-
facto y blanquecino. La causa probable de
este material es una seudometaplasia de las
clulas del epitelio subcapsular. La cmara
anterior, generalmente, no se aplana (aun-
que hubo casos en los que s) y la presin
intraocular (PIO) no se eleva. La miopizacin,
si aparece, no es tan importante como en el
SBC precoz, incluso est descrito un cambio
hipermetrpico de la refraccin. El trata-
miento, habitualmente, se realiza mediante
la observacin o una capsulotoma con lser
Nd:YAG. Indican como posible prevencin la
remocin intraoperatoria de las clulas del
epitelio subcapsular anterior y posterior7, 8, 9.
Materiales y Mtodos
La revisin de 2264 historias clnicas de
pacientes operados de cataratas mediante
la tcnica de facoemulsificacin e implante
de una LIO en el saco se realiz, entre
1999 y 2009, por los cirujanos Norberto y
Sebastin Amado.
En aquellos pacientes en los que se diag-
nostic un SBC postoperatorio tardo, se
registraron las agudezas visuales pre y
post SBC, el tiempo de aparicin desde
la ciruga, la LIO utilizada en la misma, el
cambio refractivo inducido, signos biomi-
croscpicos y el tratamiento instaurado.
Foto 1. Caso 1
Foto 2. Caso 2
8 - Refractiva - Ao XIII - N 31
Resultados
De 2264 historias clnicas revisadas (de pacientes
intervenidos sin complicaciones por cataratas)
encontramos tres casos con diagnstico de SBC
postoperatorio tardo. Dos casos eran de pacientes
de sexo masculino y uno era femenino.
Caso1
Paciente masculino de 62 aos de edad, operado
de catarata en ambos ojos (AO) con FE e implante
de LIO de acrlico hidrofbico de tres piezas, sin
complicaciones.
AV s/c: OD: 20/30 / OI :20/30
AV c/c: OD: 20/20 (-0.25 = -0.50 x 80)
OI: 20/20 (-0.50 = -0.25 x 95)
A los 4 aos postoperatorios el paciente consult
porque poda prescindir de sus anteojos de lectura.
Mostraba claros signos de miopizacin en su ojo
derecho (OD).
AV s/c: OD:20/100 / OI: 20/ 30
AV c/c: OD: 20/40 (-2.50)
OI: 20/20 (sin cambios) PIO: AO: 14 mm Hg
Con la biomicroscopa (BMC) se detect la cmara
anterior levemente ms plana que el ojo contralate-
ral pero profunda y el saco capsular distendido por
una sustancia licuefacta blanco lechosa. La rexis
cubra los 360 de la ptica de la LIO (Foto 1).
El paciente rechaz todo tipo de tratamiento porque
se senta cmodo con su monovisin.
Dos meses despus, regres con su presbicia y con
evidentes signos de reabsorcin espontnea.
AV s/c: OD 20/ 40 / OI: 20/30
El OD no mejoraba con correccin por una opaci-
ficacin capsular posterior. Por eso, se indica una
capsulotoma posterior con YAG lser.
Caso 2
Paciente femenino de 51 aos de edad, con ante-
cedentes de miopa elevada en AO y ambliopa en
su ojo izquierdo (OI). Se presenta 6 aos ms tarde
de la ciruga de cataratas en su OI mediante FE e
implante de LIO de acrlico hidrofbico de tres piezas.
AV s/c: OD: 20/100 / OI: 20/100
AV c/c OD : 20/ 40 (Esf -.2.50=cil -0.75
x 50) / OI: 20/100 (no mejora con correccin)
BMC: OD: Esclerosis nuclear + / OI: Notorio
acmulo de un material blanquecino en la
cara post de la LIO y en el sector inferior
del saco capsular, con distensin del mismo.
La cmara anterior se apreciaba con una
profundidad normal. La ptica de la LIO
estaba adherida en 360 a la rexis (Foto 2).
Se hicieron controles cada 2 meses y 1
ao despus: la bolsa capsular no haba
modificado su aspecto.
Se le efectu capsulotoma anterior con
YAG lser y se logr la reabsorcin de la
coleccin blanco lechosa en su ojo y una
mejora de su AV s/c OI: 20/80 debido a su
ambliopa parcial.
Caso 3
Paciente masculino 71 aos de edad,
operado de cataratas en AO mediante FE
e implante de LIO de acrlico hidrofbico
de 3 piezas en el saco.
AV s/c: OD: 20/25 / OI: 20/25
AV c/c: OD: +0.25= -0.50 x 85
OI: -0.50 x 80
El paciente se presenta a consulta por una
disminucin de la AV de su OI 18 meses
luego de la ciruga. Al examen presenta:
AV s/c: OD: 20/25 / OI: 20/40
AV c/c: OD: 20/20 (igual refraccin)
OI: 20/30 (-0.50= -0.50 x 80)
En la BMC se observa en el OI una cmara
profunda, LIO con ptica cubierta en los
360 por la rexis. Hay presencia de depsi-
tos celulares blanquecinos entre la ptica
y la cpsula posterior, en la cual se observa
una opacificacin leve y la presencia de un
fluido blanquecino entre la ptica de la LIO
y la cpsula posterior (Foto 3).

Foto 3. Caso 3
Se realiza una capsulotoma posterior con
Nd-YAG lser en el OI. La AV s/c del OI retor-
na a 20/25 y 20/20 con la correccin previa.
En resumen, el momento de la aparicin del
SBC tardo se produjo, en promedio, a los 3.7
aos postquirrgicos (18 meses a 6 aos). En
el 100 % de los casos se utiliz una lente de
acrlico hidrofbico de tres piezas y una rexis
que cubra los 360 de la ptica del mismo.
La agudeza visual sin correccin promedio,
al momento de presentacin, fue de 20/70
(20/100 a 20/40); la agudeza visual con
correccin promedio fue de 20/65 (20/100
a 20/30). El error refractivo promedio fue
de -1.62 D (-0.75 D a -2.50D) (Tabla 1).
Un solo caso (caso 1) evolucion espon-
tneamente a los 2 meses. Los otros dos
(casos 2 y 3) fueron tratados con capsulo-
toma posterior con Nd:YAG lser.
La agudeza visual mejor corregida, una
vez resuelto el cuadro, se increment a un
promedio de 20/50 (20/80 a 20/20).
Tabla 1
9 - Refractiva - Julio 2011
Discusin
Nuestra serie de casos concuerda con los
resultados obtenidos en publicaciones de
series mayores, en casos de SBC, en varios
puntos. El primero se refiere a la baja
frecuencia (0.13 % en nuestra serie) de
este sndrome. El segundo, a la presencia
de una fibrosis entre la rexis y la ptica
de la LIO, que previene la salida del lqui-
do que distiende el saco. Otro punto de
coincidencia es la mayor frecuencia que
se da con las LIO de acrlico hidrofbico,
si bien se han descrito casos con LIO de
polimetilmetacrilato (PMMA) de una pieza
y acomodativas10.
Si bien hoy la regla es la confeccin de
una CCC de menor dimetro que la ptica
de la lente, para prevenir la opacificacin
capsular posterior, es menester tener en
cuenta que aquellas de 4.5 mm. o menos
conllevan mayor riesgo de un SBC.
La presencia de un saco capsular disten-
dido y fluido transparente u opalescente
entre la ptica y la cpsula posterior
son los hallazgos biomicroscpicos ms
frecuentes. En nuestra serie, todos se
miopizaron en alguna medida (-0.75 a
-2.50 D) pero se han reportado casos sin
variacin e incluso hipermetropizacin
de la refraccin previa11. Esto tendra su
explicacin en el grado de fibrosis de la
cpsula puesto que se asume que, a mayor
fibrosis, menor ser el movimiento anterior
de la LIO aunque se distienda el saco en
sentido posterior.
Es relevante tener en cuenta la clnica para lograr un
correcto diagnstico diferencial entre los diferentes
tipos de SBC ya que podemos encontrarlo durante
la ciruga o en cualquiera de sus tiempos posteriores
y nuestra actitud teraputica debe ajustarse a cada
caso particular.
La capsulotoma con Nd-YAG lser sigue siendo el
arma ms utilizada; no obstante, Pierre Mardelli ha
publicado el uso de una retroposicin de la LIO con
una aguja 30 G en la lmpara de hendidura con
buenos resultados12.
Hay que recordar que una hidrodiseccin suave, un
correcto aspirado del viscoelstico y la remocin de
las clulas epiteliales subcapsulares pueden prevenir
la aparicin de este sndrome.
Bibliografa
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methods of the continuous circular capsulorhexis technique.
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34: 1065-1069.
 PRCTICA PROFESIONAL
Teraputica de las ectasias corneales

Fluxograma del tratamiento del queratocono

Prof. Dr. Daniel H. Scorsetti

Es indudable que el tratamiento de las ectasias

corneales avanz de forma considerable en los
ltimos aos. Los antiguos esquemas de lentes
de contacto, en las etapas tempranas de la pa-
tologa, y la queratoplastia penetrante, cuando
apareca la intolerancia a los mismos, han ido
mutando en forma progresiva.

Actualmente, nuestro arsenal teraputico para

estas alteraciones corneales cuenta con muchas
herramientas: anillos intraestromales de diferentes
tipos y medidas, crosslinking de colgeno corneal,
lentes fquicas esfricas y tricas, queratotomas
refractivas (PRK) realizadas con excimer laser, que-
ratoplastias lamelares y penetrantes (con nuevas
incorporaciones tecnolgicas) pueden utilizarse implantadas
en forma aislada o combinada, asociando estas
teraputicas segn cada patologa y cada paciente.

Durante el Congreso Oftalmolgico de la Uni-

versidad Federal de San Paulo (SIMASP 2011),
realizado en febrero de este ao, se comenz a
disear el fluxograma del tratamiento del quera-
tocono mediante la participacin de destacados
colegas especialistas en crnea que integran
diferentes sociedades: EUcornea, Cornea Society y
la Sociedad Panamericana de Crnea, de reciente
formacin, denominada Pan Crnea.

Este esquema que presentamos grficamente en

esta pgina, es una primera aproximacin tera-
putica que intenta dar una orientacin general.

Seguramente, se ir modificando con el agregado

de los tratamientos combinados y la experiencia
acumulada en el manejo de esta patologa que
todava tiene mucho por revelar, especialmente
sobre su fisiopatologa, para el mayor beneficio
de nosotros y sobre todo de nuestros pacientes.

10 - Refractiva - Ao XIII - N 31
11 - Refractiva - Julio 2011
 PRCTICA PROFESIONAL
Identificacin de sntomas y tratamientos

El sndrome alrgico urbano

Dr. Roque Jerabek

Imgenes de severo compromiso de
la estabilidad del film lagrimal:
Siempre nos hemos orientado, ante cierta
sintomatologa de la superficie ocular,
a diagnosticar enfermedades como el
ojo seco y la alergia ocular. A tal efecto,
debemos recordar que el ojo seco es un
sndrome, es decir, un conjunto de signos
y sntomas con una misma fisiopatoge-
nia pero que responden a una diferente
etiologa, mientras que la alergia es un
proceso inmunolgico desencadenado por
la presencia de un elemento o estmulo
inocuo, denominado alrgeno, que nuestro
organismo interpreta como patgeno.
Sumado a estos elementos, se observan
factores predisponentes como los colirios
conservantes (principalmente el cloruro
de benzalconio), el uso crnico de lentes
de contacto, la utilizacin de medicacin
antiglaucomacosa y la disminucin de
frecuencia del parpadeo -como ocurre con
el trabajo con computadoras, etc.
Adems, el medio ambiente con polvillo, el
viento y los cambios estacionales producen

Imagen 1 Ambos procesos tienen sntomas muy cla-

ros y definidos, como el purito, en la alergia,
y la sensacin de quemazn o ardor en el
ojo seco. Sin embargo, hay un conjunto de
molestias que coexisten y que son comunes
en ambos cuadros:

Sensacin de arenilla o cuerpo extrao

Hiperemia conjuntival
Visin borrosa oscilante y/o transitoria
Ojo hmedo y/o lagrimeo reflejo.

Si analizamos la epidemiologa debemos

recordar que:
Imagen 2
Disminucin de clulas calisiformes 3
El ojo seco es la patolo-
ga ocular ms reciente en
los pases desarrollados.
El 70 % de la pobla-
cin adulta -de ms de
50 aos- tiene sintoma-
tologa positiva.
El 20 % de la pobla-
cin sufre alguna mani-
festacin alrgica.
El 4 % del total de la
poblacin sufre de alergia
ocular.
Imagen 3 Disminucin de clulas calisiformes 2

12 - Refractiva - Ao XIII - N 31
un microclima agresor a la superficie conjuntival que genera, as,
una conjuntivitis crnica inespecfica, una conjuntivitis vasomotora, o
idiopticas o pseudo alrgicas, cuadro al que la mayora de los autores
decidieron denominar como sndrome alrgico urbano. Se trata de
una queratoconjuntivitis urbana y es una nueva enfermedad de la su-
perficie ocular que afecta, principalmente, a los habitantes de ciudades
o centros urbanos -con importante polucin- que genera cambios en
la arquitectura ocular de la citologa conjuntival. Finalmente, este es
un cuadro con signos mixtos de alergia, inflamacin y ojo seco cuyos
tratamientos son una combinacin de lubricantes y antiflamatorios.
Bibliografa
1. Leonardi A y Lanier B. Urban eye allergy syndrome: a new clinical
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13 - Refractiva - Julio 2011
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Immunology, 2010; 10(5):469-77.
 PRCTICA PROFESIONAL
Ventajas de cortar un flap delgado
Por qu elegir sub-Bowman
keratomileusis (SBK) para LASIK?
Dres. Sergio Muzzin, Hugo Daniel Nano, Hugo Diego Nano y Pilar Nano
En la constante bsqueda de mejorar los resultados
en ciruga refractiva minimizando la posibilidad de
complicaciones, en nuestro Instituto, durante los l-
timos 3 aos, nos hemos inclinado por realizar todas
las cirugas de LASIK con la tcnica sub-Bowman
keratomileusis (SBK).
Los principales motivos de esta decisin han sido
conservar, por un lado, la biomecnica corneal -
cortando un flap delgado y realizando la ablacin
con un excimer lser en las capas ms compactas del
tercio anterior del estroma de la crnea. Por el otro,
incluir en esta tcnica a aquellos pacientes que se
encontraban en el lmite de indicacin en trminos
de espesor corneal seguro y que, anteriormente,
Fig. 1. En esta imagen se puede observar la calidad
de la superficie estromal obtenida como as tambin
el ptimo dimetro y bordes del flap
Fig. 2. En la OCT se puede ver el flap de caras casi
paralelas y espesor constante en toda su extensin
14 - Refractiva - Ao XIII - N 31
debamos intervenir con tcnicas lser de superficie o implantar lentes
intraoculares fquicas segn la ametropa.
Biomecnicamente, la ventaja de poder realizar un flap menor a 100 um.
nos permite ablacionar el estroma ms anterior de la crnea, donde
las fibras se disponen en forma ms compacta y resistente, logrando
mantener intactos los dos tercios posteriores de la misma, estructu-
ralmente menos resistente. De esta manera, la posibilidad de ectasia
inducida es menor dado que dejamos un lecho estromal ms grueso
y la zona que ablacionamos con el lser es la ms resistente en
trminos biomecnicos.
Para ello, hemos utilizado el microquertomo Moria One Use Plus SBK
en todos los casos. El mismo tiene dos motores independientes (uno
para el avance del cabezal y otro para la oscilacin de la hoja a 15000
rpm.) y puntos de succin dobles, un cabezal plstico descartable, con
la hoja premontada, que evita el manipuleo y los riesgos de daarla.
El anillo metlico no dentado es de un tamao reducido, apto incluso
para ojos de pequea hendidura palpebral enoftlmicos (tambin
existe la posibilidad de un anillo plstico, desechable). El flap obtenido
de bisagra nasal nos ha resultado de buen dimetro, tanto horizontal
como vertical, que permite realizar ablaciones tanto mipicas como
hipermetrpicas de hasta 9.0 mm. de dimetro, con un espesor cons-
tante menor a 100 um. y de caras casi planares, con una regularidad
de superficie estromal muy suave y de ptima calidad.
Contrariamente a lo esperado inicialmente, el manejo del flap delgado
no ha resultado una complicacin. No hemos tenido, con este tipo de
flap, una mayor tasa de micropliegues del mismo ni tampoco hemos
experimentado flaps perforados con esta tcnica.
Diversos trabajos han comparado los flaps de SBK, realizados con
microquertomos de hoja, vs. los realizados con lseres de femtose-
gundo. Mientras que las ventajas encontradas a favor de estos ltimos
eran la generacin de flaps de caras planares, con espesor constante
y repetible, con un ngulo de ataque biselado, se han descripto ciertas
desventajas, como la insuficiente regularidad en el lecho estromal,
la presencia de puentes tisulares en el borde del flap y la activacin
de queratocitos, los conocidos DLK y TLS (queratitis lamelar difusa
 y sensibilidad a la luz transitoria), escapes de burbujas de gas de
interfase y el escape vertical de las mismas hacia la cmara anterior
subepiteliales.
Fig. 3. Modelo Moria One Use Plus SBK
Bibliografa
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15 - Refractiva - Julio 2011
Otros trabajos comparativos entre el LASIK conven-
cional y el SBK, revelan que el primero genera una
reduccin de la fuerza de resistencia corneal de casi
el 30 % mientras que la SBK lo hara solo entre un
16 y 17 %, segn la medicin de histresis corneal
con el ocular response analyzer (ORA). Otros estu-
dios resaltan la diferencia de calidad de superficie
del estroma corneal cuando se lo corta cercano a la
Bowman que cuando se lo corta en profundidad con
la tcnica de LASIK estndar, siendo sta ltima ms
irregular y spera.
En conclusin, podemos decir que los flaps creados
con la tcnica sub-Bowman con microquertomo
One Use Plus SBK (Moria), han sido predecibles y
consistentes en espesor y dimetro, con la creacin
de un corte de superficie estromal muy suave, con
una tcnica quirrgica simple y rpida, muy cono-
cida por todos nosotros.
6 Rocha KM, Kagan R, Smith SD y Krueger RR. Thresholds
for interface haze formation after thin-flap femtosecond LASIK
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7 Krueger RR. Thin femtosecond laser flaps, age linked with
post-LASIK interface haze. Ocular Surgery News, 2009; 6.
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following LASIK with flap creation using the IntraLase FS60 laser.
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 PRCTICA PROFESIONAL
Comorbilidad entre patologas
Tratamiento mdico del glaucoma y la
enfermedad de la superficie ocular (ESO)
El glaucoma es una enfermedad grave y crnica que, solamente
en Estados Unidos, afecta a ms de 2 millones de individuos1. Se
calcula que, en todo el mundo, lo padecen cerca de 70 millones
de personas. Segn el Salisbury Eye Study2, el 15 % de los
adultos mayores de 65 aos sufren alteraciones de la superficie
ocular, especialmente el sndrome de ojo seco.
La incidencia de glaucoma y de la enfermedad de la superficie
ocular (ESO) se incrementa con la edad. Por lo tanto, la comor-
bilidad entre ambas patologas es frecuente. Adems, existen
estudios que reportan una prevalencia de casi 50 % de ESO en
pacientes con glaucoma, bajo tratamiento tpico 3.
La enfermedad de superficie ocular involucra factores intrnse-
cos (o internos) y extrnsecos (o externos) (Ver recuadro). Los
sntomas y signos ms frecuentes son: enrojecimiento, ardor,
sensacin de cuerpo extrao y alteraciones visuales.
En los pacientes que se encuentran bajo tratamiento antiglau-
comatoso suelen coincidir uno o ms factores; no obstante, es
el tratamiento tpico prolongado -si no el principal- uno
de los ms importantes en el desarrollo de alteraciones en la
superficie ocular en estos casos.
Cul es la relacin entre el tratamiento tpico anti- Consideraciones prcticas
glaucomatoso y la enfermedad de superficie ocular?
Hay evidencia suficiente que demuestra una relacin directa
entre el tratamiento mdico antiglaucomatoso y la aparicin
de sntomas y signos de ESO. Si bien ciertas drogas antiglauco-
matosas han demostrado un efecto directo sobre la superficie
Factores Intervinientes en la Enfermedad de Superficie Ocular
Intrnsecos Externos
Edad Sequedad ambiental
Cambios hormonales Uso de lentes de contacto
Blefaritis Ciruga refractiva
Enfermedades autoinmunes Polucin ambiental
Uso de computadoras
Medicaciones sistmicas
R. Fechtner Medicaciones oculares tpicas
16 - Refractiva - Ao XIII - N 31
Dr. Jos R. Pena
ocular (por ejemplo, el uso de betabloqueantes tpicos y la
aparicin de ojo seco), se considera que el efecto nocivo sobre
la conjuntiva y la crnea se debe, fundamentalmente, a los
conservantes utilizados en los colirios. Especialmente al cloruro
de benzalconio (BAK), que es un conservante de tipo detergente
y con un alto poder antimicrobiano.
Los efectos adversos del cloruro de benzalconio son bien
conocidos. Histopatolgicamente, se ha observado un incre-
mento de los mediadores de la inflamacin, una reduccin
del nmero de goblet cells y el incremento de la apoptosis
celular 4. Tambin se observ que estos cambios parecen ser
dependientes de la dosis y del tiempo de tratamiento.
En un trabajo realizado por Horsley y Kahook, se comprueba
que el cloruro de benzalconio puede incrementar la ESO por
disrupcin del film lagrimal e incremento de la inflamacin
ocular. En este estudio se evalu a una serie de pacientes que
pasaron de una terapia con latanoprost con BAK como con-
servante, a una terapia con travoprost con sofZia (conservante
de tipo oxidativo). La evaluacin, a las 8 semanas, demostr
una mejora en el break up time (BUT) de 2 a 6 segundos y
una mejora significativa de los sntomas de ESO 5.
El paciente en tratamiento antiglaucomatoso es un paciente
ideal para desarrollar ESO. Estos pacientes, a menudo, son de
edad avanzada. Usan, generalmente, alguna medicacin con
propiedades anticolinrgicas -que pueden producir sequedad
ocular, como ciertos antihipertensivos y antidepresivos- y casi
siempre requieren ms de una droga para su tratamiento
antiglaucomatoso, lo que significa una mayor carga de con-
servantes con cada droga adicionada.
La primera medida a tener en cuenta, si el paciente no pre-
senta an sntomas de ESO, es administrar si es posible- una
medicacin libre de BAK (las opciones son muy limitadas, en
nuestro medio no contamos todava con una prostaglandina
libre de conservantes) o tratar de reducir la carga diaria de con-
servantes que recibe el paciente. Cuando el paciente requiere
ms de una droga, se puede recurrir, por ejemplo, a combinaciones fijas
que permiten un menor nmero de gotas instiladas por da.
En segundo trmino, si el paciente presenta ya alteraciones de la superficie
ocular, es aconsejable considerar la administracin de colirios lubricantes
sin conservantes y la prescripcin de cidos grasos omega 3 por va oral.
En tercer y ltimo lugar, tener en cuenta que el enrojecimiento crnico,
el ardor, los sntomas de ojo seco y el disconfort, en general, contribuyen
a la falta de cumplimiento y adherencia al tratamiento. Por lo tanto, en
estos casos, es importante considerar el tratamiento quirrgico precoz.
Otro factor que nos hace pensar en el tratamiento quirrgico tempra-
no es que los trastornos conjuntivales producidos por el tratamiento
tpico prolongado disminuyen la tasa de xito quirrgico 6, razn por
la cual no debemos demorarnos innecesariamente en la indicacin de
la ciruga cuando el caso lo requiera.
17 - Refractiva - Julio 2011
Bibliografa
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1990; 108: 1543-1548.
 TEMAS CONTROVERTIDOS
Riesgos y beneficios de la extraccin del cristalino
Glaucoma de ngulo estrecho
y facoemulsificacin
Sabemos que el glaucoma es una neuropata ptica progresiva
y que, una vez producido el dao, no existe una teraputica
para revertirlo. Pensado desde este punto de vista, todas las
formas conocidas de tratamiento son preventivas, en efecto,
as actan la medicacin tpica, el lser y la ciruga.
El notable desarrollo alcanzado por la ciruga del cristalino,
que ha dejado de ser la ciruga de catarata para convertirse
en la ciruga facorrefractiva, ha transformado al recambio
del cristalino en una nueva alternativa, una ms, dentro de
las opciones quirrgicas del glaucoma de ngulo estrecho2.
Este espectacular avance ha creado una falsa idea: que se
debe realizar la extraccin de cristalino ante la presencia de
todo ngulo estrecho.
De acuerdo a algunas estimaciones de 2010, existen en el
mundo ms de 15 millones de personas que sufren glaucoma
primario de ngulo cerrado (PACG). Cerca 4 millones de ellos
quedarn bilateralmente ciegos por este glaucoma10. La mitad
de las cegueras atribuibles al glaucoma la produce este tipo
de glaucoma, de all la importancia de tratar de comprender
mejor el tema y actuar profilcticamente.
La prevencin en estos casos es fundamental enfatizando
que, tratado a tiempo, en etapas tempranas, puede evitarse
la progresin a la ceguera.
La incidencia de glaucoma de ngulo cerrado es muy variable
en las diferentes etnias; es alta en la raza amarilla, en particular
entre los orientales del norte y noreste asitico, y ms baja
en la raza blanca o la negra. Algunas especulaciones sealan
que el ngulo estrecho se debera a un mecanismo adaptativo
evolutivo ocurrido en la Era del Hielo. En efecto, esta hiptesis
sostiene que el acercamiento del iris (vascularizado) a la cr-
nea (avascular) contribuira a subir, un poco, la temperatura
corneal que impida el congelamiento del tejido corneal7.
Especulaciones aparte, la incidencia entre los asiticos es
superior y, en otras razas, muy baja, aunque no se encuentran
explicaciones concluyentes para entender este fenmeno.
18 - Refractiva - Ao XIII - N 31
Dr. Julio Fernndez Mendy
La clasificacin de la International Society of Geographical and
Epidemiological Ophthalmology reconoce tres categoras que
conformara la enfermedad primaria por cierre angular (PACD)1:
1. Sospecha de cierre primario del ngulo (PACS: primary
angle closure suspect), donde se observa contacto irido-
trabecular en 3 o ms cuadrantes, pero con presin ocular,
campo visual y nervio ptico normales y sin evidencia de
sinequias perifricas anteriores.
2. Cierre primario del ngulo (PAC: primary angle closure),
donde se observa contacto irido-trabecular en 3 o ms cua-
drantes, pero con presin ocular aumentada o evidencia de
sinequias perifricas anteriores, con campo visual y nervio
ptico normales.
3. Glaucoma primario por cierre angular (PACG: primary
angle closure glaucoma), donde se observa contacto irido-
trabecular en 3 o ms cuadrantes, con evidencia de dao
glaucomatoso en el campo visual y el nervio ptico.
Adems de estas categoras existen, por un lado, los episodios
agudos, que se producen por bloqueo pupilar, nombrados
de varias maneras: como ataques agudos de cierre angular
(Acute attacks of Angle Closure), crisis aguda de cierre angular
(Acute Angle Closure Crisis) o cierre agudo primario angular
(Acute Primary Angle Closure, APAC). Por otro lado, otros
episodios tambin producen un aumento agudo de la PIO,
como el iris plateau, el glaucoma facomrfico y el sndrome
de aqueous misdirection, que obedecen a otros mecanismos
-que podramos denominar mixtos.
Existen pocos trabajos que analizan la evolucin en el tiempo
de la enfermedad por cierre angular (PACD): un estudio en una
poblacin de ms de 35 aos de edad, en Mongolia3, encuentra
una progresin a PACS, en 5 aos, del 20 % de los estudiados.
Otro4, encuentra una progresin de PACS a PAC en el 22 % de
los pacientes y, otro estudio encuentra un 28.5 % de PAC que
progresan a PACG en 5 aos5. El riesgo de cierre agudo (APAC)
en los pacientes con sospecha de cierre (PACS) se estima que es
menor que en los que tienen cierre primario del ngulo (PAC),
0.1 % por ao versus 1.0 % por ao sobre los 60 aos de edad.
19 - Refractiva - Julio 2011

Estas cifras nos alertan sobre la magnitud y lo difcil que resulta cuan-
tificar el problema pero no nos permiten discernir sobre quin va a
evolucionar a una forma ms severa, pues nos advierte que no todos
los pacientes, con un perfil de cmara anterior con ngulo estrecho,
van a desarrollar inevitablemente un glaucoma.
Hay evidencias suficientes que demuestran los beneficios de la iridec-
toma perifrica con YAG lser (LPI), pero tambin las desventajas, ya
que puede incrementar el riesgo de desarrollar catarata. La iridoplastia
perifrica con lser de argn (ALPI) es beneficiosa pero los resultados
todava no son concluyentes.
Cul es el rol de la extraccin del cristalino transparente
o con mnima catarata en estos casos de PACD?
Sabemos que el cristalino va tornndose ms grueso con el trans-
curso de los aos y, por ello, el aumento del espesor del cristalino
fue una de las hiptesis ms usuales para explicar el por qu del
ataque agudo. Los estudios no lograron demostrar que el cristalino
fuera ms grueso en estos pacientes pero, est demostrado que, en
ausencia de sinequias perifricas anteriores, el ngulo se abre luego
de la extraccin del cristalino.
La facoemulsificacin es uno de los procedimientos que brindan una
mejor relacin costo-beneficio. Sin embargo, puede producir efectos
adversos y complicaciones serias, como endoftalmitis y desprendi-
miento de retina.
20 - Refractiva - Ao XIII - N 31
Por este motivo, ante un paciente con catarata e hipermetropa esta-
ramos matando tres pjaros de un tiro: ampliar el ngulo, extraer
la catarata y solucionar el problema refractivo.
Pero, qu pasa cuando hay PACD con cristalino transparente y en un
paciente emtrope?
Se justifica realizar una extraccin del cristalino y correr todos los
riesgos solo para evitar un glaucoma de ngulo cerrado? He aqu la
controversia.
Ya vimos que la posibilidad de evolucionar, en la mayora de los pa-
cientes con cmaras estrechas, a una enfermedad por ngulo cerrado
es solo cerca del 25 al 30 % en 5 aos y sabemos que el riesgo de
endoftalmitis es alrededor de 1 por mil casos. El desprendimiento de
retina se incrementa luego de la ciruga del cristalino con cifras muy
variables dependiendo de la edad y el largo axial del ojo, lo que explica
la variacin que se observa en los diferentes trabajos al respecto.
Qu elementos tendramos que analizar para indicar una extraccin
de cristalino transparente con fines preventivos de manera segura?
Es decir, en qu casos y cundo se justificara correr los riesgos de la
facoemulsificacin por considerar que el riesgo de PACG es mayor?
Analicemos los factores de riesgo para desarrollar un glaucoma de
ngulo estrecho (PACG): los ms importantes seran la edad, los an-
tecedentes familiares, el sexo femenino y la cmara anterior estrecha.
El espesor del cristalino, como vimos, no constituye un factor de riesgo
potencial, la mayora de los trabajos no encuentran correlacin8, 9. En
estos estudios se advierte, adems, una falta de correlacin entre el
espesor central del cristalino y el largo axial del globo ocular.
En efecto, el PACG y APAC ocurren ms frecuentemente en ojos cortos,
que poseen ngulo estrecho y, cuyo cristalino, proporcionalmente, es
ms grande (en ese ojo corto). Se cree que el espesor del cristalino en
la periferia s influira como factor de riesgo y es posible que este sea
un parmetro a tener en cuenta en el futuro.
La biomicroscopa ultrasnica (UBM) constituye hoy una herra-
mienta imprescindible para tomar decisiones teraputicas ya que
han aportado mucho al conocimiento de la anatoma del ngulo10.
En este sentido, el artculo de Harry Quigley es paradigmtico -antes
lo fue su trabajo sobre dao de nervio ptico y campo visual de1989-;
puntualiza que no solo participan los aspectos estticos de la anatoma
del iris y el ngulo, sino que lo ms importante es la dinmica del iris.
Normalmente, el iris vara su volumen segn se encuentre dilatado
o en miosis. El iris normal pierde volumen cuando se dilata, es decir,
es como una esponja que se exprime en midriasis.
El cierre angular ocurrira en ojos que no tienen la capacidad de perder
su volumen al dilatarse (algunos ngulos estrechos y con iris plateu).
Este aumento relativo de volumen contribuye a cerrar el ngulo frente
al trabeculado.
En estudios de la dinmica de la cmara anterior (CA) concluyen que
hay 2 presiones intraoculares: una detrs del iris, que puede ser de 1
a 8 mmHg mayor que delante del iris y que existira una resistencia a
nivel de la pupila (con canales irido-lenticulares) que producira una
mayor tendencia a abombar el iris y cerrar el ngulo, dependiendo de
la anatoma del implante de la raz del iris, la presin diferencial en
CA, la resistencia de los canales irido-lenticulares y la rigidez del iris.
La iridotoma perifrica (IP) actuara disminuyendo la resistencia a nivel
pupilar y tendiendo a compensar la presin diferencial. An un tercio
de los pacientes permanecen con un ngulo estrecho luego de la IP y
algunos de ellos podran beneficiarse con la iridoplastia. La resistencia a
nivel pupilar depende de la posicin del cristalino: cuanto ms adelante
se ubique, mayor ser la resistencia pupilar.
Quigley sostiene que el aumento de la PIO la produce no solo el
bloqueo pupilar sino tambin la expansin coroidea que existe en
estos ojos, que padecen glaucoma de ngulo cerrado y que generara
una presin sobre el cristalino desplazando todo el complejo, incluidos
los procesos ciliares, hacia delante. Explica por qu considera que el
sndrome de misdirection no existe.
El nanoftalmos sera el ejemplo extremo de este tipo de ojo. Solo una
modesta expansin coroidea de 100 micrones de espesor puede generar
un aumento a 60 mmHg; consideremos que una expansin de solo
20 % en el volumen coroideo equivale al volumen de todo el humor
acuoso. La expansin del volumen coroideo constituira el mayor
riesgo para que pueda producirse el cierre angular.
Como vemos, el tema es muy complejo ya que se combinan muchos
factores que desconocemos o no conocemos completamente. No es
posible dar una sola respuesta.
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and classification of glaucoma in prevalence surveys. British Journal of
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21 - Refractiva - Julio 2011
Si el problema de base es el aumento del volumen coroideo, la
extraccin del cristalino lo nico que puede aportar es el beneficio
de abrir el ngulo y reducir la resistencia a nivel pupilar, aunque
debemos saber que no evitar el glaucoma por el mecanismo
maligno, postulado por Quigley, que describimos anteriormente.
Muchos de nosotros hemos observado algunos casos o hemos odo
otros relatados por colegas, en los que se produjeron picos hipertensivos
por cierre angular en el postoperatorio de la ciruga de catarata con
facoemulsificacin sin tener historia previa de glaucoma.
Conclusin
Como conclusin, en primer trmino, debemos estudiar prolijamente
con UBM todos estos casos, analizando el ngulo de la cmara
anterior, la posicin de los procesos ciliares, el espesor del cristalino
perifrico y la presencia de aumento del volumen coroideo.
Si hay catarata, que provoca una disminucin de la agudeza visual y
se constata la presencia de PACS, PAC o PACG, la facoemulsificacin
tiene ms ventajas potenciales que riesgo.
En ausencia de catarata, la iridotoma perifrica es el tratamiento de
eleccin en PACS -y no la extraccin del cristalino transparente.
En presencia de PAC o PACG controlado con medicacin, se puede
realizar una IP y, si no se ampla el ngulo, podra considerarse una
extraccin del cristalino transparente.
Ante la presencia de PACG no controlado con medicacin se evaluar
la posibilidad de una facoemulsificacin sola, pero ms frecuentemente
combinada con trabeculectoma.
En caso de presentar un APAC, es decir un glaucoma agudo en un
ojo, se debe realizar una IP en caliente y evaluar la posible extraccin
del cristalino en fro, aproximadamente en unas 4 semanas, o la
facotrabeculectoma.
Siempre tener presente el mecanismo de glaucoma maligno.
6. Thomas R, Walland MJ y Parikh RS, Clear lens extraction in angle
closure glaucoma. Current Opinion. Ophthalmology 2011, 22:110114.
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of Ophthalmology 2009. Vol 148. N 5; 657-69.
 PRCTICA PROFESIONAL
Identificacin de errores y eleccin de la tecnologa adecuada
Clculo de la lente intraocular en
pacientes con anillos intracorneales
La prctica mdica nos presenta un nuevo y apa-
sionante desafo que consiste en calcular la lente
intraocular en pacientes que presentan algn tipo
de ectasia en crneas remodeladas.
Fig. 1. Topografa post ICR. Obsrvese la variabili-
dad queratomtrica en los 4 mm. centrales.
Fig. 2. Topografa post ICR. Zona ptica
utilizada: 5 mm.
22 - Refractiva - Ao XIII - N 31
Dr. Luis Alberto Zunino
Luego de 8 aos de experiencia en anillos intracorneales (ICR) podemos
decir que la eleccin adecuada del caso nos revel excelentes resul-
tados. Fue muy importante, a lo largo de este perodo, para obtener
los xitos refractivos y su estabilidad en el tiempo, llegar a depurar no
solo la tcnica sino tambin las indicaciones quirrgicas en pacientes
con ectasias.
En mis primeros casos realic un clculo habitual, siguiendo los cnones
tradicionales para el clculo de la LIO. Los resultados refractivos fueron
muy distantes a la emetropa buscada. Habitualmente, estos pacientes
presentaban resultados refractivos inesperados.
Lo que deberamos plantearnos es detectar en dnde se encuentra el
error en el clculo de la lente intraocular. A prima facie podemos
inferir que el problema radica en la medicin de la queratometra y no
en la medicin del largo axil.
En estos primeros casos se realiz la medicin queratomtrica mediante
topografas y autorrefractometras convencionales, es decir, se tom
entre los 2 a 3 mm. centrocorneales anteriores.
Al observar detenidamente las topografas corneales podemos ver
el grado de dispersin que se genera en la crnea central luego de
colocar ICR en algunos casos (Figura 1). No solo la crnea pasar
de ser prolata a oblata sino que, adems, se agregar una giba
entre los 4.8 y 7 mm., dependiendo de la tecnologa de segmentos
utilizada (Figura 2).
Todas estas caractersticas de la crnea remodelada o corneoplastia
nos llevan a pensar que la medicin de la misma con aparatos tradi-
cionales puede ser totalmente inexacta y ficticia.
En mi experiencia, durante mis primeros casos, he sufrido fuertes
errores de clculo. Habitualmente, se tienden a sobrecorregir gene-
rando hipermetropas muy elevadas que, producto de la multifoca-
lidad que presenta la crnea con ICR, hacen que el error no sea tan
drstico al momento de la correccin residual con gafas. As tambin
la agudeza visual sin correccin de estos pacientes es llamativamente
mejor que la esperada.
23 - Refractiva - Julio 2011
 Figura 3. Prdida del paralelismo entre la cara anterior y pos-
terior de la crnea, sin un patrn topogrfico definido.
Sin dudas, la tecnologa nos ayuda a resolver algunos de estos
interrogantes. Entre los modernos equipos para la evaluacin
de la crnea, encontramos el Pentacam HR y el GalileiTM.
Ambos trabajan por tecnologa Scheimpflug y pueden detectar
las diferencias entre la curvatura anterior y posterior de la
crnea ya que, en muchos de estos casos, como veremos a
continuacin, el problema se encuentra en la cara posterior
de la misma.
El problema principal radica en la prdida de la relacin entre
la cara anterior y posterior de la crnea. Cuando se realiza
una ciruga refractiva lser de ablacin, se altera esta relacin
siguiendo un parmetro de regularidad y, mejor an, podemos
conocer la misma ya que sabemos la cantidad de estroma
corneal ablacionado.
En cambio, al colocar ICR, existe un cambio no solo en la
curvatura de la cara anterior sino tambin de la cara posterior,
con la consiguiente prdida de la relacin entre cara anterior y
posterior y una curvatura de la cara posterior sin un parmetro
de regularidad conocido (Figura 3).
La pregunta ms frecuente que nos hacemos ante estos casos
es si es factible usar la simulacin queratomtrica topogrfica
para el clculo de la lente intraocular. Cuando encontramos
regularidad corneal central coincidente con el tamao de la
pupila (Figura 4) podremos usarlo; pero, por lo comentado en
el prrafo previo, podemos llegar a tener resultados inespera-
dos, atribuibles a la cara posterior de la crnea. Mientras que,
si tenemos una crnea central irregular, no podremos utilizar
el Sim K topogrfico.
Utilizando equipos con tecnologa Scheimpflug podremos
tomar, en el caso de Pentacam HR, el mapa True net power.
Y, en el caso de Galilei, el mapa True total corneal power.
24 - Refractiva - Ao XIII - N 31
Figura 4. Regularidad corneal central post ICR.
Colocacin de la LIO
Constante 118.85
SE>8. Poder = Refraccin area x 1.75
SE 2 a 8. Poder = Refraccin area x 1.70
SE<2. Poder = Refraccin area x 1.20
Tabla 1. Frmula de McCool para el clculo de la LIO en afa-
quias. SE=equivalente esfrico. Distancia al vrtice= 12 mm.
Estos realizan la sumatoria del poder de la cara anterior y el
poder de la cara posterior que, recordemos, es muy diferente
debido a la interfase que presenta en el sistema ptico total.
En relacin con las frmulas sugeridas, podramos usar
Holladay II o Haigis optimizada en todos los casos para ojos
con largo axil entre 20 y 22mm. Hoffer Q, y SRK T entre 25 y
29 mm. de largo axil.
Mi recomendacin es explicarle muy bien al paciente los
resultados refractivos inesperados y realizar la ciruga pro-
gramada en forma diferida: primero extraer el cristalino,
dejar el paciente afquico y, en otro tiempo quirrgico, que
no exceda las dos semanas de la facoemulsificacin del
cristalino, colocar la LIO, calculada mediante el mtodo de
McCool. Es decir, refraccionar al paciente y realizar el clculo
sobre la base de la Tabla 1.
Sin dudas, hoy en da uno podra ver en forma muy lejana
y aislada estos casos. No obstante, en muy pocos aos,
todos los cirujanos tendremos que afrontar esta situacin
-y cada vez ms frecuentemente- con lo cual deberamos ir
aprendiendo de nuestros propios casos para afrontar estos
interrogantes lo mejor posible.
 PRCTICA PROFESIONAL
Anlisis y discusin de un caso clnico

Cul es su diagnstico?
Dr. Robert Kaufer

Un paciente masculino de 70 aos de edad

consulta por una disminucin repentina de
la agudeza visual. (Observar imagen).

Antecedentes
Refiere haber sido operado de cata-
ratas hace 15 aos y haber sido muy
miope desde su infancia.

Estudios preliminares
La agudeza visual al examen era de
bultos. A la biomicroscopa se visualiza
una subluxacin de la lente intraocu-
lar con la bolsa capsular.

Es una lente de PMMA de 5,5 mm. de

dimetro. La ecometra sugiere una
lente de -3.00 dioptras.
El fondo de ojos presenta una co-
roidosis mipica con zonas de atrofia
coriorretinales y estafiloma.
Diagnstico y tratamiento
Para conocer sobre el diagnstico y el tratamiento de este caso se solicit la
opinin de tres profesionales. En esta oportunidad se consult a los Dres. Nstor
Gullo, Fernando Mayorga Argaaraz y Daniel Mario Perrone.

Respuestas en la pgina 44.

25 - Refractiva - Julio 2011

26 - Refractiva - Ao XIII - N 31
27 - Refractiva - Julio 2011
 PRCTICA PROFESIONAL
Complicacin de la ciruga de catarata
Opacidad de la LIO:
un problema que no es menor
Dres. Jorge O. Foster*, Leroy Di Dionisio y Sebastin Basualdo
Desde que Chang y col., en 1999, dieron
a conocer un caso de opacificacin de
una lente intraocular (LIO) y explicaron la
necesidad de explantarla, tomamos cono-
cimiento de una nueva complicacin de la
ciruga de catarata: la opacidad de la LIO.
En aquellos tiempos, poco se saba sobre
los mecanismos causales de este proble-
ma; pero, hoy, debemos aceptar que es
multicausal, segn el material de la LIO,
por un lado, o segn ciertas condiciones
Figura 1 del paciente, por otro.
En cuanto al material de la LIO, no se han
registrado opacidades en implantes de
polimetilmetacrilato (PMMA).
En el caso de las siliconas, presentan de-
psitos de calcio y un cambio de coloracin
del material por tincin directa.
Las lentes de acrlico hidrfilo presentan
una opacidad en forma de cristales verda-
deros de hidroxiapatita (calcio y fsforo),
similares a los del tejido seo normal.
Figura 2
Por ultimo, en las lentes hidrofbicas
pueden verse micro-vacuolas.
Cuando la opacidad ocurre poco despus
de la intervencin (hasta 3 o 4 meses) po-
demos inferir que el fenmeno es atribuible
al uso de ciertas sustancias ricas en sodio
y calcio, como pueden ser viscoelsticos,
soluciones de irrigacin, inyector y cartucho,
etc. En cambio, a medida que pasan los
meses (o los aos), debemos pensar en una
degradacin del polmero y/o en el aumento
Figura 3
de la absorcin de la superficie del mismo.
28 - Refractiva - Ao XIII - N 31
En cuanto a las condiciones del paciente,
cabe sealar que enfermedades sistmicas
como la diabetes o la insuficiencia renal tie-
nen mayor incidencia de esta complicacin.
Lo mismo ocurre con aquellos pacientes
aosos consumidores de cantidades de
calcio por su problema de osteoporosis.
Asimismo, las condiciones oculares de
uveitis y glaucoma son ms propicias que
el ojo normal.
Diagnstico
Sea cual fuere el mecanismo de la opacifica-
cin, la clnica del cuadro es relativa al grado
de la opacidad; es decir, a la disminucin
mayor o menor de la agudeza visual.
Al examen en LH se puede ver, fcilmente, el
tono de color blanquecino de las superficies
anterior y posterior, con variada cantidad
de cristales (Figuras 1 y 2). Cuando la
opacidad de la cara posterior es evidente,
podemos cometer el error de realizar una
capsulotoma con YAG lser, situacin que,
adems de no mejorar la visin, complicar
la extraccin de la LIO en su momento.
Tratamiento
Se trata de la extraccin de la LIO y de la
colocacin de otra, de distinto material
(acrlico hidrofbico).
Tcnica quirrgica (Figuras 3 a 7)
Anestesia tpica: en algunos casos se
podr hacer subtenoniana.
Incisin corneal: 3 o 3.2 mm. y paracen-
tesis para segundo instrumento, al igual
que en la facoemulsificacin.
Viscodiseccin: debe ser con dispersivo

Figura 4
Figura 5
en cantidad, y muy prolija, intentando liberar la
LIO el mximo posible. Esto depende del tiempo
transcurrido desde la implantacin y ser ms
dificultosa cuanto mejor posicionada est en el
bag (fibrosis intracapsular).
Seccin de la LIO: resulta muy prctico cortar
primero un hptica, el inferior o distal (que quedar
dentro del ojo) y, de esa manera, la ptica se libera
29 - Refractiva - Julio 2011
con ms facilidad, llevndola
hacia la cmara anterior. Una
vez all, y siempre con un buen
colchn viscoelstico, se procede
a la toma y el corte parcial (70-
80 % de la superficie plana) con
tijera de Vannas. ltimamente,
la casa Katena ha diseado un
dispositivo de toma de la LIO y
corte muy interesante. Una vez
cortada, se la extrae con facilidad Figura 6
por la incisin de 3 mm.
Colocacin de la nueva LIO: va a
depender de si poseemos la capsula
posterior indemne o no. As, tendre-
mos la posibilidad de colocarla en
el bag o bien tendremos que optar
por una LIO de diseo para sulcus.
Terminacin: Lavado del visco-
elstico, cierre de las incisiones
por hidratacin y miticos intra-
camerulares (optativo).
Figura 7
Conclusiones
La opacificacin es una compli- Tener en cuenta la patologa de base de los pa-
cacin seria de las LIO de acrlico cientes a operar (diabetes, trasplantados renales,
hidrfilo, que debe resolverse hipercalcemias, uveitis, etc.) para researlo en el
quirrgicamente. consentimiento informado.
No se debe confundir con la
opacidad capsular y realizar YAG, Nota *El Dr. Jorge O. Foster es autor y los Dres. Leroy
porque complica su eventual Di Dionisio y Sebastin Basualdo son coautores de
extraccin. este artculo.
 PRCTICA PROFESIONAL
Tratamiento de las causas de la neovascularizacin corneal
Uso de antiangiognicos
en el segmento anterior
Introduccin
La crnea es una estructura avascular. Sin embargo,
ciertas condiciones como hipoxia o inflamacin
inducen la aparicin excesiva de factores angio-
gnicos favoreciendo el desarrollo de neovasos
que se generan a partir del plexo limbar. Dentro
de la cascada angiognica, la protena VEGF
(factor de crecimiento endotelial vascular) est
claramente identificada como un factor necesario
en la neovascularizacin. La avascularidad corneal
depende de VEGF-1.
El anti-VEGF Bevacizumab (Avastin), un anticuer-
po monoclonal recombinante humanizado, acta
en varios niveles de la angiognesis; actividades
proteolticas, proliferacin de clulas endote-
Prequirrgico
Prequirrgico / Rechazo de transplante y rubeosis
de iris
30 - Refractiva - Ao XIII - N 31
Dres. Ariel A. Smurra, Ezequiel Jurez Goi y Prof. Dr. Daniel H. Scorsetti
liales, migracin, formacin tubular capilar. Es el
primer frmaco antiangiognico aprobado por la
FDA (Food and Drug Administration) para inhibir
tanto hemangiognesis como linfangiognesis
corneal en aplicacin tpica ocular. Esta droga ha
sido utilizada ms frecuentemente en maculopata
senil, retinopata diabtica, maculopata mipica, de vascularizacin masiva del
glaucoma neovascular, etc.
El objetivo de este artculo es mostrar los resultados
obtenidos con Avastin en el segmento anterior y en
la superficie ocular al tratar las causas de neovas-
cularizacin corneal que se puedan generar por
deficiencia de stem cells, infecciones como bacterias,
virus y hongos, injurias qumicas y/o rechazo de
transplante de crnea.
Posquirrgico
Posquirrgico / Retransplante y regresin total de la
rubeosis y vasos corneales
Materiales y Mtodos
En nuestra experiencia clnica he-
mos tratado 4 rechazos de injerto
corneal, 1 pterigin recidivado,
2 quemaduras, 3 infecciones, 2
deficiencias limbares y 1 sndrome
segmento anterior.
Preparacin, dosificacin
Tpica: Monodosis sin conservan-
tes (6); 5 mg/ml: Avastin diluido
en salina 0,9% a 5 mg/ml, en mo-
nodosis de 0,1 ml para uso diario
(a 4 C). Congelado a 20 estable
14 d. Colirio con conservantes
(5); 10 mg/ml: Avastin + cloruro
benzalconio 0,5% (5 mg/ml) +
suero fisiolgico = colirio de beva-
cizumab 1% (10 mg/ml) con una
concentracin de c.benzalconio del
0,01% (0,1 mg/ml) y pH 6.2. Dosis
4 v/d. La posologa es variable,
entre 4 a 5 v/d mientras persista
la NVC (efecto agotable). Otros
autores utilizan la misma concen-
tracin del vial iv (25 mg/ml) 4 v/d
con buena tolerancia.
Subconjuntival: Dosis tambin
variable, emplendose desde una
nica inyeccin de 2,5 mg (0,1
ml) (11) o 1,25 mg (0,05 ml) (12)
hasta un mximo de 4 inyecciones
a intervalos de 1 mes. Se inyectan
en el limbo adyacente a los vasos
sanguneos patolgicos. Nosotros
inyectamos 0,07 ml aproximada-
mente por cuadrante afectado. No
hay complicaciones descritas con
esta va. Efecto apreciable en 24 h,
mximo en 1 semana, pero revas-
cularizacin en la segunda semana.

Intraestromal: Una inyeccin en

cada zona afectada. Se repite
cada 3 semanas, con un mximo
de 4 dosis. Provoca un edema
corneal transitorio*.

Todos nuestros casos fueron Posquirrgico / Sin resultado

Prequirrgico
tratados con inyecciones subcon-
juntivales y/o intraestomales, en
el sndrome de vascularizacin del
segmento anterior se combinaron
inyecciones intraestromales e
intracamerulares.

Todos recibieron entre 3 y 4 apli-

caciones, con intervalos de 1 mes.

Resultados
Seis (6) ojos mejoraron con regre-
sin total de neovasos y presencia
de vasos fantasma; dos (2) ojos
mejoraron con regresin parcial con
disminucin del calibre de los vasos;
(la mayora de estos casos fueron
tratados entre los 3 y los 6 meses
de iniciado el proceso neovascular).
Cuatro (4) ojos no tuvieron cambios
(todos estos casos presentaban
neo-vascularizacin de ms de 1 ao
de aparicin); un (1) ojo se perdi
el seguimiento. No se presentaron
efectos adversos en ningn paciente.
Prequirrgico
Conclusiones
La aplicacin de bevacizumab en crnea logra la
regresin, inhibicin y estabilizacin de neovasos
jvenes y la reduccin en la perfusin vascular de
vasos ms antiguos. Consideramos que el efecto
ha sido parcial, bien porque la dosis o el nmero
de aplicaciones haya sido insuficiente, el intervalo
de reinyeccin demasiado prolongado o porque los
vasos eran viejos (mayor a 3 meses) y, por tanto,
menos dependientes de VEGF.
Posquirrgico / Efecto parcial
En estos casos podra ser ms eficaz la combinacin
de BZC con terapias fsicas (Argn,TFD ) o asociado
a otros frmacos antiangiognicos (triamcinolona ).
Por su efecto oclusor vascular y linftico, el beva-
cizumab favorece la independencia inmune de la
crnea, revierte el rechazo agudo y mejora la su-
pervivencia de los injertos corneales. Es efectivo en
neovascularizacin aguda (rechazo corneal) y al no
presentar toxicidad podemos considerarlo seguro.

*Fuente: trabajo presentado por la Dra. Ana Luisa
Hofling-Lima en el Annual Meeting of the American
Academy of Ophthalmology, 2007.
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10- Bahar I, Kaiserman I, McAllum P, Rootman
D y Slomovic A. Subconjunctival bevacizumab in-
jection for corneal neovascularization in recurrent
pterygium. Current Eye Research 2008; 33: 23-8.
11- Bahar I, Kaiserman I, McAllum P, Rootman
D y Slomovic A. Subconjunctival bevacizumab
injection for corneal neovascularization. Cornea
2008; 27: 142-7.
12- Harooni H, Reddy V, Root T y Ambati B.
Bevacizumab for graft rejection. Ophthalmology
2007; 114: 1950.

31 - Refractiva - Julio 2011

 ASUNTOS LEGALES
Informacin jurdica de relevancia en la prctica oftalmolgica

El consentimiento informado
obligatorio y su importancia legal
Dr. Ramn Galmarini

La nueva Ley 26.529 que rige desde fines del ao 2009 trans-
form al consentimiento informado (CI) en una documenta-
cin mdica obligatoria con igual importancia legal que una
historia clnica. Hasta esa fecha, se aconsejaba realizar el CI
como medio de prevencin del riesgo mdico legal, en caso
de tener que responder una demanda sobre responsabilidad
profesional o mala praxis. Actualmente, no slo es til y
necesario sino que es obligatorio por Ley.
Desde el ejercicio de nuestra profesin de mdicos oftal-
mlogos resulta imposible pensar en apartarnos del marco
legal; por ese motivo, debemos conocer que la Ley 26.529
trata sobre derechos del paciente, historia clnica y consen-
timiento informado y que en su captulo IV -artculos 5 a
11- se refiere exclusivamente al consentimiento informado. La
Ley lo define como una declaracin de voluntad suficiente,
efectuada por el paciente luego de recibir informacin clara,
precisa y adecuada respecto a: estado de salud, procedimiento
propuesto, beneficios esperados, riesgos, molestias y efectos
adversos previsibles; as como procedimientos alternativos y
consecuencias previsibles por no realizacin.
Anteriormente, la exigencia legal estaba contemplada,
fundamentalmente, en la Ley 17.132, artculo 19, inciso 3.
Conociendo el marco legal que rige hoy en nuestro pas,
es conveniente conocer que el consentimiento informado
es uno de los documentos mdicos ms importantes que
debemos tener archivado como accin preventiva. Sepamos
que la mejor prevencin es actuar correctamente, tener una
buena relacin con nuestros pacientes (y familiares) y contar
con toda la documentacin mdica, que consiste en historia
clnica completa, CI firmado, protocolo quirrgico correcta-
mente completado y estudios complementarios archivados
o volcados a la historia clnica. No nos debemos olvidar que
contratar un seguro de responsabilidad profesional es una
medida preventiva importante desde lo econmico.
Increblemente, an hoy existen colegas que no completan
la documentacin mdica basados en que pueden perder
alguna ciruga, en el tiempo que les insume o en la soberbia
de pensar que no van a tener un problema legal porque hacen
las cosas bien, que su centro oftalmolgico es de excelencia,
que tienen seguro y hasta suerte, etc.

Rige tanto para la prctica en instituciones pblicas como pri-
vadas. Su instrumentacin se realiza por escrito y suscripto
(firmado) en caso de internacin, intervencin quirrgica,
procedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos, pro-
cedimientos que impliquen riesgos, y/o para su revocacin.
Tambin hace referencia al consentimiento informado que
se debe firmar con carcter previo en exposiciones orales 0
escritas con fines acadmicos. Es decir, todos los trabajos que
se publiquen, como las presentaciones en ateneos, congresos
o revistas cientficas, deben tener la aprobacin escrita del
paciente o del representante legal. La excepcin contina
siendo la situacin de emergencia con peligro para la salud
o vida del paciente.
Por ltimo, esta nueva ley hace mencin de la revocabilidad
y del acatamiento de la misma por parte de los mdicos y de
la posibilidad de que existan directivas anticipadas con
respecto a determinadas situaciones o patologas.
La posibilidad de enfrentar un juicio de responsabilidad pro-
fesional es un riesgo instalado -independientemente de que
actuemos en forma correcta- ya que cualquier persona que
no tenga el resultado esperado o se sienta mal tratado tiene
el derecho legal de litigar contra su mdico. Es en estos casos
en los que tener toda la documentacin mdica permitir de-
mostrar en forma rpida y clara que nuestra conducta mdica
no se apart de las normas y procedimientos a nuestro alcance
para salir airosos de la situacin planteada.
El consentimiento informado tiene su origen y base en
reglas jurdicas y ticas y en un proceso de relacin mdico
paciente tendiente al beneficio de ambos. Comprende
dos aspectos fundamentales: se debe obtener antes del
tratamiento y debe brindarse adecuada informacin para
que el paciente pueda decidir en forma inteligente e inde-
pendiente su aceptacin o autorizacin. La informacin que
se brinda al paciente es indiscutiblemente un acto mdico

32 - Refractiva - Ao XIII - N 31
y debe ser dada por el profesional encargado del paciente y no por
instrumentadoras o secretarias.
Todo consentimiento informado tiene dos partes diferenciadas: la es-
crita, burocrtica, documental (que es el consentimiento propiamente
dicho) y la oral, progresiva, informativa (que debe ser volcada a la
historia clnica y que se desarrolla en cada consulta).
El mdico responsable debe informar de manera suficiente y clara,
adaptada al nivel cultural del paciente, sobre los riesgos del tratamiento
o prctica indicados, la posible evolucin y las limitaciones del mismo,
las posibilidades de fracaso e incluso que puede empeorar el estado
visual o de salud que presenta. Todo esto debe hacerse con educacin,
psicologa, tolerancia y paciencia a medida que transcurren las atencio-
nes o consultas, de manera progresiva, para llegar finalmente de modo
natural a que el paciente acepte conforme el tratamiento propuesto
por su mdico. En ese momento se entrega el consentimiento escrito,
con la informacin que marca la ley, para que sea ledo y firmado por
el paciente. Se recomienda entregar antes de la ltima atencin pre-
quirrgica, en caso de que la patologa y/o ciruga lo permitan, para
que el paciente lo devuelva antes de la fecha quirrgica. Asimismo,
conviene que figure la fecha en que se entreg o firm el consenti-
miento informado y la fecha de la ciruga, para demostrar que no fue
una accin de ltimo momento como suelen afirmar los abogados en
las demandas. Hacerlo de esta manera, gradualmente, en forma oral
y terminar en la parte escrita redundar en un mejoramiento en la
relacin mdico - paciente.
Es una obligacin mdica contestar todas las inquietudes o dudas de
los pacientes. El tiempo invertido en este acto ser de gran utilidad
si el tratamiento instituido no logra el resultado esperado.
33 - Refractiva - Julio 2011
Contenido escrito
Todo consentimiento informado debe tener:
Encabezamiento personal o institucional (impreso
membrete).
Autorizacin a nombre del mdico.
Nombre y datos del paciente.
Procedimiento a realizar (tcnica quirrgica).
Patologa.
Caractersticas particulares (espacio para que el mdico
anote observaciones y/o antecedentes de importancia).
Las variables entre los diferentes consentimientos pueden resumirse en:
Fechas: Puede tener slo la fecha en que se firma, aunque actual-
mente es mejor que conste la fecha de entrega del CI, la de devolucin
o firma y la de la ciruga.
Firmas con identificacin: Del paciente o representante. Puede figurar
tambin un testigo (es recomendable que el lugar para el testigo sea
completado por el acompaante para evitar que quede en blanco). Si
el paciente no lee para firmar, el CI debe ser ledo por el acompaante
o por otra persona que, en consecuencia, debe figurar con nombre y
documento y dejar constancia del hecho en el propio CI.
Espacio para dudas o preguntas: En la prctica es raro que el paciente
escriba sus dudas o preguntas en el CI.
Extensin: En este punto en particular, mi opinin es que el CI no debe
ser extenso y tener como mximo una hoja. Si se desea dar ms infor-
macin escrita, lo correcto sera entregar un folleto explicativo y que en
el CI conste (inclusive con fecha) que el paciente recibi dicho material.
 En el CI deben figurar los riesgos y
complicaciones, las alternativas y la
ausencia de garanta como la posibilidad
de fracaso. En caso de dar porcentajes
o explicar las complicaciones, aconsejo
que estas explicaciones se vuelquen en
el folleto explicativo.

Es conveniente que en la frase final se

haga referencia a que el paciente recono-
ce que est satisfecho con lo informado,
que entendi lo revelado y que pudo
preguntar sus dudas.

Es aconsejable contar con un modelo de

CI general, que pueda ser utilizado en
cualquier ciruga anotando patologa,
procedimiento a realizar y complicaciones
frecuentes- y disponer de otros modelos
especficos para cada patologa, segn las
caractersticas propias de cada profesio-
nal y/o centro oftalmolgico u hospital.

Equivocarse en la confeccin de un CI
que se refiera a otra patologa es una
falencia importante que puede llegar a
invalidar este documento y predisponer el
pensamiento de que actuamos en forma
negligente.

Es de buena prctica anotar en la historia

clnica la fecha en que el paciente firm
el consentimiento informado.

Realmente es importante conocer que el

CI es totalmente necesario para mejorar
nuestra situacin cuando el paciente no quede conforme con nuestro
accionar o con los resultados obtenidos, de mucha utilidad como
parte de la documentacin mdica a presentar ante una demanda
judicial y obligatorio desde la exigencia legal con jurisprudencia en
contra en caso de su ausencia.
Conclusin
Debe quedar claro que, en la actualidad, el consentimiento informado:
Es obligatorio por ley.
Es un acto mdico.
Es un derecho del paciente y una obligacin del mdico, donde im-
porta la forma de revelar del mdico para la decisin conjunta. pblica y privada y que debe completarse para cada procedimiento
Es un documento de vital importancia en la prevencin
mdico legal.
Facsimil del consentimiento informado
Mejora y demuestra la relacin mdico paciente.
Debe ser completado para cualquier tipo de ciruga, tratamiento
que implique riesgos o estudio invasivo.
Existen numerosas formas o modelos de implementacin, por
lo que cada profesional debe elegir los modelos ms adecuados
para realizar su trabajo de manera segura y eficiente.
No libera de responsabilidad profesional.
Adjunto el consentimiento informado general que utilizo en mi prctica
quirrgico en particular o a partir del mismo elaborar distintos CI
especficos para cada patologa.

34 - Refractiva - Ao XIII - N 31
35 - Refractiva - Julio 2011
PRCTICA PROFESIONAL
10 preguntas y respuestas sobre

La evaluacin del paciente con diplopa

Dr. Adolfo Gemes

La diplopa o visin doble es la visin de un mismo
objeto, en 2 localizaciones diferentes en el espacio.
Esta experiencia sensorial se produce cuando un
objeto estimula la fvea de un ojo y, simultnea-
mente, estimula la retina extrafoveal del otro.
Cuando esto ocurre, inmediatamente, se produce la
supresin foveal del ojo no fijador para evitar que se
produzca confusin, que es una situacin en realidad, son alteraciones de las super-
visual mucho ms invalidante, en la que uno ficies refractivas y de los medios del ojo en
ve una imagen superpuesta sobre la otra. donde se producen mltiples imgenes en
la retina. Esto es similar a lo que se produ-
La diplopa implica una alteracin en la ce con una superposicin de imgenes en
alineacin ocular. Hay que diferenciarla una pantalla de televisin o PC.
de situaciones visuales que los pacientes
pueden referir como visin doble pero que, Veamos diferentes casos y su tratamiento.

1 3
Cmo se diagnostica la diplopa? Qu es preciso tener en cuenta cuando la
diplopa se presenta por miastenia ocular
El primer paso es diferenciar diplopa monocular de di- o por parlisis oculomotoras?
plopa binocular ocluyendo un ojo. Si la diplopa persiste
con un ojo ocludo, entonces, la diplopa es monocular En casos de miastenia ocular, mejora con el reposo y empeora al
y se debe a alteraciones refractivas o de los medios. Si avanzar el da. Presenta estrabismos no comitantes al cover-test
al ocluir cualquiera de los ojos desaparece la diplopa, y no se observa un agrandamiento de la musculatura extraocular
entonces esta experiencia visual es de origen binocular. en la tomografa computada de rbita. Es aconsejable pedir cortes
El segundo paso es determinar si los ojos estn alinea- coronales. En casos de parlisis oculomotoras, en la infancia, pedir
dos. Podemos evaluar subjetivamente al paciente, con el siempre imgenes. En mayores de 60 aos o cuando existen factores
test del filtro rojo. Objetivamente, se evala la diplopa de riesgo vascular, la diplopa suele ser de resolucin espontnea.
binocular mediante el cover-test. Con el test del filtro
rojo se hace fijar una luz puntiforme blanca al paciente
y se coloca el filtro delante del ojo derecho del paciente.
Si existe diplopa, el paciente ver una luz roja con el
ojo derecho y una blanca con el ojo izquierdo. Adems,
es necesario realizar el cover-uncover test: este es el
test realmente importante que debe utilizarse para
la evaluacin del paciente con diplopa. Si existe un
movimiento del ojo no ocludo durante el test, esto nos Paciente con miastenia ocular Paciente con parlisis oculomotora
habla de alteracin en la alineacin ocular.

4
Y cuando la causa es la enfermedad

2
Cules son las causas de este trastorno?
Hay 10 causas que no deben olvidarse: la miastenia
ocular, la enfermedad ocular tiridea, las parlisis ocu-
lomotoras, la fstula cartido-cavernosa, la fractura de
piso orbitaria, la paresia o parlisis de la divergencia, la
desviacin skew, la miopa severa, la ciruga refractiva en
anisometropas severa y algunas cirugas de estrabismo.
ocular tiridea? Se presenta con retraccin palpebral,
exoftalmos y estrabismo no comitante
al cover-test. Adems, se observa un
agrandamiento de la musculatura ex-
traocular en la tomografa computada
de rbita. En estos casos conviene pedir
Paciente con enfermedad cortes coronales para comparar mejor el
ocular tiridea tamao de los msculos extraoculares.

36 - Refractiva - Ao XIII - N 31
 5
Cmo se manifiesta la diplopa en relacin con fstulas cartido-cavernosas?
En pacientes con fstulas se observa una arterializacin de los vasos En la foto 2, la obturacin de la fstula, en el seno cavernoso, con
de conjuntiva, exoftalmos, restriccin en la motilidad ocular, hiper- coils. El tratamiento consiste en la oclusin de la fstula con coils.
tensin ocular y frmito.
El diagnstico se realiza
exclusivamente a travs
de la arteriografa ce-
rebral. En la foto 1 se
muestra la fstula entre
la arteria cartida inter-
na y el seno cavernoso.
Paciente de 65 aos de edad, con diplopa Foto 1 Foto 2
y arteriolizacin de los vasos epi-esclera-
les y de conjuntiva

6
Una de las causas de la diplopa es la fractura de piso orbitaria. Qu caractersticas
presenta? Y en casos de desviacin skew?
Hay una limitacin en la elevacin en la fractura de piso y
en la abduccin en la fractura de pared interna. Frente a
la desviacin skew, se observa un estrabismo vertical de
origen vestibular. El cover-test demuestra una desviacin
vertical con las mismas caractersticas que en la paresia
de oblicuo superior. En el fondo de ojo, la mcula, con
respecto al nervio ptico, est intorsionado.
Paciente con fractura de piso orbitario Paciente, 58 aos, con desviacin
skew y posterior diplopa

7 8
Qu comentarios merece la aparicin de diplopa en mio-
pa severa o posterior a ciruga refractiva en anisometro-
pa? Y en parlisis de la divergencia?
Los pacientes con miopa severa comienzan con
trastornos de la motilidad ocular a partir de la 5
dcada de la vida, por desplazamiento del msculo
recto lateral y recto superior. Suelen tener limitacin
en la abduccin y elevacin. Esta entidad se corrige
con ciruga de estrabismo. Al operar el ojo amblope
en pacientes con anisometropa y/o ambliopa que
presentan trastornos en la visin binocular, ser
cautos en anisometropas mayores a 4D. Cuando
se trata de una parlisis en mayores de 65-70 aos
de edad, la mayora de las veces, son de origen
vascular. Se observa esotropa en la mirada de lejos y
ortotropa en la mirada de cerca. Ya que la esotropa
es de poco ngulo, suele tratarse con prismas.
Paciente con miopa de -22D.
Observar limitacin en la abduccin
Paciente con miopa de esfrico -20 D
en el ojo derecho y emtrope en el ojo
izquierdo. Presenta diplopa posterior
a ciruga refractiva en el ojo derecho.
Qu tipo de estrabismo
puede desencadenar
diplopa?
En casos de pacientes con estrabismos
congnitos (nistagmus congnito o
DVD) no hay fusin. Por lo tanto, no
hay posibilidad de tener diplopa. En
cambio, en pacientes con correspon-
dencia sensorial anmala (estrabismos
congnitos) de menor ngulo puede
existir diplopa luego de la ciruga.
Esto ocurre transitoriamente, hasta que
se readapte la situacin en la que 2
puntos retinales en un mismo ojo estn
funcionando simultneamente, como si
fueran puntos foveales.

37 - Refractiva - Julio 2011

38 - Refractiva - Ao XIII - N 31
 9
En cules casos de estrabismo es convenien-
te indicar un tratamiento con prismas?
En estrabismos de pequeo ngulo y en estrabismos comitantes (misma
desviacin en las distintas posiciones de la mirada).

Ciruga de estrabismo
10Qu conclusin merece la evaluacin del
paciente con diplopa?
Que el cover-test es el elemento semiolgico fundamental para poder
diagnosticar y conocer las causas de un paciente con diplopa.

Referencias Bibliogrficas
1. Burde RM, Savino MJ, Trode JD. Clinical Decisions in Neuro- 2. Asbury AK, Aldredge H, Hershberg R y Fischer CM. Oculomotor palsy in diabetes
ophthalmology. Mosby, 1985. mellitus: a clinicopathological study. Brain 93:331, 1979.

39 - Refractiva - Julio 2011

 PRCTICA PROFESIONAL
Ciruga de catarata y facorrefractiva

Lentes intraoculares multifocales

tricas: una nueva alternativa
Dr. Fernando M. Arasanz

Liberarse de los anteojos es un anhelo recurrente en los pa-
cientes que se operan de catarata y una demanda insoslayable
en la facorrefractiva.
Las lentes intraoculares multifocales son claves para satisfacer
esta demanda.
Sin embargo, para obtener buenos resultados con ellos es
indispensable que el error refractivo postoperatorio est en el
orden de la media dioptra tanto en esfera como en cilindro.
Con la biometra ptica y las nuevas frmulas esto se puede lograr
en la mayora de los casos para la esfera, pero la presencia del
astigmatismo preoperatorio es una limitante para estas lentes.
Para comprender la magnitud del problema basta recordar
estadsticas recientes del Dr. Warren Hill donde la incidencia
del astigmatismo mayor de 0.75 dioptras en la poblacin a
operar de catarata sera del orden del 50 %. En otras palabras
Fig. 1. Caractersticas tcnicas y morfolgicas de la lente
la mitad de los pacientes que deseen multifocalidad deberan
recibir algn tratamiento para su astigmatismo.
Las soluciones clsicas para estos casos son:
Las incisiones limbares relajantes que pueden ser realizadas
en el momento de la ciruga y su tcnica es sencilla, pero con
resultados un tanto impredecibles.
La ciruga refractiva corneana con excimer, que si bien tiene
un alto grado de exactitud y predictibilidad, deja de ser atrac-
tiva a la hora de sumar costos econmicos y emocionales ya
que no todos los pacientes quieren un segundo procedimiento.
La tercera alternativa son las lentes intraoculares multifo-
cales tricas.
Recientemente se comenz a comercializar en el pas la AcrySof
ReSTOR IQ Toric que sera la sumatoria de dos pticas de demos-
trada eficiencia: la multifocal ReSTOR IOL+3 1 y la AcrySof Toric 2.

40 - Refractiva - Ao XIII - N 31
41 - Refractiva - Julio 2011
De una pieza de acrlico hidrofbico, en su cara anterior lleva
la asfericidad y la multifocalidad en sus 3,6 mm centrales
con nueve anillos como la Restor +3. En su cara posterior
se encuentra la toricidad con las marcas correspondientes
al eje (figura 1).

Actualmente viene en cuatro poderes cilndricos, el T2 para

0.75 dioptras, el T3 para 1 dioptra, T4 para 1,5 dioptras y
el T5 indicado en 2 dioptras de astigmatismo.

Esto se determina fcilmente online ingresando al vnculo

www.acrysoftoriccalculator.com (figura 2). Este programa
necesita para el clculo la queratometra, el poder esfrico de
la lente y datos especficos del cirujano como la localizacin
de la incisin y el astigmatismo que induce. Este ltimo valor Fig. 3. Tabla comparativa de los tipos de lentes implantadas durante el ao 2011
es muy importante sobre todo en astigmatismos bajos, ya
que si a un astigmatismo de 0.5 dioptras le adicionamos 0.5
dioptras de la induccin de una incisin de 3 mm, el resultado
final ser 1 dioptra de residual y un paciente insatisfecho, si
no es tomado en cuenta.

Presentacin del estuche de las lentes La determinacin del astigmatismo previo en magnitud y eje
asfricas AcrySof IQ ReSTOR Toric. debe ser realizada con un queratmetro de exactitud conocida
Constante A recomendada: 118.9 y confirmado cualitativamente mediante una topografa.
Modelos:
SND1T2 La ciruga comienza con la marcacin del eje de referencia, lo
SND1T3 cual debe ser efectuado con el paciente sentado para evitar
SND1T4 la ciclotorsin.
SND1T5
Una vez en la mesa quirrgica se marca el eje ms curvo, sobre
el cual alinearemos las marcas de la toricidad de la lente y el
eje de la incisin. Es importante respetar la localizacin de
la incisin ingresada en el calculador ya que, de otra manera
el eje de alineacin de la lente puede cambiar segn vare la
induccin vectorial astigmtica.

La capsulorexis debe medir 5 mm y ser centrada para cubrir

toda la ptica.

Una vez implantada la lente, se remueve el viscoelstico de

arriba y debajo de la ptica para de esta manera promover la
adhesin de la lente a la capsula y evitar una posible rotacin.

La ciruga termina asegurando la hermeticidad de las inci-

siones, dado que la hipotalamia podra hacer que la lente se
desplace del eje colocado.

Estos detalles de tcnica son importantes para lograr un ade-

Fig. 2. Visualizacin del clculo de LIO en la pantalla del programa cuado posicionamiento de la lente ya que una vez alineada,
calculador de AcrySof IQ ReSTOR Toric sta en particular, tiene muy buena estabilidad rotacional3.

42 - Refractiva - Ao XIII - N 31
Ya he incorporado esta nueva lente a mi prctica
quirrgica. Durante mi experiencia inicial, me
ha permitido ampliar la indicacin de las lentes
intraoculares multifocales.

Actualmente, el 63% de mis casos son con lentes

multifocales, de los cuales ms de la mitad son
multifocales tricas.

En las figuras 3 y 4 se puede observar el mix de

lentes intraoculares de mi prctica quirrgica actual.

Las agudezas visuales para visin de lejos sin correc-

cin, que es lo buscado, se pueden ver en la figura 5.
Es interesante remarcar que todos los pacientes ob- Fig. 4. Tabla comparativa del porcentual de lentes implantadas AcrySof IQ
ReSTOR +3 y AcrySof IQ ReSTOR Toric
tuvieron 20/20 de visin binocular y algunos 20/15.

Ninguno de los pacientes operados hasta la fecha

requiri algn tipo de correccin para visin cercana,
ni intermedia (computadora).

La alineacin lograda tuvo un error mximo de 5

grados, hecho que ya habamos experimentado con
las tricas monofocales.

La figura 6 nos muestra la dispersin del eje bus-

cado contra el logrado.

Los resultados de esta corta pero muy buena expe-

riencia me inducen a pensar que estas lentes, junto
con la predictibilidad en el tamao y centrado de la Fig. 5. Tabla de los porcentuales de agudeza visual obtenidos en los pacientes operados
rexis (segn el Dr. Warren Hill uno de los factores
ms importantes en la predictibilidad del error
refractivo postoperatorio) como con las incisiones
que lograremos con el lser de femtosegundo, nos
abren la puerta definitivamente al mundo de la
Ciruga Refractiva del Cristalino.

Bibliografa
1. Alfonso JF, Fernandez Vega L, Amhaz H, Monte-
Mico R, Valcarcel B, Ferre-Blasco. Visual function after
implantation of an aspheric bifocal intraocular lens. Journal
Refractive Surgery
2009, 35:885-892.
2. Bauer N, de Vries N, Webers C, Hendrikse F, Nuijts
R. Astigmatism management in cataract surgery with the
Acrysof toric intraocular lens. Journal Refractive Surgery
2008; 34: 1483-1488.
3. Chang D. Comparative rotational stability of single-piece
open-loop acrylic and plate-haptic silicone toric intraocular
lenses. Journal Refractive Surgery 2008; 34: 1842-1847.
Fig. 6. Grfico comparativo entre el eje de alineacin buscado y el logrado con la lente
AcrySof IQ ReSTOR Toric

43 - Refractiva - Julio 2011

Respuestas a Cul es su diagnstico? de la pg. 25
Dr. Nstor Gullo:
Considero que este paciente, que lleva 15 aos de evolucin en su
ciruga de catarata con implante de LIO en el bag, no ha tenido, aparen-
temente, problemas hasta que se sublux su lente. Por lo tanto, creo que
una alternativa muy simple -y sin proceder a una tcnica relativamente
cruenta, como sera un explante ms un reimplante- podra ser intentar
suturar la lente intraocular al iris.
Esto es posible mediante una sutura de prolene 10-0, previa coloca-
cin de sutancia viscoelstica de bajo peso molecular, con abordaje
externo transiridiano, luego transhpticas transiridiano nuevamente y
transcorneal interno con la sutura.
Por una incisin de 1 mm. limbar se procede a suturar, tras tomar los
2 extremos de la misma. El procedimiento se repite con la otra hptica
y se fija al iris.
En mi experiencia no he tenido complicaciones con esta tcnica. La
emple en varios pacientes con esta misma situacin en el sndrome
de pseudoxfoliacin que, con el tiempo, han presentado lisis zonular
con subluxacin tarda del saco y la LIO en la bolsa.
Teniendo en cuenta, en este caso, la elevada miopa del paciente y las
posibles complicaciones que pueden suceder en la retina, la fijacin
de la lente al iris ha demostrado tener resultados satisfactorios, sin
complicaciones.
44 - Refractiva - Ao XIII - N 31
Dr Fernando Mayorga Argaaraz:
En mi opinin creo que hay 3 caminos:
El camino difcil: Suturar la lente al iris (sutura de Mc Cannel), ya que
poner un anillo de tensin capsular en el bag, para fijarlo a la esclera,
es muy difcil 15 aos despus (la viscodiseccin de la bolsa ser
imposible).
El camino ms difcil: Sacar la lente y colocar una suturada a la esclera.
El camino fcil: Sacar el complejo bolsa-lente y dejarlo afquico (el
residual mipico ser de 2 diop. o menos). Este residual de miopa
y astigmatismo leve bien se puede corregir con LASIK posterior o,
aprovecharlo, si el paciente tolera la monovisin.
Personalmente optara por la opcin 3 (camino fcil). Obviamente,
tomando cualquiera de los tres caminos, es necesario realizar una vitrec-
toma anterior por pars plana, utilizando triamcinolona intracameral.
Esto obra en favor de visualizar el vtreo a remover y evitar tracciones
retinales y/o edemas maculares posquirrgicos.
Dr. Daniel Mario Perrone:
Mirar, en principio, la tomografa de coherencia ptica (OCT). Luego,
si es posible, suturar la LIO (al iris o al sulcus) a cmara cerrada por
punciones o con la tcnica de McCannell. Como ltima estrategia,
explantar la LIO y dejar al paciente en monovisin de cerca, siempre
que la retina est en condiciones y que el paciente acepte el riesgo.
ACTUALIDAD / NOVEDADES
Congreso Argentino de Oftalmologa
Jornada SACRyC
en Mar de Plata
Durante el reciente Congreso Argentino que se llev a cabo en abril, en Mar del
Plata, la SACRyC tuvo su propia jornada. El mircoles 6, da pre-congreso, fue
de una actividad muy productiva, con alto nivel de intercambio de ideas y amplia
participacin del pblico.
La jornada fue dividida en dos segmentos, Catarata y Crnea y Refractiva y Cr-
nea. El primer segmento fue coordinado por los Dres. Robert Kaufer y Sergio Muzzin,
presidente de la SACRyC. Cont con la activa participacin de la Dra. Pilar Nano, que
compar la biometra ultrasnica con la POCT de coherencia parcial para el clculo de
LIO; el Dr. Daniel Badoza, que tambin disert sobre la eleccin de LIO para diferentes
casos; el Dr. Fernando Mayorga, que plante cmo resolver los errores de clculo
de las lentes Premiun; el Dr Robert Kaufer, que nos ense a minimizar los riesgos
durante la ciruga de una catarata nigra y el Dr. Sebastin Amado que disert sobre
cmo manejar las complicaciones de la dilisis traumticas. Luego, el Dr. Sebastin
Onnis debati sobre las complicaciones del implante de las LIO multifocales; el Dr.
Lorenzo Manavella sobre el manejo de la catarata combinada con el queratocono
y el Dr. Juan C. Grandn sobre el uso de Intralase para el injerto lamelar profundo.
El segundo segmento fue coordinado por los Dres. Roberto Zaldvar y Sergio Muzzin. El
Dr. Fernando Fuentes Bonthoux realiz una exhaustiva evaluacin de la biomecnica
corneal; el Dr. Heriberto Marotta mostr complicaciones del crosslinking, tcnica de
aparicin reciente; el Dr. Badoza nos inform sobre sus lmites de indicacin para la
ciruga refractiva; el Dr Patricio Grayeb explic sobre la importancia de la ciclotorsin
en la correccin del astigmatismo; el Dr. Sergio Muzzin mostr las alternativas del
manejo del flap perforado en una ciruga de LASIK; el Dr. Zaldvar brind actuali-
zacines acerca las alternativas de la ciruga de presbicia y el Dr. Julio Fernndez
Mendy mostr los beneficios de la lente fquica Kelman Duet.
Al finalizar ambos segmentos, se discutieron casos problema a cargo de los Dres.
Ariel Smurra, Pilar Nano, Roger Zaldvar, Fernando Fuentes Bonthoux y Marcos Geria.
Podio de disertantes en la Jornada SACRyC
45 - Refractiva - Julio 2011
El 20 Congreso ya
tiene Presidente
El 19 Congreso Argentino de Oftalmologa, se realiz del 6 al 10
de abril en Mar del Plata, bajo el slogan Un congreso de todos
para todos. Presidido por el Dr. Alberto Cnepa, el evento de
trascendencia internacional, tuvo una amplia participacin de
colegas de todo el pas y un alto nivel cientfico.
Hubo simposios, mesas redondas y cursos que abarcaron diferentes
subespecialidades. Disertaron destacados invitados extranjeros y la
industria present nuevos desarrollos e innovadoras tecnologas.
En este marco se desarrollaron las elecciones para designar presi-
dente del prximo Congreso, a realizarse en Buenos Aires. Se pos-
tularon tres candidatos, y en una mesa integrada por un fiscal por
cada postulante, se vot en una urna y en cuarto oscuro. Votaron
cerca del 70 % de los inscriptos, ms que en ninguna otra votacin.
Result ganador el Prof. Dr. Daniel H. Scorsetti, de la ciudad de
Buenos Aires, quien -acompaado por sus colaboradores, los Dres.
Ramn Galmarini, Alejandro Coussio, Roque Jerabek, Patricia
Puglisi, Herminio Negri, Gustavo Galpern, Isabel Romn entre
otros- agradeci la masiva participacin, convoc al trabajo
mancomunado para la organizacin del 20 Congreso bajo la
consigna de reunir a protagonistas jvenes de todo el pas, unidos
en una sola oftalmologa, sin banderas polticas.
El 1 Congreso Argentino de Oftalmologa se llev a cabo hace
ms de 70 aos. Desde entonces, se realiza cada cuatro aos,
alternando su sede entre la ciudad Buenos Aires y las provincias.
La SACRyC hace llegar sus felicitaciones al Dr. Scorsetti, ex
Presidente de nuestra institucin y le desea el mayor xito en
su cargo de Presidente del prximo Congreso Argentino de
Oftalmologa, en 2015.
De izq. a der., Dres. Roque Jerabek, Daniel H. Scorsetti, Ale-
jandro D. Coussio y Ramn Galmarini
 RESMENES DE PUBLICACIONES
Ediciones oftalmolgicas internacionales
Anlisis de los mejores artculos
Calidad ptica en ojos implantados con lentes
intraoculares asfricas y esfricas evaluadas por
NIDEK OPD-Scan
Marcony R Santhiago MD, Marcelo V Netto MD, PhD,
Jackson Barreto Jr. MD, Beatriz AF Gomes MD, Cristiane
D Oliveira MD y Newton Kara-Junior MD, PhD
Journal of Refractive Surgery Abril 2011
Propsito: Determinar si una lente intraocular (LIO) con una
superficie asfrica (Akreos AO, Bausch & Lomb Inc) reduce las
aberraciones oculares (aberracin esfrica) y mejora el Strehl ratio
y la funcin de modulacin de transferencia (MTF) despus de
la ciruga de cataratas.
Mtodos: En un estudio prospectivo, individual, randomizado,
doble-ciego, de 50 ojos (25 pacientes) con catarata bilateral,
se implantaron una LIO asfrica (Akreos AO) en un ojo y una
LIO esfrica (Akreos Fit, Bausch & Lomb Inc) en el otro. Las
aberraciones oculares, el Strehl ratio y la MTF se midieron con
pupilas de 4.5-, 5.0-, y 6.0-mm con el Nidek OPD-Scan dynamic
retinoscopy aberrometer, luego de 3 meses de la ciruga. Fueron
medidas una mejor visin a distancia sin correccin y una mejor
visin con correccin.
Resultados: No hubo diferencia estadstica significativa entre los
ojos en la mejor visin sin y con correccin al mes. A los 3 meses,
el grupo de la LIO Akreos AO obtuvo valores estadsticamente
significativos menores en relacin con las aberraciones de alto
orden y esfricas con pupilas de 4.5-, 5.0-, y 6.0-mm de dimetro
comparados con el grupo de Akreos Fit IOL group (P<.05). El
valor del Strehl ratio fue mayor estadsticamente significativo en
ojos con la LIO Akreos AO para pupilas de 4.5- y 6.0-mm (P<.05).
La curva de MTF fue mayor en el grupo de la LIO Akreos AO en
pupilas de 4.5-, 5.0-, y 6.0-mm (P<.05).
Conclusiones: La LIO asfrica Akreos AO reduce significativa-
mente la aberracin esfrica comparada con la LIO Akreos Fit
para pupilas de 4.5-, 5.0- y 6.0-mm. La MTF y el Strehl ratio
tambin fueron mejores en ojos implantados con LIO Akreos
AO comparados con Akreos Fit.
Ttulo original: Optical Quality in Eyes Implantd With Aspheric and
Spherical Intraocular Lenses Assessed by NIDEK OPD-Scan: A Rando-
mized, Bilateral, Clinical Trial. Journal of Refractive Surgery 2011; 27
(4): 287-292.
LASIK Wavefront guiado vs LASIK Wavefront optimizado:
un ensayo clnico aleatorio que compar ojos contralaterales
Mohammad Miraftab MD; Mohammad A Seyedian MD y Hassan
Hashemi MD
Journal of Refractive Surgery Abril 2011
Propsito: Comparar el tratamiento LASIK wavefront-guided con
el LASIK wavefront-optimized en pacientes con astigmatismo
mipico de hasta 7.00 dioptrias (D) de esfera y 3.00 D de cilindro.
46 - Refractiva - Ao XIII - N 31
Dres. Juan C. Grandin, Adriana Lotfi y Giselle Ricur
Mtodos: En este estudio prospectivo comparativo, 41 pacientes
fueron tratados con wavefront-guided LASIK en un ojo y wavefront-
optimized LASIK en el ojo contralateral. El flap fue creado con un
microkeratomo Hansatome XP (Bausch & Lomb). El Allegretto Con-
certo excimer laser (WaveLight Laser Technologie AG) fue utilizado
para la fotoablacin. El shift centroide pupilar y la ciclotorsin no
fueron compensados en el tratamiento wavefront-guided. El Allegretto
Wave analyzer fue utilizado para medir las aberraciones oculares y
el instrumento CSV-1000 (VectorVision) fue utilizado para medir la
sensibilidad de contraste antes, 1 mes y 3 meses despus del LASIK.
Resultados: El esfrico equivalente preoperatorio promedio fue
4.251.19 D (rango: 7.50 to 2.50 D) en el wavefront-guided
y 4.151.21 D de esfrico equivalente preoperatorio promedio
(rango: 7.13 to 1.75 D) en el grupo de wavefront-optimized.
Al tercer mes postoperatorio, 33 (89.2 %) de los ojos en el grupo
wavefront-guided y 31 (83.8 %) de los ojos en el grupo wavefront-
optimized tuvieron una agudeza visual a distancia sin correccin de
20/20. Las aberraciones de alto orden aumentaron de 0.280.08 m
(rango: 0.13 to 0.48 m) y 0.260.08 m (rango: 0.13 to 0.55 m) a
0.450.17 m (rango: 0.18 to 0.71 m) y 0.450.16 m (rango: 0.21
to 0.84 m) en el grupo wavefront-guided y wavefront-optimized,
respectivamente. Excepto por C6 trefoil (P=.006), todos los poli-
nomios de Zernike incrementaron en ambos grupos posteriormente
a la ciruga, sin diferencia significativa en la aberracin esfrica
(P=.41), C7 coma (P=.67), C8 coma (P=.79) y trefoil (P=.82). La
sensibilidad de contrast no disminuy en ninguno de los dos grupos.
Conclusiones: Las aberraciones de alto orden, especialmente la
aberracin esfrica, aument aproximadamente la misma cantidad
en ambos grupos.
Ttulo original: Wavefront-guided vs Wavefront-optimized LASIK: A Ran-
domized Clinical Trial Comparing Contralateral Eyes Journal of Refractive
Surgery 2011; 27 (4): 245-250.
Transplante de crnea dividido para dos receptores.
Una nueva estrategia para reducir costos y la escasez
de tejido corneal
Heindl L, Riss S, Bachmann B, Laaser K, Kruse F
y Cursiefen C.
Ophtalmology Febrero 2011
Propsito: Evaluar la viabilidad de usar un solo donante de crnea
para 2 receptores, combinando cirugas de DALK (deep anterior
lamellar keratoplasty) y DMEK (Descemets membrane endothelial
keratoplasty) en el mismo da.
Diseo: Estudio en un solo centro, no ramdomizado, prospectivo,
serie de casos intervencional.
Participantes: Doce corneas donantes consecutivas fueron progra-
madas para el transplante dividido, combinando DALK para un
paciente con queratocono y DMEK para un paciente con distrofia
endotelial de Fuchs, en el mismo da quirrgico.
Mtodos: Primero se realiz, en el ojo con queratocono, un DALK
con tcnica de big-bubble. Cuando la membrana de Descemet fue
totalmente desnudada y no fue necesaria la conversin a queratoplastia
penetrante (PK), se removi la capa constituida por endotelio mem-
brana de Descemet de la crnea donante y se almacen para un DMEK
subsiguiente en un segundo paciente. La capa anterior se utiliz para
completar el DALK. Despus, se realiz un DMEK en un segundo
paciente con distrofia endotelial de Fuchs, injertando el endotelio y
la membrana de Descemet almacenado del botn donante original.
Medidas principales: Se evalu el xito de usar una sola crnea
donante para dos ojos receptores, la mejor agudeza visual corregida
(BSCVA) y la incidencia de complicaciones dentro de un perodo
de seguimiento de 6 meses.
Resultados: Una sola crnea donante pudo ser usada para dos recep-
tores en 10 de 12 botones donantes (83 %). En dos casos (17 %), el
DALK tuvo que ser convertido a PK requiriendo un injerto de espesor
total de la crnea. Por lo tanto, 10 crneas donantes (45 %) pudieron ser
salvadas. Seis meses luego de la ciruga, el promedio de BSCVA fue de
20/35 (rango de 20/50 20/25) en los 10 ojos que lograron un DALK
exitoso, 20/50 (rango de 20/63 20/40) en los dos ojos que sufrieron la
conversin de DALK a PK y 20/31 (rango de 20/50 20/16) en los 10
ojos que recibieron DMEK. Las complicaciones postoperatorias, luego
de DALK, incluyeron pliegues en la Descemet en tres ojos (30 %) y
epiteliopata en dos ojos (20%). Luego de DMEK, desprendimiento
parcial del injerto ocurri en cinco ojos (50%) y fue manejado
exitosamente con una inyeccin intracamerular de aire. Todas las
crneas se mantuvieron claras luego de seis meses de la ciruga.
Conclusiones: El transplante de crnea dividido combinando DALK
y DMEK en dos receptores, en el mismo da quirrgico, es una estrate-
gia prometedora para reducir los costos y la escasez de tejido corneal.
Ttulo original: Split Corneal Transplantation for 2 Recipients. Ophthal-
mology 2011; 118 (2):294-301.
Prdida de clulas endoteliales y resultados visuales en la
queratoplastia lamelar anterior profunda comparados con la
queratoplastia penetrante: un estudio clnico multicntrico,
randomizado
Cheng Y, Visser N, Schouten J, Wijdh R, Pels E, van Cleynenbreugel H,
Eggink C, Zaal M, Rijneveld W y Nuijts R.
Ophthalmology Febrero 2011
Objetivo: Comparar la prdida de clulas endoteliales (EC), los
resultados visuales y refractivos y las complicaciones luego de una
queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) y una querato-
plastia penetrante (PK).
Diseo: Estudio clnico multicntrico, randomizado.
Participantes: Cincuenta y seis ojos de 56 pacientes con patologa
del estroma corneal sin afeccin del endotelio fueron randomizados
para recibir DALK o PK.
Mtodos: El DALK fue realizado de acuerdo con la tcnica de
big-bubble, de Anwar. Se realiz un examen oftalmolgico preo-
peratorio y a los 3, 6 y 12 meses postoperatorios.
Medidas principales: Se evalu la prdida de clulas endoteliales,
astigmatismo refractivo y topogrfico, agudeza visual sin correccin
(UCDVA) y agudeza visual mejor corregida (BSCVA). Tambin se
registraron las complicaciones.
Resultados: La prdida de clulas endoteliales fue significativa-
mente mayor luego de PK comparado con DALK realizados sin
47 - Refractiva - Julio 2011
perforacin de la membrana de Descemet (12 meses: 27.7 % 11.1
% vs. 12.9 % 17.6 %). LA BSCVA fue significativamente mejor
en el grupo de PK a los 3 y 6 meses postoperatorios, pero no hubo
diferencias significativas a los 12 meses. (0.39 0.3 logMAR en
DALK y 0.31 0.3 logMAR en PK). A los 12 meses postoperatorios
el astigmatismo refractivo y topogrfico fue en DALK y PK -3.37
-2.3 D y -3.76 -2.1 D (P=0.53), y 3.57 2.3 D y 4.16 2.0
D (P=0.34), respectivamente. Microperforaciones de la Descemet
ocurrieron en el 32 % (9/28) del grupo DALK y en el 18 % (5/28)
requirieron conversin a PK. La prdida de clulas endoteliales no
fue significativamente diferente entre el grupo DALK y PK cuan-
do los casos de perforacin de la membrana de Descemet fueron
incluidos en el anlisis (intencin de tratar) (12 meses: 19.1 21.6
vs 27.7 11.1 P=0.112). Episodios de rechazo fueron reportados
en un paciente, en el grupo DALK (rechazo epitelial) y en tres
pacientes del grupo PK (todos rechazos endoteliales). No ocurri
ninguna falla del injerto.
Conclusiones: Un ao despus de realizar un DALK sin perforacin
de la membrana de Descemet, la perdida de clulas endoteliales fue
significativamente menor. Sin embargo, la BSCVA es comparable
con la del grupo PK. Adems, no ocurri ningn rechazo endo-
telial en el grupo DALK. Sin embargo, la perforacin constituye
una complicacin mayor en los DALK y requiere de mejoras para
estandarizar la tcnica de big-bubble.
Ttulo original: Endothelial Cell Loss and Visual Outcome of Deep Anterior
Lamellar Keratoplasty versus Penetrating Keratoplasty: A Randomized
Multicentes Clinical Trial. Ophthalmology 2011; 118(2):302-309.
Resultados a largo plazo de la queratoplastia lamelar anterior
profunda con menos sutura asistida con lser de femtosegundo
Shousha M, Yoo S, Kymionis G, Ide T, Feuer W, Karp C, OBrien T,
Culbertson W y Alfonso E. Long-Term
Ophthalmology Febrero 2011
Propsito: Evaluar los resultados a largo plazo de la queratoplastia
lamelar anterior asistida con lser de femtosegundo (FALK) para
patologas corneales anteriores.
Diseo: Serie de casos intervencional, retrospectivo, no comparativo.
Participantes: Trece pacientes consecutivos que recibieron FALK
para patologas corneales anteriores.
Intervencin: Queratoplastia lamelar anterior asistida con lser
de femtosegundo.
Medidas principales: Agudeza visual mejor corregida (BSCVA),
refraccin manifiesta, necesidad de cirugas complementarias y
complicaciones.
Resultados: El tiempo de seguimiento vari entre 12 y 69 meses
(promedio: 31 meses). La BSCVA mejor significativamente
sobre los valores preoperatorios a los meses 12, 18, 24 y 36. Una
BSCVA mejor a 20/30 se logr en el 54 % de los pacientes a los
12 meses, cuando todos los pacientes estuvieron disponibles para
el seguimiento, en el 50 % y el 33 % de los pacientes a los 18 y 24
meses, respectivamente, cuando 12 pacientes estaban disponibles
para seguimiento, y en el 60 % y el 50 % de los pacientes a los 36
y 48 meses cuando 5 y 2 pacientes estaban disponibles, respecti-
vamente. La BSCVA de los ojos que completaron 60 y 70 meses
fue de 20/50. Los pacientes alcanzaron una ganancia de 5 lneas
de BSCVA a los 6, 12, 18 y 24 meses, 4 lneas al mes 36, 5 lneas
al mes 48 y 6 lneas a los 60 y 72 meses. Dos pacientes perdieron
una media de 1.5 lneas de BSCVA porque ocurri haze luego
 de queratectoma fotorrefractiva (PRK) y recurri una distrofia
granular sobre el injerto.
En una media de 5 semanas postoperatorias, el 83.3 % de los
pacientes alcanzaron una BSCVA dentro de las 2 lneas de lo reca-
bado a los 24 meses. Al mes 12, la media del esfrico equivalente
y del astigmatismo refractivo fueron -0.4 D y 2.2 D, respectiva-
mente, sin cambios significativos desde los valores preoperatorios
o los valores recabados en otros controles posteriores. Las cirugas
complementarias incluyeron queratectoma fototeraputica, PRK,
extraccin de catarata y debridamiento de crecimiento epitelial
a la interfase. Las complicaciones incluyeron patologa corneal
residual, haze de la interfase leve, anisometropa, recurrencia
de la patologa, haze luego de PRK complementaria, ojo seco,
crecimiento epitelial a la interfase y sospecha de ectasia.
Conclusiones: FALK mejora la BSCVA de pacientes con pa-
tologa corneal anterior con rpida rehabilitacin visual y sin
induccin significativa de astigmatismo. Nuestros resultados
preliminares indican que los resultados de FALK se mantienen
estables a travs del perodo de seguimiento.
Ttulo original: Results of Femtosecond Laser-Assisted Suturless Anterior
Lamellar Keratoplasty. Ophthalmology 2011; 118 (2):315-323.
El rol de la microscopa confocal en diagnsticos de queratitis
fngica y por acanthamoeba
Vaddavalli PK, Garg P, Sharma S, Sangwan VS, Rao GN y Thomas R.
Ophthalmology - Enero 2011
Objetivo: Investigar el rol de la microscopia confocal como modalidad
diagnstica en queratitis microbianas, determinar variaciones en intra e
inter observador en el anlisis e interpretacin de hallazgos en micros-
copa confocal.
Diseo: Estudio prospectivo, doble ciego, no randomizado y observacional.
Participantes: 146 pacientes con sospecha de queratitis microbiana.
Mtodos: Evaluacin microbiolgica y con microscopa confocal para
el estudio de pacientes.
Parmetros evaluados: Comparacin de evaluacin microbiolgica con
microscopa especular teniendo en cuenta su sensibilidad, especificidad
y valores predictivos, tanto positivos como negativos. A su vez, tambin
se compar la variacin intra como interobservador en la interpretacin
de la microscopa confocal.
Resultados: Se incluy 148 casos de queratitis infiltrativa. De los 103 casos
probados microbiolgicamente de acanthamoeba o de queratitis fngica,
con la microscopa especular se pudieron identificar filamentos fngicos de
quistes de acanthamoeba en 91 casos, ya sea con queratitis fngica o por
acanthamoeba, con una sensibilidad del 83 % (95 % intervalo de confianza
[CI], 82,2 94,5) y especificidad de 91,1 % (95 % CI, 82,8-99,4). El acuerdo de
interobservadores en interpretacin de los scans fue bueno (kappa= 0,6; phi=
0,617). El valor kappa de los intraobservadores fue de 0.795 y phi de 0.807
Conclusiones: La microscopa confocal pareciera ser una modalidad
diagnstica confiable y precisa en el diagnstico etiolgico de queratitis
fngicas y queratitis por acanthamoeba.
Ttulo original: Role of confocal microscopy in the diagnosis of fungal and
acanthamoeba keratitis. Ophthalmology 2011; 118(1):29-35.
Queratoplastia Endotelial: Relacin entre el tiempo de reserva del
tejido donante y la supervivencia endotelial donante
Terry MA, Shamie N, Straiko MD, Friend DJ y Davis-Boozer D.
Ophthalmology Enero 2011
48 - Refractiva - Ao XIII - N 31
Objetivo: Evaluar la relacin que existe entre el tiempo del conservante
en Opstisol GS (Baush & Lomb, St. Louis, MO) y la perdida de clulas
en postoperatorio de ciruga DSAEK.
Diseo: anlisis retrospectivo, intervencional, no comparativo, de serie de casos.
Participantes: 362 ojos de 265 pacientes que tuvieron ciruga de DSAEK
por distrofia endotelial de Fuchs.
Mtodos: Tiempo de reserva (desde la muerte hasta la ciruga) del tejido
donante fue registrado en 362 ojos en los que se realiz ciruga DSAEK.
Se tomaron las medidas de prdida de celular a los 6, 12 y 24 meses. El
anlisis del tiempo de reserva con la prdida de clulas endoteliales se
realiz utilizando coeficiente de correlacin de Pearson y test de Student t.
Parmetros evaluados: porcentaje de prdida celular de tejido donante me-
dida en densidad celular endotelial central (ECD) con microscopa especular.
Resultados: El tiempo de reserva promedio fue de 98.9533 horas (rango,
20.65-186.02 horas). El porcentaje promedio de perdida celular previo y 6
meses postoperatorio fue de 2916% (n=362), de 3116% a los 12 meses
y, por ltimo, 3220 % a los 24 meses posquirrgico (n=98). El tiempo
de reserva no se correlaciona significativamente con la prdida celular en
ningn momento del tiempo postoperatorio (6 meses; r= -0.047, P=0.373;
12 meses; r= -0.023, P=0.709; 24 mese; r=-0.14, P=0.169). El promedio
de prdida de clulas endoteliales en crneas reservada del da 0 al cuarto
(m=43) fue de 3018 % a los 2 aos (P=0.45) en los extremos del tiempo
de reserva. Diez crneas almacenadas en el periodo de tiempo ms corto
(1.5 das) tuvieron, al ao, una prdida celular del 33 % y aquellas diez
crneas almacenadas por el periodo ms largo, 7 das, al ao tuvieron una
perdida celular del 30 % (P=0.45).
Conclusiones: No se encontr correlacin entre las caractersticas del tiempo
de almacenaje/reserva y la declinacin de ECD. Los cirujanos no deberan
hacer pedidos especiales al banco de ojos en cuestin de periodo de tiempo
de almacenamiento de crnea con el objetivo de mejorar la supervivencia
celular del tejido donante. El lmite superior de almacenamiento en que tenga
una relaciona captable con la prdida celular endotelial todava se desconoce.
Ttulo original: Endothelial keratoplasty: the relationship between donor tissue
storage time and donor endothelial survival. Ophthalmology 2011; 118(1):36-40.
Epub 2010, 08:17.
Evaluacin de los parmetros biomecnicos corneales
luego de facoemulsificacin, implante intraocular e inci-
siones limbares relajantes
Kamiya K, Shimizu K y Ohmoto F.
Journal of Cataract & Refractive Surgery Febrero 2011
El propsito de este estudio de serie de casos observacional es determi-
nar si las alteraciones estructurales de la crnea, luego de la ciruga de
cataratas ms incisiones limbares relajantes (LRI), causan cambios en la
biomecnica de sta.
En este estudio longitudinal se evalu, utilizando el analizador de respuesta
ocular, la histresis corneal (HC) y el factor de resistencia corneal (FRC) en
ojos intervenidos con ciruga de cataratas y LRI. Fue evaluada la relacin
entre estos parmetros biomecnicos y el grosor central de la crnea, medido
con paquimetra ultrasnica.
El valor de HC fue 10.0 mmHg +/- 1.2 (SD) preoperatorio, 9.0 +/- 1.6
mmHg al primer da postoperatorio, 9.7 +/- 1.4 mmHg a la semana, 9.6
+/- 1.4 mmHg al mes y 10.2 +/- 1.3 mmHg a los 3 meses postoperatorios.
El valor medio del FRC fue 10.0 +/- 1.5 mmHg, 8.9 +/- 1.6 mmHg, 9.5
+/- 1.5 mmHg, 9.5 +/- 1.4 mmHg y 9.5 +/- 1.4 mmHg respectivamente.
Hubo diferencias significativas entre las medidas preoperatorios y las del
primer da postoperatorio (P=.005, HC; P=.004, FRC). Adems, hubo una
correlacin significativa de los valores de HC y FRC DIRECCIONARIO DE AUTORES
con el grosor corneal. (r=0.33, P=.04 y r=0.40, P=.01, Referencias y datos de contacto
respectivamente).
Se concluye que los valores de HC y FRC disminuyen Dr. Norberto Amado
Director del Instituto de Oftalmologa
durante el primer da postoperatorio de ciruga de cata-
de Santa Fe. Obispo Gelabert 2446.
ratas ms LRI, pero se recupera rpidamente llegando (0342) 4521067
a los valores preoperatorios, lo cual sugiere que no hay
amadonorberto@hotmail.com
cambios significativos en la biomecnica corneal luego
Dr. Sebastin Amado
del primer da. El grosor corneal tiene un rol en los
Miembro del Instituto de Oftalmologa
factores biomecnicos incluso en estos ojos. de Santa Fe.
sebastianamado@hotmail.com
Ttulo original: Evaluation of corneal biomechanical para-
meters after simultaneous phacoemulsification with intraocu- Dr. Fernando Arasanz
lar lens implantation and limbal relaxing incisions. Journal Juramento 2089, C.A.B.A. 4788-6567
of Cataract & Refractive Surgery 2011; 37(2):265-270. drfernando@arasanz.com.ar
Dr. Sebastin Basualdo
Resultado visual y performance ptica de lentes Miembro del Centro Mdico Belgrano.
monofocales intraoculares y la nueva generacin Av. del Libertador 8334, C.A.B.A
de lentes intraoculares multifocales 5550-2300. contacto@cmbelgrano.com
Ali J, Piero D y Plaza-Puche A. Dr. Leroy Di Dionisio
Journal of Cataract & Refractive Surgery Febrero 2011 Miembro del Centro Mdico Blegrano.
El objetivo de este estudio comparativo de serie de contacto@cmbelgrano.com
casos es comparar los resultados de agudeza visual y Dr. Julio Fernndez Mendy
calidad ptica ocular e intraocular en pacientes con Director asoc. del Instituto de la Visin.
lente intraocular (LIO) monofocal o LIO multifocal con M. T. de Alvear 2261, C.A.B.A.
asimetra rotacional. 4827-7900. jofemendy@gmail.com
Dr. Jorge Foster
Pacientes con cataratas se dividieron en dos grupos. A un
Director mdico de la Clnica Foster.
grupo se le coloc la LIO multifocal Lentis Mplus LS-312
y al otro la LIO monofocal Acri.Smart 48S. Se evalu el Merced 1093 - Pergamino, Buenos
Aires. (02477) 437500.
preoperatorio y el postoperatorio, con un seguimiento de 3
meses, la agudeza visual de lejos y de cerca, la sensibilidad clinicafoster@bbt11.com.ar
al contraste, las aberraciones intraoculares (aberracin Dr. Ramn R. Galmarini
global menos la corneal) y las curvas de desenfoque. Mdico legista especialista en Salud
Pblica. Jefe de Oftalmologa del
El estudio evalu 52 ojos de 29 pacientes (rango de edad: Policlnico Bancario. Director asoc. de la
36 a 87 aos); 24 ojos pertenecieron al grupo de LIO especialidad Oftalmologa UBA/SAO.
multifocal y 28 ojos, al grupo de LIO monofocal. Ambos rgalmar@fibertel.com
grupos mostraron, luego de la ciruga, una mejora signi-
Dres. Juan C. Grandin, Adriana
ficativa en la visin de lejos, tanto sin correccin como
Lotfi y Giselle Ricur
con correccin y en la agudeza visual de cerca con la Miembros del Depto. de Crnea y de
mejor correccin de lejos (DCNVA) (P .04). El grupo Docencia, Investigacin y Desarrollo del
de LIO multifocal tuvo una mejor agudeza visual de Instituto Zaldivar. Av. Emilio Civit 685,
cerca sin correccin y mejor DCNVA (Jaeger [J] 5 versus Mendoza. (0261) 441-9999
J2) (P<.01 para ambos). Las curvas de desenfoque mos- did@institutozaldivar.com
traron mejor agudeza visual en el grupo con multifocal
Dr. Adolfo Gemes
en varios niveles de desenfoque. El grupo con multifocal Miembro del equipo de Consultores
tuvo mayor incidencia de coma primario postoperatorio
Oftalmolgicos. Montevideo 1410,
(P<.01), especialmente en ojos con tilt de la LIO. Sin C.A.B.A. 4815-5356
embargo, no hubo diferencias significativas en el test info@adolfoguemes.com
de sensibilidad al contraste entre los 2 grupos (P.25).
Dr. Roque Valerio Jerabek
En conclusin, la nueva generacin de LIO multifocal, Docente de la Universidad del Salvador.
mejor la visin de lejos, la distancia intermedia y cerca. Miembro de la Clnica de Ojos Privada
Nueva Visin. Ro Cuarto, Crdoba.
La calidad ptica de este tipo de LIO se ve afectada por
(0358) 156024395
el tilt de la LIO y el descentrado.
redoftalmologicajz@hotmail.com
Ttulo original: Visual outcomes and optical performance of
Dr. Ezequiel Jurez Goi
a monofocal intraocular lens and a new-generation multifocal
Miembro del equipo mdico de Clnica
intraocular lens. Journal of Cataract & Refractive Surgery
2011; 37(2):241-250. Plaghos-Smurra. Av. Maip 1565 1 Piso,
Vte. Lpez, Buenos Aires. 4795-3926
Los autores de esta seccin pertenecen al Depto. de Crnea ezequieljg@gmail.com
del Instituto Zaldivar. Ver Direccionario de Autores.
49 - Refractiva - Julio 2011
Dr. Robert Kaufer
Director mdico de Kaufer Clnica de
Ojos. C. Pellegrini 2266, Martnez,
Buenos Aires. 4733-0560
www.kaufer.com
Dr. Sergio Muzzin
Jefe del equipo mdico del Instituto
de Ojos Dr. Hugo D. Nano. M. T. de
Alvear 1418, CABA. 4816-7227
info@hugonano.com.ar
Dr. Hugo Daniel Nano
Director del Instituto de Ojos Dr.
Hugo D. Nano.
info@hugonano.com.ar
Dr. Hugo Diego Nano
Miembro del equipo del Instituto de
Ojos Dr. Hugo D. Nano.
info@hugonano.com.ar
Dra. Pilar Nano
Miembro del equipo mdico del Insti-
tuto de Ojos Dr. Hugo D. Nano.
info@hugonano.com.ar
Dr. Jos Pena
Oftalmlogo de la Seccin Glaucoma
del Htal. Italiano de Crdoba.
Profesor asistente de la
Ctedra de Oftalmologa de la
Universidad Nacional de Crdoba.
(0351) 4106500
jr_pena2011@yahoo.com.ar
Dr. Hugo Alfredo Scarfone
Director de la Clnica de Ojos Tandil
Av Santamarina 760, Tandil,
Buenos Aires.
(02293) 448301
hscarfon@yahoo.com.ar
Dr. Daniel H. Scorsetti
Profesor titular de la Ctedra de
Oftalmologa de la Facultad de
Medicina, Univ. del Salvador.
Director del Centro de Especialidades
Oftalmolgicas. (C.E.O.S.)
Ayacucho 1342 2, C.A.B.A.
4806-3684
danielhs@arnet.com.ar
Dr. Ariel A. Smurra
Director mdico de la Clnica Plaghos-
Smurra. 4795-3926
dsmurra@gmail.com
Dr. Luis Alberto Zunino
Jefe de ciruga oftalmolgica del
Htal. de Clnicas Jos de San Martn
Miembro de Consultorios J.H. SRL.
J. Hernndez 2564 PB B y
Av. Santa Fe 1838, P12 A, C.A.B.A.
4782-3200
info@luiszunino.com
 NOVEDADES EMPRESARIALES
Espacio para noticias comerciales
NUEVOS RANGOS DE LA
M-FLEX T
Iskowitz Instrumental, dis-
tribuidor exclusivo de la firma
Rayner en Argentina, anunci el
lanzamiento de los nuevos rangos
estndares de poderes de la nica
lente multifocal trica disponible
en el pas, Rayner M-flex T.
Los nuevos rangos estndares
disponibles de la M-flex T son:
Cilindro: +2.0D, +3.0D y +4.0D,
Adicin: +3.0D o +4.0D y Equiva-
lente Esfrico: +14.0D a +32.0D.
+ info: (011) 4524-0153 o
info@iisrl.com.ar
PRESENTACIN DEL
DISPOSITIVO DESCARTABLE
ENDOGLIDETM
El Centro ptico Casin lanz
al mercado un nuevo dispositivo
descartable para la insercin de
endotelio donante a travs de
una pequea incisin en cirugas
DSEK/DSAEK. EndoGlide
sistematiza la insercin de la len-
tcula endotelial a travs de una
incisin de entre 4.0mm y 4.5mm.
Diseado para minimizar la
prdida de clulas del endotelio,
simplifica la maniobra y otor-
ga al cirujano el control total
del endotelio donante durante
todo el proceso. Fabricado por
la firma Angiotech/Surgical
Specialties (USA) EndoGlide
obtuvo recientemente la apro-
bacin de A.N.M.A.T.
Cds demostrativos y literatura
disponibles.
+ info: (011) 4585-0277 o
leandro_leiro@centroopticocasin.com.ar
50 - Refractiva - Ao XIII - N 31
GATIDEX,
DESARROLLO NACIONAL
Laboratoros Poen SACIFI lanz
al mercado con muchsimo xito la
primera y nica asociacin de gati-
floxacina y dexametasona del pas.
Se trata de un desarrollo exclusivo
de la compaa, merced a la utiliza-
cin de la tecnologa ms avanzada
disponible en la Argentina, bajo las
estrictas normas internacionales y
en cumplimiento de las recomen-
daciones dispuestas por ICH para
la Comunidad Europea.
GATIDEX asocia la quinolona
oftlmica con mejor ndice de
performance entre potencia y
tolerabilidad con la reconocida
capacidad antiinflamatoria de la
dexametasona logrando el control
exitoso de la inflamacin y de la
infeccin en cirugas oculares.
De esta manera, GATIDEX simpli-
fica el plan de tratamiento mdico
quirrgico, mejora notablemente
el cumplimiento teraputico del
paciente y genera un efecto
positivo en la frmaco economa.
+ info: www2.poen.net.ar
ROSINOV INCORPORA HOYA
SURGICAL OPTICS
Esta empresa, pionera en el desa-
rrollo de lentes Premium de acrlico
hidrofbico y en el concepto de len-
te precargada, ya est en Argentina.
Su prestigiosa lnea de productos
incluye lentes asfricas, con filtro
amarillo, tricas y multifocales.
Los interesados pueden conocer
ms sobre Hoya Surgical Optics
en los stands 426. 428 y 429 de
Rosinov, en el Congreso Paname-
ricano de Oftalmologa.
+ info: (011) 4855-3668,
www.silviorosinov.com
NOVEDADES EN PENTACAM
Pentacam y Pentacam HR de
Oculus incorporan la medicin
white-to-white.
Adems, se present un nuevo soft-
ware y aplicaciones innovadoras.
Mediante la inclusin de una nueva
ptica en la cmara que registra la
pupila, la medicin white-to-white
se realiza de manera automtica
en cada escaneo y la foto de
alta resolucin del iris permite al
usuario nuevas oportunidades de
evaluacin. Esto ayuda en el clcu-
lo y evaluacin de la IOL apropiada.
La nueva cmara podr ser insta-
lada en las anteriores Pentacam
y Pentacam HR.
Oculus incorpor, adems, en
todas sus configuraciones, tres
nuevas funciones de software.
La primera permite acceder al calcu-
lador BESSt IOL Power Calculator
directamente desde el panel de
control, importndose de manera
automtica todas las mediciones que
el software calcul para el paciente.
tico como: Lenstar (Haag Streit)
La segunda, la posibilidad de com-
parar las imgenes Scheimpflug
de tomas anteriores y actuales. La
tercera consiste en una nueva pre-
sentacin que permite ver todas
las imgenes Scheimpflug a la vez.
Actualmente, Pentacam de
Oculus se ofrece en 5 versiones
distintas, desde el modelo bsico
hasta el HR Premium. Esta nueva
segmentacin permite que cada
profesional ordene el equipo con
las funciones que necesita y, as,
se pueda ajustar el presupuesto
segn la utilidad buscada.
Por ltimo, la popular Pentacam
de Oculus ahora
podr ser ordenada
con estaciones de
trabajo iMac de
27 o 21.5 y tam-
bin con iPAD.
+ info: (11)4866-4484
www.omnisrl.com.ar
info@omnisrl.com.ar
NOVEDADES DE
LH INSTRUMENTAL
EN LA PAAO
La empresa LH Instrumental
se hace presente este ao en
el 20 Congreso Panamericano
a realizarse en el Centro Costa
Salguero en el prximo mes de
julio con novedades lanzadas a
nivel internacional por las mar-
cas de nuestra representacin y
referentes del mercado.
Asmismo, han destinado a la expo-
sicin los equipos ms avanzados
para consultorio, ciruga y diagns-
y TMS-5 (Tomey), HIR900 (Mller
Wedel) y Super Q (Ellex).
A su vez tendrn un
amplio espacio donde
recibirn a los represen-
tantes de estas empre-
sas quienes estarn
dispuestos a disipar
cualquier consulta res-
pecto de las caracters-
ticas y especificacio-
nes de sus productos.
LH estar en el stand 218 con
excelentes propuestas.
+info: www.lhinstrumental.com.ar
 CALENDARIO DE EVENTOS DE LA ESPECIALIDAD
Eventos Nacionales
JULIO 6 - 9, 2011 SEPTIEMBRE 17 - 21, 2011
Evento: 29 Congreso Panamericano de Oftalmologa Evento: XXIX Congreso de ESCRS
Da de las subespecialidades: 6 de julio Lugar: Reed Messe Wien GmbH, Vienna, Austria.
Lugar: Centro Costa Salguero, Buenos Aires. Informes: ESCRS, Temple House, Dublin, Irlanda.
Informes: Ana Juan Congresos Tel.: 353-1-2091100
E-mail: admin@anajuan.com E-mail: escrs@escrs.org
Web: www.paao2011buenosaires.org.ar Web: www.escrs.org

SOCIEDAD ARGENTINA DE CRNEA, OCTUBRE 13 - 16, 2011

REFRACTIVA y CATARATA Evento: 24th APACRS-KSCRS Asia-Pacific Association of
Cataract and Refractive Surgeons
Lugar: Coex, Sel. Corea
DICIEMBRE 2, 2011 Tel.: 82-2-566-6031 / 6033
Evento: XII Simposio Internacional SACRyC E-mail: secretariat@2011apacrs.org
Web: www.2011apacrs.org
Del film precorneal al bag
Lugar: Marriot Plaza Hotel, OCTUBRE 22 - 25, 2011
Buenos Aires. Evento: American Academy of Ophthalmology 115 Annual
Horario: 8 a 20 hs. Meeting. Da de las subespecialidades: 21-22
Informes: Secretara SACRyC Lugar: Orlando - FLorida. EEUU
Tel.: (011) 4816-7227 Tel.: 415.447.0320
E-mail: meetings@aao.org
E-mail: info@sacryc.com.ar Web: www.aao.org
Web: www.sacryc.com.ar
OCTUBRE 27 - 29, 2011
Eventos Internacionales Evento: V Congreso Internacional del Hemisferio Norte,
Centro Amrica y Caribe ALACCSA-R
SEPTIEMBRE 5 - 8, 2011
Lugar: Mxico, D.F.
Evento: XXXVI Congreso Brasileo de Oftalmologa
Informes: Isabel Hinojosa Muoz de Cote
Lugar: Porto Alegre, Brasil.
Tel.: Secretaria de eventos (51)3028.3878 / (51)3028.387 Tel.: 52 (55) 9171-9570
E-mail: contato@ccmeventos.com.br E-mail: desarrollo@apec.com.mx
Web: www.ccmeventos.com.br Web: www.servimed.com.mx/alaccsar2011

51 - Refractiva - Julio 2011

 STAFF de
Propietario SOCIEDAD ARGENTINA DE CRNEA, REFRACTIVA y CATARATA
Sociedad Argentina de Ciruga Filial de la International Society of Refractive Surgery
Refractiva y Crnea
Asociacin Civil

Direccin y telfono Solicitud de membresa

M. T. de Alvear 1418 (1060)
(011) 4816-7227 REQUISITOS
E-mail: info@sacry.com.ar Para ser miembro de la Sociedad debe pertenecer a alguna de las siguientes categoras
http//:www.sacryc.com.ar - Mdico oftalmlogo.
- Mdico en formacin con menos de 3 aos de recibido.
Director editorial
Dr. Herminio Pablo Negri - Profesional no mdico vinculado con la oftalmologa.
La cuota anual es de $ 280.-
N y fecha de edicin
Ao XIII N 31 - Julio 2011 Complete esta planilla con datos personales. Luego imprmala y envela por fax a:
(54-11) 4811 - 9636 o por e-mail a info@sacryc.com.ar
Reg. de Prop. Intelectual
860.299 Contacto: Secretara: Srta. Mara Eugenia Galvan - Tel.: (011) 4816-7227
Consultar formas de pago y recepcin del mismo.
ISSN
1666-0552 Lugar y Fecha:
Autores
Dr. Norberto Amado
Dr. Sebastin Amado Sr. Presidente de la Sociedad Argentina de Crnea, Refractiva y Catarata
Dr. Fernando Arasanz Solicito mi ingreso a la Sociedad en calidad de miembro asociado.
Dr. Sebastin Basualdo
Dr. Leroy Di Dionisio DATOS PERSONALES
Dr. Julio Fernndez Mendy Apellido y Nombres:
Dr. Jorge O. Foster
Dr. Ramn Galmarini
Dr. Juan Grandin Nacionalidad Ttulo Nr. de Matrcula
Dr. Adolfo Gemes
Dr. Roque Jerabek Fecha de nacimiento Correo electrnico
Dr. Ezequiel Jurez Goi
Dr. Robert Kaufer Domicilio particular (*)
Dra. Adriana Lotfi
Dr. Sergio Muzzin Marcar con una X si desea recibir correspondencia en este domicilio
Dr. Hugo Daniel Nano
Dr. Hugo Diego Nano Localidad Cdigo Postal Provincia
Dra. Pilar Nano
Dr. Jos R. Pena Telfono/s Telfono celular
Dra. Giselle Ricur Domicilio del consultorio (*)
Dr. Hugo Scarfone
Dr. Daniel H. Scorsetti Marcar con una X si desea recibir correspondencia en este domicilio
Dr. Ariel A. Smurra
Dr. Luis A. Zunino Localidad/ Provincia Cd. Postal Telfonos
Idea de tapa Saludo a Ud. cordialmente,
Dr. Sergio Muzzin
Diseo editorial
Mara Victoria Rillo Firma y Aclaracin
Correccin periodstica Fecha de Ingreso..... Socio N ..
Paula Picarel (*)Por favor marcar con una (X) donde desea recibir la correspondencia

52 - Refractiva - Ao XIII - N 31