COLEGIO DE ESTUDIOS SUPERIORES Y DE ESPECIALIDADES DEL ESTADO DE OAXACA

CESEEO
SECCIN ENFERMERA

CLAVE: 20PSU0054D/20MSU0054G

5.1.2.- HISTORIA CLNICA DE ENFERMERA

GUA DE VALORACIN POR DOMINIOS
Instrucciones: Especifique cuando as se requiera: frecuencia, cantidad, tipo, caractersticas, etc. Si algn dato no est considerado en la gua, descrbalo
en el punto correspondiente.
5.1.- VALORACIN

Cules son los datos de identificacin?
-Nombre, Gnero, Edad, Escolaridad, Edo. Civil, Religin.
-Fecha de ingreso, Servicio, Cama, Expediente
A Perfil del paciente
Cul es su composicin familiar: ocupacin (tipo, horario, exposicin de
factores a riesgos fsicos, psicolgicos, etc.)?
Qu ingreso econmico familiar reporta?
Cules son las caractersticas de saneamiento ambiental?
Cul es la disponibilidad de servicios de urbanizacin con que cuenta?
Cul es el motivo de consulta? Diagnstico de ingreso:
El paciente conoce su diagnstico?
Signos vitales: Temperatura, Pulso, Respiracin, Presin Arterial:
Lourdes Moreno Ruiz, femenina de 22 aos de edad,
preparatoria terminada, es casada, catlica.
Ingreso al hospital el da 09/01/17 a las 10:00 am, fue
recibida en el servicio de hospitalizacin, en la cama 7 de
dicha rea.
B Respuestas
Corresponde a una familia nuclear, es ama de casa y
maestra de zumba, su horario de trabajo es de 1-7 pm,
aporta de $200-$250 pesos diarios.
Refiere que a su alrededor existen factores dainos, pero
que durante su embarazo no le afectaron debido a que ella
tomaba medidas de seguridad, cuenta con todos los
servicios de urbanizacin correspondientes.
Puerperio quirrgico.
T: 36.5C, P: 78x, R: 22x, T/A: 110/70 mmHg

DOMINIO 1. PROMOCIN DE LA SALUD

Clases A Preguntas sugeridas B Respuestas
Qu acciones realiza para mantenerse sano? Camina diario aproximadamente de 30-40 minutos.
Cuenta con Cartilla Nacional de Salud, con registros y Cuenta con cartilla de vacunacin y recibe sus vacunas cada
acciones de salud que solicita y recibe? vez que lo requiere, lleva un buen control de estas.
Inmunizaciones, control peridico, etc. No reporta ningn tipo de producto nocivo a su salud,
Qu acciones reporta: tabaquismo, alcoholismo y/o manifiesta que nunca ha ingerido producto adictivo que
consumo de drogas adictivas? pongan en riesgo su salud y la de su familia.
Qu disposicin tiene para controlar y fomentar su Antes del embarazo practicaba zumba.
bienestar? Refiere hbitos higinicos responsables, como el cepillado
Toma de Desarrolla alguna actividad recreativa? de dientes despus de ingerir alimentos, lavado de manos
Mantiene hbitos higinicos de arreglo personal, aseo
conciencia antes y despus de realizar cualquier actividad, bao diario
personal, bao y cambio de ropa, aseo de dientes y lavado
de la salud y correspondiente a 3 veces al da. No a sufrido de ninguna
de manos?
Gestin de enfermedad grave. Su estado de salud siempre a sido
Tuvo alguna enfermedad antes?, Cmo ha sido su salud
la Salud afectiva y positiva.
en general?
Maneja algn rgimen de tratamiento permanente? Le da Durante su embarazo le recomendaron hacer ejercicio,
cumplimiento? ingerir abundantes lquidos y reducir azucares y sales en sus
Le ha sido fcil seguir las recomendaciones del personal alimentos, los cumpli al pie de la letra durante el tiempo
de salud/enfermeras? correspondiente.
Qu cree que le ha provocado la enfermedad? Lo ms importante para ella es que su bebe se mantenga
Qu cosas son importantes para el paciente mientras est sano y esta dispuesta a hacerlo posible.
 COLEGIO DE ESTUDIOS SUPERIORES Y DE ESPECIALIDADES DEL ESTADO DE OAXACA
CESEEO
SECCIN ENFERMERA

CLAVE: 20PSU0054D/20MSU0054G

aqu?

DOMINIO 2. NUTRICIN
Hbitos alimenticios: Patrn de alimentacin, cantidad y Cuenta con una alimentacin sana, rica en frutas y verduras.
calidad, No. de comidas al da? Hace 5 comidas al dia en cantidades pequeas. Su ingesta
Ingestin, en alimentos es normal, no reduce ni excede la cantidad de
Digestin, alimentos. Sus alimentos son recomendables bajas en
Absorcin, grasas e hipo sdicas.
Metabolismo Ingiere liquidos de forma normal, solamente cuando tiene
e sed o cuando se da cuenta que no ha ingerido suficientes
Hidratacin liquidos durante el dia. Durante el embarazo refiere que tuvo
aumento de peso de 9 kg aprox.
Cul es la ingesta tpica del paciente?(normal, excesiva,
deficiente)
Tiene alguna restriccin en la dieta? Manifiesta que no perdi ni aumento su estatura, se mantuvo
al margen de ella.
Cul es la ingesta tpica de lquidos? ?(normal, excesiva, Su IMC es del 26.6.
deficiente)
Ha habido ganancia/prdida de peso? Cunto? Refiere dolor abdominal debido al puerperio quirrgico al que
fue sometida.
Presenta ganancia/prdida de estatura? No hay presencia de infeccin ni irritacin en el rea,
solamente manifiesta dolor abdominal.
Cul es el ndice de Masa Corporal (IMC) Su leche es suficiente para poder amamantar a su bebe.
Ha habido malestar estomacal, diarrea, estreimiento,
apetito alterado, nuseas, vmitos, gastritis?
Qu caractersticas tienen estas alteraciones?
Segn sea el caso, la leche materna es
suficiente/insuficiente?

DOMINIO 2. NUTRICIN
Clases A Preguntas sugeridas B Respuestas
Pruebas diagnsticas: Durante su ingreso se tomaron muestras de laboratoriales:
Analtica de sangre (especificar) BH, con niveles de glucosa en la sangre de 83 mg/dl.
Cifra de glicemia Adems de EGO.
ECG, Rx de Trax Se hizo un registro de control de peso talla y signos vitales
Ingestin, Otros adems de una canalizacin venosa.
Digestin, Tratamiento:
Absorcin, Sueroterapia
Metabolismo Medicamentos
e Nutricin enteral, parenteral
Hidratacin Tcnicas:
Cuantificacin y registro del peso para su control
Puncin venosa
Canalizacin venosa
 COLEGIO DE ESTUDIOS SUPERIORES Y DE ESPECIALIDADES DEL ESTADO DE OAXACA
CESEEO
SECCIN ENFERMERA

CLAVE: 20PSU0054D/20MSU0054G

Medicin del permetro abdominal

DOMINIO 3. ELIMINACIN E INTERCAMBIO
Cmo es la diuresis tpica del paciente? (volumen, color, Menciona no tener ni una infeccin, la diuresis es amarillenta
olor, concentracin) claro y sin mal aspecto de olor. A presentado poliuria durante
su estancia en el hospital.
No presenta alteraciones que la pongan en riesgo.
Ha presentado: IVU, poliuria, polaquiuria, disuria, oliguria, Manifiesta que no ha habido alteracin en sus tegumentos,
nicturia, incontinencia urinaria, retencin urinaria, enuresis? asi mismo como en la funcin respiratoria.
Ha habido: sudoracin, edema, desequilibrio
hidroelectroltico, hematuria, proteinuria, glucosuria?
Qu caractersticas tienen estas alteraciones?
Funcin Ha manifestado alteracin en la funcin tegumentaria: piel,
urinaria, cabello, existencia de heridas y drenajes. Llenado capilar,
Funcin sudoracin, disnea, cianosis, acrocianosis?
gastrointesti Ha tenido alteracin en la funcin respiratoria: Disfona,
nal, Funcin epistaxis, intercambio de gases, asma, dolor torcico?
tegumentari Qu caractersticas tienen estas alteraciones?
Pruebas diagnsticas:
a, Funcin
Analtica de sangre (especificar)
respiratoria
Analtica de orina
Rx de Trax, Otros
Tratamiento:
Medicamentos
Oxigenoterapia
Tcnicas:
Puncin venosa, Canalizacin venosa
Drenaje urinario, Control de lquidos
DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO
Sueo/ Ha habido alteraciones en el patrn del sueo: insomnio? Afirma que durante su embarazo no tuvo complicaciones en
Reposo, el patrn de sueo, dormia sus 8 horas diarias de manera
Actividad/ normal y
Ejercicio, Ha presentado alteracin en la actividad, ejercicio, En muy raras ocaciones dormia por las tardes, tomando una
Equilibrio de movilidad fsica, fuerza muscular, postura, traslacin, ciesta de aproximadamente 3 horas.
la energa, deambulacin, sedentarismo? Solo en ocaciones senta mareos, refiere que esto fue al
Respuestas inicio de su embarazo, pero que al pasar de los das esto fue
cardiovascul desapareciendo.
ares/ Ha presentado: dolor en las articulaciones, alteracin en el Despus del puerperio manifiesta que requiere ayuda para
Pulmonares, patrn respiratorio, fatiga, disnea, palpitaciones, poder baarse y limpiarse la herida.
Autocuidado hormigueos, mareos, intolerancia a la actividad? Se cuantifican signos vitales cada 3 horas
, Qu caractersticas tienen estas alteraciones?
Ha tenido problema para su autocuidado, alimentacin,
bao, vestido, uso del inodoro, y en el cuidado personal?
Pruebas diagnsticas:
 COLEGIO DE ESTUDIOS SUPERIORES Y DE ESPECIALIDADES DEL ESTADO DE OAXACA
CESEEO
SECCIN ENFERMERA

CLAVE: 20PSU0054D/20MSU0054G

Analtica de sangre (especificar)

ECG, Rx de Trax, Otros
Tratamiento:
Medicamentos
Oxigenoterapia
Tcnicas
Cuantificacin de signos vitales

DOMINIO 5. PERCEPCIN/COGNICIN
Clases A Preguntas sugeridas B Respuestas
Ha tenido alteracin en los rganos de los sentidos: gusto, Menciona que no ha sufrido alteraciones de ningn tipo
olfato, audicin, visin? durante ni despus de su puerperio
Ha presentado alteraciones en el equilibrio, atencin,
orientacin, conciencia, trastorno de la percepcin sensorial,
Atencin, en la solucin de problemas, conocimientos: suficientes,
Orientacin, deficientes (especificar sobre que)?
Sensacin/P Ha presentado confusin, indiferencia, irritabilidad,
ercepcin, concentracin, memoria, comunicacin?
Cognicin, Hay datos de signos menngeos, hidrocefalia?
Comunicaci Pruebas diagnsticas:
n Estudios de audicin, visin
Otros
Tratamiento:
Medicamentos
Terapia de lenguaje o comunicacin
Tcnicas
Medicin del permetro ceflico
DOMINIO 6. AUTOPERCEPCIN
Ha tenido alteracin en la identidad personal, en la Menciona saber su identidad personal, tiene una autoestima
potenciacin personal o en la esperanza? elevada, se ama en s, menciona que no cambiara su
Autoconcept Ha sentido soledad, tristeza, nerviosismo, sentimientos de personalidad e incluso dice que no presenta miedo alguno,
o, culpa, conducta violenta, apata? que Dios solo sabe todo sobre ella y que los tiempos del
Autoestima, Ha presentado alteracin del autoconcepto, autoestima, seor son perfectos.
Imagen imagen corporal, estado de nimo?
corporal Pruebas diagnsticas:
Aplicacin de test o instrumentos especficos de
valoracin subjetiva, Otros
DOMINIO 7. ROL/RELACIONES
Roles del Ha tenido incomodidad en el cumplimiento del rol Menciona no sentir incomodidad por cumplir su rol como
cuidador, padre/madre? madre.
Relaciones Ha presentado alteracin en el estado del desempeo del Su relacin familiar hacia su pareja e hijo a sido y
rol y relacin familiar? permanecer siempre afectiva.
 COLEGIO DE ESTUDIOS SUPERIORES Y DE ESPECIALIDADES DEL ESTADO DE OAXACA
CESEEO
SECCIN ENFERMERA

CLAVE: 20PSU0054D/20MSU0054G

familiares, Ha habido rechazo o inters por el paciente por su familia? Cuenta con el apoyo de su familia y amigos.
Desempeo Ha tenido apoyo por parte de su familia? No tiene dificultad para expresar sus sentimientos hacia los
del rol dems, en especial hacia su pareja e hijo.
Qu tareas realiza el paciente? La lactancia materna le ha servido de mucho manifiesta,
debido a que hay ms apego y acercamiento a su bebe.
Ha tenido dificultad por parte del paciente para expresar
sentimientos, cambios en el estado de nimo y
comunicacin?
Ha habido llanto, clera?
Segn sea el caso: Cmo ha sido la relacin madre-hijo en
la lactancia materna?
DOMINIO 8. SEXUALIDAD
Ha tenido alteracin en su funcionamiento sexual/identidad Manifiesta que durante sus nueve meses de embarazo evito
sexual? el contacto sexual con su pareja, lo cual la otra parte estuvo
de acuerdo, por miedo a lastimar a su bebe, pero que antes
de quedar embarazada tenia una vida sexual activa de
agrado manifiesta.
Ha presentado alteracin en genitales, glndulas No prsenta alteraciones en genitales ni en las mamas. A
mamarias, ciclo menstrual?, Qu caractersticas tienen recibido platicas de educacin sexual en su centro de salud y
estas alteraciones? menciona que le ha ayudado en mucho.
Ha tenido informacin sobre educacin sexual? No presenta irritacin muho menos hemorragia transvaginal
Identidad Tiene vida sexual activa? No. De parejas sexuales y Su menarca fue a partir de los 11 aos de edad. Menciona
Sexual, condiciones? que no utilizara ningn mtodo anticonceptivo, que se
Funcin cuidara por cuenta propia.
sexual, Ha presentado secrecin transvaginal, hemorragia Es su primer embarazo.
Reproducci transvaginal?
Emplea algn mtodo de planificacin familiar? Cul? Menciona que haba intentado tener un hijo anteriormente
n
pero cuando fue a una consulta le dijeron que no iba a poder
tener hijos debido a que tenia una matriz infantil, pero que
gracias a Dios ya tiene entre sus brazos a su primer bebe y
esta muy agradecida.
Se realiza el autoexamen de mamas? Frecuencia?
Cundo fue la ltima vez?
Se realiza examen citolgico (Papanicolaou)?
Frecuencia? Cundo fue la ltima vez?
Cuntos embarazos ha tenido?
Ha recibido atencin prenatal, en el puerperio, tuvo
alteraciones durante el embarazo, parto/puerperio?
Ha habido complicacin con su(s) embarazo(s) y Recin
Nacido?
Pruebas diagnsticas:
Analtica de sangre (especificar)
Analtica de orina
Estudio citolgico, Exmenes de embarazo
 COLEGIO DE ESTUDIOS SUPERIORES Y DE ESPECIALIDADES DEL ESTADO DE OAXACA
CESEEO
SECCIN ENFERMERA

CLAVE: 20PSU0054D/20MSU0054G

Rx, USG
Tratamiento:
Medicamentos
DOMINIO 8. SEXUALIDAD
Clases A Preguntas sugeridas B Respuestas
Tcnicas:
Las que se realizan de acuerdo al estado de la
paciente
DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS
Ha presentado estrs, temor ansiedad, duelo, inquietud, Refiere no haber presentado algn tipo de estrs o
Respuestas negacin, adaptacin, deterioro generalizado, impotencia? complicacin que la hayan sufrir alguna impotencia.
postraumtic Cul es su capacidad para afrontar problemas (niega o
as, evade)? Se sobrepone a perodos de dolor emocional y
Respuestas trauma (resiliencia)?
de Ha habido cambios en el empoderamiento?
afrontamient Presenta tensin muscular, postura rgida, manos
o, Estrs hmedas, hipersensibilidad a la crtica, conducta
neurocompo manipuladora, autocompasin?
rtamental Cul es su actitud ante la enfermedad y la hospitalizacin?
Cmo es su estado orgnico (normal o de deterioro)
aumento de la presin intracraneana?
Tcnicas
Las que se realizan de acuerdo al estado de la
paciente
DOMINIO 10. PRINCIPIOS VITALES
, Ha presentado alteracin en sus valores, creencias, Menciona tener confianza en Dios. El seor su dios no la
Congruencia espiritualidad, religiosidad, sufrimiento, capacidad de decidir, abandona ni la deja, los tiempos de dios son perfectos,
entre cumplimiento y aceptacin de su enfermedad? menciona que jamas nadie la va a hacer cambiar de opinin
Valores/ ni de religin, porque dios no tiene religiones, y por qu las
Creencias/ cosas que pasan son por que el as lo decide.
Acciones
DOMINIO 11. SEGURIDAD PROTECCIN
Infeccin, Ha presentado lesin fsica, ojo seco, asfixia, aspiracin,
Lesin cadas, intoxicacin, alergias?
fsica, Ha tenido disfuncin neurovascular perifrica, heridas, No presenta ni un tipo de alergias
Violencia, lceras, alteracin cutnea, alteracin en la dentadura,
Peligros del infeccin (local o generalizada), peligro de aspiracin,
entorno, secreciones en vas reas, termorregulacin, recuperacin
Procesos quirrgica, sangrado, shock, intento de suicidio o conducta
defensivos, destructiva?
Termorregul Pruebas diagnsticas:
acin Analtica de sangre (especificar)
Estudio bacteriolgico (especificar), Otros
 COLEGIO DE ESTUDIOS SUPERIORES Y DE ESPECIALIDADES DEL ESTADO DE OAXACA
CESEEO
SECCIN ENFERMERA

CLAVE: 20PSU0054D/20MSU0054G

Tratamiento:
Medicamentos
Tcnicas:
Las que se realizan de acuerdo al estado de la paciente
DOMINIO 12. CONFORT
Confort Ha manifestado sensacin de bienestar, satisfaccin, Defiere tener una buena y mejor bienestar con sus
fsico, disposicin de colaborar, rechazo, aislamiento, dificultad en alrededores, se siente satisfecha consigo misma, manifiesta
Confort del la comunicacin, dolor y nuseas? no llegar a los gritos ni a los golpes, por cualquier cosa.
entorno, Tcnicas:
Confort Las que se realizan de acuerdo al estado de la paciente
social
DOMINIO 13. CRECIMIENTO/DESARROLLO
Crecimiento, Datos somatomtricos: Peso, Talla, Simetra Peso : 70 kg
Desarrollo Talla: 1.62
Simetra: cuenta con ambos ojos, ambas piernas, sin falta de
extremidades.
Respuestas a estmulos: Cognitivos, sensoriales y motores