Ministerul Sntii a Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin si Farmacie Nicolae Testemitanu

Cursul de chirurgie OMF al faculttii de stomatologie

Fi de observaie clinic

Conducatorul grupei:

Student

Chisinu 2017
 I. Date generale

Numele, prenumele:
Data i anul naterii:
Sexul:
Starea civil:
Domiciliu:
Profesiunea i specialitatea:

Data adresrii:
Data spitalizrii:
Tipul internarii:
nceputul interveniei:
Sfritul interveniei
Medic:
Trimis de:
Diagnostic de trimitere:
Diagnosticul la internare:

Maladii concomitente:

II. Examenul subiectiv

Acuze:

Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):

Istoricul vieii(anamnesis vitae):

Anamneza alergologica, deprinderi daunatoare si alte date:TBC,

HIV/SIDA, lues - neag.

III. Examenul obiectiv

1.Inspecia general

Starea general a bolnavului este satisfctoare; starea de contiin clar Poziia

bolnavului n pat este activ; expresia feei obinuit. Conformaia: tip constituional
normostenic ( unghiul epigastral 90 ); dezvoltarea fizic atletic. Tegumentele - curate,
de culoare roz-pal. Umeditatea i turgorul pielii normale. Prul - cu luciul pstrat,
unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu se determin. esutul celulo-adipos
subcutanat dezvoltat satisfctor, grosimea plicii n regiunea Traube - 1,5 cm, fr regiuni
de depuneri de grsimi. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deterimn, Pulsatia arcului
aortic la nivelul fosei jugulare , pulsaia venelor jugulare nu se determin , Ganglionii
limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu
se determin, Muchii snt dezvoltai satisfacator , tonusul este moderat , puterea muchilor
satisfacatoare , senzaii dureroase lipsesc. esutul osos - oasele snt proporionale, fr
deformaii, percutor puncte dureroase nu se determin. n articulaii mobilitatea deplin,
fr dureri; deformaii, crepitaii nu se determin

2. Examinarea pe sisteme de organe :

Sistemul respirator

Inspecia

Aripile nasului nu particip n actul de respiraie. Vocea este neshimbat. Toracele de

conformaie normal, fr deformaii globale, scapulae alatae nu snt prezente. Retracii
parietale nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace,
retracia sau proeminena lor nu se determin. Ambele hemitorace particip simetric i uniform
la actul respirator. Tipul respiraiei este abdominal.

Palpaia

Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale
toracelui.

Percuia

Percuia comparativ
La percuie sunet clar pulmonar pe ntreaga arie pulmonar.

Auscultaia

Frecvena respiraiei ..../min. Pe toat aria pulmonar se determin respiraie vezicular.

La nivelul bifurcaiei traheii, deasupra traheii i laringelui se auscult respiraie tubar.
Zgomote respiratorii patologice - raluri, crepitaii, frotaie pleural nu se auscult.

3. Sistemul cardio-vascular

Inspecia

La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arcului aortei, la nivelul

fosei jugulare , pulsatii ale venelor jugulare, arterei carotide , nu se determin.
La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian i
pulsaie n epigastru nu se determin.

Palpaia cordului

La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm medial de linia

medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena
n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se
determin.

Percuia

Determinarea matitii relative a copdului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din
dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng
cu 1 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng,
la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm.
Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este normal.

Auscultaia

n aria mitral zgomotul 1 se auscult mai bine, zgomotele cardiace snt aritmice, sonore. n
aria aortal zgomotul 2 se auscult mai bine, , zgomotele cardiace snt aritmice, sonore. n
aria arterei pulmonare zgomotul 2 se auscult mai bine, zgomotele cardiace snt aritmice,
sonore. La procesul xifoid ( valvula tricuspid ) zgomotul 1 se auscult mai bine, zgomotele
cardiace snt aritmice, sonore. n punctul Botkin zgomotul 2 se auscult mai bine, , zgomotele
cardiace snt aritmice, sonore. Zgomotul 1 cardiac nu corespunde cu pulsul pe artera carotid.
Se observa modificri de ritm. Sonoritate, dedublri, accenturi sau diminuri a zgomotelor
cardiace nu se determin.

Investigarea vaselor sangvine

La palpare se determin pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis i tibialis

posterior. La palparea vaselor nu se determin simptomul " gtului de gsc ". Pe artera
radial puls aritmic, semiplin, tensiunea i amplituda n norm, identic la ambele mini, cu
frecvena 60/min, . Puls capilar lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu
Traube i suflul dublu Vinogradov - Durosier. Pe arterele carotide nu se auscult suflu. La
examinarea venelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea varicoas, palpator
segmente dure i/sau dureroase nu se determin.
Tensiunea arterial: braul stng ................mm Hg
braul drept................ mm Hg

Sistemul digestiv:

Inspecia

Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare
roz, umed, fr adipozitai sau ulceraii. Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni
necrotizate, hemoragii. Dinii - toi dinii snt permaneni, proteze dentare nu snt. Vlul palatin
de culoare roz, fr ulceraii, tonsilele palatine - roz, nu snt hiperemiate fr adipoziti.
Forma abdomenului - obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie.
Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin.
Palparea: la palpare abdomenul este moale. La palparea intestinului acesta
este de forma cilindrica, consistenta moale, indolora, mobil.

Percuia

La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea

abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.

Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.

Pancreasul
Nu se palpeaz.

Splina

Inspecia

La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.

Percuia
Dimensiunile splinei - longitudinal aproximativ 12 cm, transversal aproximativ 8 cm.

Palpaia
Palpator splina nemrit, nedureroas.

Auscultaia
Nu se determin suflu.

Ficatul i vezica biliar:

Inspecia: Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i
hipocondrul drept nu se determin.
Percuia: Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm;
ntre punctul 3 i 4 8 cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm.
Palpaia: Ficatul nu se palpeaza

Sistemul uro genital:

Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri hiperemie,
tumefiere sau retracii n regiunea lombelor.
Percuia regiunii lombare: Simptomul Jordani negativ pe dreapta i
stnga.
Auscultaia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu nu se auscult.
Plaparea: la palparea bimanuala cu plasarea miinii stingi in regiunea
lombara si adincirea miinii drepte in timpul expirului pina la peretele
abdominal posterior, in inspir adinc, rinichii nu se palpeaza.

Status localis
Status localis: facies oval asimetric. In regiunea submandibular pe stinga
la nivelul dintelui 38 se determin edemul tesuturilor, peridentare, la palpare
se determin temperatura crescut in regiunea cauz. Pacientul acuza
durere pronunat surd. Mucoasa este de o culoare roie pronunat.
Limitarea deschiderii gurii pn la 3 cm. Limba intact, fr formaiuni
patologice.

Palparea: Pielea este calda, umiditatea normala, formatiuni patologice nu se

prezinta.
La palparea masivului osos al regiunii maxilo-faciale nu prezinta dureri sau
discontinuitati (in afara regiunii afectate). Grosimea osului mandibular este
uniforma pe toata suprafata sa, fara formatiuni patologice. Palparea
bilaterala a ATM in zona anterioara de tragus nu e dolora, excursia condililor
articulari este uniforma, miscarile sunt simetrice.
Ganglionii limfatici nu se palpeaza.
Glandele salivare indolore la palpare , fara modificari patologice.

Auscultatia: In cadrul diverselor miscari mandibulare nu se evidentiaza

zgomote patologice.

Formula dentara:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

IV. Diagnostic

V. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:

1.
2.
3.

Planul de taratament:
Chirurgical:

Medicamentos:.
 VI. Protocolul operator(cu diagnosticul definitiv postoperator)

Data : operatia a durat intre orele 12:20 -13:00

Prelucraraea chirurgicala primar a plgii
Medicul Chirurg :
S-a prelucrat cmpul operator cu soluii antiseptice..
S-a efectuat anestezia loco-regionala cu sol.
S-a efectuat o
Diagnostic postoperator:

VII. Epicriza
Pacientul ................... , ....... ani, a fost spitalizat n secia de chirurgie OMF
a DMU pe data 04.06.12 la ora 11:43 cu urmtoarele acuze:

Pronosticul: este favorabil. Pacientul va redobindi capacitatea de

munca si se vor restabili in totalitate functiile vitale. Operatia nu va afecta
ulterior calitatea vietii.

Recomandari: se recomanda respectarea igienei cavitatii bucale. Clatitutri

bucale cu solutie de permanganat de Kaliu, de 3 ori pe zi. In prima perioada,
utilizarea in special a alimentelor de consistenta moale si lichide. Consultaia
medicului stomatolog o data la 6 luni cu scop profilactic.