ACTA DE CONSTITUCIN

COMIT PARITARIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD DE FAENA

En (Ciudad), a (Fecha dd/m/aa), la comisin a cargo del Sr. (Nombre y Apellido) de

la empresa principal (Razn Social, Rut), en cumplimiento del cometido de
constituir un Comit Paritario de Higiene y Seguridad de Faena, de acuerdo a lo
establecido en el D.S. N 76, procede a levantar la presente Acta de Constitucin.

a) Representantes de la direccin de las empresas:

Sr. (Nombre y Apellido), (Cargo), (Razn Social), empresa principal.

Sr. (Nombre y Apellido), (Cargo), (Razn Social), empresa contratista /
subcontratista.
Sr. (Nombre y Apellido), (Cargo), (Razn Social), empresa contratista /
subcontratista.

b) Representantes de los trabajadores de las empresas:

Sr. (Nombre y Apellido), (Razn Social), empresa principal.

Sr. (Nombre y Apellido), (Razn Social), empresa contratista / subcontratista.
Sr. (Nombre y Apellido), (Razn Social), empresa contratista / subcontratista.

c) Acuerdo para el nombramiento del Presidente y Secretario:

Las personas que conforman este Comit Paritario de Higiene y Seguridad de

Faena, han designado como Presidente al Sr. (Nombre y Apellido) de la empresa
(Razn Social) y como Secretarios al Sr. (Nombre y Apellido) de la empresa
(Razn Social).

Para constancia de las partes firman en seal de conformidad.

Nombre y Apellido Nombre y Apellido Nombre y Apellido

Comisin Presidente Secretario