MECANISMUL

Na

SN SIMPATIC

DISFUNCIA
ENDOTELIAL

FIZIOPATOLOGIA
HIPERTENSIUNII ARTERIALE
 DEFINITIA HTA

Din punct de vedere Diagnostic: (Societatea European de Cardiologie)

- HTA este creterea constant a valorilor TA sistolice > 140 mmHg i/ sau
a valorilor TA diastolice > 90 mmHg

Din punct de vedere Fiziopatologic:

- HTA reprezinta modificarea echilibrului hemodinamic la un nivel superior fa
de cel normal prin cresterea presiunii exercitate de snge asupra pereilor
vasculari, ce determin mrirea postsarcinii, remodelare cardiac si
vascular precum i instalarea unui deficit al fluxului sanguin tisular cu
repercusiuni specifice asupra organelor int.

Sunt autori care consider c HTA primar (esential) nu ar trebui considerat o

boal n sine, ci mai degrab
a level of blood pressure above which treatment does more good than harm
(Mayet J, Hughes A. Heart 2003;89:11041109 )

CUPRINS
blood pressure above which
treatment does more good than
harm (Mayet J, Hughes A.
Heart 2003;89:11041109 )
Notiuni de hemodinamic:
Fluxul sanguin normal
Rezistena periferic
Mecanisme fiziologice de reglare a variaiilor TA
Autoreglarea endoteliului vascular
Reglarea nervoas
Reglarea umoral
Clasificarea HTA
Fiziopatologia HTA eseniale:
Metabolismul Na+ i rolul sistemului renin
angiotensina aldosteron (SRAA)
Rolul sistemului nervos simpatic (SNS)
Rolul factorilor genetici
Alterarea functionalitatii peretelui vascular
Efecte fiziopatologice induse de factori de mediu
Boala hipertensiva:
Remodelarea vascular
Remodelarea cardiac
NOTIUNI DE HEMODINAMICA
FLUXUL SANGUIN NORMAL SI GENERAREA
REZISTENTEI PERIFERICE
 Din perspectiva hemodinamica, sistemul circulator este alcatuit din
4. Circuitul venos de
captare si intoarcere de
JOASA PRESIUNE
contine 65% din volumul
sanguin
Obs. In circulatia
sistemica se gaseste
80% din volumul sanguin
total, restul fiind mprit
ntre cord (8%) i
circulaia pulmonar
(12%).
1. Cord functie de
POMPA
Imprima forta motrice a
fluxului si presiunii in 2. Circuitul arterial de distributie cu
interiorul sistemului PRESIUNE RIDICATA (10% din volumul
sanguin):
- Arterele elastice (aorta si ramurile sale
principale) au functia de transport.
COMPLIANA
i UNDA
REFLECTATA
- Arterele musculare si arteriolele au n
primul rnd funcie de distributie
3. Vase de schimb: capilarele:
contin 5% din volumul sanguin REZISTENTA
VASCULARA
PERIFERICA
 TENSIUNEA PARIETALA

Tensiunea peretelui arterial (T) = tensiunea dezvoltat n

interiorul pereilor vasculari, ca urmare a forei exercitate de
coloana de snge asupra acestora.

Legea Laplace: T = r x p
unde r = raza i p = presiunea exercitata de fluidul care trece prin vas

Consecine ale legii Lapace:

- ntre presiunea exercitat de coloana de snge i tensiunea dezvoltat n peretele vascular
exista o relaie de proporionalitate; proporionalitatea ar fi liniar dac nu ar exista variaii ale
elasticitii vasculare i ale presiunii extra-vasculare
- Creterea razei vasului determin creterea proporional a tensiunii exercitate asupra
pereilor, dac presiunea intravascular se menine constant. De aceea:
- arterele mari au nevoie de o structur de perete mai groas pentru a face fa
acestei presiuni ruptura anevrismelor de aort poate aprea la presiuni pe care
aorta le tolereaz n mod normal. Probabilitatea rupturii unui anevrism de aort
crete prin creterea presiunii i prin creterea razei.
- Creterea presiunii are consecine diferite asupra vaselor de diferite calibre, datorit
structurii i a posibilitilor lor adaptative diferite remodelare vascular diferit n
vasele mari fa de cele de calibru redus
 ANEVRISMUL DE AORT

Aorta are o structur de perete care i permite conservarea energiei debitului cardiac prin
reculul elastic. La meninerea reculului elastic normal contribuie fibrele de elastin i
colagen, precum i elementele matricei extracelulare care conin factori de cretere i
inflamatorii, precum Transforming growth factor b (TGFb) sau metaloproteinazele.

n anevrismul de aort apare o degenerescen a peretelui arterial (produs prin aceeai

factori care declaneaz procesul aterosclerotic) nsoit de un infiltrat inflamator al
peretelui, predominant limfocitar
distrucia fibrelor din matrice (lamina i colagen),
distrucia integrinelor i altor a factori de contact din membrana bazal
Astfel, structurile de perete celular parial degradate continu s stimuleze rspunsul
imun (de exemplu, produii de degradare ai elastinei au aciune chemotactic asupra
monocitelor).

Creterea presiunii arteriale n aort

este deopotriv un factor patogenic i
un factor de progresie.
Este un factor patogenic prin
efectul de remodelare vascular
i
Este un factor de progresie prin
creterea tensiunii de perete
secundar creterii razei.
Upchurch GR &Criado E Aortic Aneurysms . Pathogenesis and Treatment, Humana Press 2009
 COMPARATIE INTRE TENSIUNEA PARIETALA SI CONTINUTUL IN TESUT
ELASTIC AL DIFERITELOR VASE SANGUINE

TENSIUNEA
PRESIUNEA CONTINUT IN
RAZA PARIETALA
MEDIE (mmHg) TESUT ELASTIC
(dynne/cm)
Aorta 95 1.13 cm 140,000 ++++
Artere mici 90 0.5 cm 60,000 +++
Arteriole 60 15 m 1200 +
Capilare 25 3 m 10 0
Venule 15 10 m 20 0
Vene 12 >0.02 cm 320 +
Vena cava 10 1.38 cm 18,000 ++

Boron and Boulpaep

Unitatea de masura a stresului de perete vascular = dynes/cm2 Medical Physiology 2006 Elsevier
1 mm Hg = 1333.22 dynes cm2
 MODIFICARI ALE SISTEMULUI CIRCULATOR CE GENEREAZA
PRESIUNEA ARTERIALA

- Doar 1/3 din volumul btaie se deplaseaz din artere spre capilare n timpul sistolei. Restul
volumului bataie rmne n artere n sistola, destinzndu-le i meninnd astfel presiunea
arterial.

- La finalul contraciei ventriculare, pereii arteriali ntinsi sufer un recul pasiv; de aceea,
sngele continua sa fie impins n arteriole i n
diastol.

- Pe msur ce sngele prsete arterele, volumul

arterial i presiunea arterial scad uor; urmtoarea
contracie ventricular se produce cnd exist nc
suficient snge n interiorul sistemului arterial pentru
a le menine destinse, chiar dac destinderea este la
un nivel inferior celei din sistol (e parial).
- De aceea, presiunea arterial nu scade la
nivelul zero.

Widmayer Human physiology, 9th edition, p.403

 PRESIUNEA ARTERIALA
COMPONENTE

Datorit ritmicitii contraciei cordului i a proprietatilor elastice ale vaselor sanguine,

presiunea arteriala implic:
- Un component stabil, presiunea arteriala medie (PAM), dependent de rezistena arterelor
mici si arteriolelor
- Un component pulsatil, presiunea pulsului, dependent de rigiditatea arterelor si de
sincronizarea (timing) undelor reflectate. Componenta pulsatil reprezint oscilaia n jurul
presiunii medii, ntre valoarea sistolic i cea diastolic.
- PAM nu este media aritmetic a TA sistolice (TAS) i TA diastolice (TAD), deoarece
diastola dureaz de doua ori mai mult decat sistol.

De aceea PAM se aproximeaz prin formula:

PAM = TAD + 1/3 (TAS-TAD)

Variatiile PAM de a lungul arborelui circulator

 PRESIUNEA PULSULUI

Presiunea pulsului este diferena ntre

presiunea sistolic i cea diastolic.
Inchiderea Magnitudinea presiunii pulsului reflect debitul
valvulei aortice btaie.
 PAM n diferite zone ale arborelui circulator

Arterele sistemice mari 95

Arteriole sistemice 60
Capilare sistemice 25 (intre 35-15)
Venule sistemice 15
Vene sistemice 15-3
Arterele pulmonare 15
Capilarele pulmonare 10

Venele pulmonare 5

Boron and Boulpaep. Medical Physiology 2006 Elsevier

Datorit greutii sngelui, exist o cretere cu 0.77 mmHg a presiunii n ortostatism att n
vene ct i n artere pentru fiecare cm sub nivelul cordului i o scdere cu 0.77 mmHg
pentru fiecare cm de deasupra acestui nivel.

Dac PAM la nivelul cordului este 100 mmHg, n ortostatism presiunea la nivelul membrului
inferior poate fi de 180 mmHg iar la nivelul capului de 62 mmHg.
 DEFINITII
In contextul bolii denumite HIPERTENSIUNE ARTERIALA termenii de tensiune arterial
i presiune arterial sunt sinonimi. Rareori in literatura medical termenul de
hipertensiune este nlocuit cu cel de hiperpresiune arterial, care, din punct de
vedere semantic, ar fi cel mai corect, dac considerm ca element declanator al
acestei afeciuni creterea patologic a valorii presiunii fluidului circulant din vasele
sanguine.

In sens foarte strict, tensiunea se refer la tensiunea de perete, care ns nu se msoar

n practica curent.

Din punct de vedere hemodinamic, presiunea arterial reprezint fora exercitat de

curgerea pulsatil a sngelui la nivelul pereilor arteriali.

Fiziologic, presiunea arterial este factorul prin care se

realizeaz perfuzia normal a tesuturilor.

TA sistolica (TAS) reprezint valoarea maxima a presiunii

arteriale atins n timpul sistolei ventriculare iar TA
diastolica (TAD), valoarea minim a presiunii arteriale
corespunzatoare diastolei ventriculare.
Hsieh et al. Journal of Biomedical Science 2014, 21:3
 NOTIUNI DE HEMODINAMICA
FLUXUL SANGUIN NORMAL

Fluxul sanguin este datorat diferenei de presiune stabilit de contracia cardiac,

dup urmatoarea relaie:
P = F R, ceea ce este echivalent cu F = P /R
unde
P = diferena de presiune F = fluxul, R = rezistena

Pentru sistemul cardio-vascular relaia de mai sus devine:

DC = (PAM PAD ) / RVP

unde
PAM = presiunea arteriala medie PAD = pres n AD (aprox 0)
DC = debitul cardiac (volumul btaie frecventa cardiaca),
RVP = rezistena vascular periferic total

Din aceasta relaie rezult ca PAM crete prin creterea DC sau a RVP.
 FLUXUL SANGUIN NORMAL
LEGEA POISEUILLE HAGEN

Fluxul intravascular este determinat de:

Diferena de presiune ntre capetele vasului
Raza vasului
Vscozitatea sngelui

F = (PA-PB) x (p/8) x (1/h) x (r4/L)

Unde: F = fluxul
PA-PB = P diferena de presiune ntre capetele vasului
h = vscozitatea r = raza L = lungimea p= 3.14

P = F R R = (8 x h x L)/(p x r4 )

Datorit faptului c fluxul variaz direct iar rezistenta variaz n sens invers n raport cu raza la
puterea a 4-a, o foarte mic modificare a diametrului arteriolelor determin modificri mari ale
presiunii arteriale prin modificarea rezistentei.
De ex. dac raza vasului crete de 2 ori, rezistena scade la 6% din valoarea ei iniial.

Vscozitatea influeneaz fluxul intravascular, dar numai n condiiile unor abateri foarte mari de la
normal (ex: Policitemie sau Anemie sever, gamapatiile monoclonale).
 REZISTENA ARBORELUI CIRCULATOR

- Rezistena n serie reflect rezistena din interiorul unui anumit organ (in interiorul
organului respectiv fluxul e constant n arter, arteriole, capilare, venule, ven)
R total = R arterial + R arteriolar + R capilare + R venule + R venoas
Rarteriolar este, n acest caz cea mai mare pentru c, la acest nivel apare cea mai
mare scdere a presiunii arteriale pentru un anumit flux (F= DP/R)

- Rezistena n paralel reflect distribuia

simultan a fluxului de snge n diferite organe.
Rezistena total este mai mic dect suma
rezistenelor din fiecare segment de distribuie
(cerebral, coronar, muscular, etc). Efectul
rezistenei n paralel este acela c nu exist
diferene majore de presiune (altele dect cele
impuse de gravitaie) n arterele principale.
 REZISTENA AGREGAT N DIFERITE SEGMENTE ALE ARBORELUI
CIRCULATOR

- Scderea cea mai mare de presiune (P/x) nu apare la nivelul capilarelor care au
diametrele cele mai mici, ci n arteriolele precapilare, deoarece:
- Rezistena agregat a vaselor de acelai tip depinde nu numai de raza medie, ci i
de numrul de vase n paralel.
- Cu ct sunt mai multe vase in paralel, cu att rezistena agregat scade.
- Dei rezistena unui capilar este mai mare (datorit razei mai mici) dect cea a
unei singure arteriole, capilarele sunt n numr mult mai mare decat arteriolele.
rezistena agregat este mai mare n arteriole
scderea cea mai marcat a P este la nivelul arteriolelor
precapilare

In aprecierea rezistenei agregate se consider sistemul vascular n ansamblul lui, fr a se

ine cont de particularitile circulatorii din anumite teritorii vasculare sau de modificrile
fiziopatologice ce apar n anumite circumstane ( de ex n oc, cnd apare o redistribuie a
circulaiei)
 EFECTELE PRESIUNII ARTERIALE ASUPRA MECANORECEPTORILOR

OBS.
- Diametrul vaselor sanguine e reglat de magnitudinea fluxului de snge,
- Grosimea peretelui vascular depinde de magnitudinea forelor de tensiune generate de
presiunea exercitat de snge (fora ce se exercit perpendicular pe perete).
Stimulii de ntindere sunt sesizai de
mecanoreceptorii celulelor endoteliale care
transmit semnalul intracelular i activeaz
gene cresc sinteza de proteine
modific fenotipul i funcia
celular.

ntinderea fiziologic este benefic, iar cea

patologic (din HTA) declaneaz efecte
negative: disfuncie endotelial, inflamatie,
rigiditate arterial, anevrisme, ateroscleroz

Ca2+ ionul de calciu, ECM matricea extracelular, EDHF factorul hiperpolarizant derivat din endoteliu,
EET Acidul epoxieicosatrienoic, eNOS oxid nitric sintetaza endotelial, ET-1 Endotelina 1, MCP-1
Proteina chemoatractant monocitar 1, NO Oxid nitric, PECAM-1 Molecula de adeziune endotelial a
Jufri et al. Vascular Cell plachetelor 1, ROS Specii reactive de oxigen, SA Canalul activat de ntindere, TK receptors Receptori
(2015) 7:8 tirozinkinazici, VCAM-1 Molecula de adeziune celular vascular 1, VE-cadherin Caderina vascular
endotelial, wPB corpii Weibel-Palade
 REZISTENTA PERIFERICA
Rezistenta vasculara reprezinta forta care se opune curgerii sangelui in vas.
Rezistenta periferica totala (RPT) este influenat de

CALIBRUL ARTERIOLELOR VSCOZITATEA SANGUIN

Influentat de:
Structura i grosimea peretelui vascular
Mecanismul de autoreglare
Mecanismul nervos declansat de:
- Sistemul baroreceptorilor de presiune
nalt (high pressure baroreceptors
system) din sinusul carotidian i arcul
aortic
- Sistemul baroreceptorilor de presiune
joasa (low pressure baroreceptors
system) din atrii si venele mari
- Chemoreceptorii
Mecanismul umoral de control al tonusului
vascular
Influentata de:
Numrul de elemente figurate din snge :
- In policitemii, vscozitatea sngelui poate crete
de 3 ori > val. normal crete RPT (asemntor
creterii RPT din HTA esenial) crete TAD
- In anemii severe , scade vscozitatea sngelui
creste viteza de circulatie a sngelui crete DC
crete TAS
scade RPT scadeTAD
Compoziia plasmei (concentraia i tipul proteinelor) nu
determin (ca factor unic) creterea TA pt ca
vscozitatea plasmei e mult mai mic dect cea a a
sngelui total (vscozitatea plasmei e de 1.5 ori > dect
a apei, n timp ce vscozitatea sngelui total e de 3 ori
mai mare).
- n hiperproteinemiile importante ns (de ex. n
gamapatiile monoclonale) vscozitatea excesiv a
plasmei poate crete RTP crete TAD
MECANISME DE COMPENSARE A VARIATIILOR TENSIUNII
ARTERIALE
AUTOREGLAREA
REGLAREA NERVOASA
REGLAREA UMORALA
 REGLAREA TENSIUNII ARTERIALE
Reglarea TA se realizeaz prin mecanisme ce acioneaz asupra:
- Debitului cardiac (DC):
- Factori miocardici: FC i contractilitate
- Volemia: coninutul de Na+, nivelul mineralocorticoizilor, ADH i al peptidelor natriuretice

- Rezistenei periferice (RVP):

- Generali:
- Factori neurogeni: raportul stimulrii a-adrenegerice/b-adrenergice (influena baroreceptorilor
i a activrii SNC)/stimulare parasimpatic
- Factori umorali: ATII, CA,TbxA2, LT, Endothelina, PG, kinine, NO
- Locali:
- Mecanismele de autoreglare

Robbins and Cotran

Pathologic Basis of
Disease, 9th edition,
2015, pg 488
 MECANISMUL DE AUTOREGLARE

RVP depinde de tonusul musculaturii netede arteriolare, care este modulat de

Autoreglarea tonusului vascular = mecanismul fiziologic reglator care realizeaza adaptarea perfuziei la
necesitile metabolice tisulare, n ciuda variaiilor PAM (ntre 60 180 mmHg). Are 3 componente:
miogenic, metabolic i endotelial.

Componenta miogenic: Rspunsul miogenic al fibrelor musculare netede din peretele vascular la ntindere
(independent de inervaie): presiunea intravasculara scade fluxul
gradul de ntindere a fibrele musculare netede vasculare relaxare a fibrelor musculare crete fluxul
arteriolar
Presiunea crescut crete gradul de ntindere a fibrei musculare netede vasculare constricie
muscular

Componenta metabolic:
Scderea fluxului tisular sau creterea
metabolismului local
metaboliii vasodilatatori (lactat,
adenozina, K+) acioneaz local un timp
mai ndelungat rezistena local
perfuzia tinde s creasc
(hiperemia activ).

Widmayer Human physiology, 9th edition, p.406

 NOTIUNI DE HEMODINAMICA
AUTOREGLAREA VASCULAR

La nivel cerebral, datorit faptului c circulaia sngelui se realizeaz ntr-un spaiu cu posibiliti de
expansiune limitate, fenomenul de autoreglare a fluxului este foarte important n meninerea presiunii
de perfuzie cerebral (PPC).
La normotensivi, fluxul cerebral este meninut la ~50 mL/100 g de esut cerebral/ minut
PPC = PAM presiunea intracranian medie

Autoreglarea la nivel cerebral este procesul prin care se ajusteaz rezistena arteriolar cerebral
pentru a menine PPC constant:
- Creterea PAM sistemice crete gradul de ntindere a pereilor arteriolelor cerebrale
vasoconstricie restabilete PPC permite meninerea fluxului cerebral normal n capilare
- Scderea PAM vasodilataie arteriolar restabilete PPC permite meninerea fluxului
cerebral n vasele mici

Procesul este activ ntre valorile PAM de 65-150 mmHg. Peste aceste valori, posibilitile de
autoreglare sunt depite, i PPE devine direct proporional cu PAM.
 PIERDEREA AUTOREGLRII FLUXULUI LA NIVEL CEREBRAL

Dac TA crete brusc la presiuni peste limita

superioar a capacitii de autoreglare,
vasoconstricia nu mai poate echilibra fluxul n
raport cu presiunea excesiv intravascular
vasele cerebrale sufer o dilatare forat
fluxul sanguin cerebral crete foarte
mult (pierderea autoreglrii cerebrale) crete
presiunea hidrostatic la nivel capilar apare
edemul cerebral expresia clinic este
encefalopatia hipertensiv

Fluxul sanguin cerebral (CBF n uniti laser Doppler) i

creterea TA (n mmHg) la doze cresctoare de fenil-efrin.

Creterea TA de la 140 la 210 mmHg, CBF crete de 4 ori

fa de valoarea iniial, demonstrnd depirea autoreglrii
vasculare Hypertension 2007;49:334340.
 MECANISMUL DE AUTOREGLARE
COMPONENTA ENDOTELIAL

Endoteliul normal regleaz homeostazia vascular prin ase funcii majore:

- modularea permeabilitii vasculare
- modularea tonusului vasomotor
- modularea homeostaziei coagulrii
- reglarea inflamaiei i imunitii
- reglarea creterii celulare
- oxidarea LDL-colesterol

Hsieh et al. Journal of Biomedical Science 2014, 21:3

Asupra peretele vascular actioneaz 3 fore mecanice:

Fora de forfecare parietal paralel cu peretele vascular (stresului parietal = shear stres)
influenteaz n special celulele endoteliale: n condiii normale, de curgere laminar a sngelui, fora
de forfecare contribuie la predominana factorilor vasodilatatori
Fora perpendicular pe peretele vascular datorata presiunii sangelui influeneaz gradul de
distensie a structurii parientale vasculare influeneaz tensiunea de perete
Forta de ntindere ciclic a fluxului pulsatil influeneaz n special fibrele musculare netede
vasculare
 MECANISMUL DE AUTOREGLARE
COMPONENTA ENDOTELIAL

Fora de forfecare parietal (stresul parietal, shear stress) este consecina faptului c sngele circul cu
diferite velociti n interiorul vasului.
Stresul parietal apare ntre straturile adiacente care circul cu velociti diferite:
- cnd straturile adiacente au aceeai velocitate, nu exist stres parietal.
- este maxim la nivelul peretelui vascular, pentru c imediat lng perete velocitatea e zero (sngele nu
se mic); stratul adiacent se deplaseaz, deci se creaz o for de forfecare.
- Fora de forfecare este minim n centrul (axul) vasului, unde velocitatea e cea mai mare, pentru c
straturile se deplaseaz cu aproximativ aceai velocitate.
Consecinele stresului parietal normal:
Desface agregatele de hematii
scade vscozitatea sngelui.

Flux laminar versus flux turbulent

- Flux laminar: profil parabolic al velocitii n interiorul vasului cu
maximum de velocitate n centru. Apare datorit forei de forfecare
parietal.
- Flux turbulent: apare ori de cte ori apar neregulariti ale peretelui
vascular (trombi, plci de ATS, etc). Straturile de snge se deplaseaz
dezordonat, radial sau axial, iar energia necesar deplasrii sngelui e
mai mare clinic se pot percepe sufluri.
 REGLAREA TA PRIN INTERMEDIUL BARORECEPTORILOR

Baroreceptorii fac parte dintr-un sistem de feedback ce este iniiat de receptori sensibili la variatia de
ntindere, variatia de presiune medie i amplitudinea variaiei de presiune. Au o intervenie rapid asupra
modificrilor de presiune arterial.
Rspunsul vascular este dat de predominana/intensitatea impulsurilor transmise de baroreceptori.

1. Baroreceptorii de presiune nalt sunt situai n sinusul

carotidian (inervai de n. IX) i n arcul aortic (inervai de nX).
Fiziologic, variaia presiunii intra-aortice distensie perei
vasculari stimularea n IX sau a n X impuls transmis la
neuronii din nucleul tractului solitar influena tonic
inhibitorie asupra centrilor simpatici bulbari predominant
parasimpatic restabilirea TA (reflexe predominant
depresoare). Intervin n scderile de TA prin scderea
impulsului transmis ctre centrii bulbari.
2. Baroreceptorii de presiune joas (din pereii AS i AD), la locul
de vrsare a venelor cave. Rspund la variaia de distensie
vascular (sau atrial).
Scderea distensiei crete tonusul simpatic (sunt reflexe
presoare) + cretere ADH vasoconstricie + retenie H2O

Creterea distensiei cresc peptidele natriuretice

eliminare de Na+ i H2O + vasodilataie + scdere renin http://medicine.creighton.edu/medschool/m1cour
seware/lectures/Adickes/M-1BARO.htm
 MECANISME NEURALE
REFLEXELE CHEMORECEPTOARE

Chemoreceptorii arteriali din sinusul arterial i crosa aortei, vase pulmonare sunt
stimulai de hipoxemie, hipercapnie, acidoz
scad tonusul parasimpatic central reflexe presoare
Chemoreceptorii centrali (din apropierea centrul cardio-vascular) rspund la scderea
de pH cresc tonusul simpatic central reflexe presoare

Factori declansatori:

Hipoxemia Chemoreceptorii arteriali

Hipercapnia din sinusul carotidian si
Acidoza crosa aortei

Vasoconstricie
generalizat
Chemoreceptorii centrali din
Acidoza apropierea centrul cardio-
vascular
 MECANISME NEURALE
REFLEXELE CHEMORECEPTOARE

Reflexul Cushing (ischemia cerebral sever complicat cu hipertensiune intracraninan)

presupune pH local sczut activare chemoreceptori centrali rspuns simpatic sistemic
cu HTA HTA declanseaz, prin intermediul baroreceptorilor, creterea reflex a tonusului
vagal.
Tonusul vagal poate fi crescut i de compresia direct a filetelor nervoase intracraniene
secundar creterii presiunii intracraniene prin boala de fond (traumatism, tumor, etc)

Ischemia cerebral Acidoza local Chemoreceptorii centrali

Cretere presiune intracranian Stimulare simpatic

Compresie nerv X 1. Vasoconstrictie generalizata

Cretere tonus vagal Reflex baroreceptori HTA

2. Bradicardie
 REGLAREA UMORALA

Este dependent n mare masur de Reglarea umoral sistemic are o

modificrile de volum i osmolalitate. contribuie importanta la reglarea pe
termen lung si de durata a TA.
De exemplu, inhibarea sintezei de
- Hormoni cu efect presor: renin sau ADH scderea volemiei
menine TA la un nivel sczut.
- Sistemul renina angiotensina aldosteron
(SRAA)
- Arginin vasopresina (ADH)
Scderea reninei si ADH
- Catecolaminele
- Endotelinele (ETs)

Crete excreia de Na+ si H2O

- Hormoni cu efect depresor:
- Peptidele natriuretice
- Sistemul Kininkallikreina Scade volemia
- Prostaglandine (PGI2, prostaciclina)
- Oxidul nitric
Scade TA
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA
CLASIFICARE
 Relaie direct DC
Sistolic (TAS) Viteza de ejectie

FACTORII
DETERMINANTI AI TA Relaie invers Elasticitatea aortei

Rezistena vascular
Diastolic (TAD) Relaie directa
periferic (RVP)

Tensiunea arterial

D Rezistena periferic
C

Frecvena Vol sy Reglatori Inervatie Reglatori Vscozitate S

cardiac umorali: Ra, Rb locali:
ATII, CA NO, PG

S crete, Volemie Tonus venos

PS scade

Retentie renala de Na+ i ap

ALDO, ADH Peptide natriuretice

Dup Desmukh, et al. Pathophysiology of Heart Disease, Ch 13. 1997
 DEPENDENA TAS DE UNDA REFLECTAT

- DC imprim o presiune sanguin care destinde n

mod variabil aorta, n funcie de gradul ei de
complian i care se transmite prin peretele aortei
ca o UND ANTEROGRAD, imprimnd viteza cu
care crete iniial unda pulsului (velocitatea undei
pulsului).
- La nivelul punctelor de ramificare ale arborelui
arterial i la nivelul zonelor periferice cu rezisten
crescut se formeaz UNDE REFLECTATE care au
direcie opus, dinspre periferie spre cord.
- Dac exist artere mai puin elastice, cu rezisten
crescut fa de cea normal, unda reflectat este
mai ampl, se formeaz i se transmite mai rapid
ctre cord, crescnd TAS.

Acelajado MC, Oparil S. Hypertension in the elderly. Clin

Geriatr Med. 2009;25:391-412.
 CLASIFICAREA HTA
HTA esentiala
- Reprezinta peste 95% din cazurile de
HTA
- Boala cu etiologie plurifactorial,
complex:
- este influentata de factori mutipli
genetici si de mediu.
- Nu exista o interventie terapeutic
specific care sa vindece boala
(tratament exclusiv simptomatic)
Nota: Frecvent termenii complex,
multifactorial si poligenic sunt folositi ca
sinonime, dei sensul lor este diferit.
HTA secundara
- Reprezint aprox. 5% din cazurile de HTA
- Boala cu etiologie cunoscut:
- Renal
- Endocrin
- Cardio-vascular
- Cerebral
- Sdr de apnee in somn
- Reactie secundar la medicamente
- Tratamentul este att simptomatic
(scderea valorilor TA) ct i etiologic (al
bolii de baz)
nlturarea factorului etiologic poate
normaliza valorile TA
 HTA SECUNDAR
MECANISME DOMINANTE

- HTA de origine renal: alterare metabolismului Na+

- Renoparenchimatoas: glomerulonefrite, rinichiul polichistic
- Renovascular: displazia de a.renala, ATS, stenoza de a. R scad fluxul sanguin renal activare
SRAA
- Reno-obstructiv: obstrucie uretral sau vezical
- HTA de origine endocrin:
- Feocromocitom crete nivelul catecolaminelor circulante, independent de stimulii fiziologici
- HTA prin exces de mineralocorticoizi independent de renin:
- Hiperaldosteronism primar, Hiperplazia adrenala congenitala, sdr Liddle, HTA exacerbat de
sarcina
- Hipercorticism glucocorticoizii au efecte mineralocorticoide; n cantiti mari, nu mai pot fi metabolizati
de 11-b-hidroxisteroid dehidrogenaza renal, acioneaz asupra receptorului mineralocorticoid din tubii
contori distali cresc retenia de Na+
- Hipo sau hipertiroidism, Hiperparatiroidism
- Reninom
- Acromegalia
- HTA de cauz cardiovascular:
- Coarctaia de aort
- Insuficiena aortic
- HTA de origine cerebral: tumori cerebrale, AVC predominan sistem simpatic
- HTA din sdr de apnee n somn stimulare chemoR
- HTA prin exces de eritropoetin (exogen sau endogen)
- HTA iatrogen (medicamentoas)
PATOGENIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE PRIMARE
(ESENTIALE)
MECANISME FIZIOPATOLOGICE
 TEORIA MOZAICULUI (I.Page)
HTA esentiala reprezinta 95% din cazurile de HTA, fiind prin excelen o boala plurifactoriala

Teoria Mozaicului propune o etiopatogenie plurifactorial pentru HTA, n care factorii genetici, de mediu, de
constituie anatomic, adaptativi, nervosi, endocrini, umorali i forele hemodinamice interacioneaz pentru a
genera starea de boal.

Conform teoriei lui Page:

- Factori genetici determin modul general de reacie a
organismului (ex: sensibilitatea la sare).
- Factori de mediu: aport de sare, metale, stresul.
- Factori anatomici: coarctaia de aort, atrezia i
anevrismul de a. renal.
- Modificrile adaptative: reglarea funcionrii pompelor
membranare de Na+ i Ca++ .
- Factorii dependeni de sistemul nervos periferic i/sau
centrali
- Factorii endocrini: CA, ALDO, etc.
- Factori umorali: substane vasomotorii locale.
- Factori hemodinamici: reglarea volemiei, a
vscozitii, a DC i a presiunii intrarenale. David G. Harrison: The Mosaic Theory Revisited: Common
Molecular Mechanisms Coordinating Diverse Organ and Cellular
Events in Hypertension
PRINCIPALELE MECANISME FIZIOPATOLOGICE IMPLICATE IN GENEZA HTA

1. Alterarea metabolismului Na+ i a sistemului renin-angiotensin-aldosteron (SRAA)

2. Activarea predominant a sistemului nervos simpatic (SNS)
3. Determinismul genetic al HTA
4. Alterarea funcionalitatii peretelui arterial
5. Alterri metabolice induse de factorii de mediu

AME apparent mineralocorticoid

excess;
CNS central nervous system;
GRA glucocorticoid-remediable
aldosteronism.

Pathogenesis of Hypertension
Suzanne Oparil, M. Amin Zaman, and David A. Calhoun
 MECANISMUL
Na

SN SIMPATIC

DISFUNCIA
ENDOTELIAL

PRINCIPALELE MECANISME FIZIOPATOLOGICE IMPLICATE IN

PATOGENIA HTA

1. ALTERAREA METABOLISMULUI Na+ I A SRAA

 METABOLISMUL Na+
MODELUL GUYTON COLEMAN

Teoria clasica (MODELUL GUYTON COLEMAN) sustine c, o cretere a aprotului de sare

crete TA crete presiunea de perfuzie renal apare o natriurez de presiune se reseteaz echilibrul
aport excreie de sare. n acest mod se previne o cretere susinut a Na+ i a volumului plasmatic, att n
circumstane acute ct i n circumstane cronice.

In mod normal: Echilibrul aport - eliminare Na+ este atins la intersectia ntre curbele de presiune acuta
natriureza (PNC) i nivelul excreiei de sare ce corespunde aportului.

- A, cu o PNC fixa, echilibrul celor 3 nivele de aport de sare (1 normal, 4 normal si 0.2 normal) va fi
atins la punctele A, B si respectiv C.

- B, Aport crescut de Na+ uoar crestere a volemiei i a presiunii arteriale crestere DC creste aport
de O2 tisular (peste necesar) pant abrupt i deplasat la stnga a curbei aport/excreie/presiune
arterial (PNC)

- C: aport sczut de sare curb PNC

aplatizat, deplasat la dreapta

Experimental Physiology :94:4: 382-388, 2009 DOI: 10.1113/expphysiol.2008.043299

 METABOLISMUL Na+
MODELUL GUYTON COLEMAN

Unind punctele de intersectie (B, A si C) rezult curba curba funciei cronice de excreie renal a Na+ la
individul normal. Aceast modulare a PNC n timpul creterii sau scderii aportului de sare permite
organismului s obin o balan a Na+ cu modificri minime ale TA.

Modelul patogenic al HTA se bazeaz pe teoria autoreglarii ntregului sistem cardio-vascular: HTA se
instaleaz n momentul n care mecanismul compensator este depit i balana aport-excreie se stabilete la
un nivel superior al presiunii de perfuzie renala.

Prin meninerea unui aport crescut de Na+ pe o perioad lung de timp vasoconstricie prin intervenia
mecanismului de autoreglare a fluxului creste RVP, care se reajusteaz la un nivel mai ridicat la volemiei.

La indivizii foarte sensibili la sare

acest mecanism disfuncional se
instaleaz precoce.

Experimental Physiology :94:4: 382-388, 2009 DOI: 10.1113/expphysiol.2008.043299

 METABOLISMUL Na+
MODELUL GUYTON COLEMAN

Modelul consider c toate formele de HTA eseniala sunt generate de o disfuncie renal, care se
concretizeaza printr-o deplasare primar a curbei de excretie renala a Na+ dependent de presiunea
sanguina medie (PAM) creterea volemiei (BV).
Interventia mecanismului de autoreglare hemodinamic a ntregului sistem circulator crete
initial DC.

n timp, creterea repetat a volemiei vasoconstricia repetat creterea RTP resetarea la un

nivel mai nalt a punctului de echilibru presiune/natriurez HTA.
Creterea DC hiperperfuzie tisulara vasoconstrictie scderea fluxului tisular

Deoarece apare resetarea punctului de echilibru aport

presiune - excretie de Na+, pacienii cu HTA au nevoie de
un timp mai lung pentru eliminarea excesului de Na+
alimentar nicturia

Dei modelul ia n considerare i capacitana vascular,

rolul SNS este limitat la reflexul baroreceptor, acesta
reprezentnd cea mai mare limitare a acestui model
patogenic al HTA.

MAP; presiune arterial medie; BV, volum sanguin; CO,

Osborne et all. Exp Physiol. 2009; 94(4): 389396. Debit cardiac; TPR, rezisten total periferic; UO, debit urinar
 ROLUL SRAA IN PATOGENIA HTA
Clasificarea HTA in functie de nivelul reninei serice

Pacienii cu HTA menin aceste

valori ridicate ale TA prin:

- Secreie renal prea mare de

renin raportat la natremie i
volemie (HTA cu renin
crescut) crete ATII
stimulare receptori AT1
vasoconstricie uscat
Sau
- Prin retenie renal prea mare
de Na+ (i ap) raportat la nivel
lor de renin (HTA cu renin
normal/sczut)
hipervolemie vasoconstricie
umed (prin mecanism de
autoreglare)

Efect fiziopatologic comun:

creterea RTP, mai mare ns n
formele cu ATII crescut.

Journal, Indian Academy of Clinical Medicine Vol. 2, No. 3 July-September 2001 141
 SENSIBILITATEA LA SARE
MECANISME PATOGENICE

1. Modificri legate de naintarea n vrst:

- Scderea capacitii rinichilor de a elimina Na+ odat cu naintarea n vrst prin
scderea activitii pompei Na/K al nivel renal, tulburri de vascularizaie, pierdere
de nefroni funcionali
- Scderea activitii pompei de Na/K i a celei de Ca2+ la nivel vascular creterea
concentraiei Ca2+ n fibra muscular vascular vasoconstricie creterea RTP
- Scderea nivelului de estrogeni (la femei).
Estrogenii au urmtoarele efecte fiziologice:
- Cresc aciunea peptidelor natriuretice
- Cresc sinteza de NO i
- Au efect inhibitor asupra expresiei receptorului Ang II
Scderea nivelului estrogenilor reduce eficiena aciunii peptidelor natriuretice,
scade sinteza de NO endotelial i favorizeaz aciunea vasoconstrictoare a ATII
 SENSIBILITATEA LA SARE
EFECTUL ESTROGENILOR ASUPRA NO

Estrogenii au efecte genomice i non genomice cu consecinedirecte asupra vasomotricitii. Scderea

nivelului estrogenilor nivel sczut de NO favorizeaz sensibilitatea la sare.

Efecte genomice (fiziologice):

- upreglarea eNOs (NO sintetazei endoteliale) prin creterea transcripiei printr-un mecanism independent de
calea clasic de activare a transcripiei induse de estrogeni

Efectele non genomice (fiziologice):

- activarea eNOS: cuplarea estrogenilor de receptorului estrogenic din celulele endoteliale activeaz
tranformarea GTP n GDP care:
- activeaz semnalul tirozin kinazic mitogen activated protein kinase (MAPK) i al Akt/protein kinazei
B (PKB) fosforilarea eNOS
- stimuleaz legarea HSP90 la eNOS transportul membranar al eNOs
Creterea ptrunderii celulare a Ca2+
stimulare eNOs mediat de calmodulin i
transportul membranar al eNOs
Efectul este limitat de translocarea eNOS din membran n
interiorul celulei prin creterea n continuare a ptrunderii
Ca2+ diminu NO.

Efecte indirecte:
- scderea expresiei NADPH oxidazei scderea capacitii
oxidative a celulei endoteliale i a producerii de ROS
crete disponibilitarea de NO

CHAMBLISS K & SHAUL P. Estrogen Modulation of Endothelial Nitric Oxide Synthase, Endocrine Reviews 23(5):665686
 SENSIBILITATEA LA SARE
MECANISME PATOGENICE
2. Modificri genetice:
- Polimorfismul genei enzimei de conversie (ACE) : dac volumul plasmatic este crescut si osmolaritatea
plasmatic normal, nivelul crescut de renin reflect o reactivitate exagerat a enzimei de conversie
determinat genetic (ACE este prezent mai ales la nivelul endoteliului vascular pulmonar);

- Scderea sintezei de renin la ncrcarea cu sare Din pdv al evoluiei speciei umane, variantele
genetice care produc fenotipuri sensibile la sare au reprezentat o modificare adaptativ la cei care au
trit n condiii de clim cald i uscat conferirea unui avantaj evolutiv, prin scderea pragului de la
care apare creterea TA dup aport de sare.
La aceste persoane natriureza de presiune este de
intensitate mai mic la aceeai ncrcare a organismului
cu sare, se elimin mai puin Na+ (curba B) dect normal.
Persoanele de origine african au un polimorfism al genelor
ACE care face ca inhibitorii de ACE s fie mai puin eficieni ca
agenti antihipertensivi dect diureticele.

Activitatea reninic constitutiv sczut crete livrarea

tubular distal a sodiului i hiperperfuzia tubular efectul
mai bun al diureticelor tiazidice fa de b-blocani sau inhibitori
de enzim de conversie
Melvin Khee-Shing Leow. Environmental origins
- Creterea nivelului endogen al inhibitorilor pompei de Na+ n of hypertension: phylogeny, ontogeny and
rinichi epigenetics. Hypertension Research (2015) 38,
299307
 SENSIBILITATEA LA SARE
MECANISME PATOGENICE

3. Activarea SNC i SNP: scade eliberarea de catecolamine la nivel HT n condiiile

unei creteri a concentraiei Na+ (prin aport crescut) scade activarea neuronilor
simpato-inhibitori locali n aria hipotalamic anterioar crete tonusul simpatic
periferic.

Scderea activrii neuronilor simpato-inhibitori se poate produce i prin:

- Scderea inputului primit de la baroR i
- Inhibiia eliberrii de noradrenalin de ctre peptidele natriuretice
n acest mod, o HTA, indiferent de modul de instalare iniial, poate deveni
sensibil la sare
 ROLUL ALDOSTERONULUI IN PATOGENIA HTA
Aldosteronismul primar, secundar si tertiar

- Hiperaldosteronismul PRIMAR (10% din cazurile de HTA) reprezinta o sintez n exces

de ALDO n absenta reglatorului lui fiziologic (renina- AT II):
- Apare n: Sdr. Conn, Hiperplazia adrenaliana idiopatica bilaterala
- Raportul ALDO/renin este crescut (face parte din grupul HTA cu renin sczut)

- Hiperaldosteronismul SECUNDAR apare prin:

- scderea volemiei nu se nsotete de HTA, creterea de ALDO fiind un mecanism
compensator. n hiperaldosteronismul secundar raportul ALDO/renin este normal.
- alterarea perfuziei renale
- stimularea b-adrenergice a zonei juxtaglomerulare
- excesul de K+ stimulare direct a SR

- Hiperaldosteronimsul TERIAR apare prin:

- stimulare sustinut i prelungit a glandei SR de ctre AT II (este cauza principal a
HTA reno-vasculare). Iniial, exist o cretere de renin, dar fie prin creterea
sensibilitii suprarenalei la ATII fie prin scderea efectului (fiziologic) de inhibiie al
ALDO asupra ATII se instaleaz o secreie autonom de ALDO, independent de
nivelul Na+ i/sau al volemiei. Este o HTA cu raport ALDO/renin crescut.
 PEPTIDELE NATRIURETICE

Reprezinta principalii factori responsabili de contracararea efectelor sistemului RAA

diureza cu natriurez i scderea TA

Peptidul natriuretic atrial (ANP, atrial natriuretic peptide) este secretat la nivelul atriului
drept n condiiile creterii presiunii de umplere a acestuia inhib eliberarea de ADH
diurez hipovolemie scderea TA
Peptidul natriuretic derivat din creier (BNP, brain natriuretic peptide) este eliberat la
nivelul cardiomiocitelor ventriculare natriureza i diureza.

Este considerat n prezent un marker diagnostic i

un indicator de eficacitate terapeutic n IC.

Peptidul natriuretic de tip C este eliberat la nivelul

endoteliului vascular vasodilataie.

Creterea BNP endogen acioneaz ca un

mecanism compensator pentru a reduce pre i post
sarcina, dar devine insuficient pentru
compensarea suprancrcrii de presiune i de
volum cnd se permanentizeaz HTA.
 PEPTIDELE NATRIURETICE

Peptidele natriuretice au efecte hipotensoare:

- Directe: efectele cardio-vasculare i
renale.

- Indirecte: efectele metabolice:

- Dei cresc lipoliza n esutul
adipos, cresc utilizarea lipidelor ca
surs de energie n miocard i n
esutul muscular
- Reduc statusul inflamator din
obezitate prin modificarea
favorabila a raportului adipokinelor
- Cresc capacitatea oxidativ
muscular (cresc consumul
energetic)

Efectele metabolice scad incidena

Kerkel R, Ulvila J, Magga J. Natriuretic Peptides in the Regulation of Cardiovascular
sindromului metabolic, un factor de risc Physiology and Metabolic Events. Journal of the American Heart Association:
Cardiovascular and Cerebrovascular Disease. 2015;4(10):e002423.
major pentru HTA doi:10.1161/JAHA.115.002423.
 MECANISMUL
Na

SN SIMPATIC

DISFUNCIA
ENDOTELIAL

PRINCIPALELE MECANISME FIZIOPATOLOGICE IMPLICATE IN

PATOGENIA HTA

2. ACTIVAREA PREDOMINANT A SISTEMULUI NERVOS SIMPATIC

 EFECTELE PERIFERICE ALE MEDIATORILOR SIMPATICI ASUPRA TA

ADRENALINA:
- Creste FC, inotropismul (efect b1) creste DC TA
(mmHg)
- Vasoconstrictie in majoritatea art. si venelor sistemice
(adrenoR postjonctionali a1 si a2)
- Vasodilatatie n mm. si ficat la concentraii mici (2-
adrenoceptor); vasoconstrictie la concentratii mari
(mediat 1).
- Efectul global la doze mici-moderate: FC
creste DC i redistribuie debitul nspre mm. si ficat
modificare redus a PAM.
- La doze mari crete TA (la nivel vascular apare doar
efectul 1).
TA
NORADRENALINA: (mmHg)

- Creste FC si inotropism ( efect 1)

- Vasoconstrictie n majoritatea art. si venelor sistemice
(adrenoR postjonctionali a1 si a2)
Efectul global este de crestere DC si RPT
cresterea TA.
FC
- FC crescuta nu este de durat, fiind contracarat de
stimularea baroreceptorilor care, prin intermediul n.X,
restabilesc FC.
http://cvphysiology.com/Blood%20Pressure/BP018.htm
 Reprezentarea schematica a diferentelor ntre conceptul vechi i cel actual
privind relaia dintre activitatea SN simpatic (ASNS) si bolile cardio-vasculare

n prezent se consider ca
stimularea simpatic este
difereniat n funcie de
regiune/organ, astfel nct
apar semnturi simpatice
diferite n funcie de
afeciunea cardio-
vascular.

n HTA, tonusul simpatic

este crescut la nivel
central, renal i n
terminaiile nervoase de
la nivelul plexului lombar.

CSNA ASNS
Osborn J W , and Kuroki M T Hypertension. 2012;59:545- cardiac; SSNA ASNS splanchnica;
547
RSNA ASNS renal, LSNA ASNS lombar.
Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.
 MECANISME NEUROGENE CENTRALE

- Creterea stimulrii simpatice la nivel central prin:

- Creterea de Na+ n LCR stimularea organului subfornical din aria hipotalamic
activarea cilor simpato-excitatorii Creterea ATII la nivel central:
Activarea neuronilor excitatori pontini creterea tonusul simpatic periferic
Eliberarea de ADH din sistemul hipotalamo-hipofizar
Inhibiia sinaptic a baroreflexelor la nivelul tractului solitar
Rspunsul rapid de sintez de ouabain (EO) la nivel central crete EO
plasmatica inhiba ATP-azei Na+/K+ scade activitatea schimbatorului Na+/Ca2+ n
miocitele arteriale i n celulele endoteliale favorizarea retentiei de Ca2+ n celula
muscular neted creste RTP.

Rspunsul lent (la stimularea de durat): activeaz sinteza ATII, ALDO

cronic de EO, ATII i Aldosteron la nivel central

activeaz cile simpatomimetice excitatorii hipotalamice:
creterea tonusul simpatic periferic
dezactivarea input-ului neuronal inhibitor
periferic cu originea la nivelul baroreceptorilor
activarea cilor excitatorii (chemoreceptori,
aferente renale)
Am J Physiol Heart Circ Physiol 302: H1031H1049, 2012.
 MECANISME NEUROGENE
DISFUNCIA BARORECEPTORILOR

In HTA, baroreceptorii i pierd capacitatea de reglare a TA (funcia de mecanism compensator).

Fenomenul se produce prin:

- Lezarea direct a receptorilor datorit expunerii prelungite la presiuni ridicate
- Alterarea cuplrii receptorilor cu peretele vascular
- Scderea distensibilitii peretelui vascular n care sunt
localizai baroreceptorii.
- Iniial, chiar n condiiile unei HTA uoare, dispare
controlul asupra nodului sino-atrial (frecvenei
cardiace) i ulterior dispare i controlul reflex al RVP
i al TA.

- Dispariia total a reflexelor iniiate de baroreceptori

prin distrucia receptorilor postiradiere sau n tumori
de glomus carotidian determin HTA foarte labil

- La vrstnici disfuncia parial a baroreceptorilor

hipotensiune ortostatic + HTA n clinostatism +
hipotensiune postprandial (mai ales dup mese
bogate n carbohidrai) http://classes.midlandstech.edu/carterp/Courses/
bio211/chap19/chap19.html
Modificarea sensibilitii baroreceptorilor
explic cum TA poate rmne la nivele
ridicate perioade ndelungate de timp n
boala hipertensiv.

n mod normal, baroreceptorii descarc

impulsuri cu rol inhibitor simpatic. Dac
TA scade, aceste impulsuri dispar i
creterea tonusului simpatic restabilete
TA.

n HTA impulsurile inhibitorii simpatice se

descarc doar la nivele mai ridicate dect
cele normale ale TA (curba de rspuns e
deplasat la dreapta), contribuind la
meninerea tonusului simpatic crescut al
pacientului hipertensiv.

http://cvphysiology.com/Blood%20Pressure/BP012.htm
 MECANISME NEUROGENE

- Obezitatea activare reflex simpatic (pentru accelerarea lipolizei)

In mod nrmal, catecolaminele activeaz adenilatciclaza cresc AMPc activeaz
proteinkinaza A activeaz triacilglicerol lipaza lipoliz
La obezi, se constat un nivel bazal maximal de impulsuri simpatice.

Reflexul adipos aferent: cresterea tesutului adipos crete eliberarea de capsaicin

bradikinin, adenozin i leptin din esutul adipos crete activitatea terminaiilor
nervoase aferente esutului adipos activeaz receptorii glutaminergici din nc
paraventricular crete tonusul simpatic
inclusiv la nivel renal crete PAM i TA.

Experimental, dieta bogat in grasimi:

- Crete tonusul simpatic
- Atenueaz baroreflexul arterial,
- Crete activitatea plexurilor simpatice
lombare

RVLM, rostral ventrolateral medulla; IML, nucleul

intermediolateral din mduva spinrii : WAT = esut
adipos alb; AAR = reflexul adipos aferent Xiong XQ1, Chen WW, Zhu GQ. Adipose afferent reflex: sympathetic activation and
obesity hypertension. Acta Physiol (Oxf). 2014 Mar;210(3):468-78
 MECANISME NEUROGENE

- Obstructive sleep apneea (sindromul de apnee n somn):

SAS se caracterizeaza prin episoade recurente de oprire a fluxului de aer n cile respiratorii
secundare colabrii cilor respiratorii superioare n timpul somnului, colabare ce antreneaz o
scdere a saturaiei n oxigen.

- desaturare n perioadele de apnee

activare chemoreceptori
creterea nivelului catecolaminelor
HTA nocturn
resetarea reflexului presor
iniiat de chemoreceptori

- prin resetarea reflexului presor,

normoxemia din timpul zilei e
interpretat greit tot ca hipoxemie
susinerea tonusului
simpatic diurn HTA diurn

Obstructive sleep apnoea and its vascular consequences. Lancet 2009; 373: 82-93
 MECANISME NEURONALE PERIFERICE

- Deficit de preluare si stocare a norepinefrinei mentine un nivel circulant crescut al

norepinefrinei (Manualul MERCK- Editia XVII a- capitol 201)

- Facilitarea eliberrii de noradrenalina din terminatiile nervoase mediat de nivelul

crescut de ATII (ATII i mediatorii simpatici se poteneaz reciproc).

- Efectele stimulrii simpatice determin :

- creterea nivelului de ATII prin:
- Stimularea sintezei de renin (prin activarea receptorilor b)
- Scderea fluxului renal (prin activarea receptorilor a )
- Creterea reteniei de Na+ i a volemiei
- Creterea DC prin:
- Creterea ntoarcerii venoase crete volumul telediastolic ( vol dy)
- Creterea frecvenei cardiace (FC)
- Creterea rezistenei periferice prin:
- Aciunea noradrenalinei asupra receptorilor a1 hipertrofia fibrelor musculare
vasculare crete tonus vascular
 ACTIVITATEA SIMPATICA CRESCUTA
COMPONENTA PERIFERIC

RINICHI VENE CORD ARTERE

b-receptori a-receptori b1-receptori a-receptori

Cresc tonus Creste FC Scade raza

renina
venos arteriolara

AT II Intoarcere Vol.
Vol Dy
venoasa bataie
Retentie de Na+

Crestere vol Crestere Debit Crestere

sanguin cardiac RTP

CRETERE TA
 METABOLISMUL Na+ -
INTERRELATIA MODELULUI GUYTON CU MECANISMUL NERVOS
APORTUL EXCESIV DE NA+

Alterare capacitate Resetare Crestere Defect/ inhibitie

renala de eliminare baroreceptori la permeabilitate pompa Na/K
a excesului un nivel superior membr pt Na+

Alterarea transportului Scderea preluarii

membranar de Na+ sinaptice a
noradrenalinei
Creste Ca2+ in Activarea schimb
miocitele arteriale Na+/Ca2+
Scderea pragului de
excitabilitate simpatica

Rspuns vasoconstrictor crescut Predominana SNS

REMODELARE ARTERIALA: MODIFICARE

EUTROFICA INSPRE INTERIOR
Dupa Manualul MERCK- Editia XVII a- capitol 201