El paciente con disfagia y TQT

Prof: Rodrigo Tobar

22 de Junio de
2010

En general el tema que se abordar a continuacin se deja un poco

de lado en los planes de abordaje del paciente con disfagia, pero es
importante considerarlo: el manejo de los pacientes en unidades de
cuidados intensivos (UCA), en los cuales los cupos para fonoaudiologa estn
aumentando y donde aparte de existir patologas causadas por ACV, como
disartria o disfagia, lo preponderante siempre es la disfagia; y , la mayora
de estos pacientes tienen implementacin de traqueostoma (TQT),
ventilacin mecnica o endotraqueal; y ese ser el tema que veremos. La
finalidad de entender esto es el mejor manejo y conservacin de la
condicin de la va area del paciente en estas condiciones para asegurar su
subsistencia, ms all de las dificultades que presenta ya sea a nivel de
sistema nervioso autnomo o voluntario.

El tema del que tratar la clase es cmo se afecta la deglucin en el

sujeto con TQT, los conceptos y las indicaciones para su implementacin,
ventajas y desventajas de la implementacin de la misma, mtodos
alternativos, implementacin y partes del tubo tratqueostmico.

Concepto de Traqueostoma (TQT): Puede ser referida como una

abertura en el cual se permite de manera temporal un paso de aire a travs
de la trquea directamente hacia los pulmones, haciendo una especie de
by-pass a todo lo que corresponde a la va area superior. De todas
maneras, se postula a la TQT como un mtodo que puede llegar a ser
permanente, permitiendo que el paciente pueda respirar y seguir una vida
normal. Antes se pensaba, de ese modo, que ls TQT se implementaba
durante lapsos controlados de tiempo, pero ahora se ha visto que puede ser
un procedimiento ms bien resolutivo. Podra se contraproducente en el
caso del paciente citado en clase anteriores, quitarle su TQT, ya que la otra
alternativa sera retirar uno de los aritenoides, lo que s afectara la
deglucin, y generar alteraciones graves de la voz.

Otra definicin, dada por Campora, un kinesilogo bastante

importante en esta rea, el nico que trabaja deglucin como tal en
Argentina, define la TQT como la comunicacin de la trquea cervical con el
exterior, posibilitando por tanto, el acceso a la va area inferior, vaciando la
va area superior.

Inicialmente, los factores que determinaban la implementacin del

TQT eran asociados a la difteria. La difteria fue una enfermedad muy
prevalente y agresiva, que actualmente esta controlada y que generaba la
inflamacin de la va area, apareciendo una especia de segunda mucosa
sobre la mucosa de la va area, la que creca y taponaba la va, afectando
la faringe y principalmente la hipofaringe. Ya que la mucosa que reviste la
trquea no se encontraba afectada, se usaba una va alternativa, desde la
trquea, obviando las alteraciones existentes a nivel farngeo. Actualmente
existen varias indicaciones que son sugerentes para la implementacin de
traqueostoma y se agrupan en cinco grandes categoras que se vern en
breve. Si bien existen estas cinco categoras, puede existir solapamiento
entre ellas, o bien, puede haber ms de una causa o condicin
perteneciente a una misma categora. Las categoras son las siguientes:

1. Obstruccin mecnica de la va superior: Existen varias causas

posibles, tales como iatrognica, malformaciones como la estenosis
subgltica, infecciosas (difteria), maligna o asociada a neoplasias,
traumas, quemaduras que pueden generar que las cuerdas queden
aducidas, accidentes laborales que generan la entrada de un cuerpo
extrao en la va area el cual es imposible de sacar, etc.; lo importante,
independiente de la causa, es que inhibe la posibilidad de la va area
como mecanismo vlido para permitir el paso o flujo de aire.
2. Proteccin del rbol bronquial en sujetos con aspiracin:
Elemento de mayor trabajo por fonoaudilogos. Riesgo de aspiracin
presente en tres patologas principales: enfermedad neurolgica, el
coma y el trauma. Las enfermedades neurolgicas, pasando desde el
Guillain-Barr hasta los pacientes con miastenia gravis; el coma,
cualquiera sea la situacin en la que se presente una escala de
Glassgow que no permita una proteccin de la va area, y en caso de
trauma en pacientes con fracturas faciales severas, lo que implique la
aspiracin de contenido oral a las vas areas superiores-inferiores. Hay
patologas que integran estas condiciones, como el TEC, que presenta
dao neurolgico, puede presentar coma, y puede acompaarse de un
trauma mayor.
3. Falla respiratoria: Asociada a cuando hay una patologa pulmonar-
respiratoria que impida al paciente mantener una perfusin suficiente
para regular la homesotasis corporal; puede ocurrir en patologas
pulmonares como tales, o en patologas neurolgicas como la Esclerosis
mltiple y otras ms raras como el Guillain-Barr. Los pacientes con
silicosis, enfermedad producida luego del trabajo prolongado en las
minas, generan trastornos de la deglucin por efectos en cambios de la
mucosa de la va area, asociadas a alteraciones respiratorias. El rol del
fdlgo. aqu puede ser impedir mayores alteraciones en cuanto a la
condicin respiratoria en el paciente.

4. Retencin de secreciones bronquiales: Trabajo conjunto con

kinesiologa; ac se interviene debido a una incapacidad del paciente
para llevar las secreciones desde los bronquios hasta la cavidad oral
para ser deglutidas o expectoradas; esto ocurre cuando el paciente
tiene una infeccin respiratoria aguda, disminucin de conciencia o
trauma de la caja torcica; tambin pueden agregarse parlisis cordal,
alteraciones de la sensibilidad larngea, bajo fuelle respiratorio, lo que
puede impedir que la tos sea eficiente para que las secreciones sean
sacadas desde las cuerdas vocales.
5. Traqueostoma electiva durante una ciruga mayor de cabeza y
cuello: Puede caer algn tipo de contenido hacia la va area inferior. Se
hace poco actualmente, y es poco probable que el paciente pueda
aspirar contenido. Anteriormente las cuerdas vocales estaban expuestas
durante la operacin, y el contenido bajaba a la va area inferior,
aunque en operaciones mayores para neoplasias an se usa la TQT por
ser ms segura, limpia, eficiente.

As como existen ventajas en la implementacin del TQT, tambin

existen desventajas, y es as, que si un paciente ya tiene una disfagia
neurognica con dificultad para `proteger la va area, genera adems una
posible disfagia iatrognica debido a la implementacin implican mayores
complicaciones del punto de vista deglutorio pero que salvan al paciente de
una neumona aspirativa, por ejemplo. La TQT genera varios cambios
fisiolgicos, sin embargo, estos cambios fisiolgicos son los que sustentan
las ventajas o desventajas del uso del TQT.

Ventajas:

a) Reduce el espacio muerto de la va superior en un 50%, es decir,

contribuye con 150 ml aproximadamente, ya que el aire pasa
directamente desde trquea a los pulmones, y es ms fcil que llegue a
estas zonas. Esta menor resistencia a la llegada de airef acilita la
respiracin, pero genera consecuencias; al querer retirar la TQT, el
paciente acostumbra al menor esfuerzo para respirar, y al obturar la
traqueostoma, el paciente siente que se ahoga, y produce cambios a
nivel de las presiones. Evidentemente existe una gran diferencia entre la
resistencia al paso del aire en un tubo de un centmetro de dimetro a
todos los recovecos de la va area en su conjunto.
b) Tambin aumento la ventilacin alveolar, aumentando el recambio o
perfusin de aire (durante el jadeo solo se recambia el aire del espacio
muerto). Una menor cantidad de espacio muerto genera mayor
eficiencia respiratoria, de ventilacin, as como de este recambio.
c) Ms confortables que los tubos endotraqueales, e incluso ms eficientes
con el habla (potencialidad funcional).

Desventajas:

a) NO existe ni humidificacin, filtracin ni entibiamiento del aire al entrar

a la trquea y los pulmones, pueden adosarse ciertos filtros para
prevenir entrada de cuerpos extraos. Si el TQT tiene mayor flujo que
las narinas, pueden verse consecuencias tales como deshidratacin del
epitelio traqueal y bronquial porque no hay humidificacin del aire, y eso
genera un incremento en la produccin de mucus. Debido a esto puede
verse al paciente producir muchas flemas, y puede pensarse como
consecuencia de aspiracin, pero puede tener que ver en estos casos a
mayor secrecin de mucus. Eso genera a su vez alteraciones en el
 movimiento mucociliar, que complica ms la expectoracin de las
secreciones en aumento. Hay que examinar la consistencia y color de
las secreciones, pueden dar indicios de infeccin por posible aspiracin
(colores amarillentos-verdosos indican tal condicin).
b) Alteraciones en la deglucin; durante la deglucin la laringe se ancla,
queda pegada en una posicin medial, lo que impide una correcta
elevacin larngea. El cuff puede comprimir el esfago al estar muy
inflado. Prdida del reflejo tusgeno normal; debido a prdida de la
presin subgltica por interrupcin de la va ara bajo las cuerdas
vocales, siendo este aire mnimo.
c) Alteraciones en la fonacin; se altera por prdida de una presin
subgltica suficiente para movilizar masas de aires hacia la laringe y
fuera de ella. El paciente puede articular pero tiene dificultades y
limitaciones para fonar, quedando a un nivel de articulacin ms bien.
d) Alteraciones en la comunicacin

Pese a ver que la TQT tenia tanto ventajas como desventajas, se debe
dar cuenta de que es, en comparacin a otros mtodos, el mal menor. Es
por esta razn que se va a comparar a los otros mtodos existentes:

1. Ventilacin de presin positiva no invasiva

Ventilacin con mscara de oxgeno, que est ajustada a la cara por

medio de un selle a presin e inyecta oxgeno humidificado ventilando al
sujeto. Necesita una va area funcional, en trminos de no estar
interrumpida; de estarlo, este mtodo no es aplicable. Se puede utilizar slo
durante periodos cortos de tiempo.

Pese a no ser ni quirrgica ni invasiva, puede traer complicaciones

importantes, no se pueden hacer manejo de secreciones bronquiales, ya
que si est desaturando, es difcil intervenir en ese caso. Adems, si el
paciente bota secreciones, stas quedan en la mascarilla, causando que
incluso pueda respirar sus propias secreciones. No puede deglutir, y es poco
cmoda. Utilizable como mtodo de emergencia y por periodos cortos de
tiempo.

2. Mascarilla larngea: Similar a la mascarilla de presin no invasiva, pero

posee una cola que se conecta a la epiglotis, generando un cambio
estructural bastante importante. Se utiliza mucho en pacientes
escarados, o que tienen que ir a pabelln, para limpieza de heridas.

Resulta que con el paciente avanzbamos todos los das un poquito

en la maana, y quedaba tosiendo un pelito, pero algo tosa. Todos los das
en la tarde tena que ir a pabelln para limpieza de sus escaras, ah le
ponan la mascarilla larngea y todo lo que se avanzaba en el da se perda
en la tarde. Porque estas mascarillas incluso a veces llegan hasta las
cuerdas vocales y todo lo que se haba avanzado es lesionado en cierta
medida, retrocedido por la implementacin de esta mascarilla. Esta
mascarilla es til, es muy usada en los pacientes que requieren ir a pabelln
constantemente, pero tiene varios perjuicios en pacientes que estn en
tratamiento con fonoaudiologa por disfagia o por disfona.

- La va orofarngea es abierta y se cierra por medio de un selle o

presin propio del esfnter, se utiliza la misma bomba orofarngea
para cerrar alrededor del tubo que trae la mascarilla larngea.
- No es un mtodo utilizable en caso de manejo de vas respiratorias en
emergencias, es imposible implementarla porque hay muchas veces
que se requiere un poco de cooperacin o sedacin del paciente para
poder colocarla. Por lo general, en los pabellones lo que se hace es
dejar medio adormilado al paciente, no totalmente y poder colocar la
mascarilla, lo que es bastante incmodo.

Tenerlo en cuenta sobre todo al ver a pacientes (31:22) que tienen que ir
a pabelln constantemente, preguntar qu tipo de manejo respiratorio se
hace mientras est en pabelln, si es mascarilla larngea se debe tener las
consideraciones del caso. En donde ms se usa este tipo de manejo
respiratorio en pacientes quemados, escarados, etc.

3. Intubacin endotraqueal

Es la ms conocida. Es el mtodo ms comnmente utilizado, adems

de ser el tratamiento de eleccin en la mayora de los pacientes con
problemas de la va area respiratoria, incluso en aquellos con cierto grado
de obstruccin de la va area superior, en pacientes que estn un poco
edematizados igual con fuerza se logra meter el tubo endotraqueal.

Complicaciones:

- El paciente est impedido para hablar y deglutir. Porque es un tubo

que pasa a travs de las cuerdas vocales, las deja en abduccin y el
paciente tiene la va ocupada por este tubo que est conectado a
algn tipo de ventilacin mecnica.
- A veces generan granulomas, puentes mucosos, diskinecias, etc.

Requiere de cierto grado de sedacin para su manutencin, por eso por

lo general se deja esta intubacin en pacientes que estn en coma, medios
somnolientos y que mantienen una sedacin constante. Cuando el equipo
mdico determina que el paciente se est despertando un poco ms se
cambia por una traqueostoma. El tubo endotraqueal causa traumas en la
va area y superior y laringe en alrededor de un 80% de los pacientes, la
mayora es la ulceracin, son altsimas las posibilidades que de un paciente
genere algn tipo de trastorno deglutorio o cordal producto de la intubacin
endotraqueal, ms an en el tipo de pacientes que manejamos nosotros
(Pacientes muy confusos que pueden intentar sacarse el tubo, este se
mover demasiado traumatizando la va area).

- Las intubaciones prolongadas ms all de 2 o 3 semanas producen

serias complicaciones a largo plazo. Cuando tenemos intubaciones
 endotraqueales, se habla que las lesiones ocurridas hasta los
primeros 7 das, son lesiones que van a resolverse solas (la mayora,
casi en un 100%), por lo tanto si el paciente estuvo con intubacin
endotraqueal hasta 7 das se piensa que la mayora de las
dificultades van a ceder solas. Lo ms seguro es que aparezca una
pseudo parlisis cordal, que vendra siendo casi una disfona msculo
tensional asociada al desuso y a algo que estaba entre medio; pero
no aparecen lesiones tan importantes.
- Ms all de 7 das, y sobre todo despus 2-3 semanas se producen
lesiones en la mucosa, en las cuerdas vocales y en todo el sistema
deglutorio que incluso pueden ser permanentes en algunos casos.

** Preguntan algo que no se escucha bien. Por lo general son pseudo

parlisis cordales a no ser que se haya implementado de mala manera y se
haya lesionado la cuerda vocal; si la lesin fue exitosa, no hubo ningn tipo
de esfuerzo, el tamao dentro de la trquea era suficiente para el tubo
(muchas veces no se mide cuando es de emergencia), no tendran que
haber complicaciones, pero si hubo dao, una intubacin forzada, de
emergencia, en la cual hubo mucha presin, fue demasiado rpido,
generar fuertes complicaciones. Muchas veces donde pasan lesiones
mayores es en la apfisis vocal, donde estn abiertas las cuerdas vocales es
ms fcil, pero a veces no le achuntan bien y pasan a llevar justo la unin
de las cuerdas vocales y generan bastantes lesiones porque eso despus se
edematiza, hace un granuloma, queda abierto, no hay cicatrizacin, menor
flujo areo, muchas complicaciones importantes.

Aspectos positivos:

- Permite una va area superior funcional lo ms rpido posible. Se

coloca el tubo y permite una ventilacin rpida.
- Si se compara con otro tipo de mecanismo, como la ventilacin
transtraqueal, si bien tambin consigue una ventilacin bastante
rpida, tiene algunas complicaciones.

4. Aguja de ventilacin transtraqueal

Es una insercin de una cnula intravenosa en el lumen traqueal a

travs del ligamento cricotirodeo (entre medio del tiroides y el cricoides),
por ah se mete una cnula pequea, que permite el paso del aire a travs
de la trquea (Lpiz Bic- es el mismo manejo para adquirir una ventilacin
area rpida y eficiente, que si uno hace como corresponde, tendra que ser
con una cnula bastante pequea). Si es muy grande el tubo, y en vez de un
lpiz bic se pone un lpiz de mayor dimetro, obviamente la lesin que se
generar a nivel traqueal ser bastante grande. Por eso si bien es ms
rpida al momento de obtener una va area permeable en comparacin
con los mecanismos comentados anteriormente, puede conseguir bastantes
alteraciones.
 Permite una insuflacin intermitente, es decir, uno puede enviar aire
con estas peras que uno va inflando a travs de esta ventilacin
transtraqueal, uno puede ir insuflando siguiendo en cierta medida el ritmo
respiratorio, pero lamentablemente solo es utilizable, aqu dice ms de 45
minutos, pero tiene un lmite aproximado de horas, uno no puede utilizarlo
por ms de determinado tiempo porque los cartlagos empiezan a apretar y
si uno lo hace bien con una cnula intravenosa que es blanda al final se
cierran, queda apretada y deja de pasar el aire que pasaba inicialmente.
Peligroso en pacientes con bloqueo de la va area superior y con posibilidad
de generar neumotrax; porque? El paciente esta ahogado porque por
ejemplo, se comi un pedazo grande de manzana, y la persona mete un
lpiz bic y respira, esta bien, pero si eso lo conecto a un insuflador y hago
entrar aire no tiene por donde salir si esta obstruido. Debe haber una va
area superior despejada.

La cricotiroidectoma: Es como la implementacin del lpiz bic pero sin

ningn tipo de ventilacin asistida asociada.
El nombre habla de una insercin en el mismo punto que la
intubacin transtraqueal.
Es extremadamente efectiva en situacin de emergencia.
Permite la ventilacin segura por 24 a 48 hrs.
.Si es necesaria su mantencin puede ser convertida en
traqueostoma formal.
Contraindicada para menores de 12 aos debido a posible dao en
cartlago cricoides ya que son muy pequeos.

Por lo tanto tenemos dos posibilidades de lpiz bic, una asociada al fuelle
respiratorio en el cual inyectamos aire que puede llegar a neumotrax, y el
otro que es como lpiz bic simple que puede pasar a traqueostoma real si
es necesario.

El primero no sirve para pasar a la ventilacin trasntraqueal porque sta es

solo una cnula endovenosa muy delgada que si la sacas se cierra de
inmediato, por lo que no es efectiva por mucho tiempo y requiere un flujo
cte. asistido de aire.

Nos damos cuenta que la traqueostoma tiene bastantes ventajas versus los
otros mecanismos:
Puede ser incluso permanente: Las otras no los son porque o dejan de
funcionar o causan mayores lesiones.
Pctes. con TQT tienden a tener a menos das de ventilacin mecnica
a consecuencia de la mejora de la fisiologa respiratoria. La TQT
permite que la mayor parte posible del sistema respiratorio funcin
normal.
Presentan mejor posibilidad de injuria laringotraqueal que los pctes
con intubacin endotraqueal: mas all 7 das o a 3 semanas se
producen lesiones bastante importante en la VA mas baja.
Hay un mejor clearence a travs del traqueostoma dado que la
succin de las secreciones es mucho mas fcil y existe menor fuerza
requerida para la expectoracin. Esto debido a que hay menor
 espacio muerto y es mas fcil botar las secreciones por el
traqueostoma, el pcte tose y sale inmediatamente la secrecin.
Aparece asociada a una menor incidencia de neumona e infeccin
respiratoria, especialmente en traumatizados, es bastante mas
higinico.
La va area esta ms segura que una va endotraqueal,
especialmente en pctes que necesitan ser transportados. La
endotraqueal deja siempre la va area abierta y no hay como
cerrarla.
Requiere menor sedacin: A veces no se requiere para colocar la TQT.
El pcte puede deglutir y hablar: Cuando tiene los implementos
necesarios para eso.

Implementacin del Traqueostoma

El procedimiento quirrgico (foto) se marca la posicin en la cual va a estar

sujetada la TQT, son dos puntos y se cose la escotadura de la TQT al
cuello. Se abren las capas poco a poco hasta que se dejen los cartlagos a la
vista. Se abre finalmente y se coloca el tubo de una sola vez, a travs de los
ligamentos que hay en la traque, luego se cose la TQT y se aprieta, hasta
que el paciente pueda afirmarlo por propia reaccin de los cartlagos.

Posibles complicaciones de la TQT: Durante, en el pos-operatorio temprano y

pos-operatorio tardo.

Durante la ciruga: Hemorragia importante; la trquea en s no se

debera desangrar mucho, pero puede pasar si est muy inflamada,
derramndose contenido hacia la va area inferior. Embolismo areo,
apnea o arritmia cardiaca.
Post-Operatorio temprano: Desplazamiento de la TQT, enfisema o
algn tipo de inflamacin. Si la TQT se sale, debe esperarse al menos
una semana para colocar otra, y durante esa semana, el paciente
puede quedar con intubacin endotraqueal. Esto se debe a que hay
que esperar a que se cicatrice correctamente el tejido traqueal antes
de intervenir otra vez.
Post- Operatorio tardo: Granuloma, hemorragia o algn tipo de
fistula.

Actualmente existe otra forma de implementacin de la TQT que se

llama implementacin con dilatacin percutnea. Se dice que incluso puede
hacerse fuera de pabelln. Se hace una pequea incisin alrededor de 3
mm. , para expandir se usa el rino, debido a que parece cuerno de
rinoceronte, y con ste tipo de material se vuelve resbaloso con el agua, as
se introduce por la incisin dilatndola; se deja un tiempo para mantener la
dilatacin para alcanzar el tamao adecuado para la TQT. Para colocar un
TQT de 6mm, debera dilatarse 24 mm con el rino, para que la abertura no
alcance a cerrarse antes de colocar el tubo. Otra ventaja que tiene este
mtodo es su cierre y recuperacin rpidas; a la semana de retirarlo ya
puede estar cicatrizada la abertura.

Tubo Traqueostmico: Partes y funcionalidad

 Ya hemos visto que el tubo traqueostmico genera una presin
positiva hacia la va area inferior, y permite que entre mucho aire; protege
a estas vas, y genera un by pass con la va area superior, y permite una
va para las secreciones. Las caractersticas del tubo traqueostmico ideal
son:

1. Ser lo suficientemente rgido como para mantener el flujo respiratorio

y no cerrarse, pero a la vez lo suficientemente flexible como para
limitar el dao del tejido y maximizar el confort del paciente, y as
permitir ms movilidad en el pcte.
2. Estar en un ngulo de entrada que asegure el correcto clearance del
aire y para que se puedan aspirar las secreciones como corresponde
(el TQT).

Partes del traqueostoma:

1. Cuff: El cuff o baln es una bolsa que

esta adosado a la cnula externa, se
infla y que retiene las secreciones que
caen de la va area hasta ese nivel.
El contenido que se retiene luego
puede aspirarse por boca. Antes se
pensaba que el cuff era la solucin a
la aspiracin, pero de todas maneras
pueden pasar secreciones, debido a
que stas pueden pasar entre los
anillos traqueales y el cuff.
2. Cnula externa: Da el sostn a resto
del traqueostoma. Es la estructura
ms rgida y resistente, y a la vez
flexible, como antes dijimos; adems,
afirma el resto del TQT.
3. Cnula Interna: O endocnulas, son otros tubos que van por dentro
de la cnula externa; la utilidad de estos, es que cuando la cnula se
tapa por secreciones, es ms prctico sacar esta endocnula y
cambiarla, ms que cambiar la cnula externa, con todo el tubo TQT
de paso.
4. Baln piloto: Muestra a cuanta presin est inflado el cuff. Antes se
pensaba que con una presin de 5cc de H 20 era suficiente para el
selle. El problema es que en algunas trqueas poda no ser suficiente
y en otras comprimir demasiado, comprimiendo el esfago de paso.
Por ende, lo recomendado actualmente es inflar el cuff a 30 35 mm
de H20.
5. Fijador o vestidura: Sistema que permite soportar la estructura
para que la cnula no se vaya hacia la trquea o se desprenda.
6. Obturador: Sistema que permite llevar o guar el traqueostoma para
colocarlo.
7. Fenestraciones: Salidas de aire que permiten al paciente fonar,
movilizando aire por arriba del cuff, generando una presin subgltica
que permite la fonacin. Si el cuff est inflado, el paciente no puede
hablar, pero si est desinflado y el TQT se obtura, el pcte puede llegar
a hablar, ya que de esta manera el aire puede pasar a travs del cuff.