INTERAO MDICO-PACIENTE
Comunicao
A interao mdico-cliente
E.J. SOAR FILHO
Instituto de Cardiologia, Florianpolis, SC.
RESUMO O autor denomina de interao mdico-
cliente o conjunto de fenmenos tradicionalmente
conhecidos como relao mdico-paciente. A inte-
rao mdico-cliente entendida como uma co-
construo, mediada pelos contextos nos quais
ocorre e pelas reaes emocionais dos agentes en-
volvidos. O autor discute aspectos relativos aos
contextos da interao e sugere algumas medidas
que podem contribuir para o estabelecimento de
A INTERAO PROFISSIONAL DE
SADE-CLIENTE
Estamos todos habituados expresso relao
mdico-paciente, de uso generalizado e significa-
do nem sempre muito claro. Apesar do que h de
especfico neste conceito, muito daquilo que caracte-
riza a interao entre o mdico e seu paciente
comum a outras prticas de sade e enquadra-se no
campo de fenmenos que denominei, em outro local,
de relao profissional de sade-cliente1.
Essa expresso conota, antes de mais nada, a
noo de equipe: os vrios profissionais das equipes
de sade esto sujeitos a fenmenos psicolgicos e
interacionais comuns, subjacentes s suas prticas.
Em segundo lugar, conota a idia de que o paciente
sobretudo um cliente, ou seja, um usurio, um
comprador de servios, qualquer que seja o contex-
to em que atendido. De fato, a palavra paciente
traz implcita a idia de uma passividade e de uma
posio hierarquicamente inferior, que muitas ve-
zes est na origem do fracasso teraputico.
O termo paciente no precisa, entretanto, ser
abandonado, mesmo porque universalmente utili-
zado. No presente artigo, em respeito fora do uso,
e por motivos estilsticos e prticos, sero emprega-
dos ambos os termos: cliente e paciente. O primeiro
ser utilizado num sentido mais dirigido ao contexto
institucional, assim como para caracterizar uma
viso do paciente como sujeito ativo e co-construtor
do encontro teraputico *. Alm disso, muitas vezes o
* Hollender 2 prope uma escala de atividade-passividade que tem,
num dos seus extremos, as situaes agudas, as urgncias, os esta-
dos de coma ou as cirurgias, nas quais a passividade do cliente
necessariamente maior. No outro extremo esto os tratamentos de
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uma boa aliana de trabalho. Por fim, so relaciona-
dos e comentados os atributos pessoais do mdico e
as atitudes teraputicas desejveis para uma boa
interao mdico-cliente, tais como a empatia, a
continncia, e as capacidades de comunicao e de
conotao positiva.
UNITERMOS: Relao mdico-paciente. Psicologia mdica.
cliente (aqui no sentido daquele que busca a ajuda)
no propriamente o paciente (no sentido de quem
necessita de tratamento), podendo ser o seu respon-
svel imediato, como nos casos de consultas pedi-
tricas, geritricas, de emergncia etc.
A idia de participao ativa est subentendida
na expresso interao mdico-cliente, introdu-
zida neste trabalho. O termo interao, conforme
o Dicionrio Aurlio, define uma ao que se exer-
ce mutuamente entre duas ou mais coisas, ou duas
ou mais pessoas; ao recproca (grifo meu). Ele
refere-se a um processo que ocorre entre dois agen-
tes, mais do que como a ao de um sujeito sobre
outro, o que no fica claramente explicitado na
palavra relao.
Essas questes no so meramente semnticas,
uma vez que as denominaes propiciam e induzem
diferentes maneiras de olhar e de compreender os
objetos que nomeados, ou como construmos a
realidade 3. No por outra razo que a Medicina
abandonou o termo lepra, em favor de hanse-
nase, descontaminado dos estigmas que caracte-
rizavam aquele; ou que as nosografias psiquitri-
cas j no se refiram mais histeria, e sim a
transtornos conversivos. E no apenas a denomi-
nao tem este poder, mas sobretudo a maneira
como os sintomas so organizados 4 e como so
construdas as narrativas, em nosso caso, as hist-
rias clnicas 5,6.
A interao mdico-cliente, quer a chamemos de
relao mdico-paciente ou de relao profissional-
doenas crnicas, nos quais se espera uma maior participao. De
forma geral, estarei considerando aqui o cliente como um indivduo em
condies, ou com potencial, para uma participao ativa no processo
de cura.
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cliente, pressupe, como em todas as relaes hu-
manas, a existncia de um contexto. O contexto o
que a configura, estabelece seus limites e possibili-
dades e determina os papis e funes dos partici-
pantes. Ao mesmo tempo, essa interao est sujei-
ta ocorrncia de triangulaes7,8.
Andolfi7 afirma que o tringulo a unidade mni-
ma de observao, quando se trata de compreender
as relaes interpessoais. Assim, praticamente no
se pode falar do encontro entre o mdico e seu
cliente como algo em abstrato, como um processo
isolado e descontextualizado entre duas pessoas. A
rigor, deveramos falar em relaes mdico-enfer-
midade-cliente, ou mdico-famlia-cliente, ou ain-
da mdico-instituio-cliente, e assim por diante.
1) Triangulao mdico-enfermidade-cliente:
nesse processo esto envolvidos fenmenos psqui-
cos, como sentimentos e fantasias (geralmente in-
conscientes), acionados pela enfermidade e pelos
vrios aspectos a ela associados (vivncias pregres-
sas, histria familiar, identificaes com pessoas
significativas, medos especficos, etc.). Como vere-
mos adiante, diante do desconhecido normal que
o indivduo, e aqueles que o rodeiam, crie fantasias
e reaja emocionalmente a elas.
No apenas o cliente est sujeito a esses fenme-
nos, mas tambm o mdico, que por vezes tem que
se defrontar com doenas impregnadas de forte
carga simblica. Por exemplo, pode ser difcil a um
mdico atender um caso de infarto agudo do
miocrdio pouco tempo depois de perder um fami-
liar importante, como o prprio pai, devido mes-
ma doena; ou a um psiquiatra tratar de uma
depresso desencadeada por luto, quando ele pr-
prio est elaborando a perda de um ente querido.
Tais vivncias internas podem ser comprometedo-
ras, sobretudo quando o mdico no estiver consci-
ente da possibilidade de que os sentimentos inter-
firam em suas habilidades profissionais. Por outro
lado, se estiver ciente delas e for capaz de elabor-
las adequadamente, pode transformar suas pr-
prias vivncias interiores em instrumentos de
empatia e compreenso.
Alm disso, a doena pode ser fonte de gratifica-
es para o paciente, quer sejam estas gratificaes
entendidas como ganhos secundrios, quer sejam
entendidas como funo do sistema familiar. Em
um caso ou no outro, as resistncias e boicotes do
cliente (paciente e familiares) ao tratamento po-
dem ser fonte de grande insatisfao para o mdi-
co. Dependendo das caractersticas de personalida-
de deste, tais reaes podem ser vivenciadas como
um desafio prpria competncia ou autoridade, o
que s tornar mais difcil seu manejo.
Ao falarmos em funo do sistema familiar, j
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entramos no campo de outro tipo de triangulao:
2) Triangulao mdico-famlia-cliente: sabe-
mos todos, ainda que de forma meramente intuiti-
va, da importncia desempenhada pela famlia
tanto na gnese quanto na resoluo dos problemas
mdicos. O campo das terapias sistmicas de fam-
lia tem proporcionado instrumentos de compreen-
so e manejo dos fenmenos familiares implicados
no adoecer e na cura 8-10.
O mdico e seus intentos teraputicos pode
ser encarado pela famlia como uma sria ameaa
homeostase do sistema familiar. Quando a doena
desempenha uma funo importante na dinmica da
famlia, sem que o mdico entenda a natureza dessas
resistncias e sem que possa negociar as mudanas
com a famlia, toda tentativa de tratamento acaba
frustrada. preciso reconhecer, nessas situaes, o
papel adaptativo e comunicacional dos sintomas e
tolerar a necessidade do cliente (paciente e famili-
ares) de mais tempo para realizar mudanas e
estabelecer novos padres comportamentais.
Alm disso, a famlia , no mais das vezes, um
fator indispensvel de suporte e colaborao ao
tratamento, sendo insubstituvel como fonte de
segurana e afeto ao paciente. Caber ao mdico
reconhecer suas prprias limitaes (limitaes do
seu conhecimento e da sua importncia na vida do
cliente) e valorizar a participao dos familiares,
fazendo-os aliados e colaboradores do processo
teraputico.
Aqueles que trabalham em alguma instituio
de sade virtualmente todos os mdicos, nos
nossos dias entendero sem dificuldades o que
denomino de
3) Triangulao mdico-instituio-cliente: tam-
bm aqui, as interaes podem ser de natureza
positiva ou negativa para o encontro tera-
putico. Pode ser benfico interao mdico-cli-
ente uma atribuio, intermediada pela institui-
o, de sentimentos e expectativas positivos em
relao ao profissional: o cliente, ao buscar um
servio conceituado, do qual j tenha obtido boas
referncias, geralmente depositar no mdico es-
sas expectativas e se encontrar numa disposio
bsica de maior aceitao e cooperao. Tambm o
mdico pode ter sua disponibilidade interior au-
mentada em funo das condies de trabalho e da
remunerao que recebe: comum a designao de
paciente diferenciado para os clientes que remu-
neram melhor o trabalho mdico, os quais, muitas
vezes, so atendidos mais prontamente e com
maior cortesia.
Por outro lado, so comuns as situaes em que o
mdico se torna, perante o cliente, um depositrio
da frustrao e da raiva produzidas pela instituio,
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ao ser visto como um vilo, representante direto de
um sistema de sade incompetente e desumano. Por
fim, pode tambm dirigir sobre o cliente sua hostili-
dade pelos maus salrios recebidos ou pelas ms
condies de trabalho a que est sujeito.
Como em outras esferas da vida, entretanto, os
extremos facilmente se encontram, e palavras
como positivo e negativo podem provocar mais
confuses do que esclarecimentos. Assim, a admi-
rao que o cliente nutre por seu mdico pode
transformar-se num problema, quando se reveste
de um carter excessivamente idealizado e carre-
gado de expectativas mgicas. Por outro lado, exis-
te um aspecto desejvel que devemos aprender a
valorizar devidamente numa atitude menos con-
formista e resignada diante das frustraes e maus
tratos causados por instituies de sade (leia-se
SUS , planos de sade inescrupulosos, clnicas de
tratamentos charlatanescos, etc.). A expresso das
insatisfaes e da indignao do cidado ser a
contrapartida de uma participao mais ativa e
consciente por parte do cliente.
Como se pode antever, a complexidade da intera-
o mdico-cliente requer uma abordagem multidi-
mensional e interdisciplinar que no cabe num
nico artigo. Essa relao pode ser entendida a
partir de diversos pontos de vista, como o poltico-
ideolgico, o deontolgico e o psicolgico.
Focalizo, a seguir, algumas questes relaciona-
das psicologia da interao mdico-cliente, pro-
curando abordar alguns dos fenmenos de nature-
za propriamente intrapsquica (para o que o refe-
rencial psicanaltico nos fornece os conceitos fun-
damentais) e interacional (procurando utilizar al-
guns conceitos do campo da teoria sistmica), ten-
do sempre em vista que tal diviso apenas terica
e que as abordagens podem ser utilizadas de forma
complementar, e no excludente.
Procuro no perder de vista as relaes entre
esses aspectos psicolgicos e as dimenses ideo-
lgicas e ticas da interao. O objetivo final o utilizao dos prprios recursos, pode variar de
de propor algumas caractersticas contextuais de-
sejveis para essa interao e sugerir alguns atri-
butos desejveis no mdico para o estabelecimento
de uma boa relao teraputica.
AS REAES EMOCIONAIS
Os problemas agudos so mais propcios obser-
vao das reaes emocionais dos clientes (e dos
mdicos) diante da doena e do desconhecido. Alm
disso, essas situaes nos permitem pensar como o
cliente se apresenta instituio e ao profissional
de sade, e que tipo de vnculo estes lhe propem.
Por exemplo, como se sente uma jovem me que
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leva seu primeiro beb a um pronto-socorro com
febre, diarria e sinais de desidratao? Podemos
supor que venha muito assustada, confusa e reple-
ta de fantasias atemorizantes sobre o que possa
estar acontecendo. tambm muito provvel que
traga, intimamente, sentimentos de culpa e de
vergonha relacionados doena de seu filho.
Vista sob o prisma de suas reaes emocionais,
segundo um referencial psicodinmico, pode-se afir-
mar que essa me est emocionalmente regredida.
Diante do desconhecido, de situaes estressantes,
de tenso emocional, e sobretudo diante da dor e das
limitaes fsicas, uma tendncia normal do ser
humano reagir com algum grau de regresso, ou
seja, retornar a modos de sentir, de pensar e de agir
prprios s fases infantis do desenvolvimento.
No estado de regresso, a pessoa doente assim
como os seus familiares tem necessidades de
tranqilizao e apoio equivalentes s de uma cri-
ana em relao me. Infelizmente, por falta de
preparo ou de amadurecimento pessoal, nem sem-
pre o mdico est capacitado para fornec-los. Em
outras palavras, nem sempre ele continente para
a ansiedade do cliente (em nosso exemplo, a me do
beb). Diante das dificuldades, ou daquilo que aos
seus olhos est errado, freqente que o profis-
sional assuma uma atitude repreensiva e autorit-
ria, atravs da qual busca, por sua vez, lidar com os
seus prprios sentimentos de ansiedade perante o
sofrimento e os riscos de fracasso.
Na situao que nos serve de exemplo, uma
atitude desse tipo, como uma crtica severa pela
demora em buscar o servio mdico, ou por alguma
outra conduta considerada inadequada, pode in-
crementar as angstias e culpas da me, reduzindo
com isso ainda mais suas capacidades de entender
e reter as orientaes que lhe esto sendo transmi-
tidas, com o que, muitas vezes, se mantm o proble-
ma num ciclo vicioso.
O grau de regresso do cliente, ou o prejuzo
acordo com pelo menos trs fatores da interao
mdico-cliente:
a) as caractersticas de personalidade: so espe-
cialmente suscetveis as pessoas com traos mais
dependentes, com tendncias hipocondracas, e
com dificuldades de entrar em contato com seus
prprios sentimentos: aqueles pacientes que a psi-
canlise nos tem ensinado a pensar em termos de
personalidades narcsicas, ou seja, inseguras em
relao aos aspectos da prpria identidade e, por-
tanto, com maior tendncia a sofrer danos auto-
estima. No nos esqueamos que um mdico exces-
sivamente narcisista tambm est mais sujeito a
reagir de forma impaciente e/ou autoritria, em
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resposta a certos comportamentos dos clientes
vivenciados como um desafio a ele (mdico) e ao seu
conhecimento do mundo;
b) a qualidade da informao sobre a natureza
do problema e sobre os procedimentos realizados: o
cliente, como j vimos, geralmente vem com uma
enorme carga de temores provocados pelo desco-
nhecimento sobre a possvel origem dos sintomas,
agravados especialmente no caso dos clientes
institucionais pelo desconhecimento sobre quem,
e como, vai atend-lo. Ele chega ao servio mdico,
geralmente, sem saber quanto tempo ter que
aguardar e se o profissional que o atender tem a
necessria competncia (e pacincia). Tambm o
desconhecimento sobre os procedimentos diagns-
ticos e/ou teraputicos aos quais submetido pode
ser fonte de intensa ansiedade; e
c) a forma como a instituio e o mdico o rece-
bem e respondem s suas demandas: se o cliente
colocado numa posio que o infantiliza ainda
mais, intensifica-se a regresso e reduz-se a possi-
bilidade de contar com sua efetiva participao na
tarefa teraputica. A esse propsito, h um inte-
ressante depoimento do diretor de cinema Federico
Fellini, numa das ltimas entrevistas que conce-
deu, sobre sua condio de doente internado num
hospital para recuperao de um acidente vascular
cerebral que o deixou hemiplgico:
Durante meses voc inserido em lugares aparen-
temente protetores, com hierarquias, histeria e aces-
sos de raiva que no so seus, num vrtice de dias que
no so seus. Voc tratado como um jogador de
futebol: Vamos l, no desista. Voc tem que conse-
guir. Onde est sua coragem? Voc precisa cooperar,
vamos l.... Ou ento como se fosse um beb: Agora
eu quero que voc venha e pegue este lpis com sua
mo esquerda.... E voc no consegue fazer nem isso.
[...] Voc mergulhado num ambiente infantil, de
berrio. Agora vamos lavar nosso rosto. Ser que
queremos um pouco de queijo em nossa sopinha?
Agora vamos tomar nosso comprimido, nosso compri-
mido para dormir, nosso tranqilizante. Mas o nico
eu nesse ns, o nico que obrigado a lutar e
sofrer, voc mesmo. A doena torna voc dependen-
te. Essa dependncia faz voc regredir infncia.
(Entrevista a Lietta Tournabuoni [La Stampa], pu-
blicada pelo jornal Folha de S. Paulo, 1 o de novembro
de 1993).
Simultaneamente aos aspectos regressivos,
todo cliente mantm preservadas reas de funcio-
namento psquico que so adaptativas. Esses as-
pectos maduros da personalidade so fundamen-
tais para o estabelecimento de uma aliana de
trabalho com profissional de sade, aliana esta
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imprescindvel realizao da tarefa comum **. O
mdico deve estar pronto a responder, portanto, s
demandas regressivas, sem, no entanto, intensi-
fic-las, ao mesmo tempo em que tenta reforar a
parte potencialmente capaz de manter nveis supe-
riores de funcionamento.
As reaes emocionais que permeiam e configu-
ram a interao mdico-cliente necessitam ser mi-
nimamente compreendidas pelo mdico (seria de-
sejvel que essa compreenso fosse emocional,
mais do que meramente intelectual, adquirida
atravs de alguma experincia de terapia pessoal).
Entre os fenmenos associados regresso psqui-
ca do paciente esto os mecanismos internos de
defesa, os quais devem ser respeitados como for-
mas necessrias de adaptao ao estresse, pelo
menos at que, com o auxlio da equipe de sade,
outros recursos possam ser mobilizados 12-14:
1) Transferncia: o conceito psicanaltico de
transferncia refere-se ao conjunto de reaes que
o paciente apresenta em relao ao analista ao
coloc-lo no lugar de uma das pessoas significati-
vas de sua vida (como pais, irmos e cnjuges),
vivenciando na relao com o terapeuta transfe-
rindo para ele emoes originrias das relaes
com aquelas pessoas. Os fenmenos transferen-
ciais, lato sensu, esto presentes em todas as rela-
es humanas e, sendo assim, tambm na relao
mdico-cliente. Podemos nos referir com este ter-
mo, por exemplo, ao conjunto de expectativas m-
gicas e onipotentes depositadas no mdico e s
reaes infantis perante s inevitveis frustraes
de tais expectativas.
A transferncia, segundo a teoria psicanaltica,
refere-se aos aspectos mais infantis, ou neurti-
cos, da relao teraputica, enquanto a aliana de
trabalho, ou aliana teraputica, se estabelece en-
tre os aspectos mais amadurecidos e adaptativos de
cliente e do mdico.
2) Produo de fantasias: diante do desconheci-
do, o ser humano cria hipteses para preencher o
conhecimento que lhe falta. Muitas vezes as teo-
rias, ou fantasias, que o cliente cria sobre sua
enfermidade so incrementadas pela regresso,
assumindo formas muito assustadoras. Os fantas-
mas fabricados pela mente, nos casos de doenas,
atendem por nomes como AIDS , cncer, menin-
gite, infarto, etc. Quem j no atendeu um paci-
ente com crises de pnico, vivenciadas com o pavor
diante da morte iminente? Muitas vezes, com o
** A expresso aliana de trabalho designa a capacidade de o paciente
estabelecer um vnculo suficientemente forte para superar as vicis-
situdes do tratamento (transferncia, resistncias, decepes, etc.),
baseado na motivao e na disposio racional e consciente em
cooperar com o tratamento 11 .
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propsito consciente de esclarecer o paciente, e
outras tantas com o propsito inconsciente de exi-
bir todo seu conhecimento, colocando-se numa po-
sio muito superior do cliente, o mdico pode
incrementar ainda mais essas fantasias primiti-
vas. Isso pode ocorrer quando expressa precoce-
mente e desnecessariamente hipteses diag-
nsticas de doenas graves.
De um ponto de vista prtico, o conhecimento
desse fenmeno sugere-nos sempre perguntarmos
ao paciente quais as teorias que ele tem a respeito
do que est acontecendo. Se o profissional mostra-
se aberto a ouvir as fantasias do cliente de forma
no preconceituosa ou jocosa, ter uma maior pos-
sibilidade de aliviar suas ansiedades e de se conec-
tar os seus aspectos mais adultos e colaborativos.
3) O mecanismo da negao: entre os vrios
mecanismos de defesa envolvidos na relao do
sujeito com a doena e com o profissional de sade
este talvez seja aquele capaz de provocar as
conseqncias mais importantes. Existem pessoas
que percebem a doena, as limitaes ao seu de-
sempenho habitual, ou mesmo a dvida ou desco-
nhecimento, como coisas vergonhosas, como falhas
de carter (este tambm o caso das personalida-
des narcsicas).
Pessoas que baseiam todo o amor prprio sobre
determinados atributos fsicos podero ter maior
dificuldade para lidar com limitaes que atinjam
essas reas. Um homem jovem e desportista, por
exemplo, que tem seu vigor fsico subitamente afe-
tado por uma doena cardaca, poder reagir a isto
com tentativas, mais ou menos inconscientes, de
negar a doena. Uma reao bastante comum, rela-
cionada a esse mecanismo, manifesta-se no com-
portamento de oposio sistemtica a todas as
medidas teraputicas que possam atestar a exis-
tncia do problema. Assim, o paciente mantm, e s
vezes incrementa, o hbito de fumar, no segue as
recomendaes dietticas e medicamentosas, e
passa a desenvolver comportamentos de risco.
4) Ganho secundrio: este conceito j relativa-
mente conhecido da maioria dos mdicos e se refere
s vantagens ou benefcios obtidos atravs dos
sintomas, de exames, ou da condio de enfermo de
uma forma geral. So relativamente freqentes os
casos de pessoas que, em funo de seus problemas
de sade, passam a deter um enorme poder no
interior das relaes familiares, mantendo com
isso muitos privilgios pessoais. Os ganhos secun-
drios so, de fato, um importante fator de resistn-
cia ao tratamento. Quem j no atendeu aquela
senhora poliqueixosa que, apesar das queixas e do
sofrimento real, boicota os intentos teraputicos,
conseguindo com isso atenes especiais da famlia.
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Podem, tambm, ocorrer boicotes ao tratamento por
parte dos familiares, como expresso do temor s
mudanas nos padres interacionais da famlia.
Uma forma comum de ganho secundrio aquele
que tem uma funo comunicativa, ou seja, o uso do
sintoma, da no melhora ou do sistemtico boicote
s medidas teraputicas, como forma de expressar
sentimentos como a raiva do marido, do patro e
mesmo do mdico ou da instituio. Os mesmos
recursos podero ser utilizados, outras vezes, como
forma de pedir ajuda, ou de expressar sentimentos
que o paciente no pode tolerar na conscincia,
nem tampouco verbalizar, como carncia afetiva,
desamparo, insegurana, etc.
Todas essas reaes emocionais do cliente podem
representar dificuldades ao estabelecimento de
uma aliana de trabalho com o mdico. Este tam-
bm, por sua vez, est sujeito a apresentar reaes
contratransferenciais e contra-resistncias ***. Blaya12
e Zimerman14 chamam especial ateno para o fato
de que mdicos que apresentam traos excessiva-
mente narcisistas de personalidade reagem mal s
necessidades primitivas dos pacientes, e para o risco
de estabelecerem conluios com os aspectos regressi-
vos do cliente para sua prpria gratificao.
Cabe ao mdico tentar compreender o sentido que
a doena adquire para cada cliente e em cada con-
texto familiar, sem o que ser mais difcil promover
a mobilizao de recursos teraputicos necessrios
mudana dos padres comportamentais estabele-
cidos. Num primeiro momento, poder ser impres-
cindvel que o profissional atenda s demandas
mais dependentes e primitivas do paciente, at que
se estabelea uma slida relao de confiana e
cooperao entre ambos. Mas se essas demandas
continuam sendo sistematicamente atendidas de
forma paternalstica, isso poder contribuir para a
manuteno de um tipo de vnculo de dependncia
para com o profissional e/ou a instituio4,12,14.
A variedade de fenmenos psicolgicos envolvi-
dos nos processos de adoecimento e de tratamento
contra-indica a adoo de padres rgidos de con-
duta. No h uma frmula vlida para todos os
clientes e situaes, apenas a possibilidade de o
mdico manter uma disposio, ou um conjunto de
atitudes, que pode contribuir para o estabeleci-
mento de uma boa aliana de trabalho.
A seguir, so comentados dois conjuntos de fato-
res fundamentais para o estabelecimento da aliana
*** A partcula contra no deve ser entendida no sentido de uma
reao contrria, ou como uma forma de oposio. Segundo a
teoria psicanaltica, contratransferncia e contra-resistncia so as
contrapartidas no analista (e no mdico) dos fenmenos apresenta-
dos pelo paciente, constituindo-se nas respostas, em grande parte
de natureza inconsciente e no deliberada, a esses.
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teraputica. O primeiro refere-se aos fatores envol-
vidos na constituio de um contexto propiciador de
dilogo e cooperao, marcado pelo respeito ao cli-
ente enquanto pessoa e cidado. O segundo refere-
se s qualidades, ou atributos, necessrios ao mdi-
co para a consecuo desse objetivo. Esses elemen-
tos so sobrepostos e complementares, e sua disso-
ciao somente se justifica por motivos didticos.
A CONSTRUO DO CONTEXTO
Por meio dos processos de intercmbio social,
mediados pela linguagem, no apenas denomina-
mos mas, sobretudo, construmos a realidade. As-
sim, as maneiras pelas quais designamos as coisas
e as pessoas so ao mesmo tempo produto e produ-
toras dos modos diversos pelos quais podemos nos
relacionar com o mundo e no mundo. por meio da
comunicao em geral (o que inclui a comunicao
no-verbal), mas principalmente dos processos
lingsticos da verbalizao que construmos a mdico. Destas, 48% eram perguntas me e ape-
interao mdico-cliente.
A linguagem, entretanto, no ocorre independen-
temente dos contextos de comunicao, que so
tambm produtores de significados. As instituies
assim como os profissionais isoladamente desig-
nam seus clientes mediante os contextos em que os
atendem. Assim, se quisermos entender como a
noo de cliente construda e mantida, devemos
perguntar-nos sobre a posio reservada ao cliente, o
seu lugar, na instituio (clnica, consultrio, etc.)?
A preservao, ou a recuperao, das reas de
funcionamento adulto, mesmo diante da doena ou
da incapacitao, depende sobretudo do estabeleci-
mento de uma interao na qual o cliente seja
tambm adulto do ponto de vista de sua cidada-
nia. Ser colocado numa interminvel fila de espera
ou numa sala superlotada de pacientes, sem con-
forto, constitui no apenas um ataque brutal
auto-estima da pessoa, mas sobretudo sua identi-
dade de cidado (no sentido dos seus direitos asse-
gurados sade e aos servios mdicos), constitu-
indo um contexto indutor de regresso psquica.
Alguns aspectos relacionados ao estabelecimen-
to de contextos mais favorveis a uma relao
mdico-cliente baseada na cooperao e no desen-
volvimento conjunto da tarefa teraputica sero
citados a seguir. Muitos deles parecero bvios e
de fato o so , mas sero citados pelo simples
motivo de que, interessados que estamos em cons-
truir as melhores hipteses diagnsticas e propor
as teraputicas mais adequadas, nem sempre pres-
tamos suficiente ateno a detalhes aparentemen-
te pequenos que podem trazer grande impacto so-
bre os resultados de nosso trabalho: 1) atender com
40
hora marcada e com o menor tempo possvel de
espera; 2) oferecer um espao de atendimento con-
fortvel e que preserve a privacidade; 3) tratar o
cliente pelo nome; 4) olhar o cliente enquanto con-
versa com ele; 5) tentar ouvir mais do que falar; 6)
comunicar-se com o cliente em termos compreens-
veis a ele, mantendo-o informado sobre seus proble-
mas e sobre os procedimentos realizados; 7) falar
sobre o cliente, com outros profissionais, de forma
respeitosa e positiva.
Alguns comentrios sobre os ltimos trs itens
podem justificar a elaborao dessa lista de suges-
tes. Os problemas relacionados comunicao so
bastante generalizados, e podem ser encontrados
mesmo em pases onde a qualidade dos servios
mdicos supostamente superior ao nosso meio.
Boltanski 15 realizou uma pesquisa sobre consultas
de pediatria na periferia de Paris, na qual consta-
tou que, de todas as palavras pronunciadas duran-
te as consultas, uma mdia de 83% eram ditas pelo
nas 3% respostas. Esses dados sugerem uma rela-
o mdico-paciente excessivamente hierarquiza-
da e pouco propiciadora do dilogo.
Alm disso, o discurso mdico pode constituir-se
numa forma bastante ostensiva de diferenciao
cultural e de status social: o uso de terminologia
tcnica inacessvel a no-iniciados, que pode in-
cluir palavras para ns corriqueiras, como ede-
ma, cefalia e sutura, mas que so desconheci-
das para a maioria das pessoas. De pouco vale,
entretanto, um paciente subserviente que est, ao
mesmo tempo, infantilizado pela falta de conheci-
mento, paralisado pelas fantasias com que substitui
este conhecimento, e incapaz de seguir adequada-
mente instrues que lhe foram transmitidas de
forma pouco compreensvel. Cabe ao mdico levar
em considerao no s as limitaes intelectuais e
educacionais dos clientes, mas tambm respeitar as
possveis diferenas culturais, muitas vezes confun-
didas, de forma preconceituosa, com ignorncia.
Finalmente, a forma pela qual nos referimos a um
cliente para outro profissional contribui no s para
a maneira pela qual este vir a se relacionar com o
cliente, mas tambm para a cristalizao de estere-
tipos ligados a ele. Expresses bastante comuns,
como psico, piti, ou mesmo poliqueixoso, po-
dem ter efeito devastador sobre as futuras relaes
do profissional com o cliente. Procurar definir o
cliente atravs de seus aspectos positivos e de suas
funes mais adaptativas contribui tambm para
nossa capacidade de nos conectarmos (e de o conec-
tarmos) com esses aspectos na relao teraputica.
Podemos incluir aqui, tambm, o hbito relati-
vamente disseminado de se referir a pacientes pelo
Rev Ass Med Brasil 1998; 44(1): 35-42
INTERAO MDICO-PACIENTE
diagnstico (a hepatite da enfermaria x) ou pelo
procedimento realizado (o cateterismo do leito y),
que contribui ainda mais para a despersonalizao
j induzida pelo prprio ambiente hospitalar e
institucional em geral.
Alm desses aspectos gerais do contexto comuni-
cacional, uma das maneiras mediante as quais
podemos potencializar os recursos do cliente in-
clu-los como elementos da entrevista. Podemos,
assim, investigar quais os recursos com que ele
prprio dispe para enfrentar seus problemas de
sade e quais suas expectativas quanto ao trata-
mento. Alguns exemplos de questes que podem
ser formuladas com esses objetivos:
como tem feito para lidar com o problema at
aqui?
o que funcionou bem e o que piorou o problema?
como solucionou o problema em vezes anterio-
res?
quem tem ajudado, entre as vrias pessoas de
seu convvio, e de que forma?
o que imagina que possa ocorrer como conse-
qncia desse problema?
o que imaginou que seria necessrio fazer para
resolver o problema?
Sabemos bem que nem sempre o cliente tem
condies de responder a todas essas perguntas, ou
o faz de acordo com o modelo culturalmente domi-
nante, e j introjetado, de relao mdico-paciente:
espero que o senhor resolva o meu problema!.
Mas tambm verdade que quase sempre j vem
com alguma expectativa de que este ou aquele
exame complementar seja solicitado (em psiquia-
tria, principalmente nos ambulatrios pblicos,
comum o pedido por radiografias da cabea e
eletroencefalogramas), ou que determinada medi-
cao seja prescrita (as conhecidas vitaminas), a
respeito do que cabe ao profissional esclarecer,
mais do que simplesmente atender.
OS ATRIBUTOS DO MDICO E AS ATITUDES
TERAPUTICAS
O que vimos acima nos conduz elaborao de
um conjunto de qualidades desejveis para o que
ocorra, na interao mdico-cliente, uma forte e
produtiva aliana de trabalho. Essas qualidades
os atributos desejveis ao profissional de sade em
geral so propiciadoras das necessrias atitudes
teraputicas. Atributos e atitudes confundem-se e
interdeterminam-se, e j foram de certa forma
antecipados na seo anterior deste artigo, sobre a
constituio do contexto teraputico.
Como o objetivo deste trabalho o de sistematizar
um conhecimento j mais ou menos difundido, con-
Rev Ass Med Brasil 1998; 44(1): 35-42
sidero til relacionar e definir segundo meus pr-
prios critrios e experincia alguns desses atribu-
tos. Vrios deles foram propostos por autores, tanto
de tradio psicanaltica 13,14 quanto sistmica7:
a) empatia: como diz a etimologia do termo (do
grego: em-pathos), significa a capacidade de colo-
car-se no lugar do outro, de compreender o seu
sofrimento, suas angstias e dvidas, sem, no en-
tanto, confundir-se com ele;
b) continncia: este atributo diz respeito capa-
cidade de conter, ou seja, tolerar dentro de si, toda
a carga de pensamentos e sentimentos (alguns
culturalmente percebidos como negativos) que o
cliente possa expressar durante o atendimento,
sem revides e retaliaes. A se incluem o choro, a
raiva, as dvidas, as fantasias, os ataques e boico-
tes ao tratamento, etc.;
c) humildade: a palavra utilizada aqui no no
sentido de uma autodepreciao diante do cliente,
mas como sinnimo da capacidade de reconheci-
mento, pelo mdico, de suas limitaes humanas e
profissionais; assim como de respeito s verdades e
crenas do cliente. Este atributo confunde-se, por-
tanto, com o seguinte:
d) respeito para com as diferenas: ter respeito
para com cliente significa no se investir do que
Balint 4 denominou de a funo apostlica do m-
dico, ou seja, sua tendncia a se fazer portador de
verdades morais supostamente universais e vli-
das para seus pacientes.
Uma atitude de respeito significa, tambm, no
desqualificar as queixas do paciente: uma conduta
relativamente comum a de afirmar, quando os
sintomas no parecem ter uma clara origem org-
nica, que isso no nada... s nervos!. Essa
resposta est associada crena de que um mal-
estar, para ser real, no pode ser de natureza
emocional, ou mesmo psiquitrica;
e) curiosidade: estar aberto ao permanente
questionamento das prprias hipteses, e s hip-
teses construdas pelo cliente, constitui um atribu-
to fundamental para o mdico. A curiosidade
fundamental para uma atitude que Andolfi 7 deno-
mina de a dvida como modalidade de compreen-
so (o autor refere-se a um contexto de terapia
psicolgica, mas sua transposio interao m-
dico-cliente perfeitamente possvel);
f) capacidade de conotar positivamente: este
atributo refere-se disponibilidade interna para
buscar novos sentidos para os comportamentos 6,
nos quais fiquem ressaltados os seus aspectos
adaptativos e socialmente valorizados (o que no
deve implicar na perda da continncia para com os
aspectos regressivos). Por exemplo, se o cliente, na
impossibilidade de entrar em contato com o mdico,
41
SOAR FILHO, EJ
deixa de usar a medicao em funo do apareci-
mento de um novo sintoma, preciso que nos lem-
bremos de valorizar sua tentativa de contribuir
para a cura, antes de critic-lo, caso sua deciso no
tenha sido a mais acertada, aos nossos olhos****.
g) capacidade de comunicao: este item refere-
se competncia para o estabelecimento de uma
comunicao eficiente, ou seja, a capacidade de cap-
tar nexos comunicativos e de comunicar as prprias
hipteses, dentro de um ambiente de respeito para
com as diferenas culturais que separam mdico e
cliente. Ela deve incluir no apenas os aspectos da
comunicao verbal, mas tambm a habilidade de
perceber e decodificar a comunicao corporal do
paciente e de interagir a esse nvel com ele.
A esses atributos podem ainda ser agregados
outros tantos desejveis nas pessoas em geral ,
mas principalmente naquelas que lidam com o sofri-
mento humano, como amor verdade, flexibilidade,
criatividade, pacincia e, sobretudo, solidariedade.
Na falta de muitas dessas caractersticas, ou na
presena de traos psicopticos na personalidade do
mdico, estaremos diante do que se pode denominar
de patologias da relao mdico-paciente. Zimer-
man 14 chama a ateno para a formao de conluios
inconscientes, que consistem em um tipo de vnculo
que complementa as necessidades neurticas, ou
seja, mais regressivas, de ambos mdico e pacien-
te. Um exemplo bastante banal disto encontra-se no
hbito de distribuir amostras grtis de medicao,
muitas vezes desnecessrias, pelo simples motivo
de com isto satisfazer o desejo do paciente de ser
provido paternalisticamente de cuidados, e o desejo
inconsciente do prprio mdico de satisfazer suas
necessidades narcsicas de admirao. Quando o
profissional se vale conscientemente de seu poder
para a obteno de qualquer vantagem pessoal,
como aquelas de natureza pecuniria ou sexual,
Zimerman chama a isso de pactos corruptos.
A meno a esses problemas da interao mdi-
co-cliente tem por objetivo de chamar a ateno
para aquilo que Balint 4 j afirmou no seu clssico
livro, e que devemos todos ter em mente: que o
remdio mais usado em medicina o prprio mdi-
co, o qual, como os demais medicamentos, precisa
ser conhecido em sua posologia, reaes colaterais
e toxicidade.
**** Uma cliente, ao justificar sua preferncia pela medicina homeo-
ptica, foi categrica ao afirmar que nessa abordagem aquilo que
acontece visto como uma necessidade do corpo, como algo que
tem funo. A alopatia sempre v tudo como doena.... O que faz
o mdico homeopata em relao aos sintomas fsicos assemelha-
se conotao positiva dos comportamentos sintomticos nas
42
SUMMARY
The client-doctor interaction
The author re-labels the traditional concept of
patient-doctor relationship as client-doctor inte-
raction, which is reviewed as part of a larger group
of phenomena called health professional-client
interactions. The main emotional reactions in this
interaction are discussed, as well as the context in
which happen. Some procedures in order to esta-
blish a good work alliance with the client, and
make some remarks about the desirable personal
attributes of the doctor are suggest. [Rev Ass Med
Brasil 1998; 44(1): 35-42.]
KEY WORDS: Patient-doctor relationship. Medical psycho-
logy.
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terapias familiares. O fato de que um grande nmero de pacientes
tenha migrado, nos ltimos anos, para formas no convencionais de
medicina, ou para a chamada medicina popular, parece tambm
indicar a importncia que tem, para alm dos fundamentos doutrinais,
o respeito s formas de comunicao e s crenas culturalmente
dominantes.
Rev Ass Med Brasil 1998; 44(1): 35-42