DINAS SOSIAL PROVINSI JAWA TENGAH

PANTI PELAYANAN SOSIAL LANJUT USIA POTROYUDAN

J E P A R A
RUMAH PELAYANAN SOSIAL EKS. PSIKOTIK WALUYOTOMO
Jl. Tambaksari Kauman Kabupaten Jepara
Telp. / Fax. ( 0291) 598769 Kode Pos: 59417 Email : Waluyotomojpr@gmail.com

IDENTITAS PENERIMA MANFAAT

I. Identifikasi Penerima manfaat

a. Nomor Registrasi : 203/03/2015 03 / 13

b. Nama Penerima manfaat : ASNAWI dikenal (Mr. X)
c. Tempat /tgl Lahir : TIDAK JELAS (20 TAHUN)
d. Jenis Kelamin : LAKI - LAKIlaki
e. Jenis Masalah : PSIKOTIKang terlantar
f. Agama : ISLAM
g. Pendidikan terakhir :
h. Penyerahan dari : DINSOSNAKERTRANS DAN SATPOL PP
Tanggal : 24-08-2015
i. Alamat asal : Dusun / RT RW : LANGON/RT.06/RW.03
Kelurahan/ Desa : LANGON
Kecamatan : TAHUNAN
Kabupaten / Kota : JEPARA
II. Identifikasi Keluarga Penerima manfaat
III.
JENIS AGAM HUB.
NO NAMA UMUR PEKERJAAN KET
KELAMIN A KELUARGA

IV. Ciriciri Penerima manfaat

a. Tinggi badan : 155 CM68 Cm
b. Berat Badan : 43 KG 48 Kg
c. Bentuk Rambut : LURUSHitam lurus
d. Bentuk Muka : OVAL
e. Bentuk Mata : SIPITbar
f. Warna Kulit : HITAM
g. Bentuk Hidung : KECILBesar
h. Cap Jari Kiri : -
i. Jenis kecacatan : Sakit jiwa
V. Sidik Jari

Ibu Jari Telunjuk Jari Tengah Jari Manis Kelingking

VI. Latar Belakang Masalah Penerima manfaat

- PM Menggelandang dan terkena razia Satpol PP dan Dinsosnakertrans
- Sudah mengetahui alamatnya dengan jelas
-
VII. Rencana Tindak Lanjut
- Untuk Sementara waktu di bina di RPS Eks Psikotik Waluyotomo Jepara
- Di berikan kegiatan sesuai dengan aktifitas di waluyotomo jepara