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AVANCES EN PSICOFARMACOLOGA

Lamotrigina en el tratamiento del trastorno

afectivo bipolar y del trastorno esquizoafectivo.
El papel de los nuevos anticomiciales
R. Segarra, M. Gutirrez, I. Eguluz y M. Rodrguez
Servicio de Psiquiatra. Hospital de Cruces. Barakaldo. Vizcaya.

EL TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR dad frente a un modelo predominantemente categorial,

as como en torno a la dicotoma bipolaridad frente a
unipolaridad en el terreno de las depresiones. Falta tam-
El trastorno afectivo bipolar, caracterizado por episo-
bin por resolver la vinculacin intrnseca entre tempe-
dios manacos o mixtos y episodios de tipo depresivo
ramento, personalidad y trastornos afectivos3, as como
mayor (bipolar I segn el DSM IV) o por episodios hi-
la posibilidad de que existan subtipos clnicos y subcl-
pomanacos y episodios de tipo depresivo mayor (bipo-
nicos del trastorno afectivo bipolar ms all del tipo II
lar II) es en la actualidad uno de los trastornos psiqui-
establecido por el DSM IV, no incluidos en las clasifica-
tricos que gozan de un mayor inters investigador tanto
ciones actuales pero relevantes desde un punto de vista
en sus aspectos etiopatognico, fisiopatolgico, evoluti-
clnico-epidemiolgico.
vo, nosolgico y teraputico.
La prevalencia del trastorno afectivo bipolar oscila
Los actuales sistemas de clasificacin diagnstica
entre el 1 y el 2% de la poblacin general (1% para el
afrontan el trastorno afectivo bipolar de forma bastante
bipolar I y el 0,5% para el bipolar II)4. Dicha prevalen-
similar. Para el DSM IV (APA, 1994) existen dos for-
cia podra ser mayor (hasta un 6%) si se consideran las
mas de trastorno afectivo bipolar diferenciadas en fun-
formas menores o subclnicas del trastorno afectivo bi-
cin de la intensidad de los sntomas manacos (bipolar
polar (espectro bipolar)5. Se trata de un trastorno de
I, mana pura o mixta [mana disfrica] ms depresin
presentacin universal, sin que se describan diferencias
bipolar; bipolar II, hipomana ms depresin bipolar)
significativas entre las diferentes razas, culturas e inclu-
dentro de las cuales se puede distinguir tambin un sub-
so sexos, siendo la proporcin entre varones y mujeres
grupo de cicladores rpidos (cuatro o ms episodios
afectados cercana a 1:1. La edad media de inicio del
anuales de enfermedad), ms frecuente en mujeres jve-
trastorno bipolar es, en general, inferior a los 30 aos
nes y en ocasiones asociado a un hipotiroidismo subcl-
(menor que para el trastorno depresivo mayor). Es ms
nico, a factores orgnicos cerebrales y a la propia mana
frecuente entre individuos solteros, con una mayor tasa
farmacgena inducida por antidepresivos1, de especial
de fracaso escolar y pertenecientes (dudosamente) a las
mal pronstico dada su mala respuesta a los tratamien-
clases socioeconmicamente ms favorecidas4.
tos eutimizantes convencionales y en especial al carbo-
Atendiendo a los aspectos etiopatognicos del trastor-
nato de litio (respuesta inferior al 30% de los casos)2. El
no afectivo bipolar, y al igual que en otros trastornos
DSM IV tambin reconoce otro trastorno conocido co-
psiquitricos, han sido involucrados factores biolgicos,
mo ciclotimia y caracterizado por episodios hipomana-
neuroestructurales, genticos y psicosociales. Entre los
cos junto con fases depresivas que no cumplen criterios
primeros han sido involucrados (en funcin del predo-
de depresin mayor.
minio de sntomas depresivos o manacos) los sistemas
Queda por resolver toda una serie de cuestiones em-
noradrenrgico, serotoninrgico, dopaminrgico, coli-
plazando a estudios futuros a desvelar los interrogantes
nrgico y GABArgico6. Tambin han sido involucra-
planteados en torno a la posibilidad de encontrarnos an-
dos factores neuroendocrinolgicos referidos a la pro-
te un modelo dimensional o de continuum de enferme-
duccin hipotalmica de CRF (posible factor pronstico
y predictor de recadas)7, de TRH y de GH. Otras anor-
malidades neuroendocrinas aluden a la secrecin noctur-
Correspondencia: Dr. M. Gutirrez. na de melatonina, a la menor respuesta de la prolactina a
Servicio de Psiquiatra.
Hospital de Cruces. la administracin exgena de triptfano, a alteraciones
Pl. de Cruces, s/n. 48903 Baracaldo. Vizcaya. en la respuesta de los valores de cortisol en el test de su-
Psiq Biol 2002;9(1):41-54 41
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Segarra R, et al. Lamotrigina en el tratamiento del trastorno afectivo bipolar y del trastorno esquizoafectivo. El papel de los nuevos anticomiciales
presin de la dexametasona y a una disminucin en los
valores de FSH y LH en la mujer y de testosterona en
los varones4.
En pacientes afectados por una mana mixta (mana
disfrica) se han comunicado diversas alteraciones de
los valores normales en lquido cefalorraqudeo de dife-
rentes sustancias como el cido homovalnico, el cido
5 hidroxi-indol-actico, el pptido liberador del cortisol,
el sodio, el potasio, el calcio y el magnesio (entre otros),
todo ello en funcin de la predominancia de sntomas
manacos o depresivos8. En cualquier caso, se trata de
resultados inespecficos, contradictorios y que requieren
una corroboracin por parte de futuras investigaciones9.
Uno de los hallazgos que presenta mayor consistencia
en los pacientes diagnosticados de mana disfrica es el
incremento en la prevalencia de alteraciones en el eje ti-
roideo, fundamentalmente hipotiroidismo10, y lo mismo
en el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal, con un incre-
mento en el pico matinal de cortisol y en el valor de ca-
tecolaminas en plasma de origen suprarrenal, as como
una respuesta alterada del cortisol en el test de supresin
de la dexametasona11,12.
Los estudios de neuroimagen funcional y estructural
en pacientes bipolares ofrecen resultados poco conclu-
yentes y de dudoso valor predictivo13 centrados, en su
mayor parte, en alteraciones en el mbito de las estruc-
turas del sistema lmbico, los ganglios de la base y el hi-
potlamo. En pacientes bipolares tipo I se han descrito
dilataciones en el sistema ventricular en estudios con to-
mografa computarizada (TC), una mayor prevalencia
de lesiones hiperdensas subcorticales obtenidas median-
te resonancia magntica (RM) en la sustancia blanca
profunda4, una regulacin anormal del metabolismo de
los fosfolpidos de membrana en estudios con RM fun-
cional y una disminucin en la densidad de receptores
dopaminrgicos D1 en regiones frontales en estudios re-
alizados mediante tomografa por emisin de positrones
(PET)14.
En el trastorno afectivo bipolar tambin han sido des-
critas alteraciones en los ritmos circadianos, sobre todo
en lo que se refiere a la arquitectura del sueo principal-
mente en las fases depresivas, con un retraso en el inicio
del sueo en estos pacientes, un acortamiento de la la-
tencia del sueo REM, un incremento en la duracin de
la primera fase REM del sueo y alteraciones en el sue-
o delta4.
Respecto a los estudios genticos, se postula que el
papel de la gentica en la etiopatogenia del trastorno
afectivo bipolar (sobre todo en el tipo I) es mayor que el
encontrado para el trastorno depresivo mayor. Los fami-
liares de primer grado de un paciente afectado por un
trastorno afectivo bipolar tipo I tienen una probabilidad
de sufrir este mismo trastorno entre 8 y 18 veces supe-
rior a un grupo control, y de 2 a 10 veces ms de riesgo
42 Psiq Biol 2002;9(1):41-54
de padecer un trastorno depresivo mayor. Esto se confir-
ma tanto en estudios de mbito familiar como de adop-
cin. La concordancia en gemelos monozigotos para el
trastorno afectivo bipolar tipo I oscila entre el 33 y el
90% segn diferentes estudios, y entre el 5 y el 25% pa-
ra gemelos dicigotos. Por su parte, estudios de ligamien-
to gentico han relacionado el trastorno afectivo bipolar
tipo I con genes ubicados en los cromosomas 5, 11 y 18
y en el brazo largo del gonosoma X4.
Entre los principales aspectos de orden psicosocial in-
volucrados en la gnesis de un trastorno afectivo bipolar
nos encontramos con circunstancias relacionadas tanto
con acontecimientos vitales adversos y estrs ambiental
como con aspectos propios de la dinmica familiar, la
personalidad premrbida, la estructuracin cognitiva de
estos individuos y los factores psicodinmicos particula-
res de acuerdo con un modelo biopsicosocial de enfer-
medad.
Atendiendo a la clnica en los pacientes depresivos bi-
polares se ha descrito (de forma probablemente inespe-
cfica) un predominio de la apata, la inhibicin psico-
motriz (incluyendo el estupor y la catatona), la hiper-
somnia diurna, la labilidad afectiva y la presencia de
sntomas psicticos congruentes o no con el estado an-
mico, todo ello asociado con una edad de inicio inferior
a la descrita para el trastorno depresivo mayor unipolar,
una vinculacin sintomtica con el posparto y una fre-
cuente agrupacin familiar que incluye una mayor pre-
valencia de suicidios consumados en este grupo15.
Los llamados episodios mixtos de mana depresiva o
mana disfrica se caracterizan por un cuadro clnico h-
brido (sntomas manacos y depresivos) en el que predo-
minan la irritabilidad, disforia, ansiedad (que en ocasio-
nes se manifiesta en forma de ataques de pnico), in-
quietud psicomotriz, verborrea, taquipsiquia, insomnio
de todas las fases, hipersexualidad, pensamientos depre-
sivos, llanto, labilidad afectiva, rumiaciones obsesivoi-
des de culpa y de ruina, as como ideas de muerte y de
suicidio y una elevada impulsividad16. Para el DSM IV
se trata de pacientes bipolares tipo I, hecho ste cuestio-
nado por Akiskal3, quien precisa que no slo se debera
incluir en este apartado a pacientes bipolares tipo I mix-
tos ya que bien podran existir bipolares tipo II o incluso
ciclotmicos mixtos.
La mana disfrica supone el 30% del total de los epi-
sodios manacos diagnosticados17. El inicio de los snto-
mas suele aparecer en la segunda dcada de la vida, la
duracin de cada episodio es mayor que la de los casos
puros, presentan una peor respuesta al tratamiento psi-
cofarmacolgico, un mayor nmero de recadas y de
hospitalizaciones, y un incremento en el ndice de suici-
dios consumados. Es ms frecuente en mujeres con an-
tecedentes familiares dentro del espectro afectivo. La
comorbilidad con el consumo de txicos (preferente-
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mente alcohol) es elevada, as como con distintos tras-
tornos neurolgicos, incluyendo los antecedentes de un
cierto grado de sufrimiento perinatal. Resulta interesan-
te la elevada coexistencia de la mana disfrica con el
trastorno bipolar de ciclos rpidos, aunque se trata de
cuadros aparentemente independientes16.
Por su parte, el humor manaco o hipertmico18 con-
siste en una elevacin patolgica del estado de nimo o
euforia, aceleracin del curso del pensamiento (taquipsi-
quia) e hiperactividad psicomotriz. La mana caracteriza
el denominado trastorno bipolar tipo I (mana con o sin
depresin mayor) (DSM IV, APA). En un grado menor
entendemos por hipomana aquellos episodios de carac-
tersticas maniformes que no alcanzan la suficiente
gravedad clnica (p. ej., ausencia de sntomas psicticos)
como para provocar un deterioro social o laboral impor-
tante, o como para requerir de una hospitalizacin del
individuo. Los episodios hipomanacos son caractersti-
cos del trastorno bipolar tipo II y de la ciclotimia.
Subjetivamente, el individuo manaco se encuentra
cargado de optimismo, energa vital y elevada autoesti-
ma. Su capacidad introspectiva est disminuida y suele
reaccionar con irritabilidad manaca cada vez que se tra-
ta de poner lmites externos a su actividad sin freno (la-
bilidad afectiva). Son frecuentes las ideas delirantes, en
general congruentes con el estado anmico (aunque no
necesariamente). Los delirios suelen ser de tipo expansi-
vo o megalomanaco. En la esfera sensitivo-perceptiva
nos encontramos con una hiperestesia e incluso puede
aparecer una actividad alucinatoria franca (predominan-
temente auditiva) indistinguible de la observada en la
esquizofrenia. Hasta en un 75% de los pacientes mana-
cos pueden aparecer sntomas psicticos de cualquier ti-
po19, incluidos los considerados sntomas schneideria-
nos de primer rango de la esquizofrenia (Schneider,
1946)20. A escala externa la tendencia es a la expansivi-
dad, con un curso del pensamiento acelerado (taquipsi-
quia), una notable rapidez asociativa, conocida como
pensamiento tangencial o incluso ideofugal, una ince-
sante verborrea junto a la necesidad de expresar sus
ideas (presin del lenguaje), tendencia a la distraibilidad
reflejada en una alteracin en la memoria de fijacin y
unos cambios comportamentales que le llevan a mante-
ner una actividad sin descanso, asociada a proyectos
grandiosos e infundados, gastos excesivos, escasa nece-
sidad de sueo y una desinhibicin alejada de su carc-
ter normal (p. ej., una notable hipersexualidad)18.
Si bien los cuadros manacos o hipomanacos (al igual
que los episodios depresivos) son caractersticos del
trastorno afectivo bipolar, pueden aparecer en otras cir-
cunstancias clnicas, como la esquizofrenia, los trastor-
nos orgnicos cerebrales (humor mrico o moria,
caracterstico de las lesiones del lbulo frontal, tumores
o accidentes cerebro-vasculares), diversos procesos neu-
rolgicos, degenerativos, metablicos, farmacolgicos
(corticoides, derivados anfetamnicos) o infecciosos,
ciertos trastornos de la personalidad (histrinico, antiso-
cial, lmite), el trastorno esquizoafectivo y el consumo
perjudicial de txicos18.
El pronstico de las personas aquejadas por un tras-
torno afectivo bipolar, ms si ste es de tipo I, es peor
que el pronstico del trastorno depresivo mayor. En ms
de un 40% de los casos su curso es crnico, con ms de
10 descompensaciones de media a lo largo de su vida.
Una escasa adaptacin social previa, la dependencia al
alcohol, la presencia de sntomas psicticos y la grave-
dad de los mismos, los sntomas depresivos interepis-
dicos y el sexo masculino parecen ser factores asociados
a un mal pronstico. Entre las complicaciones ms fre-
cuentes nos encontramos con el consumo de txicos
(preferentemente alcohol) y con el suicidio4.
Respecto al tratamiento, el pilar bsico sigue siendo el
psicofarmacolgico, basado en carbonato de litio21 tanto
en fase manaca, depresiva y como terapia de manteni-
miento eutimizante. Se prefieren valores elevados de li-
temia a la hora de arbitrar una profilaxis de recadas (en-
tre 0,8 y 1,2 mmol/l)21 y an as nos encontramos que
entre un 40 y un 50% de los pacientes no responden al
tratamiento24. Existen dudas sobre cundo comenzar el
tratamiento profilctico con litio, si tras un primer epi-
sodio o ms tarde, y cunto tiempo debe mantenerse el
mismo. Cada vez son ms los autores que abogan por un
tratamiento indefinido con esta sustancia ante el riesgo
de aparicin de recadas y de resistencias al litio tras su
supresin, sobre todo si sta se hace de una manera
brusca21. El litio ha demostrado su eficacia tanto en la
fase manaca como depresiva del trastorno afectivo bi-
polar, as como en la profilaxis de nuevas descompensa-
ciones afectivas. No obstante, su eficacia es menor en la
mana disfrica, en los cicladores rpidos, y en aquellos
individuos en los que concurren trastornos orgnicos co-
mo disfunciones tiroideas, epilepsia o dao cerebral.
Como alternativas al litio nos encontramos con los
frmacos anticomiciales, preferentemente la carbamace-
pina y el valproato, solos o combinados con el primero.
Estos frmacos resultan aparentemente ms eficaces que
el litio en cicladores rpidos, en la mana disfrica y en
pacientes epilpticos, aunque su uso en el trastorno bi-
polar tipo I se acompaa de peores resultados21. Ade-
ms, en estudios de seguimiento a 5 aos se habla de
hasta un 70% de recadas en pacientes tratados con una
combinacin de estos frmacos22, y su efecto en terapia
de mantenimiento es ms cuestionable que en el caso
del litio.
Otras asociaciones recomendadas seran las de anti-
psicticos en las fases manacas de la enfermedad, dada
su rapidez de accin, preferentemente los nuevos anti-
psicticos atpicos (olanzapina, risperidona, quetiapina,
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ziprasidona) o la clozapina por su eficacia clnica, su
aparente papel eutimizante23,24, su posible eficacia en la
estabilizacin de los cicladores rpidos y en la hipoma-
na25 y su supuesta menor capacidad (an por demostrar)
de inducir el desarrollo de una depresin bipolar y a lar-
go plazo una discinesia tarda o un sndrome neurolpti-
co maligno. Queda por determinar el perfil de eficacia
clnica ms all de la fase aguda de estos nuevos antipsi-
cticos atpicos asociados a los entimizantes o incluso en
monoterapia de mantenimiento del trastorno bipolar, sus
efectos adversos a largo plazo (incluidos los cognitivos)
y su posible papel reforzados de la profilaxis y preven-
cin de recadas (sobre todo a dosis bajas o moderadas).
Durante la fase depresiva, si bien este aspecto es con-
trovertido ya que en principio se recomienda una mono-
terapia con eutimizantes26, se pueden utilizar de forma
concomitante frmacos antidepresivos, recomendndose
a tal efecto los inhibidores de la recaptacin de la se-
rotonina por su menor riesgo de inducir un cambio man-
aco4, hipomanaco o de ciclos rpidos. Los nuevos anti-
psicticos atpicos (olanzapina, risperidona) por su me-
canismo de actuacin que depende menos del bloqueo
dopaminrgico y cuentan entre sus propiedades con una
estimulacin serotoninrgica podran tambin utilizarse
como tratamiento coadyuvante en la depresin bipolar.
Otros abordajes farmacolgicos (inhibidores del ino-
sitol, cidos grasos omega 3) estn en estudio a la espe-
ra de resultados consistentes. Respecto de los abordajes
psicoteraputicos (psicoterapia cognitivo-conduc-
tual, psicoterapia psicodinmica, terapia sistmica), y a
la espera de estudios metodolgicamente fiables que
avalen lo contrario, resultan menos satisfactorios y, en
general, su relevancia es escasa, al margen de fomentar
aspectos psicoeducativos acerca de la conciencia de en-
fermedad, el cumplimiento teraputico y minimizar el
impacto psicolgico y social de una enfermedad crni-
ca. En este sentido, los grupos de autoayuda podran
ejercer un papel beneficioso.
EL TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
El trastorno esquizoafectivo, incluido en el colectivo
de las denominadas psicosis atpicas, responde a la
agrupacin sintomtica y en un mismo paciente tanto de
manifestaciones psicopatolgicas propias de la esquizo-
frenia como de los trastornos del estado anmico27. En
la actualidad, la tarea de definir operativamente este
trastorno no puede considerarse ni de lejos terminada.
El DSM III (1980) incluye los trastornos esquizoafecti-
vos dentro de las denominadas psicosis no clasificadas
en otro apartado, sin existir criterios diagnsticos espe-
cficos para este trastorno. En el DSM III-R (1988) se
nos brindan por vez primera criterios diagnsticos de es-
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te cuadro, siendo necesaria la presencia de sntomas
agudos de mana o depresin y de esquizofrenia, y la
existencia de delirios y alucinaciones durante al menos
2 semanas en ausencia de sntomas afectivos. El DSM
IV (1994) apenas aporta variaciones, distinguiendo,
igual que lo hace el DSM III-R, un subtipo esquizoafec-
tivo bipolar y otro depresivo. Por su parte, la CIE-10
(OMS, 1992) incluye el subtipo esquizoafectivo mixto.
La prevalencia del trastorno esquizoafectivo se estima
en menos del 1% de la poblacin general, oscilando entre
el 0,5 y el 0,8% segn los estudios (asumiendo para la es-
quizofrenia una prevalencia en torno al 1,2%)28,29. Parece
ser ligeramente ms frecuente en mujeres (sobre todo el
subtipo depresivo), con una relacin entre mujeres y va-
rones inferior a 2:130-33. Referente a la edad de comienzo,
sta es ms precoz en los cuadros esquizoafectivos que en
los trastornos afectivos (unipolares y bipolares) y ligera-
mente ms tardo que en la esquizofrenia31. Dentro del
trastorno esquizoafectivo, los varones parecen iniciar el
proceso patlgico antes que las mujeres30.
Es frecuente la asociacin entre estresores vitales y el
subsiguiente episodio clnico esquizoafectivo34, as co-
mo un mayor nivel sociocultural en estos pacientes 35
respecto del observado en la esquizofrenia. Angst 36
mantiene que el riesgo de suicidio consumado en pa-
cientes con trastorno esquizoafectivo (15%) es superior
al de pacientes esquizofrnicos (10% en el estudio de
Caldwell y Gottesman, 1990)37, y similar al observado
en otros trastornos afectivos. Ms an, es un riesgo que
parece permanecer constante a lo largo de la vida del in-
dividuo, sin verse influenciado por la edad.
Los familiares de pacientes diagnosticados de un tras-
torno esquizoafectivo presentan un riesgo muy superior
al de la poblacin general de padecer una esquizofrenia,
un trastorno afectivo o un trastorno esquizoafectivo38-43.
Un trabajo reciente sobre gentica molecular involucra
al cromosoma 9 (una inversin paracntrica en dicho
cromosoma) con el trastorno esquizoafectivo44. Diver-
sos estudios sobre la actividad noradrenrgica, dopami-
nrgica o serotoninrgica, as como estudios neuroendo-
crinolgicos, neurofisiolgicos y de la actividad del sue-
o, resultan altamente inespecficos y revelan resultados
intermedios para los pacientes esquizoafectivos respecto
a los obtenidos en los trastornos afectivos y en la esqui-
zofrenia.
La presentacin clnica de los pacientes afectados por
un trastorno esquizoafectivo es variada. Podemos en-
contrarnos con cualquier sntoma propio de la esquizo-
frenia (incluida la catatona), tambin observables en los
cuadros manacos (Goodwin y Jamison, 1990)45, as co-
mo sntomas de la mana, de la depresin o de ambas, en
solitario o ms frecuentemente asociados. No existen
sntomas psicticos o afectivos patognomnicos de este
trastorno y los hallazgos clnicos que han sido conside-
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rados como indicativos de un cuadro esquizoafectivo,
como pueden ser una mayor frecuencia de sntomas psi-
cticos incongruentes con el estado anmico46, una ma-
yor incidencia de alucinaciones visuales, cenestsicas
u olfativas en estos pacientes (menos frecuentes que las
auditivas en la esquizofrenia) o incluso una menor capa-
cidad emptica y asociativa en las fases esquizomana-
cas1, resultan a toda vista inespecficos.
Partiendo de una presentacin episdica, nos pode-
mos encontrar un empobrecimiento en el funcionamien-
to sociofamiliar y laboral, con tendencia al aislamiento
y al retraimiento social y dificultades para el autocuida-
do y la empata. El cuadro puede ir acompaado de sn-
tomas de tipo negativo y residual, que en general son
menos incapacitantes y graves que los observados en la
esquizofrenia, y puede dar paso en su evolucin a un
trastorno puro del estado anmico o a un trastorno es-
quizofreniforme, antesala de una futura esquizofrenia47.
Adems, se le puede sumar el consumo abusivo de al-
cohol o de otros txicos, lo cual complica el diagnsti-
co y el pronstico48, as como el trastorno obsesivo
compulsivo (8%) 49, y puede verse precedido por un
trastorno de la personalidad de los tipos esquizoide, es-
quizotpico, paranoide o fronterizo (borderline). La
persistencia de sntomas psicticos en ausencia de alte-
raciones relevantes de la afectividad conlleva un peor
pronstico que en los trastornos del estado de nimo,
mientras que la presencia de sntomas afectivos signifi-
cativos sugiere un mejor pronstico que el supuesto pa-
ra la esquizofrenia50.
Cabe considerar tres tipos de cuadros esquizoafecti-
vos: bipolares (ms frecuentes en adultos jvenes y ms
prximos hacia el lado afectivo del espectro)45, depresi-
vos (ms frecuentes en adultos mayores y aparentemen-
te ms prximos a la esquizofrenia)51 y mixtos, que son
los ms difciles de diagnosticar y que se corresponde-
ran a lo que Leonhardt denomin psicosis cicloides
ansiosas45, con predominio de la ansiedad, agitacin,
disforia, y en ocasiones sntomas confusionales, siendo
especialmente frecuentes en el puerperio50.
A menudo es difcil distinguir el trastorno esquizoa-
fectivo de la esquizofrenia y de los trastornos del estado
anmico con sntomas psicticos. En el trastorno esqui-
zoafectivo debe haber un episodio afectivo simultneo
con los sntomas de la fase activa de la esquizofrenia,
los sntomas afectivos deben estar presentes durante una
parte sustancial de la duracin total de la alteracin y las
ideas delirantes o alucinaciones deben de mantenerse al
menos dos semanas en ausencia de sntomas afectivos
acusados (DSM IV, APA). Una mayor prevalencia de
personalidad premrbida de tipo obsesivoide49 y la rela-
cin del trastorno con una mayor vulnerabilidad ante si-
tuaciones estresantes tambin han sido sealadas por al-
gunos autores, como Gast y Vallejo (1992)1.
Puesto que la proporcin de sntomas afectivos y psi-
cticos puede cambiar durante el curso de la enferme-
dad, el diagnstico adecuado para un determinado epi-
sodio puede variar de un episodio a otro, e incluso den-
tro del mismo episodio. En general, la rectificacin
diagnstica hacia la esquizofrenia partiendo de un epi-
sodio clasificado inicialmente de esquizoafectivo suele
ser con el tiempo ms fcil de hacer que si se tratara fi-
nalmente de un trastorno bipolar, en cuyo caso la pre-
sencia de sntomas psicticos floridos podra dificultar
en mayor medida el diagnstico adecuado, con las gra-
ves consecuencias diagnsticas, pronsticas y teraputi-
cas que de ello se pueden derivar1.
Otros cuadros con los que conviene efectuar un diag-
nstico diferencial son la epilepsia del lbulo temporal,
la enfermedad de Cushing y el consumo abusivo de de-
terminadas sustancias (corticoides, fenciclidina, anfeta-
minas). Lo mismo se puede decir de otros cuadros de
etiologa orgnica, como los episodios confusionales se-
cundarios a patologa mdica y los cuadros demenciales.
Los pacientes de tipo esquizomanaco presentan un
pronstico similar a los pacientes con un trastorno ma-
naco o bipolar, mientras que los esquizodepresivos o
esquizoafectivos unipolares tienen un pronstico peor
que el de los trastornos depresivos mayores, ms prxi-
mo al previsto para la esquizofrenia. Como variables in-
dicadoras de un peor pronstico nos encontramos con
un mal funcionamiento social en la adolescencia o la vi-
da adulta en relacin con factores de personalidad pre-
mrbidos, un inicio de la sintomatologa insidioso, sin
factores precipitantes, con predominio de sntomas psi-
cticos de tipo negativo o deficitario en ausencia de sn-
tomas afectivos, un inicio temprano, un curso continuo
sin remisiones, un elevado nmero de episodios y una
historia familiar de esquizofrenia52,53. Otros factores
implicados1 seran una baja densidad de sueo delta, la
dependencia de alcohol y la ausencia de conciencia de
enfermedad. El sexo no parece ser indicador de un me-
jor o peor pronstico54.
Existen pocos estudios controlados sobre el tratamien-
to de los pacientes esquizoafectivos diagnosticados con
criterios preestablecidos. En dichos estudios queda pa-
tente la utilidad prctica de diferenciar el trastorno es-
quizoafectivo atendiendo a su polaridad (bipolar frente a
unipolar) y de prestar especial atencin a la presencia o
ausencia de sintomatologa psictica interepisdica.
Trastorno esquizoafectivo de tipo bipolar
(esquizomana)
En principio, existe una buena respuesta a la terapia
con frmacos de tipo antimanaco, incluyendo las sales
de litio, los antipsicticos clsicos (haloperidol, clorpro-
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Segarra R, et al. Lamotrigina en el tratamiento del trastorno afectivo bipolar y del trastorno esquizoafectivo. El papel de los nuevos anticomiciales
mazina, tioridazina), las benzodiacepinas (clonacepam)
y los anticonvulsivantes (carbamacepina 55, cido val-
proico, gabapentina, lamotrigina), que en general se
usan de forma asociada. Tambin se han comunicado re-
sultados satisfactorios con la terapia electroconvulsiva1.
Si bien los frmacos eutimizantes son necesarios para
mejorar el pronstico a medio y largo plazo, en fase
aguda los antipsicticos para estos pacientes son insusti-
tuibles, al igual que en aquellos casos donde se deben
utilizar de forma indefinida al aparecer sntomas psicti-
cos interepisdicos. En cualquier caso, la respuesta glo-
bal al tratamiento es ms lenta y menos satisfactoria que
en la mana1.
Los estudios con antipsicticos atpicos ofrecen nue-
vas esperanzas para el futuro. La clozapina podra ser,
por s misma, un estabilizante del humor. Ha demostra-
do tener un efecto antimanaco y ser eficaz en trastornos
mixtos y en cicladores rpidos. Incluso se ha propuesto
que podra tener un efecto antidepresivo leve en relacin
con el bloqueo de receptores 5HT256. La presencia de
sntomas afectivos durante la psicosis, especialmente
manacos, es predictiva de una buena respuesta a la clo-
zapina. El efecto de la risperidona en la mana es an
desconocido, si bien su utilizacin conjunta a dosis ba-
jas o medias (menos de 6 mg/da) con estabilizantes del
humor ha obtenido buenos resultados57. Algunos auto-
res han referido un empeoramientos de la sintomatolo-
ga maniforme al utilizarla en monoterapia en estos pa-
cientes58, aunque estudios recientes parecen descartar
tal extremo59. En cuanto a la olanzapina, debido a su
mecanismo de accin, este frmaco parece poseer pro-
piedades de tipo antidepresivas y probablemente anti-
manacas60, si bien una vez ms se necesita un mayor
nmero de estudios que confirmen estos datos. Pocos
datos se tienen de otros antipsicticos atpicos del tipo
sertindol (retirado prematuramente del mercado por su
efecto de alargamiento del intervalo QT del electrocar-
diograma), amisulpiride, quetiapina o ziprasidona. Un
estudio cuidadoso del perfil timolptico de los nuevos
antipsicticos ayudar a conocer su papel en el trata-
miento del trastorno esquizoafectivo y aumentar nues-
tro conocimiento sobre la fisiopatologa de esta enfer-
medad56.
Trastorno esquizoafectivo de tipo bipolar
(esquizodepresivo bipolar)
La combinacin de frmacos antidepresivos, como los
tricclicos, los IMAO y, preferentemente, los inhibido-
res selectivos de la recaptacin de la serotonina, nora-
drenalina, o de ambos (dada su mejor tolerancia y me-
nor nmero de interacciones farmacolgicas y de efec-
tos secundarios y su menor riesgo de inducir una
46 Psiq Biol 2002;9(1):41-54
descompensacin manaca), junto con los antipsicticos
y los frmacos eutimizantes, parecen ser la opcin tera-
putica ms razonable.
Trastorno esquizoafectivo de tipo unipolar
(esquizodepresivo unipolar)
El tratamiento de los pacientes del subtipo esquizode-
presivo unipolar es ms controvertido, siendo as que al-
gunos autores desaconsejan el uso de antidepresivos ya
que en muchos casos los sntomas mejoran nicamente
con el tratamiento con antipsicticos, sin necesidad de
utilizar otros frmacos. Adems, el litio y los anticomi-
ciales parecen ser de menor utilidad que en los casos
previos (aunque no debe descartarse su utilizacin), re-
sultando en este grupo y en el anterior la carbamacepina
ms eficaz en fase aguda por su efecto antidepresivo.
Al igual que en los casos de depresin resistente, la
potenciacin del efecto de estos frmacos por las sales
de litio asociadas al tratamiento con antipsicticos las
convierte en otra alternativa a tener en cuenta, aunque
en este subtipo su eficacia es menos contrastada que en
la esquizomana o en el trastorno esquizodepresivo bi-
polar, probablemente por su mayor proximidad nosol-
gica con la esquizofrenia61. Finalmente, la terapia elec-
troconvulsiva es otra opcin teraputica a considerar.
Episodios mixtos
En los casos mixtos el tratamiento es equiparable al
utilizado en los trastornos bipolares mixtos, por lo que
se debe hacer mayor hicapi en el tratamiento antipsic-
tico y, ms concretamente, en la utilidad de la clozapina
y probablemente de los nuevos antipsicticos atpicos
(risperidona, olanzapina, quetiapina, amisulpiride, zipra-
sidona) en asociacin con los eutimizantes habituales.
En estos casos la terapia electroconvulsiva tambin debe
tenerse en cuenta.
Tratamiento de mantenimiento
En cuanto al tratamiento de mantenimiento, nos en-
contramos con dificultades similares a las objetivadas
para la esquizofrenia o los trastornos bipolares. Tras un
primer episodio, en principio, se debe mantener el trata-
miento que ha resultado eficaz en la fase aguda, por lo
menos durante un ao, y de forma indefinida si nos en-
contramos ante dos o ms episodios de la enfermedad.
Los pacientes esquizoafectivos bipolares deben ser
tratados de forma similar a los bipolares puros, por lo
que tras una fase manaca puede ser oportuno reducir las
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dosis de antipsicticos pero sin retirarlos completamente
y mantener los eutimizantes (en fase de mantenimiento
la eficacia del litio y de la carbamacepina parece ser si-
milar). Puesto que estos pacientes (al igual que los bipo-
lares) presentan un mayor riesgo de efectos extrapirami-
dales ante la toma de antipsicticos, es conveniente ad-
ministrar conjuntamente frmacos antiparkinsonianos y
benzodiacepinas que pueden ser utilizadas como ansiol-
ticos o hipnticos1. En este sentido, cabe sealar que
con los nuevos antipsicticos atpicos parece reducirse
de forma sustancial el riesgo de aparicin de discinesias
tardas62.
Al margen del tratamiento psicofarmacolgico, los
abordajes psicoeducativos que buscan una mejora en
cuanto a la conciencia de enfermedad y el cumplimiento
teraputico del paciente, as como los programas desti-
nados a la mejora de las habilidades sociales, la terapia
ocupacional y los programas de intervencin familiar
pueden resultar tiles. Otro tipo de abordajes psicotera-
puticos, siendo realistas, no parecen mejorar las expec-
tativas pronsticas sobre lo ya enunciado1.
EL PAPEL DE LOS ANTICOMICIALES
COMO ESTABILIZANTES DEL HUMOR
El uso de los anticonvulsivantes en el trastorno bipo-
lar (ms concretamente y en su origen en los episodios
manacos) se basa en la similitud fisiopatolgica entre la
mana y la epilepsia segn el mecanismo de recluta-
miento neuronal (kindling). Entendemos por recluta-
miento neuronal, facilitacin o kindling aquel proce-
so electrofisiolgico a travs del cual una estimulacin
subumbral repetida de una neurona acaba generando un
potencial de accin. Un cierto nivel de kindling, sobre
todo en los lbulos temporales, ha sido involucrado en
la fisiopatologa del trastorno afectivo bipolar, princi-
palmente el trastorno bipolar tipo I4.
Respecto al mecanismo de accin de los anticomicia-
les en el tratamiento del trastorno bipolar, ste no ha si-
do an bien establecido. Se han postulados diferentes
mecanismos de actuacin, entre ellos los siguientes63:
Actuacin sobre los canales inicos (sodio, potasio,
calcio) en la membrana celular produciendo cambios de
voltaje neuronal.
Actuacin sobre el neurotransmisor inhibitorio
GABA, ya sea aumentando su sntesis, su liberacin, in-
hibiendo su metabolismo o su recaptacin por parte de
las neuronas gabargicas, o bien aumentando la sensibi-
lidad al mismo en los receptores correspondientes.
Reduccin de la sntesis o liberacin del glutamato,
prototipo de los neurotransmisores excitatorios.
Inhibicin de la enzima anhidrasa carbnica.
Actuacin en segundos mensajeros con inhibicin
de la enzima fosfocinasa C.
Actuacin sobre segundos mensajeros con inhibi-
cin de la enzima inositol monofosfatasa involucrada en
el sistema del fosfatidil inositol, modulador de la snte-
sis de protenas G.
Modulacin de la expresin gnica a travs del con-
trol de la enzima proteincinasa.
NUEVOS ANTICOMICIALES EN EL
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO
AFECTIVO BIPOLAR Y EL
TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
Con la aparicin en la clnica de los nuevos anticomi-
ciales se abre una puerta de esperanza al presente y, so-
bre todo, al futuro teraputico del trastorno afectivo bi-
polar64, y probablemente del trastorno esquizoafectivo,
dada su buena tolerancia, su seguridad, su perfil de inte-
racciones y su relativa escasez de efectos adversos rele-
vantes65. Sin embargo, faltan estudios contrastados que
desgranen su verdadero potencial teraputico en estos
pacientes, as como su indicacin en cada caso concreto
y su potencial de efectos secundarios66,67.
Entre los nuevos anticomiciales, al margen de la la-
motrigina (que es objeto ms detallado de estudio en es-
te artculo) destacan los siguientes68:
Gabapentina. Se trata de un anlogo estructural del
GABA (cido gammaaminobutrico). Su mecanismo de
accin resulta complejo y en la actualidad desconocido,
si bien se apunta hacia una inversin del transportador
neuronal del GABA, con el consiguiente incremento de
este ltimo de forma extracelular69. Algo similar pasa
con su dosis eficaz, para la cual existe un amplio rango
(600-3.600 mg/da), recomendndose su uso fraccionado.
Entre sus principales efectos adversos destacan la se-
dacin, la ataxia, el vrtigo y las molestias gastrointesti-
nales. Otros efectos adversos menos frecuentes son: ce-
falea, aumento de peso, nistagmo, diplopa y temblor.
Una de sus principales ventajas es que presenta escasas
interacciones farmacolgicas, siendo su uso idneo en
asociacin70. Entre sus principales interacciones desta-
can los anticidos orales (anti-H2), que reducen la ab-
sorcin de la gabapentina, debiendo de separarse la to-
ma de ambos frmacos 2 h como mnimo, y la fenitona,
que (probablemente por un mecanismo de induccin en-
zimtica) disminuye los valores de gabapentina al tiem-
po que se incrementan sus propios valores en plasma,
con el consiguiente riesgo de toxicidad71.
Segn parece desprenderse de diversos trabajos efec-
tuados, la gabapentina posee un efecto ansioltico y anti-
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manaco, bien sea en monoterapia o preferentemente en
combinacin con otros eutimizantes72. Tambin posee
un cierto efecto antidepresivo73 y, derivado del mis-
mo, un riesgo de inducir descompensaciones hipomana-
cas74. Su principal utilidad clnica aparece en la fobia
social y el trastorno por ansiedad75, la depresin bipolar
y la mana refractaria y disfrica (en asociacin con
otros frmacos)76. Su posible utilidad profilctica en
monoterapia en el trastorno afectivo bipolar y el trastor-
no esquizoafectivo est an por demostrar y su uso pare-
ce ms bien indicado en aquellos casos refractarios en
los que se requiere una polifarmacoterapia. Tambin es
posible que tenga un cierto papel eficaz en el tratamien-
to del trastorno del control de los impulsos, si bien este
extremo est an por demostrar.
Topiramato. Su mecanismo de accin deriva del blo-
queo de los receptores glutamargicos. Potencia, por
tanto, la accin del GABA. Tambin acta como anta-
gonista del calcio e inhibe la enzima anhidrasa carbni-
ca. La dosis ptima a alcanzar, de forma ascendente y
progresiva, es de 200-400 mg/da.
Entre sus efectos secundarios destacan: sedacin, pa-
restesias, molestias gastrointestinales, dificultades en la
concentracin, memoria y fluidez verbal (dependiente
de la dosis)77 y calculosis renal (clculos de fosfato).
Otro de los efectos adversos comunicados es el glauco-
ma bilateral de ngulo estrecho78. Una de sus principa-
les ventajas es que a diferencia de otros frmacos no in-
crementa (incluso disminuye) el peso corporal por un
mecanismo de accin an desconocido79. Adems, pre-
senta un escaso nmero de interacciones farmacolgi-
cas. Entre ellas, destacan el que la carbamacepina y la
fenitona disminuyen los valores del topiramato por in-
duccin de su metabolismo (al tiempo que se incremen-
tan los valores de ambos frmacos, con el consiguiente
riesgo de toxicidad), y a la inversa el topiramato dismi-
nuye los valores plasmticos de digoxina y de anticon-
ceptivos orales71.
El topiramato posee un efecto antimanaco en fase
aguda, tanto en monoterapia80 como en asociacin81,82, y
antidepresivo tambin en fase aguda (preferentemente en
asociacin) (Hussein, 1998)69. Igualmente, aparece co-
mo un posible estabilizador del estado anmico en terapia
de mantenimiento, as como una alternativa a considerar
en cicladores rpidos (preferentemente en asocia-
cin)83,84. Su principal utilidad clnica la encontramos en
la mana refractaria y la mana disfrica (preferentemen-
te en asociacin)85.
Oxcarbacepina. Presenta una estructura y un perfil
clnico similar al de la carbamacepina, aunque con me-
nos efectos adversos. Su mecanismo de actuacin es a
travs del bloqueo de los canales de sodio dependientes
48 Psiq Biol 2002;9(1):41-54
del voltaje, la estabilizacin de membrana, el incremen-
to en la conductancia de potasio y la modulacin de los
canales del calcio activados por alto voltaje. La dosis de
inicio son 600 mg/da en dos tomas y puede incremen-
tarse a intervalos de 600 mg semanales. El rango tera-
putico oscila entre los 600-2.400 mg/da.
Entre sus ventajas estn la de no contar con metabo-
litos txicos (s presenta un metabolito clnicamente
activo, la monohidroxioxcarbacepina), no presentar au-
toinduccin metablica y, al contar con un escaso me-
tabolismo heptico, presentar pocas interacciones far-
macolgicas. La carbamacepina, la fenitona, el feno-
barbital y el cido valproico reducen sus valores
plasmticos y, a su vez, la oxcarbacepina disminuye
los valores de los anticonceptivos orales69,71. Presenta
como principales efectos adversos los siguientes: nu-
seas, vmitos, diarrea y dolor abdominal. Otros efectos
secundarios menos frecuentes son: sedacin, somno-
lencia, cefalea, dificultades en la concentracin, altera-
ciones mnsicas, alteraciones dermatolgicas, incre-
mento de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina e
hiponatremia, entre otras. Pese a ello, se trata de un
frmaco en general bien tolerado, siendo estos efectos
adversos infrecuentes. Segn la ficha tcnica, no es
preciso realizar controles hepticos ni hemticos siste-
matizados.
Su principal indicacin es (en monoterapia o terapia
combinada) la epilepsia, y ms concretamente las crisis
parciales con o sin generalizacin secundaria con cri-
sis tnico-clnicas. Aunque se le ha atribuido un efecto
antimanaco86,87, su posible papel en el trastorno afecti-
vo bipolar y en el trastorno esquizoafectivo, desde el
punto de vista eutimizante, est an por determinar.
OTROS ANTICOMICIALES68,88
Tiagabina. La tiagabina presenta una actividad anti-
comicial a travs de la inhibicin del kindling neuronal
en la amgdala mediante la facilitacin de la neurotrans-
misin gabargica y la inhibicin la recaptacin del
GABA.
La dosis diaria de este frmaco est entre 4 y
12 mg/da. Es un frmaco bien tolerado y con escasas
interacciones farmacolgicas, estando entre sus efectos
adversos ms frecuentes el mareo, la sedacin, las nu-
seas, la inquietud psicomotriz, el temblor y las dificulta-
des en la concentracin y atencin (si bien estas ltimas
han sido cuestionadas en algunos trabajos)69.
Entre sus interacciones farmacolgicas se puede decir
que la carbamacepina, la fenitona, el fenobarbital y la
primidona inducen el metabolismo de la tiagabina, y con
ello disminuyen su eficacia clnica. Por su parte, la ci-
metidina inhibe el metabolismo de la tiagabina, incre-
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Segarra R, et al. Lamotrigina en el tratamiento del trastorno afectivo bipolar y del trastorno esquizoafectivo. El papel de los nuevos anticomiciales
menta sus valores plasmticos y, con ello, el riesgo de
efectos secundarios y de toxicidad71.
Aunque su eficacia en fase manaca parece dudosa89,
la tiagabina podra resultar til como terapia coadyuvan-
te del trastorno bipolar tipo I y del trastorno esquizoa-
fectivo refractarios90. No obstante, an faltan estudios
que avalen su potencial teraputico en estos trastornos.
Zonisamida. Se trata de un anticomicial de estructura
similar a la serotonina y con un perfil clnico similar al
de la carbamacepina, con posible eficacia antimanaca y
eutimizante en terapia de mantenimiento91.
Levetiracetam y pregabalina. Faltan datos respecto a
su papel en trastornos bipolares y/o esquizoafectivos.
LAMOTRIGINA EN EL TRATAMIENTO
DEL TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR
Y EL TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
Entre el grupo de nuevos anticomiciales utilizados
en el tratamiento del trastorno bipolar y el trastorno es-
quizoafectivo, la lamotrigina es la que parece contar
con un mayor nmero de datos clnicos controlados
que avalan su eficacia, especialmente en la depresin
bipolar26, en cicladores rpidos y en el trastorno bipo-
lar tipo II92,93.
Mecanismo de accin de la lamotrigina
El mecanismo de accin de la lamotrigina, si bien an
resulta desconocido en muchos de sus aspectos, parece
vehiculizarse a travs del bloqueo de los canales del
sodio dependientes del voltaje94, del bloqueo de los re-
ceptores serotoninrgicos 5HT3 y de la inhibicin de la
liberacin presinptica de glutamato63. Esta actuacin
parece incidir sobre aquellas neuronas con un perfil de
actuacin epileptiforme, no producindose sobre aque-
llas otras que presentan una actividad electrofisiolgica
normal95.
Diferentes estudios parecen demostrar que este frma-
co podra ser til, no slo en la estabilizacin de episo-
dios manacos y/o mixtos (incluyendo cicladores rpi-
dos) sino incluso en el tratamiento de la depresin bipo-
lar y unipolar63. De hecho la lamotrigina parece tener un
papel regulador de la recaptacin de monoaminas y en
especial de serotonina96, que puede llegar a traducirse
clnicamente en un incremento de la neurotransmisin
serotoninrgica97. Sin embargo, su papel en el mbito de
la estimulacin del receptor seroroninrgico 5-HT1A no
parece ser relevante98.
Lamotrigina en el trastorno bipolar
y trastorno esquizoafectivo
Diferentes hallazgos recogidos tanto de casos clnicos
aislados publicados de forma espontnea como de estu-
dios abiertos y de estudios doble ciego y frente a place-
bo parecen avalar la posible utilidad de la lamotrigina
en el tratamiento de pacientes afectados por un trastorno
afectivo bipolar, con especial eficacia en aquellos casos
de depresin bipolar resistente a los tratamientos con-
vencionales e incluso en pacientes cicladores rpidos.
Entre las comunicaciones espontneas de casos clni-
cos, en los que la asociacin de lamotrigina a pacientes
bipolares previamente tratados con otros anticomiciales
(sales de litio, valproato, carbamacepina) result satis-
factoria en cuanto a mejora clnica y reduccin en los
efectos secundarios achacables al tratamiento farmaco-
lgico, destacan las de Walden (1996), Weisler (1994),
Calabrese (1996), Labatte (1997), Maxoutova (1997) y
Kotler (1998), entre otras99-104.
Atendiendo a los estudios abiertos en los que se ha
utilizado la lamotrigina como frmaco eutimizante, nos
encontramos con que, en general, se describe una mejo-
ra en pacientes bipolares tipo I y II, tanto en fase depre-
siva como en fase manaca, hipomanaca o durante un
episodio mixto, as como en cicladores rpidos utilizan-
do lamotrigina, tanto en monoterapia como asociada a
otros frmacos (eutimizantes, antipsicticos, benzodia-
cepinas) por resistencias a los mismos. A tal efecto con-
viene revisar los trabajos de Calabrese (2001 y 1999),
Walden (2000), Fogelson (1997), Kusumakar (1997),
Suppes (1999), Fatemi (1997), Pinto (1998), Sporn y
Sachs (1997)105-114, as como el de Mandoki (1997),
efectuado con nios y adolescentes bipolares, en los
cuales la lamotrigina se asociaba al valproato115.
Respecto a los trabajos realizados a doble ciego y
controlados con placebo, en general se puede decir que
la lamotrigina ha demostrado su eficacia clnica en el
tratamiento de las siguientes entidades o procesos:
La depresin bipolar, tanto en estudios a corto plazo
de 7 semanas de duracin con lamotrigina116-119 en mo-
noterapia como en estudios de un ao de seguimiento de
pacientes bipolares tipo I y II120. Tal es as, que la lamo-
trigina es el nico de entre los nuevos anticomiciales an-
teriormente recogidos que ha demostrado en ensayos
clnicos de forma fehaciente un claro potencial terapu-
tico en la depresin bipolar26.
La depresin unipolar en monoterapia, comparando
lamotrigina con desipramina121.
Trastornos afectivos, tanto unipolares como bipolares,
refractarios a otros tratamientos farmacolgicos utilizando
lamotrigina en monoterapia y comparndola con otros eu-
timizantes en monoterapia, como la gabapentina122.
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Segarra R, et al. Lamotrigina en el tratamiento del trastorno afectivo bipolar y del trastorno esquizoafectivo. El papel de los nuevos anticomiciales

Como profilaxis en monoterapia de mantenimiento
en pacientes bipolares cicladores rpidos123.
Como tratamiento aparentemente eficaz de la ma-
na, comparando la lamotrigina en monoterapia con
otros frmacos, como las sales de litio y la olanzapi-
na124,125.
Con relacin a la utilizacin de la lamotrigina en pa-
cientes afectados por un trastorno esquizoafectivo, cabe
sealar la ausencia de estudios sistemticos a tal efecto,
quedando recogidas en la bibliografa tan slo comuni-
caciones espontneas de casos aislados, como por ejem-
plo los tres casos publicados por Erfurth et al126 de mu-
jeres afectadas por un trastorno esquizoafectivo que me-
joraron tanto su sintomatologa psictica como afectiva
aadiendo a su tratamiento una dosis de 400 mg/da de
lamotrigina, con unos valores plasmticos de este fr-
maco superiores a 5 mg/l. Para estos autores unos valo-
res inferiores a los descritos podran ser ineficaces desde
un punto de vista teraputico en este trastorno.
Lamotrigina en el embarazo y la lactancia
La lamotrigina no debe ser utilizada durante el emba-
razo y/o la lactancia, a no ser que en opinin del mdico
correspondiente el potencial beneficio de su uso para la
madre compense los posibles riesgos para el feto en de-
sarrollo. Por ello, al igual que con el resto de los trata-
mientos mencionados, se recomendar la utilizacin de
las medidas contraceptivas ms apropiadas segn cada
caso individual.
Pese a ello, y con los datos obtenidos hasta el momen-
to y extrados del registro abierto por los laboratorios
Glaxo-Wellcome a tal efecto (Lamotriguine Pregnancy
Registry)95 se puede afirmar que:
En el momento presente no existe experiencia sobre
el efecto de la lamotrigina sobre la fertilidad humana.
La lamotrigina es un inhibidor dbil de la enzima
dihidrofolato reductasa y, en este sentido, podra contar
con un cierto potencial teratognico. Sin embargo, y
centrndonos en la epilepsia, la experiencia acumulada
en cuanto a la proporcin de nios nacidos con defectos
congnitos tras la exposicin al tratamiento con lamotri-
gina durante el primer trimestre de la gestacin no es
distinta a la prevista para las mujeres afectadas por una
epilepsia no sometidas a tratamiento anticomicial.
Adems, entre las malformaciones encontradas en
hijos de madres tratadas con lamotrigina, no se estable-
ce una pauta tipolgica concreta asociada a la utiliza-
cin de este frmaco.
La lamotrigina pasa a la leche materna durante la
lactancia en una proporcin del 40-60% de la concentra-
cin srica. En este sentido, parece recomendable plan-
50 Psiq Biol 2002;9(1):41-54
tear en estas pacientes una lactancia artificial en caso de
mantener el tratamiento anticomicial, y ms an cuando
se desconocen a ciencia cierta los condicionantes que
determinan tal excrecin, as como sus posibles efectos
deletreos sobre el lactante127.
Posologa y tratamientos concomitantes
En los pacientes adultos la dosis media diaria de la-
motrigina recomendada es de entre 100 y 400 mg/da,
siendo la dosis mxima aconsejable de unos 500 mg/da.
A partir de los 300 mg/da se recomienda su administra-
cin en dos tomas.
Se recomienda efectuar una escalada teraputica con
el fin de minimizar el riesgo de exantema, principal
efecto secundario atribuible al frmaco. Dicha escalada
se producir del siguiente modo:
Monoterapia de lamotrigina: 25 mg/da en monodosis
las primeras 2 semanas; 50 mg/da en monodosis las se-
manas 3 y 4; a partir de ah, incrementos entre 50 y
100 mg cada 1-2 semanas hasta alcanzar la dosis de
mantenimiento (normalmente entre 100 y 200 mg/da en
una o dos tomas).
Esta pauta tambin se recomienda para aquellos casos
en los que la lamotrigina se asocie a otros frmacos, co-
mo litio o clonacepam.
Lamotrigina + valproato: 12,5 mg/da en monodosis
las primeras 2 semanas; 25 mg/da en monodosis las se-
manas 3 y 4; a partir de ah, incrementos entre 25 y
50 mg cada 1-2 semanas hasta alcanzar la dosis de man-
tenimiento (normalmente entre 100 y 200 mg/da en una
o dos tomas).
Lamotrigina + anticomiciales inductores enzimticos
(p. ej., carbamacepina): 50 mg/da en monodosis las
primeras 2 semanas; 100 mg/da en monodosis las se-
manas 3 y 4; a partir de ah, incrementos de 100 mg ca-
da 1-2 semanas hasta alcanzar la dosis de mantenimien-
to (normalmente entre 200 y 400 mg/da en dos tomas).
Efectos adversos
Entre los principales efectos adversos asociados a la
utilizacin clnica de la lamotrigina destacan el exante-
ma cutneo maculopapular (hasta un 7% de los casos
frente a un 3% evidenciado en estudios con placebo)95,
al parecer ntimamente relacionado con la dosis inicial
de frmaco administrada, con la velocidad en la escala-
da teraputica efectuada, con el uso concomitante de
valproato (incrementa la semivida media de la lamotri-
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gina) o con la exposicin al sol128. En este caso, convie-
ne mantener la vigilancia, ya que en un escaso tanto por
ciento (inferior al 1%) de los mismos pudiera aparecer
un sndrome de Steven-Johnson o una necrlisis epidr-
mica txica (sndrome de Lyell). El exantema tiende a la
desaparicin una vez se suspende el tratamiento con la-
motrigina, si bien puede reaparecer si se reintroduce el
mismo129.
Otros efectos secundarios menos frecuentes seran:
astenia (1,1%), cefaleas (1,1%), nuseas (0,7%), dolor
(0,5%) y prurito (0,5%). Tambin han sido descritos ca-
sos aislados de neutropenia130 y agranulocitosis131 con
el uso de la lamotrigina.
La lamotrigina no ha sido directamente relacionada
con un incremento en las concentraciones de las transa-
minasas hepticas ni con un incremento en el peso final
del individuo, y su perfil de interacciones farmacolgi-
cas es bastante seguro95. Tampoco existen evidencias de
que la lamotrigina origine induccin o inhibicin clni-
camente significativa de las enzimas responsables del
metabolismo oxidativo farmacolgico heptico, incluido
su propio metabolismo. En caso de tener que proceder a
una eventual retirada del frmaco, se recomienda su re-
tirada paulatina en un plazo no inferior a 1-2 semanas
hasta suspenderlo por completo95.
Interacciones farmacolgicas
Entre los frmacos que producen una induccin meta-
blica de la lamotrigina disminuyendo sus valores en
plasma, y con ello su eficacia clnica, estn la carbama-
cepina, la fenitona, la primidona, el fenobarbital y el
paracetamol71,95.
Por el contrario, algunos frmacos como la sertralina
o el cido valproico, inhiben la metabolizacin de la la-
motrigina, incrementan sus valores plasmticos y, con
ello, favorecen una mayor presencia de efectos adversos
y un consiguiente riesgo de intoxicacin por este fr-
maco71,95.
CONCLUSIONES
En condiciones ideales, el tratamiento de los trastor-
nos afectivo bipolar y esquizoafectivo, sobre todo en fa-
se de mantenimiento, debiera efectuarse en monoterapia
con un frmaco de actuacin rpida sobre los mecanis-
mos fisiopatolgicos subyacentes en ambos trastornos,
con un buen nivel de tolerancia y de ausencia de efectos
adversos, que no indujese descompensaciones en el polo
manaco ni depresivo y facilitase el establecimiento de
una eutimia persistente, que tuviese un efecto profilcti-
co sobre las alteraciones afectivas y que fuese eficaz en
aquellos casos ms resistentes a los tratamientos con-
vencionales, como los bipolares cicladores rpidos. Es
decir, un frmaco que hoy por hoy no existe en estos ex-
tremos tan deseables.
Con la salida al mercado de los nuevos frmacos anti-
comiciales (lamotrigina, gabapentina, topiramato, oxcar-
bacepina, etc.), al igual que ha sucedido con anteriori-
dad en otros terrenos como las psicosis o la depresin,
se abre un amplio abanico de posibilidades de trata-
miento de los pacientes bipolares y esquizoafectivos,
tanto en la bsqueda de un efecto profilctico de recidi-
vas de cada trastorno en cuestin como a la hora de ata-
jar y de minimizar los sntomas tanto manacos como
depresivos en fase aguda y de controlar a aquellos pa-
cientes resistentes a las terapias convencionales.
Estos frmacos aportan un mejor perfil en cuanto a
efectos secundarios e interacciones farmacolgicas res-
pecto a los tratamientos habituales, y su presencia justi-
fica sobradamente el esfuerzo de organizar diferentes
estudios que avalen su eficacia clnica y traten de indivi-
dualizar su eficacia farmacolgica en cada subtipo clni-
co concreto de las enfermedades mencionadas, mxime
cuando ya se ha comentado que un amplio nmero de
los pacientes no responden o lo hacen de un modo clara-
mente insatisfactorio a los tratamientos convencionales
(solos o en combinacin).
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