BUENOS AIRES, 14 de marzo de 2017

VISTO la actuacin N 11248/16, caratulada: GA, sobre presunta

improcedencia del incremento por parte de una empresa de medicina prepaga; y

CONSIDERANDO:
Que AG solicit la intervencin del DEFENSOR DEL PUEBLO DE LA
NACIN ante ACCORD SALUD el plan privado de UNIN PERSONAL, porque le
ha aumentado la cuota por haber cumplido 64 aos.
Que la interesada ha presentado, en agosto de 2016 un reclamo ante la
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD (SSSALUD), habindose
iniciado luego el expediente SSSALUD N 50649/2016 sin que, hasta la fecha, dicho
organismo se haya manifestado.
Que es de sealar que, entre los antecedentes acompaados por la Sra. G,
obra una carta documento enviada desde UNIN PERSONAL (duea de ACCORD
SALUD) en la que se lee: en atencin a su reclamo se le hace saber que conforme
a las normas vigentes de la obra social, corresponde el aumento del valor de la
cuota al cambiar el rango etario a partir de los 64 aos, siendo que Ud. ha cumplido
la mencionada edad el da 23/07/2016. al respecto el propio reglamento de
adherentes que fuere suscripto por Ud. al momento de su afiliacin indica
expresamente que las modificaciones de las condiciones personales de los afiliados
(edad, estado civil, domicilio) generan un cambio automtico en los valores de las
cuotas y/o planes de cobertura. En consecuencia, habiendo Ud. adquirido 64 aos
edad, se procedi a aplicar un reajuste del valor de la cuota conforme lo establece la
tabla de precios por lneas de planes vigentes y segn el rango etario respectivo, de
modo tal que no existe por parte de mi mandante un aumento indiscriminado y sin
previo aviso. en virtud de lo expuesto solicito se abstenga de continuar formulando
reclamos carente de todo sustento tanto normativo como factico que lo avalen
(fdo) Carla N. Cavalieri Asesora Jurdica Unin Personal DNI 32669951.
Que no puede soslayarse que en la respuesta dada por UNIN PERSONAL
se confunde la calidad de afiliada con la de asociada y se torna ilegal al desconocer
la normativa aplicable al caso cual es la Ley N 26.682 y su Decreto Reglamentario
N 1993/11.
Que a mayor abundamiento la Sra. G acompa, como prueba documental
que da cuenta del aumento por edad, las siguientes facturas:
FECHA FACTURA N DETALLE DEL CARGO- IMPORTE
PERIODO
02/06/2016 0021-01823730 Titular de 61 a 63 aos -Cuota del $ 1437,01
mes 06/2016
04/07/16 021-01996961 Titular de 61 a 63 aos $ 1724,01
Ajuste de cuota 07/2016 $ 215,99
TOTAL $ 1940,00
02/08/16 0021-02173848 Titular desde 64 aos $ 2438,01

Que el incremento por edad, en la cuota de la Sra. G supera ampliamente los

aumentos autorizados por la autoridad competente, contradiciendo lo dispuesto por
la Ley N 26.682 y lo reiteradamente dicho por la SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD DE LA NACIN (SSSALUD) en cuanto a que, los nicos
aumentos que pueden implementar dichas empresas son los autorizados por el
MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIN (MdeSALUD), los que, en el perodo que
va desde el mes de junio/2016 a agosto/2016, fueron los siguientes:
N Resolucin Fecha de Porcentaje acumulativos Base de aplicacin del
MdeSALUD aplicacin porcentaje autorizado
aumento
572/16 01/06/2016 15 % Sobre valor de 05/16
572/16 01/07/216 5% Sobre valor de 06/16

Que llegados los antecedentes al DEFENSOR DEL PUEBLO DE LA NACIN

y evaluados que fueron, atento la postura asumida por la empresa segn carta
documento transcripta en lo pertinente, en los trminos de la Ley N 24.284, se
solicitaron informes a la SSSALUD a fin de conocer sobre el reclamo efectuado por
la Sra. G y el estado del trmite del expediente SSSALUD N 050649/16 iniciado en
el mes de octubre de 2016.
Que a la fecha el expediente mencionado segn surge de la pgina
www.sssalud.gob.ar consulta de expedientes se encuentra en la Asesora Jurdica
del organismo, sin que haya informado dictamen o decisin alguna sobre el estado
del trmite del mismo.
Que, en este estado, resulta indispensable, a fin de encuadrar la conducta de
dicha empresa, hacerlo de acuerdo a la normativa aplicable al caso en trato.
Que el art. 17 de la Ley N 26.862 dispone: Los sujetos comprendidos en el
artculo 1 de la presente ley pueden establecer precios diferenciales para los planes
prestacionales, al momento de su contratacin, segn franjas etarias con una
variacin mxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la ltima franja
etaria y su Decreto Reglamentario 1193/12 en el anteltimo prrafo del art. 17
dice: La diferenciacin de la cuota por plan y por grupo etario slo podr darse al
momento del ingreso del usuario al sistema. Una vez ingresado al sistema, la cuota
slo podr modificarse por los aumentos expresamente autorizados, con excepcin
del rgimen establecido para aquellos que alcancen los SESENTA Y CINCO (65)
aos de edad y que no cuenten con DIEZ (10) aos de antigedad continua en la
misma entidad comprendida en los alcances de esta reglamentacin..
Que la Ley N 26.682 es de orden pblico, por lo tanto, las entidades privadas
no pueden dejarlas sin efecto ni omitir su aplicacin a partir de su entrada en
vigencia, quedando desvirtuada la afirmacin de UP - ACCORD SALUD que
sealara el propio reglamento de adherentes que fuere suscripto por Ud. al
momento de su afiliacin indica expresamente que las modificaciones de las
condiciones personales de los afiliados (edad, estado civil, domicilio) generan un
cambio automtico en los valores de las cuota y/o planes de cobertura, mxime
cuando dicho documental corresponde a un contrato de adhesin impuesto por la
propia empresa.
Que el artculo 5, inciso g), de la Ley N 26.682 establece entre los objetivos
y funciones de la Autoridad de Aplicacin: autorizar (...) y revisar los valores de las
cuotas y sus modificaciones que propusieren los sujetos comprendidos en el artculo
1.
Que por todo lo expuesto carecen de andamiaje jurdico los sesgados
argumentos de UP - ACCORD SALUD sobre de que no existe por parte de mi
mandante un aumento indiscriminado y sin previo aviso.
Que, ACCORD SALUD, ha seguido cobrando la cuota y gozando del
beneficio econmico arbitrario, en tanto la nombrada como parte ms dbil de la
relacin contractual- debe reclamar y esperar la culminacin del proceso
investigativo hasta tanto se revierta la situacin a la que ha sido sometida.
Que la empresa de medicina prepaga deber garantizar la continuidad de la
asociacin sin reajustar en la forma pretendida el pago de la cuota mensual como
asimismo acreditarle a Sra. G todas las sumas cobradas en ms y desde el mes que
se concretara el aumento en forma incorrecta.
Que una consideracin aparte merece el procedimiento llevado adelante por
la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD ya que desde que se
formaliz el reclamo (agosto/2016) y luego abri el expediente SSSALUD N
050649/2016 en octubre del mismo ao, nada ha informado.
Que se realiz una consulta, sobre el estado del expediente, a travs de la
pgina de la SSSALUD, que dio como resultado lo siguiente:
CUDAP Organismo Iniciador
EXP-SSS:0050649/2016 SSSalud GA
Referencia Fecha Alta Ubicacin
EC 106100/16 OSPCN-GA -PROV-
03/10/2016 Asesora Legal
SSS:0108482/2016
 Que de la consulta resulta que no hay constancia de ningn movimiento/pase
del citado expediente N 0050649/2016 a otra rea de la SSSALUD pese a que la
interesada ha informado que en varias ocasiones se ha presentado en ese
organismo a fin de efectuar peticiones de pronto despacho.
Que por la Resolucin SSSALUD N 075/98 la propia Superintendencia
instaura un procedimiento sumarsimo de formulacin y solucin de reclamos que
se ajustar a los principios de legalidad, informalidad, celeridad e inmediatez.
Que todo particular tiene derecho a dirigir peticiones a la SSSALUD,
organismo que se encuentra obligado a tramitarlas y resolverlas debidamente
conforme a la ley, en un plazo razonable.
Que los ciudadanos, por si, no pueden determinar cul es el alcance de su
situacin jurdica, ante la incertidumbre que encierra el hecho de que no se
resuelvan sus reclamos, pudiendo esa realidad tener consecuencias disvaliosas por
la inaccin administrativa.
Que no es razonable prolongar el estadio inicial del reclamo sin darle una
solucin ajustada a derecho slo por la potestad omnmoda de la empresa de
medicina prepaga ACCORD SALUD (UNIN PERSONAL) y de la
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD (SSSALUD) que producen una
situacin injusta y perjudicial para la peticionante Sra. AG.
Que analizadas las fechas y las circunstancias de hecho que surgen de los
considerandos precedentes, la documentacin respaldatoria y la normativa vigente
amerita que la empresa de medicina prepaga ACCORD SALUD (U.P) proceda a
redefinir la cuota de la Sra. GIAO a partir de la fecha del aumento ilegal del que
fuera objeto.
Que las empresas de medicina prepaga no son ajenas a las disposiciones
que amparan el derecho a la salud ya que si bien realizan una actividad comercial
corresponde considerar que, en tanto tienen que proteger las garantas
constitucionales a la vida, la salud y la integridad de las personas, tambin
adquieren un compromiso social con sus asociados.
Que, clusulas como las que establecen un aumento de la cuota por razones
de edad, han sido reputadas como abusivas, por la Jurisprudencia en forma
unnime ya que se trata, en definitiva, de una forma indirecta de extincin de la
relacin, pues importa forzar al asociado -cuya situacin vital lo pone en una
condicin de particular vulnerabilidad-, a pagar el aumento impuesto por la empresa
o aceptar salirse del sistema.
Que examinar la cuestin propuesta en trminos exclusivamente econmicos
sera tanto como quedar a mitad de camino, pues es evidente que debe prevalecer
el derecho a la salud ante cualquier puja de derechos en pugna, pues la ntima
relacin que guarda ste con el derecho a la vida constituye una prerrogativa que
recibe amparo en el art. 42 de la Constitucin Nacional y en los Tratados
Internacionales que nuestro pas ha incorporado legalmente.
Que, atento el contenido de lo referenciado precedentemente, deviene
indispensable asegurar el efectivo cumplimiento de la normativa vigente, a cuyo
efecto resulta conveniente dictar la presente resolucin a fin de asegurar la correcta
aplicacin de la normativa regulatoria de la medicina prepaga.
Que, asimismo, es ineludible que la SSSALUD arbitre todas las medidas a su
alcance a fin de que la sustanciacin de los procesos administrativos de su
competencia se cumplimenten en los plazos por ella misma fijados en la Resolucin
SSSALUD 75/1998 y sus modificatorias.
Que ello as a fin de hacer cesar la arbitrariedad y la falta de fundamento
adecuado ya que, la pasividad, la demora o la negativa de las autoridades para
resolver las cuestiones relativas al tema en anlisis, equivalen a una disfuncin que
debe ser subsanada.
Que, es cometido del DEFENSOR DEL PUEBLO DE LA NACIN, por la
especial misin constitucional que le fuera asignada, contribuir a sealar la
modificacin de aquellas conductas que pudieran resultar disvaliosas, impidiendo
que los conflictos se resuelvan mediante el sacrificio del ms vulnerable.
Que cabe a esta Institucin contribuir a preservar los derechos reconocidos a
los ciudadanos y, en su calidad de colaborador crtico, proceder a formalizar los
sealamientos necesarios, de modo que las autoridades puedan corregir las
situaciones disfuncionales que se advirtieren en orden a los principios y garantas
que consagra la CONSTITUCIN NACIONAL y las leyes que rigen en la materia.
Que en virtud de lo expresado y teniendo en cuenta las atribuciones que
emanan de la Carta Magna y de la Ley N 24.284, se estima procedente formalizar
respectivamente una exhortacin a ACCORD SALUD UNIN PERSONAL y a la
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD DE LA NACIN.
Que la presente se dicta de conformidad con lo establecido por el artculo 86
de la Constitucin Nacional y el 28 de la ley N 24.284, modificada por la ley N
24.379, la autorizacin conferida por los Seores Presidentes de los bloques
mayoritarios del H. Senado de la Nacin, como de la Comisin Bicameral
Permanente de la Defensora del Pueblo, ratificada por su resolucin 0001/2014 de
fecha 23 de abril de 2014, y la nota de fecha 25 de agosto de 2015 del Sr.
Presidente de la Comisin Bicameral Permanente de la Defensora del Pueblo, que
ratifica las mismas facultades y atribuciones otorgadas al Secretario General en la
persona del Subsecretario, para el supuesto de licencia o ausencia del primero.
Por ello,

EL SEOR SUBSECRETARIO GENERAL

DEL DEFENSOR DEL PUEBLO DE LA NACIN
RESUELVE:
ARTICULO 1.- Exhortar ACCORD SALUD UNIN PERSONAL. a que arbitre las
medidas tendientes a:
 a) dejar sin efecto los aumentos de cuotas aplicados, en razn de la edad, a la
asociada Sra. AG.
b) redefinir el monto de la cuota que debi abonar sin el aumento por edad.
c) proceder a acreditarle las sumas percibidas ilegalmente en ms por haber
cumplido 64 aos.
ARTCULO 2: Exhortar a la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD DE
LA NACIN para que a travs de la intervencin de los funcionarios competentes de
ese organismo:
a) resuelva a la brevedad el Expediente SSSALUD N 0050649/2016
aplicando lo establecido en la Ley N 26.682 y normativa complementaria
de acuerdo a los antecedentes del caso;
b) d estricto cumplimiento al contenido de la Resolucin 075/98-SSSALUD y
sus complementarias, en cuanto a los plazos para tramitar y resolver los
reclamos planteados por los afiliados a los Agentes del Seguro de Salud o
por los asociados a las empresas de medicina prepaga.
c) en su caso, ejecute el artculo 3 de su propia RESOLUCIN SSSALUD
N 551/2014 sustanciando el proceso sancionatorio a la empresa de
medicina prepaga ACCORD SALUD (U.P.) con el mayor rigor que su
competencia le permite.
ARTICULO 3.- Las exhortaciones que la presente resolucin contiene debern,
acerca de su cumplimiento, ser respondidas en el plazo de 30 (TREINTA) das
hbiles desde su recepcin.
ARTICULO 4: Regstrese, notifquese en los trminos del artculo 28 de la Ley N
24.284 y resrvese.
RESOLUCIN N 00023/2017