Sunteți pe pagina 1din 22

FORMULARUL CERERII DE FINANARE

PROGRAMUL OPERAIONAL COMPETITIVITATE 2014-2020

AXA PRIORITAR 1 CERCETARE, DEZVOLTARE TEHNOLOGIC I INOVARE


(CDI) N SPRIJINUL COMPETITIVITII ECONOMICE I
DEZVOLTRII AFACERILOR

ACIUNEA 1.1.1 MARI INFRASTRUCTURI DE CD

TIP PROIECT INVESTIII PENTRU DEPARTAMENTELE DE CD ALE


ANCSI OI CERCETARE

NTREPRINDERILOR

<TITLUL PROIECTULUI max. 200 caractere>

<ACRONIM max 20 de caractere>

FEDR

<Precizrile marcate intre parantezele unghiulare vor fi terse atunci cnd completa i cererea de finan are;
rolul textului din cadrul parantezelor este de o oferi instruciuni asupra modului in care se va completa
seciunea respectiva.
Cererea de finanare se va completa cu font Times New Roman , la un singur rnd, dimensiunea 12
ATENIE! Cererea de finanat completat nu va depi 50 de pagini (fr a lua n calcul Anexa cu CV-urile
persoanelor propuse n proiect i Anexa cu lista echipamentelor propuse)>
1
1. INFORMATII PRIVIND SOLICITANTUL

1.1 Denumirea solicitantului < denumire complet in conformitate cu actul de constituire, scris cu
majuscule >

1.2 Forma juridica de organizare < se va bifa cu X forma juridic corespunztoare >

Societate comercial constituit conform Legii nr. 31/1990



Societate cu personalitate juridic constituit conform legilor speciale (Legea
nr. 15/1990, OUG nr. 30/1997)

1.3 Anul nfiinrii

1.4 ncadrarea ntreprinderii < se va bifa situaia corespunztoare>

ntreprindere mic
ANCSI OI CERCETARE

Microntreprindere
DA NU
ntreprindere mijlocie

ntreprindere mare

1.5 Date de contact Adresa oficial/adresa sediului social Adresa de coresponden

< se va completa doar dac adresa de


coresponden difer de adresa oficial
>

Regiune:

Judet/Sector

Localitate

Adresa: < se menionez


adresa potal complet >

1.6 Cod unic de nregistrare < CUI >

1.7 Cod fiscal TVA < se va trece sub forma RO XXXX se va completa doar de organizaiile
2
pltitare de TVA >

1.8 Cod CAEN < aferent activitii de CD >

1.8.1 Sector econmic < pentru sectorul/sectoarele economic/e cruia/crora se adreseaz


proiectul sau rezultatele acestuia>

1.9 BANCA
Banca/ Sucursal

Adresa

Nr. de cont n format IBAN

1.10 Date privind activitatea de Venituri realizate din activitatea Cheltuieli pentru activitatea de
cercetare-dezvoltare de cercetare-dezvoltare (lei) cercetare-dezvoltare (lei)

<se va trece penultimul an fiscal


naintea depunerii cererii de ANCSI OI CERCETARE

finanare >

<se va trece ultimul an fiscal


naintea depunerii cererii de
finanare>

2. INFORMAII DESPRE REPREZENTANTUL LEGAL AL SOLICITANTULUI I


DESPRE DIRECTORUL DE PROIECT

Nume i Funcia Tel Fax E-mail


prenume

2.1 Reprezentant
legal

2.2 Director de <dac este


proiect angajat al
solicitantului>

3. INFORMAII PRIVIND ALTE FINANRI PUBLICE PRIMITE

3.1 Solicitantul a mai beneficiat de asisten nerambursabil din fonduri publice dedicat clusterelor de
inovare/polilor de competitivitate sau investiiilor in faciliti CD (fonduri europene, fonduri in cadrul unor
3
acorduri bilaterale, fonduri publice guvernamentale, imprumuturi din partea instituiilor finantatoare
internationale precum BERD/BEI/Banca Mondiala) n ultimii 3 ani?

D N
A U

< n caz afirmativ, v rugm specificai urmtoarele informaii pentru maximum 10 proiecte, prezentate n
ordinea descresctoare a anului calendaristic n care s-a semnat contractul de finanare>:

ANCSI OI CERCETARE

4
Nr. Titlul proiectului i Nr de referin Instituia cu care s-a Bugetul Cota solicitantului Anul Anul finalizrii
semnat contractul de contractului de din contractul de semnrii contractului de
crt
finanare i denumirea finanare finanare contractului finanare
programului de finanare
(mii lei) (mii lei)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

...

< Coloana 2 va fi completat cu denumirea complet a proiectului i numrul de referin /cod SMIS/nr contract de finan are

Coloana 3 va fi completat cu denumirea instituiei cu care s-a semnat contractul de finanare i denumirea n clar a programului

Coloana 4 va fi completat cu bugetul total al contractului inclusiv TVA, respectiv valoarea certificat dac proiectul a fost finalizat sau valoarea precizat n
contract /ultimul act adiional dac contractul este n execu ie

Coloana 5 se va completa cu valoarea cotei solicitantului la contract dac a proiectul a fost derulat de acesta n parteneriat, avnd n vedere i precizrile de
completare a coloanei 4; valoarea se va trece in lei inclusiv TVA>

5
3.2 Prezentul proiect sau activitati prevazute in prezentul proiect a mai fost finantat/au mai fost finantate din
fonduri publice (fonduri europene, fonduri in cadrul unor acorduri bilaterale, fonduri publice guvernamentale,
imprumuturi din partea institutiilor finantatoare internationale precum BERD/BEI/Banca Mondiala) in ultimii
3 ani?

D NU
A

< n caz afirmativ, v rugm specificai n cadrul cror proiectele din cele men ionate la pct 3.1 >

3.3 Pentru prezentul proiect sau pentru activitati prevazute in prezentul proiect exista alte solicitari pentru
finantare in cadrul altor programe la momentul depunerii prezentei cereri de finantare?

D NU
A

In caz de raspuns afirmativ la intrebarea de mai sus precizati:

Programul de finantare la care s-a depus proiectul

Data depunerii proiectului <conform numarului de inregistrare>


Stadiul evaluarii <se va preciza stadiul functie de informarile primite de
la institutia unde s-a depus proiectul>
Activitati similare prezentului proiect pentru care s-
a mai solicitat finantare

4. INFORMAII PRIVIND PROIECTUL

4.1 Date generale


Programul Operaional POC
Axa Prioritar AP1: CDI n sprijinul competitivitii economice i dezvoltrii
afacerilor
Aciunea/ tip proiect A 1.1.1. Mari infrastructuri de CD/ Investiii pentru
departamentele de CD ale ntreprinderilor
Proiecte cu construcii de noi departamente de CD
(laboratoare/centre de CD etc,) si dotarea acestora cu
echipamente i instrumente de cercetare ;
Tip proiect
Proiecte de modernizare a departamentelor de CD existente
i dotarea acestora cu echipamente i instrumente de
cercetare ;
Proiecte cu achiziii de echipamente i instrumente de
cercetare

Domeniul i subdomeniul n care se < se va preciza unul dintre domeniile/subdomerniile din Anexa 3 la

6
ncadreaz proiectul ghidul solicitantului >

4.2 Locaia / locaiile proiectului

Regiunea Jude Localitate Adresa complet Activitile care se vor


desfura la adresa
menionat

4.3 Durata proiectului

<in luni, calculate de la data semnrii contractului de finanare pn la finalizarea activitilor proiectului>

4.4 Obiectivul proiectului

<se vor descrie obiectivele proiectului;>

4.5 Justificarea si contextul proiectului

< Se va prezenta contextul naional i internaional n domeniul proiectului i gradul de noutate al


proiectului; se va justifica ncadrarea domeniului proiectului ntr-unul din domeniile prioritare; se va
prezenta necesitatea activitilor propuse spre finanare pentru atingerea scopului proiectului; se va preciza
dac proiectul pentru care se solicit finanarea este o component a unui alt proiect mai complex sau
continuarea altui proiect. >

4.5.1 Justificarea ncadrrii rezultatelor obinute n urma implementrii proiectului ntr-unul dintre
domeniile de specializare inteligent

< Se va prezenta modul n care rezultatele proiectului se ncadreaz in domeniile /subdomeniile de


specializare inteligent prezentata in anexa la ghidul solicitantului>

4.5.2 Relaia cu alte programe / strategii / proiecte / alte documente relevante

Tip
Nr (program/strategie/proiect/altele Denumire Mod de relaionare
crt )

1.

2.

3.

....

7
< Se va prezenta modul n care investiia propusa se adreseaza si altor strategii naionale sau sectoriale
sau/i strategiilor regionale de inovare (RIS), modul in care rezultatele proiectului contribuie la atingerea
obiectivelor acestor strategii identificate >

4.6 Beneficiarii direci ai proiectului

<se va preciza cine sunt beneficiarii direci ai proiectului i cum vor beneficia de rezultatele proiectului
ntreprinderile. Seciunea va fi corelata cu punctul 4.5 de mai sus i cu documentele suport ale proiectului>

4.7 Descrierea proiectului

<Prezentarea activitilor si sub-activitilor, a rezultatelor estimate, perioada de derulare a activit ilor i


subactivitilor, rezultate prevzute, resurse care vor fi utilizate>

8
4.7.1 Lista activitilor i subactivitilor

<Tabelul de mai jos este o sinteza a activitilor i subactivit ilor proiectului, care vor fi detaliate la punctul 4.7.2 de mai jos. Activit ile i sub-activit ile
eligibile se vor include in tabel aa cum sunt formulate la capitolul 2.3 din Ghidul Solicitantului, sec iunea corespunztoare tipului de proiect.Se vor trece in
tabel numai activitile care corespund proiectului propus de beneficiar > :

Denumire activitate Denumire Tip activitate Durata Rezultate


subactivitate cunatificat
e ale
activitatii

Eligibil

Neeligibil
Durat Data Data
a nceper finalizar
total e e

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1. Achzitionarea de teren 1.1


Subactivitatea
.

1.2
Subactivitatea
.

1.x
Subactivitatea

2. 2.1
Construcie/modernizare/extindere/consolidare/modificare/schimba Subactivitatea
re destinaie cldiri destinate unor institute/centre/laboratoare CD
2.2
Subactiviatea

2.x
Subactivitatea

9
3. Achiziionarea de active corporale pentru CD: cldiri i/sau 3.1
suprafee n cadrul cldirilor, instalaii, utilaje, echipamente pentru Subactivitatea
cercetare etc;
3.2
Subactiviatea

3.x
Subactivitatea

4. achiziionarea de active necorporale pentru CD

5. Informare i publicitate privind proiectul

6. Management de proiect

7. Audit final al proiectului

<coloana 2 se va complete cu denumirea subactivitatilor avute in vedere ; coloanele 3 si 4 se vor bifa cu X in functie de situatia corespunzatoare a eligibilit ii
activitii; coloanele 5,6,7 referitoare la durata vor men iona Luna 1, Luna 2. Luna x n corelare cu durata total a proiectului, cu graficul de realizare a
investiiei din studiul de fezabilitate unde este cazul, cu termenele prevazute la punctul 7.4 din cererea de finan are >

10
4.7.2 Descrierea activitilor si subactivitilor

Activitatea 1- <denumire activitate corelat cu tabelul 4.7.1 de mai sus>

<se va prezenta pe scurt activitatea>

Sub-activitatea 1.1 <denumire activitate corelat cu tabelul 4.7.1 de mai sus>

<se va descrie in detaliu subactivitatea>

Sub-activitatea 1.2 <denumire activitate corelat cu tabelul 4.7.1 de mai sus>

.........

............

Activitatea X- <denumire activitate corelat cu tabelul 4.7.1 de mai sus>

Sub-activitatea X.1 <denumire activitate corelat cu tabelul 4.7.1 de mai sus>

........................

4.7.3 Riscuri

<se vor prezenta principalele riscuri legate de implementarea proiectului precum i msurile de
reducere a acestora >

4.7.4 Descrierea activitile ulterioare de cercetare-dezvoltare i inovare pentru care se realizeaz


investiia

< Se va completa numai pentru proiectele care conin activiti de investi ii. Pentru activit ile de
construcie/modernizare/extindere etc se vor indica laboratoarele de cercetare noi/ modernizate i
activitile de CDI corespunztore pentru care se realizeaz investiia. In cazul echipamentelor propuse
pentru achiziionare, se va descrie activitatea laboratorulului n care vor func iona. >

4.8 Managementul proiectului i resursele umane alocate proiectului


4.8.1 Metodologia de implementare a proiectului

<se va descrie modul n care va fi gestionat implementarea activit ilor proiectului i mecanismul de
monitorizare, evaluare i control necesar implementrii proiectului >

4.8.2 Resurse umane

Echipa de management a proiectului

11
Nr Nume i prenume Poziia n proiect Angajat al Zile/om Responsabilitati
crt solicitantului
alocate
DA* NU*

......

*Se va bifa cu X situaia corespunzatoare

Echipa de operare a proiectului

Nr Nume i prenume Poziia n proiect Angajat al Zile/om Responsabilitati


crt solicitantului
alocate
DA* NU*

...

*Se va bifa cu X situatia corespunzatoare

5. INDICATORI

< se va completa cu indicatorii afereni tipului de proiect, prezentai n capitolul 4 din Ghidul
Solicitantului, seciunea corespunztoare tipului de proiect. Se poate completa cu indicatori suplimentari,
propui de solicitant. >

Cod Indicatori Valoare la Valoare la


indicator nceputul sfritul
perioadei de perioadei de
implementare implementare
a activitilor a activitilor
proiectului proiectului

Indicatori de realizare

CO25 Numrul de cercettori care lucreaz n


departamentele cu facilitai mbuntite (locuri
de munc noi i meninute) echivalent norm
ntreag
CO24 Numr de noi cercettori care lucreaz n

12
entitatea sprijinit (locuri de munc nou create) -
echivalent norma ntreag
Locuri noi de munc, altele dect CD, n entitatea
sprijinit
Laboratoare CD modernizate ca urmare a proiectului
(numr)
Laboratoare CD nou create prin proiect (numr)
Echipamente CD n valoare de peste 100.000 euro
achiziionate pe proiect (numr)
Total echipamente CD achiziionate pe proiect
(numr)
Valoarea contribuiei private in proiect eligibile
i neeligibile (lei)
Indicatori de rezultat (la alegere)
Numr propuneri de proiecte depuse pentru Orizont
2020
3S2 Valoare proiecte contractate cu Orizont 2020
(euro)
3S1 Co-publicaii tiinifice public-private (numr)

6. SUSTENABILITATEA PROIECTULUI

< se va prezenta modul n care implementarea rezultatelor proiectului vor fi sus inute administrativ,
tehnic i financiar dup ncetarea finanrii solicitate prin prezenta cerere de finanare. Pentru proiectele
care conin investiii informaiile vor fi corelate cu studiul de fezabilitate/ Plan de afaceriprin care se va
demonstra fezabilitatea instituional i financiar a investiiei.>

7. CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL

7.1 Principiul poluatorul pltete

<se va prezenta modul n care proiectul va respecta principiul poluatorul pltete, dac este cazul>

7.2 Dezvoltarea durabil

<se va prezenta modul n care proiectul contribuie la respectarea principiului privind dezvoltarea
durabil>

7.3 Egalitatea de anse

13
<se va prezenta modul n care principiul privind egalitatea de anse a fost integrat n elaborarea i
implementarea proiectului, fie n activitile, fie n managementul proiectului, menionnd orice
component specific care arat acest lucru>

7.4 ACHIZIII

Tipul achiziiei

(servicii/ Valoarea Data estimat Data estimat


Nr.
bunuri/ Scopul achiziiei estimat de ncepere a de finalizare a
crt.
lucrri) (Lei) procedurii* procedurii*

< *Se va completa cu nr. lunii (ex. Luna 3) in corelare cu punctul 4.7.1 din cererea de finanare>

14
8. PACHETUL DE FINANARE A PROIECTULUI

8.1 DETALIEREA COSTURILOR PROIECTULUI PE FIECARE CATEGORIE DE


CHELTUIAL

< Se vor completa n tabel categoriile de cheltuieli eligibile conform capitolului 2.4 din Ghidul
Solicitantului, seciunea corespunztoare tipului de proiect. Se vor completa separat cheltuielile eligibile
indirecte (de regie) unde este cazul (dac nu sunt eligibile se pot include in lista cheltuielilor integral
neeligibile). >

- lei

Valoarea
Intensitatea
Valoare Valoare Valoare asistenei
interveniei
Cod Denumire cheltuial cheltuial eligibil neeligibil financiare
publice
nerambursabile
(lei) (lei)* (lei)
(%)
(lei)

1 2 3 4 5 6 7

CHELTUIELI ELIGIBILE DIRECTE ALE SOLICITANTULUI

A. Cheltuieli pentru achiziia de


teren
B. Cheltuieli cu lucrri
Cheltuieli cu lucrri de
construcie/ modernizare/
extindere/consolidare/ modificare/
B.1
schimbare destinaie cldiri
(conform Devizului General din
SF/DALI)

Cheltuieli pentru obinerea i


B amenajarea terenului (cu exceptia
1.1 cap 1.1 Obinerea terenului care se
va trece la cap A de mai sus)

Cheltuieli pentru asigurarea


utilitilor necesare obiectivului (cu
B1.2
exceptia cheltuielilor pentru ci
ferate industriale)

B1.3 Cheltuieli pentru proiectare si


asistenta tehnica

15
B1.4 Cheltuieli investitia de baza

Alte cheltuieli (cu ecxeptia


cheltuieli pentru comisioane i
taxe: comisionul bncii
finanatoare, comisioanele i
dobnzile aferente creditelor,
valoarea primelor de asigurare
B1.5 din sarcina autoritii
contractante (beneficiarului),
taxele pentru acorduri, avize i
autorizaia de
construire/desfiinare, precum i
alte cheltuieli de natura taxelor
sau comisioanelor).
Cheltuieli cu lucrri exceptate de
B.2
la autorizare

Alte cheltuieli pentru achiziia de


C.
active fixe corporale amortizabile

Echipamente IT si pentru
C1
comunicaii

Instalaii, echipamente i
C2 instrumente independente pentru
cercetare

Cheltuieli pentru achiziia de


D.
active fixe necorporale

D1 Aplicaii informatice

D2 Licene

Cheltuieli cu achizitionarea de
E.
cladiri

TOTAL CHELTUIELI ELIGIBILE

CHELTUIELI INTEGRAL NEELIGIBILE ALE SOLICITANTULUI

Taxa pe valoarea adugat


F
deductibil

G Cheltuieli cu managementul

16
proiectului

Cheltuieli cu informarea si
H
publicitatea

Cheltuieli cu auditul final al


J
proiectului

Alte cheltuieli neeligibile (de


K
specificat)

TOTAL CHELTUIELI NEELIGIBILE

(Total (Valoare (Valoare


(Valoare asisten
TOTAL GENERAL buget eligibil neeligibil
nerambursabil)
proiect) total) total)

Atenie! Unele categorii de cheltuieli sunt considerate eligibile ntr-o anumit limit procentual; a
se citi cu atentie prevederile ghidului, sectiunea specifica

8.2 PACHETUL DE FINANARE A PROIECTULUI

Prezentai detalierea surselor de finanare ale proiectului, conform tabelului:

- lei -

NR. COMPONENTE ALE VALOARE


CRT. BUGETULUI PROIECTULUI

I VALOAREA TOTAL A
PROIECTULUI
(I=II+III
)

II VALOAREA NEELIGIBIL A
PROIECTULUI
III VALOAREA ELIGIBIL A
PROIECTULUI

III.1 ASISTEN FINANCIAR


NERAMBURSABIL
SOLICITAT
III.2 CONTRIBUIA ELIGIBIL A
SOLICITANTULUI
III.2.1 Contribuia n numerar

III.2.2 Contribuia n natur Nu este cazul

III.2.3 mprumut

17
9. LISTA ACTIVELOR DE ACHIZITIONAT PRIN PROIECT

9.1 Lista activelor fixe corporale de achiziionat

<Denumire i caracteristici tehnice, nr.uniti >

9.2 Lista activelor fixe necorporale de achiziionat

18
<Denumire i caracteristici tehnice, nr.uniti >ANEXA LA CEREREA DE FINANARE:

CV-URILE ECHIPEI DE MANAGEMENT A PROIECTULUI (max. 5)

Se va completa pentru membrii echipei de management a proiectului cte un CV de max. 1-2 pagini pe
modelul urmtor:

Acronimul Proiectului:

Funcia n cadrul Proiectului:

1. Nume:

2. Prenume:

3. Data i locul naterii:

4. Cetenie:

5. Stare civil:

6. Studii:

Instituia Perioada Grade sau diplome


obinute

7. Experiena profesional:

Instituia Perioada Funcia Descriere

8. Limbi strine cunoscute:

9. Competene n domeniul investiiilor:

10. Alte specializri i calificri:

11. Experiena acumulat (n special managerial) n alte programe/proiecte


naionale/internaionale:

Programul/Proiectul Funcia Perioada Bugetul administrat

19
12. Alte meniuni:

Declar pe proprie rspundere c datele prezentate sunt n conformitate cu realitatea.

Data completrii:

20
CV-URILE MEMBRILOR CU EXPERIEN DIN ECHIPELE DE CERCETARE CARE VOR
FOLOSI FACILITILE CD DEZVOLTATE DE PROIECT)

(max. 15)

Se va completa cte un CV de max. 1-2 pagini de persoan, pe modelul urmtor:

Instituia de care aparine:

Funcia n cadrul instituiei:

1. Nume:

2. Prenume:

3. Data i locul naterii:

4. Cetenie:

5. Stare civil:

6. Studii:

Instituia Perioada Grade sau diplome


obinute

7. Experiena profesional:

Instituia Perioada Funcia Descriere

8. Limbi strine cunoscute:

9. Competene:

10. Alte specializri i calificri:

11. Experiena acumulat n alte programe/proiecte naionale/internaionale:

Programul/Proiectul Funcia Perioada Bugetul administrat

21
12. Alte meniuni:

Declar pe proprie rspundere c datele prezentate sunt n conformitate cu realitatea.

Data completrii:

22