Modulo 1.

MDULO 1
EXPLORACIN DEL PACIENTE

DESDENTADO
Curso Superior Universitario en Implantoprtesis Mdulo 1
NDICE
Exploracin del paciente desdentado
1.1 Recuerdo anatmico ...3

1.2 Consecuencias de la prdida dentaria...54
1.3 Exploracin clnica..60
1.4 Bibliografa.71
1
1.1 Recuerdo anatmico de cabeza y cuello
(Dra. Gema Daz)
1.1.1 Huesos del crneo
1.1.2 Fosas del crneo
1.1.3 Msculos del crneo
1.1.4 Vascularizacin, sistema linftico y sistema nervioso de cabeza y

cuello
1.1.1 HUESOS DEL CRANEO
CIGOMA
El hueso cigomtico (tambin llamado malar) es un hueso par, corto y

compacto, en forma cuadriltera, que forma el pmulo de la cara y parte de la
rbita. Se articula con el temporal, a travs de la apfisis temporal del hueso
cigoma, formando el asa de la calavera o arco cigomtico. Este hueso, que ayuda
a limitar las fosas temporal y cigomtica (o infratemporal), se articula tambin con
el maxilar y con el hueso frontal entre otros.
Estructuralmente el hueso cigoma es compacto. El contenido de tejido

esponjoso es muy escaso y se localiza en la zona ms ancha del hueso.
Su cara lateral es convexa y lisa y presenta un orificio llamando orificio

cigomtico facial para el paso del nervio cigomtico facial. Esta cara presenta
una serie de salientes o apfisis para la articulacin del hueso cigoma con los
huesos adyacentes (apfisis temporal, apfisis frontal y apfisis maxilar).
Presenta una cara orbitaria en la que se ve un orificio (orificio cigomtico
orbitario), que da comienzo a un conducto, que atraviesa el espesor del hueso, y
2
se abre en la cara lateral por el mencionado orificio cigomtico facial y a otro en la

cara temporal, el orificio cigomtico temporal.
PALATINO
Hueso par, que contribuye con el maxilar para formar la cavidad bucal,
cavidad orbitaria y fosas nasales.
Desde una visin dorsal se puede considerar el hueso palatino como dos
lminas formando entre si un ngulo de 90, una horizontal y otra vertical, es decir
como una L, presentado en su vrtice un pequeo saliente, la apfisis piramidal
del palatino.
La lamina horizontal, se observa desde la base del crneo y se articula con

los maxilares (a travs de la sutura transversa) y dorsalmente con el hueso
vomer. Esta lmina horizontal constituye el 1/3 posterior del paladar duro. En esta
visin basal, se observan tambin las apfisis piramidales del palatino, situadas
justamente en la zona donde se produce la interseccin de tres huesos: palatino,
maxilar y esfenoides. Como accidentes anatmicos de est visin basal se
observan, en el limite entre palatino y maxilar, los orificios palatinos mayores y
menores. Estos orificios corresponden a la salida de los conductos palatinos.
Aparecen normalmente dos conductos palatinos, uno anterior que recibe el
nombre de conducto palatino mayor y otro posterior que es el conducto palatino
menor. Del mayor casi siempre hay uno, el menor es ms variable en nmero, y
puede haber ms de uno. A travs de ellos pasan los nervios palatinos mayores y
menores, respectivamente.
La lamina vertical del palatino, muy delgada y rectangular, forma parte de la

pared lateral de las fosas nasales.
MAXILAR
Localizado superior a la cavidad bucal, inferior a la cavidad orbitaria y

lateral a las cavidades nasales. Participa en la formacin de las paredes de estas
tres estructuras. Es un hueso muy voluminoso, pero ligero por la presencia de los
3
senos maxilares, que ocupan 2/3 del espesor del hueso. Es un hueso par, en el
que se implantan los dientes superiores.
La porcin de maxilar que observa desde una visin anterior, limita entre
otros con los huesos frontal, cigoma, lacrimal, esfenoides y huesos propios de la
nariz. Ambos maxilares son independientes entre si y estn unidos por la sutura
intermaxilar.
Partes del hueso:
En el hueso maxilar se distingue una regin central denominada cuerpo, que

tiene forma de pirmide triangular invertida. La base de la pirmide corresponde a
las fosas nasales. El vrtice corresponde a la apfisis piramidal, proceso por el
cual se articula con el hueso cigoma. Las tres caras son: Cara anterior, superior y
posterior.
Base: Presenta un detalle muy importante: la apfisis palatina o lmina

horizontal del maxilar, que corresponde al techo de la cavidad bucal y al
suelo de las fosas nasales. Esta lmina forma parte del llamando paladar
duro o paladar seo, constituyendo los dos tercios anteriores del mismo. El
tercio mas posterior del paladar seo lo forma, como ya se ha comentado
anteriormente, el palatino que limita con el maxilar a travs de la sutura
palatina transversa. En la base tambin se observa un gran orificio de
entrada al seno maxilar.
Cara superior: Corresponde con la cara o porcin orbitaria de maxilar,

formando parte de la cavidad orbitaria.
Cara anterior: En una visin ventral observamos la porcin ms

voluminosa del hueso maxilar. Este cuerpo presenta dos pequeos
salientes, apfisis cigomtica y apfisis frontal, para articulares con los
huesos cigomtico y frontal, respectivamente.
Cara posterior: La porcin mas dorsal del cuerpo del maxilar que recibe el
nombre de tuberosidad del maxilar. Esta porcin contacta con el
esfenoides, pero no existe ninguna sutura como tal entre ambos, ya que no
esta pegado sino que contactan solo por un punto. Este contacto con el
4
esfenoides se observa mejor desde una vista lateral. Contactan en un solo

punto dejando entre ambos huesos una oquedad que corresponde a la
fosa pterigomaxilar, cuyas caractersticas anatmicas se estudiaran ms
adelante.
Accidentes:
Porcin orbitaria: En la cara orbitaria aparece un surco infraorbitario,

que se introduce en el espesor del hueso constituyendo el canal
infraorbitario. Este canal finalmente se abre al exterior por un orificio
situado en la parte ventral del cuerpo del maxilar (orificio infraorbitario).
En la cara orbitaria se localiza el hueso lacrimal o unguis y entre ambos
forman el canal o conducto lacrimal.
Cuerpo del maxilar: Se observa el orificio infraorbitario, para paso del

nervio y vasos infraorbitarios, situado por debajo de la orbita. El reborde
alveolar o apfisis alveolar, aparece a lo largo de toda la parte ms
caudal del maxilar y corresponde a la zona donde se alojan piezas
dentarias superiores. El proceso alveolar est formado por una capa de
tejido cortical externa, delgada y lisa (en continuidad con las superficies
anterior y posterior del cuerpo del maxilar) y una cortical interna, ms
gruesa y rugosa, continuada sin lmite con la cara inferior de la apfisis
palatina del maxilar. Este reborde o apfisis alveolar presenta, por su parte
ms superficial, unos relieves que corresponden a insercin de las races
de las piezas dentarias en el alveolo seo. De todos estos salientes
destaca uno, el correspondiente al canino, que es mucho ms prominente
que el resto. Este saliente se denomina tuberosidad o eminencia canina
y se localiza a la altura de la implantacin del diente canino. En el reborde
alveolar separando los distintos alvolos dentarios nos encontramos las
crestas o tabiques interalveolares. A nivel de las ltimas piezas dentarias,
se observan las crestas intraalveolares que albergan las distintas races de
un mismo diente.
Apfisis palatina o lmina horizontal: Aparece un surco incisivo, que

cuando se articulan los dos maxilares, unindose ambos surcos para
5
formar el conducto incisivo, por el que pasa el nervio incisivo y la arteria

incisiva. Este conducto finalmente se abre en un orificio que se observa en
la norma basal del crneo (orificio incisivo).
Tuberosidad del maxilar: Como ya se ha comentado forma parte de la

estructura de la fosa pterigomaxilar y en ella se localizan los orificios
alveolares posteriores superiores, para el paso de nervios y arterias con el
mismo nombre.
Seno maxilar:
En el interior del cuerpo del maxilar existe una oquedad de gran tamao
que ocupa la mayor parte del cuerpo del maxilar y que es el seno maxilar o
cueva de Highmoro.
Forma parte de los senos paranasales que surgen a partir del 3er mes de
vida fetal. Los senos paranasales estn constituidos por evaginaciones de las
cavidades nasales que penetran en los huesos del macizo facial. Entre las
funciones de estos senos paranasales destacan su papel como cmaras de
resonancia y el quitar peso a los huesos de crneo.
Desarrollo del seno maxilar:
El seno maxilar est presente a partir de la 12 semana de vida fetal y es

visible por tcnicas radiolgicas a partir de los 5 meses. Su volumen aumenta con
rapidez en la infancia hasta los 12 aos. Su desarrollo es paralelo al del hueso
maxilar y a la aparicin de dientes, ocupando progresivamente el volumen seo
librado por los dientes. A los 6 aos, la cavidad adquiere su forma piramidal y es
claramente visible en las radiografas. Despus de los 12 aos crece ms
despacio para estabilizarse con la erupcin de los ltimos molares.
Las proporciones de un seno adulto varan considerablemente de una

persona a otra y tambin de un lado a otro, dentro de la misma persona. Los
senos pueden ser pequeos (cuando por alguna causa se ha interrumpido su
desarrollo), medios o grandes (ocupan todo el cuerpo del hueso).
El seno tiene forma piramidal y sus paredes corresponden a las distintas

porciones del maxilar que hemos ido viendo. La pared anterolateral (cuerpo del
6
maxilar) es gruesa en su parte inferior y se adelgaza con rapidez hasta el borde

orbitario. La pared posterolateral suele ser ms gruesa (mas de 2 mm) y se
corresponde con la tuberosidad del maxilar. La pared superior o techo, es muy
delgada y se corresponde con el suelo de la cavidad orbitaria, por lo que est
escavada por el surco del conducto infraorbitario. La pared medial, que
corresponde a la pared lateral de las fosas nasales, es muy compleja. En esta
pared medial, el seno maxilar casi no se ve por estar cubierto por otros huesos
como el etmoides, el hueso concha y el hueso palatino. Estos huesos cubren el
seno maxilar dejando una pequea zona sin tapar, que corresponde con el hiato
maxilar, por donde el seno comunica con las fosas nasales. El suelo corresponde
al techo de la cavidad bucal (apfisis palatina del maxilar) y su grosor medio es de
3-4 mm.
Cuando el seno est muy desarrollado puede presentar prolongaciones

hacia los huesos vecinos. La prolongacin anterior hacia la apfisis frontal es la
ms frecuente aunque la la prolongacin cigomtica es tambin muy frecuente. La
prolongacin alveolar puede introducirse entre las races dentales causando
complicaciones en los tratamientos endodncicos.
La configuracin de los senos es muy variable, pueden ser lisos y regulares

o presentar tabiques ms o menos extensos, dividiendo la cavidad en varias
cavidades
Maxilar edntulo:
El edentulismo puede presentarse de forma total o parcial. Las

alteraciones que surgen como consecuencia de la perdida dentaria son estticas,
funcionales y psicolgicas. Los cambios anatmicos afectan a la mucosa bucal, a
los huesos maxilar y mandbula, a msculos, articulacin temporomandibular,
tamao de la lengua, funcin de las glndulas salivares, etc.
La porcin alveolar del maxilar es la que se ve afectada por el edentulismo,

ya que su funcin es la soportar el diente, y por ello cuando este se pierde tiende
a reabsorverse y desaparecer. La intensidad del proceso de reabsorcin depende
de factores generales como la edad, sexo, condiciones metablicas, hormonas,
hbitos (fumar), frmacos (corticoides). Pero tambin depende de factores locales
7
como causas y tipo de exodoncia, extensin y localizacin de la perdida dentaria,

traumatismos, protesis mucosoportadas y existencia de dientes antagonistas
naturales.
En el maxilar, la reabsorcin del hueso residual provoca un estrechamiento

de la arcada dentaria. La contraccin de la arcada maxilar es minima en los
molares y puede ser muy pronunciada en en la regin de incisivos, caninos y
premolares. La orientacin de la cresta residual es muy importante en los
tratamientos implantolgicos. En los molares, la cresta residual posee una
oblicuidad hacia abajo y hacia fuera moderada, que se incrementa
considerablemente en la regin anterior, sobre todo en caninos e incisivos.
APFISIS PTERIGOIDES
Pertenecen al hueso esfenoides y se localizan por detrs de la tuberosidad

del maxilar, con el que limitaran la fosa pterigomaxilar.
Las apfisis pterigoides estn unidas al cuerpo y al ala mayor del

esfenoides y tienen una orientacin vertical. Constan de dos lminas
denominadas lmina externa y lmina interna que estn unidas por su borde
anterior. Entre las citadas lminas se sita la fosa pterigoidea, regin donde se
origina el msculo pterigoideo interno. En la porcin inferior las alas estn
separadas por la escotadura pterigoidea, donde se inserta la apfisis piramidal del
palatino. En la porcin superior de la cara interna de la lmina interna se localiza
la fosita escafoidea, depresin formada por el origen del msculo tensor del velo
del paladar. La superficie externa sirve para el origen del msculo pterigoideo
lateral.
MANDBULA
La mandbula es un hueso impar y simtrico, que constituye la parte inferior

del esqueleto de la cabeza. Es el nico hueso mvil de la cabeza articulndose
con el temporal por la articulacin temporomandibular (ATM). En la mandbula se
8
distingue un cuerpo en forma de arco cncavo dorsalmente y dos ramas de

disposicin vertical.
Estructuralmente la mandbula posee las caractersticas de un hueso plano

con tejido esponjoso central y tejido compacto en situacin perifrica. El tejido
esponjoso es ms denso que el del maxilar.
Cuerpo:
Lmina sea robusta, incurvada en forma de herradura o arco. Presenta

una cara anterior convexa, una cara posterior cncava, un borde superior o
alveolar donde se localizan los alvolos dentarios para la insercin de los dientes
y un borde inferior redondeado que es la base de la mandbula.
Cara anterior: Es una superficie plana o ligeramente cncava en sentido

vertical. En la lnea media se observa una cresta vertical que corresponde
a la snfisis mandibular, unin de las dos piezas que forman la
mandbula. Esta cresta termina en su parte ms caudal en el vrtice
triangular: protuberancia mentoniana. A la altura del 1er o 2 premolar se
encuentra el orificio mentoniano, por el que pasan nervios y arteria
mentoniana. Este orificio se sita a la misma distancia de los dos bordes de
la mandbula y casi siempre en una lnea vertical entre los dos premolares.
Sin embargo, son relativamente frecuentes variaciones en la posicin de
este orificio o incluso la aparicin de un segundo orificio. Dorsal a este
orificio se origina a cada lado la lnea oblicua externa con direccin
posterosuperior, y que contina en las ramas de la mandbula.
Cara posterior: Es cncava en la regin posterior y convexa en la anterior.

En ella se aprecian en la parte media y muy cerca del borde inferior cuatro
pequeos salientes superpuestos, dos superiores y dos inferiores, que son
las espinas mentonianas (o apfisis geni), que sirven para la insercin
de msculos genioglosos y geniohideos. Normalmente, las inferiores o
incluso a veces las 4, se fusionan en una. De las espinas mentonianas,
nace a cada lado la lnea oblicua interna o milohioidea, que se dirige
hacia la cara ventral de las ramas de la mandbula y que sirve de insercin
para el msculo milohioideo. Lateral a ella aparece el surco milohideo para
9
paso de vasos y nervios del mismo nombre. La lnea milohioidea divide la

cara posterior del cuerpo de la mandbula en dos partes:
Fosita sublingual, que aloja a la glndula sublingual (mas

cercana a la lnea media)
Fosita submandibular, ocupada por la glndula

submandibular (ms lateral).
Borde superior: Excavado por los alvolos para la insercin de dientes, en

el se identifican las cavidades alveolares con las crestas o tabiques
interalveolares e intraalveolares (similares a los que se han comentado en
el hueso maxilar)
Borde inferior: En el borde inferior y a ambos lados de la lnea media, se

encuentran las fositas digstricas para la insercin del vientre anterior del
msculo digstrico.
Ramas:
Son dos lminas rectangulares ms delgadas que el cuerpo, con el que

forman un ngulo de 110. Se unen al cuerpo a travs del ngulo de la
mandbula o gonion (por encontrarse all el punto antropomtrico gonion).
Presentan dos caras, una lateral, otra medial y cuatro bordes.
Cara lateral: En su parte inferior se observan crestas rugosas y oblicuas,

formando la tuberosidad masetrica para la insercin del masetero, a la
altura del ngulo de la mandbula.
Cara medial: En su parte inferior tambin hay crestas rugosas formando la

tuberosidad pterigoidea para la insercin del msculo pterigoideo medial.
Casi en el centro de esta cara se encuentra el orificio mandibular u
orificio dentario inferior, en el cual penetran los vasos y nervios alveolares
inferiores o mandibulares. Este orificio mandibular es la va de entrada al
conducto mandibular o conducto dentario inferior, que transcurre por el
interior del hueso y llega a salir por el orificio mentoniano, que est en la
parte anterior del cuerpo de la mandbula. A continuacin del orificio
mandibular se localiza el surco milohiodeo, escavado por el nervio del
10
mismo nombre a su paso por la mandbula. Ventralmente el orificio

mandibular est limitado por un saliente triangular agudo: lngula
mandibular (o espina de Spix), donde se inserta el ligamento
esfenomandibular. En esta cara interna encontramos tambin la cresta
buccinatriz, que junto con la lnea oblicua y el ultimo molar delimita el
triangulo retromolar (espacio que queda por detrs del tercer molar
inferior).
Borde craneal: Presenta dos salientes, uno dorsal o articular, cndilo de

la mandbula, para articularse con la cavidad glenoidea del asa del la
calavera. La otra apfisis, anterior, es la apfisis coronoides. Ambas
apfisis estn separadas por la escotadura mandibular. La cabeza se
contina con un estrechamiento que es el cuello de la mandbula. Este
cuello presenta en su parte medial y anterior una fosita para la insercin del
msculo pterigoideo lateral. La apfisis coronoides es triangular y sirve
para insercin del msculo temporal.
Mandbula edntula:
Los patrones de reabsorcin sea tras la prdida de dientes son diferentes

en la mandbula con respecto a los que hemos visto en el maxilar. La prdida de
los dientes produce con frecuencia un ensanchamiento de la arcada dentaria,
fundamentalmente en la regin molar. En la regin anterior suele producirse un
acortamiento de la arcada aunque en ocasiones se ve alargada.
La reabsorcin puede provocar adems que el orificio mentoniano y el

dentario inferior se aproximen al borde superior de la mandbula con el
consiguiente riesgo de lesin en las intervenciones quirrgicas.
El ngulo de la mandbula sufre tambin modificaciones y alcanza valores

de hasta 160, siendo 110 lo que se observa en condiciones fisiolgicas. El
ngulo entre la cara anterior y el borde inferior de la mandbula tambin
experimentan modificaciones alcanzando valores de 52 que en caso extremos
llegan a los 20. Esta ltima alteracin anatmica es transcendente en el caso de
algunas cirugas como la colocacin de implantes, ya que condiciona la
orientacin de los mismos.
11
12
1.1.2 FOSAS DEL CRANEO
FOSA TEMPORAL
Es la depresin existente en la cara lateral del crneo. Limitada, superior y

posteriormente, por la lnea temporal superior del hueso parietal. Por su parte
anterior la limita el borde posterior del hueso cigoma. Caudalmente, se sita el
arco cigomtico, de tal manera que queda abierta y se comunica con la fosa
infratemporal.
Est formada por las escamas del hueso parietal y del temporal, as como
por las porciones temporales del ala mayor del esfenoides, frontal y cigoma. La
fosa temporal no tiene pared lateral sea, sino aponeurtica, formada por la
aponeurosis del msculo temporal.
Paredes:
De este modo podemos establecer que las paredes de la fosa temporal

corresponderan a:
Pared interna: Hueso parietal, escama del hueso temporal, carrilla

temporal de las alas mayores del esfenoides y carrillas temporales de
los huesos frontal y cigoma.
Pared externa: La pared externa corresponde a la aponeurosis del

msculo temporal, que se origina en la lnea temporal superior y se
inserta en el borde posterior del asa de la calavera o arco cigomtico y
en el borde posterior de la apfisis ascendente del cigoma.
Pared anterior: Cara posterior de la apfisis ascendente del cigoma,

donde se localiza el orificio cigomtico temporal, para el paso del nervio
cigomtico temporal.
Pared superior: No existe un techo como tal sino un vrtice formado

por el hueso parietal y la aponeurosis del msculo temporal, ya que el
techo es la insercin de la aponeurosis en la lnea temporal superior.
13
Pared posterior: Ocurre lo mismo que en el caso de la pared superior.

La pared posterior es un vrtice formado por el hueso parietal y la
aponeurosis del msculo temporal.
Pared inferior: Es una oquedad que comunica esta fosa con la fosa
infratemporal. Esta oquedad esta limitada por la cresta infratemporal del
ala mayor del esfenoides y el borde interno del asa de la calavera.
Contenido:
El contenido de esta fosa corresponde mayoritariamente al msculo

temporal que ocupa casi toda la fosa. Adems encontramos nervios, venas y
arterias, que se irn estudiando a los largo de este modulo de repaso anatmico.
Arterias: Arteria temporal superficial, arteria temporal media y arterias

temporales profundas anterior y posterior.
Venas: Vena temporal superficial, vena temporal media, venas

temporales profunda anterior y posterior.
Nervios: Ramos del nervio mandibular y ramos temporales del nervio

facial.
FOSA CIGOMTICA O INFRATEMPORAL
Si en una norma lateral del crneo quitamos la mandbula podemos

observar la fosa cigomtica que es la porcin oculta por la rama de la mandbula.
Esta fosa tambin se denomina fosa infratemporal, por encontrarse justamente
inferior a la fosa temporal.
Paredes de la fosa:
Pared interna: En su parte ms anterior, la pared interna de la fosa

corresponde con la cara lateral de la lmina externa de la apfisis
pterogoides del hueso esfenoides. En su parte ms posterior, no existe
pared.
Pared lateral o externa: Su pared externa corresponde justamente a la

rama de la mandbula, que debo eliminar para poder ver est fosa. La
14
pared externa es por tanto la cara interna la rama de la mandbula. En esta

rama podemos observar la entrada al conducto mandibular o conducto
dentario interior limitada, por un pequeo relieve seo que es la espina de
Spix. Por este orificio se introduce el nervio mandibular (rama Vc del
trigmino). Por la parte inferior, la entrada al conducto mandibular, se
continua con el surco milohiodeo. Por encima de la entrada la conducto
mandibular, la fosa cigomtica comunica presenta una amplia
comunicacin lateral a travs la escotadura mandibular.
Pared superior: En la parte ms externa no existe techo y sino una

oquedad que comunica la fosa cigomtica y la fosa temporal. Esta oquedad
esta limitada por el asa de la calavera. En la parte ms interna o medial, el
techo de esta fosa corresponde a la carilla infratemporal del ala mayor del
esfenoides. Hay que destacar en esta cara infratemporal del alas mayores
del esfenoides la presencia de los orificios redondo menor (paso de la
arteria menngea media) y foramen oval (paso de la arteria menngea
menor y del nervio mandibular)
Pared anterior: Corresponde a la parte ms posterior del maxilar,

tuberosidad del maxilar, y a la parte del maxilar que se articula con el
cigoma. En la tuberosidad del maxilar se observan los orificios alveolares
superiores posteriores, a travs de los cuales penetran en el espesor del
hueso maxilar los nervios alveolares superiores posteriores encargados de
la inervacin de molares y premolares superiores. A travs de estos
orificios tambin pasan las arterias alveolares.
Pared posterior: La pared posterior la forman la apfisis mastoides y

estiloides del hueso temporal.
Pared inferior: No existe un suelo anatmico concreto como lmite de esta

fosa, termina cuando el msculo pterigoideo medial se inserta en la
mandbula
Contenido:
Msculo pterigoideo interno (o medial)
15
Msculo pterigoideo externo (o lateral)
Nervios: Nervio mandibular, nervio alveolar posterior superior, nervio

cuerda del tmpano (rama del nervio facial), ganglio tico y nervio petroso
superficial menor (ramo del nervio glosofaringeo).
Arteria: La rama terminal de la cartida interna (arteria maxilar y todas su

ramas)
Venas: Plexo venoso pterigoideo y tributarias.
FOSA PTERIGOPALATINA
Es un pequeo espacio piramidal y alargado, que contiene gran cantidad

de vasos y nervios en su interior. Constituye una verdadera encrucijada de
enlaces entre casi todas las fosas craneofaciales.
Paredes:
Pared anterior: Tuberosidad del maxilar.
Pared posterior: Apfisis pterigoides.
Pared superior: Carilla infratemporal de las alas mayores del esfenoides.
Pared inferior: Es un vrtice formado por la confluencia de tres huesos:

Tuberosidad del maxilar, apfisis piramidal del palatino, apfisis
pterigoides.
Pared interna: Lmina vertical del palatino.
Pared externa: No existe pared lateral sea, es una oquedad que

comunica con la fosa cigomtica.
Contenido:
En la pared posterior, a la altura de las apfisis pterogoides presenta el

orificio Vidiano o conducto pterigoideo, para la entrada de nervio Vidiano (o
nervio del conducto pterigoideo) a la fosa pterigomaxilar. En esta misma pared, se
encientra el orificio nasofaringueo de Bock (o conducto palatovaginal), para
16
la salida del nervio nasofaringeo de Bock en direccin a la nasofaringe y de la

arteria nasofaringea de Bock. En la pared interna existe el orificio
esfenopalatino, por el cual pasa el nervio y los vasos esfenopalatinos, que van
de la cavidad pterigomaxilar a las fosas nasales. Esta fosa contiene adems, en el
techo el orificio redondo mayor en la carilla infratemporal de las alas mayores,
por el que entra el nervio maxilar a la fosa. En la pared anterior, en la tuberosidad
del maxilar, existen los orificios alveolares superiores posteriores (ya
comentados en la fosa infratemporal). Anterosuperiormente comunica con la
orbita a travs de la hendidura esfenomaxilar o fisura orbitaria inferior, por
donde pasan a la orbita los nervios infraorbitario y cigomtico, los vasos
infraorbitarios y la vena oftlmica. En el suelo o pared inferior de esta fosa,
aparecen los conductos palatinos para el paso de los nervios palatinos mayores
y menores.
Comunicaciones de la fosa pterigomaxilar:
Anterosuperiormente comunica con la orbita, a travs de la a travs de la

hendidura esfenomaxilar o fisura orbitaria inferior
Inferiormente comunica con la cavidad oral a travs de los conductos

palatinos
Por su pared externa comunica con la fosa infratemporal
Por su pared interna comunica con las fosas nasales a travs del orificio
esfenopalatino
Posterosuperiormente comunica con la fosa craneal media a travs del

foramen redondo mayor.
Por su parte posterior comunica con la fosa craneal media a travs del
orificio Vidiano o conducto pterigoideo y con la nasofaringe a travs del
orificio nasofaringeo de Bock o conducto palatovaginal.
1.1.3 MSCULOS DE LA CABEZA
17
a. MSCULOS DERIVADOS DEL PRIMER ARCO FARINGEO
En este grupo se encuentran los msculos masetero, temporal, pterigoideo

interno, pterigoideo externo, milohioideo y vientre anterior del msculo digstrico.
Estos msculos se agrupan en lneas generales alrededor de la mandbula y
reciben el nombre de msculos de la masticacin. Sin embargo, hay que
mencionar que algunos autores solo consideran a los cuatro primeros como
msculos masticadores propiamente dichos y engloban al vientre anterior del
digstrico y el msculo milohiodeo como msculos implicados en la deglucin.
Todos estos msculos estn inervados por la porcin masticadora del V par
craneal (nervio mandibular).
MSCULO MASETERO
Es el ms superficial de los msculos masticadores y papable cuando se

cierra la mandbula con fuerza.
Origen: Es msculo se origina, en el borde inferior y superficie interna del

arco cigomtico, pero con las siguientes peculiaridades. Presenta un fascculo
profundo, de fibras verticales, que se fija en la cara interna de la apfisis
cigomtica del temporal, y un fascculo superficial, que lo hace en el borde inferior
del hueso malar, hasta su sutura con el hueso temporal.
Insercin: Las fibras se dirigen hacia abajo y hacia atrs, en direccin al

ngulo de la mandbula, para insertarse en la llamada tuberosidad maseterina.
Algunas fibras pueden llegar hasta la cara lateral de la rama de la mandbula.
Es un msculo cuadriltero y relativamente grueso. Las fibras del fascculo

superficial son oblicuas en sentido dorsocaudal, mientras que las del profundo son
verticales. Las fibras del fascculo superficial y las del fascculo profundo estn
separadas por un hendidura a modo de bolsillo de pantaln, donde se dispone
18
tejido conjuntivo laxo ms o menos rico en tejido adiposo. El msculo masetero

esta recubierto en su zona mas posterior por el tejido de la glndula partida. Es
cruzado por el conducto de la partida en su camino hacia la cavidad bucal, para
despus atravesar el msculo buccinador (msculo de la mmica del que se
hablara ms adelante). El conducto puede palparse cuando se contrae
intensamente el masetero. El msculo masetero tambin se relaciona con la
arteria transversa de la cara, con ramos del nervio facial y con otros msculos de
la mmica como los msculos cigomtico mayor y cigomtico menor, risorio y
platisma coli. Por su cara profunda el msculo cubre la rama de la mandbula, con
la escotadura mandibular. En su parte anterior el masetero est separado del
msculo buccinador por la bola adiposa o grasienta de Bichat. La cara externa del
msculo est recubierta por una fascia bastante resistente que se denomina
fascia maseterina.
Al igual que el resto de msculos derivados el primer arco faringeo est

inervado por el nervio mandibular, concretamente por el nervio maseterino que
llega a este msculo por su cara profunda. Est irrigado por la arteria maseterina,
rama de la arteria maxilar.
Accin: Es un potente elevador de la mandbula, contribuyendo con ello a

las masticacin. Sus fibras ms anteriores intervienen adems en la protusin de
la misma.
MSCULO TEMPORAL
Es un msculo, con forma de abanico, que se encuentra extendido en la

fosa temporal y concentrado en la apfisis coronoides de la mandbula.
Origen: Se origina en la fosa temporal, concretamente en la lnea temporal

inferior (accidente del hueso parietal), aunque algunas fibras se originan tambin
en la cara medial del arco cigomtico y en los dos tercios superiores de la fascia
temporal.
19
Insercin: Se inserta en el vrtice y en la superficie lateral de la apfisis

coronoides de la mandbula, as como en el borde anterior de la rama de la
mandbula
Sus fibras musculares se disponen en abanico y el tendn de insercin

transcurre medialmente al arco cigomtico. Algunos consideran en el temporal
tres fascculos: fibras anteriores, medias y posteriores, de disposicin vertical,
oblicua y horizontal, respectivamente. Otros autores consideran que se inserta en
dos fascculos separados por grasa.
Por su cara externa esta cubierto por la fascia temporal, que es una hoja
fibrosa, nacarada, resistente, que se inserta en el contorno de la fosa temporal, en
la lnea temporal superior, hueso cigoma y apfisis ascendente del frontal. Se
dirige hacia abajo y se divide en dos hojas, una superficial y otra profunda, que se
insertan en el borde superior del arco cigomtico, dejando un espacio entre las
dos hojas ocupado por la arteria temporal profunda, venas y tejido adiposo. Por
encima de la fascia temporal, se dispone tejido conjuntivo, que separa est fascia
de la piel y por donde transitan la arteria temporal superficial y ramos de los
nervios auriculotemporal y facial. Por su cara insterna el msculo se apoya en el
esqueleto craneal, relacionndose por la parte superior con la fosa temporal y por
la inferior con la fosa infratemporal.
Est inervado por los nervios temporales profundos (anterior, medio y

posterior) e irrigado por las arterias temporales profundas.
Accin: Las fibras anteriores, que son casi verticales, estn en continua
contraccin para mantener la boca cerrada. Estas fibras son las que producen la
elevacin de la mandbula actuando como sinrgicas del msculo masetero
durante el cierre fuerte de la boca. En cambio las fibras posteriores son
antagonistas del msculo masetero, traccionando la mandbula hacia atrs una
vez que esta ha sido protuida. Cuando la boca est abierta el cndilo mandibular
se sita delante del tubrculo articular, y estas fibras posteriores restablecen la
posicin de reposo de la articulacin.
20
Se emplea el msculo temporal en forma de colgajo mscular,

desinsertado de la fosa temporal y rotado medialmente, para cubrir perdida de
sustancia del hueso maxilar o bien en defectos orbitarios tras exresis tumorales
o hundimientos traumatolgicos.
MSCULO PTERIGOIDEO INTERNO
Este msculo y el siguiente tienen su nombre de las apfisis del esfenoides

donde se originan. Concretamente el msculo pterigoideo interno es un msculo
espeso, cuadrangular, que se dispone por dentro de la rama de la mandbula, de
manera similar a como lo est el masetero por fuera.
Origen: Su origen tiene lugar en toda la fosa pterigoidea que limitan entre
si las dos laminas de las apfisis pterigoides, dejando libre de insercin la fosa
escafoidea. Algunas fibras de este msculo se originan tambin en la cara
posterior de la apfisis piramidal del hueso palatino. Existe adems un fascculo
inconstante que puede originarse en la tuberosidad del maxilar.
Insercin: Desde su origen, el msculo se dirige dorsocaudal para fijarse

en la cara medial del ngulo de la mandbula (tuberosidad pterigoidea) y en la
rama de sta, por debajo del foramen mandibular. Las fibras ms bajas
contornean alrededor del ngulo y parecen continuarse con las fibras del
masetero formando una cinta.
Es un msculo cuadriltero y grueso, que se relaciona por su parte interna

con la pared lateral de la faringe, de la que esta separado arriba por el msculo
tensor del velo del paladar. Incluso se puede palpar su cuerpo muscular en el
fondo de la cavidad bucal. Lateralmente est separado del msculo pterigoideo
lateral por la fascia pterigoidea. El msculo pterigoideo interno constituye con la
rama de la mandbula un espacio abierto, por donde descienden los ramos del
nervio mandibular.
21
Esta inervado por el nervio pterigoideo medial que penetra en el msculo

por su cara interna cerca del borde posterior. Es en general un nervio comn para
el msculo pterigoideo medial, msculo del martillo y msculo periestafilino
externo (ver Leccin 4). La irrigacin de este msculo se realiza a travs de las
arterias pterigoideas.
Accin: Es un importante msculo de la masticacin, que por la

orientacin de sus fibras, produce la elevacin de la mandbula, al mismo tiempo
que la protusin de la misma. En realidad acta conjuntamente con el pterigoideo
lateral.
MSCULO PTERIGOIDEO EXTERNO O LATERAL
Est situado lateralmente y superior al precedente. Se extiende desde la

base del crneo al cuello de la mandbula. Posee dos fascculos uno superior que
se denomina fascculo esfenoidal y otro ms caudal que se denomina fascculo
pterigoideo.
Fascculo esfenoidal:
Origen: El fascculo esfenoidal se va a originar en la cresta infratemporal,

carilla infratemporal de las alas mayores del esfenoides y porcin superior de la
cara externa de la lmina externa de las apfisis pterigoides.
Insercin: Este fascculo se inserta en el cartlago articular de la

articulacin temporomandibular (ATM), de modo que la capsula articular de la
ATM presenta una ventana en su zona ventral y medial para dejar paso a estas
fibras, que se confunden con el disco articular.
Fascculo pterigoideo
22
Origen: Se origina en la parte ms caudal de la cara externa de la lamina

externa de las apfisis pterigoides, originndose tambin en la apfisis piramidal
del palatino y en la tuberosidad del maxilar.
Insercin: Se inserta en la fosita pterigoidea que existe en el cuello de la

mandbula.
El msculo pterigoideo externo forma parte de la fosa infratemporal, por lo

que se relaciona con el contenido de est fosa. Como hemos visto en la leccin
1.2, est relacionado con el msculo pterigoideo interno, la arteria maxilar y los
ramos del nervio mandibular. Por su cara anterolateral se relaciona con la
escotadura mandibular, apfisis coronoides, msculo masetero y temporal.
Por su cara superior se relaciona con la carilla infratemporal de las alas

mayores del esfenoides, de la cual esta separada por el espacio suprapterigoideo
por el que discurren los nervios temporal profundo medio y temporal profundo
posterior. El nervio tempobucal pasa entre los dos fascculos de este msculo
(espacio intrapterigoideo). Separando los msculos pterigoideo externo e interno,
se encuentra el espacio interpterigoideo, donde se dispone la fascia
interpterigoidea. Lateralmente a esta fascia descienden los nervios lingual,
alveolar inferior y ms atrs el nervio auriculotemporal. La arteria maxilar ocupa
en relacin a este msculo una posicin variable: lateral o medial. Todos estos
nervios se estudiaran con detalle en la Leccin 4
Esta inervado por una rama del nervio temporobucal, nervio que llega hasta
este msculo a travs del espacio suprapterigoideo. Su irrigacin corresponde a
ramas pterigoideas de la arteria maxilar.
Accin: En conjunto, tira hacia delante del cndilo de la mandbula, del

disco articular y de la capsula en direccin al tubrculo articular anterior,
movimiento imprescindible para la masticacin que no puede ser sustituido por
ningn otro msculo. Siendo por tanto propulsor de la mandbula, actuando como
antagonista de las fibras posteriores del msculo temporal. La protusin de la
mandbula se produce por accin de los dos fascculos de este msculo al mismo
23
tiempo que actan los msculos elevadores de la mandbula, momento en que los
incisivos inferiores se proyectan hacia delante de los superiores.
Cuando se contrae nicamente el msculo de uno de los lados, produce

desplazamiento de la mandbula hacia el lado contrario del msculo que se
contrae. La contraccin alterna de los msculos de ambos lados es esencial para
la trituracin.
Algunos autores consideran que los dos fascculos tienen funciones

distintas. La cabeza esfenoidal tendra cierto componente de cierre mandibular y
la cabeza pterigoidea cierto componente de abertura. Algunos autores proponen
que la cabeza esfenoidal se activa nicamente con ciertos movimientos de cierre
de la boca, como en la masticacin y el rechinamiento de los dientes y en la
deglucin. Adems, colabora en la movilizacin de la cabeza de la mandbula y
del disco articular en el cierre de la mandbula. La cabeza pterigoidea se activara
durante los movimientos de abertura y protusin. Sin embargo, esta
diversificacin de funciones en ambas cabezas no es aceptada por todos los
autores.
MSCULO MILOHIODEO
Formado por una lamina muscular sobre la que se asienta la lengua y que
cierra el suelo de la boca, mereciendo por ello en nombre de diafragma oris.
Se origina en la lnea milohiodea de la mandbula. Desde aqu sus fibras

se dirigen caudomedialmente para insertarse las ms posteriores en la cara
anterior del hueso hiodes y las ms anteriores se dirigen hacia la lnea media para
entrecruzarse con las del lado opuesto y formar un rafe tendinoso (rafe del
milohiodeo) que se extiende desde el hueso hioides hasta el mentn.
Su cara inferior esta cubierta por el vientre anterior del digastrico, la

aponeurosis cervical, el msculo platisma y la piel. Su cara superior se relaciona
con la cavidad bucal y sobre ella se apoya la musculatura de la lengua y la
24
glndula sublingual. La porcin ms lateral se relaciona con la glndula

submandibular.
Est inervado por el nervio milohiodeo. Este nervio es un ramo que el

nervio dentario inferior que da antes de salir por el orificio mentoniano. Este
nervio, aborda el msculo por su cara superficial y tambin inerva al vientre
anterior del digstrico. La irrigacin proviene de la arteria milohiodea.
Accin: El descenso de la mandbula se produce por accin de la

gravedad pero tanbien por una serie de msculos entre los que se encuentra el
milohiodeo. Son msculos mucho menos potentes que los que producen el
ascenso. Este descenso de la mandibula por parte del hiodes se produce cuando
el hueso hiodes esta fijo. Sin embargo, cuando el msculo milohiodeo toma como
punto fijo la mandbula, el milohiodeo eleva el hueso hiodes que a su vez arrastra
a la laringe hacia arriba y levanta a la lengua contra el paladar, accin importante
en la deglucin.
VIENTRE ANTERIOR DEL MSCULO DIGSTRICO
El digstrico es un msculo alargado, formado por dos vientres carnosos,

uno anterior y otro posterior, unidos ambos por un tendn intermedio. Est situado
en la parte superior y lateral del cuello. El vientre anterior deriva del 1er arco
faringeo y el vientre posterior deriva del 2 arco.
Para entender mejor este msculo lo ms adecuado es estudiar en

conjunto ambos vientre. Por este motivo, el vientre anterior del digstrico se va a
estudiar en la siguiente leccin (2.2. Msculos derivados del segundo arco
faringeo), junto con el vientre posterior de este msculo.
b. MSCULOS DERIVADOS DEL SEGUNDO ARCO FARINGEO
25
El carcter comn de todos los msculos derivados del segundo arco faringeo es
su inervacin por el facial. Este arco da origen, por un lado, a msculos que
tienen gran importancia en la movilidad de la mandbula y del hueso hiodes, como
el vientre posterior del msculo digstrico y el msculo estilohioideo. Por otro
lado, a partir de l, se originan un grupo de msculos relacionado con la expresin
y que de forma conjunta se denominan msculos de la mmica.
MSCULO DIGASTRICO
El vientre posterior se origina en la ranura digstrica o escotadura

mastoidea, localizada en la cara interna o medial de la apfisis mastoides. Desde
aqu el vientre posterior del digstrico desciende oblicuamente (inferior, anterior y
medialmente), y continua un poco superior al hueso hioides, insertandose en el
tendn conjunto del digstrico o tendn intermedio. Algunas fibras del tendn
intermedio y algunas de las fibras del vientre posterior, se insertan y quedan
fijadas directamente en el hueso hiodes. El tendn queda sujeto al hueso hioides
a travs de una serie de fibras MSCULOtendinosas emanadas del vientre
posterior. Adems el tendn intermedio atraviesa un ojal formado por el msculo
estihiodeo cuando este se inserta en el hueso hiodes. De este modo, el tendn
intermedio se sujeta en el hueso hiodes Sin embargo, en ocasiones el tendn
puede no atravesar el ojal del estilohiodeo y pasar o bien medial o bien lateral.
Este tendn tiene continuidad en el vientre anterior. El vientre anterior es menos
voluminoso que el vientre posterior, aplanado de superior a inferior, se dirige en
direccin anterior, superior y medial a buscar el borde inferior de la mandbula. En
este punto se inserta en la llamada fosita digstrica, quedando inferior al msculo
milohiodeo.
El vientre posterior esta cubierto en su origen por la apfisis mastoides y

por los poderosos msculos que en ella se insertan: esternocleidomastoideo y
esplenio de la cabeza. Internos a este vientre se encuentran los msculos
estiloideos o del ramillete de Riolano: estilogloso, estilofaringeo y estilohiodeo. Se
relaciona adems con la vena yugular, la arteria cartida y glndula partida. El
26
vientre anterior se relaciona entre otras estructuras con el msculo milohiodeo y

por su parte superior con la glndula submandibular
El vientre posterior, derivado del segundo arco faringeo esta inervado por el
nervio facial. El vientre anterior, est inervado por el nervio del msculo
milohiodeo, rama del nervio mandibular.
Accin: Cuando los dos vientres se contraen simultneamente, llevan el

hioides directamente hacia arriba, colaborando en la deglucin. Si el hueso
hioides est fijo, la contraccin del vientre anterior provoca descenso de la
mandbula. Tomando como punto fijo la mandbula, la contraccin del vientre
posterior, contribuye junto con otros msculos, a la extensin o flexion dorsal de la
cabeza.
MSCULO ESTILOHIODEO
Es un msculo fino y alagado que forma parte un grupo de msculos que

se originan en la apfisis estiloides y que se conocen con el nombre de msculos
estiloideos o del ramillete de Riolano.
Desde su origen en la apfisis estiliodes desciende en oblicuo, medial y

anteriormente. Al llegar al tendn intermedio o tendn conjunto del digstrico se
desdobla formando un ojal que deja paso a dicho tendn. El msculo termina en
una delgada lmina tendinosa en la cara anterior del cuerpo del hioides. A veces
se fija tambin al asta menor del hueso hioides.
Se sita medial al vientre anterior de digstrico hasta su insercin donde

pasa a ser anterior. Est lateral a otro de los msculos que forman parte del
ramillete de Riolano, el msculo estilogloso.
Accin: El msculo estiliohiodeo cuando se contrae lleva el hueso hioides

hacia ariba y hacia atrs, con lo que realiza funciones relacionadas con la
deglucin.
MUSCULATURA MMICA
27
Son msculos que han adquirido una gran extensin superficial,

recubriendo la mayor parte de la cabeza y cuello. La mayora de ellos tienen un
origen seo, mientras que su insercin tiene lugar en partes blandas o mviles,
bien en la mucosa, en las fascias o en la misma piel, por lo que tambin se les
puede llamar msculos cutneos. En algunos de ellos, no solo es cutnea su
insercin sino tambin su origen. Todos ellos son lminas musculares delgadas,
poco robustas, que se encuentran dispuestos circularmente alrededor de los
orificios de la cara: orbitas, fosas nasales y cavidad bucal. El nombre de
msculos mmicos con el que se los conoce, obedece a que la contraccin de los
mismos produce en la cara una variacin en la forma de los orificios naturales, y
unos pliegues y surcos en la piel, que exteriorizan las expresiones y sentimientos
del individuo. Son por tanto, los msculos responsables de las arrugas de
expresin, que se producen con la edad como consecuencia de la perdida de
elasticidad de la piel. Aunque hay que aadir, que estos msculos no solo son
mmicos, sino que realizan funciones vitales como regular la apertura de los
parpados, favorecer la masticacin de los alimentos, etc. Todos ellos derivan del
segundo arco faringeo, y por tanto, estn inervados por el nervio facial.
En esta leccin y teniendo en cuenta los objetivos del curso, nos

centraremos en los msculos de la mmica que estn agrupados alrededor de la
cavidad bucal. Por ello dejaremos a un lado los msculos de la mmica que se
encuentran prximos a las orbitas y las fosas nasales, como son:
Msculo frontal
Msculo orbicular de los ojos
Msculo piramidal o procer
Msculo corrugador superciliar
Msculo nasal
Msculo depresor del tabique nasal
Msculo orbicular de los labios:
28
Es un msculo que no tiene ni origen ni insercin sea. Son dos fascculos,

superior e inferior, que ocupan el grosor de los labios y que se disponen a modo
de esfnter alrededor de la cavidad bucal.
La contraccin se este msculo determina el cierre de la cavidad bucal,

impidiendo la entrada de objetos extraos, jugando un papel importante en la
masticacin, ya que impide tambin la salida del alimento. Su contraccin potente,
deja los labios en forma de trompetilla, colaborando en la succin. Es el
responsable de las arrugas del labio superior que se producen por ejemplo en
personas que fuman mucho. Su contraccin (leve) es seal de decisin. La atona
de este msculo hace que cuelgue el labio inferior y da a la cara un aspecto
atontado.
Msculo buccinador:
En latn buccinador significa el que toca la trompeta. Tiene tres orgenes:

Uno seo a nivel de la tuberosidad del maxilar y apfisis pterigoides, otro en el
trgono retromolar y otro en el ligamento pterigomandibular o rafe buccinatorio
(ligamento extrnseco de la ATM). Este amplio origen tiene forma de U desde
donde salen sus fibras musculares, que se dirigen a la comisura labial y se
entrecruzan con las fibras del msculo orbicular de los labios. Forma de pared
lateral de la cavidad bucal, siendo el msculo responsable de dar forma a las
mejillas.
Es un msculo, importante en la deglucin y para expulsar el aire de la

cavidad oral (soplar). Adems facilita la masticacin al desplazar el alimento
desde el vestbulo de la boca a la cavidad bucal para que pueda ser triturado.
Responsable de la sonrisa fingida al desplazar lateralmente las comisuras de los
labios, su contraccin seala satisfaccin.
Msculos risorio o de Santorini:
Superficial al buccinador, es un msculo inconstante, que apenas tiene

funcin en el humano. Se le llamo risorio por pensar que este msculo era el
29
responsable de la risa franca. Actualmente se sabe que no es as, sino que

provoca risa fingida o de los lacayos, pero se ha mantenido el nombre. Es un
msculo muy delgado y de forma triangular, que desde la comisura de los labios
se dirige hacia la regin maseterina, insertndose en la aponeurosis maseterina y
en la piel de la mejilla. Acta tirando hacia afuera y hacia atrs de la comisura de
los labios, contrayndose en la risa fingida.
Msculo cigomtico menor:
Se inserta en la parte anterior hueso cigoma y va a la cara profunda de la piel del

labio superior. Eleva y lleva hacia fuera el labio superior.
Msculo cigomtico mayor:
Se sita lateralmente al menor, dirigindose desde la porcin ms lateral del

hueso cigoma a la piel y mucosa de la comisura labial. Desplaza las comisuras
labiales superolateralmente, siendo el responsable de la risa franca.
Msculo canino o elevador del ngulo de la boca
Es un msculo aplanado y cuadriltero, que se extiende desde la comisura

labial a la piel de la zona del maxilar, justo debajo del orificio infraorbitario. Su
contraccin eleva la comisura labial y el labio superior, dejando al descubierto el
canino. Es un msculo muy desarrollado en los depredadores, cuya contraccin
expresa amenaza e ira.
Msculo comn elevador del labio superior y de ala de la nariz:
Toma origen en la apfisis frontal del maxilar y en la zona medial del

reborde infraorbitario y se dirige hacia abajo confundindose con las fibras del
msculo orbicular de la boca, pero tambin llegando al ala de la nariz y a la piel
correspondiente.
30
Acta elevando el labio superior y dilatando la ventana nasal, dando a la

cara un aspecto agresivo, de suficiencia o de insatisfaccin.
Existen otros msculos que actan sobre las narinas o ventanas nasales,
como son el msculo nasal o msculo depresor del tabique nasal. Sin embargo,
estos msculos estn poco desarrollados en los seres humanos.
Msculo elevador del labio superior:
Se origina lateral al msculo elevador comn, e inmediatamente por debajo

del orificio infraorbitario, para llegar a la zona de la comisura labial. Al contraerse,
eleva el labio superior, lo evierte y lo levanta.
Msculo depresor del labio inferior o cuadrado del mentn:
Es un msculo cuadriltero, que se origina en la snfisis mentoniana y el

orificio mentoniano. Sus fibras se dirigen hacia arriba y medialmente para llegar a
la piel del labio inferior. Es un msculo que hace evertir el labio inferior, dando a la
cara un gesto e enfado.
Msculo borla de la barba o mentoniano
Es un pequeo msculo que toma origen en la zona de los relieves

alveolares de los incisivos y canino mandibulares, insertndose caudalmente en la
piel del mentn, estando cubierto en parte por el depresor del labio inferior. Tira
de la piel del mentn hacia arriba, contraccin que si se hace intermitente da lugar
a los tpicos pucheros de los nios por protusin del labio inferior. Su contraccin
determina desdn y desprecio por lo que algunos lo llaman el msculo de la
soberbia.
Msculo depresor del ngulo de la boca o triangular de los labios:
Se origina en la parte anterior de la lnea oblicua de la mandbula, bajo la

insercin del msculo depresor del labio inferior, la cual cubre parcialmente.
Desde aqu las fibras se dirigen a la comisura labial, formando un msculo
31
aplanado, delgado y triangular. Desplaza inferiormente y lateralmente las

comisuras de los labios, expresando tristeza y pesadumbre.
Msculo cutaneo del cuello o platisma:
Es un msculo ancho, delgado y de forma triangular. Sus fibras se originan

en el borde inferior del cuerpo de la mandbula, as como en la parte anterior de la
lnea oblicua. Se inserta en la piel debajo de la clavcula y en la fascia pectoral. Su
contraccin da una expresin de repugnancia o asco. Actua tambin como
msculo accesorio en la respiracin, colaborando en la elevacin del trax.
Deprime, adems, el labio inferior y el anulo de la boca. Su parlisis produce una
cada de la piel del cuello de forma flcida.
1.1.4 VASCULARIZACIN, SISTEMA LINFTICO Y SISTEMA NERVIOSO DE

CABEZA Y CUELLO
I. VASCULARIZACIN DE CABEZA Y CUELLO
El paquete vasculonervioso del cuello est constituido por la arteria

cartida comn, la vena yugular interna y el nervio vago. Es el origen de
numerosas ramificaciones vasculares y nerviosas que abordan la cabeza. Se
incluyen adems en este captulo los ganglios linfticos, por su importancia
clnico-quirrgica.
ARTERIA CARTIDA
La aorta es la arteria por la que sale sangre oxigenada destinada a todos

los rganos del cuerpo. Sale del ventrculo izquierdo, describiendo una curva que
32
se conoce como cayado artico. Del borde convexo y craneal del cayado artico
salen tres gruesas arterias, el troncobraquioceflico, la cartida comn izquierda y
la arteria subclavia izquierda. El tronco braquioceflico se dirige en direccin
craneal y derecha, dividindose en la arteria cartida comn derecha y la arteria
subclavia derecha.
Las arterias cartidas comunes irrigan la cabeza (con excepcin de una

parte del encfalo) y gran parte del cuello. Se extienden desde la articulacin
esternoclavicular hasta la parte craneal del cartlago cricoides (laringe), donde se
dividen en arteria cartida externa e interna. Esta bifurcacin de la arteria cartida
comn en sus dos ramas terminales, tiene lugar en un espacio triangular
denominado triangulo carotideo, limitado dorsalmente por el msculo
esternocleidomastoideo, ventralmente por el omohiodeo y en su parte craneal por
el vientre posterior del digstrico. A nivel de la bifurcacin, la cartida interna
suele estar lateral y dorsal en relacin a la externa. Aunque esta disposicin es la
ms frecuente, no es raro que la interna est dorsomedial o incluso ventromedial,
con relacin a la externa, por lo que el signo ms seguro para que el cirujano
identifique ambos vasos, es observar cul de ellos da ramas colaterales a nivel
del cuello, siendo esta la arteria cartida externa.
ARTERIA CARTIDA EXTERNA
En el cuello se relaciona con el msculo esternocleidomastoideo y la

aponeurosis cervical superficial, y est cruzada por el nervio hipogloso. Por dentro
se sita la faringe. En el cuello atraviesa por dentro del msculo y el ligamento
estilohioideo y por fuera del msculo estilogloso y el ligamento estilomandibular,
para introducirse en la regin parotdea. Penetrado en la propia glndula partida,
donde da sus dos ramas terminales: arteria maxilar y arteria temporal superficial.
En este trayecto da varias ramas colaterales que en funcin de su direccin se
clasifican en ramos ventrales, dorsales y mediales.
La arteria tiroidea superior es el primer ramo colateral de la arteria

cartida. La ms caudal de las ramas colaterales ventrales, nace cerca del origen
de la arteria cartida externa, exactamente inferior al asta mayor del hueso
33
hioides y desciende hasta llegar al polo superior de la glndula tiroides. A nivel de

esta glndula da varias ramas para irrigarla as como para irrigar parte de la
faringe. Da ramas para los msculos infrahioideos, as como para el msculo
esternocleidomastoideo. Adems, la mayor parte de la laringe est irrigada por
una rama de esta arteria.
La arteria lingual es la siguiente rama ventral de la arteria cartida

externa. Se origina un poco ms alta que la arteria tiroidea superior, por encima
del extremo del asta mayor del hueso hioides. Se dirige oblicuamente hacia
arriba, para llegar a la punta de la lengua, disminuyendo de calibre por dar
muchas ramas colaterales. Al llegar al borde anterior del msculo hiogloso se
divide en sus dos ramas terminales, que son la arteria sublingual y la llamada
arteria profunda de la lengua. La arteria sublingual, se relaciona con la cara
profunda de la glndula sublingual, a la cual irriga, as como al frenillo de la
lengua (por medio de una arteria del frenillo). La arteria profunda de la lengua se
dirige hacia la punta de la lengua, despus de haber irrigado diversos msculos
linguales, as como la mucosa lingual. Adems de estas estructuras irriga algunos
de los msculos del suelo de la boca.
La arteria facial es la tercera rama anterior de la arteria cartida externa.

Nace tambin muy prxima a la bifurcacin de la cartida, un poco por encima de
la lingual, siendo de un calibre ligeramente superior. Con frecuencia puede nacer
de un tronco comn con la arteria lingual. La arteria facial al poco de su origen da
una marcada incurvacin, convexa en direccin craneal, que rodea el vientre
posterior del digstrico y el estilohiodeo y que llega a la cara posterior del cuerpo
de la mandbula. En la cara posterior del cuerpo de la mandbula rodea a la
glndula submandibular. Sigue despus un trayecto ascendente entre la glndula
y el msculo pterigoideo medial hasta alcanzar el borde inferior de la mandbula,
donde puede palparse y donde puede labrar un canal. De esta forma, la arteria
describe una segunda curvatura, rodeando a la mandbula. Finalmente asciende
por delante del msculo masetero y sigue sinuosamente entre los msculos
faciales, describiendo una tercera curva, hasta llegar a la comisura del ojo. La
arteria facial es el vaso principal de la cara, tanto de la piel como de los msculos
mmicos. Antes de llegar a la cara, en el borde caudal del cuerpo de la mandbula
34
irriga la amgdala palatina. Una de las principales ramas de esta arteria es la

arteria submentoniana que se sita en la cara interna de la mandbula. Esta
arteria submentoniana da ramas para la glndula submandibular, as como para
los msculos milohioideo y digstrico y para la zona vecina del mentn.
La artera occipital nace de la cara posterior de la arteria cartida externa

a la altura aproximadamente de la arteria facial, y ms raramente de la arteria
lingual. Asciende siguiendo el borde posterior del msculo digstrico, alcanzando
la cara interna de la apfisis mastoides del temporal. Asciende ligeramente y se
hace superficial para irrigar por la parte posterior del cuero cabelludo y los
msculos de la zona en sus inserciones.
La arteria auricular posterior o retroauricular es la segunda rama de la

arteria cartida externa que surge de su zona posterior, por encima de la arteria
occipital, siendo la nica rama colateral que la arteria cartida da en su trayecto
por el interior de la glndula partida. Se relaciona con el msculo estiohioideo al
que sigue en direccin a la apfisis estiloides. Se hace superficial a nivel de la
apfisis estiloides y asciende entre ella y el pabelln auricular, anastomosndose
con ramos de la arteria occipital y de la temporal superficial, irrigando el pabelln
auricular y la parte occipital del cuero cabelludo.
La arteria farngea ascendente es la ms pequea de las ramas de la

arteria cartida externa. Nace en la cara medial de la cartida externa,
inmediatamente por encima de la bifurcacin. Asciende entre ambas cartidas, en
un plano ms medial, apoyada en la cara lateral de la faringe. Disminuye de
calibre hasta llegar al crneo donde suministra una arteria para las meninges.
Durante su trayecto da ramos para la faringe, velo palatino y una arteria timpnica
inferior.
Las ramas terminales de la arteria cartida externa son las arterias

temporal superficial y arteria maxilar. Ambas ramas terminales se originan en
el trayecto intraparotideo de la arteria cartida. La arteria temporal superficial tiene
su origen en el espesor de la glndula partida, pasa por detrs de la articulacin
temporomandibular y por delante del pabelln auricular, hacindose superficial al
nivel del conducto auditivo externo. Antes de salir de la partida da dos ramas que
35
se dirigen hacia delante, contribuyendo a la irrigacin de la cara y

anstomosndose con ramos de la arteria facial. Una de estas ramas es la arteria
transversa de la cara que se extiende, cubierta por la glndula partida,
caudalmente y paralelamente al arco cigomtico. Da ramas parotideas, ramas
para irrigar el pabelln auricular y el conducto auditivo externo, y la zona lateral de
la orbita y los territorios frontal y parietal.
ARTERIA MAXILAR
La arteria maxilar, la otra de las ramas terminales de la cartida externa, es

muy sinuosa en todo su trayecto. Nace a nivel del cuello de la mandbula (trayecto
mandibular), situndose a continuacin en un espacio comprendido entre el cuello
de la mandbula y el ligamento esfenomandibular que se conoce con el nombre de
ojal retrocondleo (u ojal retrocondleo de Juvara). Alcanzando la cara medial del
msculo pterigoideo lateral para atravesar luego el intersticio que separa los dos
fascculos del msculo (trayecto pterigoideo). Finalmente describe una curva de
convexidad anterior que se aplica a la tuberosidad del maxilar y luego llega a la
fosa pterigopalatina (trayecto pterigopalatino) y termina en su ramo terminal
(arteria esfenopalatina). Durante estos tres trayectos la arteria maxilar da unas
catorce ramas.
Ramos de la regin mandibular:
La arteria auricular profunda se origina en el interior de la glndula

partida y se extiende hacia la articulacin temporomandibular, el conducto
auditivo externo y la membrana del tmpano.
La arteria timpnica anterior, se origina en el interior de la glndula

partida, penetrando en la cavidad timpnica por la cisura petrotimpnica o
cisura de Glasser, para irrigar el tmpano.
La arteria menngea media atraviesa un ojal que forma el nervio

auriculotemporal y penetra en el crneo por el orificio redondo menor,
ramificndose en el interior de la cavidad craneal para irrigar las meninges.
36
En ocasiones existe una arteria menngea menor, inconstante, que

penetra en el crneo por el agujero oval por detrs y por fuera del nervio
mandibular, para distribuirse por el ganglio del trigmino y la duramadre
vecina.
La arteria alveolar inferior o dentaria inferior, que acompaa al nervio

correspondiente, junto con el cual penetra en el conducto dentario inferior o
conducto mandibular. Recorre el conducto en toda su longitud, terminando
al nivel del orificio mentoniano, dando una rama (ramo mentoniano), para
irrigar la piel del mentn y labio inferior. Antes de penetrar por el conducto
mandibular da una rama milohioidea, que acompaa al nervio del mismo
nombre y que irriga el msculo miohiodeo. Durante su recorrido por el
conducto mandibular, da ramas para irrigar los alveolos y los dientes
mandibulares.
Ramos de la regin pterigoidea:
Las arterias temporales profundas, son ramas para el msculo temporal

que ascienden por la cara lateral del msculo pterigoideo lateral (se suelen
dividir en medias y posteriores).
La arteria maseterina se origina entre el cuello de la mandbula y el

ligamento esfenomandibular. Se extiende a travs de la escotadura
sigmoidea con el nervio correspondiente, para la irrigacin del msculo
masetero.
La arteria bucal se dirige hacia delante, hacia el msculo buccinador,

para ramificarse en las partes blandas de la mejilla.
Existen unas ramas pterigoideas en nmero variable, para los msculos

pterigoideos.
Ramos de la regin pterigopalatina:
La arteria alveolar superior posterior desciende pegada a la tuberosidad

del maxilar, dando ramas para los conductos alveolares posteriores
correspondientes y se distribuye por la parte posterior del maxilar, as como
por el seno maxilar y los molares superiores.
37
La arteria palatina descendente acompaan a los nervios

correspondientes en los conductos palatinos De ella surge las arterias
palatina menor y palatina mayor que irrigan el paladar blando y el paladar
duro, respectivamente.
La arteria del conducto pterigoideo o Vidiano, camina en tal conducto

para dirigirse hacia la parte posterior de la trompa auditiva y las zonas
vecinas del techo de la faringe.
La arteria faringea, pasa por el conducto palatovaginal (Conducto

nasofaringeo de Bock) para contribuir a irrigar la trompa auditiva y la
faringe
La arteria infraorbitaria se introduce en la cavidad orbitaria al nivel del

surco o conducto correspondiente, y da arterias alveolares superiores
anteriores para dirigirse despus hacia las piezas dentarias anteriores, de
donde surgen las ramas dentarias correspondientes. Finalmente, la arteria
sale al exterior y se ramifica en una serie de ramas para el prpado inferior
y la mejilla.
La arteria esfenopalatina es la rama terminal de la arteria maxilar, que se

introduce en la fosa nasal a travs del orificio esfenopalatino,
distribuyndose en la mucosa nasal de sus porciones ms posteriores, as
como en el tabique nasal.
38
SISTEMA VENOSO
La sangre procedente de la cabeza y cuello, drena a tres venas, yugular

interna, externa y anterior. La yugular anterior recoge la sangre del interior del
crneo (incluido el encfalo). La externa recoge la sangre de la regin occipital del
crneo y dorsal del cuello. La interna y externa tiene anastomosis avalvulares, lo
que permite el paso de sangre de una a otra. La yugular anterior drena la sangre
de la regin anterior y superficial del cuello. La yugular interna se une con la
subclavia para formar el tronco braquioceflico. Las otras venas drenan
directamente a subclavia.
La vena yugular interna se forma por la confluencia de los senos venosos

de la duramadre. La vena yugular interna propiamente dicha es continuacin del
seno lateral, al nivel del orificio yugular o rasgado posterior. En su comienzo est
inclinada hacia abajo, hacia delante y hacia fuera, pero poco a poco se va
haciendo vertical para alcanzar la raz del cuello, terminando por detrs de la
extremidad esternal de la clavcula, donde se une con la vena subclavia. Su
calibre es irregular y lgicamente va aumentando a medida que va recibiendo sus
afluentes. Entre estos afluentes, recibe la vena lingual, cuyo trayecto es similar al
de la arteria lingual. Otra rama de la vena yugular interna es la vena facial, que
aunque procede del mismo territorio que la arteria facial, su trayecto no coincide,
situndose la vena facial se sita por fuera de la arteria. La vena tiroidea
superior desemboca en la vena facial o bien en la propia vena yugular interna,
despus de cruzar la arteria cartida comn.
Se describe un tronco tirolinguofacial que se forma por la unin de las

venas facial, lingual y tiroidea superior, tronco que cruza la arteria cartida comn
cerca de su bifurcacin o a su mismo nivel para desembocar en la vena yugular
interna, en el nivel del borde superior del cartlago tiroides.
La vena retromandibular se origina debido a la confluencia de numerosas

ramificaciones venosas delante del hioides para unirse finalmente a la vena facial,
contribuyendo a la formacin del tronco tirolinguofacial. Esta vena retromandibular
se forma por la confluencia de varias venas entre ellas vena maxilar o vena
maxilar interna. La vena maxilar recoge la sangre del plexo pterigoideo, el cual es
39
un conjunto venoso que recoge la sangre del fosa infratemporal. La vena maxilar
es muy corta y a veces incluso no existe, llegando la sangre directamente del
plexo pterigoideo a la vena retomandibular.
II. SISTEMA LINFTICO
GANGLIOS LINFTICOS
Los ganglios linfticos de la cabeza se distribuyen en varios grupos:

submandibulares, sumentonianos, parotideos, mastoideos y occipital.
Los ganglios submandibulares, estn situados entre la mandbula y la

glndula submandibular y a los largo del borde inferior de la mandbula. Se
encuentran en nmero de tres a seis y reciben linfa de la cara y la lengua (y
tambin de la porcin medial de los prpados, nariz, mejillas, labios, encas y
suelo de la boca). Los ganglios bucales estn situados en relacin al msculo
buccinador y recogen la linfa de la zona correspondiente de la cara y drenan en
los ganglios linfticos submandibulares. Los ganglios mandibulares se sitan en
relacin a la vena facial y drenan en los ganglios submandibulares.
El grupo submentoniano, est situado bajo el mentn, en nmero de dos

a tres, en el espacio situado entre los vientres anteriores de los dos msculos
digstricos. Recogen linfa del mentn, el labio inferior, las mejillas, la porcin
media de la enca inferior, el suelo de la boca y la punta de la lengua (es decir, la
zona comprendida entre el mentn y el labio inferior) y drenan en los ganglios
linfticos cervicales profundos hasta la altura del ganglio yugulodigstrico.
40
Los ganglios parotideos se sitan en la regin de la glndula partida.

Existen ganglios supraaponeurticos, situados entre la aponeurosis y la superficie
externa de la glndula y otros ganglios parotdeos profundos que se sitan en el
espesor de la glndula. Los ganglios parotdeos reciben linfa de las regiones
frontal y temporal del cuero cabelludo, de los prpados, la glndula lacrimal, la
raz de la nariz, el pabelln de la oreja, el odo medio, la propia glndula partida y
las fosas nasales.
Los ganglios retroauriculares o mastoideos, son un grupo constituido

por uno a cuatro ganglios, situados en la regin mastoidea y que recogen la linfa
del cuero cabelludo, zona posterior de la oreja y del conducto auditivo externo.
Los ganglios occipitales, variables en nmero, se encuentran situados en el

trayecto de la arteria occipital. Son superficiales, aunque alguno de ellos puede
ser ms profundo y recogen la linfa del cuero cabelludo en la porcin vecina a la
nuca.
Los ganglios de la cabeza desembocan en los ganglios cervicales

profundos. El grupo de ganglios cervicales profundos se dispone en tres
cadenas: la de la yugular interna, la del nervio espinal o accesorio y la de la va
cervical transversa. La cadena yugular interna acompaa a la vena yugular
interna y se extiende a lo largo de la vaina carotdea. Son pues, ganglios cubiertos
por el msculo esternocleidomastoideo. Por debajo del ngulo de la mandbula se
suele palpar el ganglio ms voluminoso de esta cadena, ganglio
yugulodigstrico, que se sita entre la vena yugular interna y el msculo
digstrico y tiene relacin con el drenaje linftico de la lengua y de la amgdala
palatina. Ms inferior se encuentra el ganglio yuguloomohioideo que se sita
justo en relacin con el tendn del msculo omohioideo cubierto por el msculo
esternocleidomastoideo en su borde posterior parece ser que recibe linfa
directamente de la lengua. La cadena yugular interna drena toda la porcin
anterior de la cabeza y el cuello y termina en la gran vena linftica en el lado
derecho, y en el conducto torcico en el lado izquierdo.
La cadena ganglionar del nervio espinal acompaa a ese nervio y est

cubierta por el msculo trapecio, drenando a ella los ganglios occipitales y
41
retroauriculares. La va cervical transversa, es un satelite de la arteria con ese

nombre, que une entre si la parte inferior de la cadena yugular y espinal
En cuanto a zonas concretas, y por lo que respecta a los senos

paranasales, sus vasos linfticos acompaan a los procedentes de las fosas
nasales. Son vasos que siguen el recorrido de los nervios olfativos. La piel y la
mucosa del labio inferior drenan hacia los ganglios submentonianos y el labio
superior y tambin en parte el labio inferior, junto con la mejilla, drenan hacia los
ganglios submandibulares. Los dientes y las porciones externas de las encas
drenan su linfa hacia los ganglios submandibulares; en cuanto a la parte interna
de las encas mandibulares, la linfa se dirige tambin hacia los ganglios
submandibulares, pero adems hacia los ganglios submentonianos en lo que
respecta a los incisivos, y a los ganglios cervicales profundos en cuanto al resto e
piezas dentarias, ganglios que tambin reciben linfa de la parte interna de la
enca, del maxilar y del paladar.
III. SISTEMA NERVIOSO
NERVIO TRIGMINO
La sensibilidad cutnea de gran parte de la cara y de gran parte del crneo,

corresponde al nervio trigmino (V par craneal) aunque este nervio contiene
tambin fibras motoras que se estudiaran al final de esta leccin. La porcin
sensitiva del trigmino recoge la sensibilidad de la cara (experto la zona del
ngulo de la mandbula), la sien, la parte anterior del cuero cabelludo y porciones
del pabelln de la oreja y del conducto auditivo externo. Tambin recoge la
sensibilidad de la cavidad nasal, la cavidad bucal, la articulacin
tempormandibular, parte de la nasofaringe, la trompa de Eustaquio y la
duramadre.
42
El nervio trigmino presenta tres ramas, que inervan tres reas cutneas
bien definidas. Este nervio se divide en tres ramos terminales:
Nervio Oftlmico (rama Va). Es exclusivamente sensitivo y recoge las

sensaciones de parpados, frente, globo ocular, cornea y fosas nasales
Nervio Maxilar (rama Vb). Exclusivamente sensitivo, extendindose por

las cavidades nasales, los dientes superiores, la piel de las mejillas, la
nariz y la regin temporocigmatica.
Nervio Mandibular (rama Vc). Nervio mixto con fibras motoras y

sensitivas. Las motoras se dirigen a inervar los msculos derivados del
primer arco faringeo (msculos de la masticacin). Recoge las
sensaciones de la zona de la mandbula (dientes de la mandbula), de los
dos tercios anteriores de la lengua, la piel de las mejillas, de la regin del
temporal (sienes), conducto auditivo y la parte superior de la oreja.
ORIGEN DEL NERVIO TRIGMINO
Como el trigmino es un nervio mixto, que presenta una serie de ncleos

de origen sensitivo y un ncleo motor.
Ncleos sensitivos:
Son tres ncleos que van a recoger las sensaciones que traen las fibras de las
tres ramas del trigmino. Son tres ncleos sensitivos especializados que estn
conectados entre si.
Ncleo mesenceflico: Se localiza a nivel del mesencfalo, es el ms

craneal de los tres ncleos.
Ncleo principal, se localiza a nivel de la protuberancia
Ncleo espinal, se localiza a nivel de bulbo, es el ms caudal.
Los tres ncleos se unen formando una columna de sustancia gris, que se
extiende desde la parte superior de la medula espinal (parte ms caudal del
bulbo) hasta el mesencfalo. Es un ncleo tan grande porque debe recoger las
sensaciones de toda la cara. La porcin ms caudal (ncleo espinal) recoge las
43
sensaciones del cuello, el ncleo principal, las de la cara y el ncleo

mesenceflico, las de los dientes y de los msculos de la masticacin. La entrada
de las fibras sensitivas del trigmino para llegar a estos ncleo se produce por la
parte anterolateral de la protuberancia.
Ncleo motor:
El ncleo motor est especializado en la masticacin y recibe el nombre de

ncleo masticatorio. Se localiza en la protuberancia, medial al ncleo sensitivo
principal del trigmino. Las fibras motoras salen de la protuberancia por el mismo
camino que entran las sensitivas, es decir por la parte anterolateral de la
protuberancia.
TRAYECTO
Al salir de la protuberancia, el nervio trigmino se dirige en direccin

anterior y lateral hacia el peasco del temporal, continua en direccin anterior por
el peasco hasta la fosa de Gasser. En esta fosa, el nervio trigmino se ensancha
formando el ganglio de Gasser o ganglio del trigmino. En la parte ms ventral
de este ganglio es donde el nervio trigmino se divide en sus tres ramas
terminales (Va, Vb y Vc). Las ramas aparecen como las digitalizaciones de un
guante, dando dos ramos sensitivos (ramos Va y Vb) y un nervio mixto (ramo Vc).
El ganglio esta rodeado de una prolongacin de la duramadre que lo envuelve,
formando en denominado cavum trigeminal o cavum de Meckel.
Una vez que el trigmino se ha divido en sus tres ramas terminales, cada
una de ellas se va a introducir por un orificio del endodraneo. La rama Va (nervio
oftlmico) se divide en tres ramas, que de lateral a medial son: nervio lacrimal,
frontal y nasal. Estas tres ramas dejan el endocraneo para llegar a la orbita,
atravesando la fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal. La rama Vb (nervio
maxilar) se introduce por el orificio redondo mayor para llegar a la fosa
pterigopalatina. La rama Vc (nervio mandibular) se introduce por el orificio oval,
junto con la arteria menngea media (inconstante), llegando a la fosa
infratemporal.
44
NERVIO OFTLMICO
El nervio oftlmico es la primera rama del trigmino (rama Va). Es un nervio

exclusivamente sensitivo que antes de llegar a la orbita se ha divido en sus tres
ramas terminales: nervio lacrimal, frontal y nasal.
Nervio lacrimal: Es el ramo ms pequeo del Nervio Oftlmico. Penetra

en la orbita y discurre por el borde superior de la misma hasta alcanzar la
glndula lacrimal. A continuacin, se dirige a la piel del parpado superior.
Nervio nasociliar: Discurre a lo largo de la pared interna de la orbita

dando origen a varios ramos sensitivos que inervan parte de la regin de
las orbitas y de las fosas nasales. Da varias ramas:
Nervio ciliar corto y largo, recoge las sensaciones del bulbo del
ojo
Nervio infratroclear, recoge sensaciones de piel del parpado

inferior, parte interna de la orbita y regin lateral de la nariz
Nervio etmoidal anterior:
o Nervio nasal externo, recoge las sensaciones del vrtice de las

fosas nasales y la aleta nasal
o Nervio nasal interno, recoge las sensaciones de la parte anterior

del tabique nasal y pared lateral de la cavidad nasal
Nervio etmoidal posterior, para la sensibilidad del seno esfenoidal

y de los senos o celdillas etmoidales posteriores
Nervio frontal: Es el ms superior de las tres ramas del Nervio Oftlmico.

Penetra en la orbita y se dirige hacia la parte ms anterior de la misma,
donde se divide en sus dos ramos: nervio supraorbitario y nervio
supatroclear.
Nervio frontal supraorbitario, se ramifica en nervio frontal externo e

interno para recoger las sensaciones del cuero cabelludo y de la
frente
45
Nervio supratroclear, continua hacia el borde superior de la orbita,

recoge sensaciones del puente de la nariz, parte interna del techo
de la orbita y lnea media de la frente
NERVIO MAXILAR
El nervio maxilar (V2) es la segunda rama del nervio trigmino. Este nervio
sale del crneo por el orificio redondo mayor en direccin a la fosa pterigopalatina.
Dentro de esta fosa da origen a varios ramos:
Nervio cigomtico: Es una fina rama que sale del nervio maxilar, en la
fosa peterigopalatina y entra en la orbita a travs de una fisura situada en
la parte inferior de la misma (fisura orbitaria inferior). En la cara lateral de la
orbita se introduce por el orificio cigomtico orbitario, atravesando el hueso
cigoma o malar y dando sus dos ramos terminales: nervio cigomtico
facial y nervio cigomtico temporal. El nervio cigomtico facial llega a la
cara superficial del malar y se distribuye por la piel que cubre ese hueso. El
nervio cigomtico temporal aparece por la superficie temporal del malar y
alcanza la fosa temporal para inervar piel de la parte anterior de la regin
temporal.
Nervio infraorbitario: Es la ms voluminosa de las ramas del nervio

maxilar. Cruza hacia delante el techo de la fosa pterigopalatina y llega a la
orbita a travs de la fisura orbitaria inferior (igual que el nervio cigomtico).
En la orbita, se apoya en el suelo, introducindose en el espesor del hueso
maxilar, saliendo de este hueso por el orificio infraorbitario, donde se divide
en numerosas ramas para la parte lateral del la nariz (nervio nasal), el labio
superior (nervio labial superior) y el parpado inferior (nervio palpebral
inferior). En su trayecto da generalmente dos ramos colaterales para los
dientes y la cara externa de la encia del maxilar. El ramo alveolar superior
anterior que inerva el seno maxilar, dientes maxilares del grupo anterior,
enca y mucosa del vestbulo de la boca de esta regin. El ramo alveolar
superior medio, es un ramo inconstante, que est presente un 70% de la
poblacin aproximadamente y que inerva el seno maxilar, premolares
46
maxilares, enca y mucosa del vestbulo de la boca de esta regin. Cuando

el ramo alveolar superior medio no esta presente, los ramos alveolar
superior anterior y posterior suplen su funcin.
Nervio alveolar superior posterior: Desde la fosa pterigopalatina se

dirige a la parte ms posterior del hueso maxilar (regin llamada
tuberosidad del maxilar). Desciende buscando los canales alveolares
posteriores superiores, por lo que se introduce para inervar parte del seno
maxilar, los molares del maxilar y la cara bucal de la encia de los alvolos
correspondientes. Algunos autores consideran a este nervio rama del
infraorbitario.
Ramos del ganglio pterigopalatino: El ganglio pterigopalatino es una

acumulacin de cuerpos neuronales localizada en la fosa pterigopalatina.
Contiene fibras sensitivas del Nervio Maxilar que pasan a travs del ganglio
sin hacer sinapsis en el. Estas fibras discurren a travs de distintos ramos
del nervio maxilar (n. esfenopalatino, n. palatino mayor, n. palatino
menor y n. faringeo), para inervar la cavidad nasal, cavidad bucal y
faringe.
Nervio esfenopalatino (tambin llamado nasopalatino). Es un

nervio que se desprende del nervio maxilar y se une al ganglio
pterigopalatino. Sale de la fosa pterigomaxilar por el orifico
esfenopalatino para llegar a las fosas nasales, dando ramas para
inervar la mucosa de los cornetes, las celdas etmoidales posteriores,
y la mucosa de los meatos nasales. Otras ramas inervan la pared
posterior del techo de la fosa nasal y se desplazan despus
anteroinferiormente hasta el tabique nasal y proporcionando ramas
para la porcin posterior del tabique y para el suelo de la fosa nasal.
Finalmente, el nervio se introduce por el conducto incisivo
(pasando a denominarse nervio incisivo), llegando desde las fosas
nasales a la cavidad bucal. En esta regin inerva la zona anterior del
paladar y la enca, por detrs de los dientes incisivos;
anastomosndose con ramas del nervio palatino mayor.
47
Nervio faringeo de Bock, se dirige dorsalmente por el conducto

palatovaginal para inervar el techo de la laringe y la mucosa del
seno esfenoidal.
El nervio palatino mayor inerva el paladar en su zona posterior y la

enca adyacente, hasta la zona de los incisivos, donde se
anastomosa con las ramas del nervio incisivo. El nervio tambin
presenta ramitas para la mucosa del seno maxilar.
Detrs del nervio palatino mayor se encuentran los nervios

palatinos menores que perforan el paladar por detrs del nervio
palatino mayor. Inervan el paladar blando, la zona vecina de la
amgdala y la parte posterior de la enca.
Resumen de la inervacin sensitiva de la regin maxilar de la cavidad bucal:
La inervacin sensitiva de la regin superior de la cavidad bucal se realiza

a travs de las distintas ramas del nervio maxilar. De un modo ms concreto, las
races dentales son inervadas por los nervios alveolares superiores anterior,
medio y posterior, que inervan las races y encas de los dientes del grupo anterior
(incisivos y caninos), premolares y molares, respectivamente. La mucosa del
paladar est inervada por el nervio incisivo (porcin ms anterior del paladar) y
por el nervio palatino mayor (porcin ms posteriores del paladar).
El nervio maxilar, a pesar de ser un nervio exclusivamente sensitivo,

tambin inerva motoramente algunas de las estructuras de la parte superior de la
cavidad bucal. Esta inervacin motora tiene lugar a travs de la anastomosis del
nervio maxilar con fibras motoras que provienen del VII par craneal (nervio facial).
De este modo se inervan las glndulas salivares del paladar, la glndula lacrimal y
las glndulas productoras de moco de la cavidad nasal.
NERVIO MANDIBULAR
El nervio mandibular es la tercera rama del trigmino. Es un nervio mixto,

con un componente y un componente motor para la inervacin de los msculos de
la masticacin. Es un nervio corto y grueso, que penetra por el orificio oval de la
48
fosa craneal media, para llegar a la fosa infratemporal, situndose entre los
msculos pterigoideo medial y tensor del velo del paladar, justo por delante de la
arteria menngea media. Enseguida da una pequea rama menngea que
atraviesa junto con la arteria menngea el orificio redondo menor con el fin de
inervar la duramadre. Da tambin una rama para el msculo pterigoideo
medial, que es una rama conjunta para este msculo y para los msculos tensor
del velo del paladar y tensor del tmpano. Desde la fosa infratemporal se dirige a
la mandbula dando enseguida lugar a un tronco anterior, fundamentalmente
motor, y un tronco posterior, ms grueso, principalmente sensitivo.
Del tronco anterior, que se dirige en sentido anteroinferior y medialmente al

msculo pterigoideo lateral, surge enseguida el nervio para el msculo
pterigoideo lateral que aborda el msculo por su cara profunda. A veces esta
rama nerviosa nace del nervio mandibular antes de dividirse en sus dos ramas.
Del tronco anterior surgen tambien las ramas temporomaseterina, temporal
profunda media y temporobucal. A partir del nervio temporomaseterino surge la
rama temporal profunda posterior. Este nervio junto con el temporal profundo
medio se sitan primero entre el msculo pterigoideo lateral y el crneo, para a
continuacin incurvarse hacia arriba caminando aplicados a la cara profunda del
msculo temporal, al cual inervan. El nervio temporal profundo medio es
inconstante y se dirige hacia fuera, entre el msculo pterigoideo lateral y el ala
mayor del esfenoides. El nervio temporal profundo anterior, es una rama del
nervio temporobucal, inervando las fibras anteriores del msculo temporal por su
cara profunda. El nervio maseterino o masetrico, se origina a partir del nervio
temporomaseterino, sitandose entre el msculo pterigoideo lateral y la base del
crneo, inmediatamente por delante de la cpsula de la articulacin
temporomandibular. Surge por la escotadura mandibular, detrs del tendn del
msculo temporal, para inervar al msculo masetero por su cara profunda.
La lesin del nervio trigmino da lugar a la parlisis y la atrofia de los

msculos masticadores, con lo que, al abrir la boca, la mandbula se desva hacia
el lado paralizado.
49
El tronco anterior presenta una rama sensitiva, el nervio bucal, que se

origina a partir del nervio temporobucal. Es el nico nervio sensitivo del tronco
anterior que se sita entre las dos cabezas del msculo pterigoideo lateral.
Atraviesa el msculo buccinador (puede perforar las fibras ms inferiores y
anteriores del msculo temporal), y se anastomosa en una de sus ramas con las
fibras motoras de este msculo, que corresponden al nervio facial (VII par
craneal). Se ramifica profusamente e inerva la piel de la mejilla y la mucosa de las
encas. Puede inervar en parte los premolares y el primer molar inferiores..
El tronco posterior origen a los tres ramos terminales del nervio mandibular.
En primer lugar se origina el nervio auriculotemporal y enseguida se divide en los
nervios alveolar inferior y lingual, cuando todava se encuentra medialmente al
msculo pterigoideo lateral.
El nervio auriculotemporal se sita entre el ligamento esfenomandibular y

el cuello de la mandbula, y asciende hasta situarse detrs de la articulacin
temporomandibular, a la cual proporciona inervacin. Se sita por delante del
conducto auditivo externo y detrs de los vasos temporales superficiales. Enva
tambin ramas a la glndula partida, pero tales fibras proceden de una
anastomosis previa con fibras motoras del VII par craneal. Tambin enva ramas
al tmpano, al conducto auditivo externo y a la superficie lateral de la mitad
superior del pabelln de la oreja.
El nervio alveolar inferior es la rama ms voluminosa del nervio

mandibular. Se dirige hacia el orificio mandibular, encontrndose en este nivel
entre el ligamento esfenomandibular y la mandbula. En esta zona se desprende
el nervio milohioideo, que perfora el ligamento, para despus descender e inervar
el msculo milohioideo y el vientre anterior del msculo digstrico. El nervio
alveolar inferior penetra despus en el conducto mandibular, acompaado de los
correspondientes para formar el plexo dentario inferior, del que surge la inervacin
para las piezas dentarias y las encas correspondientes. Finalmente da lugar al
nervio mentoniano que antes de salir al exterior puede inervar los incisivos y los
caninos, mientras que el resto de las piezas estn inervadas por el plexo dentario
inferior. El nervio mentoniano inerva la piel del mentn y del labio inferior, as
50
como la mucosa y las glndulas del fondo de saco alveololingual y de la enca

adyacente. A veces el nervio mentoniano ya se forma en el momento en que el
nervio alveolar inferior penetra en el conducto mandibular, como rama
independiente.
El nervio lingual recoge la sensibilidad tctil de los dos tercios anteriores

de la lengua, as como la de la pared lateral de la cavidad bucal. Se sita en su
origen delante del nervio alveolar inferior. El nervio primeramente pasa entre los
dos msculos pterigoideos, en cuyo nivel recibe fibras del nervio de la cuerda del
tmpano, que es una rama del VII par craneal, compuesta de fibras gustativas y
parasimpticos. El nervio se incurva entre la rama de la mandbula y el msculo
pterigoideo medial. Pasa bajo el borde inferior del msculo constrictor superior de
la faringe, y se sita despus entre la mucosa bucal y la mandbula, muy cerca del
tercer molar. El nervio lingual puede palparse en la cavidad bucal haciendo
presin sobre el hueso, a 1,25 cm por detrs y por debajo del ltimo molar, en el
surco entre la mandbula y la lengua. Despus se sita entre el msculo hiogloso
y el milohioideo, y separa la glndula submandibular de la sublingual. Tiene una
importante relacin con el conducto de la glndula submandibular para despus
situarse en relacin con la cara lateral del msculo geniogloso, y finalmente inerva
los dos tercios anteriores de la lengua por medio de numerosas ramificaciones. El
nervio lingual presenta una anastomosis con el nervio hipogloso y tiene uniones
con el ganglio submandibular.
Resumen de la inervacin sensitiva de la regin mandibular de la cavidad

bucal:
Las races de los dientes mandibulares estn inervadas por el nervio

alveolar inferior. Las encas y mucosa externa que rodea a estos dientes est
inervada a travs de los nervios mentoniano, para los dientes del grupo anterior
(incisivos y caninos) y del nervio bucal, para los dientes del grupo posterior
(premolares y molares). Toda la mucosa de la parte interna de la mandbula es
territorio del nervio lingual.
51
De manera similar a lo que ocurre en el nervio maxilar, el nervio

mandibular, tambin sufre anastomosis en este caso con el nervio facial (VII par)
y el glosofaringeo (IX par), proporcionado inervacin motora para la glndula
partida, las glndulas salivares del vestbulo de la boca, la glndula
submandibular y la sublingual.
52
1.2 Consecuencias de la prdida dentaria
Los dientes se sitan a lo largo de los arcos de las apfisis alveolares del
hueso maxilar y mandibular. Cuando se produce la extraccin o prdida dentaria
el hueso que rodea los dientes se reabsorbe.
Si se produce la prdida de todos los dientes, se producir tambin una

prdida en cantidad y calidad de los procesos alveolares que es lo que
denominamos atrofia de los maxilares. Esta atrofia puede dificultarnos la
rehabilitacin implantoprotsica de nuestros pacientes, y que va a influir en la
decisin de que prtesis utilizar en cada caso y si podemos o no colocar los
implantes segn el estudio protsico realizado previo al estudio implantolgico, lo
que nos hara tener que hacer modificaciones e, incluso, cambios de nuestra idea
inicial.
La prdida dentaria tiene consecuencias en diferentes niveles, podemos hablar

de:
a) Consecuencias sobre las estructuras seas

b) Consecuencias sobre los tejidos blandos
c) Consecuencias estticas
a) Consecuencias sobre estructuras seas
Ley de Wolf: el hueso se remodela en funcin de las fuerzas aplicadas.

La falta de estimulacin origina una disminucin de las trabculas y de la
densidad sea de la zona perdindose masa sea primero en anchura y
luego en altura.
Prdida sea en anchura tras la extraccin dentaria, pierde un 25% el
primer ao (4 mm en total este primer ao).
53
La prdida es cuatro veces mayor en mandbula que en maxilar.

La prdida sea se acelera cuando el paciente lleva una prtesis soportada
por los tejidos blandos y ms an si esta presenta mal ajuste.
La prdida sea puede estar influida por sexo, hormonas, metabolismo,
parafunciones y mal ajuste protsico.
Disminucin del hueso de soporte en altura y anchura.
Prdida de hueso basal (pude llegar al 80%).
Cresta milohioidea y oblicua interna prominentes y con puntos dolorosos.
Parestesia por dehiscencia del conducto neurovascular mandibular.
Adelgazamiento de la mucosa con sensibilidad a la abrasin.
Mayor riesgo de fractura del cuerpo de la mandbula.
Disminucin de la superficie queratinizada.
Inserciones musculares cerca de la cresta del reborde.
Elevacin de la prtesis ante la contraccin de los msculos milohioideo y
buccinador.
Movimiento hacia delante de la prtesis por la inclinacin anatmica.
Aumento del movimiento de la prtesis y de los puntos dolorosos durante
su uso, causados por la prdida del reborde anterior y de la espina nasal.
Papel ms activo de la lengua en la masticacin.
Cambio esttico en el tercio inferior.
b) Consecuencias sobre estructuras blandas
La enca insertada se pierde a medida que se pierde el hueso. La mucosa

no insertada para el apoyo de la prtesis origina aumento de puntos
dolorosos.
El espesor de los tejidos disminuye con la edad y las enfermedades

sistmicas causan ms dolor.
La lengua aumenta de tamao y es ms activa en la masticacin, lo que

disminuye la estabilidad de la prtesis.
54
El control neuromuscular de la mandbula disminuye en el anciano.
c) Consecuencias estticas
Disminucin de la altura facial y prdida del ngulo labiomentoniano.

Profundizacin de las lneas verticales en el labio y la cara.
Rotacin del mentn hacia delante, lo que da un aspecto progntico.
Disminucin del ngulo labial horizontal del labio.
Perdida de tono muscular.
Adelgazamiento del bermelln labial.
Profundizacin del surco nasolabial.
Aumento del ngulo entre la columela y el filtro.
Aumento de la longitud del labio superior mostrando
menos diente en reposo.
Ptosis de la insercin del buccinador, provoca descolgamiento en los
laterales de la boca.
Ptosis de la insercin del msculo mentoniano, que provoca barbilla de
bruja. (Misch 2003)
Fig. 1 Perfil de una paciente desdentada total
55
Factores que influyen en la reabsorcin y atrofia maxilar
Causas mecnicas:
i. causas funcionales: presin y bruxismo

ii. factores prostodnticos: tipo y arquitectura de la prtesis, duracin
del tratamiento prostodntico, tiempo diario portando prtesis,
maloclusin y falta de prtesis
iii. factores quirrgicos: extraccin y otros procedimientos
Causas inflamatorias:
i. proceso inflamatorio periodontal

ii. proceso inflamatorio local (osteomielitis)
Causas sistmicas y metablicas:
i. edad
ii. sexo: sexo femenino, periodontopata del embarazo y osteoporosis
posmenopusica
iii. trastornos hormonales: sndrome de Cushing, acromegalia,
hiperparatiroidismo, hipertiroidismo
iv. factores adicionales: diabetes mellitas, tipo de nutricin, dficit de
minerales, arteriosclerosis, osteoporosis generalizada,
malabsorcin, anemia, hipertensin y dficit de vitamina C
Cambios entre los arcos

La atrofia de los maxilares produce cambios en todos los ejes del espacio:
- Horizontalmente: anteroposteriormente, los arcos son ms cortos.
56
- Transversalmente: el arco maxilar es ms estrecho y el mandibular

ms ancho. En ambos arcos la reabsorcin inicialmente ocurre en
la superficie bucal y progresa a la superficie lingual y puede
resultar en rebordes seos afilados. En estadios avanzados de
reabsorcin, la direccin de la reabsorcin horizontal del reborde
alveolar varia marcadamente entre mandbula y maxilar. Mientras
el margen del reborde alveolar mandibular se mueve bucalmente
particularmente en la regin posterior (centrifuga), el reborde
alveolar maxilar se mueve en sentido palatino (centrpeta). El
proceso alveolar del maxilar, por otra parte, se inclina claramente
hacia la porcin bucal, gradualmente aproximndose a la base
localizada por palatino en reabsorcin progresiva. Esto conduce a
una expansin absoluta del arco mandibular comparado con al
arco maxilar y la lnea que conecta los dos rebordes alveolares se
inclina interiormente y se orienta desde la direccin buco-caudal a
palato-craneal. El arco de la mandbula edntula puede llegar a ser
ms ancho que el arco maxilar.
-
- Verticalmente: la distancia entre los arcos aumenta
Clasificacin de la atrofia de los maxilares
La atrofia de los maxilares puede ser clasificada segn los diferentes

grados de reabsorcin sea y densidad.
Una de las clasificaciones ms empleada es la de Lekholm y Zarb que

establecen cinco grupos para clasificar los maxilares edntulos en funcin de la
forma del corte vestbulo-lingual de la mandbula y el maxilar:
Tipo A: permanece la mayor parte de la cresta alveolar,

Tipo B: reabsorcin moderada de la cresta residual,
57
Tipo C: reabsorcin avanzada de la cresta residual y solamente

queda el hueso basal
Tipo D: comienzo de la reabsorcin del hueso basal,
Tipo E: reabsorcin extensa del hueso basal.
Segn estos autores, la calidad del hueso, es decir, el porcentaje entre

hueso cortical compacto y hueso trabecular, se clasifica en cuatro grupos
tambin:
Tipo I: hueso compacto homogneo,

Tipo II: capa espesa de hueso compacto que rodea al ncleo de
hueso trabecular denso,
Tipo III: fina capa de hueso cortical que rodea a un ncleo de hueso
trabecular denso,
Tipo IV: fina capa de hueso cortical que rodea a un ncleo de hueso
trabecular de baja densidad.
Esta clasificacin de densidades seas se corresponde a las siguientes

unidades Hounsfield:
- Tipo I: 1250 Hu
- Tipo II: 850 1250 Hu
- Tipo III: 350 850 Hu
- Tipo IV: 150 350 Hu
- Tipo V (material de injerto): < 150 Hu
58
1.3.3 Exploracin clnica del paciente candidato a una prtesis sobre

implantes.
Antes de comenzar el tratamiento implantolgico deberemos realizar un

preciso diagnstico del paciente.
En este punto desarrollaremos el estudio del paciente incluyendo una exhaustiva

exploracin psicolgica, extraoral e intraoral.
1.4.1.1 Exploracin psicolgica
House en 1937 realiz un estudio, tras el que clasific a los pacientes en 4

categoras:
- Filosfico
- Exigente
- Histrico
- Indiferente
1.4.1.2 Exploracin extraoral
a) Simetra facial
b) Anlisis del perfil facial
c) Contorno facial
d) Lneas y planos de referencia
e) Labios y su relacin con los dientes: anlisis de la sonrisa
59
a) Simetra facial
Lnea media facial: pasa por la glabela, punta de la nariz, subnasal, filtrum labial y
mentn blando. Ha de ser acorde con la lnea media dental (que pasa entre los
incisivos centrales). (Fig.2)
Fig. 2
60
b) Anlisis del perfil facial.
Lnea esttica de Rictketts: es la que trazamos desde la punta de la nariz hasta el

mentn. En ella los labios quedan por dentro:
- labio superior: - 4mm.
- labio inferior: - 2mm.
- ngulo nasolabial: 90 110.
- ngulo mentolabial: 120.
Fig. 3
Factores para evaluar el tipo de prtesis a confeccionar:
- Ver si existe algn tipo de desequilibrio de la funcin muscular.

- Prdida natural de los movimientos de los labios.
- Valorar la cantidad de soporte que necesitamos.
- Valorar el perfil con prtesis sin faldn para ver si necesitamos ms soporte
facial o los dientes pueden ser colocados a taln.
- Perfil cncavo o convexo. Si el perfil es convexo no necesito modificar el
perfil ya que es un perfil ms favorable. Si el perfil es cncavo, debido a la
reabsorcin centrpeta del maxilar superior, puedo modificarlo o no
61
depender de la opinin del paciente, ya que, a veces el paciente tiene un

perfil cncavo que no quiere modificar.
c) Contorno facial:
Lnea marginal que recorre el permetro facial.
Valoraremos 2 medidas: la distancia entre las dos ramas mandibulares a nivel

subnasal y la distancia entre los dos ngulos goniacos. (Fig.4)
De esta forma podremos tener una cara:
- Cuadrada.
- triangular.
- Ovalada.
Fig. 4
62
d) Lneas y planos de referencia
- Lnea canto-ojo-comisura: nos marca la inclinacin de los ejes de los dientes. La

inclinacin del canino ha de ser paralela a la lnea que va del canto del ojo a la
comisura labial.
- Lnea bipupilar: la que une las dos pupilas.
- Lnea comisural: la que une las comisuras.
- Lnea incisal: la que corta el borde de los incisivos.
En pacientes desdentados totales tomaremos como referencia la lnea bipular

para crear un nuevo plano oclusal adecuado que debe ser paralelo a dicha lnea.
(Fig. 5)
Fig. 5. Empleo del plano de Fox para determinar un

correcto plano oclusal paralelo a la lnea bipupilar
La otra referencia que tomaremos ser el plano de Camper (que es plano que va
desde el trago al punto subnasal)
63
Fig. 6. Empleo del plano de Fox para determinar un

correcto plano oclusal paralelo al plano de Camper
e) Labios y su relacin con los dientes: anlisis de la sonrisa.
- Longitud del labio superior:
Es un factor muy importante a la hora de elegir el tipo de prtesis, ya que sino

elegimos la prtesis ideal podemos tener problemas.
Debemos medir desde la nariz al final del labio superior.
- Largo: pierde tono, baja mucho, no se ven los dientes superiores, ensea
ms los inferiores.
El tratamiento ideal cuando tengamos un labio largo ser alargar el borde

incisal.
- Normal. La longitud normal del labio superior en mujeres es de 20 a 22

mm, y en hombres es de 22 a 24 mm.
- Corto: en este caso el paciente ensear demasiada enca. El tratamiento

ideal puede necesitar una gingivectoma o alargamiento coronario.
El labio inferior con la edad pierde tonicidad y puede que se vean mas los
dientes.
64
-Grosor del labio: Gruesos, normales o finos.
-Movilidad labial: Incluye desde el reposo hasta la sonrisa forzada. Si tiene

elevada movilidad, habr que desplazar el margen gingival (alargamiento
coronario) y cortar el borde incisal un poco)
- Lnea de sonrisa: es la lnea imaginaria que recorre el borde inferior del labio
superior al sonrer. Debe tener forma de ala de gaviota.
Existen diversos factores que motivan las diferencias entre las distintas sonrisas.
Un factor determinante es la edad del paciente:
- Los pacientes jvenes muestran mucho ms los dientes superiores.

- Los pacientes de cierta edad lo harn en sentido inverso, mostrando
ms los inferiores que los superiores
- Tipos de sonrisas: (lnea de sonrisa)
- Normal: Cuando a nivel cervical se ven las papilas y muestra 2/3 de la

corona clnica del diente. Se da en personas jvenes y de mediana edad.
- Baja: Cubre la zona cervical y papilas. Es frecuente en pacientes de edad

avanzada.
- Alta: 1 2mm por encima de la zona cervical.
- Gingival: Ms de 3 4mm de enca expuesta. El tratamiento de los casos

con una sonrisa gingival exagerada requerir la realizacin de ciruga
ortogntica. (Fig. 7)
65
Fig. 7
- El Ratio de Morley o lnea intercomisural: marca que en una sonrisa joven entre
el 75 y 100% de los incisivos centrales deben estar posicionados por debajo de la
lnea imaginaria trazada entre las comisuras.
- Lnea incisal (Smile Line): lnea imaginaria que discurre a lo largo de los bordes
incisales de los dientes antero-superiores. Tipos:
- Convexa: Paralela al labio inferior. Lo ideal
. - Recta: Dientes desgastados. Se da en bruxistas.
- Invertida.
- ndice de sonrisa: rea enmarcada por los bermellones de los labios durante la
sonrisa social. Es = Anchura intercomisural / espacio interlabial.
66
- Corredores vestibulares.
Espacio comprendido desde el canino a 2 molar. Factores determinantes:
a) Contorno vestibular: Parte linguo-bucal que determinar si es muy

voluminosa (quedando una masa de dientes en la zona posterior
desproporcionada) o si el contorno apenas se aprecia ser una zona de
vacio al sonrer. Un error frecuente es colocar un canino muy prominente,
lo que da lugar a un 2 y 2 PM muy escondidos y sensacin de oscuridad.
b) Altura gingival: Es un factor negativo que en el sector posterior se muestre

la zona gingival.a dientes grandes poco estticos.
c) Color de las prtesis: Los dientes mas blancos son los incisivos y los ms
oscuros los caninos. El color lo determina la dentina y con la edad
oscurecen porque el esmalte se desgasta y la dentina se va tiendo.
Posicin borde incisal y visibilidad dental.
Vertical
- Joven: se ve ms cantidad de diente (joven: 3-4mm; adulto: 1-

2mm). Labio corto.
- Mediana edad: menos diente (0-2mm). Labio largo.
Lnea iii: Sirve para valorar la posicin del borde incisal respecto al central
superior-
- Los dientes superiores ocupan el 50-60% del espacio.
- En un paciente joven: hasta el 80% del espacio.
- En un adulto: hasta el 50% del espacio.
67
Horizontal: Posicin en el plano V-L. El borde incisal debe estar en la zona

de unin entre epitelio labial-mucosa labial. Pediremos al paciente que
pronuncie la letra f.
1.2.3. Exploracin intraoral.
Deberemos explorar correctamente
Rebordes edntulos.
Estado de los dientes remanentes.
o Enca y sus caractersticas (color, textura, queratinizacin). Un
periodonto grueso es ms favorable.
Frenillos.
Grado de enfrentamiento de los rebordes antagonistas.
Lengua y suelo de la boca.
Paladar duro y blando.
Posicin de la papilar interincisal.
Mrgenes gingivales
- Incisivo lateral (IL) 1mm ms bajo que el incisivo central (IC) y el IC

misma altura que el canino (C).
- La altura de las papilas casi ocupa el 50% del IC.
Cenit (parte ms alta del margen gingival):
- IC un poco a distal.
- IL en el centro.
- C aun ms a distal.
68
Tamao dentario
- Proporcin aurea: IL es la unidad; IC 1,6>IL; C 0,6>IL.
- Borde incisal: IL a 1,5mm mas corto que IC; IC=C.
- Tronera incisal: ms agudo IC IC; mas obtuso IL C.
- Ejes axiales: Ligeramente inclinados a mesial.
- Proporcin altura/anchura: IC = 75 80%.
- Anchura Altura x 100.
MAXILAR mesio-distal M-D a nivel Altura de la

SUPERIOR cervical corona
IC 8,5 7,0 10,5
IL 6,5 5,0 9,0
C 7,5 5,5 10,0
1 PM 7,0 5,0 8,5
2 PM 7,0 5,0 8,5
1 M 10,0 8,0 7,5
2 M 9,0 7,0 7,0
69
MAXILAR mesio-distal M-D a nivel Altura de la

INFERIOR cervical corona
IC 5,0 3,5 9
IL 5,5 4 9,5
C 7,0 5,5 11,0
1 PM 7,0 5 8,5
2 PM 7,0 5 8
1 M 11 9 7,5
2 M 10,5 8 7
70
1.4 Bibliografa
1. DONADO M., et al.: Anatoma implantolgica. Editorial Art Medica, 2003.
2. GAUDY, J.F.: Atlas de Anatoma Implantolgica. Editorial Elsevier Masson,

2008.LATARJET, M., RUIZ LIARD, A.: Anatoma Humana. 4 Ed. Editorial
Mdica Panamericana, S.A. Buenos Aires, 2004.
3. LAFFERTY, M. A.D.A.M. interactive anatomy. Editorial ADAM, 1997.
4. NORTON, N.S.: Netter. Anatoma de cabeza y cuello para odontologos 1era

Ed. Editorial Elsevier Masson, 2007.
5. Primal 3D Recurso electrnico interactive series complete human anatomy.

Editorial Primal, 2004.
6. ROUVIERE, H., DELMAS, A.: Anatoma Humana. 11 Ed. Editorial Masson

Williams & Wikins. Barcelona, 2005.
7. SOBOTTA: Atlas de Anatoma Humana. Editorial Mdica Panamericana,

S.A. Buenos Aires, 1997.
8. SCHNKE, M., et al: Prometheus: Texto y Atlas de Anatoma. 1era Ed.

Editorial Mdica Panamericana, S.A. Buenos Aires, 2007
9. VELAYOS J.L., SANTANA H.D.: Anatoma de la cabeza. 4 Ed. Mdica

Panamericana, S.A. Buenos Aires, 2007
10. Misch CE. Prtesis dental sobre implantes. Editorial Elsevier. Madrid 2008.
11. Molina L. Jane L. Estudio de la sonrisa: Una aproximacin a la belleza de la

sonrisa. Rev Oper Dent Endod 2006;5:19
12. Muoz Morente R. Anlisis de la sonrisa: visin vertical. Maxillaris 2005
13. Jimnez-lpez V. Rehabilitacin oral en prtesis sobre implantes. 1998.

Quintessence
71

Modulo 1.

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Modulo 1.

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MDULO 1

EXPLORACIN DEL PACIENTE

Exploracin del paciente desdentado

1.1 Recuerdo anatmico ...3

1.1 Recuerdo anatmico de cabeza y cuello

(Dra. Gema Daz)

1.1.1 Huesos del crneo

1.1.2 Fosas del crneo

1.1.3 Msculos del crneo

1.1.4 Vascularizacin, sistema linftico y sistema nervioso de cabeza y

1.1.1 HUESOS DEL CRANEO

El hueso cigomtico (tambin llamado malar) es un hueso par, corto y

Estructuralmente el hueso cigoma es compacto. El contenido de tejido

Su cara lateral es convexa y lisa y presenta un orificio llamando orificio

se abre en la cara lateral por el mencionado orificio cigomtico facial y a otro en la

La lamina horizontal, se observa desde la base del crneo y se articula con

La lamina vertical del palatino, muy delgada y rectangular, forma parte de la

Localizado superior a la cavidad bucal, inferior a la cavidad orbitaria y

Partes del hueso:

En el hueso maxilar se distingue una regin central denominada cuerpo, que

Base: Presenta un detalle muy importante: la apfisis palatina o lmina

Cara superior: Corresponde con la cara o porcin orbitaria de maxilar,

Cara anterior: En una visin ventral observamos la porcin ms

esfenoides se observa mejor desde una vista lateral. Contactan en un solo

Porcin orbitaria: En la cara orbitaria aparece un surco infraorbitario,

Cuerpo del maxilar: Se observa el orificio infraorbitario, para paso del

Apfisis palatina o lmina horizontal: Aparece un surco incisivo, que

formar el conducto incisivo, por el que pasa el nervio incisivo y la arteria

Tuberosidad del maxilar: Como ya se ha comentado forma parte de la

Desarrollo del seno maxilar:

El seno maxilar est presente a partir de la 12 semana de vida fetal y es

Las proporciones de un seno adulto varan considerablemente de una

El seno tiene forma piramidal y sus paredes corresponden a las distintas

maxilar) es gruesa en su parte inferior y se adelgaza con rapidez hasta el borde

Cuando el seno est muy desarrollado puede presentar prolongaciones

La configuracin de los senos es muy variable, pueden ser lisos y regulares

El edentulismo puede presentarse de forma total o parcial. Las

La porcin alveolar del maxilar es la que se ve afectada por el edentulismo,

como causas y tipo de exodoncia, extensin y localizacin de la perdida dentaria,

En el maxilar, la reabsorcin del hueso residual provoca un estrechamiento

Pertenecen al hueso esfenoides y se localizan por detrs de la tuberosidad

Las apfisis pterigoides estn unidas al cuerpo y al ala mayor del

La mandbula es un hueso impar y simtrico, que constituye la parte inferior

distingue un cuerpo en forma de arco cncavo dorsalmente y dos ramas de

Estructuralmente la mandbula posee las caractersticas de un hueso plano

Lmina sea robusta, incurvada en forma de herradura o arco. Presenta

Cara anterior: Es una superficie plana o ligeramente cncava en sentido

Cara posterior: Es cncava en la regin posterior y convexa en la anterior.

paso de vasos y nervios del mismo nombre. La lnea milohioidea divide la

Fosita sublingual, que aloja a la glndula sublingual (mas

Fosita submandibular, ocupada por la glndula

Borde superior: Excavado por los alvolos para la insercin de dientes, en

Borde inferior: En el borde inferior y a ambos lados de la lnea media, se

Son dos lminas rectangulares ms delgadas que el cuerpo, con el que

Cara lateral: En su parte inferior se observan crestas rugosas y oblicuas,

Cara medial: En su parte inferior tambin hay crestas rugosas formando la

mismo nombre a su paso por la mandbula. Ventralmente el orificio

Borde craneal: Presenta dos salientes, uno dorsal o articular, cndilo de

Los patrones de reabsorcin sea tras la prdida de dientes son diferentes

La reabsorcin puede provocar adems que el orificio mentoniano y el

El ngulo de la mandbula sufre tambin modificaciones y alcanza valores

1.1.2 FOSAS DEL CRANEO

Es la depresin existente en la cara lateral del crneo. Limitada, superior y