Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
www.elsevier.es/anpediatr
OLA DE PEDIATRA
ASOCIACIN ESPAN
a
Coordinador del documento SENP
b
Coordinador del documento SEIP
c
Miembro de la SENP
d
Miembro de la SEIP
e
Miembro de la Sociedad Espa
nola de Radiologa Mdica (SERAM) y Sociedad Espanola de Radiologa Peditrica (SERPE)
f
Miembro de la Sociedad Espa
nola de enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC)
PALABRAS CLAVE Resumen La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad frecuente en la
Diagnstico; infancia, en cuyo diagnstico y tratamiento participan diversas especialidades peditricas. Esto
Epidemiologa; ha motivado que la Sociedad Espa nola de Neumologa Peditrica (SENP) y la Sociedad Espa nola
Microbiologa; de Infectologa Peditrica (SEIP) elaboren un documento de consenso sobre el diagnstico de la
Neumona adquirida NAC, revisando mediante la medicina basada en la evidencia aquellos aspectos prcticos sobre
en la comunidad; el mismo. Se analizan la etiologa y la epidemiologa, con los cambios actuales, as como la
Procalcitonina; validez de ciertas pruebas complementarias, como los reactantes de fase aguda, los mtodos
Protena C reactiva; microbiolgicos y los mtodos de imagen, orientando al pediatra en la utilidad real de los
Radiologa mismos.
2011 Asociacin Espaola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos
reservados.
KEYWORDS Aetiology and diagnosis of community acquired pneumonia and its complicated forms
Community acquired
pneumonia; Abstract Community Acquired Pneumonia (CAP) is a common childhood disease, involving
C-reactive protein; several paediatric subspecialties in its diagnosis and treatment. This has prompted the Spa-
Diagnosis; nish Society of Paediatric Pulmonology (SENP) and the Spanish Society of Paediatric Infectious
Diseases (SEIP) to prepare a consensus document on the diagnosis of CAP, assessing the practical
1695-4033/$ see front matter 2011 Asociacin Espaola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.anpedi.2011.09.011
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 13/01/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
aspects by means of evidence-based medicine. It discusses the aetiology and epidemiology, with
Epidemiology; the current changes and the validity of certain laboratory tests, such as acute phase reactants,
Microbiology; microbiological and imaging techniques, guiding the paediatricians in the real value of these
Procalcitonin; tests.
Radiology 2011 Asociacin Espaola de Pediatra. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
ni
nos con factores de riesgo; tipos a-f (no b) son agentes etiol- Aproximadamente, entre el 20-30% de las NAC son causa-
gicos muy infrecuentes de NAC. das por infecciones mixtas virus-bacteria y el neumococo
es la bacteria ms frecuentemente implicada16 . Las infec-
ciones mixtas virales o bacteria-bacteria se identican en
comunicada de etiologa neumoccica en la NAC vara segn proporcin variable. Clsicamente, se ha pensado que las
los mtodos diagnsticos utilizados y alcanza el 37-44% en infecciones vricas podran facilitar las infecciones bacte-
estudios hospitalarios que emplean mltiples tcnicas espe- rianas e incluso potenciar su efecto, pero esto no ha sido
ccas (serologa, inmunouorescencia, reaccin en cadena demostrado para todas las situaciones22 . Hay evidencias
de la polimerasa)15,17 . Afecta a todos los grupos etarios y de que la coinfeccin de inuenza y S. aureus incrementa
posiblemente est sobrevalorado en el medio hospitalario la gravedad de la enfermedad y tambin se ha demos-
por producir enfermedad de mayor gravedad que los gr- trado sinergia entre inuenza y neumococos por mltiples
menes atpicos, Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) mecanismos patognicos23 . Debe rese narse que la coin-
y Chlamydia pneumoniae (Ch. pneumoniae). Estos ltimos feccin inuenza y S. aureus productor de leucocidina
se identican en el 6-40% de los casos de NAC y son ms Panton Valentine causa neumonas necrotizantes de elevada
habituales en ninos entre 5 y 15 a nos9,16 . mortalidad24 .
La etiologa bacteriana de las NAC est sujeta, entre La valoracin de las coinfecciones (codetecciones) vira-
otros, a cambios provocados por la presin inmunitaria vacu- les y su relacin con la gravedad del proceso es un tema
nal. Un ejemplo es la prctica desaparicin del Haemophilus difcil de valorar y en el que existen discrepancias. No obs-
inuenzae (H. inuenzae) tipo b, que fue un agente etiol- tante, parece existir una relacin entre la gravedad de la
gico importante de NAC en pases desarrollados en la poca enfermedad, la coinfeccin y la carga viral. Probablemente,
prevacunal. Por otro lado, tras la introduccin de la vacuna adems, este grado de gravedad est tambin sujeto a fac-
conjugada heptavalente antineumoccica (VCN7) se registr tores medioambientales, genticos e incluso de cada tipo
un descenso signicativo en EE. UU. del nmero de ingre- de coinfeccin, segn las distintas asociaciones virales que
sos y de neumonas diagnosticadas en atencin primaria, pueden producirse25 .
sobre todo en menores de 2 a nos, pero no en las complica-
das con derrame DPP, que adems afectan en mayor medida
a ninos menores de 5 a nos18---24 . En estas formas compli- Clasicacin de las neumonas adquiridas
cadas, los serotipos neumoccicos de elevada invasividad de la comunidad
no cubiertos por VCN7, tienen una gran relevancia patog-
nica, especialmente el serotipo 1, que tiende a afectar a Las NAC se pueden clasicar considerando diversos aspectos:
nos de mayor edad que los otros serotipos neumoccicos14 .
ni anatomopatolgicos, microbiolgicos, radiolgicos y, funda-
Desde el a no 2010, disponemos de nuevas vacunas con mentalmente, los clnicos.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 13/01/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
extrapulmonares
(mucoviscidosis,
Caractersticas
mona tpica y atpica26 . Esta diferenciacin, que puede ser
Con eosinolia
Enfermedades
subyacentes
relativamente fcil en ni nos mayores y adolescentes, es ms
nos preescolares3 .
tumores)
difcil en lactantes y ni
La neumona bacteriana tpica (p. ej., S. pneumoniae) se
Otras
caracteriza por ebre elevada con escalofros, dolor pleu-
rtico y/o abdominal. Habitualmente, existe tos, aunque
puede ser leve. La auscultacin pulmonar que inicialmente
Pleuritis, derrame
puede ser normal, posteriormente pondr de maniesto
neumatocele,
hipoventilacin, crepitantes y/o un soplo tubrico.
Caractersticas anatmicas
neumotrax
cavitacin,
La neumona atpica (M. pneumoniae, Ch. pneumoniae,
pleural,
Legionella spp.) cursa generalmente de forma subaguda y
Otras
sin afectacin importante del estado general. La tos es el
sntoma predominante y se suele acompa nar de ebre, mial-
gias, rinitis, faringitis y/o miringitis. No es frecuente el dolor
perihiliar, nodular,
Lobar, multilobar,
Patrn anatmico
en punta de costado, aunque puede existir dolor torcico
subsegmentaria,
generalizado en relacin con los accesos repetidos de tos
segmentaria,
intersticial,
seca. Suele afectar ms a ni nos mayores, en los que se
observa con frecuencia una discrepancia entre la copiosa
miliar
semiologa respiratoria y la escasa afectacin del estado
general.
Las neumonas virales son ms frecuentes en ni nos
peque nos y se suelen acompa nar de un cortejo sintomtico
ms amplio, con participacin de otros niveles de las vas
respiratorias. La ebre, la tos y la afectacin del estado
Moderada
Gravedad
general tienen una signicacin variable. En la auscultacin
se objetivan tanto sibilancias como crepitantes de forma
Grave
Leve
difusa.
En la actualidad, las neumonas se clasican como
sndromes especcos, empleando diversas variables27
(tablas 3 y 4).
Primer episodio
Recurrente
Progresiva
Evolucin
lactantes menores.
Los ninos con NAC pueden presentar ebre, taquipnea,
disnea o dicultad respiratoria, tos, sibilancias y/o dolor
hongos, protozoos
Tabla 6 Denicin de los diversos tipos de derrames Tabla 7 Clasicacin y caractersticas de los derrames
pleurales pleurales paraneumnicos y el empiema
DPP simple Acumulacin de lquido pleural Clasicacin Tipo de derrame Caractersticas
exudativo, asociado a infeccin
Clase 1 Derrame Peque
no < 10 mm en
pulmonar ipsolateral
paraneumnico no Rx
DPPno complicado Acumulacin de lquido pleural
signicativo
no infectado y que
Clase 2 Derrame > 10 mm.
habitualmente no necesita
paraneumnico no Glucosa > 40 mg/dl.
tubo de toracostoma
complicado pH > 7,2.
DPP complicado Acumulacin de lquido
LDH < 1.000. Gram y
pleural, habitualmente
cultivos negativos
infectado que precisa tubos de
Clase 3 Derrame 7,0 < pH < 7,2;
toracostoma para su
complicado leve LDH > 1.000.
resolucin
Glucosa > 40 mg/dl
Empiema Presencia de pus en el espacio
y/o Gram o cultivos
pleural
negativos
Tomada de Ham y Light42 . Clase 4 Derrame pH < 7,0;
complicado simple LDH > 1.000.
Glucosa < 40 mg/dl
la aparicin de la vacuna neumoccica conjugada heptava-
y/o Gram o cultivos
lente, aunque este aumento ya se comenz a detectar antes
positivos
de la comercializacin de la misma14,37,39,41 .
No compartimentos
El S. pneumoniae, Streptococcus pyogenes y S. aureus son
No pus
los microorganismos principalmente implicados. Las infec-
Clase 5 Derrame pH < 7,0;
ciones pulmonares por anaerobios tambin se asocian a
complicado LDH > 1.000.
derrame pleural, pero su curso suele ser ms subagudo14,41 .
complejo Glucosa < 40 mg/dl
y/o Gram o cultivos
Deniciones positivos.
Compartimentos.
En la tabla 6 se reejan las diversas deniciones de los diver- No pus
sos tipos de derrames pleurales42 . Clase 6 Empiema no Pus libre
complicado
Clasicaciones Clase 7 Empiema Pus con
complicado compartimentos
Fisiopatolgica mltiples
La formacin del DPP es un proceso continuo, en el que se Tomada y modicada de Light43 .
diferencian 3 fases, descritas por Light42,43 .
En un primer momento, la inamacin del parnquima
pulmonar se extiende a la pleura visceral ocasionando una orientar las distintas opciones de tratamiento (tabla 7)43 .
reaccin pleural, sin derrame (pleuritis seca), que provoca Por su parte, el American College of Chest Physicians realiz
roce y dolor pleural. Se sugiere que en ocasiones el pro- no 2000, otra clasicacin pronstica y teraputica44
en el a
ceso se autolimita en este punto. Si la afectacin pleural recientemente modicada, en adultos, por Porcel y Light45
progresa, se inician las fases de formacin del DP: recogida en la tabla 8.
Tabla 8 Categorizacin del riesgo de mal pronstico en pacientes con infeccin pleura
Anatoma del espacio Bacteriologa del pHa del LP Categora Riesgo de mala Necesidad de
pleural LP evolucin drenaje
Mnimo derrame libre Desconocido Desconocido 1 Muy bajo No
de < 5 cm (vista
lateral)
Derrame moderado, Negativo > 7,20 2 Bajo No
libre(> 5 cm y < 50%
del hemitrax)
Derrame grande (> 50% Gram o cultivo < 7,20 3 Moderado S
del hemitrax) o positivos
compartimentado
Irrelevante Pus 4 Alto S
Tomada de Porcel y Light45 .
a Si no disponemos del pH, debe usarse la glucosa con corte en 60 mg/dl.
ruidos respiratorios apagados o disminuidos y si la afectacin de las NAC es limitada46 . En la serie de Virkki et al.48 una PCR
es importante baja saturacin de O2 39 . superior a 80 mg/l fue muy indicativa de etiologa bacteriana
con una buena especicidad (72%) pero con baja sensibilidad
Mtodos diagnsticos (52%).
En un metaanlisis en el que se analizaron 8 estudios rea-
lizados en 1.230 ninos49 se vio que un valor de PCR superior
Biomarcadores
a 40-60 mg/l se asociaba a etiologa bacteriana, pero estas
cifras tenan un valor predictivo positivo de slo un 64%. La
Sera importante distinguir entre la etiologa bacteriana y
PCR podra ser til para distinguir la neumona bacteriana
la viral para establecer un tratamiento adecuado, no utili-
de la viral50 .
zar antibiticos de forma innecesaria, y evitar las posibles
En ni
nos hospitalizados por NAC, la PCR est ms elevada
complicaciones de las neumonas bacterianas. Por ello, las
en las NAC bacterianas. A partir de 60 mg/l, la sensibilidad
pruebas inespeccas y los reactantes de fase aguda para
era del 88%, con una especicidad del 44%51 . No todos los
conocer la etiologa y/o la gravedad de las NAC son motivo
autores estn de acuerdo con esta armacin y no encuen-
de numerosos estudios.
tran diferencias de la PCR entre las NAC neumoccicas
El recuento de leucocitos, la velocidad de sedimentacin
(26,8 mg/l), por Mycoplasma/Chlamydia (31,8 mg/l), virales
(VSG), la protena C reactiva (PCR), las interleucinas (IL)
(26,1 mg/l) y las de etiologa desconocida (24,9 mg/l)52 . En
y la procalcitonina (PCT) son de utilidad limitada, pero su
una revisin sistemtica en 2005, Van der Meer53 encuentra
correcto empleo podra ser de ayuda para una aproximacin
que la PCR no tiene suciente especicidad y sensibi-
diagnstica17,46 .
lidad como para orientar la etiologa de la infeccin
respiratoria.
Recuento de leucocitos Aunque la PCR no est indicada de forma rutinaria en el
Aunque de forma clsica, se ha dicho que la leucocitosis manejo de las NAC no complicadas54 , una cifra superior a
(> 15.000/mm3 ) con desviacin a la izquierda sugiere una 60 mg/l podra orientar hacia una etiologa bacteriana51 .
etiologa bacteriana de la neumona17 ; estos hallazgos no
son especcos y pueden aparecer tambin en las neumonas Procalcitonina
vricas y faltar en algunas neumonas bacterianas. El valor La cifra normal de PCT en individuos sanos es <0,1 ng/ml46,54 .
del nmero de neutrlos como marcador de infeccin bac- Distintos estudios realizados en ni
nos observan que la ele-
teriana tiene una especicidad discreta y slo valores muy vacin de la PCT se relaciona con etiologa bacteriana de las
elevados permitiran una cierta prediccin47 . NAC55 y en un estudio publicado en Espa na, una PCT supe-
rior o igual a 2 ng/ml se asociaba a neumona bacteriana
Velocidad de sedimentacin globular con un elevado valor predictivo y especicidad, mientras
Es un mal marcador de infeccin aguda por lo lento de su que niveles inferiores a 0,5 ng/ml orientaban hacia una neu-
ascenso y por su escasa sensibilidad y especicidad para mona de etiologa no bacteriana56 . En un estudio realizado
diferenciar entre etiologa bacteriana y viral. Solo aumentos en ninos hospitalizados con NAC, la edad > 5 a nos y la PCT
de la VSG por encima de 100 tienen utilidad como marca- > 1 ng/ml fueron los nicos predictores independientes de
dor de infeccin bacteriana. Su lenta elevacin y descenso etiologa bacteriana, aunque no fueron tiles para distin-
invalidan este parmetro como reactante de fase aguda con guir entre neumona neumoccica y neumona producida
poder discriminatorio. por grmenes atpicos26 , datos que se conrman en otros
estudios54,57,58 .
Protena C reactiva En ni
nos hospitalizados con NAC, la PCT fue mejor mar-
Aunque est elevada en un gran nmero de procesos inama- cador que la PCR o la VSG para el diagnstico de neumona
torios/infecciosos, su utilidad para el diagnstico etiolgico bacteriana57 .
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 13/01/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Tabla 9 Caractersticas diferenciales de las tcnicas directas para el diagnstico microbiolgico de la neumona adquirida en
la comunidad
Ventajas Desventajas
Cultivo bacteriano Alta especicidad Baja sensibilidad.
Alta reproducibilidad Lento, resultados 3-7 das
Alta disponibilidad en los centros sanitarios Necesidad de un volumen mnimo de
Tcnicas sencillas muestra, que puede no ser accesible en el
Coste relativamente bajo ni
no pequeno
Permite la determinacin de resistencias y
de factores de virulencia
Cultivo viral Alta especicidad Limitada sensibilidad
Buena reproducibilidad Slo disponible en laboratorios de
referencia. Realizacin compleja
Coste elevado
Lento, resultados 3-21 das
Necesidad de un volumen mnimo de
muestra, que puede no ser accesible en el
ni
no pequeno
Tcnicas Buena sensibilidad Necesidad de laboratorio especializado
moleculares Buena especicidad Coste elevado
Rapidez, resultados 3-8 h
En algunos casos, puede permitir la
determinacin de resistencias y de factores
de virulencia
Necesidad de poco volumen de muestra
para resultados ptimos
Inmunouorescencia Tcnicas relativamente sencillas y rpidas. Puede dar reacciones cruzadas entre
directa Resultados 2-4 h patgenos relacionados
Disponible para virus respiratorios Interpretacin subjetiva, reproducibilidad
Coste relativamente bajo baja
Solo aplicable a muestras respiratorias
Inmunocromatografa Tcnicas muy sencillas Limitada sensibilidad
seca Tcnicas muy rpidas, resultados en menos Especicidad variable segn patgeno. La
de 1 h tcnica aplicable a neumococo en muestra
Sin necesidad de aparataje de orina de falsos positivos en ni
nos
Pueden realizarse en la cabecera del Elevado coste
enfermo No disponible para todos los patgenos
Alta disponibilidad en los centros sanitarios
Fuente: elaboracin propia.
En la tabla 9 se reeren las caractersticas diferenciales L. pneumophila), aunque se han desarrollado tcnicas basa-
de las tcnicas directas para el diagnstico microbiolgico das en la PCR74 , el diagnstico serolgico sigue siendo
de la neumona adquirida en la comunidad. fundamental. En el caso de M. pneumoniae, se realiza
fundamentalmente por tcnicas de ELISA, cuya principal
limitacin radica en que en la reinfeccin no hay respuesta
Mtodos serolgicos de IgM, sino una rpida elevacin de IgG. Adems, la IgM
El diagnstico serolgico de los virus respiratorios necesita puede persistir elevada durante meses o a nos, de modo
generalmente la extraccin de dos muestras de suero: la que en el ni no o en el adulto joven la deteccin de IgM
primera en la fase aguda de la enfermedad y la segunda en puede no corresponder a una infeccin reciente. Por ello,
la fase de convalecencia. Esto representa una gran dicul- en la primoinfeccin las tcnicas de deteccin de IgM tienen
tad, ya que muchos de los virus respiratorios, adems de una buena sensibilidad y especicidad, mientras que en las
ser muy prevalentes, producen reinfecciones, por lo que en reinfecciones la falta de deteccin de IgM especca no per-
muchos casos no se podr demostrar una verdadera serocon- mite descartar una infeccin aguda por M. pneumoniae75 .
versin ni un aumento signicativo de los ttulos. Su mayor En muchas ocasiones, en la infeccin aguda, la IgM no se
utilidad se da en los estudios seroepidemiolgicos. En la positiviza hasta los 10-14 das del inicio de los sntomas, por
tabla 10 se indican las caractersticas de cada una de las lo que habra que repetir la tcnica ante la sospecha76 .
tcnicas serolgicas73 . En el caso de las dos especies del nuevo gnero
En el caso de las infecciones por bacterias atpicas Chlamydophila, compuesto por C. pneumoniae y
(M. pneumoniae, Ch. pneumoniae, Coxiella burnetti, C. psittaci, la microinmunouorescencia es la nica
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 13/01/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Tabla 10 Caractersticas diferenciales de las tcnicas utilizadas en los estudios seroepidemiolgicos de la infeccin respiratoria
viral
Ventajas Desventajas
Fijacin del complemento Permite demostrar la Baja sensibilidad
circulacin de virus de Laborioso
diferentes tipos (p. ej., gripe A Difcilmente reproducible
y gripe B)
Inhibicin de la hemaglutinacin Establece la presencia de Falsos (+) por presencia en el
anticuerpos frente a diferentes suero de reactantes
tipos e incluso subtipos de inespeccos
virus (p. ej., gripe A H3N2, Realizacin e interpretacin
gripe A H1N1) compleja y subjetiva
Escasa reproducibilidad entre
laboratorios
Poco sensible
Inmunouorescencia indirecta y ELISA Tcnicas relativamente Numerosas reacciones cruzadas
sencillas y rpidas entre virus relacionados por los
que su aplicacin es muy
limitada
Neutralizacin Los ttulos de los anticuerpos Slo aplicable a virus
neutralizantes son ables y respiratorios capaces de crecer
representan el estado real de en cultivos celulares
proteccin
Tomada de Calvo et al73 .
tcnica recomendada en la actualidad para su diagnstico radiacin adecuada a la edad del paciente, debe tener
sistemtico77 . calidad diagnstica suciente y minimizar la radiacin. La
proyeccin utilizada habitualmente en pediatra es ante-
roposterior (AP), dado que el dimetro frontal del trax
Mtodos de imagen: radiologa simple, peditrico no magnica las estructuras; en pacientes mayo-
ecografa y tomografa computarizada res puede usarse la proyeccin postero-anterior (PA). En
pediatra, es poco frecuente realizar la proyeccin late-
La radiografa de trax (RxT) es la prueba radiolgica ral, ya que aumenta la dosis de radiacin y no proporciona
bsica para establecer el diagnstico de neumona. Debe ms informacin signicativa. Puede justicarse en los
realizarse con estndares tcnicos adecuados, incidiendo casos en que la proyeccin AP no sea concluyente, exis-
expresamente en la correcta colimacin y la dosis de tan dudas diagnsticas o se sospechen adenopatas. Otras
Figura 1 Rx de trax AP de NAC con patrn bacteriano (A) y patrn vrico (B). A) Condensacin basal derecha que borra hemi-
diafragma homolateral (signo de la silueta) preservando la lnea paracardial, compatible con foco nico de neumona con patrn
bacteriano en LID. Mnimo derrame pleural acompa nante (echa). B) Engrosamiento peribronquial bilateral en localizacin parahi-
liar junto a atelectasia segmentaria en LSD (echa), con elevacin de la cisura menor. Discreto atrapamiento areo bilateral (9 y
10 espacios intercostales derecho e izquierdo, respectivamente). Todo ello es compatible con neumona con patrn viral.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 13/01/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Figura 2 Estudio ecogrco del derrame y el parnquima pulmonar. A) Derrame pleural simple, ocupacin del espacio pleural
por lquido hipoecognico, sin aparente presencia de septos o tabiques. No hay engrosamiento pleural. B) Derrame complicado de
importante cuanta (aplana hemidiafragma, senalado con echa y texto), con lquido ecognico ocupando la cavidad pleural (DP) y
engrosamiento mamelonado de la pleura (junto a la se nalizacin del DP). Visualizacin del parnquima subyacente atelectasiado,
homogneo (P). C) Derrame complicado con septos y loculaciones, patrn en panal (c). D) Estudio ecogrco con Doppler color
del parnquima subyacente a un derrame pleural complicado. Se evidencia el broncograma areo lineal, ecognico (echa) y la
vascularizacin pulmonar, que en el caso mostrado, rodea a una zona redondeada hipoecognica heterognea compatible con foco
de necrosis.
proyecciones, como el decbito lateral con rayo horizontal, El DP se identica en la RxT como un aumento de den-
no tienen sentido en la actualidad. sidad homogneo con amplia base de contacto en la pared
Existen dos patrones radiolgicos principales de neumo- torcica y borde superior cncavo cuando es un derrame
na: alveolar e intersticial (g. 1) y, aunque clsicamente libre. El borde superior pierde esa forma cuando el derrame
cada uno se ha relacionado con un tipo de infeccin, bac- est encapsulado o si hay condensacin pulmonar asociada.
teriana, por un lado, y vrica o por Mycoplasma, por otro, Si el derrame es peque no puede presentar una localizacin
de forma respectiva, ninguno es exclusivo de una etiologa subpulmonar, que se maniesta en el lado derecho como
concreta78 . una curvatura cuyo vrtice cncavo en vez de ser central
El patrn alveolar se caracteriza por consolidacin lobar es lateral, y en el derrame subpulmonar izquierdo como un
o segmentaria con o sin broncograma areo o alveolograma aumento del espacio entre la cmara gstrica y el borde
en la imagen. El derrame pleural (DP) casi siempre se asocia diafragmtico39,83 . La ecografa es la siguiente prueba diag-
a neumona bacteriana79---81 . nstica que se debe realizar siempre ante la sospecha de
El patrn intersticial se caracteriza por inltrados para- DP. Sirve para conrmar su existencia, proporciona infor-
hiliares bilaterales, difusos e irregulares, atrapamiento macin superior a la tomografa computarizada (TC) en
areo y/o atelectasias segmentarias o subsegmentarias por cuanto a la naturaleza del derrame (simple o complicado
tapones mucosos y engrosamiento peribronquial. El patrn ----desde septos mviles a patrn en panal por loculacio-
intersticial tambin se puede observar en neumonas no vira- nes mltiples----), determina la cuanta de este, valora el
les, como las provocadas por Mycoplasma, Ch. pneumoniae diagnstico de empiema mediante la vascularizacin pleu-
y Legionella82 . ral, valora la movilidad del hemidiafragma adyacente a
La presentacin radiogrca mixta, combinando caracte- la condensacin, puede ser de ayuda en la orientacin
rsticas de los anteriores patrones, es tambin una forma no del tratamiento y localiza el punto de puncin, si es
infrecuente de presentacin de las NAC82 . necesario83 .
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 13/01/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Figura 3 Caso ejemplo. Paciente de 2 a nos con sospecha de NAC. En la RxT (A) se observa ocupacin casi total del hemitrax
derecho, morfologa de derrame hasta vrtice y parnquima escasamente ventilado. Efecto masa con desplazamiento contralateral
de la silueta cardiaca y escoliosis antilgica de convexidad izquierda. A continuacin, se realiza una ecografa torcica con sonda
lineal (B) observando patrn complejo de derrame y broncograma areo distal desestructurado (lneas blancas ecognicas ramica-
das). Ante la progresin del cuadro clnico y con los hallazgos radiolgicos, se realiza TC de trax con contraste intravenoso (C) dos
das despus. Se identica derrame derecho con el engrosamiento y mnimo realce de las capas pleurales, indicativo de empiema.
Se observa una coleccin lquida parenquimatosa en LID con realce mural compatible con absceso (asterisco). Peque nos neumato-
celes dispersos por el parnquima condensado as como broncograma areo deformado. Desplazamiento mediastnico contralateral
(desviacin del receso pleural anterior hacia el hemitrax izquierdo (echa).
La ecografa (g. 2) tambin aporta datos, junto a la estudio de rutina83 . Es por esto que debe consensuarse en
ecografa Doppler color, sobre el parnquima: broncograma cada caso especco. La radiacin que provoca no es despre-
ecogrco (distorsionado o preservado), homogeneidad o ciable y eleva el coste del estudio, por lo que debe realizarse
heterogeneidad de la condensacin, zonas avasculares o de con una tcnica cuidadosa y adecuada, y con las indicaciones
ecogenicidad disminuida por necrosis, reas murales vascu- precisas83,87 . Con las nuevas mquinas de TC es muy infre-
larizadas en relacin con abscesicacin, etc.83,84 . Es una cuente necesitar sedacin para realizar el estudio a estos
tcnica incruenta y puede realizarse sin molestias para el pacientes.
paciente. Su repeticin debe consensuarse con el pediatra La TC es de utilidad en la valoracin del parnquima;
en base a la evolucin clnica. detecta y dene con mayor precisin las lesiones como
La TC (g. 3), preferentemente con contraste intra- necrosis (neumona necrotizante), cavidad parenquimatosa
venoso, es la tercera prueba diagnstica en orden de otra etiologa, neumatocele, absceso, fstula broncopleu-
de realizacin85 . Existe cierta controversia en su uso; ral; complementa a la ecografa en la valoracin cualitativa
hay escuelas que la recomiendan en determinadas y cuantitativa del empiema; determina con precisin la
situaciones84,86 , as como otras no la aconsejan como localizacin del tubo de drenaje y valora los fallos de reex-
pansin del parnquima una vez drenadas las colecciones complicaciones son mnimas y pasajeras (desaturaciones,
pleurales83,87 . crisis de tos, ascensos febriles). Para minimizarlas es impor-
En la tabla 11 se trata de correlacionar los datos etiol- tante la seleccin apropiada de los pacientes, la ejecucin
gicos, clnicos, radiolgico y de laboratorio, en un intento de la tcnica por una persona experimentada que pueda
de realizar una clasicacin etiolgica de las NAC. realizarla con rapidez y una monitorizacin y oxigenacin
adecuada del paciente96 .
Broncoscopia
Evolucin y control evolutivo
La brobroncoscopia (FB) no es una tcnica de aplicacin
rutinaria en la NAC, ya que la mayora seguir un curso En los casos no complicados, el 90% de los pacientes queda
favorable. Esta reservada a los casos graves o potencial- afebril a las 48 h de iniciar el tratamiento antibitico,
mente graves, los que tienen una evolucin trpida y/o mientras que solo una peque na proporcin necesita ingreso
presentan anomalas radiolgicas persistentes o neumonas hospitalario97 .
recurrentes en la misma localizacin. Tambin est indicada Una vez diagnosticada la neumona e iniciado el tra-
en pacientes inmunodeprimidos en los que, cuando no hay tamiento, se recomienda una valoracin clnica por parte
una respuesta adecuada al tratamiento inicial, es preciso del pediatra a las 48 h9,98 . Si no hay signos de haberse
investigar y tratar de averiguar cul es el agente causal88 . producido una mejora (persistencia de la ebre, empeora-
Globalmente, las indicaciones de la FB en pediatra estn miento del estado general, disnea, etc.), hay que considerar
bastante bien establecidas89,90 . Cuando se utiliza, como en algunas posibilidades que expliquen esa evolucin, tales
el caso de las NAC, para nes diagnsticos, se asocia al como que el diagnstico no sea el correcto, que el trata-
lavado broncoalveolar (LBA), permitiendo de esa forma, la miento no sea efectivo (inadecuada cumplimentacin y/o
obtencin de muestras para su anlisis. dosis incorrecta, presencia de resistencias), que hayan sur-
La sensibilidad y la especicidad de las muestras obte- gido complicaciones (empiema, absceso pulmonar), que el
nidas varan en funcin del microorganismo causal, de la agente causal sea un virus u otro menos frecuente (M. tuber-
tcnica empleada y del grado de inmunodepresin del ni no. culosis, Actinomyces spp., hongos, protozoos), que presente
El aislamiento de algunos grmenes permite asumir que una inmunodeciencia no conocida, que la etiologa no sea
son responsables etiolgicos de la neumona, como es el infecciosa y/o que haya una obstruccin bronquial asociada,
caso de Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis), VRS, habiendo que valorar e investigar todas estas variables9,98,99 .
inuenza o Mycoplasma, pero el aislamiento de otros puede En los casos en los que el empeoramiento sea evidente,
signicar, nicamente, su presencia como comensal o con- ser necesario recurrir a exploraciones complementarias,
taminantes de las vas areas. En estos casos se requieren desde las ms simples a las ms complejas (nueva RxT,
tcnicas adicionales, como cultivos cuantitativos (deben hemograma, VSG, PCR, hemocultivo, deteccin de antgenos
efectuarse recuentos de colonias, considerando positivas virales, serologa, test de tuberculina, FB, LBA, TC, etc.),
las muestras con > 104 UFC/ml) y biopsia bronquial para el con el n de valorar la existencia de posibles complicaciones
correspondiente estudio citolgico91 . y conocer la etiologa si es preciso, adems de considerar la
Cuando no hay antecedentes de patologa previa, en hospitalizacin para profundizar en la investigacin y aplicar
ni
nos inmunocompetentes, aunque los datos de las dife- tratamiento intravenoso y de soporte100 .
rentes series pueden variar, en el caso de las infecciones A veces, puede no haber una mejora, pero tampoco un
pulmonares graves y que requieren asistencia en unidad claro empeoramiento, en cuyo caso habr que sopesar el
de cuidados intensivos, el estudio de la inamacin y la a
nadir otro antibitico para ampliar la cobertura (cubriendo
identicacin del agente causal es la razn que con mayor neumococo y bacterias atpicas). Si se sospecha resisten-
frecuencia justica la FB y el LBA92 . En un estudio reciente, cia o la existencia de otro germen, la recomendacin sera
incluso en edades tempranas en las que la aspiracin de cambiar de antibitico.
cuerpo extra no es frecuente, la neumona fue la primera Con el tratamiento adecuado, en la mayora de los casos
razn para la realizacin de FB93 . En otro estudio realizado la evolucin clnica va a ser favorable. Es posible que per-
tambin en el mbito de cuidados intensivos, la neumo- sista algo de tos residual durante un tiempo determinado,
na/atelectasia en pacientes sin enfermedad subyacente fue dependiendo de la etiologa, como ocurre en el caso de
la indicacin ms frecuente de FB (46%)94 , en lnea con lo los virus o de agentes como el M. pneumoniae. An as,
observado por otros estudios95 . la recuperacin, cuando se trata de un ni no previamente
El rendimiento clnico de esta tcnica y su aportacin sano, suele ser completa y sin secuelas en la mayora de los
al diagnstico son mayores en pacientes inmunodeprimidos casos101 . De forma general se puede armar que no son nece-
(80%) y afectados de cncer que en pacientes inmuno- sarios controles analticos cuando la evolucin es normal y
competentes. Como sugieren algunos autores, la tasa de el paciente permanece asintomtico.
aislamiento de grmenes en este ltimo grupo aumentara Aunque la recuperacin clnica suele ser rpida en la
si la FB y LBA se realizasen ms precozmente94 . mayora de los casos, es cierto que los cambios radio-
El cepillado bronquial es otra tcnica para la obtencin lgicos tardan en normalizarse entre 3-7 semanas en la
de muestras por medio de la FB, pero su rentabilidad diag- mayora de los casos. Por ello constituye una prctica bas-
nstica no supera al LBA, por lo que su uso ha quedado un tante habitual el que, adems del seguimiento clnico, se
tanto relegado en el mbito peditrico91 . realice una radiografa de control a las 3-4 semanas. Sin
Tanto la FB como el LBA son tcnicas seguras, que pue- embargo, tal indicacin no est del todo clara, motivo por
den ser aplicadas a ninos de cualquier edad o condicin. Las el que se han realizado algunos estudios para tratar de
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 13/01/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
dilucidar este aspecto. En tres de ellos, que aportan en total exclusivamente alfabtico, habiendo participado por igual
182 pacientes, se concluye que el seguimiento radiolgico en la elaboracin del presente documento.
no es necesario en pacientes asintomticos y que, en caso
de estar indicada, recomiendan realizar la radiografa a las
4 semanas del alta. Dos estudios posteriores incluyen un
Bibliografa
mayor nmero de pacientes, contribuyendo as mejor a la
1. Wardlaw TM, Johansson EW, Hodge M. Pneumonia: the
determinacin de alguna conclusin. El primero de ellos81
forgotten killer of children. World Health Organization;
incluye a 196 ni nos hospitalizados, afectados de NAC, a UNICEF, 2006. [consultado 6/6/2011]. Disponible en:
los que se realiz una RxT de control a las 3-7 semanas http://www.who.int/
del alta, observndose cambios (inltrados, atelectasias, 2. Cherian T, Mulholland K, Carlin JB, Ostensen H, Amin R,
etc.) en el 30% de los casos. Se les realiz una revisin De Campo M, et al. Standardized interpretation of paediatric
8-10 anos despus, en la que se inclua un cuestionario que chest radiographic for the diagnosis of pneumonia in epide-
los padres deban cumplimentar. En ningn caso se observa- miological studies. Bull Who Health Organ. 2005;83:353---9.
ron alteraciones relacionadas con la neumona. Veintisis 3. Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children. N
ninos presentaron una nueva neumona, 7 de los cuales Engl J Med. 2002;346:429---37.
tenan asma y 6 una enfermedad subyacente. Para los auto- 4. Garcs-Snchez MD, Dez-Domingo J, Ballester Sanz A,
Peidr Boronat C, Garca Lpez M, Antn Crespo V, et al. Epi-
res del estudio no estara indicada la radiografa de control
demiologa de la neumona adquirida en la comunidad en la
rutinario si el paciente ha evolucionado favorablemente. comunidad en menores de 5 a nos en la Comunidad Valenciana.
En el otro estudio102 , en el que incluyen a 245 pacientes An Pediatr (Barc). 2005;63:125---30.
previamente sanos, se comparan dos grupos de pacientes. 5. Gimnez Snchez F, Snchez Marenco A, Battles Garrido JM,
A los de uno de ellos (n = 133) se les realiza una radiografa Lpez Soler JA, Snchez-Sols Querol M. Caractersticas clnico-
de control y al otro (n = 112) no, con un seguimiento de un epidemiolgicas de la neumona adquirida en la comunidad
ano. En el primer grupo result que en 106 de los casos la en ni nos menores de 6 a nos. An Pediatr (Barc). 2007;66:
radiografa fue normal y patolgica en 27, de los cuales sola- 578---84.
mente 3 sujetos tuvieron problemas clnicos, posiblemente 6. Clark JE, Hammal D, Hamptom F, Spencer D, Parker L. Epide-
relacionados con la neumona padecida. Dos de los 106 casos miology of community-acquired pneumonia in children seen in
hospital. Epidemiol Infect. 2007;135:262---9.
con radiografa normal tuvieron problemas posteriormente.
7. Mulholland K. Childhood pneumonia mortality----a permanent
Por otra parte, de los 112 casos a los que no se realiz la global emergency. Lancet. 2007;370:285---9.
radiografa de control, 10 tuvieron problemas pero la mayo- 8. Avansino JR, Goldman B, Sawin RS, Flum DR. Primary operative
ra los tuvieron a lo largo de las primeras 4 semanas, por lo versus nonoperative therapy for pediatric empyema: a meta-
que no se hubieran beneciado del control radiolgico. analysis. Pediatrics. 2005;115:1652---9.
Considerados ambos grupos, nicamente 5 pacientes (2%) 9. British Thoracic Society Standards of Care Committee. British
obtendran algn benecio con el control radiolgico, 4 de Thoracic Society guidelines for the management of commu-
los cuales tenan una enfermedad pulmonar crnica. Por nity acquired pneumonia in childhood. Thorax. 2002;57 Suppl
tanto, el mayor benecio del control radiolgico sera la 1:i1---24.
deteccin precoz de algn tipo de enfermedad crnica. 10. Brouwer MC, Gans J, Heckenberg SGB, Zwinderman AH,
Van der Poll T, Van de Beek D. Host genetic susceptibility
Tomando en consideracin estos estudios, y en consonan-
to pneumococcal and meningococcal disease: a systema-
cia con otras recomendaciones9 , se puede armar que el tic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2009;9:
seguimiento radiolgico rutinario no es necesario en aque- 31---44.
llos pacientes que permanecen asintomticos tras haber 11. Laheij RJ, Sturkenboom MC, Hassing RJ, Dieleman J,
presentado una NAC. Una radiografa estara justicada en Stricker BH. Jansen JB.Risk of community-acquired pneu-
el caso de persistencia de los sntomas, antecedentes de monia and use of gastric acid-suppressive drugs. JAMA.
neumonas recurrentes, atelectasias, neumona redonda, 2004;292:1955---60.
empiema, neumatocele, absceso pulmonar u otra patologa 12. Canani RB, Cirillo P, Roggero P, Romano C, Malamisura B,
concomitante. Terrin G, et al. Therapy with gastric acidity inhibitors increa-
En conclusin, cuando hay respuesta clnica positiva al ses the risk of acute gastroenteritis and community-acquired
pneumonia in children. Pediatrics. 2006;117:e817---20.
tratamiento antibitico por va oral no se precisa control
13. Melegaro A, Edmunds WJ, Pebody R, Miller E, George R. The
analtico ni radiolgico. Cuando no hay respuesta clnica current burden of pneumococcal disease in England and Wales.
inicial, hay que remitir al hospital, realizar exploraciones J Infect. 2006;52:37---48.
complementarias bsicas (RxT, hemograma, VSG, PCR, Man- 14. Obando I, Mu noz-Almagro C, Arroyo LA, Tarrago D,
toux) y valorar el ingreso hospitalario. Sanchez-Tatay D, Moreno-Perez D, et al. Pediatric parapneu-
monic empyema, Spain. Emerg Infect Dis. 2008;14:1390---7.
15. Juven T, Mertsola J, Waris M, Leinonen M, Meurman O,
Conicto de intereses Roivainen M, et al. Etiology of community-acquired pneu-
monia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J.
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses. 2000;19:293---8.
16. Don M, Canciani M, Korppi M. Community-acquired pneumo-
nia in children: whats old? Whats new? Acta Paediatrica.
2010;99:2---08.
Autora 17. Michelow IC, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy LB,
Ziegler T, et al. Epidemiology and clinical characteristics
Nota de los coordinadores: salvo los dos coordinado- of community-acquired pneumonia in hospitalized children.
res, el orden del resto de los autores participantes es Pediatrics. 2004;113:701---7.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 13/01/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
18. Grijalva CG, Nuorti JP, Zhu Y, Grifn MR. Increasing Parapneumonic pleural effusion: an 11-year review. An Pediatr
incidence of empyema complicating childhood community- (Barc). 2006;64:40---5.
acquired pneumonia in the United States. Clin Infect Dis. 38. Asensio de la Cruz O, Moreno Gald A, Bosque Garca M.
2010;50:805---13. Derrame pleural paraneumnico. Gua diagnstico-
19. Su-Ting TLi, Tancredi DJ. Conjugate vaccine empyema hos- terapetica. Protocolos AEP. Sociedad Espa nola de Neumologa
pitalizations increased in US children despite pneumococcal. Peditrica. [consultado 6/6/2011]. Disponible en: www.aeped.
Pediatrics. 2010;125:26---33. es/protocolos/2009
20. McConnell A, Tan B, Scheifele D, Halperin S, Vaudry W, 39. Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, Hartley J, King S,
Law B, et al., of The Canadian Immunization Monito- Parikh D, et al. BTS guidelines for the management of pleural
ring Program, Active (IMPACT). Invasive infections caused infection in children. Thorax. 2005;60 Suppl 1:i1---21.
by Haemophilus inuenzae serotypes in twelve Canadian 40. Calbo E, Daz A, Ca nadell E, Fbrega J, Uriz S, Xercavins M,
IMPACT centers, 1996-2001. Pediatr Infect Dis J. 2007;26: et al., Spanish Pneumococcal Infection Study Network. Inva-
1025---31. sive pneumococcal disease among children in a health district
21. Gray DM, Zar HJ. Community-acquired pneumonia in HIV- of Barcelona: early impact of pneumococcal conjugate vac-
infected children: a global perspective. Curr Opin Pulm Med. cine. Clin Microbiol Infect. 2006;12:867---72.
2010;16:208---16. 41. Eastham KM, Freeman R, Kearns AM, Eltringham G, Clark J,
22. Techasaenrisi B, Techasaenrisi C, Mejas A, McCracken Jr GH, Leeming J, et al. Clinical features, aetiology and outcome of
Ramilo O. Viral coinfections in children with invasive pneumo- empyema in children in the north east of England. Thorax.
coccal disease. Pediatr Infect Dis J. 2010;29:519---23. 2004;59:522---5.
23. McCullers JA. Insights into the interaction between inuenza 42. Hamm H, Light RW. Parapneumonic effusion and empyema. Eur
virus and pneumococcus. Clin Microbiol Rev. 2006;19:571---82. Respir J. 1997;10:1150---6.
24. Obando I, Valderrabanos ES, Millan JA, Neth OW. Necrotising 43. Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. Pleural
pneumonia due to inuenza A (H1N1) and community-acquired diseases. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1995. p.
methicillin-resistant Staphylococcus aureus clone USA300: suc- 129---53.
cessful management of the rst documented paediatric case. 44. Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, Heffner J, Light RW,
Arch Dis Child. 2010;95:305---6. Littenberg B, et al. Medical and surgical treatment of parap-
25. Tregoning JS, Schwarze J. Respiratory viral infections in neumonic effusions: an evidence-based guideline. Chest.
infants: causes, clinical symptoms, virology, and immunology. 2000;118:1158---71.
Clin Microbiol Rev. 2010;23:74---98. 45. Porcel JM, Light RW. Parapneumonic pleural effusions
26. Korppi M, Don M, Valent F, Canciani M. The value of clini- and empyema in adults: current practice. Rev Clin Esp.
cal features in differentiating between viral, pneumococcal 2009;209:485---94.
and atypical bacterial pneumonia in children. Acta Paediatr. 46. Summah H, Qu JM. Biomarkers: A denite plus in pneumonia.
2008;97:943---7. Mediators Inamm. 2009;2009:675753.
27. Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Harnden A, McKean M, 47. Del Castillo Martn F, Duque Alcorta M, Madero Jarabe R,
et al. BTS Guidelines for the Management of Community Garca Miguel MJ, De Jos Gmez MI, Baquero Artiago F,
Acquired Pneumonia in Children: Update 2011;66(Suppl 2): et al. Proteina C reactiva y procalcitonina en la neumona
ii1-23. por neumococo adquirida en la comunidad. Pediatr Integral.
28. Lynch T, Bialy L, Kellner JD, Osmond MH, Klassen TP, 2008;12:909---12.
Durec T, et al. A Systematic Review on the Diagnosis of Pedia- 48. Virkki R, Juven T, Rikalainen H, Svedstrm E, Mertsola J,
tric Bacterial Pneumonia: When Gold Is Bronze. PLoS One. Ruuskanen O. Differentiation of bacterial and viral pneumonia
2010;5:e11989. in children. Thorax. 2002;57:438---41.
29. Prayle A, Atkinson M, Smyth A. Pneumonia in the developed 49. Flood RG, Badik J, Aronoff SC. The utility of serum C-reactive
world. Paediatr Respir Rev. 2011;12:60---9. protein in differentiating bacterial from nonbacterial pneumo-
30. Gastesi Larranaga M, Fernndez Landaluce A, Mintegi Raso S, nia in children: a meta-analysis of 1230 children. Pediatr Infect
Vzquez Ronco M, Benito Fernndez J. Dolor torcico en Dis J. 2008;27:95---9.
urgencias de pediatra: un proceso habitualmente benigno. An 50. Marcus N, Mor M, Amir L, Mimouni M, Waisman Y. Validity of the
Pediatr (Barc). 2003;59:234---8. quick-read C-reactive protein test in the prediction of bacte-
31. Palafox M, Guiscafr H, Reyes H, Mu noz O, Martnez H. Diagnos- rial pneumonia in the pediatric emergency department. Eur J
tic value of tachypnoea in pneumonia dened radiologically. Emerg Med. 2008;15:158---61.
Arch Dis Child. 2000;82:41---5. 51. Cevey-Macherel M, Galetto-Lacour A, Gervaix A, Siegrist CA,
32. Clark JE, Hammal D, Spencer D, Hampton F. Children with Bille J, Bescher-Ninet B, et al. Etiology of community-acquired
pneumonia: how do they present and how are they managed? pneumonia in hospitalized children based in WHO clinical gui-
Arch Dis Child. 2007;92:394---8. delines. Eur J Pediatr. 2009;168:1429---36.
33. Klig JE. Ofce pediatrics: current perspectives on the out- 52. Heiskanen-Kosma T, Korppi M. Serum C-reactive protein cannot
patient evaluation and management of lower respiratory differentiate bacterial and viral aetiology of community-
infections in children. Curr Opin Pediatr. 2006;18:71---6. acquired pneumonia in children in primary healthcare settings.
34. Smyth A, Carty H, Hart CA. Clinical predictors of hypoxaemia in Scand J Infect Dis. 2000;32:399---402.
children with pneumonia. Ann Trop Paediatr. 1998;18:31---40. 53. Van der Meer V, Neven AK, Van den Broek PJ, Assendelft WJJ.
35. Martinn-Torres F, Bernaola Iturbe E, Gimnez Snchez F, Diagnostic value of C reactive protein in infections of the lower
Baca Cots M, De Juan Martn F, Dez Domingo J, et al. Por qu respiratory tract: systematic review. BMJ. 2005;331:26---9.
hay ms empiemas peditricos en Espa na? An Pediatr (Barc). 54. Niederman MS. Biological markers to determine eligibility in
2008;68:158---64. trials for community-acquired pneumonia: A focus on procal-
36. Bueno Campa na M, Agndez Reigosa B, Jimeno Ruiz S, citonin. Clin Infect Dis. 2008;47:S127---32.
Echvarri Olavarra F, Martnez Granero MA. Est aumen- 55. Don M, Valent F, Korppi M, Canciani M. Differentiation of bac-
tando la incidencia de derrames pleurales paraneumnicos? terial and viral community-acquired pneumonia in children.
An Pediatr (Barc). 2008;68:92---8. Pediatr Int. 2009;51:91---6.
37. Deiros Bronte L, Baquero-Artigao F, Garcia-Miguel MJ, 56. Garca-Zarza Martnea E, Ramos Amador JT, Rubio Gribble B,
Hernndez Gonzlez N, Garcia P, Del Castillo Martin F. Corrales del Rio E, Zeballos Sarrato G, Herrera Montes J.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 13/01/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Utilidad de la procalcitonina srica en la orientacin etiol- by novel real-time PCR. Clin Microbiol Infect. 2008;14:
gica de los ni
nos con neumona adquirida en la comunidad. An 828---34.
Pediatr (Barc). 2004;60:279---81. 72. Gadsby NJ, Hardie A, Claas EC, Templeton KE. Comparison of
57. Lee JY, Hwang SJ, Shim JW, Jung HL, Park MS, Woo HY, the luminex respiratory virus panel fast assay with in-house
et al. Clinical signicance of serum procalcitonin in patients real-time PCR for respiratory viral infection diagnosis. J Clin
with community-acquired lobar pneumonia. Korean J Lab Med. Microbiol. 2010;48:2213---6.
2010;30:406---13. 73. Calvo C, Garca-Garca ML, Casas I, Prez-Bre na P. Infecciones
58. Youn YS, Lee KY, Rhim JW, Kang JH, Lee JS, Kim JCh. respiratorias virales. Protocolos de Infectologa 2008 [con-
Difference of clinical features in childhood Mycoplasma sultado 21/12/2010]. Disponible en: http://www.aeped.es/
pneumoniae pneumonia. BMC Pediatrics. 2010;10:48. protocolos/infectologia/19.pdf
http://www.biomedcentral.com/1471-2431/10/48 (consul- 74. Maltezou HC, La-Scola B, Astra H, Constantopoulou I,
tado 3 enero 2011). Vlahou V, Kafetzis DA, et al. Mycoplasma pneumoniae
59. Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, Mller C, Miedinger D, and Legionella pneumophila in community-acquired lower
Huber PR, et al. Procalcitoin guidance of antibiotic therapy respiratory tract infections among hospitalized children: dia-
in community acquired pneumonia: a randomized trial. Am J gnosis by real time PCR. Scand J Infect Dis. 2004;36:
Respirt Crit Care Med. 2006;174:84---93. 639---42.
60. Don M, Valent F, Korppi M, Falleti E, De Candia A, Fasoli L, 75. Meseguer MA, Cacho J, Oliver A, Puig de la Bellacasa J.
et al. Efcacy of serum procalcitonin in evaluating severity of Diagnstico microbiolgico de las infecciones bacterianas del
community-acquired pneumonia in childhood. Scand J Infect tracto respiratorio inferior. Enferm Infecc Microbiol Clin.
Dis. 2007;39:129---37. 2008;26:430---6.
61. Nascimento-Carvalho CM, Cardoso MR, Barral A, 76. Beersma MF, Dirven K, Van Dam AP, Templeton KE,
Arajo-Neto CA, Guerin S, Saukkoriipi A, et al. Procalci- Claas EC, Goossens H. Evaluation of 12 commercial tests and
tonin is useful in identifying bacteraemia among children with the complementary xation test for Mycoplasma pneumoniae-
pneumonia. Scand J Infect Dis. 2010;42:644---9. specic imunoglobulin G (IgG) and IgM antibodies, with PCR
62. Toikka P, Irjala K, Juvn T, Virkki R, Mertsola J, Leinonen M, used as the gold standard. J Clin Microbiol. 2005;43:2277---85,
et al. Serum procalcitonin, Creactive protein and interleukin- doi:10.1128/JCM.43.5.2277-2285.2005.
6 for distinguishing bacterial and viral pneumonia in children. 77. Strlin K. Usefulness of aetiological tests for guiding antibiotic
Pediatr Infect Dis J. 2000;19:598---602. therapy in community-acquired pneumonia. Int J Antimicrob
63. Nohynek H, Valkeila E, Leinonen M, Eskola J. Erytrocyte Agents. 2008;31:3---11.
sedimentation rate, white blood cell count and serum C 78. Ubeda Sansano MI, Murcia Garca J, Grupo de Vas Respi-
reactive protein in assessing etiologic diagnosis of acute ratorias. Protocolo del GVR (P-GVR-8), Neumona adquirida
lower respiratory infections in children. Pediatr Infect Dis J. en la comunidad. El pediatra de atencin primaria y
2005;14:484---90. la neumona. Protocolo GVR (publicacin P-GVR-8). 2007.
64. BTS Guidelines for the Management of Community Acqui- [consultado 6/6/2011]. Disponible en: www.aepap.org/gvr/
red Pneumonia in Children: Update 2011 [consultado 18 Ene protocolos.htm
2011]. Disponible en: www.brit-thoracic.org.uk/guidelines/ 79. Kim YW, Donnelly LF. Round pneumonia: imaging ndings in a
pneumonia-guidelines.aspx large series of children. Pediatr Radiol. 2007;37:1235---40.
65. Clements H, Stephenson TJ. Blood culture is poor method of 80. Valds Sols P. Parapneumonic pleural effusion.
conrming pneumococcus as cause of childhood pneumonia. En: Martnez-Len MI, Ceres-Ruiz L, Gutirrez JE, edi-
BMJ. 1996;313:757. tors. Learning pediatric imaging, 7. Helderberg: Ed. Springer;
66. Navarro D, Garca-Maset L, Gimeno C, Escribano A, 2011. p. 6---77.
Garca-de-Lomas J, Spanish Pneumococcal Infection Study 81. Virkki R, Juven T, Mertsola J, Ruuskanen O. Radiograp-
Network. Performance of the Binax NOW Streptococcus hic follow-up of pneumonia in children. Pediatr Pulmonol.
pneumoniae urinary antigen assay for diagnosis of pneumo- 2005;40:223---7.
nia in children with underlying pulmonary diseases in the 82. Padn Martn MI. Viral infections. En: Martnez-Len MI,
absence of acute pneumococcal infection. J Clin Microbiol. Ceres-Ruiz L, Gutirrez JE, editors. Learning pediatric ima-
2004;42:4853---5. ging, 8. Heldelberg: Ed. Springer; 2011. p. 80---1.
67. Fletcher M, Leeming J, Cartwright K, Finn A, Group SWoEI- 83. Calder A, Owens CM. Imaging of parapneumonic pleu-
CAIS. Childhood empyema: limited potential impact of ral effusions and empyema in children. Pediatr Radiol.
7-valent pneumococcal conjugate vaccine. Ped Inf Dis J. 2009;39:527---37.
2006;25:559---60. 84. Kurian J, Levin TL, Han BK, Taragin BH, Weinstein S. Com-
68. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, parison of Ultrasound and CT in the evaluation of pneumonia
Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of complicated by parapneumonic effusion in children. AJR Am J
America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on Roentgenol. 2009;193:1648---54.
the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. 85. Jaffe A, Calder AD, Owens CM, Stanojevic S, Sonnappa S. The
Clin Infec Dis. 2007;44:S27---72. role of routine computed tomography in paediatric pleural
69. Rovida F, Percivalle E, Zavattoni M, Torsellini M, Sarasini A, empyema. Thorax. 2008;63:897---902.
Campanini G, et al. Monoclonal antibodies versus reverse 86. Tan Kendrick AP, Ling H, Subramaniam R, Joseph VT. The
transcription-PCR for detection of respiratory viruses in a value of early CT in complicated childhood pneumonia. Pediatr
patient population with respiratory tract infections admitted Radiol. 2002;32:16---21.
to hospital. J Med Virol. 2005;75:336---47. 87. Frush DP, Donnelly LF, Ronsen NS. Computed tomography and
70. Johansson N, Kalin M, Tiveljung-Lindell A, Giske CG, Hedlund J. radiation risks: what pediatric health care providers should
Etiology of community-acquired pneumonia: increased micro- know. Pediatrics. 2003;12:91---7.
biological yield with new diagnostic methods. Clin Infect Dis. 88. Moreno Gald A, Martn de Vicente C, De Gracia Roldn J,
2010;50:202---9. Li
nn Corts S. Exploraciones directas. Bronccoscopia. Lavado
71. Tarrag D, Fenoll A, Snchez-Tatay D, Arroyo LA, broncoalveolar. Biopsia pulmonar. Esputo inducido. En: Cobos
Munoz-Almagro C, Esteva C, et al. Identication of pneumo- N, Prez-Yarza EG, editores. Tratado de neumologa infantil.
coccal serotypes from culture-negative clinical specimens 2. ed. Madrid: Ergn; 2009. p. 199---221.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 13/01/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
89. Midulla F, De Blic J, Barbato A, Bush A, Eber E, Kotecha S, et al., Tcnicas brobroncoscpicas especiales: lavado broncoalveo-
ERS Task Force. Flexible endoscopy of paediatric airways. Eur lar, biopsia bronquial y biopsia transbronquial. An Pediatr.
Respir J. 2003;22:698---708. 2005;62:352---66.
90. Prez Ruiz E, Barrio Gmez de Agero MI, Grupo de tcnicas 97. Juven T, Mertsola J, Waris M, Leinonen M, Ruuskanen O. Cli-
de la Sociedad Espa nola de Neumologa Peditrica. Broncosco- nical response to antibiotic therapy for community-acquired
pia exible en el ni no: indicaciones y aspectos generales. An pneumonia. Eur J Pediatr. 2004;163:140---4.
Pediatr. 2004;60:354---66. 98. Community acquired pneumonia guideline team, Cincinn-
91. Prez Fras J, Prez Ruiz E. Broncoscopia y tcnicas anes. nati Childrens Hospital Medical Center, Evidence-based
En: Andrs A, Valverde J, editores. Manual de neu- care guidelines for medical management of community
mologa infantil. Madrid: Ed. Panamericana; 2010. acquired pneumonia in children 60 days to 17 years of
p. 81---92. age. Guideline 14, p. 1 [consultad 16 Dic 2010]. Dispo-
92. Nussbaum E. Pediatric beroptic bronchoscopy: clinical expe- nible en: www.cincinnattichildrens.org/svc/alpha/h/health-
rience with 2836 bronchoscopies. Pediatr Crit Care Med. policy/ev-based/pneumonia.htm
2002;3:171---6. 99. Alves dos Santos JW, Torres A, Michel GT, De Figueiredo CW,
93. Tang LF, Chen ZM. Fiberoptic broncoscopy in neonatal and Mileto JN, Foletto VG, et al. Non-infectious and unusual infec-
pediatric intensive care units: a 5 year experience. Med Princ tious mimics of communitys-acquired pneumonia. Respir Med.
Pract. 2009;18:305---9. 2004;98:488---94.
94. Efrati O, Gornik U, Moses D, Barak A, Szeinberg A, Vardi A. 100. Escribano Montaner A, Caro Aguilera P. Neumona adquirida
Flexible bronchoscopy and bronchoalveolar lavage in pedia- en la comunidad. En: Andrs A, Valverde J, editores. Manual
tric patients with lung disease. Pediatr Crit Care Med. de neumologa infantil. Madrid: Ed. Panamericana; 2010. p.
2009;10:80---4. 215---27.
95. Bar-Zohar D, Sivan Y. The yield of exible beroptic 101. Sandora TJ, Harper MB. Pneumonia in hospitalizad children.
bronchoscopy in pediatric intensive care patients. Chest. Pediatr Clin North Am. 2005;52:1059---81.
2004;126:1353---9. 102. Surn P, Try K, Eriksson J, Khoshnewiszadeh B, Wathne KO.
96. Escribano Montaner A, Moreno Gald A, Grupo de tc- Radiographic follow-up of community-acquired pneumonia in
nicas de la Sociedad Espa nola de Neumologa Peditrica. children. Acta Paediat. 2008;98:46---50.