Sunteți pe pagina 1din 266

CLASIFICAREA NEFROPATIILOR

Diversele clasificri ale bolilor renale reflect stadiul cunoaterii nefropatiilor ntr-o anumit etap istoric, dar n acelai
timp i progresele realizate n domeniul nefrologiei.

Clasificrile actuale utilizeaz o serie de date obinute prin tehnici moderne de studiu a pieselor anatomice:
microscopie electronic, imunofluorescen, histochimie, etc.

Dificultile n clasificarea nefropatiilor rezult din:

-cunoaterea insuficient a factorilor etiologici,


- cunoaterea insuficient a mecanismelor patogenice,
-lipsa de corelare ntre tabloul clinic i substratul morfologic,
-evoluia variabil a unor entiti clinice asemntoare.

n continuare va fi prezentat clasificarea bazat pe date morfologice, clinice, evolutive i n parte, etiologice; distingem
apte tipuri de nefropatii care din punct de vedere evolutiv pot fi acute i cronice.

NEFROPATIILE GLOMERULARE

Au putut fi cunoscute mai bine n ultimele decenii datorit efecturii sistematice a biopsiilor renale; au urmtoarele
caracteristici comune:

-leziunile dominante sunt la nivelul glomerulilor (difuze, focale i segmentare),


-la baza producerii stau deseori mecanisme imune,
-clinic prezint sindrom glomerular.

NEFROPATIILE TUBULARE CRONICE

Reprezint grupul de nefropatii n care modificrile importante vizeaz tubii;

n raport cu etiopatogenia, distingem:

-tubulopatii cronice primitive i


-tubulopatii cronice dobndite.
Tubulopatii primitive

Tubulopatiile cronice primitive proximale

Pseudoendocrinopatii:

-pseudohipoparatiroidia (osteodistrofia ereditar Albright)

Enzimopatii (diabetele renale):

DIABETE RENALE SIMPLE

-Diabetul renal glicozuric,


-Diabetul renal fosfaturic,
-Hipercalciuria idiopatic,
-Hipokaliemia cronic familial cu hiperkaliurie,
-Aminoaciduriile pariale i globale:
a) Aminoaciduriile pariale:
-glicinuria simpl,
-aciduria beta aminoizobutiric,
-cistinuria (lizinuria familial),
-xantinuria simpl,
-fenilcetonuria,
-alcaptonuria,
-tirozinuria.
b) Aminoaciduriile globale (diabetul aminoaciduric):
-boala Hartnup (diabet aminoaciduric cu leziuni cerebeloase i
eritem pelagroid),
-sindromul Rowley-Rosenberg (diabet aminoaciduric cu
nanism i malformaii cardiovasculare),
-sindromul Soriano-Edelman (acidoza tubular primar).

DIABETELE RENALE COMPLEXE

-Diabetul gluco-aminoaciduric (tulburri de reabsorbie ale glucozei i aminoacizilor),


-Diabetul fosfo-glucidic (tulburri de reabsorbie ale glucozei i fosfailor);
-Diabetul amino-fosfaturic (tulburri de reabsorbie ale aminoacizilor i fosfailor);
-Sindrom De Toni- Debre- Fanconi (tulburri ale reabsorbiei glucozei, fosfailor i aminoacizilor),
-Sindrom Fanconi-Lignac (sindrom De Toni- Debre- Fanconi asociat cu cistinoz i cistinurie).
Tubulopatiile cronice primitive distale

Pseudoendocrinopatii:

-Diabetul insipid nefrogen pitresino-rezistent (nereceptivitate la ADH),


-Pseudohipoaldosteronismul familial (nereceptivitatea la aldosteron),
-Sindromul Debre-Royer-Lestradet (diabet insipid nefrogen i acidoz renal hipercloremic).

Enzimopatii:

-Acidoza hipercloremic cu hipocitraturie (sindromul Albright-Buttler),


-Acidoza hipercloremic cu leziuni scheletale (sindromul Albright-Buttler-Lightwood),
-Acidoza hipercloremic idiopatic la sugar (sindromul Hartman-Lightwood-Payne),
-Acidoza hipercloremic cu rahitism (sindromul Boys-Stearns).

Tubulopatiile cronice primitive proximo-distale

-Sindromul Lowe-Terrey-Mac Laehlan: sindrom De Toni-Debre-Fanconi asociat cu acidoz renal hipercloremic;


-Sindromul Luder-Sheldon: glicoaminoacidurie familial asociat cu acidoz tubular renal.

Tubulopatii dobndite sau secundare

Sunt consecina unor dezechilibre, carene sau tulburri extrarenale secundare unor boli dobndite, boli ereditare
metabolice i secundare uropatiilor congenitale sau dobndite.

Tubulopatiile secundare unor boli dobndite:

-intoxicaii,
-carene vitaminice,
-deshidratri,
-diselectrolitemii,
-nefropatii.

Tubulopatiile secundare unor boli ereditare metabolice

-glicogenoze,
-galactozemie,
-intolerane ereditare la fructoz,
-tirozinoz,
-cistinoz,
-boal Wilson.

Tubulopatiile secundare uropatiilor congenitale sau dobndite

-sindromul poliuro-polidipsic,
-sindromul acidozei hipercloremice,
-sindromul hiponatremic.

NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIIALE ACUTE

Au urmtoarele caracteristici comune:

-coexistena leziunilor tubulare cu cele interstiiale, nefropatiile tubulare acute neputnd fi separate de cele interstiiale
acute, fapt demonstrat prin biopsie renal;

-acelai aspect se nregistreaz n pielonefritele acute aprute n cursul infeciilor (nefropatii tubulo- interstiiale acute
bacteriene).

Se descriu:

Nefrita tubular acut toxic (necroza tubular acut)


n etiologia necrozei tubulare acute sunt implicate urmtoarele substane:

-tetraclorura de carbon (CCl4),


-srurile de Hg,
-clorai, bromai,
-compui de Pb, Cr,
-sulfamidele.

Nefropatiile strilor de oc i ale hemolizelor


-postabortum sau postpartum,
-posttraumatic,
-postoperator,
-arsuri extinse,
-transfuzii de snge incompatibil,
-pancreatite acute,
-infecii severe.

Nefrita interstiial acut de origine infecioas:


-hematogen,
-ascendent (pielonefrita acut).
Nefrita interstiial acut toxic medicamentoas

NEFROPATIILE INTERSTIIALE
(TUBULO- INTERSTIIALE CRONICE)

Reprezint o categorie de nefropatii n care leziunile dominante sunt n interstiiu i secundar la nivelul tubilor, glomerulii i
vasele fiind practic indemne.

Nefropatii interstiiale de cauz urologic


Nefropatiile prin uropatii obstructive

Nefropatii interstiiale de cauz medical

Nefropatiile de origine infecioas:

-Nefrita interstiial hematogen,


-Nefrita interstiial ascendent (pielonefrita cronic).

Nefropatiile toxic-medicamentoase

-Nefropatia la analgetice (fenacetinic), etc.


-Nefropatia tubulo- interstiial la ciclosporin, etc.
-Nefropatia tubulo- interstiial la metale grele
-Nefropatia tubulo- interstiial la litiu

Nefropatiile imuno-alergice

-NefropatiIe tubulo- interstiiale prin reacii imune mediate umoral


-NefropatiIe tubulo- interstiiale prin reacii imune mediate celular.

Nefropatiile de cauz necunoscut sau incert

Nefropatia endemic din Balcani,


Pielonefrita xantogranulomatoas,
Nefrita interstiial din cursul neoplaziilor i mielo-limfoproliferrilor,
Nefropatia interstiial primitiv Bell.

NEFROPATIILE VASCULARE

Reprezint o categorie de nefropatii n care leziunea este localizat predominant la nivelul vaselor renale (artere, vene
sau capilare); se descriu:

-Nefroangioscleroza benign,
-Nefroangioscleroza malign,
-Hipertensiunea renovascular,
-Infarctul renal,
-Necroza cortical bilateral ,
-Tromboza de ven renal.

INSUFICIENELE RENALE FUNCIONALE

Se caracterizeaz prin urmtoarele:

-leziunile renale sunt minime, dominante fiind tulburrile funcionale renale;


-apar secundar unor dezordini circulatorii sau unor tulburri hidro-electrolitice;
-clinic apare tabloul insuficienei renale acute (IRA), rapid reversibil dac se corecteaz tulburrile care au generat-o;
n caz contrar apar leziuni histologice ireversibile.

Cele mai cunoscute insuficiene renale funcionale apar n cursul:

-colapsului vascular,
-insuficienei cardiace,
-tulburrilor hidro-electrolitice (pierderi de NaCl, hipopotasemii, hipercalcemii),
-tulburrilor acido-bazice.

NEFROPATIILE INCLASABILE

Au urmtoarele caracteristici:

-sunt nefropatii n care leziunile sunt situate deopotriv la nivelul glomerulilor i vaselor, venelor i interstiiului.
-etiologia lor este complex, multipl, iar clinic mbrac o simptomatologie polimorf, evoluia fiind dictat de etiologie.

Nefropatiile de origine necunoscut


-Sindromul Goodpasture,
-Nefropatia din sarcoidoz,
-Amiloidoza renal primitiv,
-Nefropatia din microangiopatia trombotic Moschowitz,
-Nefropatia din sindromul hemolitic uremic.

Nefropatiile din colagenoze


-Nefropatia lupic,
-Nefropatia din grupul poliarteritei nodoase:
-panarterita primar,
-angeitele de hipersensibilizare,
-granulomatoza Wegener,
-angeita granulomatoas alergic Churg Strauss,
-panarterita secundar,
-Nefropatia din sclerodermie,
-Nefropatia din poliartrita reumatoid,
-Nefropatia din sindromul Sjogren,
-Nefropatia din boala mixt de colagen (boala Sharp).

Nefropatia din purpura Henoch-Schonlein

Nefropatia din cursul disimunoglobulinemiilor


-Mielomul multiplu,
-Boala Waldenstrom,
-Crioglobulinemia mixt IgG-IgM,
-Crioglobulinemia IgG,
-Gamapatiile monoclonale benigne.

Nefropatiile metabolice
-Nefropatia diabetic (rinichiul diabetic),
-Nefropatia hiperuricemic (rinichiul gutos),
-Nefrocalcinoza,
-Nefropatia oxalemic (oxaloza renal),
-Rinichiul kaliopenic.

Nefropatia toxic medicamentoas

Nefropatia de iradiere

Sindromul hepato-renal

Nefropatii ereditare
-Nefropatia familial cu surditate (sindrom Alport),
-Nefropatia ereditar cu hiperproteinurie,
-Hematuria familial benign,
-Nefronoftizia ereditar,
-Cistodistrofia ereditar renal,
-Boala Fabry,
-Nefropatii ereditare asociate cu anomalii ale scheletului,
-Nefropatia din siclemie (drepanocitoz),
-Sindromul nefrotic congenital.

Nefropatia din neoplazii

Rinichiul n graviditate
-Nefropatia gravidic primar,
-Nefropatia gravidic secundar.
TULBURRILE FUNCIONALE
RENO- URINARE

Tulburrile funcionale reno- urinare sunt reprezentate de;

-durerea reno- urinar cu variantele sale clinice;

-tulburrile diurezei: poliuria, oliguria, oligo- anuria, anuria, nicturia i opsiuria;

-tulburrile de miciune: polakiuria, bradiuria, disuria, retenia de urin i incontinena de urin.

Interpretate corect, mpreun cu un examen clinic complet, permit de cele mai multe ori o orientare diagnostic,
urmnd ca pe baza unui plan de investigaii dictat de datele anamnestice i rezultatele examenului obiectiv s permit
un diagnostic exact i complet.

Durerea, prezint anumite particulariti n afeciunile nefrologice, urologice sau ginecologice, caracteristici care
permit orientarea diagnostic. Interpretarea corect a durerii mpreun cu celelalte tulburri funcionale i a unui
examen clinic complet permite medicului enunarea unui diagnostic ct mai exact, care va fi susinut pe baza
investigaiilor paraclinice.

ntruct durerea din afeciunile aparatului reno- urinar este un simptom frecvent ntlnit n practica medical, uneori
singurul care aduce bolnavul la medic, considerm util prezentarea unor aspecte legate de durerea n afeciunile
aparatului urinar.

DUREREA N AFECIUNILE APARATULUI URINAR

n practica nefrologic durerea de origine reno-urinar poate mbrca mai multe aspecte clinice: colic reno-
ureteral, durere renal necolicativ, durere hipogastric, durere uretral, etc.

n funcie de anumite caracteristici ale durerii (localizare, caracter, etc.), modalitatea de percepie a bolnavului i
cauzele care provoac durerea, n practica urologic pe lng durerea reno-urinar se mai descriu: durerea prostatic,
durerea testicular i penian.

Evaluarea durerii este frecvent dificil datorit numeroaselor entiti patologice i a tulburrilor funcionale asociate,
dar i datorit rspunsului individual diferit la durere; n aceste situaii se utilizeaz termeni ca:
-Sindrom dureros urogenital i rectal de etiologie neprecizat care include: vulvodinia, orhialgia, sindromul uretral,
durerea pelvin, coccidinia, durerea perineal, proctalgia fugace.
-Sindrom de discomfort genital cronic observat n general la persoane anxioase, care include pe lng simptome de
disfuncie micional i manifestri ca: durere dup ejaculare, discomfort pubian, durere penian, orhialgie.

Evaluarea durerii

Evaluarea durerii const din: anamnez complet i minuioas, examen obiectiv (fizic) i examinri paraclinice.

Anamneza

Deoarece durerea este de obicei dificil de descris, anamneza trebuie s fie minuioas. Va fi precizat debutul,
circumstanele de apariie, caracterul durerii, localizarea i iradierea, fenomenele de nsoire, intensitatea, durata,
circumstanele de accentuare, diminuare sau dispariie a durerii.

Trebuie precizat de asemenea, dac durerea e asociat menstruaiei sau procesului de reproducere, dac este o
urgen i necesit msuri terapeutice intensive; este necesar s se cunoasc cu precizie medicaia urmat de pacient
(tratament anticoagulant, antialgic, citostatic, etc) i dac bolnavul a fost supus unor manevre complementare de
investigaie.

Debutul durerii

Poate fi brusc sau acut, insidios sau progresiv.

Debutul brusc sugereaz:

-distensia brusc a cilor urinare (colic reno-ureteral),

-distensia brusc a unui organ cavitar (retenia acut de urin),

-distensia brusc a capsulei unui organ,

-obstrucii arteriale sau venoase prin embolie sau tromboz (tromboza venei renale),

-un eveniment acut intraperitoneal (perforaia, ruptura sau torsiunea unui organ),

-distensia brusc a tubului digestiv (colica intestinal).

Debutul progresiv sugereaz:

-inflamaia (glomerulonefrite, nefropatii interstiiale, etc),

-fibroza (fibroza retroperitoneal, etc.),

-tumori (renale, vezicale, etc),

-colecii subcapsulare sau perirenale (flegmon, etc.),


-obstrucia progresiv (tumori) sau alt proces cu evoluie lent.

Localizarea durerii

Poate sugera organele sau structurile cointeresate n procesul patologic.

Durerea abdominal difuz sugereaz iritaie peritoneal extins.

Durerea epigastric sugereaz cointeresarea organelor inervate din segmentele medulare T6-T8 (stomac, duoden,
pancreas, ficat, colecist).

Durerea periombilical sugereaz cointeresarea structurilor inervate din segmentele medulare T9-T10 (intestin
subire, apendice, ureter superior, ovare).

Durerea hipogastric, suprapubian sugereaz cointeresarea structurilor inervate din segmentele medulare T11-
T12 (colon, vezica urinar, ureter inferior, uter).

Durerea pelvin sugereaz cointeresarea structurilor inervate din segmentele medulare T10-T12 (ovare, trompe
uterine) sau segmentele medulare S2-S4 (col uterin, etc.).

Durerea iradiat n umr poate reprezenta durerea proiectat prin iritaia feei inferioare a diafragmului sau poate
sugera o sarcin ectopic rupt.

Durerea localizat n unghiul costo-vertebral, colicativ sau necolicativ, semnific distensia bazinetal, respectiv a
capsulei renale.

Durerea localizat n fosa iliac superioar sugereaz cointeresarea trompelor uterine sau a ovarelor.

Durerea perineal, perivulvar i perianal sugereaz cointeresarea ligamentelor utero-sacrale, a fundului de sac
Douglas sau a prostatei.

Durerea funiculo-scrotal sugereaz cointeresarea testiculelor, epididimului sau a cordonului spermatic.

Caracterul durerii

Exprim de cele mai multe ori mecanismul sau procesul fiziopatologic care este implicat n apariia i/ sau persistena
durerii.

Durerea colicativ, ritmic, cu exacerbri intermitente, care nu se remite complet ntre colici, sugereaz:

-obstrucia intrinsec sau extrinsec a cilor urinare,

-contracii musculare ale unui organ cavitar (hiperperistaltismul i spasmul musculaturii ureterale, etc.),
-creterea presiunii intraluminale a unui organ cavitar, cu distensie acut (bazinetal, ureteral, vezical, etc.).

Durerea constant, necolicativ sugereaz:

-un proces inflamator (glomerulonefrita acut difuz, pielonefrita acut, tuberculoza renal, procese inflamatorii
perirenale sau pelvine, etc.),

-distensia unui organ parenchimatos i/sau capsular (orhiepididimit, nefropatii inflamatorii),

-obstrucii vasculare (embolie arterial, tromboz arterial, tromboz de ven renal),

-distensia unui organ cavitar (distensia vezical din retenia cronic de urin),

-procese tumorale maligne, etc.

Durerea intermitent sugereaz torsiunea parial a unui organ (anexe, hidatid testicular, etc.).

Durerea continu sugereaz procese neoplazice sau inflamatorii (cistita acut, cistita interstiial cronic, cistopatia
endocrin).

Durerea legat de poziie sugereaz o mas pelvin mobil simptomatic ntr-o anumit poziie, sindromul de ven
ovarian, nefroptoza, etc.

Durerea episodic i/sau ciclic sugereaz:

-dismenoreea primar sau secundar,

-endometrioza, boala inflamatorie cronic pelvin,

-durerea premenstrual, durerea intermenstrual (Mittelschmerz) sau postmenstrual.

Durerea aciclic poate sugera: endometrioza, aderene pelvine, sindromul ovarului rezidual, sindromul congestiei
pelvine, litiaza reno-urinar sau diferite cauze psihogene.

Durerea ascuit, vie, sever sugereaz distensia acut a bazinetului renal i ureterului, obstrucia cilor urinare
(intrinsec sau extrinsec), retenia acut de urin (colica hipogastric), orhiepididimita i funiculita acut, torsiunea
cordonului spermatic, etc.

Durerea surd, continu, sub form de greutate, apsare sugereaz distensia capsulei unui organ, un proces
inflamator parenchimatos sau tumefierea parenchimului (edemul).

Fenomenele de nsoire

Tulburrile miciunii (polakiurie, disurie, tenesme vezicale) preced uneori colica renal i sunt asociate n cazul
infeciilor tractului urinar (PNA, etc)
Urinile hipercrome sau hematuria microscopic sunt caracteristice litiazei reno-urinar, tumorilor vezicale,
nefropatiilor glomerulare, polichistozei renale, etc.

Febra i frisoanele sunt prezente n caz de pielonefrit acut, hidronefroz suprainfectat, infecie pelvin extins
sistemic, etc.

Reaciile vagale manifestate prin greuri, vrsturi, bradicardie, fac parte din tabloul colicii renale i se datoreaz
conexiunilor regiunilor D10-D12 i L1-L2 cu nervii vagi,

Manifestrile prin nervii splanhnici reprezentate de meteorismul abdominal, pareza intestinal, oprirea tranzitului
intestinal, uneori pn la manifestri clinice pseudo-ocluzive, pot acompania colica reno-ureteral.

Aprarea sau hiperestezia abdominal sugereaz iritaie peritoneal, sarcin extrauterin rupt, etc.

Modificrile urinii pot sugera infecia urinar (urini tulburi), carcinomul vezical (urini piohematurice), hematuria sau
hemoglobinuria (urini hipercrome), etc.

Anorexia, greurile i vrsturile sugereaz n general o patologie a tractului intestinal, iar n prezena durerii pelvine
un accident pelvic acut sau un proces neoplazic pelvin.

Scderea ponderal sugereaz n general procese neoplazice.

Sincopa, colapsul vascular sau ocul sugereaz hemoragie intraperitoneal sau tulburri hemodinamice secundare
hipovolemiei.

Examenul fizic

Examenul fizic general

Poate evidenia:

-bolnav agitat, cu durere lombo-abdominal, aspect caracteristic colicii renale;

-paloare muco-tegumentar sugestiv pentru anemie;

-adenomegalie inghinal, prezent n afeciunile inflamatorii sau tumorale ale organelor genitale sau vezicii urinare;

-edeme cu apariie frecvent brusc, matinal, cu localizare palpebral, periorbital, retromaleolar, pretibial, cu
tendin de progresiune ascendent caracteristice glomerulonefritei acute;

-edeme moi, cu aspect alb, care las godeu, nedureroase la palpare, cu apariie insidioas, caracteristice sindromului
nefrotic.
Examenul pe aparate i sisteme

Se va insista asupra aparatului respirator, cardiovascular, digestiv i desigur reno- urinar i genital:

Examenul aparatului respirator

Poate evidenia:

-tahipnee, ca expresie a unei reacii vagale prezente n contextul unei colici reno-ureterale sau ca expresie a unui edem
pulmonar acut secundar unei glomerulonefrite acute;

-semnele unei embolii pulmonare, secundare unei tromboze a venelor renale;

-semnele unei afeciuni pleuro-pulmonare (pleurezia diafragmatic, pleurodinia), asociind durere abdominal proiectat.

Examenul aparatului cardiovascular

Poate evidenia:

-hipotensiune arterial sugestiv pentru o sarcin extrauterin rupt sau urosepsis (dac asociaz febr);

-tahicardie,care n cazul asocierii febrei poate sugera o colic renal febril sau urosepsis;

-bradicardie, care poate s apar n cadrul unei colici reno-ureterale, cu o reacie vagal important;

-suflu sistolic abdominal, care poate sugera stenoza arterelor renale;

-semnele clinice ale unui infarct miocardic postero-inferior care poate asocia durere abdominal proiectat n etajul
superior abdominal.

Examenul aparatului digestiv i al abdomenului

-Inspecia abdomenului va evalua distensia i conturul, apreciind n acelai timp localizarea durerii.

-Palparea blnd i sistematic a abdomenului va evalua sensibilitatea acestuia, evitnd iniial zona de maxim
sensibilitate; prin palpare va fi apreciat prezena aprrii musculare, a rigiditii abdomenului, existena renomegaliei,
a ptozei renale sau a unor mase tumorale abdominale.

-Percuia este util pentru evaluarea dimensiunilor organelor abdominale, localizarea zonei maxime de sensibilitate,
evaluarea ascitei, a distensiei abdominale i a tumorilor.

-Auscultaia abdomenului este util pentru evaluarea zgomotelor intestinale hipoactive sau hiperactive i a suflurilor
vasculare.

Examenul fizic al aparatului reno-urinar

Va cuprinde inspecia, palparea, percuia i auscultaia; inspecia se va axa pe regiunea lombar i abdominal.
Inspecia regiunii lombare poate evidenia:

-cicatrici, eventraii ale regiunii lombare (postlombotomie, post NLP, etc.);

-roeaa i tumefierea peretelui lombar cu ridicarea grilajului costal i asimetria micrilor respiratorii (abces perinefritic);

-bombarea regiunii lombare n caz de tumora Wilms la copil, etc.

Inspecia abdomenului poate pune n eviden:

-la persoane slabe, astenice, mai ales la copii deformarea unilateral a peretelui abdominal anterior sugestiv pentru
hidronefroz, renomegalie unilateral, tumor renal;

-deformarea bilateral a peretelui abdominal anterior i a flancurilor abdominale (la copii) sugestiv pentru megaureter;

-deformarea rotund-ovoid a regiunii hipogastrice sugestiv pentru retenie acut de urin (glob vezical).

Palparea, dei dificil datorit situaiei profunde, retroperitoneale a rinichilor, reprezint timpul esenial al examenului
aparatului urinar, de importan major n aprecierea i interpretarea durerii de origine reno-urinar.

Palparea lombar de ansamblu se execut n vederea depistrii eventualelor modificri ale peretelui: mpstare, zone
fluctuente, sensibilitate dureroas, etc.

Palparea rinichilor

-Este posibil n caz de nefromegalie, ptoz renal sau rinichi mobil i n caz de ectopii renale abdominale, n ultimul
caz interpretarea fiind dificil.
-Prin palpare, n timpul inspirului profund, rinichiul sau o alt formaiune retroperitoneal determin contact lombar la
sfritul inspirului.
-Mai poate fi depistat aprarea muscular lombar (n caz de procese inflamatorii retroperitoneale) sau balotarea
rinichiului indus prin percuii fine executate asupra formaiunii lombare sau a rinichiului, care este resimit anterior.
Palparea punctelor dureroase renale

-Punctul costovertebral Guyon, situat n unghiul dintre ultima coast i coloana vertebral;
-Punctul costomuscular, situat la unirea dintre ultima coast i marginea lateral a musculaturii sacro-lombare ;
corespunde rinichiului, bazinetului i poriunii superioare a ureterului;
-Punctul subcostal Bazy-Albarran, localizat la vrful coastei a XI-a.
Palparea punctelor dureroase ureterale

-Punctul ureteral superior (Bazy), situat la intersecia liniei transverse umbilicale cu marginea lateral a muchilor drepi
abdominali;
-Punctul ureteral mijlociu (Halle) situat la intersecia liniei care unete cele dou spine iliace antero-superioare cu
marginea muchiului abdominal, nuntrul acesteia;
-Punctul ureteral inferior (Pasteau), se palpeaz prin tueu rectal sau vaginal i corespunde zonei uretero-vezicale,
folosind i la aprecierea modificrilor inflamatorii sau tumorale din regiune sau a prezenei unui calcul juxtavezical.
Palparea regiunii hipogastrice

-Vezica urinar goal nu se palpeaz; cnd capacitatea fiziologic este depit (peste 350 ml) vezica urinar devine
palpabil.
-Palparea regiunii hipogastrice poate pune n eviden sensibilitate hipogastric, suprapubian (cistalgia), iar cnd
vezica urinar este destins peste capacitatea fiziologic se constat glob vezical, caracteristic reteniei de urin.
Palparea bimanual a vezicii urinare

-n caz de vezic urinar nedestins, cea mai bun metod este palparea bimanual prin tueu vaginal (TV) sau tueu
rectal (TR) cu palpare hipogastric concomitent;
-n acest mod se poate aprecia supleea peretelui vezical, prezena eventualelor neregulariti sau formaiuni
intravezicale, existena unor zone hipersensibile sau a unor colecii fluctuante ale micului bazin;
-Este metoda cea mai bun pentru aprecierea clinic a gradului de infiltraie a peretelui vezical n cazul tumorilor
vezicale.

Percuia se va axa pe regiunea lombar (manevra Giordano) i regiunea hipogastric.

Percuia regiunii lombare

-Const n percuia posterioar cu marginea cubital a palmei ntinse la nivelul musculaturii sacro-lombare, n zona
punctului costomuscular.
-Induce durerea lombar provocat, semnificaia acesteia constnd n suprapunerea vibraiilor masei musculare
lombare induse prin percuia pe un bazinet iritat (inflamaia pelvisului renal, staz urinar, calcul, tumor
parenchimatoas sau de ci excretorii), cu creterea pasager a presiunii n cile urinare superioare, provocnd
senzaia de durere.
-Manevra poate fi pozitiv i n suferinele extrarenale determinate frecvent de discartroza lombar nsoit de
contractur paravertebral, semn valoros care difereniaz durerea lombar vertebrogen de cea nefrogen.
-Pacienii care prezint durere att la percuie ct i la palpare progresiv au n mare parte (pn la 81%) o patologie
extrarenal, cei care au durere numai la percuie prezentnd ntr-un procent de pn la 93% din cazuri o patologie reno-
urinar.
Percuia regiunii hipogastrice

-Vezica urinar goal sau normal destins nu este accesibil percuiei datorit situaiei sale n spatele simfizei pubiene,
percuia fiind posibil cnd conine cel puin 350 ml de urin.
-n retenia acut de urin apare globul vezical care poate fi confirmat prin percuia regiunii hipogastrice.
-La pacienii cu retenie urinar cronic, la care peretele vezical este subire i hipoton, globul vezical se evideniaz cel
mai bine prin percuie.

Auscultaia se realizeaz n decubit dorsal, n lungul traseului aortic abdominal, cu ndeprtarea progresiv dinspre
linia median pe linia transversal umbilical i umbilico-spinoas. Suflul sistolic cu iradiere lombar sugereaz stenoza
arterelor renale i/sau anevrismul disecant al arterelor renale; ischemia renal acut (infarctul renal) este generatoare a
unei dureri lancinante lombare.
Examenul organelor genitale masculine

Const n inspecia organelor genitale externe, palparea penisului, scrotului i cordonului spermatic.

Inspecia organelor genitale externe permite aprecierea aspectului, culorii i integritii tegumentelor, deschiderii
meatului uretral, prezena pliurilor scrotale i apreciaz volumul i simetria burselor scrotale. La pacienii fr
circumcizie, dup decalotarea glandului se inspecteaz meatul uretral (sediul, forma) pentru a putea evidenia prezena
eventualelor tumori, ulceraii, a balanitei sau a unei stenoze sau scurgeri patologice; inspecia atent a organelor
genitale externe poate evidenia:

-deschideri anormale ale meatului uretral: pe faa inferioar a glandului (hipospadias) sau pe faa dorsal a glandului
(epispadias);

-stenoza meatului uretral: stricturi congenitale sau stricturi dobndite (inflamatorii);

-prezena secreiilor patologice, n caz de uretrite nespecifice sau gonococice (specifice);

-strmtorarea prepuiului anterior de gland, cu imposibilitatea decalotrii glandului (fimoza) sau posterior de gland, cu
blocarea prepuiului n poziia retrobalanic (parafimoz);

-modificri ale scrotului: dispariia pliurilor tegumentare n caz de infiltrat inflamator sau tumoral, creterea n volum a
scrotului, mai frecvent asimetric, n caz de tumori testiculare, hidrocel, etc., dar i n cazul unei hernii inghino-scrotale,
inegalitatea burselor scrotale, prezena fistulelor, etc.

Palparea penisului i a uretrei masculine n poriunea penian, scrotal i perineal, va aprecia:

-supleea canalului uretral sau infiltraia acestuia n caz de tumori;


-existena unor poriuni stenozante n cazul stricturilor uretrale;
-existena unei formaiuni renitente pe partea ventral a penisului, care se poate exprima la presiune (caracteristic
uretrocelului);
-erecia persistent cu creterea n volum i congestie penian n priapism;
-consistena neregulat i dur a corpilor cavernoi i durere la palpare cu sau fr priapism n scleroza corpilor
cavernoi (boala Peyronie).

Palparea scrotului, testiculelor i epididimului

-palparea scrotului va aprecia supleea tegumentelor, eventualele aderene cu planurile profunde, greutatea burselor
(modificate n caz de tumori, hematom, hidrocel, etc.);
-palparea testiculelor se face cu policele i indexul minii drepte, apreciindu-se volumul, suprafaa, consistena i
sensibilitatea n mod comparativ; prezena unei sensibiliti dureroase accentuate la palpare sugereaz procese
inflamatorii: orhiepididimit, etc.;
-forma i situaia posterioar a epididimului fac accesibile palparea capului i extremitii caudale a acestuia, situarea pe
faa anterioar a testiculului sugernd torsiunea cordonului spermatic; induraia, mrirea n volum i tergerea anului
epididimo-testicular nsoite de durere sugereaz epididimita.
Palparea cordonului spermatic

Cordonul spermatic poate fi palpat pe traiectul su scrotal i inghinal, n partea posterioar gsindu-se canalul deferent,
de consisten mai crescut; prin palpare pot fi puse n eviden:
-ngroarea canalului deferent n inflamaii acute epididimo-testiculare;
-aspect moniliform al canalului deferent n cazul tuberculozei uro-genitale;
-dilatarea venelor cordonului spermatic n varicocelul primar sau secundar carcinoamelor renale invazive cu tromboza
venei renale stngi sau a venei cave inferioare,
-sensibilitate dureroas accentuat de palpare n funiculita acut.

Examinarea rectal la brbat

Dup examenul regiunii anale se apreciaz prin tueu rectal:

-tonusul sfincterului anal,

-aspectul canalului anal pe toat distana accesibil degetului examinator,

-uretra perineal, dup care se execut examenul propriu-zis al prostatei (tactul prostatic) combinat n timpul urmtor cu
palparea concomitent hipogastric cu mna stng.

n urma unui examen minuios i experimentat pot fi constatate:

-hipertrofia prostatic n: adenomul de prostat, prostatite, neoplasmul prostatic, litiaza prostatic, etc.;

-durere vie, spontan sau la palpare, caracteristic inflamaiilor acute prostatice;

-creterea consistenei prostatice n: hiperplazia adenomatoas, cancerul prostatic (devine dur), litiaza prostatic
(foarte dur);

-scderea consistenei prostatice n afeciunile congestive i prostatitele cronice cu drenaj incomplet;

-delimitarea imprecis cu diminuarea mobilitii pn la dispariie n neoplasmul de prostat care a depit capsula;

-vezicule seminale palpabile, crescute n volum n caz de vasculite specifice (TBC), neoplasm prostatic cu invazia
canalelor ejaculatoare sau a veziculelor seminale;

-prezena unei infiltraii neoplazice a pereilor vezicali n neoplasmul vezical primar sau secundar;

-prezena unui calcul al ureterului terminal, situat n jonciunea vezico-ureteral.

Examenul organelor genitale feminine

Cuprinde inspecia organelor genitale externe, examenul cu valve i tueul vaginal.

Inspecia organelor genitale externe i examenul cu valve al colului uterin poate evidenia:
-prezena unor inflamaii la nivelul meatului urinar (uretrite) sau vaginului (vaginite) sau a unor formaiuni tumorale la
nivelul uretrei distale (polip, ectropion al mucoasei, tumor a uretrei distale);

-prezena secreiei vaginale care impune efectuarea de frotiuri i nsmnri bacteriologice.

Tueul vaginal

-Palparea peretelui vaginal i colului uterin urmrete aprecierea sensibilitii i localizarea zonei sensibile.

-Palparea anexelor ncepe cu zona de sensibilitate mai redus.

-Palparea bimanual cu o mn aplicat pe abdomen, dup golirea prealabil a vezicii urinare poate evidenia:

-semnele inflamaiei din uretrite, vaginite, etc.,


-prezena fistulelor vezico- sau uretrovaginale,
-prezena unui ureterocel, cistocel sau calcul al uretrei distale,
-dehiscena muchilor perienali, prolapsul genital sau al vezicii urinare,
-skenitele i bartolinitele care pot fi la originea unor uretrite i cistite secundare,
-sensibilitatea dureroas utero-anexial sau prezena unor formaiuni tumorale,
-prezena unei infiltraii neoplazice a pereilor vezicii: neoplasm vezical primar sau secundar (de vecintate),
-prezena unui calcul al ureterului terminal, al jonciunii vezico-ureterale.

Examinri paraclinice

Rezultatele obinute trebuie interpretate n ansamblu, examenul clinic rmnnd fundamental; n unele situaii evaluarea
durerii ridic mari probleme, datele paraclinice fiind de mare utilitate diagnostic.

Hemoleucograma

-Creterea numrului de leucocite cu deviere la stnga a formulei leucocitare este caracteristic majoritii infeciilor;

-Anemia hipocrom apare n asociaie cu pielonefrita cronic, neoplasmul renal, n insuficiena renal cronic de diferite
cauze fiind obinuit anemia normocrom, normocitar; scderea nivelului hemoglobinei poate indica o pierdere de
snge;

-Poliglobuliile sunt semnalate n 3-4% din bolile renale (rinichiul polichistic, hidronefroz, etc.), inclusiv n neoplasmul
renal.

Examenul urinii.

Prezena hematiilor, leucocitelor i bacteriilor n urin sugereaz originea reno-urinar a durerii;

-Prezena hematiilor n numr crescut denot afeciuni renale (hematurie nalt) sau ale cilor urinare (hematuria joas),
la femeie hematuria putnd avea i origine genital;

-Hematiile dismorfe i mai ales n asociere cu cilindrii hematici sugereaz afeciuni parenchimatoase renale; din contra,
prezena hematiilor normal colorate sau a cheagurilor de snge sugereaz boli ale cilor urinare excretoare;
-Leucocituria i piuria sugereaz boli inflamatorii ale aparatului urinar, n primul rnd infecii urinare, leucocituria fiind de
obicei asociat bacteriuriei semnificative;

-Evidenierea unei bacteriurii semnificative (peste 100.000 germeni/ml n urina recoltat din mijlocul jetului urinar)
confirm infecia tractului urinar; originea parenchimatoas poate fi apreciat pe baza evoluiei clinice a bolii i a unor
teste specifice, fr a putea diferenia cu certitudine, n toate situaiile, o infecie urinar joas de una nalt.

Examenul secreiei vaginale i cervicale

-Se indic examenul secreiei recoltate din cervix, inclusiv culturile cervicale pentru Chlamydia i gonococ;

-Examenul microscopic al secreiei vaginale este esenial pentru diagnosticul de vaginit; n cazurile mai dificile, culturile
pot fi utile.

Testul de sarcin

-Este important pentru evaluarea unei paciente care poate fi gravid i prezint dureri pelvi-abdominale.

Explorrile imagistice sunt utile n aprecierea morfologic i funcional a aparatului reno-urinar.

Examenul ultrasonografic este util n evaluarea cauzelor durerii de origine urinar sau genital pentru:

-aprecierea dimensiunilor unor organe: rinichi, prostat, testicul, ureter, etc.;


-aprecierea structurii normale sau patologice a unor organe parenchimatoase sau cavitare (rinichi, prostat, testicul,
vezic urinar);
-confirmarea stazei urinare, cu distensie uretero-pielic (uretero-hidronefroz) putnd confirma uneori cauza acesteia
(cel mai frecvent calculi);
-evidenierea unor formaiuni tumorale (tumori renale, adenocarcinom de prostat, tumori vezicale, tumori anexiale,
etc.);
-evidenierea unor colecii lichidiene (chiste renale, colecii subcapsulare renale, hidrocel, lichid liber n cavitatea
peritoneal, etc);
-confirmarea unei sarcini intrauterine sau ectopice.
Radiografia reno-vezical simpl (RRVS)

-n funcie de poziionarea bolnavului i a filmului, a regimului de expunere i a unor factori extrarenali care pot ngreuna
interpretarea (n primul rnd aerocolia exprimat), RRVS poate fi util n evaluarea topografiei, dimensiunilor i
conturului renal.
-Prin RRVS pot fi evideniai n primul rnd calculii radio-opaci, dar poate fi sugerat i prezena nefrocalcinozei,
calcificrilor veziculelor seminale (TBC uro-genital), calcificrile arterelor sau tumorilor.
Radiografia abdominal pe gol poate evidenia:

-nivele hidroaerice sugestive pentru o ocluzie intestinal;


-pneumoperitoneu sugestiv pentru perforaia unui organ cu coninut aeric;
-calcificri sugernd calculi renali, ureterali, vezicali sau prostatici, mioame calcificate, calculi biliari, etc.
Urografia intravenoas permite un studiu complet al aparatului urinar, morfologic i funcional, oferind n condiii
patologice:

-imagini de staz care se traduc prin dilatri pielo-uretero-caliceale;


-imagini de deformare (ntinderi ale calicelor, ureterelor sau vezicii urinare);
-imagini de substracie (amputri, lacune);
-imagini de adiie (caverne i diverticuli);
-rinichi mut urografic (ocluzie arterial, aplazia renal, obstrucia cilor urinare).
Tomografia computerizat (CT)

Permite o explorare bun a retroperitoneului, a rinichiului mut urografic, a neoplasmului renal, tumorilor testiculare, a
glandelor suprarenale i a organelor micului bazin, etc.

Puncia fundului de sac Douglas

Puncia fundului de sac Douglas (culdocenteza) poate fi util n stabilirea prezenei de snge sau lichid liber n
cavitatea abdominal.

Laparoscopia

Laparoscopia este o metod util n primul rnd n aprecierea durerii de origine pelvin, dar este n acelai timp un mijloc
terapeutic. Chiar i cu aceast metod originea durerii pelvine rmne neelucidat, 30% din pacientele crora li s-a
practicat laparoscopie diagnostic avnd micul bazin normal.

Aspecte clinice

Durerea reno-urinar (nefrogen), ntlnit n afeciuni ale aparatului urinar, se poate manifesta sub mai multe aspecte
clinice: durerea reno-ureteral, durerea hipogastric de origine vezical, durerea pelviperineal de origine urinar,
durerea uretral, durerea funiculo-scrotal de origine urinar.

Durerea reno-ureteral

Parenchimul renal nefiind dureros, durerea apare n situaiile n care se produce distensia bazinetului renal sau n
afeciunile care determin tumefierea parenchimului renal sau distensia capsulei renale. Durerea de origine renal este
frecvent localizat n unghiul costo-vertebral.

Bolnavii cu patologie renal manifest clinic prin durere adopt poziii antalgice, spre deosebire de bolnavii cu
patologie intraperitoneal care n general evit micarea sau schimbarea poziiei.

Durerea renal produs prin distensia bazinetului este colicativ, intermitent, fr a se remite complet ntre colici,
n timp ce durerea produs prin distensia capsulei este continu i surd.
Durerea ureteral este de obicei acut i este rezultatul distensiei ureterale (datorat obstruciei),
hiperperistaltismului ureteral i probabil al spasmului muchiului neted al ureterului; distensia poate cauza o durere
surd, constant, n timp ce spasmul produce durere colicativ.

Sediul durerii poate sugera uneori localizarea obstruciei.

-Durerea proiectat n scrot, respectiv labie la femei sugereaz obstrucie ureteral superioar.
-Durerea din cadranul abdominal inferior, care poate fi confundat cu durerea apendicular (n obstrucia ureteral
dreapt) sau cu diverticulita Meckel (n obstrucia ureteral stng), poate sugera obstrucie ureteral mijlocie,
ileopelvin.

Obstrucia ureteral inferioar poate cauza inflamaia orificiului vezico-ureteral, putnd fi asociat cu simptome de
iritabilitate vezical: polakiurie, tenesme vezicale, etc.

Durerea reno-ureteral mbrac dou aspecte: colica renal (reno-ureteral sau nefretic) i durerea renal
necolicativ.

Colica nefretic

Este un sindrom dureros frecvent, riscul unui individ de a dezvolta o colic nefretic n cursul vieii fiind estimat
ntre 1-10%. Se definete ca un paroxism dureros lancinant cu sediu de obicei lombar i iradiere antero-
inferioar spre fosa iliac ipsilateral i organele genitale externe. Evoluia este ondulant, cu paroxisme
dureroase i perioade de acalmie, fr dispariia total a durerii ntre crize. Reprezint o urgen nefrologic i
urologic .

Substratul fiziopatologic

Este reprezentat de distensia bazinetului renal prin creterea brusc a presiunii intraluminale n bazinet i ureter,
naintea unui obstacol aprut n scurgerea urinii. Creterea brusc a presiunii n sistemul colector situat deasupra
obstruciei depete la un moment dat presiunea efectiv de filtrare i astfel producerea urinii este sistat la nivelul
rinichiului afectat.

Concomitent se suprapune i spasmul musculaturii netede ureterale, nchizndu-se astfel un cerc vicios prin care
obstacolul crete presiunea intraluminal, iar aceasta, la rndul ei, agraveaz obstrucia.

Obstacolul este de obicei organic, intrinsec, cel mai frecvent un calcul, dar poate fi determinat i de alte cauze:
cheaguri de snge, fragmente de esut necrozat (papil necrozat), dopuri de puroi, material rezultat din deterjarea unei
caverne tuberculoase n cile excretoare, eliminarea coninutului parazitar al unui chist hidatic (eliminarea unui material
asemntor cu strugurii), etc. Distensia acut a bazinetului renal datorat obstruciei ureterale (calculi, cheaguri)
determin o durere sever; n polichistoza renal durerea intermitent este datorat hematuriei cu cheaguri de snge.
Mai rar cauza obstruciei ureterale organice este extrinsec, prin compresii de vecintate: fibroz retroperitoneal,
tumori pelvine, etc; fibroza retroperitoneal idiopatic sau secundar poate progresa i cauza obstrucie ureteral
bilateral i insuficien renal acut.

Ligatura accidental a ureterului n timpul interveniilor ginecologice i rezecia endoscopic a meatului ureteral sunt
cauze iatrogene posibile.

n sindromul de durere abdominal episodic de origine urologic (criza Dietl), obstrucia localizat la nivelul
jonciunii pielo-ureterale este cauzat de presiunea exercitat de o arter aberant; n timpul crizei apare o hidronefroz
intermitent, care se confirm ecografic, diagnosticul fiind confirmat chirurgical odat cu corectarea acestei anomalii.

Mai rar se admite c obstacolul poate fi funcional datorat spasmului ureteral sau malformaiilor cauzatoare de staz
urinar.

Caracteristici clinice

Circumstanele de apariie

Debutul durerii este brusc, uneori precedat de simptome vezicale (polakiurie). Colica poate s apar n timpul activitii
obinuite; uneori sunt semnalai factori declanatori (mersul cu vehicule tradiionale sau autovehicule cu suspensie
proast, pe terenuri denivelate, efortul fizic, exerciiul fizic, etc.); alteori colica apare n lipsa unei cauze aparente.

Localizarea durerii

-La debut durerea este localizat de obicei la nivel lombar unilateral, rareori ntr-unul din flancurile abdominale. Odat
cu migrarea calculului, durerea se localizeaz cel mai frecvent n flancurile abdominale.

-De regul colica renal este unilateral, rareori bilateral (fibroza retroperitoneal cu obstrucia ureteral bilateral);
prin difuziunea medular a impulsurilor dureroase urmat de transmiterea acestora prin nervii abdominali i genito-
crurali n ambele pri exist posibilitatea potenial ca colica nefretic s se manifeste bilateral.

-Colica renal cu debut n unul din flancurile abdominale este datorat cel mai des calculilor ureterali, putnd fi cauzat
i de prezena unui hematom subcapsular prin ruperea unui chist la suprafaa rinichiului; a fost descris durerea de flanc
abdominal (asociat infeciei urinare) prin metastaz ureteral ntr-un caz de carcinom de sn.

-Ca i cauz rar de durere n flanc a fost descris i amiloidoza ureteral, asociind hematurie macroscopic,
hidronefroz i margini neregulate la ureteropielografie, examenul histologic efectuat dup nefroureterectomie
confirmnd o amiloidoz ureteral primar.

Intensitatea durerii

Colica nefretic este o durere accentuat, de intensitate mare, profund i paroxistic, motiv pentru care bolnavul este
nelinitit i agitat, n cutarea poziiei antalgice celei mai convenabile. Durerea este perceput diferit de la pacient la pacient
i descris variat: arsur, sfiere, ruptur, etc.
Iradierea durerii

n mod obinuit durerea iradiaz n abdomenul anterior, hipocondru, fosa iliac i regiunea inghinal de aceeai parte i
pe partea anterioar a coapsei. Iradierea la nivelul organelor genitale (testicule sau labiile mari), scrot i perineu nu este
neobinuit, uneori durerea iradiind n regiunea lombar opus.

Circumstane de accentuare a durerii

Durerea din colica renal se accentueaz la palparea i percuia regiunii lombare, tuse, strnut i efort fizic de orice
natur.

Fenomene de nsoire

Marea majoritate fac parte din tabloul clinic al colicii nefretice, iar unele sugereaz apariia unor complicaii. O parte
important a fenomenelor nsoitoare e datorat prezenei conexiunilor segmentelor medulare D10-D12 i L1-L2 care
asigur inervaia rinichilor cu nervii vagi (reacii vagale: tahipnee, bradicardie, vrsturi) i interferenelor nervoase de la
nivelul ganglionilor celiac, mezenteric superior, inferior i lomboaortici prin nervii splanhnici (meteorism, parez
intestinal, oprirea tranzitorie a tranzitului intestinal).

Simptomatologia digestiv este destul de frecvent ntlnit i const din: greuri, vrsturi, alteori parez intestinal,
meteorism abdominal, oprirea tranzitului intestinal cu sindrom pseudoocluziv, manifestri de iritaie retroperitoneal.
Cnd durerea lombar este nsoit de manifestri clinice pseudoocluzive, urmrirea aspectului urinii este important
pentru diagnosticul diferenial. Aprarea sau hiperestezia abdominal deseori prezente n cazurile severe trebuie corect
interpretate.

Simptomatologia cardiovascular este n general minor. Valorile tensiunii arteriale i frecvena pulsului sunt de
obicei nemodificate. n cazul unei reacii vagale importante se poate constata bradicardie, iar n caz de febr tahicardie.
Asociarea n caz de febr a hipotensiunii sugereaz urosepsisul.

Reacia febril. Prezena unei reacii febrile discrete (subfebrilitate n general) este posibil i ntr-o colic renal
obinuit, n absena infeciei. Febra se poate datora hidronefrozei suprainfectate i reteniei urinii septice n caz de
pielonefrit.

Simptomatologia neuropsihic. Pacientul cu colic reno-ureteral este nelinitit i anxios; n cutarea unei poziii
antalgice, pe care nu o gsete, bolnavul cu colic este permanent agitat.

Tulburrile de miciune, diurez i semne urinare. Mai frecvent, bolnavul prezint polakiurie, uneori tulburrile de
miciune precednd colica; urinile pot fi hipercrome, franc hematurice sau tulburi.

-n aprecierea durerii acute lombare sau din flancurile abdominale evaluarea hematuriei se face de rutin, ns absena
hematuriei nu exclude diagnosticul de colic renal i nici de litiaz ureteral.

-Colica poate fi urmat de hematurie macroscopic i microscopic cauzat de un calcul care a migrat din bazinet n
ureter. Migrarea unui calcul de-a lungul ureterului este cauza cea mai frecvent a colicii i obstruciei. n obstrucia
permanent apare hidronefroza, iar dac aceasta este complet, urina devine limpede datorit excluderii rinichiului
afectat.

-Asocierea colicii renale cu hematurie i histurie la un bolnav diabetic sau mare consumator de analgetice poate sugera
necroza papilar, care poate fi confirmat prin evidenierea n urin a papilei necrozate.

-n condiiile n care obstacolul ureteral se instaleaz pe rinichi unic (congenital, funcional sau chirurgical) apare oligurie
pn la anurie.

Durata crizei

Durata crizei este variabil, poate recidiva dup perioade variabile de diminuare parial (mai frecvent) sau total (mai
rar). Caracterul intermitent prelungete durata obinuit a colicii renale, care este de ore sau zile. n situaii extreme (se
realizeaz aa numita stare de ru nefretic .

Circumstanele de remisie a durerii

Colica renal se remite sau scade n intensitate n anumite circumstane: repaus, aplicare local de cldur, n urma
tratamentului, n primul rnd antialgic, dup spasmolitice sau numai dup opiacee, odat ce calculul ajunge n vezica
urinar sau este eliminat bolnavul devenind asimptomatic.

Examenul obiectiv

Palparea rinichiului este metoda principal de evaluare fizic a durerii colicative, palparea putnd confirma prezena
durerii lombare, a nefromegaliei, nefroptozei sau a unui rinichi mobil; trebuie s fie blnd pentru a nu exacerba excesiv
durerea.

Examenul abdomenului poate evidenia un anumit grad de distensie abdominal, vizibil la inspecie, confirmat la
percuie de prezena zgomotelor timpanice i auscultatoric de reducerea zgomotelor intestinale; palparea poate
evidenia zone dureroase situate n flancurile abdominale i/sau puncte ureterale (superior i mijlociu) dureroase.

Percuia regiunii lombare (manevra Giordano) trebuie efectuat cu blndee deoarece poate determina ruptura
structurilor aflate sub tensiune datorit distensiei pielice; exist autori care interzic efectuarea acestei manevre n criz.

Examenul clinic obiectiv poate confirma de asemenea prezena febrei sugestiv pentru supraadugarea infeciei
urinare, colica renal febril fiind din aceast cauz o urgen urologic, necesitnd spitalizare; prezena hipertermiei
asociind livedo i hipotensiune arterial sugereaz starea de oc.

Examinrile paraclinice

Examinrile paraclinice de prim intenie au ca scop: confirmarea unui obstacol urinar, evaluarea consecinelor
obstacolului i a funciei renale i definirea indicaiilor terapeutice medicale sau chirurgicale.
Examinri biologice

Examenul sumar de urin poate evidenia semne urinare sugestive pentru originea reno-urinar a durerii:

-hematurie microscopic este de obicei prezent n litiaza migratorie, hematiile fiind normal colorate, sugernd originea
lor din cile excretoare; deosebirea dintre hematuria litiazic, neoplazic sau din cadrul tuberculozei reno-urinare este
dificil;
-leucocituria, respectiv piuria sunt de obicei prezente; n litiaza neinfectat leucocituria este moderat, dar crete n caz
de infecie supraadugat.
Determinarea ureei sanguine i creatininei serice sunt necesare pentru evaluarea funciei renale i obligatorii naintea
efecturii investigaiilor radiologice cu substane de contrast.

Examinri imagistice:

-Examenul ecografic se efectueaz n urgen pentru a evidenia sediul i natura obstacolului (cel mai frecvent litiaza) i
distensia cilor urinare cu staz n amonte de obstacol; dilataiile cilor urinare pot fi absente la examenul ecografic
efectuat n primele ore de la debutul colicii.
-Radiografia reno-vezical simpl (RRVS) poate evidenia formaiuni radioopace n aria de proiecie a aparatului urinar
(sugestive pentru litiaz calcic); RRVS nu evideniaz ns prezena calculilor radiotranspareni, dar deoarece
majoritatea calculilor sunt radioopaci, RRVS rmne o metod adecvat pentru evidenierea marii majoriti a calculilor
renali.
-Scintigrafia reno-urinar izotopic poate fi utilizat la nevoie.

Examinrile de intenia a doua au ca scop precizarea naturii unui obstacol neidentificat prin ecografie sau RRVS,
cutarea unei anomalii anatomice sau metabolice susceptibil a favoriza apariia litiazei pentru a preveni recidiva i
evaluarea sechelelor funcionale renale ale obstruciei.

-Urografia intravenoas (UIV) efectuat dup calmarea durerii i evaluarea funciei renale reuete s confirme litiaza n
marea majoritate a cazurilor, inclusiv a calculilor radiotranspareni, oferind i informaii asupra funciei renale i a
repercursiunilor obstruciei.
-Examenul CT va fi efectuat pentru evaluarea unor formaiuni tumorale intrinseci sau extrinseci aparatului reno-urinar
cauzatoare de colic reno-ureteral.
-Uretero-pielografia ascendent este util pentru delimitarea precis a unei leziuni obstructive, studiul unui rinichi
nefuncional (mut urografic) i uneori poate contribui la ndeprtarea obstruciei.
-Scintigrafia renal i nefrograma izotopic sunt indicate n rinichiul mut urografic sau n caz de alergie la substane
iodate.

Diagnostic pozitiv

Precizarea apartenenei durerii de aparatul reno-urinar este primul obiectiv, realizat pe baza caracterelor clinice ale
durerii, a evidenierii obstruciei i/sau a stazei urinare deasupra obstacolului (pe baza investigaiilor de prim intenie).
Cauza care a generat durerea, respectiv obstrucia se stabilete pe baza examinrilor efectuate n etapa a doua.
Forme clinice particulare, complicaii

Colica nefretic hiperalgic

-Este o form particular, de severitate crescut, n care durerile sunt foarte intense, exagerate de agitaia i stressul
asociat, simptomele nefiind proporionale cu mrimea obstacolului; n situaii extreme se nregistreaz aa-numita stare
de ru nefretic.

-Antiinflamatoarele nesteroidice, eficace n tratamentul colicii obinuite, nu sunt eficiente n acest caz; o situaie special
apare atunci cnd antialgicele i antiinflamatoarele sunt contraindicate.

-n aceste cazuri se indic de obicei drenajul urinar prin ridicarea obstacolului.

Colica nefretic febril

-Apariia febrei n timpul colicii renale, asociind i alte semne clinice i biologice de infecie urinar, sugereaz prezena
infeciei deasupra obstacolului, n absena infeciei nregistrndu-se uneori doar o reacie febril discret.

-Colica nefretic febril reprezint o urgen urologic n care se impune instituirea unui tratament antimicrobian
adecvat i drenajul de urgen a urinii.

-Asocierea febrei, tahicardiei i scderea valorilor tensiunii arteriale sugereaz urosepsisul.

Colica nefretic anuric

-Poate fi determinat de obstrucia complet a ambelor uretere (mai rar) sau mai frecvent a unui ureter pe rinichi unic
morfologic sau funcional.

-Evolueaz cu insuficien renal acut, cu toate consecinele acesteia.

-Colica renal anuric prin litiaz este mai frecvent la pacienii cu litiaz de origine metabolic, uric, oxalic, cistinic,
etc.

Situaii particulare legate de teren

Colica renal n timpul sarcinii

-Atonia ureteral datorat impregnrii hormonale faciliteaz n general eliminarea spontan a calculilor.

-O situaie particular este colica nefretic hiperalgic care nu cedeaz la tratamentul permis n cursul sarcinii.

-Colica nefretic acompaniat de infecie i persistena unui calcul obstructiv de talie mare ridic deseori probleme n
momentul n care se impune dezobstrucia tractului urinar.

-Declanarea unei colici nefretice la o pacient cu litiaz coraliform asociat de obicei unei infecii cu Proteus mirabilis
sau ali germeni ureazo-secretori ridic probleme, la fel ca i prezena unei bacteriurii cu germeni multirezisteni
existent de la debutul sarcinii i frecvent responsabil de apariia unei nefrite interstiiale recurente.
Colica renal la pacienii anticoagulai

-Tratamentul anticoagulant poate reprezenta el nsui un factor agravant al colicii nefretice.

-Asocierea unei hematurii importante, posibil n aceste cazuri, poate complica i completa obstacolul litiazic prin
cheaguri de snge, iar drenajul chirurgical este riscant sau contraindicat.

Colica renal la pacienii cu insuficien renal

-La pacienii cu insuficien renal este foarte important a fi cunoscui parametrii biologici dinaintea declanrii colicii
renale, lucru care nu este realizabil n multe situaii.

-Exist o patologie renal bogat care este acompaniat deseori de insuficien renal i colic nefretic:

-prin cheaguri: nefropatia cu IgA (boala Berger), polichistoza renal, etc.


-prin obstacol litiazic: nefrocalcinoza, nefropatia uric, boala Cacchi-Rici, etc.,
-prin eliminarea papilei necrozate la bolnavii diabetici, consumatori de AINS, etc.

La bolnavii hipertensivi, cu nefroangioscleroz, este important s recunoatem apariia unei embolii a arterelor
renale sau a unei disecii de aort cu sau fr interesarea arterelor renale; examenul Doppler este de mare importan
n aceste situaii.

Un alt aspect important este legat de agravarea rapid a unei insuficiene renale preexistente odat cu
suprapunerea unei obstrucii a tractului urinar la un pacient cu rezerve funcionale reduse; se impune n toate aceste
cazuri dezobstrucia sau drenajul uneori paliativ, paralel cu corecia insuficienei renale funcionale i a tulburrilor
cronice asociate sau care pot s apar odat cu ridicarea obstacolului.

Colica nefretic la pacieni cu uropatii preexistente

-Cazul cel mai obinuit este cel al pacienilor cu sindrom de jonciune congenital; obstrucia apare n acest caz pe fondul
unei suferine parenchimatoase cronice, iar n situaia n care boala nu este cunoscut naintea episodului colicativ,
diagnosticul diferenial dintre o hidronefroz congenital complicat cu o litiaz sau o hidronefroz consecutiv unui
calcul inclavat n jonciunea pielo-ureteral este dificil chiar prin urografie intravenoas.

-Prezena unei colici nefretice ridic probleme i n cazul pacienilor recent operai; n aceste situaii se ridic
suspiciunea unei cicatrici sau retracii datorate fenomenelor inflamatorii antrenate de extravazarea urinii.

Durerea renal necolicativ

Cunoscut i sub denumirea de nefralgie, este o form a durerii reno-ureterale avnd sediu lombar, cu limite mai
imprecise, de intensitate mai redus comparativ cu colica reno-ureteral i fr caracter paroxistic; este prezent ntr-o
gam larg de afeciuni nefro-urologice.
Substratul fiziopatologic

Durerea este indus de distensia capsulei renale avnd ca substrat:

-procese inflamatorii: glomerulare (glomerulonefrit acut, sindrom nefrotic), interstiiale sau tubulo-interstiiale (nefrita
interstiial acut hematogen, tuberculoza renal, pielonefrita xantogranulomatoas);

-nefropatii vasculare: procese obstructive vasculare (tromboza venei renale, tromboza i embolia arteriolar), nefropatia
gravidic primar;

-procese mixte, inflamatoare (cu edem intrarenal) i obstructive vasculare (reacia de respingere acut a rinichiului
transplantat);

-procese compresive mecanice: distensii limitate ale calicelor renale (chiste renale solitare), distensii limitate ale
bazinetului renal (chiste renale compresive, neoplasm compresiv, ruptura unui chist hidatic);

-colecii subcapsulare: hematomul, abcesul i flegmonul perirenal;

-boli renale chistice: polichistoza renal, chiste renale solitare;

-anomalii congenitale sau dobndite: refluxul vezico-ureteral, nefroptoza, sindromul de ven ovarian;

-calculi renali fici: litiaza coraliform, calculi nemigratori;

-obstrucii cronice ale aparatului urinar: retenia cronic de urin, hidronefroza veche;

-cauze extrinseci, de vecintate: hematomul peritoneal;

-tumori reno-urinare, traumatismele renale, cauze iatrogene.

Caracteristici clinice

Durerea renal necolicativ este o durere surd, perceput deseori ca o greutate, senzaie de apsare sau
discomfort; nu este influenat de repaus sau de micrile coloanei vertebrale i este n general continu, doar uneori
intermitent.

Sediul durerii este lombar, cu maxim de intensitate n unghiul costo-vertebral sau costo-muscular; durerea datorat
rupturii unui chist renal este de obicei localizat, bolnavii putnd indica frecvent locul durerii cu vrful degetului.

Intensitatea durerii este variabil, mic sau moderat, mai redus comparativ cu durerea colicativ; n pielonefrita
acut durerea este mai vie i nsoit de acuze urinare.

De obicei durerea iradiaz anterior i descendent spre vezica urinar i organele genitale, element util pentru
diagnostic; iradierea nalt cu apariie n timpul miciunii este sugestiv pentru RVU.
Se accentueaz la efort, durerea accentuat de ortostatism sugernd nefroptoza sau sindromul de ven ovarian;
durerea generat de formarea chistelor n evoluia polichistozei renale este perceput ca un disconfort accentuat de
ortostatism i mers

Durata este variabil, mai frecvent continu, uneori cu diminuarea sau chiar dispariia intermitent a durerii.

Modificarea posturii i accentuarea lordozei lombare poate apare n cursul polichistozei renale datorit chistelor
mari, adesea asimetrice, care pot fi cauz de durere lombar datorat modificrilor degenerative ale coloanei lombare.

Durerea se amelioreaz sau dispare n urma tratamentului prin scderea edemului i inflamaiei, cu reducerea
distensiei capsulei renale; miciunea poate atenua durerea prin reducerea distensiei bazinetale, atenuarea durerii n
clinostatism sugereaznd nefroptoza sau sindromul de ven ovarian.

Diagnosticul diferenial al durerii reno-ureterale

Durerea lombar acut sau cronic, colicativ sau necolicativ, trebuie difereniat de alte afeciuni care se manifest
cu durere lombo-abdominal.

Durerea de origine vertebral

-Durerea de origine vertebral cu sau fr compresiune nervoas radicular poate fi prezent n foarte multe afeciuni
interesnd planul dorsal musculo-scheletal: discartroza cu lumbago cronic sau lombosciatica hiperalgic, hernia de disc
lombar, spondilita anchilozant, tuberculoza vertebral, procese neoplazice, compresii nervoase radiculare de alte cauze,
durerea muscular sacro-spinal, etc.

-n aceste afeciuni percuia coloanei vertebrale lombare i manevrele de elongaie ale sciaticului accentueaz durerea
iradiat posterior, iar durerea muscular sacrospinal se accentueaz dup efort, extensia brusc a coloanei vertebrale
i la frig.

-Examenul urinii nu evideniaz (de regul) n aceste afeciuni hematurie, iar examenul ultrasonografic nu pune n
eviden dilataii ale cilor excretoare renale.

Durerea diafragmatic i pleuro-diafragmatic

-Este o durere cauzat de afeciuni pleuro-pulmonare i diafragmatice: pneumonia bazal, pleurezii, pleurite fibroase,
pneumotoracele, infarctul pulmonar, pleurodinia, etc.

-n aceste afeciuni durerea se intensific la inspir profund, este nsoit de tuse, uneori se amelioreaz n decubit lateral
pe partea afectat, nu asociaz hematurie, iar examenul ecografic renal este normal.

Durerea abdominal visceral

Durerea din o serie de afeciuni ale organelor abdominale poate ridica mari probleme de diagnostic diferenial cu
durerea renal.
Colica biliar

Poate ridica probleme de diagnostic diferenial cu colica renal dreapt n cazuri cu debut atipic sau iradiere
lombar.

Durerea din colica biliar are ns sediul maxim n hipocondrul drept, iradiaz interscapulo-vertebral i n umrul
drept, de obicei este prezent un sindrom dispeptic sugestiv, iar manevra Murphy este pozitiv.

Examenul ecografic evideniaz n cele mai multe situaii prezena litiazei biliare veziculare (mai dificil n timpul
colicii), iar la nivelul aparatului reno-urinar nu se constat modificri sugestive pentru colica reno-ureteral.

Durerea gastro-duodenal

Poate ridica probleme de diagnostic diferenial cu durerea reno-ureteral, mai ales n caz de ulcer perforat.

Durerea de origine gastric are sediu n epigastru, este ritmat de obicei de alimentaie i se calmeaz uneori la
alimente i antisecretorii gastrice.

Perforaia ulceroas caracterizat prin durere violent epigastric asociaz semnele peritonitei, ale unei hemoragii
digestive superioare, iar examenul radiologic al abdomenului pune n eviden de obicei semnele pneumoperitoneului.

Durerea de origine pancreatic

n special durerea din cursul pancreatitei acute poate ridica probleme de diagnostic diferenial cu durerea reno-
urinar.

Durerea pancreatic este ns, n mod clasic, o durere n bar, localizat n etaljul superior abdominal, cu iradiere
n spate i exacerbare nocturn, iar n cazul pancreatitei acute asociaz semne biologice (sanguine i urinare)
caracteristice.

Colica apendicular

Majoritatea bolnavilor cu durere localizat n cadranul abdominal inferior drept pot mima o apendicit acut, durerea
de fos iliac dreapt fiind uneori i de cauz reno-ureteral.

Durerea apendicular localizat n fosa iliac dreapt este ns accentuat de mers, este nsoit de hiperestezie
abdominal (semne de iritaie peritoneal); n cazul unei apendicite acute se asociaz de obicei leucocitoz, hematuria
este absent, iar examenul ecografic n lipsa unor modificri sugestive pentru afectarea aparatului urinar susine
diagnosticul.

Alte sindroame dureroase viscero-abdominale

Durerea abdominal poate fi prezent i n caz de ocluzie intestinal, infarct mezenteric, diverticulit Meckel, etc.
Aceste sindroame dureroase nu sunt nsoite de regul de hematurie i nici de semne ecografice i/sau radiologice
sugestive pentru distenia cilor urinare sau litiaz reno-urinar.

n contrast cu cauzele de durere abdominal nsoite de iritaie peritoneal n care bolnavul este nemicat,
imobilizat, n colica renal bolnavul este agitat, nelinitit, n continu schimbare a poziiei n cutarea unei poziii
antalgice pe care nu o gsete.

Alte sindroame dureroase abdominale

O serie de alte afeciuni, destul de rare (porfiria acut intermitent, febra familial mediteranean, colica saturnin)
pot simula durerea renal.

Porfiria acut intermitent se manifest cu dureri abdominale difuze i asociaz urini hipercrome, de culoare rou-
bordo, iar febra familial mediteranean se manifest periodic.

Saturnismul cronic poate evolua cu durere colicativ, dar anamneza edificatoare pentru expunerea profesional la
Pb, prezena lizereului gingival i asocierea caracteristic a nevritei radiale traneaz diagnosticul diferenial.

Durerea de plan dorsal i abdominal sever, fr iradiere specific, este destul de frecvent ntlnit i n caz de
fibroz retroperitoneal naintea cointeresrii severe a aparatului urinar; pentru confirmarea bolii (destul de rar) sunt
necesare investigaii suplimentare: examen CT, RMN i biopsie.

Diagnosticul diferenial al durerii renale necolicative (nefralgia) se adreseaz tuturor sindroamelor dureroase
abdominale. n diagnosticul diferenial al durerii nefro-urinare (colicativ sau necolicativ) prezint importan maxim
triada diagnostic: ecografie, sumar de urin i RRVS, care au o valoare orientativ mare.

Durerea hipogastric de origine vezical

Durerea hipogastric de origine vezical sau cistalgia este un simptom frecvent ntlnit n afeciunile vezicale,
caracterizat prin localizare suprapubian cu iradiere frecvent spre meatul urinar sau gland i accentuare micional
terminal.

Cauze

Cauzele durerii de origine vezical sunt reprezentate de:

-cistitele bacteriene acute nespecifice,

-litiaza vezical (cistita litiazic),

-cistita tuberculoas (specific),

-tumorile vezicale maligne, primare sau secundare (cistita neoplazic),


-retenia acut sau cronic de urin,

-cistita cronic abacterian,

-cistopatia endocrin,

-cistita interstiial cronic,

-cistita eozinofilic.

Caracteristici

Cistalgia poate fi perceput variabil: tipic durerea este surd i continu, ce poate fi resimit ca o senzaie de
greutate retropubian, iar n extreme ca o durere sever, agonizant (colica hipogastric) sau doar sub forma unui
discomfort minim.

Durerea hipogastric (cistalgia) este nsoit de tulburri de miciune (arsuri micionale, miciuni dureroase,
polakiurie i/sau tenesme vezicale), durerea suprapubian fr legtur cu actul micional fiind rareori de origine
vezical.

Caracterul durerii hipogastrice variaz n funcie de cauz; n tabelul I este redat relaia dintre actul micional,
caracterul i iradierea durerii n funcie de cauza acesteia.

Tabelul I. Caracteristici ale durerii de origine vezical

Miciuni frecvente i dureroase cu caracter de arsur cu iradiere nCistita


uretra acut
distal, fr
ameliorare postmicional
Cistalgie permanent cu apariie diurn Cistita acut, cistita interstiial
Cistopatia endocrin
Cistalgie permanent cu apariia diurn i nocturn i capacitate vezical
Cistita tuberculoas
redus
Tumori vezicale maligne
Cistalgie sever (agonizant) sub form de colic hipogastric, cu Retenia
iradiereacut
uretro-
de urin
perineal i asociind tenesme vezicale persistente (cu distensie brusc)
Cistalgie cu debut dup efort, exacerbat de efort i mers pe terenuri Cistita
accidentate,
litiazic
iradiat n gland, cu sediu variabil i jet brusc ntrerupt care se reia dup modificarea
poziiei
Durere n general de intensitate redus (n ciuda distensiei vezicale Retenia
semnificative)
cronic de urin datorat obstruciei colului vezical sau
perceput uneori ca un discomfort minim vezicii neurogene

Examenul clinic complet este urmat de examinrile imagistice pentru a stabili cauza i un diagnostic ct mai corect.

Diagnosticul diferenial va trece n revist cauzele de durere abdominal joas (vezi durerea reno-ureteral i
durerea pelvin), inclusiv cauze rare ca: osteita pubian (cnd evolueaz cu durere suprapubian, exacerbat de efort,
mers, alergare) i splina hoinar (manifestat prin durere abdominal inferioar, de intensitate mare, asociat unei
mase palpabile la nivelul hipogastrului i care la CT i intervenia laparoscopic s-a dovedit a fi splin) .
Durerea uretral

Este o durere continu sau intermitent sub form de arsur, de intensitate mare, accentuat de actul micional i
palparea uretrei anterioare.

Cauze

Cauzelele durerii uretrale sunt reprezentate de:

-uretritele acute sau cronice, gonococice sau negonococice, specifice sau nespecifice;

-stricturile uretrei, congenitale sau ctigate;

-tumorile uretrale;

-supuraiile periuretrale (periuretritele nespecifice, gangrena Fournier);

-diverticulii uretrali, valvele uretrale;

-pasajul calculilor mici prin uretr;

-cauze iatrogene: dup administrarea de alprostadil intrauretral, etc.

Fenomenele de nsoire

Mai frecvent, durerea uretral este nsoit de:

-polakiurie, caracteristic infeciilor urinare;

-disurie, caracteristic stricturilor uretrale;

-uretroragie, caracteristic tumorilor;

-secreii uretrale purulente, sugestive pentru uretritele bacteriene;

-secreii uretrale limpezi, sugestive pentru uretritele virale;

-hematurie care nsoete frecvent eliminarea calculilor.

Pasajul calculilor mici prin uretr produce durere acut i persistent mai multe ore dup eliminarea calculilor. La
90% din pacienii crora li s-a administrat alprostadil intrauretral apare durere uretral i urogenital.

Durerea funiculo-scrotal

Este o durere acut sau cronic de intensitate mare, localizat la nivelul scrotului, cu iradiere inghinal ipsilateral
de la nivelul testiculului i epididimului de-a lungul cordonului spermatic n abdomenul inferior, de obicei n hipogastru i
uneori n regiunea costo-vertebral.
Durerea abdominal inferioar poate fi uneori foarte intens, aa nct se poate trece peste originea ei funiculo-
scrotal, durerea putnd fi interpretat greit ca avnd o alt origine.

Cauze

Cauzele durerii funiculo-scrotale sunt reprezentate de:

-procese inflamatorii: orhiepididimita acut, epididimita acut, funiculita acut;

-traumatisme funiculare sau scrotale;

-torsiunea testicular sau a unei hidatide testiculare;

-torsiunea cordonului spermatic;

-dilataii venoase: varicocel primitiv sau simptomatic;

-microchistoza epididimar;

-alte cauze: hidrocelul, anomalii renale, afeciuni retroperitoneale sau ale canalului inghinal;

-afeciuni reno- urinare care pot fi nsoite de durere iradiat n testicule i scrot: diverse anomalii renale, litiaza
ureteral, uretritele cronice.

Durerea acut funiculo-scrotal apare n traumatisme, torsiunea testicular sau a unei anexe a acestuia,
orhiepididimit, torsiunea cordonului spermatic. n torsiunea testicular simptomatologia de debut poate fi dominat de
dureri abdominale i greuri, durerea testicular instalndu- se ulterior. Torsiunea cordonului spermatic, cauz mai rar
de durere funiculo-scrotal are o evoluie sever care impune intervenia chirurgical de urgen.

Durerea funiculo-scrotal cronic este produs de varicocel, hidrocel, afeciuni renale sau retroperitoneale i ale
canalului inghinal; dup tratamentul eficace a unei epididimite sau orhiepididimite durerea poate persista uneori luni de
zile. Durerea produs de varicocel sau hidrocel este n general o durere surd care nu iradiaz.

Anomaliile renale, structurile retroperitoneale i afeciunile canalului inghinal pot da dureri iradiate n testicul i/sau
scrot.

Caracteristici

Durerea funiculo-scrotal se accentueaz la palpare i traciunea cordonului spermatic.

n cazul varicocelului sau hidrocelului durerea este condiionat de efort (apare la efort).

Se reduce n general la suspensia scrotului; n torsiunea cordonului spermatic nu diminueaz la ridicarea testiculului
(manevra Prehn).
Diagnostic diferenial

Datorit iradierii durerii pe calea plexului sacral i a nervilor genito-crurali, o serie de alte afeciuni pot reproduce
durerea de tip funiculo-scrotal; urmtoarele afeciuni pot ridica probleme de diagnostic diferenial:

-afeciuni ale canalului inghinal: hernia inghinal necomplicat, hernia inghino-scrotal ncarcerat;

-afeciuni osoase sau ale coloanei vertebrale: discartroza L5-S1 cu lumbago cronic hiperalgic, osteita pubian
(inflamaie autolimitat secundar traumatismelor chirurgicale pelvine sau naterilor) cu durere perineal, testicular,
inghino-scrotal provocat uneori de ejaculare.

Durerea pelviperineal

Apare n patologia uretrei posterioare, prostatei, vezicii urinare, ureterului terminal, dar i a anusului i rectului.
Durerea este localizat la nivelul perineului, este de intensitate variabil, are caracter continuu i iradiaz spre feele
interne ale coapselor.

Cauze

Durerea pelviperineal poate fi de origine urinar, dar este mai frecvent ntlnit n afeciuni ale organelor genitale
sau ale organelor anexe (prostat, vezicule seminale, etc.).

Este mai des ntlnit n patologia tumoral: tumori vezicale primare sau infiltraia secundar a vezicii urinare,
cancerul de prostat, dar i n hipertrofia benign a prostatei (adenomul de prostat, etc.).

Dintre cauzele de natur inflamatorie, afeciunile prostatice (prostatitele acute i cronice, abcesul prostatic, etc.) se
situeaz pe primul plan, durerea putnd fi cauzat i de afeciuni inflamatorii ale cilor urinare (cistit, uretrita
posterioar, etc.)

Alte cauze posibile ale durerii pelvi-perineale pot fi reprezentate de: un calcul situat n jonciunea vezico-ureteral,
veziculita tuberculoas i chistul ductului glandei bulbo-uretrale Cowper (afeciune frecvent la copil, excepional la
adult i care poate evolua cu durere perineal).

Circumstane de accentuare i fenomene de nsoire

Durerea se accentueaz n poziie eznd, la palpare hipogastric i la tueul rectal sau vaginal combinate cu
palparea hipogastric.

Este nsoit de polakidisurie i modificri ale urinilor i uneori de retenie complet de urin.

Tumorile vezicale, cancerul prostatic, prostatitele acute i cronice, abcesul prostatic asociaz semne urinare:
hematurie, piurie, etc.
Prezena febrei poate sugera supuraia sau suprainfecia unui neoplasm.

Diagnostic diferenial

Durerea pelviperineal de origine vezical trebuie difereniat de: inflamaiile utero-anexiale, artrita sacro-iliac,
neoplazii ale micului bazin, nevralgia sciatic troncular, nevralgia pudendal, osteita pubian cu durere perineal, etc.

Durerea prostatic

Dei bolile prostatice sunt mai frecvent nedureroase, n unele afeciuni se descrie durerea de origine prostatic.

Prostatitele sunt nsoite de durere de origine prostatic, aceasta fiind n general asociat inflamaiei.

Durerea prostatic este localizat la nivelul perineului, fiind perceput ca un discomfort vag sau greutate n zona
perineal i ocazional n rect.

Durerea poate iradia de-a lungul coloanei lombo-sacrale, canalelor inghinale sau n membrele inferioare.

Durerea datorat proceselor inflamatorii prostatice, datorit localizrii apropiate de colul vezical, asociaz de obicei
i alte manifestri caracteristice disfunciei colului vezical.

Termenul de prostatodinie desemneaz discomfortul din sfera prostatic n cazurile n care nu se poate confirma o
infecie, inflamaie sau o prostatit acut sau cronic.

Durerea pelvin de cauz urinar

Durerea pelvin i abdominal, mai frecvent ntlnit n practica ginecologic, este greu de evaluat datorit
numeroaselor afeciuni i tulburri funcionale care evolueaz cu aceste simptome, dar i datorit rspunsului individual
foarte diferit la durere.

Cauze urinare ale durerii pelvine

Supradistenia vezical:

-retenia acut de urin;

Cauze infecioase:

-cistita acut,

-pielonefrita acut pe rinichi n ectopie pelvin;

Litiaza urinar:
-calculi uretrali;

Anomalii morfologice:

-diverticul uretral,

-sindrom de jonciune pielo-ureteral;

Cauze obstructive:

-obstrucia jonciunii pielo-ureterale,

-obstrucia subvezical (complet);

Cauze neprecizate:

-cistita interstiial.

Cauze urinare ale durerii pelvine acute

-cistita acut

-uretrita acut

-pielonefrita acut pe rinichi ectopic pelvin

-litiaza reno-urinar (mai frecvent calcul ureteral inferior)

-obstrucia acut a jonciunii pielo-ureterale

Cauze reno- urinare ale durerii pelvine cronice

-cistita cronic bacterian, abacterian, interstiial


-calculi ureterali, uretrali
-obstrucia jonciunii pielo-ureterale
-diverticul uretral asociaz jet urinar n pictur i dispareunie

Caracterul durerii

Percepia durerii este foarte diferit, aceasta putnd fi resimit ca: greutate, arsur, nepturi, durere suportabil sau
durere atroce; durerea poate fi ritmic, colicativ, constant, intermitent, ascuit, surd, iar uneori legat de poziie.

Iradierea durerii

Iradierea durerii pelvine este variabil: posterior, n regiunea lombo-sacral, spre coapse, anus, etc.
Intensitatea durerii

Durerea poate fi suportabil, medie sau sever, uneori invalidant.

Intensitatea durerii poate fi variabil n timp, uneori chiar n cursul aceleiai zile.

Durata durerii

Durata, dar mai ales prezena n antecedente a unor episoade dureroase recurente este important pentru a stabili
dac durerea este expresia unor boli acute sau este o durere cronic.

Dac n anamnez figureaz o durere similar sau pe o perioad mai lung, se poate exclude existena unei
afeciuni acute.

TERAPIA DURERII N AFECIUNILE APARATULUI URINAR

Primul obiectiv este ameliorarea sau dispariia durerii, n etapa urmtoare fiind aplicate mijloace terapeutice cu caracter
etiologic.

n momentul cnd medicul ia contact cu bolnavul, indiferent de specialitate, va aplica msuri care au drept obiectiv
calmarea durerii. Cu excepia cazurilor n care tratamentul ar putea duce la mascarea simptomelor i/sau semnelor utile
punerii unui diagnostic n unele urgene medico-chirurgicale, este indicat aplicarea mijloacelor de ameliorare sau
dispariie a durerii din momentul prezentrii bolnavului la medic, chiar naintea stabilirii cu exactitate a cauzei durerii.

Tratamentul etiologic va fi aplicat dup stabilirea cauzei, cel mai frecvent n servicii de specialitate: nefrologie, urologie,
ginecologie, etc.

Calmarea durerii

Mijloacele terapeutice care stau la dispoziie sunt reprezentate de: antialgice i/sau antiinflamatoare i unele mijloace
specifice n funcie de tipul durerii: colic reno-ureteral, etc.

Se urmrete linitirea bolnavului utiliznd, de la caz la caz, individualizat, ca mijloace terapeutice: tratamentul
antialgic, tratamentul antiinflamator, tratamentul antispastic, psihoterapia i medicaia psihotrop, repaus i mijloace
fizice de combatere a durerii, etc.

Tratamentul antialgic i/sau antiinfl amator

Antialgicele se aplic n trepte, respectnd contraindicaiile acestora:


n prima etap se apeleaz la analgezice neopioide periferice, de nivel I:

Acidul acetilsalicilic i salicilaii se administreaz pe cale oral, dup mese i sunt eficace n tratamentul durerii
pelvine cronice, dismenoreei, durerii intermenstruale, dar utilizarea lor este limitat datorit efectelor secundare gastro-
intestinale; pot fi utilizai:

-acidul acetilsalicilic (Aspirin Bayer, Eupirin - cpr. de 500 mg), n doze de cel mult 3 g/24 ore, repartizate n 6 prize;

-acetilsalicilatul de lizin (Aspgic - cpr., plicuri cu pulbere i flacoane injectabile) care la nivel plasmatic se scindeaz n
lizin i acid acetilsalicilic; produsul farmaceutic fiind lipsit de sodiu poate fi utilizat i n cazul unui regim desodat strict;

-diflunisalul (Diflunisal, Dolebid - cpr. de 500 mg), utilizat n tratamentul durerii de intensitate medie are avantajul unui
efect de durat mai lung (cel puin 12 ore), dar nu se utilizeaz n terapia pediatric datorit faptului c indicaiile i
posologia la copil nu au fost nc determinate.

Derivaii pirazolonici pot fi folosii ca analgezice, dar cu pruden datorit riscului de agranulocitoz.

-metamizolul (Algocalmin, Novalgin - cpr. de 500 mg i fiole de 500 mg/ml) se absoarbe rapid i aproape total dup
administrare oral, difuznd rapid i uniform n esuturi, este utilizat n tratamentul durerilor intense sau rebele; foarte
rar, administrarea metamizolului poate produce agranulocitoz cu caracter imunoalergic (indiferent de doz) cu o
mortalitate de peste 10%;

-propifenazona (Propifenazona - cpr. i capsule de 300 mg i supozitoare a 100, 200 i 300 mg), se utilizeaz n toate
tipurile de durere, avnd i un uor efect antispastic.

Derivaii acidului aril-propionic, cu proprieti antiinflamatoare, analgezice i antipiretice, sunt considerai ca fiind
printre cele mai active analgetice dintre antiinflamatoarele nesteroidice (AINS) datorit n parte faptului c blocheaz nu
doar ciclooxigenaza (COX), dar i lipooxigenaza, ducnd la inhibarea sintezei de leucotriene, mediatori importani ai
durerii; n dismenoree, algii diverse, dar cu pruden la femeile purttoare de sterilet ntruct i poate diminua
eficacitatea; se utilizeaz:

-ibuprofenul (Nurofen - cpr. de 200 i 400 mg, Paduden - capsule de 200 mg); cercetri recente au demonstrat
eficacitatea superioar a dexibuprofenului (izomerul S(+) ibuprofen), enantiomerul putnd fi utilizat n doze de dou ori
mai mici dect racemicul;

-fenoprofenul (Nalfon - capsule de 300 i 600 mg);

-naproxenul (Naprosyn - cpr. de 250 mg, Sanaprox - cpr. de 150 i


500 mg);

-ketoprofenul (Ketonal - cpr. filmate de 100 mg, supozitoare de 100 mg i soluie injectabil 50 mg/ml);

-flurbiprofenul (Cebutid - cpr. de 100 mg i capsule cu eliberare prelungit de 200 mg).


Oxicamii au o biodisponibilitate foarte bun, absorbia nefiind influenat de alimente sau antiacide i prezint
proprieti antiinflamatoare marcate i analgezice, iar timpul de njumtire lung permite administrarea unei singure
doze zilnice:

-piroxicamul (Feldene - capsule de 10 mg, fiole de 20 mg i supozitoare de 20 mg);

-tenoxicamul (Tilcotil - cpr. de 20 mg i pulb. inj. 20 mg);

-meloxicamul (Movalis - cpr. de 7,5 i 15 mg i supozitoare de 15 mg).

Acizii indolacetici sunt utilizai n nefrologie i urologie datorit efectului analgezic i antiinflamator marcat; au o
aciune intens i sunt bine suportai n doze mici, pe perioade limitate, putnd prezenta reacii adverse, uneori grave, la
doze mari sau n tratamente prelungite:

-indometacinul (Indocide - capsule 25 i supozitoare de 50 i 100 mg);

-sulindacul (Arthrocine - cpr. de 100 i 200 mg).

Acizii arilacetici au efect antiinflamator deosebit de eficace i sunt mai bine suportai dect indometacinul;
administrate p.o., i.m. sau pe cale rectal, au eficacitate bun n tratamentul simptomatic al durerii de origine reno-
urinar i n afeciunile organelor genitale, dismenoree, durere intermenstrual:

-diclofenacul (Voltaren - cpr. de 25 i 50 mg, drajeuri cu eliberare prelungit de 75 i 100 mg i supozitoare de 25, 50 i
100 mg);

-alclofenacul.

Derivaii de acid pirano-indolacetic se caracterizeaz printr-o absorbie rapid i o biodisponibilitate aproape


maxim, parametrii farmacocinetici fiind nemodificai la indivizii n vrst, comparativ cu adultul tnr sau n cazul unei
insuficiene renale:

-etodolacul (Edolar - cpr. filmate de 200 mg, Lodine - cpr. de 100, 200, 300 mg i cu eliberare prelungit de 400 mg).

Fenamaii au efect antiinflamator, analgezic moderat i sunt utilizai n afeciuni inflamatorii ginecologice,
dismenoree, etc., tratamentul ndelungat poate afecta funcia renal i hepatic:

-acidul mefenamic (Vidan - cpr. de 500 mg);

-acidul niflumic (Donalgin, Nifluril - capsule de 250 mg);

-acidul flufenamic;

-nimesulidul (Aulin - cpr. de 100 mg), avnd avantajul unei aciuni inhibitorii mai selective asupra COX-2.

Alte antiinflamatoare nesteroidiene cu structuri diverse:

-ketorolacul (Toradol - sol. inj. 30 mg/ml i cpr. de 10 mg) cu aciune antiinflamatoare i analgezic marcat, utilizat n
dureri de intensitate medie sau sever, dar datorit riscului unor reacii adverse grave, se va lua n calcul raportul
beneficiu/risc n comparaie cu o analgezie alternativ de tip morfinomimetic; de asemenea ketorolacul, n asociere cu
opioide, respectiv anestezice locale administrate epidural se preteaz la obinerea unei analgezii multimodale;

-nabumetona (Reliflex - cpr. filmate de 500 mg), utilizat ntr-o doz unic zilnic, se metabolizeaz hepatic, metabolitul
fiind mai activ dect produsul parental.

Derivaii de p-aminofenol (paracetamol) cu efect analgezic i antipiretic, fr efect antiinflamator dovedit, sunt
contraindicai la bolnavi cu insuficien renal grav, insuficien hepatocelular sau deficit de glucozo-6-fosfat
dehidrogenaz:

-paracetamolul (Paracetamol - cpr. de 500 mg) administrat n doze de 500 mg de 3-4 ori/24 ore.

La nevoie vor fi asociate antialgice de nivel II sau combinaii analgetice

Analgeticele opioide slabe:

-opiaceele naturale: codeina (Codein, Codein phosphat - cpr. de 15 mg), oral n doze de 15-60 mg la 6 ore;

-opiaceele semisintetice: dihidrocodeina (DHC continus - cpr. retard de 120 mg, Dicodin LP - cpr. retard de 60 mg)
utilizat ca analgezic n dureri moderate-severe;

-opiaceele de sintez: dextropropoxifenul (Darvon N, Antalvic - capsule 50, 65, 100 mg) i tramadolul (Tramal sau
Mabron - capsule de 50, 150 mg i fiole de 50, 150 mg).

Combinaii analgetice: Codamin P (cpr. coninnd paracetamol, cafein i codein), Antinevralgic (cpr. coninnd
acid acetil salicilic, paracetamol i codein), Antalgic (cpr. coninnd paracetamol, codein i prometazin), Ardinex (cpr.
coninnd ibubrofen i codein), Prodeine (cpr. coninnd paracetamol i codein), Fasconal (cpr. cu acid acetilsalicilic,
fenacetin, cofein i codein), Aspidol (cpr. coninnd acid acetilsalicilic, paracetamol i cafein), Thomapyrin (cpr.
coninnd acid acetilsalicilic, paracetamol i cafein), Solpadeine (cpr. coninnd paracetamol, codein i cafein),
Saridon (cpr. coninnd paracetamol, cafein i propifenazon), Piafen (cpr. i fiole coninnd metamizol, pitofenon i
fenpipramid).

n etapa urmtoare, cnd durerea nu rspunde la antialgicele periferice sau de nivel II, vor fi utilizate antialgicele centrale, de nivel III.

Analgezice opioide naturale: morfina, alcaloid fenantrenic derivat de morfinan (Morfina - fiole de 1 ml coninnd sol.
inj. 2%, MST continus - cpr. retard de 10, 30 i 200 mg, Skenan LP - cp. retard de 10, 30, 60 i 100 mg), utilizat att
oral, ct i parenteral n dureri intense la bolnavii cu neoplasm; n colici, datorit creterii tonusului fibrelor circulare i
favorizrii spasmului sfincterian, este obligatorie asocierea cu atropin.

Analgezice opioide de semisintez cu caracter agonist:

-hidromorfona, derivat de morfinan - dihidromorfinon (fiole a 2 mg/ml) - se administreaz subcutanat 1-4 mg.

Analgezice opioide de sintez cu caracter agonist:


-metadona (Sintalgon - cpr. de 2,5mg), derivat de difenilmetan, se administreaz oral n doze de 5-15 mg/zi;

-piritramida (Dipidolor - fiole de 15 mg/2ml), derivat de difilmetan, cu aciune analgezic mai intens i mai rapid dect
morfina, deprimarea respiratorie fiind mai slab;

-dextromoramida (Palfium - cpr. i fiole de 5 mg), derivat de benzomorfan, se utilizeaz obinuit oral, doza de 5 mg fiind
echiactiv cu 10 mg morfin administrat subcutanat n procese neoplazice, colici nefretice i biliare n asociere cu
antispastice; se administreaz cu precauie la btrni, n insuficien renal, hepatic i n patologia uretro-prostatic;

-petidina sau meperidina (Mialgin - fiole de 0,1g/2 ml), derivat de fenil-piperidin, avnd i o component antispastic de
tip parasimapatolitic este util n colic renal; dozele de 75 mg i.m. i 300 mg oral sunt echiactive cu 10 mg morfin
administrat subcutanat.

Analgezice opioide de sintez agonist-antagoniste:

-pentazocina (Fortral - cpr. de 50 mg i fiole de 30mg/ml), derivat de benzomorfan, 30 mg administrate i.m., respectiv
100 mg oral fiind echiactive cu 10 mg morfin;

-butorfanolul (Moradol - fiole de 2mg/ml), derivat de morfinan;

-buprenorfina (Temgsic - fiole de 0,3 mg/ml, cpr. sublinguale de 0,2 mg), derivat al N-ciclopropilmetil-oripavinei,
parenteral dozele de 0,3 mg buprenorfin i respectiv 10 mg morfin fiind echiactive, pe cale sublingual avnd o
biodisponibilitate de cca. 75%;

-nalbufina (Nubain - fiole 10 mg), derivat de morfinan, se utilizeaz n doze de 10-20 mg n dureri intense postoperatorii,
neoplazice, obstetricale.

Se apeleaz la opiacee doar n situaiile n care durerile sunt de intensitate mare i nu cedeaz la analgetice de nivel I
sau II i la antispastice (spasmolitice). Indicaia opiaceelor va fi limitat, respectnd contraindicaiile acestora. ntruct
opiaceele au aciune spastic la nivelul tractului urinar crescnd tonusul sfincterelor cilor urinare pn la spasmul
acestora, se prefer preparate care asociaz i spasmolitice: morfin-atropin (20 mg - 1mg), hidromorfon atropin (2
mg - 0,3 mg), hidromorfon scopolamin (2 mg - 0,3 mg) .

Tratamentul antispastic

Antispasticele se asociaz tratamentului antialgic sau antiinflamator, mpiedicnd spasmele musculaturii netede chiar
dac eficiena acestora nu este ntotdeauna cea scontat.

Se utilizeaz antispastice musculotrope care acioneaz direct pe musculatura neted, tip papaverin (alcaloid
izochinolinic extras din opiu), doza uzual fiind de 3x100mg/zi sau 1-2 fiole/zi, respectiv produsele de sintez
mebeverina (Colospasmin - cpr. de 100 mg), drotaverina (No-spa - cpr. de 40, 80 mg), alverina (Spasmoverine - fiole i
cpr. de 40 mg) i fenoverina (Spasmopriv - capsule de 100 mg) utile n tratamentul manifestrilor dureroase i spastice
ale sferei urinare sau genitale (colici nefretice, dismenoree, iminen de avort, distocii dinamice).
O alt categorie de antispastice utilizate sunt cele anticolinergice sau neurotrope de tip atropin (alcaloid tropanic
natural extras din Atropa belladonna)- fiole de 1 mg, 0,25 mg; dintre derivaii sintetici cu aciune anticolinergic,
difemerina (Luostyl - fiole de 1 mg/ml, capsule de 2,5 mg) are o eficacitate similar cu atropina; se folosesc i derivai
cuaternari de amoniu precum bromura de butil scopolamoniu (Scobutil - fiole de 10 mg, cpr. de 10 mg, supp. de 10 mg
i 7,5 mg).

Frecvent se prefer asocieri de spasmolitice i antialgice n preparate cum sunt Scobutilul compus (coninnd
bromur de butil scopolamoniu i metamizol), Piafen (coninnd metamizol, pitofenon i fenpipramid), respectiv
combinaii ntre cele dou tipuri de antispastice n preparatul Lizadon (cpr. i supp. coninnd papaverin, atropin i
fenobarbital) .

Psihoterapia i medicaia psihotrop

Psihoterapia este frecvent necesar, uneori pentru a sublinia natura benign a durerii sau banalitatea afeciunii
(dismenoreea primar, durerea premenstrual, etc).

La tratamentul analgetic se adaug de la caz la caz: sedative, anxiolitice (diazepam, alprazolam, clordiazepoxid),
antidepresive triciclice (amitriptilin), antidepresive atipice (mianserina, fluoxetina), eventual vitamine (vitamina B6).

Exist i asocieri de antispastice i anxiolitice, utile n durerile cu caracter spastic la subiecii anxioi (Librax, drajeuri
coninnd clordiazepoxid i bromur de clidiniu).

Repausul i mijloacele fizice de combatere a durerii

Repausul la pat necesar doar n cazurile severe, n funcie i de etiologia durerii i/sau de prezena eventualelor
complicaii, este benefic pentru calmarea durerii mai ales n asociere cu mijloacele fizice de combatere a durerii.

Mijloacele fizice (bile fierbini, duurile calde sau aplicaii de cldur uscat sub forma pernelor electrice la nivelul
regiunii lombare i/sau abdomino-pelvine) se utilizeaz n paralel cu celelalte mijloace; pot fi benefice n calmarea
durerii colicative sau necolicative.

Alte mijloace terapeutice

Neuromodularea trebuie luat n considerare la persoanele la care nu


s-au obinut rezultate cu analgetice i/sau antispastice; facem urmtoarele precizri:

-se sconteaz pe restaurarea balanei dintre impulsurile excitatorii i inhibitorii de la i spre organele pelvine la nivel
sacral i suprasacral;

-trebuie luat n considerare n tratamentul simptomelor de tract inferior rezistente la tratamentul conservator;

-ca mijloace poate fi utilizat stimularea nervilor sacrali, terapia cu modulatori cum sunt alfa-blocantele i blocajul
plexurilor nervoase sau neurectomia;
-alfa-blocantele (prazosin, alfuzosin, terazosin, tamsulozin, doxazosin), prin blocarea alfa 1-adrenoreceptorilor scad
presiunea uretral i duc la ameliorarea simptomatologiei obstructive prostatice dureroase;

-blocajul plexului hipogastric superior cu anestezice locale influeneaz favorabil durerea penian aprut dup rezecia
transuretral a adenomului de prostat sau a formaiunilor tumorale vezicale, efect nregistrat i n cazul durerii pelvine
severe;

-neurectomia presacral este benefic n cazul durerii pelvine centrale;

-infiltrarea paravertebral cu xilin 1% poate fi util n tratamentul colicii renale.

Terapia pe cale oral cu L-asparagin n doze de 1,5mg/zi timp de 6 luni are ca efect reducerea semnificativ a
durerii vaginale, abdominale i uretrale din cursul cistitei interstiiale.

Administrarea cimetidinei pe cale oral, n doze de 3x200 mg/zi, n cistalgia rebel din cursul cistitei interstiiale, ar
putea avea efecte benefice, dei bazele tiinifice nu sunt nc suficient clarificate.

Tratamentul colicii renale

Colica renal beneficiaz de tratament simptomatic i etiologic.

Tratamentul simptomatic

Tratamentul simptomatic are ca obiective calmarea durerii i scderea parial a obstruciei pentru a favoriza astfel
migrarea spontan a calculului.

Calmarea durerii se realizeaz n primul rnd prin diminuarea distensiei cilor urinare; mijloacele utilizate sunt: igieno-
dietetice, administrarea medicaiei antialgice, antiinflamatoare i antispastice i o serie de alte mijloace complementare.

Msurile igieno-dietetice

Msurile igieno-dietetice cuprind n primul rnd restricia hidric, repausul sau kinetoterapia, la nevoie bolnavul
necesitnd spitalizare.

Restricia hidric, realizat prin cura de sete este indicat de la caz la caz, n funcie de evoluia cazului:

-restricia hidric este recomandat deoarece aportul hidric crescut sau chiar normal crete distensia cilor urinare, n
primul rnd a bazinetului renal, amplificnd i ntreinnd astfel durerea;

-aplicarea curei de sete reduce diureza i ca atare scade presiunea intraluminal de la nivelul cilor urinare;

-este permis un consum de cel mult 250 ml de lichide/24 ore cu scopul de a evita senzaia imperioas de sete i
uscciunea mucoasei buzelor i a cavitii bucale;

-pe msur ce durerea scade n intensitate, aportul hidric va fi crescut treptat la 500 ml/24 ore;
-aportul normal de lichide sau instituirea curei de diurez n scopul eliminrii calculilor este permis numai dup
dispariia complet i persistent a durerii.

n funcie de severitatea colicii bolnavul va necesita sau nu repaus la pat; indicaiile de spitalizare a bolnavilor
litiazici cu colic nefretic sunt urmtoarele:

-rinichiul unic morfologic sau funcional,

-leucocitoza i febra (colica febril),

-prezena unui calcul peste 6mm,

-asocierea unei bacteriurii semnificative,

-insuficiena renal cronic,

-tulburrile digestive interne, care mpiedic aportul de lichide per oral,

-prezena unor simptome care nu pot fi controlate ambulator.

Odat cu instituirea curei de diurez va fi permis i kinetoterapia, n scopul de a facilita eliminarea spontan a
calculului.

Tratamentul antialgic

Se utilizeaz analgeticele periferice, de nivel I, care administrate i.v, i.m, p.o sau intrarectal sunt n general eficiente;
n caz de intoleran se recurge la antispastice.

La nevoie se adaug antialgice de nivel II, n combinaii antialgice sau n asociere cu un antispastic pe cale oral,
i.m, s.c sau i.v.

n lipsa rspunsului la analgezicele periferice i/sau de nivel II se vor utiliza analgeticele opioide (de nivel III).

Deoarece s-a observat c anuria calculoas, una din complicaiile severe ale colicii renale secundare obstruciei
ureterale complete, apare mult mai frecvent la bolnavii crora li s-au administrat opiacee, se va apela la acestea doar n
cazul n care durerile colicative sunt de intensitate mare i nu cedeaz la administrarea repetat a antialgicelor
anterioare i a spasmoliticelor.

Apariia mai frecvent a anuriei n cazul administrrii de opiacee este explicabil prin faptul c acestea cresc tonusul
sfincterelor cilor urinare cu inclavarea calculilor mobilizai; din acelai motiv se prefer i asocierea de spasmolitice n
preparate combinate, spasmoliticele nlturnd cel puin parial acest neajuns al opiaceelor.

Tratamentul antiinflamator

Se utilizeaz antiinflamatoarele nesteroidice (AINS) preferabil pe cale rectal, sub form de supozitoare.
Aciunea acestora este mediat prostaglandinic, prin blocarea ciclooxigenazei, inhibnd astfel sinteza de
prostaglandine i prostaciclin.

Efectul antiinflamator reduce edemul la nivelul obstacolului, cu efect permisiv pentru urin.

Pe lng aciunea antiinflamatoare au i efect de scdere a diurezei, n final ducnd la scderea presiunii n
interiorul cilor urinare i reducerea durerii.

Tratamentul antispastic

Poate fi asociat terapiei antialgice i antiinflamatorii; se utilizeaz de obicei papaverina, sulfatul de atropin,
scobutilul sau preparate combinate antialgice i antispastice.

Efectul spasmoliticelor n colica renal este slab i de scurt durat, fapt explicabil prin aceea c durerea din colica
nefretic este determinat n primul rnd de distensia bazinetului renal i n mai mic msur de spasmul ipotetic ale
cilor urinare.

Alte mijloace terapeutice

Medicaia pe baz de oleuri volatile (Cystenal, Renol, Rowatinex, Urinex) n doze de 3-4 x 20-30 picturi/zi
contribuie la calmarea durerilor, acionnd prin reglarea dinamicii pielo-ureterale perturbate n timpul colicii nefretice ;
produsele pot fi utilizate i n infecii urinare datorit efectului antiseptic, precum i n profilaxia litiazei postoperatorii.

Infiltrarea paravertebral cu xilin 1% poate fi folosit ca o alternativ n tratamentul colicii renale severe.

Mijloacele fizice de combatere a durerii se aplic paralel cu celelalte mijloace terapeutice utilizate n tratamentul
colicii renale; pe lng repausul la pat, aplicarea de cldur este benefic n calmarea durerii colicative i a celei din
pielonefrita acut.

Cu aceste mijloace durerea se poate calma, poate s dispar sau poate persista. Odat ce s-a obinut calmarea durerii
se continu cu analgezia de baz prin administrare per oral sau intrarectal a medicaiei analgetice i spasmolitice
(lizadon, scobutil, scobutil compus); aceasta are drept obiectiv scderea hiperperistaltismului i relaxarea cilor urinare,
avnd ca urmare eliminarea spontan a calculului.

Antiinflamatoarele nesteroidiene (n primul rnd indometacinul), prin reducerea secreiei de prostaglandine, dar i prin
aciune central, sunt benefice n colica renal; aciunea antiinflamatorie local determin scderea edemului mucoasei
ureterale i favorizeaz astfel eliminarea calculului.

Datorit efectului de scdere a PG, AINS vor fi contraindicate n caz de rinichi unic funcional sau chirurgical sau n
obstacolele bilaterale, putnd precipita instalarea insuficienei renale acute.
Msuri terapeutice n unele forme clinice particulare de colic renal

n colica renal hiperalgic, fr rspuns la terapia conservatoare, este indicat drenajul de urgen a urinii.

n colica renal febril asociind infecie urinar, sunt necesare antimicrobiene urinare pe cale parenteral, iar n
prezena distensiei cilor urinare drenajul de urgen a urinii.

Colica renal anuric, prin litiaz metabolic (uric, oxalic, cistinic), pe lng hidratare corespunztoare va
beneficia de msuri etiologice (alcalinizare sistemic sau in situ, pe cateter de drenaj lsat pe loc).

Msuri chirurgicale de urgen, indicaii pentru drenajul urinii

n absena ameliorrii simptomelor, fortuit n caz de anurie, se impune aplicarea de urgen a msurilor de drenaj a
urinii.

Se recomand dezinclavarea calculilor i revenirea lor n cavitile renale prin catetersim ureteral clasic pe cale
ascendent, dezintegrarea calculilor prin litotriie sau, cnd nu este posibil, drenajul pe cale nalt a urinii (nefrostomie
percutanat).

Indicaiile pentru drenarea urinii sunt: anuria, obstrucia complet i asocierea sindromului infecios; n caz de
obstrucie complet, infectarea urinii deasupra obstacolului creaz toate condiiile pentru apariia rapid a pionefrozei,
flegmonului perirenal sau a urosepsisului.

Prezena obstacolului reduce pe de o parte eficacitatea antibioticelor, mai ales n condiiile unei mari probabiliti ca
infecia s fie produs de germeni Gram negativ; drenajul de urgen a urinii va condiiona i eficacitatea antibioterapiei.

naintea efecturii de manevre urologice este indicat s se verifice sterilitatea urinii, starea rinichiului contralateral,
diureza, temperatura i TA. n cazul existenei semnelor de infecie se va aplica tratament antimicrobian parenteral,
metoda de drenaj fiind adaptat n funcie de condiiile existente.

Msurile antiinfecioase

Tratamentul antimicrobian urinar este indicat n cazul colicii renale febrile, n cazul existenei unor indicii clare de
asociere a infeciei i naintea manevrelor urologice la pacienii cu suspiciunea prezenei infeciei cilor urinare.

Vor fi luate n considerare urmtoarele recomandri:

-naintea introducerii terapiei antimicrobiene se va recolta urin pentru efectuarea uroculturii;

-ca antimicrobiene urinare vor fi utilizate cotrimoxazolul (2x480 mg, la interval de 12 ore), ampicilina (1g la 8 ore), etc.;

-dup parvenirea rezultatelor uroculturii i antibiogramei, tratamentul antimicrobian va fi revizuit, la nevoie indicndu-se
antimicrobianul cel mai potrivit.
Trebuie inut cont i de faptul c o urin steril recoltat din mijlocul jetului urinar nu exclude existena unei infecii
deasupra obstacolului urinar cnd acesta este complet.

Mijloace terapeutice cu caracter etiologic

Vor fi aplicate dup stabilirea cauzei durerii.

Tratamentul litiazei renale dureroase se adreseaz n primul rnd calculilor migratori, dar i litiazei renale fixe
dureroase necomplicate.

Tratamentul de eliminare a calculilor pielici i ureterali care se preteaz la expulzarea prin mijloace medicale se
adreseaz n general calculilor neobstructivi sau parial obstructivi ale cror dimensiuni nu depesc 5-6mm i a cror
form este rotund sau ovalar.

Msurile constau n: cur de diurez, administrarea unor spasmolitice, diuretice, AINS, kinetoterapie i administrare
de substane cu proprieti de stimulare a secreiei unor coloizi de protecie i a altor substane mucoide care ipotetic ar
putea lubrefia cile urinare (preparate coninnd diverse principii active ale unor plante ca: Rubia tictorium, Arnica
montana, Echinacea sp., Equisetum sp., etc.)

Alte msuri cu caracter etiologic n tratamentul durerii de origine urinar

Msuri terapeutice cu caracter etiologic se impun n tuberculoza reno-urinar, bolile parazitare care evolueaz cu
obstrucia cilor urinare, fibroza retroperitoneal secundar, etc.

Corectarea chirurgical a unor anomalii reno-urinare intrinseci sau extrinseci, care evolueaz n general cu staz
urinar se impune n: obstrucia localizat la nivelul jonciunii pielo-ureterale cauzat de prezena unor vase aberante,
corectarea chirurgical prin pieloplastie n caz de sindrom de jonciune pielo-ureteral, etc.

Fixarea rinichiului n poziie (nefropexia) se adreseaz nefroptozei simptomatice care evolueaz cu durere
poziional.

O serie de msuri se adreseaz afeciunilor care evolueaz cu distensia capsulei renale i durere renal
necolicativ: procese inflamatorii glomerulare i tubulo-intestiiale, nefropatii vasculare, procese compresive mecanice,
colecii subcapsulare, tumori reno-urinare, etc.

n durerea hipogastric de origine vezical vor fi aplicate msuri terapeutice cu caracter etiologic specifice cistitelor
bacteriene specifice sau nespecifice, litiazei vezicale, tumorilor vezicale sau corectarea tulburrilor endocrine n cazul
cistopatiei endocrine.

Durerea uretral va beneficia de tratamentul etiologic al uretritelor, al supuraiilor periuretrale i tratament urologic n
caz de stricturi uretrale, tumori, diverticuli uretrali, etc.
Durerea funiculo-scrotal beneficiaz de tratament etiologic, antiinflamator i antibacterian n cazul proceselor
inflamatorii, iar n cazul torsiunii testiculare, a unei hidatide testiculare sau a cordonului spermatic se impune intervenia
chirurgical de urgen.

Durerea pelvi-perineal, cauzat frecvent de patologia tumoral, va beneficia de tratament conservator, hormonal n
caz de cancer de prostat, iar n afeciunile inflamatorii vezicale, uretrale i mai ales a celor prostatice se vor aplica
msuri terapeutice constnd n tratament antimicrobian i/sau antiinflamator.
EVALUAREA UNEI NEFROPATII GLOMERULARE

Diagnosticul unei nefropatii glomerulare (NG) trebuie s parcurg urmtoarele etape:

-recunoaterea suferinei glomerulare, a formei clinico-biologice (sindrom nefritic, sindrom nefrotic, anomalii urinare
izolate) i a complicaiilor;

-evaluarea funciei renale prin determinarea n primul rnd a ureei, creatininei serice, etc.;

-stabilirea etiologiei i/sau a mecanismelor de producere (patogenetice);

-precizarea substratului morfologic (studiul n microscopie optic, electronic i imunofluorescen).

RECUNOATEREA UNEI NEFROPATII GLOMERULARE

Prima etap n recunoaterea unei suferine glomerulare este examenul clinic complet al bolnavului, leziunile de la
nivel glomerular determinnd apariia unei varieti de simptome i semne; elementele clinice care sugereaz prezena
unei glomerulopatii sunt:

-edemele, cauzate de retenia de sare i ap;

-hipertensiunea arterial, cauzat de retenia de lichide i tulburri ale homeostaziei tensionale de la nivelul rinichiului;

-oliguria, oligoanuria sau anuria, ca rezultat al scderii producerii de urin.

n unele cazuri (vasculite sistemice, lupus eritematos sistemic, diabet zaharat, infecii, etc.) manifestrile extrarenale
sugereaz boala de baz.

Pe lng datele clinice, leziunile glomerulare determin o varietate de semne, mai importante fiind:

-proteinuria, cauzat de alterarea permeabilitii capilarelor glomerulare;

-hematuria, cauzat de ruptura pereilor capilari;

-creterea parametrilor de retenie azotat din snge (uree, creatinin, etc.), cauzat de alterarea filtrrii produilor
azotai.

Examenul complet de urin poate aduce argumente importante pentru confirmarea unei NG i const n:
-Examinarea sedimentului urinar i evaluarea microscopic a hematiilor, leucocitelor i cilindrilor este esenial pentru
diagnostic:

a) Hematuria macro- sau microscopic (evaluat cantitativ), nsoit adesea de cilindri hematici, hialini sau granuloi,
este caracteristic lezrii glomerulare:
-studiul microscopic al hematiilor din urin este obligatoriu att n hematuriile macroscopice ct i n cele microscopice;
-hematiile de origine glomerular sunt dismorfe, crenelate, inegale, cu diametru mai redus;
-cnd 80% din hematii sunt disforme, cu grad mare de variaie din punct de vedere al morfologiei, hematuria este mai
degrab de origine glomerular;
-n unele cazuri analiza morfologiei hematiilor poate s fie nesugestiv; astfel, hematii izomorfe pot s apar n cazul
forriidiurezei, n glomerulonefritele (GN) cu hematurie masiv sau n infecia parenchimului renal;
-un aspect morfologic mixt al hematiilor urinare poate s apar n nefropatia cu IgA, care este o cauz frecvent de
hematurie glomerular;
-identificarea recent a eritrocitelor n form de inel cu una sau mai multe protuzii, de diferite forme i mrimi
(acantocite) este un marker mult mai specific de hematurie glomerular;
-unele studii sugereaz c dac 5% din eritrocitele urinare sunt acantocite, boala glomerular poate fi susinut cu
sensibilitate de 71% i specificitate de 98%;
-asocierea unei proteinurii semnificative (peste 150 mg/dl), dar mai ales a cilindrilor hematici pledeaz pentru originea
glomerular a hematuriei.
b) Cilindrii urinari, mase cilindrice de mucoproteine n care pot fi ncorporate elemente celulare, proteine sau picturi de
grsimi, etc., sunt cei mai importani pentru diferenierea bolilor renale parenchimatoase de cele ale tractului urinar; n
tabelul II este redat descrierea i semnificaia diferiilor cilindri pui n eviden n sedimentul urinar.

-Recoltarea urinii din 24 ore este important pentru evaluarea diurezei, gradului proteinuriei i determinarea ionogramei
urinare:

a) Volumul urinar n cursul nefropatiilor glomerulare este variabil, de obicei redus n formele acute, cu edeme;
b) Proteinuria este prezent n marea majoritate a cazurilor de suferin glomerular, n legtur cu studiul proteinelor
urinare fiind utile unele precizri:
-prin determinarea cantitativ a proteinuriei putem diferenia o proteinurie nonnefrotic de una nefrotic (peste 3,5 g/24
ore), documentnd astfel gradul disfunciei renale;
-n toate cazurile de proteinurie semnificativ (peste 1g/24 ore), la aduli este obligatorie analiza calitativ a acesteia prin
electroforez i imunelectroforez;

Tabelul II. Descrierea i semnificaia diferiilor cilindri urinari

TIPUL DESCRIERE SEMNIFICAIE


CILINDRILOR

CILINDRI -matrice format din proteine, n special mucoproteine


-nespecific,
secretatesuntde prezeni i n urina normal, mai frecvent cnd
HIALINI tubi diureza scade
-dificil de evideniat prin microscopie clasic
CILINDRI -matrice proteic n care sunt nglobate hematii -virtual patognomonici pentru GNDA, dar apar i n GN subacute, GN
HEMATICI -frecvent colorai n rou-portocaliu lupic, rar n necroza cortical i uneori n nefropatiile tubulo-
interstiiale
CILINDRI -matrice proteic srac, variabil, n care sunt nglobate
-semnificcelule
n general o afeciune tubular acut, dar pot fi
EPITELIALI epiteliale tubulare descuamate prezeni i n GN i n sindromul nefrotic
CILINDRI -au o matrice proteic variabil n care ncorporeaz -sunt
aglomerri
caracteristici
de PN i localizeaz sursa leucocituriei la nivel
LEUCOCITARI leucocite renal;
-pot indica i alte cauze de inflamaie tubulo-interstiial;
-apar rar n GN, nefrita lupic i pot s apar n stadiul exudativ la
GNP
CILINDRI -sunt de talie mare -prezeni n orice form de nefrit care cauzeaz leziuni tubulare
GRANULOI -conglomerat de celule epiteliale tubulare n curs de i degenerescen
degenerare, gras a celulelor epiteliale
agregate proteice, hematii i leucocite degenerate i grsimi
CILINDRI -conin picturi libere de grsime sau celule tubulare -aparavnd
n variate boli interstiiale;
GRSOI degenerescen grsoas ncorporate ntr-o matrice -prezeni
proteicn numr mare sugereaz un sindrom nefrotic sau boala
Fabry
CILINDRI -formai n nefronul distal dintr-o matrice care conine-sunt proteine
prezeniserice
n insuficiena renal cronic avansat
CIROI sau rezult din degenerarea cilindrilor granuloi n segmentele distale
ale nefronilor ca urmare a stazei tubulare prelungite
CILINDRI -cilindri hialini coninnd celule variate: hematii, leucocite
-de obiceisausunt
celule
prezeni n cursul GN proliferative
MICTI tubulare
CILINDRI -conin diferite cristale sau bacterii -tipul de cristal poate sugera dezechilibru metabolic sau cauza
DIVERI litiazei reno-urinare;
-cilindrii bacterieni sunt patognomonici pentru PN bacteriene
PSEUDO-CILINDRII -agregri de urai, leucocite, bacterii i diferite artefacte
-este important nu fie confundai cu cilindrii adevrai

-electroforeza proteinelor urinare permite aprecierea procentual a diferitelor fraciuni proteice;


-prin imunelectroforez i/sau imunodifuzie radial cu antiseruri specifice se identific proteinele monoclonale,
diferenierea unei proteinurii adevrate de o paraproteinurie fiind o etap necesar n toate cazurile;
-proteinuria de tip glomerular se caracterizeaz n primul rnd prin faptul c predomin albuminele fa de globuline,
care sunt prezente n proporii variabile;
-prezena globulinelor n urin ntr-o proporie mai mare dect albuminele exclude originea glomerular a proteinuriei;
-proteinuria glomerular este definit ca selectiv cnd coninutul n albumine depete 80% i are o semnificaie
prognostic mai bun;
-scderea albuminelor sub 80% paralel cu creterea globulinelor cu GM mare caracterizeaz proteinuria neselectiv.
+ +
c)Ionograma urinar (mai frecvent se determin Na i K din urina colectat timp de 24 ore), fr a avea o valoare mare
n recunoaterea unei glomerulopatii, ofer n unele situaii informaii importante privind unele complicaii ale bolii
glomerulare:
-n sindromul nefrotic este evident reducerea natriurezei, uneori sub 10-15mEq/24 ore;
-inversarea raportului Na/K urinar este un semn de hiperaldosteronism secundar.
-Determinarea densitii urinare, dar mai ales a osmolalitii, din urina emis spontan sau dup restricie hidric, ofer
uneori informaii valoroase:
-n GN acute se constat densiti normale sau urini mai concentrate;
-pe msura progresiei bolii renale se nregistreaz scderea capacitii de concentrare;
-n stadiul de scleroz renal este prezent izostenuria.

Examinrile sanguine cuprind, pe lng examinrile de rutin, determinarea VSH-ului, ionogramei serice,
colesterolemiei i evaluarea funciei hepatice; investigaiile vor fi extinse de la caz la caz, determinarea proteinemiei,
studiul electroforetic al proteinelor serice i evaluarea hemostazei i coagulrii fiind de obicei necesare.

-Modificri semnificative apar n cursul nefropatiilor glomerulare cu sindrom nefrotic cnd se nregistreaz o serie de
modificri semnificative cum sunt:

-hipoproteinemia cu hipoalbuminemie;
-disproteinemia cu hiper-2-globulinemie;

-hiperlipemia cu hipercolesterolemie.

-Modificrile ionogramei serice intereseaz n primul rnd variaiile potasemiei:

-n sindromul nefrotic cu hiperaldosteronism se constat hipopotasemie;

-n bolile glomerulare hiperpotasemia apare de obicei n stadiul de insuficien renal avansat.

Explorrile imagistice (radiografia renal simpl, urografia iv, ultrasonografia, computer tomografia, etc) nu sunt
importante n recunoaterea unei glomerulopatii, dar vom apela la ele pentru susinerea diagnosticului diferenial i
evaluarea eventual a unor complicaii.

-Diferite proceduri imagistice au valoare n diagnosticul diferenial al unei GN acute de una cronic i n diagnosticul
diferenial dintre nefropatiile glomerulare i alte nefropatii, n primul rnd interstiiale:

-ultrasonografia rmne cea mai avantajoas metod de screening fiind neinvaziv i prin faptul c nu necesit
administrarea unei substane de contrast care poate fi contraindicat n unele situaii (mielom multiplu, etc), i n primul
rnd n cazul reducerii funciei renale;
-examenul ecografic este eficient n aprecierea dimensiunilor renale, n excluderea cauzelor reversibile ale insuficienei
renale i n ghidarea punciei bioptice renale (PBR) percutane.

Bolile glomerulare tind s realizeze sindroame particulare (sindrom nefrotic, sindrom nefritic, etc.), dei multiple
glomerulopatii pot determina acelai sindrom (Tabelul III).

Tabelul III. Incidena diferitelor sindroame n bolile glomerulare

MANIFESTRI CU MANIFESTRI CU
BOALA SINDROM NEFROTIC SINDROM NEFRITIC
GLOMERULAR
Nefropatia glomerular cu leziuni minime ++++ -
Glomerulonefrita membranoas ++++ +
Glomeruloscleroza focal i segmentar +++ ++
Glomerulonefritele proliferative 1 ++ +++
Glomerulonefrita mezangio-proliferativ 1 ++ ++
Glomerulonefrita membrano-proliferativ ++ +++
Glomerulonefrita proliferativ extracapilar 2 + ++++
GNDA (frecvent proliferativ endocapilar) 3 + ++++
Glomeruloscleroza diabetic ++++ +
Amiloidoza ++++ +
1 GN proliferative (focale sau difuze) sunt manifestpri structurale ale unor glomerulopatii, incluznd i nefropatia cu IgA i nefrita lupic, 2 poate fi mediat prin CI, anticorpi anti-MBG sau asociat ANCA, 3 frecvent este o manifestare a GN poststreptococice

-Majoritatea bolilor glomerulare se manifest att prin sindrom nefrotic sau nefritic, dar de obicei predomin unul din
sindroame. n tabelul IV sunt redate principalele manifestri clinice ale bolilor glomerulare i glomerulopatiile mai
reprezentative care se prezint cu aceste manifestri:

-se observ c aceeai manifestare clinic poate fi cauzat de boli glomerulare diferite i c aceeai nefropatie
glomerular se poate manifesta diferit din punct de vedere clinic;
-diagnosticul bolilor glomerulare necesit recunoaterea unuia dintre aceste sindroame sau a uneia din manifestrile
clinice, pentru ca n etapa urmtoare s se identifice datele necesare pentru a preciza boala glomerular specific;

-dac stabilirea unui diagnostic complet nu este posibil, trebuie s ne concentrm efortul pentru a ngusta spectrul
diagnosticului diferenial spre boala cea mai probabil.

Evaluarea complicaiilor este o etap important n diagnosticul unei nefropatii glomerulare; n cursul evoluiei
nefropatiilor glomerulare pot s apar o serie de complicaii legate n primul rnd de:

-prezena hipertensiunii arteriale i consecinele cerebrale i cardiace ale acesteia;

-creterea incidenei bolii ischemice coronariene prin alterarea metabolismului proteinelor,

-complicaii infecioase cauzate n special de scderea capacitii de aprare a organismului n contextul evoluiei unui
sindrom nefrotic i/sau a tratamentului imunosupresiv;

-o serie de tulburri hidro-electrolitice cauzate de tulburri ale homeostaziei organismului;

-complicaii trombo-embolice, malnutriie proteic, etc.;

-n stadiul de insuficien renal se adaug complicaii specifice acesteia (pericardit, etc).

Pe lng examenul clinic, pentru evaluarea complicaiilor sunt indicate i alte explorri complementare:
electrocardiograma, echocardiografia, radiografia toracic, examenul fundului de ochi, examinri bacteriologice, inclusiv
urocultura.

Examenul bacteriologic al urinii este obligatoriu n orice nefropatie glomerular, infecia urinar putndu-se supraaduga
bolii glomerulare, fiind n acelai timp un factor de agravare al evoluiei acesteia.

Tabelul IV. Manifestri clinice ale bolilor glomerulare

Proteinuria asimptomatic
Glomeruloscleroza focal i segmentar
GN mezangio-proliferativ
Sindrom nefrotic
Nefropatia glomerular cu leziuni minime
GN membranoas idiopatic i secundar
(ex. nefropatia lupic)
Glomeruloscleroza segmentar i focal
GN mezangio-proliferativ
GN membrano-proliferativ tipul I i II
GN fibrilar
Glomeruloscleroza diabetic
Amiloidoza
Hematurie microscopic asimptomatic
GN mezangio-proliferativ
Nefropatia cu IgA
Sindromul Alport
Hematurie macroscopic recurent
Nefropatia cu IgA
Sindromul Alport
Sindrom nefritic acut
GNDA proliferativ poststreptococic i poststafilococic
GN proliferativ focal sau difuz
Nefropatia cu IgA
Nefropatia lupic
GN membrano-proliferative tip I i II
GN fibrilar
Sindromul GN rapid progresive
GN proliferativ extracapilar (cu semilune)
GN cu anticorpi anti-MBG
GN cu complexe imune
GN cu ANCA
Sindrom vasculitic pneumo-renal
Sindromul Goodpasture
Vasculite cu complexe imune (LES)
Vasculite cu ANCA
-PAN microscopic
-Granulomatoza Wegener
-Sindromul Churg-Strauss
Insuficiena renal cronic
GN cronic sclerozant

EVALUAREA FUNCIEI RENALE

Determinarea ureei sanguine, a creatininei serice i a clearance-ului creatininei endogene sunt n general suficiente
pentru evaluarea funciei renale n cursul nefropatiilor glomerulare.

Clearance-ul creatininei endogene documenteaz gradul disfunciei renale i reprezint un indice de referin pentru
supravegherea bolnavului:

-n majoritatea nefropatiilor glomerulare acute se nregistreaz valori normale sau uor sczute ale clearance-ului
creatininei endogene;

-grade variate de scdere se nregistreaz n glomerulonefritele rapid progresive (GNRP) i GN cronice.

Determinarea parametrilor de retenie azotat (uree, creatinin, acid uric) i a clearance-ului creatininei endogene n
cursul evoluiei GN cronice stabilete gradul insuficienei renale.

STABILIREA ETIOLOGIEI I/SAU A MECANISMELOR PATOGENETICE

Examinrile cu valoare etiologic sunt necesare pentru identificarea factorilor etiologici, iar anamneza are uneori
importan n direcionarea investigaiilor (existena unei infecii streptococice recente, consum de medicamente, etc.); n
aceast etap se vor efectua:

-examinri bacteriologice: ale secreiei faringiene, ale leziunilor tegumentare i hemoculturi (n cazul pacienilor cu unt
ventriculo-atrial);

-examinri toxicologice la pacieni cu risc crescut;

-examinri hematologice speciale n cazul suspiciunii unei hemopatii;

-examinri adecvate n cazul existenei unor tulburri metabolice;

-examinri imagistice (radiologice, ecografice, etc.);


-examinri imunologice (titrul ASLO, FAN, celule lupice, titrul HIV, factorul reumatoid, crioglobuline i markeri serologici
ai infeciei cu virusuri hepatitice) care pot preciza uneori antigenul implicat n producerea nefropatiei glomerulare.

Cu toate aceste examinri, frecvent nu poate fi stabilit etiologia bolii glomerulare, o parte important a nefropatiilor
glomerulare fiind etichetate n continuare ca idiopatice sau primitive.

Explorrile patogenetice vor fi efectuate n scopul aprecierii ct mai veridice a mecanismelor de producere a bolii
glomerulare, cu importan deosebit n instituirea unui tratament patogenetic (mai ales atunci cnd nu poate fi instituit
tratamentul etiologic, cauza nefropatiei glomerulare nefiind precizat); din acest punct de vedere prezint importan:

-studiul complexelor imune circulante;

-determinarea anticorpilor anti-membran bazal glomerular (MBG);

-determinarea complementului seric i a fraciunilor sale (C3, C4, CH50, etc.);

-determinarea anticorpilor anti-citoplasm de neutrofile (ANCA);

-evidenierea factorului C3 nefritic;

-dozarea unor mediatori chimici ai inflamaiei;

-studiul coagulrii.

Uneori, determinarea markerilor serologici ca: anticorpi antistreptococici, anticorpii antinucleari (FAN), ANCA, anticorpii
anti-MBG, crioglobulinele, factorul C3 nefritic, agregatele IgA- fibronectin sau scderea complementului seric
sugereaz boala glomerular specific sau cel puin ne ajut la realizarea unui diagnostic diferenial (Figura 1 i 2).
Figura 1. Caracteristicile serologice utile n diagnosticul diferenial al nefropatiilor glomerulare

PRECIZAREA SUBSTRATULUI MORFOPATOLOGIC

Pentru precizarea substratului histopatologic al unei nefropatii glomerulare este necesar practicarea biopsiei
renale, care va fi efectuat numai dup epuizarea tuturor investigaiilor neinvazive, cu respectarea strict a indicaiilor i
contraindicaiilor:

-n nefropatiile glomerulare acute, biopsia renal este rareori necesar; se va apela la biopsie numai cnd exist
incertitudini diagnostice sau cnd evoluia nefropatiei este progresiv sau prelungit;

-n nefropatiile glomerulare cronice, biopsia este mai frecvent necesar, mai ales la aduli n cazul n care evolueaz cu
sindrom nefrotic.
Figura 2. Caracteristicile clinice i morfopatologice utile n diagnosticul diferenial al glomerulonefritelor mediate prin anticorpi

Biopsia renal se practic n principal n scop diagnostic i pentru a stabili conduita terapeutic; n figura 2 sunt
prezentate caracteristicile clinice i morfopatologice utile n diagnosticul diferenial al pacienilor cu GN mediate prin
anticorpi.
BIOPSIA RENAL

n practica nefrologic examenul histologic al esutului renal are importan deosebit fiind uneori absolut necesar
pentru elaborarea diagnosticului, aprecierea cauzei unei nefropatii (n primul rnd glomerulare), n stabilirea
tratamentului, precizarea prognosticului i n scop de cercetare.

Biopsia renal este singura metod aplicabil intra vitam pentru obinerea de esut renal; este o metod invaziv care
ofer informaii diagnostice certe i care se aplic dup ce restul investigaiilor folosite n arsenalul nefrologic au fost
epuizate.

INDICAIILE BIOPSIEI RENALE

La un pacient cu boal renal, biopsia renal este indicat atunci cnd sunt ndeplinite urmtoarele condiii:

-cauza bolii nu poate fi precizat prin alte metode diagnostice neinvazive;

-semnele i simptomele bolii sugereaz boli parenchimatoase care pot fi diagnosticate prin evaluare morfologic;

-diagnosticul diferenial include afeciuni care prezint tratament sau prognostic diferit sau ambele.

n prezent se consider c nu exist indicaii specifice ale efecturii biopsiei renale, aceasta urmnd a fi efectuat n
contextul necesitilor pacientului n termenii diagnosticului, prognosticului i terapiei. Urmtoarele situaii sunt luate n
discuie cu privire la practicarea biopsiei renale:

-Sindromul nefrotic: biopsia renal e indicat pentru investigarea tuturor cazurilor de sindrom nefrotic, cu excepia

-sindromului nefrotic al copilului


-sindromului nefrotic la diabetic (la care exist elemente clinice i paraclinice pentru nefropatie diabetic: ex. diabet de
peste 10 ani cu sediment urinar inactiv i ultrasonografie normal)

-Proteinuria nonnefrotic (sub 2 g/24 ore)

-biopsia se indic la pacieni cu scderea ratei de filtrare glomerular, agravarea proteinuriei, elemente clinice de boal
sistemic (lupus eritematos sistemic, vasculite, mielom multiplu, etc)

-Sindromul nefritic / glomerulonefrite rapid progresive


-biopsia renal este indicat la pacienii cu sediment urinar i aspect clinic de glomerulonefrit rapid progresiv, ea
putnd oferi informaii importante legate de terapia

TEHNICA BIOPSIEI RENALE

Exist mai multe modaliti de practicare a biopsiei renale: biopsia renal efectuat intraoperator, biopsia renal
percutan, biopsia laparoscopic i transjugular.

Biopsia renal intraoperatorie

Este prima metod utilizat n aprecierea modificrilor histologice renale i presupune efectuarea unei lombotomii
minime cu evidenierea polului renal inferior; prezint unele avantaje, dar i dezavantaje:

-avantajele constau n recoltarea de material sub control vizual i alegerea locului, evit o serie de complicaii (n primul
rnd hemoragice) i permite efectuarea biopsiei i la indivizii cu malformaii renale i scheletice;

-dezavantajele rezult din faptul c bolnavul necesit spitalizare, anestezie general i ngrijirea plgii.

Puncia biopsie renal percutan

Necesit localizarea rinichiului (ecografic, radiologic, etc.), avantajele i dezavantajele metodei fiind urmtoarele:

-avantajele constau n evitarea lombotomiei, anesteziei generale i necesitatea unui instrumentar relativ redus;

-dezavantajele rezult din faptul c accidentele, incidentele i complicaiile sunt mai frecvente.

Contraindicaiile PBR percutane pot fi mprite n absolute i relative i sunt redate n tabelul V.

Condiiile obligatorii pentru efectuarea PBR percutane sunt:

-acordul scris al bolnavului,

-evaluarea complet preoperatorie,

-internarea bolnavului.

Tabelul V. Contraindicaiile biopsiei renale

Contraindicaii absolute Contraindicaii relative

-refuzul bolnavului -hipertensiunea arterial


-bolnavii necooperani -semnele inflamatorii infecioase renale
-diatezele hemoragice -rinichii mobili, ptozai sau ectopici
-pielonefrita acut -obezitatea extrem
-supuraiile renale -sarcina
-tuberculoza renal
-neoplasmul renal
-anevrismele multiple ale arterei renale
-rinichiul unic funcional sau morfologic
-chistele renale multiple
-bolile renale cronice cu rinichi mici
-anemia sever
-deshidratarea sever
-hidronefroza
-hipertensiunea arterial sever, necontrolat

Evaluarea preoperatorie const n:

-Examenul clinic i paraclinic amnunit pentru excluderea:

-nefropatiilor interstiiale infecioase (se impune efectuarea uroculturii naintea PBR),


-tuberculozei renale active (mai ales prezena unor abcese),
-hipertensiunii arteriale necontrolate medicamentos,
-modificrilor scheletale (i/sau ale coloanei vertebrale) i anatomice ale regiunii lombare;
-Investigaii complete ale hemostazei:

-timp de sngerare i coagulare,


-numr de trombocite, etc.;
-Determinarea grupei sanguine i Rh-ului i asigurarea de snge sau mas eritrocitar izogrup i izo-Rh.

Procedeul PBR percutane cu ac necesit localizarea rinichiului care este posibil utiliznd:

-Repere anatomice cunoscute:

-coloana vertebral, apofizele spinoase,


-ultima coast,
-spina iliac i linia bispinoas,
-alte repere;
-Metode radiologice clasice:

-radiografia renal simpl,


-urografia iv. cu repere metalice n regiunea lombar efectuat n decubit ventral, cu pern sub regiunea abdominal;
-ghidare ecografic folosind un transductor special (cu posibiliti de sterilizare) i ulei (sau gel) steril;
-localizarea rinichiului i a adncimii prin computer tomografie.

n mod curent, pentru localizarea rinichiului i alegerea locului PBR percutane se utilizeaz ultrasonografia n timp real.

Pentru efectuarea PBR percutane instrumentarul necesar este redus i const din ace speciale de puncie, de-a
lungul anilor fiind utilizate mai multe varieti:

-acele tip Vin Sylverman, avnd piesa de prelevare sub form de harpon, care asigur prelevarea unui fragment cu
diametru de cca. 3 mm i o lungime de pn la 3 cm; cu ajutorul acestor ace se obine un fragment bun, dar accidentele
sunt destul de frecvente;
-mai frecvent se folosesc acele presterilizate, de unic folosin, Trocout;

-recent se utilizeaz dispozitive de unic folosin, cu ace care se mpuc.

n alegerea locului punciei se ine cont de urmtoarele:

-polul inferior al rinichiului este locul de elecie pentru puncie, fiind mai uor de abordat;

-se alege faa posterioar a polului inferior renal, aceasta fiind cel mai puin vascularizat;

-de regul se prefer rinichiul cel mai puin mobil i mai afectat;

-dac puncia se efectueaz n stnga, trebuie luat n considerare posibilitatea puncionrii marilor vase (aorta);

-se evit partea cu organomegalie (hepatomegalie, splenomegalie) alta dect nefromegalia;

-se prefer rinichiul mai afectat dac aceasta s-a putut stabili prin investigaiile efectuate anterior.

Efectuarea PBR percutane trebuie s in cont de urmtoarele:

-premedicaia nu este obligatorie; n unele cazuri administrarea cu 10 min naintea efecturii PBR a 10 mg diazepam cu sau fr
0,5 mg atropin sc este suficient;

-poziia bolnavului este de regul n decubit ventral cu pern sub regiunea abdominal; rareori se poate efectua n
poziie eznd;

-anestezia este local, prin infiltrarea cu xilin a pielii i esutului subcutanat, a musculaturii i grsimii perirenale,
introducnd acul la 10-15 cm adncime n mod progresiv;

-efectuarea propriu-zis a biopsiei are loc cel mai frecvent sub ghidaj ecografic, introducnd acul n locul ales;
dup armare se extrage un fragment cu diametrul de 1-3 mm i lungime de 1,5-3 cm;

-se verific calitatea i caracteristicile esutului extras prin inspecie i cu ajutorul lupei binoculare;

-la nevoie puncia se poate repeta.

Supravegherea bolnavului dup puncie este obligatorie, cu urmtoarele precizri:

-bolnavul va respecta repausul n decubit dorsal timp de cteva ore, evitnd n acelai timp tusea i manevrele Valsalva
minimum 4 ore;

-consumul de lichide este necesar pentru asigurarea unei diureze corespunztoare, evitnd astfel formarea cheagurilor
de snge i colicile renale;

-monitorizarea valorilor TA, a diurezei i urmrirea aspectului urinii (eventual ex. microscopic) pentru a evidenia gradul
hematuriei.
Incidentele, accidentele i complicaiile PBR percutane sunt redate n tabelul VI.

Alternative ale procedeelor clasice

Puncia biopsie renal transjugular este o procedur alternativ la chirurgia clasic i cnd biopsia percutan nu a
putut fi realizat sau a fost considerat riscant; poate fi aplicat la pacieni cu diateze hemoragice, la care biopsia
percutan e contraindicat.

Puncia biopsie renal laparoscopic este o procedur alternativ la chirurgia clasic i cnd biopsia percutan nu a
putut fi realizat sau a fost considerat riscant; obezitatea morbid este una din situaiile n care puncia laparoscopic
are avantaje fa de biopsia percutan.

PREGTIREA I TRIMITEREA FRAGMENTULUI

O treime din fragment se pune n soluie fixatoare (formaldehid) pentru a fi examinat n microscopie optic (MO).

O alt treime se pregtete pentru a fi examinat n imunofluorescen (IF) prin ngheare imediat i ulterior
secionat la criotom; utilizarea formalinei neutre este posibil, dar rezultatele sunt mult mai slabe.

Restul fragmentului se reine pentru examen n microscopie electronic (ME).

UTILITATEA BIOPSIEI RENALE

Biopsia renal folosit judicios este util n practica nefrologic, ns presupune preocupare, abilitate tehnic i
cooperare din partea celor care stabilesc indicaia, celor care o practic i celor care execut examenul histopatologic:

-utilitatea pentru diagnostic este mai mare n bolile renale bilaterale difuze, n primul rnd n nefropatiile glomerulare;

-ideal este ca fragmentul obinut prin biopsie renal s fie examinat n MO, IF i ME.

Muli nefrologi solicit examinarea n ME n toate cazurile n care s-a efectuat biopsie renal, dei unii consider c ME
trebuie efectuat numai dac anumite indicii din MO sugereaz acest lucru.

Tabelul VI. Incidentele, accidentele i complicaiile punciei bioptice renale percutane

INCIDENTELE PBR
-durerea lombar vie, de obicei este prevenit prin anestezie local, iar cnd apare cedeaz la analgetice
-apariia de fenomene vagale (greuri, vrsturi, lipotimie), care se amelioreaz dup parasimpaticolitice (atropin).

ACCIDENTELE PBR
-hematuria macroscopic este prezent n 5-10% din cazuri, hematuria microscopic timp de 24-72 ore fiind prezent n toate cazurile;
-puncionarea accidental a altor organe: ficat, splin, pancreas, colon, pleur, etc.

COMPLICAIILE PBR
Complicaii vasculare
-hematomul renal sau perirenal prin dilacerarea capsulei i a unei artere apare n primul rnd la pacienii necooperani, care nu respect
apneea inspiratorie n momentul introducerii acului;
-fistulele arterio-venoase se manifest prin hematurie persistent, rareori sufluri i sunt de obicei reversibile dup 10-12 luni;
-anevrismele arterelor renale apar rareori.
Complicaii infecioase
-abcesul renal sau perirenal, septicemia, ocul septic, etc. apar cnd pacienii nu au fost bine selecionai, de obicei n cazul efecturii
PBR la cei cu infecii renale active, pielonefrite, etc.
Complicaii mecanice
-dilacerarea bazinetului, aortei sau a unor viscere- sunt dependente de dimensiunile i tipul de ace folosite, de tehnic, dar mai ales
sunt datorate necooperrii bolnavului.
-alte complicaii: pneumotoraxul, ileusul paralitic, etc.

LEZIUNILE MORFOPATOLOGICE PRINCIPALE DIN NEFROPATIILE


GLOMERULARE

Leziunile morfopatologice intereseaz n proporie diferit componentele glomerulului:

-endoteliu,

-membrana bazal,

-mezangiu,

-epiteliul podocitar i al capsulei Bowmann.

Principalele leziuni elementare ntlnite sunt: exsudaia, proliferarea, necroza fibrinoid, depunerea de substane,
leziunile membranei bazale, hialinoza, fibroza i scleroza.

-Exsudaia const n extravazarea de proteine, mai ales fibrin, n spaiul dintre celulele glomerulului, inclusiv n spaiul
urinar, al capsulei Bowmann; se adaug extravazarea de leucocite i alte elemente.

-Proliferarea reprezint nmulirea numrului de celule mezangiale, endoteliale sau epiteliale i caracterizeaz
glomerulonefritele proliferative; sunt necesare urmtoarele precizri:

-proliferarea celulelor endoteliale (endocapilare) i/sau celulelor mezangiale caracterizeaz GN proliferative


endocapilare i/sau mezangioproliferative;
-glomerulonefrita proliferativ endocapilar pur este tipic pentru GNDA poststreptococic, proces difuz proliferativ de
natur inflamatorie localizat la nivelul capilarelor glomerulare;
-creterea matricei i celularitii mezangiale caracterizeaz GN mezangioproliferativ;
-nmulirea numrului de celule epiteliale capsulare sau parietale este caracteristic GN proliferative extracapilare i
duce la aderena dintre foiele capsulei Bowmann, la formarea de semilune, la ngustarea i/sau chiar dispariia
spaiului de filtrare;
-proliferarea extracapilar cu formare de semilune este favorizat mai ales de depunerile de fibrin n spaiul urinar.
-Necroza fibrinoid este o alterare grav, ireversibil a capilarelor glomerulare ntlnit n grade variate n diverse
nefropatii glomerulare; ansele capilare necrozate se trombozeaz frecvent.

-Depozitarea diferitelor substane (imunoglobuline, complement, complexe imune, fibrin, fibrinogen, amiloid,
glicoproteine, etc) n diferite structuri glomerulare (membrana bazal, subendotelial, mezangiu, celulele endoteliale, etc.)
este n general o caracteristic a nefropatiilor glomerulare, lipsa total a depozitelor imune fiind mai rar observat; sunt
utile urmtoarele precizri:

-n lipsa proliferrii celulare prezena depozitelor de substane imune este caracteristic GN membranoase;
-n raport cu localizarea, depozitele pot fi subepiteliale sau extramembranoase (pe versantul extern al MBG),
mezangiale (n mezangiul glomerular), endoteliale (n celulele endoteliale) i intramembranoase (n MBG);
-n prezena proliferrii celulare i a depozitelor se descriu GN membrano-proliferative.
-Leziunile membranei bazale glomerulare sunt reprezentate de ngroarea uniform sau neregulat a MBG, clivarea sau
dedublarea i ruperea MBG.

-Hialinoza glomerulului se caracterizeaz prin depunerea de material hialin n diverse structuri glomerulare.

-Fibroza i scleroza reprezint grade i forme variate de proliferare conjunctiv.


PATOGENIA NEFROPATIILOR GLOMERULARE

Marea majoritate a nefropatiilor glomerulare (NG) prezint o patogenie imun care implic mecanisme complexe ale
imunitii celulare (IMC) i umorale (IMU). Persist nc multe necunoscute, iar terapia NG, cu toate c ncearc s
interfereze unele mecanisme patogenice imune, nregistreaz rezultate destul de modeste.

n patogenia NG distingem dou mari mecanisme de producere a leziunilor glomerulare: mecanisme imunitare de
baz i mecanisme intermediare:

-mecanismele imunitare de baz sunt mediate umoral i constau n esen n elaborarea de anticorpi (Atc);

-producia de Atc mpotriva unor antigene (Atg) renale native (intrinseci) prin mecanism autoimun (cum este cazul Atc
anti-membran bazal glomerular) sau mpotriva unor Atg extrinseci este urmat de o reacie Atg-Atc cu formarea de
complexe imune (CI);

-n funcie de locul formrii CI distingem dou forme de boal: boala CI formate in situ (la nivel renal) i boala cu complexe
imune circulante (CIC);

-mecanismele IMU (n principal elaborarea de Atc) nu pot cauza singure leziuni renale, n anumite etape ale procesului
imun intervenind mecanismele IMC alturi de alte mecanisme intermediare (Tabelul VII).

Tabelul VII. Mecanisme de producere ale leziunilor glomerulare

Mecanisme imunitare de baz


NG prin anticorpi anti membran bazal glomerular
(reacie imunitar citotoxic tip II)
NG prin complexe imune circulante
(reacie imunitar tip III)
Mecanisme intermediare
Activarea complementului seric
Intervenia polinuclearelor, limfocitelor
Rolul macrofagelor
Rolul celulelor mezangiale
Intervenia trombocitelor
Eliberarea de substane vasoactive, kinine
Coagularea intravascular glomerular
MECANISME IMUNITARE DE BAZ

Boala cu complexe imune formate in situ

Presupune legarea Atc de Atg la nivelul unui esut specific i formarea de CI in situ; exist dou modaliti de
apariie a bolii:

-prin legarea Atc formai mpotriva unor constitueni proteici glomerulari intrinseci (cum este cazul Atc anti-MBG) de Atg
renale native;

-prin legarea Atc de Atg plantate (Atg extrinseci glomerulului, fixate la nivel renal).

n nefrita cu Atc anti-membran bazal glomerular (MBG), Atc sunt direcionai mpotriva unor Atg intrinseci ale
MBG, dar reacioneaz i cu membrana bazal (MB) tubular i MB alveolar, rezultnd leziuni simultane la nivel renal
i pulmonar (ex. sindromul Goodpasture):

-anticorpii anti-MBG, acionnd asupra MB determin apariia de glomerulonefrite;

-evidenierea acestor anticorpi n circulaie i la nivel glomerular este posibil prin imunofluorescen.

La om, inducia rspunsului imun umoral cu consecinele lui, a fost evideniat numai n cazul antigenelor asociate
MBG:

-structura MBG este complex coninnd n principal proteine, colagen tip IV i V, proteoglicani (sulfat de heparan), etc.,
mai important fiind colagenul de tip IV;

-fa de aceste structuri se formeaz Atc, n special fa de lanul III al fibrei de colagen tip IV, poriunea necolagenic
a acestuia.

n contrast cu Atg native, Atg plantate nu sunt intrinseci glomerulului.

-Aceste antigene pot fi blocate n glomerul datorit ncrcturii electrice sau a dimensiunilor, configuraiei moleculare
sau a coninutului n carbohidrai.

-n formarea de CI in situ, diferite segmente ale barierei de filtrare glomerular pot interaciona cu proteinele ncrcate
electropozitiv, acestea funcionnd ca Atg plantate.

-Ocazional, imunoglobulinele (Ig) pot funciona ca Atg plantate ducnd la formarea de Atc antiidiotipici (cum ar fi
factorul reumatoid), rezultnd de asemenea CI in situ.

-Antigenele plantate sunt de dou tipuri: endogene i exogene:


-exemplu de Atg endogene plantate sunt: ADN-ul, IgA i alte imunoglobuline; ADN-ul are afinitate pentru MBG, n timp
ce imunoglobulinele (sau agregatele de Ig) sunt blocate n mezangiu;
-antigenele exogene plantate sunt nenumrate: medicamente, lectine, ageni infecioi, etc.;
-antigenele plantate pot fi blocate la nivelul glomerulului nespecific sau se pot lega specific de anumii constitueni
glomerulari.

Cele mai cunoscute nefropatii mediate prin anticorpi anti-MBG la om sunt:

-sindromul Goodpasture,

-unele GN rapid progresive aparent primitive,

-unele GN aprute dup o angin streptococic (n mod excepional),

-nefropatii aprute la bolnavii tratai cu ser anti-timocite contaminat cu Atc anti-MBG.

Boala cu complexe imune circulante


n acest caz diferite antigene solubile reacioneaz cu Atc prezeni n circulaie formnd CIC solubile.

-Complexele Atg-Atc solubile sunt blocate n mod pasiv la nivelul glomerulului, antrennd mecanismele imunitii
celulare i ducnd ulterior la leziuni renale prin activarea complementului, infiltrat leucocitar i frecvent la proliferarea
celulelor glomerulare.
-Spre deosebire de Atc care formeaz CI in situ, Atc din CIC nu au specificitate pentru componentele glomerulare; dei
de obicei sunt fragmentate de celule ale sistemului reticulo-endotelial (fagocitic mononuclear), o parte din CIC se pot
depozita la nivelul pereilor vasculari glomerulari.

Complexele imune circulante se fixeaz la nivelul rinichiului n relaie cu:

-factori hemodinamici, n primul rnd n raport cu fluxul sanguin bogat la nivelul rinichiului;

-clearance-ul celulelor mezangiale, care ndeprteaz complexele imune;

-mrimea CIC, care depinde n primul rnd de greutatea antigenului;

-ncrctura electrostatic, Atg i CIC ncrcate pozitiv fiind depozitate de-a lungul MB capilare la nivelul unor locusuri
negative, iar proteinele anionice i neutre predominant la nivelul matricei mezangiale;

-capacitatea sistemului reticulo-endotelial i endotelio-mezangial cu rol n clearance-ul CIC;

-funcia ficatului, organ care asigur clearance-ul IgA.

Cnd capacitatea sistemului fagocitic mononuclear (inclusiv endotelio-mezangial) este depit, CIC se depun n
structurile vasculare ale diferitelor organe, inclusiv la nivelul rinichiului care este un organ foarte bine vascularizat.
-Datorit unor caracteristici fizico-chimice ca ncrctura electric, mrimea CIC, etc., complexele imune circulante se
depun n spaiul subendotelial, rareori progresnd spre MBG; ca rezultat, n piesele de biopsie renal sunt identificate
frecvent depozite subendoteliale i paramezangiale.

-Odat formate, CI depozitate se pot modifica i rearanja in situ ca urmare a schimbrii raportului Atg-Atc; diferite studii
sugereaz c aceast modificare in situ poate favoriza migrarea dintr-un situs glomerular (cum ar fi spaiul
subendotelial) n alt loc, cum ar fi MBG.

-Legtura noncovalent Atg-IgG permite CIC s se separe la nivel renal n Atg i Atc, anticorpii astfel eliberai putnd
interaciona cu Atg libere plantate n rinichi (MBG) formnd astfel CI in situ; exist ns studii care demonstreaz
contrariul i anume c CIC se pot depozita direct n rinichi; aceste cercetri utilizeaz ns Atg legate covalent, deci
ireversibil de Atc.

Complexele imune circulante pot conine antigene endo- sau exogene.

-Antigenele endogene identificate n CIC implicate n patogenia GN la om includ ADN-ul, tireoglobulina,


imunoglobulinele, stroma eritrocitelor i antigenele tumorale.

-Antigenele exogene implicate n GN sunt derivate microbiene de la bacterii ca streptococii sau virusuri (hepatitic B i

C), fungii i paraziii putnd de asemenea s reprezinte antigene exogene; proteinele serice strine solubile, anumite

antigene din alimente, substane chimice, Au, Hg, pot genera CIC care pot declana boala serului sau pot afecta

rinichiul.

n tabelul VIII sunt redate principalele nefropatii glomerulare n care rolul CIC este bine stabilit.

Tabelul VIII. Nefropatiile glomerulare prin complexe imune circulante

Glomerulonefrita poststreptococic
Nefropatia lupic
Glomerulonefrita din endocardita lent
Nefropatia glomerular din cursul abceselor viscerale
Glomerulonefrita din untul ventriculo-atrial infectat
Nefropatia glomerular secundare luesului
Nefropatiile glomerulare secundare hepatitei virale B
Nefropatiile glomerulare secundare malariei
Glomerulonefrita din cursul tiroiditei
Glomerulonefrita din crioglobulinemia mixt esenial
Glomerulonefrita membranoproliferativ tip I

Exist un grup de GN srace n depozite imune (pauci-imune) la examenul microscopic n imunofluorescen (IF); n
legtur cu acest grup de GN facem urmtoarele precizri:

-imunopatogeneza acestor boli rmne neclar;


-aproximativ 90% din pacienii cu GN sau vasculite pauci-imune prezint anticorpi circulani anti-citoplasma neutrofilelor
(ANCA);

-exemple de boli asociate cu ANCA sunt poliarterita nodoas (PAN) i granulomatoza Wegener;

-mecanismul prin care ANCA produc GN rmne a fi elucidat.

IMUNITATEA MEDIAT CELULAR I MECANISMELE INTERMEDIARE

n multe glomerulonefrite examenul microscopic evideniaz hipercelularitate, infiltrarea rinichiului cu celule


inflamatorii, neutrofile, monocite, celule T, trombocite sau proliferarea celulelor glomerulare.

-Localizarea CI depozitate la nivel glomerular controleaz n parte implicarea celulelor inflamatorii n leziunea
glomerular:

-cnd complexele imune sunt localizate subepitelial, separate de circulaia sanguin prin MBG, accesul leucocitelor este
limitat;
-astfel, nefropatia membranoas este o afeciune neproliferativ datorat faptului c anticorpii nu pot interaciona direct
cu celulele imune din snge;
-n contrast, depozitele imune din spaiul subendotelial sau mezangial sunt mult mai expuse contactului cu celulele
inflamatorii circulante, ducnd la aderarea, activarea i diapedeza lor prin peretele capilar.
-Depunerea CI la nivel subendotelial i mezangial este observat n:

-nefropatia cu IgA,
-nefrita lupic difuz proliferativ,
-glomerulonefrita membranoproliferativ tip I,
-purpura Henoch-Schonlein i n unele GN postinfecioase.

Odat localizate la nivelul rinichiului, celulele inflamatorii mediaz leziuni imune prin eliberarea de mediatori solubili
cum sunt citokinele, enzimele proteolitice sau metabolii ai O 2 (radicalii de superoxid); aceti mediatori amplific
rspunsul imun existent, lezeaz direct celulele glomerulare sau denatureaz proteinele constituente ale barierei de
filtrare glomerular.

-Anticorpii i celulele T sunt considerai mediatori primari, n timp ce complementul, alte celule inflamatorii i produii
secretai de acestea sunt mediatorii secundari.

-Pe lng celulele T, alte leucocite inflamatorii cum sunt neutrofilele, macrofagele i trombocitele pot migra i se pot
localiza la nivelul glomerulului iniiind leziuni imune; eliberarea de citokine, proteaze i/sau oxidani de ctre aceste
celule pot leza MBG.

-Macrofagele din glomerul, ca rspuns la citokinele chemotactice sau la Atc depozitai, sunt activate i secret la rndul
lor molecule proinflamatorii i imunomodulatorii, incluznd IL-1 i TNF-, TNF-, prostaglandine (PG), mediatori lipidici
i produi pe calea lipooxigenazei; multe din aceste molecule amplific rspunsul imun sau altereaz funcia celulelor
glomerulare.
-Anticorpii, complementul i CI pot activa de asemenea celulele mezangiale n producerea diverselor citokine care pot
amplifica rspunsul imun sau pot duce la leziuni glomerulare i scleroz.

-Trombocitele se localizeaz la nivelul structurilor glomerulare n timpul leziunii mediate imun i elibereaz factori de
cretere care influeneaz permeabilitatea glomerular.

Toate celulele inflamatorii (dei analizate separat) mpreun cu mediatorii solubili, acioneaz simultan n lezarea
glomerular de natur imun (Figura 3).

Figura 3.Cile efectoare ale rspunsului imun care mediaz leziunea renal

Dintre sistemele mediatoare ale rspunsului imun, sistemul complementului este studiat cel mai bine, n legtur cu
acesta fiind utile urmtoarele precizri:

-se sugereaz c activarea complementului se realizeaz pe cale altern;

-experimental s-a demonstrat activarea complementului de ctre CI depozitate la nivel renal;

-activarea complementului pe cale altern (implicat n patogenia glomerulonefritei membranoproliferative (GNMP) i a


nefropatiei cu IgA) poate determina leziuni renale prin recrutarea de celule inflamatorii la locul leziunii sau prin
generarea C5b-9-CAM;
-complexul de atac membranar (CAM) este un stimul potenial al celulelor glomerulare n producerea de oxidani,
proteaze, PG i citokine, prin care acesta poate fi responsabil de alterarea permeabilitii MBG din nefropatia
membranoas;

-complexul de atac membranar C5b-9 poate determina i leziuni ale peretelui capilarului glomerular care duc la
proteinurie;

-aproximativ 70% din pacienii cu GNMP tip II au n ser factorul C3 nefritic care este de fapt un autoanticorp anti-
convertaza C3 (fapt ce sugereaz c GNMP este o boal autoimun);

-n nefropatia cu IgA se constat depozitarea de C3, properdin i IgA la nivelul mezangiului glomerular.

Putem afirma c participarea imunitii mediate celular n patogenia bolilor glomerulare este susinut de:

-prezena a numeroi mediatori ai proceselor inflamatorii (sistemul complementului, polimorfonuclearele, limfocitele T,


sistemul coagulrii, PG, radicalii liberi de oxigen, etc.);

-participarea celulelor proprii ale glomerulului (endoteliale, epiteliale i mezangiale) la procesul inflamator.

n concluzie, subliniem urmtoarele:

-marea majoritate a nefropatiilor glomerulare secundare au la baz un mecanism mediat prin complexe imune;

-doar 5-10% din nefropatiile glomerulare secundare sunt mediate prin Atc anti-MBG;

-imunopatogeneza GN pauci-imune rmne insuficient precizat, mecanismul prin care ANCA produc GN nefiind
elucidat;

-faptul c marea majoritate a nefropatiilor glomerulare prezint o patogenie imun nu exclude participarea unor
mecanisme neimune n patogeneza unor nefropatii glomerulare.
SINDROMUL NEFRITIC

DEFINIIE

Complex de manifestri clinico-biologice cu etiologie multipl, avnd ca substrat o inflamaie a parenchimului renal,
ndeosebi glomerular, exprimat prin proliferare difuz sau localizat a celulelor endoteliale, epiteliale i/sau
mezangiale i depozite de imunoglobuline, complement i fibrin la nivel glomerular, caracterizat prin proteinurie,
hematurie, cilindrurie, edeme, hipertensiune arterial, cu sau fr insuficien renal.

CLASIFICARE

n raport cu debutul i evoluia sindromului nefritic distingem sindroame nefritice acute i cronice.

Sindromul nefritic acut este caracterizat prin instalarea brusc a simptomelor i semnelor la un pacient indemn
anterior din punct de vedere renal; n raport cu simptomatologia, sindromul nefritic acut poate fi tipic i atipic.

-Sindromul nefritic acut tipic se caracterizeaz prin:

-proteinurie,

-hematurie,

-oligurie i edeme,

-hipertensiune arterial,

-frecvent nsoit de insuficien renal.

-Sindromul nefritic acut atipic se poate manifesta ca:

-forme cu insuficien renal oligo-anuric;

-forme paucisimptomatice manifestate prin simptome sau semne izolate (proteinurie izolat, hematurie izolat,
hipertensiune arterial acutizolat, insuficien renal izolat);

-forme n care lipsesc semnele clinice caracteristice sindromului sau sunt prezente doar manifestri minime urinare, dar
la PBR se evideniaz leziuni glomerulare proliferative (uneori majore).

Sindromul nefritic cronic este caracterizat prin:


-proteinurie, cilindrurie i hematurie;

-pierderea lent a funciei renale n decurs de ani;

-apariie datorat unor boli cu etiologie divers;

-scleroz difuz glomerular la examenul morfopatologic;

-descoperire mai frecvent n continuarea unui sindrom nefritic acut, prezentnd mai rar alur cronic de la nceput.

Bolile glomerulare care evolueaz cu sindrom nefritic cronic (fr a exclude posibilitatea evoluiei acestora cu
sindrom nefrotic) sunt reprezentate de:

-glomeruloscleroza focal i segmentar, mai frecvent;

-glomerulonefritele membranoproliferative i mezangioproliferative;

-glomerulonefrita membranoas i nefropatia cu IgA, rareori.

ETIOPATOGENIE

n 70-80% din sindroamele nefritice nu poate fi stabilit etiologia (NG primitive); numai n 20-30% din sindroamele
nefritice poate fi depistat cauza (NG secundare).

Cauzele sindromului nefritic acut din cursul NG secundare sunt redate n tabelul IX; prototipul sindromului nefritic
acut este reprezentat de glomerulonefrita difuz acut poststreptococic (GNDAPS) datorat infeciei cu tulpini
nefritigene de streptococi beta-hemolitici grup A.

Tabelul IX. Boli asociate sindromului nefritic acut

Sindrom nefritic acut infecios


-GNDA poststreptococic
-GN din endocarditele infecioase
-GN secundare untului ventriculo-atrial infectat
-GN secundare abceselor viscerale
-GN postinfecioase nestreptococice:
-pneumococ,
-meningococ,
-micoplasme,
-virusul hepatitei B;
-virusul Epstein-Bar,
-citomegalovirus,
-virusul rujeolei
-virus Coxsackie
-rickettsiile
-fungii
-toplasmoza
-schistosomiaza
-malaria

Sindrom nefritic acut neinfecios


-GN membrano-proliferative
-GN mezangio-proliferativ
-Nefropatia cu IgA
-Lupusul eritematos sistemic
-Vasculitele de hipersensibilizare; PAN
-Granulomatoza Wegener,
-Crioglobulinemiile mixte
-Purpura Henoch-Schnlein,
-Sindromul Goodpasture

Cauzele sindromului nefritic cronic sunt redate n tabelul X, n legtur cu acestea fiind necesare urmtoarele
precizri:

-dei este implicat etiologia infecioas, toxic-medicamentoas, metabolic, etc., nu exist ntotdeauna dovezi care s
demonstreze rolul acestor factori n etiopatogenia sindromului nefritic cronic;

-la aproape 50% din bolnavii cu insuficien renal cronic (i sindrom nefritic cronic) la care s-a practicat nefrectomie
bilateral, se identific boala glomerular primar, modificrile histologice sugernd glomeruloscleroz focal i
segmentar (GSFS) n 28%, GN nespecific n 50%, GNMP n 25%, GN extracapilar cu semilune n 15% i GN
membranoas sever n 4% a cazurilor.

Tabelul X. Cauzele sindromului nefritic cronic

Cauze infecioase Boli generale


-bacteriene -diabetul zaharat
-virale -amiloidoza
-parazitare -lupusul eritematos sistemic
-ricketsiene -vasculitele sistemice
-fungice -purpura Henoch-Schnlein
Cauze toxic-medicamentoase -sindromul Goodpasture
-Hb, Au -granulomatoza Wegener
-penicilamina -crioglobulinemiile
-antibiotice -endocardita lent
-heroina Boli neoplazice
-captoprilul -cancerul bronic
Cauze alergice -cancerul colonic
-seroterapia -limfoamele maligne
-vaccinoterapia(DTP) Nefropatia gravidic primar
-mucturi de arpe, insecte Boli genetice/congenitale:
-diferii alergeni -sindromul Alport,
Cauze circulatorii -boala Fabry,
-tromboza de ven cav, renal Alte cauze
-pericardita, valvulopatii -iradierile tumorale
- sindromul Guillain-Barr

n legtur cu patogenia sindromului nefritic precizm urmtoarele:

-prezena la nivelul glomerulilor a depozitelor de imunoglobuline i complement cu distribuie variabil, demonstrat prin
imunofluorescen, sugereaz patogenia imun;
-evidenierea n urin, snge i ocazional n parenchimul renal a fibrinopeptidelor (care rezult n urma activrii
sistemului coagulrii) sugereaz participarea coagulrii intrarenale n patogenia bolii, dar nu se poate afirma cu
certitudine dac prezena acestora este cauza sau rezultatul leziunilor glomerulare.

CIRCUMSTANELE DE DESCOPERIRE ALE SINDROMULUI NEFRITIC

Cu ocazia unui examen sistematic al bolnavului cnd se descoper:

-hematurie microscopic,

-proteinurie,

-hipertensiune arterial, etc.

Prin prezena unui semn frapant:

-hematurie macroscopic,

-edeme ale feei sau ale membrelor inferioare.

n situaii critice:

-oligurie - anurie,

-insuficien cardiac,

-encefalopatie hipertensiv.

Descoperirea tardiv n prezena manifestrilor sindromului de insuficien renal cronic.

Explorarea cointeresrii renale n cursul unei boli generale:

-diabet zaharat,

-amiloidoz,

-lupus eritematos sistemic, etc..

SEMIOLOGIA SINDROMULUI NEFRITIC

Principalele semne de leziune glomerular sunt: proteinuria, hematuria, hipertensiunea arterial, edemele i insuficiena
renal; sindromul nefritic cronic este asimptomatic perioade lungi, motiv pentru care rmne deseori nediagnosticat.

Proteinuria:

-este semnul cel mai frecvent de atingere glomerular, n lipsa proteinuriei (i hematuriei) putnd fi exclus o afectare
glomerular;
-este mai mare de 0,15g/24 ore (mai frecvent ntre 1-3 g/24 ore), frecvent neselectiv, sugernd leziuni glomerulare
severe;

-este de tip glomerular, cu predominena albuminelor, absena albuminelor excluznd natura glomerular a nefropatiei;

-proteinuria este selectiv cnd peste 80% din proteinele urinare sunt reprezentate de albumine i/sau cnd coeficientul
de selectivitate este <0,1, aceasta sugernd leziuni glomerulare minime;

-proteinuria este neselectiv cnd coninutul n globuline depete 20% din proteinele urinare, n sindromul nefritic acut
proteinuria fiind mai frecvent neselectiv.

Hematuria:

-este cel mai caracteristic semn, iar cnd asociaz cilindri hematici este sigur de origine renal (glomerular);

-hematuria dismorfic este frecvent prezent n cursul sindromului nefritic cronic dar poate lipsi chiar n prezena bolii;

-este net patologic cnd depete 10.000 H/min sau 5 H/ml i devine macroscopic cnd depete 1 milion H/min;

-se poate nsoi de leucociturie care este ntotdeauna inferioar hematuriei;

-dac intervalul dintre infecia de focar i apariia hematuriei este de 8-12 zile, suspectm o GN proliferativ
endocapilar; dac acest interval este de 24-48 ore, frecvent macroscopic, suspectm o NG cu depozite mezangiale
de IgA.

Cilindruria:

-prezena cilindrilor este n general un element patologic;

-cilindrii leucocitari i granuloi sunt relativ frecvent decelai n sedimentul urinar;

-n sindromul nefritic acut sunt caracteristici cilindrii eritrocitari;

-n sindromul nefritic cronic, n funcie de severitatea bolii sunt prezeni cilindri hialini;

-cilindrii ciroi apar numai cnd exist cicatrici interstiiale importante i atrofie tubular cu dilataii.

Hipertensiunea arterial:

-este mai ales diastolic, cu valori de regul moderate;

-este frecvent i cedeaz repede n formele acute;

-este persistent n cazul unui proces infecios n plin activitate;

-n evoluia sindromului nefritic, HTA poate preceda instalarea insuficienei renale;

-devine permanent i nsoete insuficiena renal cronic odat instalat.

Edemul:
-este localizat la glezne, gamb sau fa, rareori fiind generalizat;

-debutul edemului este de regul brusc, n cteva ore, rareori insidios;

-edemul este moale, pufos i nedureros.

Insuficiena renal:

-este constant, de regul minim;

-rareori este major, cu oligurie i toate semnele unei insuficiene renale acute (IRA);

-n caz de IRA, HTA i hiperkaliemia ridic probleme deosebite.

EXPLORRI PARACLINICE N SINDROMUL NEFRITIC

n etapa diagnosticului de sindrom nefritic se practic:

-examenul sumar de urin,

-determinri cantitative din urina de 24 ore,

-sedimentul urinar cantitativ,

-urocultura,

-biopsia renal.

Explorri cu valoare etiopatogenetic

-Dozarea imunoglobulinelor:

-IgA seric crete n GN cu depozite mezangiale de IgA;


-IgG i IgA serice sunt crescute n GN proliferative extracapilare;
-IgM i IgE cresc iar IgA scade n NG cu leziuni minime.
-Decelarea antigenelor implicate n reacia imunitar:

-antigene virale (virusul hepatitei B, citomegalic, Epstein-Bar);


-antigene parazitare (Plasmodium malariae, falciparum);
-antigene tumorale (Atg carcinoembrionar, etc.);
-antigene bacteriene (streptococ, enterococ, stafilococ);
-antigene alimentare;
-autoantigene (tireoglobulina, crioglobuline, etc.).
-Cercetarea Atc anti-membran bazal glomerular:
-se detecteaz n titru nalt la majoritatea pacienilor cu boal antimembran bazal glomerular, situaie
caracterizat prin leziuni glomerulare severe, cu proliferare extracapilar sever i necroza peretelui capilar i tablou
clinic de GN rapid progresiv;
-prin imunofluorescen indirect;
-prin hemaglutinare;
-prin precipitarea antigenului marcat.
-Dozarea complementului seric:

-se practic n scop diagnostic, pentru aprecierea evoluiei i a prognosticului i pentru nelegerea mecanismelor
patogenetice (sistemul complementului e implicat frecvent n bolile renale, cel mai frecvent prin activarea cii clasice);
-n funcie de valorile complementului seric, nefropatiile glomerular sunt normocomplementare i
hipocomplementare. Evolueaz cu valori sczute ale complementului seric glomerulonefrita lupic (C3, C4 sczute), GN
membranoproliferativ tip II (C3 sczut, C4 normal), GN poststreptococic (C3 sczut, C4 normal sau sczut), GN
crioglobulinemic (C3 sczut, C4 normal sau sczut), GN asociate infeciilor cronice (C3, C4 sczute);
-dinamica complementului seric sugereaz n majoritatea cazurilor evoluia nefropatiei i rspunsul la terapia
instituit; n GNMP valorile complementului seric sunt sczute indiferent de evoluie.
-Determinarea crioglobulinelor serice:

-prezente n sindromul nefritic acut;


-persist timp de cteva luni.
-Determinarea complexelor imune circulante:

-sunt detectate n sindromul nefritic acut (GNDAPS);


-persist numai cteva sptmni.
-Cercetarea produilor de degradare a fibrinei:

-provin de la nivelul glomerulilor prin liza depozitelor de fibrin sub aciunea plasminogenului generat local;
-pot fi determinai din ser i urin;
-prezena n urin este proporional cu depozitele de fibrin existente la nivelul glomerulilor i prezena sistemului litic.

Studiul histologic al leziunilor glomerulare:

-este indicat n orice proteinurie peste 1 g/zi cu sau fr hematurie i necesit examen n MO, IF i ME;

-efectuarea biopsiei renale naintea pierderii semnificative a funciei renale poate fi util n diferenierea hematuriei
idiopatice recurente, a bolilor tubulo-interstiiale (neglomerulare) de sindromul nefritic cronic;

-examenul microscopic al biopsiei renale va preciza substratul histologic al sindromului nefritic cronic.
GLOMERULONEFRITA ACUTA DIFUZA
POSTSTREPTOCOCICA

DEFINIIE

Proces difuz proliferativ de natur inflamatorie, localizat la nivelul capilarelor glomerulare, rezultat al infeciei
streptococice, mecanismul patogenetic fiind imunologic.

ETIOPATOGENIE

Glomerulonefrita acut difuz poststreptococic (GNDAPS) reprezint 60-80% din totalitatea glomerulonefritelor
acute, fiind cea mai frecvent GN la copii.

Agentul etiologic determinant este streptococul beta hemolitic, ndeosebi grupa A:

-cele mai frecvent implicate sunt tipurile nefritigene 4 i 12;

-tipul 12 este rspunztor de infeciile streptococice survenite n mici epidemii, iar tipul 4 de formele sporadice, ambele
tipuri fiind asociate infeciei faringiene;

-serotipul 49 este cel mai frecvent asociat infeciilor cutanate care determin GNDAPS.

n favoarea etiologiei streptococice pot fi aduse urmtoarele argumente:

-epidemiologice: frecvena glomerulonefritei difuze acute (GNDA) mai mare n colectiviti, riscul de a dezvolta o GN
acut cu tipurile nefritigene de streptococi n timpul epidemiilor fiind evaluat la 10-15%;

-clinice: bolile care preced GNDA au etiologie sigur streptococic


(Tabelul XI);

-bacteriologice: n 70-94% din cazuri se poate cultiva streptococul din focarul infecios, snge, urin sau rinichi (PBR);

-serologice: se nregistreaz creterea semnificativ a anticorpilor serici antistreptococici (n primul rnd ASLO);

-terapeutice: scderea incidenei GNDA de la 12% la 4-5 % ca rezultat al eficacitii antibioticelor n cursul anginelor
streptococice;

-experimentale: producerea GNDA prin infecie streptococic.


Tabelul XI. Boli cu etiologie streptococic

Infeciile inelului rinofaringian:


-anginele i amigdalitele,
-otite, mastoidite,
-sinuzite, adenoidite,
-bronite, etc.
Scarlatina-streptococ A 12,tip 2
Infeciile cutanate streptococice:
-impetigo, ectima,
-foliculite,
-sicozisul infectat cu streptococ,
-scabia suprainfectat.
Infeciile dentare acute i cronice:
-granuloame,
-abcese,
-parodontite.
Reumatismul articular acut
-se asociaz cu GNDA n 5% din cazuri

Factorii favorizani sunt reprezentai de vrst, sex, regim alimentar, efort fizic; apariia GNDAPS dup o infecie
streptococic cu un serotip nefritigen depinde i de condiiile de mediu sau climatice, de imunitatea gazdei i de unii
factori genetici; sunt utile urmtoarele precizri:

-dei poate s apar la toate vrstele, 80% din GNDAPS apar ntre 5 i 30 ani, incidena maxim la copii nregistrndu-
se ntre 5-15 ani; GNDAPS este rar nainte de 2-4 ani i peste 40 ani;

-apare mai frecvent la brbai (raportul brbai/femei = 2/1), probabil datorit efectului stimulativ al androgenilor n
formarea anticorpilor;

-frigul i umezeala joac rol important, mai ales n declanarea infeciei streptococice;

-faptul c faringita streptococic apare cel mai frecvent n timpul iernii sau primvara devreme, n timp ce impetigo este
mai frecvent vara subliniaz importana condiiilor climatice i de mediu;

-denutriia, avitaminozele (vitamine grup B) i carenele proteice pot reprezenta factori favorizani;

-efortul fizic agraveaz evoluia unei GN prin creterea catabolismului proteic, scderea filtratului glomerular (FG) prin
redistribuia sngelui i modificarea reactivitii organismului;

-asocierea altor infecii, transfuziile, vaccinrile, injeciile de proteine, interveniile chirurgicale (ndeosebi
amigdalectomia i extraciile dentare) modific reactivitatea organismului;

-factorul familial (genetic) este susinut prin faptul c exist familii cu predispoziie la nefropatii, cu prezena crescut a
infeciilor streptococice i prin riscul crescut la gemeni.

Glomerulonefrita acut difuz poststreptococic este o boal mediat prin complexe imune, patogenia imun fiind
susinut pe baza modelelor experimentale (nefrita prin injecii repetate de microbi, nefrita prin injecii de heteroproteine
neimune i nefrita prin injecii de imunoseruri) i o serie de argumente care susin acest mecanism la om:

-existena intervalului de laten ntre episodul infecios acut i apariia leziunilor renale;
-caracterul netransmisibil al bolii;

-coexistena frecvent a altor manifestri alergice;

-modificrile bacteriologice i serologice:

-eozinofilie crescut,
-titru ASLO crescut,
-scderea complementului seric,
-prezena CIC n 95% din cazuri,
-existena frecvent a unei crioglobulinemii;
-prezena anticorpilor la nivelul glomerulilor sub forma depozitelor granulare de Ig (humps);

-producerea experimental de GNDA prin infecii streptococice.

MORFOPATOLOGIE

Macroscopic:

-rinichii apar mrii n volum, congestionai, greutatea lor fiind n medie cu 50% mai mare;

-suprafaa este neted i prezint mici puncte hemoragice;

-decapsularea se realizeaz uor, iar cortexul este edemaiat, hemoragic.

Microscopic, GNDA poate mbrca mai multe forme:

-GN proliferativ difuz endocapilar, caracterizat prin hipercelularitate mezangial i endotelial (n MO) i depozite
de IgG i C3 pe versantul extern al MB (humps, cocoae) de-a lungul MB capilare i n regiunea mezangial (n IF), iar
n ME se evideniaz depozite electronodense subepiteliale i fuziunea proceselor pediculate; aceast form este cea
mai frecvent GNDAPS i evolueaz n general spre vindecare;

-GN membrano-proliferativ care, pe lng proliferare endocapilar, prezint leziuni ale pereilor capilari sub forma de
duble contururi corespunznd depozitelor endomembranoase; aceast form evolueaz spre cronicizare;

-GN cu proliferare extracapilar pur cu prezena de semilune n spaiul de filtrare al capsulei Bowmann sau asociat
unei proliferri endocapilare, forme care prezint o evoluie rapid spre IR (GNRP).

Biopsia renal nefiind necesar pentru precizarea diagnosticului pozitiv, informaiile asupra morfopatologiei
GNDAPS au fost obinute de la pacieni cu forme severe de GN i n urma examenului histologic al pieselor necroptice;
astfel au putut fi trase unele concluzii:
-n formele acute se constat o proliferare difuz generalizat endocapilar i a celulelor mezangiale nsoit de infiltrat cu
polimorfonucleare (PMN), monocite i eozinofile n lumenul capilar i n mezangiu;

-glomerulii pot fi mrii, cu accentuarea lobulrii anselor capilare;

-celulele epiteliale sunt rareori implicate n procesul proliferativ, formarea de semilune epiteliale fiind prezente numai n
cazurile severe; prezena semilunelor n peste 50% din glomeruli sugereaz un prognostic rezervat;

-dup rezoluia clinic hipercelularitatea scade ncepnd cu neutrofilele, proliferarea difuz sau segmentar mezangial
persistnd perioade lungi de timp.

TABLOU CLINIC

Glomerulonefrita difuz acut poststreptococic este n principal boala copilriei; i se descriu trei faze evolutive: debutul
infecios, faza de laten i perioada de stare.

Boala este precedat de un episod infecios, de regul o infecie acut, n 2/3 din cazuri situat la nivelul cilor
aeriene superioare: amigdalite sau angine (cel mai frecvent), otite, sinuzite, laringite, bronite.

Faza de laten urmeaz infeciei acute, n legtur cu aceasta fiind necesare urmtoarele precizri:

-are durat variabil ntre 1-4 sptmni (de regul 7-14 zile n cazul GN dup faringit i 14-28 zile pentru GN dup
piodermie);

-este dominat de astenie, dup care apare debutul real al GNDA caracterizat prin dureri lombare intense, edeme
faciale i gambiere, febr, frisoane, oligurie i apariia de urini nchise la culoare;

-aceste manifestri apar brusc, peste noapte, n decurs de cteva ore, alternd starea general a bolnavului: oligurie (rar
anurie), hipertensiune, cefalee (encefalopatie), febr moderat, dureri abdominale, greuri, somnolen;

-elementele cele mai semnificative pentru diagnostic sunt hematuria i edemele.

Perioada de stare este caracterizat prin prezena unui sindrom nefritic acut, tipic sau atipic, sindromul nefrotic fiind
prezent la mai puin de 15% din totalul pacienilor cu GN postinfecioas; n continuare sunt analizate principalele
manifestri ale perioadei de stare:

a) Sindromul hidropigen (edematos):

-este frecvent elementul debutului real al bolii, aprnd n cteva ore (peste noapte), mai accentuat matinal;

-edemul este localizat iniial la pleoape, fa i maleole, cu posibiliti de generalizare treptat, pn la anasarc (dac nu
se suprim aportul de Na+);

-uneori edemele sunt inaparente, dar se constat cretere n greutate;


-cauza edemelor este scderea filtratului glomerular (FG), retenia hiperosmolar de Na, Cl i consecutiv de ap, cu
creterea volumului circulant (hipervolemie) i a lichidului interstiial (edem).

b) Sindromul urinar:

Oliguria:

-este caracteristic, n formele grave putnd s apar anuria, persistena acesteia sugernd o GNRP;
-este consecina scderii FG i creterii reabsorbiei de ap datorat excesului de ADH stimulat de presiunea osmotic
crescut.
Culoarea urinii:

-este roie-brun, murdar, cu aspect de zeam de carne sau de bulion;


-este datorat hematuriei, urinilor concentrate, hemolizei cu eliberarea hemoglobinei i transformarea acesteia sub
aciunea aciditii urinare obinuite n hematin, de culoare brun;
-alteori urina este net hematuric.
Densitatea urinar:

-este crescut sau normal, funcia de concentrare fiind de obicei conservat;


-constituie un element de difereniere fa de puseele acute ale GNC.

Hematuria:

-este elementul caracteristic pentru GNDA, prezent practic n toate cazurile;


-reprezint consecina creterii permeabilitii capilarelor glomerulare i a ruperii acestora;
-iniial este macroscopic (50-70% din cazuri), cu durat de cteva ore sau zile;
-ulterior devine microscopic, cu durat chiar mai mare dect a proteinuriei;
-majoritatea hematiilor din sedimentul urinar sunt dismorfe;
-persistena unei hematurii peste 45 zile indic de obicei cronicizarea bolii;
-poate lipsi n 1,2-12% din cazuri, mpreun cu ntregul sindrom urinar realiznd aa-zisa nefrit fr nefrit.
Leucocituria:

-nsotete de obicei hematuria, mai ales la debut;


-este ns inferioar hematuriei pe tot parcursul bolii.
Proteinuria:

-dup hematurie este al doilea semn important al GNDA, marcnd leziunea glomerular;
-de obicei este n jur de 1-3 g/24 ore;
-cnd proliferarea mezangial este important, valorile proteinuriei pot depi 3,5g/24 ore (sindrom nefrotic);
-este de tip glomerular (cu predominena serumalbuminelor), neselectiv i conine frecvent produi de degradare a
fibrinei (PDF);
-evaluarea proteinuriei este dificil datorit caracterului tranzitor i prezenei altor elemente n urin.
Cilindruria:
-este prezent n 60% din cazuri, putnd fi evideniai cilindri hialini, epiteliali, granuloi, hematici, hemoglobinici;
-cilindrii hematici sunt dovada originii renale a hematuriei, fiind relativ patognomonici.
Eliminarea urinar:
+ - +
-la debut i n perioada de stare se constat scderea urinar de Na , Cl i creterea eliminrii de K ;
+ -
-la sfritul bolii constatm o eliminare crescut de Na i Cl .
-n faza iniial a bolii sunt prezeni n urin PDF;
-eliminarea urinar de uree, creatinin i acid uric se reduce datorit scderii filtrrii glomerulare.

c) Sindromul de insuficien renal (azotemic) se caracterizeaz prin:

-scderea clearance-ului creatininei i fraciei de filtrare n raport cu gradul de proliferare endocapilar;

-nivelul creatininei serice este de obicei normal dei ureea sanguin poate fi crescut disproporional;

-retenia azotat apare n 64% din GNDA i este datorat scderii filtrrii glomerulare (rareori sub 50 ml/min) i creterii
catabolismului proteic endogen.

d) Sindromul cardiovascular:

Hipertensiunea arterial:
+
-este prezent n 80% din cazuri i este secundar reteniei de Na i H O;
2

-n general este moderat (160/100 mmHg), dar poate fi i sever acompaniat uneori de complicaii;
-este pronunat cnd apare pe fondul unor leziuni vasculare anterioare;
-cedeaz repede, mai ales dac se pstreaz regimul fr sare;
-explic simptomatologia cerebral: cefalee, vertij, acufene, scotoame, encefalopatie, etc.;
-determin hipertrofie ventricular stng, iniial cu insuficien ventricular stng, ulterior cu insuficien cardiac
global.
Pulsul:

-iniial este bradicardic;


-devine tahicardic odat cu instalarea insuficienei cardiace.
Modificrile fundului de ochi:

-sunt minime i constau n edem discret al retinei.

e) Sindromul infecios se caracterizeaz prin:

-alterarea strii generale, astenie marcat, adinamie;

-subfebrilitate sau febr, sete, anorexie;

-tegumente palide i dureri lombare la examenul obiectiv;

-leucocitoz cu neutrofilie, VSH crescut;

-scderea complementului seric i creterea gamaglobulinelor serice.


EXPLORRI PARACLINICE

-Dei ntre infecia streptococic i debutul GNA exist o perioad de laten, examenul bacteriologic al exsudatului
faringian sau a produselor din leziunile cutanate poate evidenia prezena streptocociclor grup A.

-Hemograma i frotiul periferic evideniaz de regul o anemie normocrom, de diluie (mai puin important comparativ
cu paloarea tegumentar), hiperleucocitoz cu limfopenie.

-Determinarea complementului seric i a fraciunilor sale este util diagnosticului:


-scderea activitii hemolitice a complementului (CH ) i a nivelului de C3 se nregistreaz n 90-100% a cazurilor de
50

GNDAPS activ;
-scderea C3 este prezent i la pacienii fr hematurie, dar nu exist o corelaie ntre scderea acestuia i gravitatea
bolii;
-n 90% din cazuri nivelul C3 revine la normal n 6-8 sptmni de la debutul bolii;
-persistena unui nivel sczut sugereaz prezena unei GNMP, a nefritei lupice, a unei GN din endocardit sau a unui
abces visceral ocult.
-Fibrinogenul plasmatic este crescut n faza acut a inflamaiei streptococice, iar n cazurile severe se constat
complexe de fibrinogen cu GM mare.

-Proteina C reactiv, prezent n faza acut a inflamaiei, este un test fidel de infecie streptococic.

-Titrul ASLO crete dup 1-3 sptmni de la infecia streptococic, atingnd maximul la 3-4 sptmni, dup care
scade; tratamentul antibiotic instituit precoce poate masca creterea titrului, dar nivelul acestuia nu se coreleaz cu
dezvoltarea sau severitatea bolii.

-Determinarea anticorpilor anti-dezoxiribonucleaz (anti-ADN-az B) i anti-hialuronidaz este util n infeciile


streptococice cutanate n care legarea streptolizinei de lipidele din piele poate masca rspunsul la Atg, titrul ASLO fiind
astfel sczut; n 90% din aceste cazuri Atc anti-ADN-az i anti-hialuronidaz sunt mai specifici.

-Imunoglobulinele G i M sunt crescute n 80% din cazuri i revin la normal dup 1-2 luni, iar IgA este normal:

-Investigaiile imagistice (radiografia renal, scintigrafia renal, ultrasonografia) evideniaz rinichi de dimensiuni
normale sau mrii n volum.

-Biopsia renal, rareori necesar, precizeaz substratul lezional al GN. Se practic n general cnd clinic apar
caracteristici care ridic suspiciuni asupra diagnosticului (ex. complementul sczut persistent dup 3-4 luni, cretere
progresiv a creatininei, valori ale complementului nemodificate, persistena oliguriei peste 3 sptmni, etc).

DIAGNOSTIC POZITIV

Criterii clinico-biologice:

-absena unei nefropatii n antecedentele personale;


-existena n istoricul recent a unei infecii faringiene sau altei infecii streptococice;

-debutul acut al bolii cu sindrom nefritic acut (proteinurie, hematurie, cilindri hematici, etc.)

-creterea titrului ASLO i a altor anticorpi serici antistreptococici;

-scderea complementului seric;

-scderea filtratului glomerular i a fraciei de filtrare;

-absena unei boli glomerulare n antecedente.

Criterii histopatologice:

-proliferare endotelial i mezangial difuz;

-prezena de polinucleare n lumenul capilar i n mezangiu;

-prezena depozitelor pe versantul extern al MBG (humps-uri glomerulare).

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Este necesar diferenierea de:

a) Glomerulonefritele focale i segmentare (Tabelul XII)

b) Glomerulonefritele cronice n puseu acut (Tabelul XIII)

c) Glomerulonefrita subacut (rapid progresiv) (Tabelul XIV)

Tabelul XII. Diagnosticul diferenial cu glomerulonefritele focale i segmentare

GLOMERULONEFRITA ACUT DIFUZ GLOMERULONEFRITELE FOCALE I SEGMENTARE

n majoritatea cazurilor este datorat infeciei cu streptococ


Complic
hemolitic
cea mai
tipmare
A parte a bolilor infecioase i multe intoxicaii sau reacii alergice

Debut la 10-12 zile de la cel al infeciei streptococice Debut n timpul perioadei de stare a bolii infecioase
Proteinurie, hematurie, edeme, HTA, IRA Proteinurie, hematurie
Atingerea tuturor glomerulilor Leziuni limitate la o parte din glomeruli
Evoluie ctre cronicizare( 50% din cazuri Vindecare n cea mai mare parte a cazurilor
la aduli i n 5% din cazuri la copii)

Tabelul XIII. Diagnosticul diferenial cu glomerulonefritele cronice n puseu acut

GLOMERULONEFRITA ACUT DIFUZ GLOMERULONEFRITA CRONIC ACUTIZAT


Antecedente
Infecie streptococic (streptococ Infecii diverse, eventual streptococice,
beta hemolitic grupa A) care precede cu care preced cu cteva zile simptomele renale
10-12 zile debutul nefropatiei
Simptomatologie
Absena anemiei severe Prezena unei anemii importante
Absena leziunilor retiniene vechi Leziuni retiniene vechi la examenul fundului de ochi
Absena proteinuriei edemelor Existena proteinuriei, HTA i
i HTA n antecedente edemelor n antecedente
Absena hipertrofiei ventriculare stngi Prezena hipertrofiei ventriculare stngi
Semne urinare
Densitate urinar crescut (adesea peste 1020) Densitate urinar sczut ( sub 1020)
Hematurie important Hematurie slab/moderat
Proteinurie peste 5g/l Proteinurie sub 5g/l
Prezena a numeroi cilindri hematici Prezena de cilindri hialini, granuloi
Modificari serologice
Proteinemie uor redus Hipoproteinemie mai marcat
Uoar hipoalbuminemie i creterea alfa 2 globulinelor Scderea evident a albuminelor plasmatice
Creterea titrului ASLO Creterea titrului ASLO dup apariia primelor semne clinice
precednd semnele clinice

Tabelul XIV. Diagnosticul diferenial cu glomerulonefrita subacut

GLOMERULONEFRITA ACUT DIFUZ GLOMERULONEFRITA SUBACUT

Oligo-anuria apare rar, creterea Oligo-anurie (IR) prezent de la nceput sau dup o evoluie de cteva sptmni
azotemiei este moderat i tranzitorie
Proliferare endocapilar pur Proliferare extracapilar cu prezena de semilune
(mai frecvent)
voluia spre vindecare n 50-80% Evoluie grav spre IR terminal i deces n lipsa aplicrii dializei
din cazuri

d) Glomerulonefritele acute difuze nestreptococice

Glomerulonefritele difuze acute infecioase nestreptococice:

-apar n cursul unor infecii bacteriene (pneumococ, stafilococ, meningococ, salmonella, leptospire, etc.) sau parazitare
(malarie, toxoplasmoz, etc.);
-precizarea infeciei nestreptococice, a bolii de fond care a determinat GNDA, este o etap important n diagnostic;
-apar de obicei intrainfecios i nu postinfecios;
-se vindec odat cu boala care a detereminat GN.
Glomerulonefrite difuze acute virotice:

-apar n cursul unor infecii virale (mononucleoz, rujeol, grip, infecii cu arbovirusuri, Coxsackie, virus hepatitic);
-este caracteristic absena intervalului liber dintre episodul infecios i apariia nefropatiei (debut intrainfecios);
-prezint caracter epidemic, episodul faringian care precede de obicei GN fiind discret;
-prezint caracter hidropigen intens (nefrita de campanie);
-evolueaz cu leucopenie cu limfomonocitoz;
-prognosticul este favorabil, iar evoluia rapid spre vindecare.

Glomerulonefrite difuze acute toxic alergice:

-apar dup seroterapie, vaccinri i administrarea unor medicamente (sulfamide, chinin, aspirin, sruri de aur) sau
dup intoxicaii alimentare (ciuperci);
-anamneza este revelatoare pentru diagnostic evideniind una din cauzele de mai sus;
-coexist alte manifestri alergice i o simptomatologie discret.

e) Glomerulonefritele acute secundare unor boli generale

Glomerulonefrita acut din endocardita bacterian subacut:

-recunoaterea existenei unei endocardite bacteriene subacute (vechi cardiopat, manifestri cutanate, febr, anemie,
splenomegalie discret, hemoculturi pozitive, examen ecocardiografic sugestiv);
-hematuria persistent la un valvular atrage atenia asupra diagnosticului;
-hipertensiunea arterial, edemele i insuficiena renal apar rareori.
Nefropatia glomerular din purpura Henoch-Schonlein:

-prezena erupiilor, artralgiilor i sindromului dureros abdominal sunt caracteristice purpurei;


-existena tuturor semnelor clinice prezente n GNDAPS.
Manifestri renale din lupusul eritematos sistemic:

-ridic probleme de diagnostic diferenial dac sindromul infecios inaugural al GNDA se manifest cu frisoane,
hipertensiune, artralgii, mialgii;
-diferenierea se face pe baza criteriilor de diagnostic pozitiv ale bolii lupice.

f) Alte nefropatii

Pielonefrita acut (nefrita tubulo-interstiial acut ascendent):

-nu este caracteristic asocierea cu infeciile faringo-amigdaliene;


-evolueaz cu alterarea strii generale, febr, dureri lombare, disurie, etc.;
-examenul bacteriologic al urinii confirm prezena germenului;
-evolueaz fr hipertensiune arterial i edeme;
-titrul ASLO i complementul seric prezint valori normale.
Nefritele tubulo-interstiiale acute (pielonefrita acut hematogen):

-ridic probleme de diagnostic diferenial cu GNDA oligo-anuric;


-prezena n anamnez a unor boli care evolueaz cu bacteriemie, stare de oc, infecii postabortum sugereaz
diagnosticul de nefrit tubulo-interstiial;
-lipsa edemelor, hipotensiune arterial;
-proteinurie redus i osmolaritate urinar sczut.

g) Litiaza reno-urinar

-ridic probleme de diagnostic n cazul durerilor lombare violente i hematuriei macroscopice;


-este ns absent HTA iar examinrile imagistice confirm prezena calculului.

h) Diagnostic diferenial cu alte proteinurii:

Proteinuria febril:

-este de regul minim (sub 0,5g/l);


-sedimentul urinar este srac, fr cilindri eritrocitari.
Proteinuria ortostatic:

-cedeaz la decubit dorsal i reapare n ortostatism;


-proteinuria nu depete 1g/24 ore;
-probele funcionale renale sunt normale.

TRATAMENT

Tratamentul profilactic

Cuprinde msuri terapeutice care se adreseaz profilaxiei bolii, complicaiilor i recderilor

Combaterea infeciilor streptococice n colectiviti ar putea reprezenta o msur eficient de profilaxie a GNDAPS,
dar necesit urmtoarele precizri:

-eradicarea complet a streptococului ntr-o populaie nu este posibil;

-obinerea unei imuniti protectoare pe termen lung mpotriva streptococilor nefritigeni de asemenea nu poate fi
realizat prin imunizare activ.

Tratamentul antimicrobian precoce al persoanei infectate cu streptococi nefritigeni i a contacilor acesteia (membrii
de familie sau din colectivitate):

-poate preveni rspndirea streptocociclor;

-nu previne dezvoltarea GNDAPS n cazul persoanei infectate;

-poate ns atenua severitatea bolii din punct de vedere clinic.

Asanarea chirurgical a focarelor de infecie sub antibioterapie i evitarea unor factori favorizani (frig, umezeal,
oboseal excesiv, etc), dar mai ales o igien mai bun i folosirea antibioticelor n epidemii i la rudele cazurilor cu
boal a redus mult incidena GNDAPS (n rile n curs de dezvoltare).

Tratamentul curativ

Const n regim igieno-dietetic, tratament antiinfecios (etiologic), patogenetic, simptomatic i al complicaiilor.

Regimul igieno-dietetic:

-restricia de sare se va institui ct mai precoce posibil i va fi meninut pn la reluarea unei diureze normale, a
natriurezei i normalizarea examenului de urin;

-aportul de lichide va fi adaptat diurezei, temperaturii mediului ambiant i pierderii extrarenale, restricia hidric sever
fiind necesar numai n formele oligo-anurice;
-restricia de proteine este necesar numai n prezena insuficienei renale, a creterii marcate a parametrilor de retenie
azotat i va fi adaptat n funcie de valorile ureei sanguine, a creatininei serice i a clearance-ului creatininei
endogene;

-asigurarea unei raii calorice corespunztoare prin aport de glucide, lipide i aminoacizi eseniali este absolut necesar
pentru reducerea catabolismului proteic endogen;

-repausul la pat, recomandat tradiional este necesar n perioada de stare i motivat de faptul c efortul fizic sau
ortostatismul prelungit determin scderea fluxului sanguin renal i consecutiv filtrarea glomerular i diureza; cu
excepia reducerii catabolismului proteic endogen nu se poate afirma c repausul la pat are efecte benefice certe,
durata acestuia fiind determinat de evoluia edemelor, a HTA (mai ales cnd este sever), a hematuriei i revenirea la
normal a VSH-ului.

Tratamentul etiologic (antiinfecios) necesit urmtoarele precizri :

-terapia antiinfecioas, cu antibiotice (penicilin sau n caz de alergie la penicilin, ampicilin, eritromicin, etc.)
recomandat n mod clasic nu are influen asupra evoluiei GNDAPS odat declanate i ca atare se va institui numai
la persoanele cu culturi pozitive pentru streptococ beta hemolitic grup A;

-din moment ce o infecie ulterioar cu grupe nefritigene de streptococi beta hemolitici grup A este puin probabil,
profilaxia recderilor cu peniciline depot (Moldamin 1.200.000UI la 7-14 zile) nu se mai recomand, utilitatea acestora
nefiind demonstrat;

-asanarea focarelor de infecie (amigdalian, etc.) pe cale chirurgical dup trei luni de la debutul bolii, sub protecie de
antibiotice, rmne n continuare controversat.

Tratamentul patogenetic:

-tratamentul anticoagulant (cu heparin sau calciparin) i antiagregant plachetar (dipiridamol, etc.) este recomandat de
la caz la caz datorit influenei asupra unor mecanisme patogenetice intermediare, avnd ca rezultat scderea depunerii
de fibrin n unele structuri glomerulare i reducerea procesului de trombozare a capilarelor glomerulare, etc.; terapia
anticoagulant cu heparin, pe lng efectul anticoagulant, mai prezint i efect antiinflamator i anticomplementar;

-tratamentul corticoterapic, citostatic i antiinflamator, fr a-i fi dovedit eficacitatea n formele comune de GNDAPS,
este utilizat n caz de proliferare extracapilar cu evoluie rapid progresiv i cnd, dup 3-4 luni de la debutul bolii
persist o proteinurie la valori de sindrom nefrotic; este contraindicat n caz de HTA i retenie azotat;

-n formele cu evoluie rapid progresiv poate fi necesar plasmafereza, iar inhibitorii enzimei de conversie (captoprilul)
amelioreaz clearance-ul creatininei endogene chiar dac, datorit valorilor normale ale activitii reninice plasmatice
din cursul GNDA, nu au indicaie special.

Tratamentul complicaiilor
-Hipertensiunea arterial moderat rspunde la regim hiposodat, antihipertensivele (nifedipin, hipopresol, clonidin,
etc.) fiind indicate la cei ce nu rspund la msurile anterioare:

-deoarece la pacienii cu GNDAPS activitatea sistemului renin-angiotensin-aldosteron nu este modificat, este logic
ca inhibitorii enzimei de conversie i beta-blocantele s fie mai puin utile;
-hipertensiunea arterial sever cu sau fr encefalopatie hipertensiv reprezint o urgen dar n general rspunde la
blocani ai canalelor de calciu (nifedipin, etc.) i diuretice de ans (furosemid) doar rareori fiind necesare alte mijloace
terapeutice (diazoxid, etc).
-Edemul pulmonar acut beneficiaz de tratamentul clasic al acestuia:

-furosemid i cardiotonice (digoxin) pe cale iv;


-morfin sau mialgin, oxigenoterapie;
-manet (garouri) pe membre i emisie de snge;
-digitalicele vor fi n general evitate exceptnd cazurile cu boal cardiac bine documentat i care prezint insuficien
cardiac congestiv.
-Edemul cerebral rspunde la tratamentul antihipertensiv, diuretic (furosemid, manitol), emisie de snge i sedative.

-Insuficiena renal acut beneficiaz de furosemid, manitol, iar n cazurile mai severe i prelungite de hemodializ.

Tratamentul simptomatic:

-edemele rspund n primul rnd la regim hiposodat sau desodat, putnd fi necesare i diuretice de ans;

-hiperpotasemia poate beneficia pe lng regim dietetic de rini schimbtoare de ioni, dializa fiind doar ocazional
necesar.

n cazurile de GNDA sunt interzise vaccinrile i seroterapia, iar administrarea de gama globuline este periculoas.

EVOLUIE I PROGNOSTIC

Episodul acut de GNDAPS este de obicei autolimitat, la 7-10 zile de la debutul bolii majoritatea pacienilor
prezentnd diurez; evoluia este variabil, simptomele i semnele urmnd un declin gradat n majoritatea cazurilor:

-dispariia simptomelor i semnelor clinice se nregistreaz n mod obinuit n 10-14 zile;

-hipertensiunea arterial i hiperazotemia dispar de regul n 1-2 sptmni;

-n cca. 95% din cazuri, n cteva luni de la debut se constat recuperarea integral a funciei renale cu normalizarea
clearance-ului creatininei endogene;

-hematuria dispare n 5-6 luni de la debut la peste 90% din copii, n unele cazuri hematuria microscopic putnd
persista ns timp de 1-2 ani;

-la peste 90% din copiii suferind de GNDAPS proteinuria se normalizeaz n 6-8 luni de la debut; la aduli poate persista
n 60% a cazurilor peste 1 an, iar n 30% a cazurilor mai mult de 2 ani;
-n cazurile severe pot apare o serie de complicaii: hipervolemie, hipertensiune arterial cu sau fr encefalopatie
hipertensiv, hemoragie cerebral, edem pulmonar acut, insuficien renal acut cu anurie, etc.

Deoarece imunitatea fa de proteina M streptococic este specific, de tip i de durat, iar serotipurile nefritigene
sunt limitate ca numr, episoadele recurente de GNDAPS sunt rare.

Se descriu trei ci evolutive posibile: vindecarea, decesul i cronicizarea.

-Vindecarea este eventualitatea cea mai frecvent de evoluie (la copii vindecarea se nregistreaz n 80-90%, n timp
ce la aduli n numai 50% din cazuri), dar afirmarea acesteia este posibil numai dup urmrirea pacienilor timp de mai
muli ani; criteriile de vindecare sunt:

-clinice (dispariia simptomelor i semnelor),


-biologice (normalizarea sindromului urinar),
-funcionale (normalizarea clearance-ului creatininei endogene).
-Dei odat cu aplicarea dializei s-a redus mult, decesul rmne ca o posibilitate de evoluie a GNDAPS, mai frecvent
ntlnit la aduli, fiind datorat n special complicaiilor cardiovasculare: hipertensiune arterial, edemul pulmonar, etc.

-Cronicizarea este o alt cale de evoluie, recuperarea complet fiind incert n cazurile de GN postinfecioas n care
2
clearance-ul creatininei endogene nregistreaz valori <40ml/min/1,73m , la pacieni cu proteinurie persistent (>2g/24 ore)
sau la vrstnici; cronicizarea urmeaz mai multe ci:

a) n 2-3% din cazuri se instaleaz insuficien renal acut sever, iar cca. 10% din acestea evolueaz spre deces n
6 luni pn la 2 ani, n lipsa dializei; aplicarea metodelor de dializ a determinat scderea evident a mortalitii,
cazurile de insuficien renal depite prin hemodializ avnd n continuare o evoluie cronic.
b) Aproximativ 4-5% din cazuri dezvolt o GN rapid progresiv ca form particular a unei GNDAPS, cu evoluie spre
insuficien renal terminal n circa 1 an, necesitnd aplicarea metodelor de substituie a funciilor renale pentru a
asigura supravieuirea; acestea sunt cazurile n care se constat depozite subepiteliale bogate, cu formarea masiv de
semilune i necroz.
c) Una din cele mai frecvente posibiliti, reprezentnd 10-20% a cazurilor care evolueaz spre cronicizare este
evoluia ca o GN subacut evolutiv, caracterizat printr-o recuperare incomplet, cu persistena proteinuriei, hematuriei
i scderii complementului seric, iar histologic printr-o GN mezangioproliferativ.
d) Persistena izolat a unui semn rezidual i discret dup o GNDAPS (hematurie, proteinurie, HTA, hipostenurie,
cilindrurie, scderea FG), considerat de Volhard ca vindecare cu defecte este n realitate o evoluie latent a unei GN
cronice poststreptococice.
e) Persistena izolat a unei proteinurii fr hematurie, funcia renal fiind normal la 6 luni-1 an de la debut,
caracterizeaz GN cronic proteinuric; evoluia acestei forme este prelungit, alterarea funcional renal nu apare
nainte de 15 ani, insuficiena renal terminal instalndu-se dup 20-40 ani de evoluie.
f) Prezena unei hematurii microscopice izolate la un an de la debut, n 5-10% din cazurile care se cronicizeaz, are ca
substrat histologic depunerea de IgA n mezangiul glomerular.
g) Evoluia cu episoade hematurice care apar cu ocazia unei infecii rinofaringiene sau dup amigdalectomie, etc., fr
edeme, cu valori normale ale TA, proteinurie minim i funcie renal alterat tranzitor este caracteristic GN
hematurice; n aceste cazuri evoluia spre insuficien renal terminal este lent, n 10-20 ani, iar substratul histologic
este reprezentat de o GN proliferativ focal i segmentar sau de o GN proliferativ mezangial cu depozite de IgA.
h) Persistena leziunilor histologice glomerulare dup o GNDAPS este diferit apreciat, n cca. 10-20% din GN aparent
vindecate aprnd semnele unei insuficiene renale dup aproximativ 20 ani de evoluie.

Prognosticul este n general greu de apreciat, mai ales n primele 3-4 luni de la debut; se va ine cont de
urmtoarele:

-n aprecierea prognosticului prezint valoare proteinuria, hematuria, HTA, valoarea complementului seric, determinarea
clearance-urilor renale i biopsia renal;

-elementele de prognostic favorabil sunt diminuarea sau dispariia proteinuriei, dispariia hematuriei, tendina de
ameliorare a fraciei de filtrare i valorile normale ale complementului seric;

-prognosticul depinde de vrsta pacientului, de forma sporadic sau epidemic a infeciei streptococice care a declanat
boala i de stadiul leziunilor n momentul cnd stimulul inflamator dispare;

-n lipsa unei boli renale preexistente, a unei proteinurii masive sau a leziunilor glomerulare extracapilare la debutul bolii,
prognosticul GNDAPS la copii este bun; la copii cu boal sever care au necesitat spitalizare prognosticul nu este ns
ntotdeauna benign;

-n contrast cu copiii, prognosticul GNDAPS la aduli este mai puin favorabil, studiile pe termen lung raportnd frecvent
o progresie spre insuficien renal cronic (IRC);

-prognosticul pe termen lung a GNDAPS care apare n epidemii pare s fie mai favorabil comparativ cu prognosticul
formelor sporadice, care pot fi cauzate de tulpini nefritigene selectate;

-prognosticul este de obicei bun dac leziunile renale iniiale nu sunt severe i dac sursa de antigene poate fi
ndeprtat (redus sau remis);

-severitatea bolii la debut se coreleaz cu cronicizarea mai frecvent, GN cronice dezvoltndu-se din formele moderate
sau nerecunoscute de GNDAPS.
GLOMERULONEFRITELE ACUTE NESTREPTOCOCICE

Dei glomerulonefritele difuze acute poststreptococice sunt cele mai frecvente glomerulonefrite difuze acute, exist un
numr mai redus de cazuri n care etiologia este nestreptococic; se descriu:

-glomerulonefritele difuze acute infecioase nestreptococice,

-glomerulonefritele difuze acute virotice,

-glomerulonefritele difuze acute toxic alergice.

GLOMERULONEFRITELE DIFUZE ACUTE INFECIOASE


NESTREPTOCOCICE

Se descriu glomerulonefrite difuze acute n cursul:

-infeciilor cu pneumococ,

-infeciilor stafilococice,

-infeciilor meningococice, etc.

Leziuni glomerulare asemntoare celor din GNDA se ntlnesc i n:

-tifosul exantematic (cauzat de Rickettssia provazekii),

-infeciile parazitare (malarie, schistosomiaz, toxoplasmoz, etc.),

-nefropatia din leptospiroza ictero-hemoragic.

Caracteristici clinice:

-simptomatologie asemntoare GNDAPS, cu unele particulariti clinico-biologice i evolutive particulare;

-debut frecvent parainfecios (lipsa intervalului liber dintre infecie i debut) i mai rar postinfecios.

GLOMERULONEFRITELE DIFUZE ACUTE VIROTICE

Etiologia viral a unor glomerulonefrite difuze acute este susinut pe baza urmtoarelor argumente:

-apariia bolii n contextul unei infecii virale;


-pozitivarea reaciilor serologice;

-creterea titrului de anticorpi antivirali,

-izolarea virusului n urin,

-prezena antigenelor virale la nivelul glomerulului,

-absena streptococului hemolitic n exsudatul faringian,

-reacia ASLO negativ.

Virusuri cu potenial nefritigen:

-virusul mononucleozei infecioase;

-virusul rujeolei, varicelei, variolei;

-virusul parotiditei epidemice,

-virusul gripei,

-arbovirusurile, Coxsackie B4, ECHO tip 9;

-virusul poliomielitei;

-virusul hepatitei.

Se cunosc dou forme, GNDA virotic epidemic i nefrita de campanie (a frigore), aceasta din urm avnd
urmtoarele caracteristici:

-nu exist interval liber ntre debutul febrei i al edemelor, acestea declanndu-se simultan sau aproape simultan;

-are caracter epidemic (s-au descris nefropatia epidemic din nordul Scandinaviei i din Serbia);

-debutul este acut, infecios, cu febr, frison, cefalee i uneori scaune diareice;

-rareori este precedat de o infecie rinofaringian i evolueaz cu edeme importante;

-modificrile histopatologice sunt comune unei GNDA, uneori dominnd modificrile inflamatorii interstiiale;

-evoluia este asemntoare cu alte glomerulonefrite difuze acute.

GLOMERULONEFRITELE DIFUZE ACUTE TOXIC-ALERGICE

Sunt glomerulonefrite de etiologie neinfecioas avnd urmtoarele caracteristici:

-apar dup seroterapie, vaccinri, medicamente, intoxicaii alimentare sau toxice industriale;
-au la baz mecanisme de producere imunologice sau toxic-alergice, insuficient clarificate.
GLOMERULONEFRITELE FOCALE I SEGMENTARE

Glomerulonefritele focale i segmentare (GNFS) se caracterizeaz prin leziuni glomerulare localizate la un numr
restrns de glomeruli (leziuni focale) sau la anumii lobuli (sau anumite anse capilare) ai glomerulului (leziuni
segmentare); sunt necesare urmtoarele observaii:

-pot fi considerate forma abortive (uoare) ale GNDA;

-diferenierea GNFS de glomerulonefritele difuze acute nu are, deseori, importan practic;

-sunt cazuri n care glomerulonefritele focale evolueaz spre glomerulonefrite difuze acute i insuficien renal (IR);

-localizarea n focar sau extinderea la marea majoritate a glomerulilor este dependent de reactivitatea organismului i
n special a rinichilor la factorii agresivi.

ETIOPATOGENIE

Din punct de vedere etiologic se descriu GNFS primare i secundare; sunt utile urmtoarele precizri:

-glomerulonefritele focale i segmentare primare pot debuta intrainfecios sau postinfecios, de regul brusc, cel mai
adesea n contextul unor infecii ale cilor respiratorii sau dup un efort fizic (mai ales la adolesceni);

-glomerulonefritele focale i segmentare secundare apar n contextul unor boli ca endocardita bacterian,
granulomatoza Wegener, purpura Schonlein-Henoch, LES, sindomul Goodpasture, etc.

Patogenia GNFS primare recunoate aceleai mecanisme imunologice ca i GNDA; sunt necesare urmtoarele
precizri:

-reactivitatea organismului (de obicei normoergic) i tipul agresiunii sunt importante pentru apariia leziunilor focale
i/sau segmentare;

-n cazul GNFS secundare patogenia acestora se confund cu cea a bolii de baz care declaneaz apariia leziunilor
renale.
ANATOMIE PATOLOGIC

n MO i ME se descriu leziuni proliferative mixte (endocapilare, extracapilare i mezangiale) de intensitate variabil,


cu creterea matricei mezangiale i apariia uneori a semilunelor epiteliale, caracteristicile histologice definitorii fiind
urmtoarele:

-leziunile descrise cuprind o parte a glomerulilor;

-leziunile glomerulare intereseaz numai o parte a lobulilor glomerulari;

-leziunile sunt localizate de obicei la periferia corpusculului Malpighi.

n cazul GNFS primare, n IF se observ depozite dense de IgA la nivelul mezangiului glomerular i cantiti reduse
de IgG, 1-globuline i fibrinogen.

CARACTERISTICI CLINICE I BIOLOGICE

Exist cteva caracteristici clinice i biologice, mai importante fiind:

-debutul acut, cu febr, frisoane i dureri lombare, la care se adaug tulburri digestive, rash cutanat aprut
intrainfecios sau la un interval scurt dup episodul infecios;

-lipsa edemelor, a hipertensiunii arteriale, a reteniei azotate i a modificrilor fundului de ochi sunt elemente utile
diagnosticului diferenial, care trebuie efectuat n primul rnd cu o GNDA sau cu un puseu acut al unei glomerulonefrite
cronice (GNC);

-simptomatologia este srac (poliartralgii, dureri lombare, febr, uneori rash cutanat, etc.), diagnosticul pozitiv
bazndu-se pe prezena proteinuriei, a hematuriei (macro- sau microscopice), a cilindrilor eritrocitari, etc.

Evoluia este de regul spre vindecare, dar necesit urmtoarele precizri:

-forma hematuric recidivant se caracterizeaz prin episoade hematurice la intervale variabile n legtur cu factori
infecioi sau ali stimuli;

-se descriu i forme care evolueaz ctre GNC i IR;

-se impune urmrirea periodic a sindromului urinar timp de 1-2 ani.

TRATAMENT

Se impun aceleai principii de tratament i msuri terapeutice identice cu ale GNDAPS, cu unele precizri:

-repausul va fi de durat mai scurt comparativ cu GNDA;

-regimul alimentar va fi normocaloric, uor hipoproteic i hiposodat, dup 2-3 sptmni trecndu-se treptat la un regim
normal (complet);
-asanarea focarelor de infecie se va realiza numai dup trecerea fazei acute;

-terapia imunosupresoare i antiinflamatoare se impune numai n formele recidivante sau cu tendin la cronicizare, iar
corticosteroizii numai cnd este prezent sindromul nefrotic (rareori).
GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVA

DEFINI IE

Boal glomerular cu pierderea rapid progresiv a funciei renale, caracterizat morfopatologic printr-o proliferare
epitelial (extracapilar) n majoritatea glomerulilor cu formarea de semilune epiteliale n spaiul urinar i necroz
segmentar i focal.

SINONIME

GN subacut, GN malign, GN extracapilar, GN acut oliguric, GN acut necrozant

ETIOPATOGENIE

Glomerulonefrita rapid progresiv (GNRP) este o boal rar, reprezint doar 1% din totalitatea nefropatiilor
glomerulare i afecteaz toate vrstele.

La baza sindromului de glomerulonefrit rapid progresiv pot sta o serie de cauze; din punct de vedere etiologic
exist dou grupe de GN difuze subacute (rapid progresive): idiopatice i secundare:

-Glomerulonefrita proliferativ extracapilar idiopatic este o entitate clinic cu caractere distincte:

-reprezint 1/3 pn la 40% din cazurile de glomerulonefrite proliferative extracapilare;


-este mai frecvent la brbai;
-lipsesc antecedentele de infecie streptococic amigdalo-faringian.

-n tabelul XV sunt redate cauzele de insuficien renal acut cu proliferare extracapilar i semilune epiteliale (cauze
de GNRP secundare).

Tabelul XV. Cauze de insuficien renal acut cu proliferare extracapilar i semilune epiteliale

Boli glomerulare primare


GN proliferativ extracapilar idiopatic
GN membrano-proliferativ
GN membranoas
Nefropatia cu IgA
Glomeruloscleroza focal i segmentar
n asociaii cu boli infecioase
GN poststreptococic
Endocarditele bacteriene
Septicemii, infecii viscerale
Hepatita B
n asociaii cu boli sistemice
Lupus eritematos sistemic
Sindrom Goodpasture
Purpura Henoch-Schonlein
Granulomatoza Wegener
Poliarterita microscopic
Crioglobulinemia mixt
Policondrita recidivant
Neoplazii (pulmonare, colonice)
Limfoame
n asociaie cu medicamente i ageni toxici
D-penicilamina
Hidralazina
Allopurinol
Hidrocarburi

Patogenia este insuficient elucidat, la baza producerii bolii stnd ns mecanisme imune; prin IF s-a demonstrat
existena mai multor tipuri de GNRP (Tabelul XVI):

-Glomerulonefrita rapid progresiv pauci-imun sau srac n depozite imune:

-constituie pn la 50% din cazurile de GNRP;


-este caracterizat prin absena complexelor imune sau complementului la nivelul glomerulului (IF);
-anticorpii anti-citoplasm de neutrofile (ANCA) sunt un marker pentru GNRP pauci-imun asociat vasculitelor
sistemice;
-pacienii prezint anticorpi mpotriva proteinazei 3 leucocitare (citoplasmic-C-ANCA), anticorpi mpotriva mieloperoxidazei
citoplasmice (perinuclear-P-ANCA) sau ambele tipuri de anticorpi.

Tabelul XVI. Clasificarea serologic a glomerulonefritelor rapid progresive

GNRP pauci-imun (40%)


-vasculite ANCA +
-poliarterita nodoas
-granulomatoza Wegener
-cazuri idiopatice
GNRP cu complexe imune (40%)
-postinfecioas
-anticorpi antistreptococici
-abcese viscerale
-septicemii
-hepatita B
-boal de colagen
-auto-anticorpi anti-AND (GN lupic)
-complexe imune (purpura Henoch-Schonlein)
-crioglobulinemie mixt IgG-IgM
-alte boli cu complexe imune
-nefropatia cu IgA
-GNMP, etc.
-cazuri idiopatice
GNRP cu anticorpi anti-MBG (20%)
-cu hemoragii pulmonare
-fr hemoragii pulmonare (GN cu Atc anti-MBG)

-Glomerulonefrita rapid progresiv cu complexe imune:

-boala este mai frecvent idiopatic;


-la unii pacieni se suprapune peste o boal renal primar (GNMP, GNM, nefropatia cu IgA);
-n unele situaii exist dovezi care susin existena unei boli sistemice: LES, purpur Henoch-Schonlein,
crioglobulinemie mixt, etc;
-la un numr de pacieni pot fi implicate n etiopatogenia bolii penicilamina, sifilisul i unele boli maligne.
-Glomerulonefrita rapid progresiv cu anticorpi anti-MBG:

-etiologia bolii este insuficient clarificat (boal idiopatic), iar patogenia este autoimun;
-formarea de anticorpi este declanat de antigene prezente n rinichi, n primul rnd fa de componente ale
colagenului de tip IV;
-la dezvoltarea anticorpilor n glomeruli i alveole particip i componente ale IMC, n primul rnd celulele T reactive;
-anticorpii anti-MBG pot da reacii ncruciate cu MB tubular, iar la unii bolnavi reacioneaz ncruciat cu MB alveolar
determinnd o alveolit hemoragic;
-apariia leziunilor renale cu implicare pulmonar sugereaz asocierea unor injurii pulmonare concureniale (expunerea
la hidrocarburi, fumatul, gripa) care ar permite anticorpilor circulani s ajung la alveole.

MORFOPATOLOGIE

Macroscopic se constat rinichi mrii n volum, congestionai, cu hemoragii peteiale.

Din punct de vedere al examenului microscopic aducem urmtoarele precizri:

-n microscopie optic:

-se constat proliferare celular important, cu punct de plecare din foia parietal a capsulei Bowmann (proliferare
epitelial extracapilar) la care se pot aduga numeroase neutrofile, ducnd n final la formarea unei mase celulare
semilunare care obstrueaz spaiul de filtrare al capsulei (GN cu semilune);
-semilunele sunt segmentare sau circumfereniale; n timp comprim glomerulul i evolueaz spre fibroz n zile sau
sptmni;
-proliferarea celular intern determin dislocarea MB i insinuarea interlobular cu dilacerarea i necroza glomerulului;
-de obicei lipsete proliferarea endotelial i/sau mezangial sau aceasta este discret;
-prezena concomitent a proliferrii endo- i extracapilare sugereaz etiologia streptococic a leziunilor;
-capsula Bowmann devine uneori discontinu permind o comunicare glomerulo-interstiial;
-destul de precoce se asociaz edem interstiial difuz i infiltrat inflamator interstiial bogat n celule mononucleare,
atunci cnd edemul este extins;
-modificrile iniiale tubulare constau n formarea unor vacuole sau picturi hialine, n tubii distali fiind prezeni
ocazional cilindri hematici i hialini;
-pe msur ce boala progreseaz, interstiiul se fibrozeaz, iar numrul celulelor inflamatorii scade.
-n microscopie electronic:

-se evideniaz prezena depozitelor hialine de-a lungul MBG, endo- i extramembranoase (subepiteliale), aspect
inconstant i nespecific;
-se constat de asemenea rupturi ale MB capilare care permit extravazarea n spaiul urinar a fibrinei, hematiilor i
polinuclearelor.
-Examenul n imunofluorescen a permis descrierea a dou forme de boal, cu prezena depozitelor glomerulare i cu
lipsa depozitelor de Ig i fibrinogen; sunt necesare urmtoarele precizri:

-n GNRP sever, cu complexe imune, se evideniaz depozite neregulate de IgG i C3 asociate proliferrii celulare
intraglomerulare i formrii de semilune n spaiul de filtrare;
-n alte cazuri exist depozite formate din fibrinogen i C3 sau din IgG, fibrinogen i C3 (depozite granulare i liniare).

TABLOU CLINIC, PARACLINIC I DIAGNOSTIC

Simptomatologia este variabil n raport cu etiologia, putnd fi dominat de simptomele bolii de fond n cazul n care GN
apare n contextul unei boli de sistem.

Debutul i circumstanele de descoperire pot fi variabile:

-caracteristic este debutul brutal, sever, manifestat prin hematurie, deseori macroscopic, edeme moderate, oligurie
urmat rapid de anurie;

-simptome generale nespecifice (mialgii, artralgii, indispoziie, greuri,vrsturi, anorexie, dureri abdominale) pot anuna
apariia bolii;

-la cca. 50% din pacieni debutul este precedat de un episod infecios (stare gripal) n intervalul de 4 sptmni
dinaintea debutului insuficienei renale;

-debut cu aspect de purpur reumatoid: erupii purpurice, colici abdominale, melen;

-debut insidios (mai rar), descoperirea bolii cu ocazia unui examen (proteinurie, hematurie, HTA), istoric de proteinurie
fiind prezent n puine cazuri;

-ocazional, GNRP este asociat cu manifestri pulmonare (Tabelul XVII).

Indiferent de etiologie, examenul clinic i investigaiile paraclinice evideniaz edeme, proteinurie, hematurie i
cilindri eritrocitari, creterea parametrilor de retenie azotat, valorile TA fiind de obicei normale sau uor crescute, iar
rinichii de dimensiuni normale; aducem urmtoarele precizri:

-edemele sunt de obicei discrete sau moderate, localizate la nivelul membrelor inferioare, apar la debutul bolii i dispar
n cteva zile;

-proteinuria este constant, neselectiv i redus (datorit oliguriei), rareori depind 3,5g/24 ore;

Tabelul XVII. Boli asociate sindromului pneumo- renal


Insuficiena cardiac congestiv asociat IR n stadiu uremic
Reacii medicamentoase (penicilamina)
Sindrom Goodpasture
Angeitele de hipersensibilizare
GN idiopatice cu complexe imune
Infecii pulmonare (Legionella)
Boala mixt a esutului conjunctiv
Crioglobulinemia mixt
GNRP pauci-imun
Poliarterita nodoas
Tromboza venelor renale cu embolie pulmonar
Endocardita bacterian a cordului drept
Sarcoidoza
Lupusul eritematos sistemic
Granulomatoza Wegener

-hematuria este constant, adesea macroscopic la debut, apoi microscopic i asociaz cilindri hematici;

-insuficiena renal este constant i grav, exist frecvent la momentul prezentrii, fiind sugerat de oliguria cu evoluie
rapid spre oligo-anurie i documentat de creterea ureei sanguine, a creatininei, acidului uric, potasiului, etc.;

-anemia este constant, uneori sever, iar leucocitoza frecvent;

-examenul clinic obiectiv i examinrile imagistice evideniaz iniial rinichi de dimensiuni normale sau uor mrii;
progresiv acetia vor scdea n dimensiuni.

Investigaiile cu valoare etiologic i/sau patogenetic nu reuesc dect parial s orienteze diagnosticul:

-titrurile semnificativ crescute de ANCA sugereaz o GNRP pauci-imun;

-titrurile crescute de Atc-antistreptococici, CIC sau crioglobuline sugereaz o GNRP cu complexe imune;

-determinarea Atc anti-MBG circulani este util cnd rezultatul este pozitiv, dar acetia tind s dispar n 3-6 luni;

-scderea complementului seric este frecvent n GNRP cu CI i rar n boala cu Atc anti-MBG;

-granulomatoza Wegener este asociat cu C-ANCA n 90% din cazuri, n timp ce GN necrotizant idiopatic este
asociat cu P-ANCA n 80% din cazuri;

-poliarterita microscopic prezint o distribuie relativ egal ntre C-ANCA i P-ANCA;

Biopsia renal, esenial n stabilirea planului terapeutic i evaluarea prognosticului, trebuie efectuat precoce,
nainte de nceperea tratamentului medicamentos, diagnosticul bazndu-se pe evidenierea semilunelor epiteliale.

MSURI TERAPEUTICE

Se aplic msuri igieno-dietetice i terapeutice n scopul corectrii suprancrcrii de volum, hipertensiunii arteriale,
leziunilor inflamatorii i reteniei azotate, rezultatele terapeutice fiind dependente de stabilirea diagnosticului i aplicarea
msurilor terapeutice ct mai precoce.
-Pentru prevenirea i controlul suprancrcrii de volum este necesar restricia de sare i ap, administrarea
diureticelor (n primul rnd de ans) i uneori dializa.

-Tratamentul antihipertensiv (captopril, blocani ai canalelor de calciu, clonidin, hipopresol, etc) este frecvent necesar n
cazurile cu HTA, chiar dac valorile TA sunt de obicei uor crescute.

-Nu exist scheme terapeutice standard, rezultate favorabile fiind raportate n unele cazuri dup corticosteroizi, ageni
alchilani, anticoagulante, antiagregante plachetare i plasmaferez.

-Decizia de utilizare a terapiei imunosupresoare depinde de natura i severitatea bolii, iar n funcie de mecanismul
patogenetic se utilizeaz scheme terapeutice difereniate.

n GNRP postinfecioas mediat prin complexe imune:

-baza tratamentului const n terapia antiinfecioas, cu antibiotice;

-terapia imunosupresoare nu aduce beneficii.

Glomerulonefrita rapid progresiv idiopatic mediat prin complexe imune beneficiaz de urmtoarele msuri:

-puls-terapie cu metilprednisolon (1g/zi iv timp de 3-5 zile), urmat de prednisolon 2 mg/kgc/doz pe cale oral la 2 zile
sau prednison 1mg/kgc/zi timp de cteva luni;

2
-se poate aduga ciclofosfamid n doz de 1-2 mg/kgc/doz pe cale oral sau puls-terapia cu 500 mg/m /lun pe cale
iv (cu efecte secundare mai reduse);

-plasmafereza s-a aplicat cu unele rezultate favorabile i este indicat n cazurile care nu au rspuns favorabil la
metilprednisolon.

Glomerulonefritele rapid progresive srace n depozite imune (pauci-imune) primitive sau secundare unei vasculite
necrozante autoimune beneficiaz frecvent de:

-corticosteroizi i ciclofosfamid (mai ales pacienii ANCA pozitivi) n scheme ca n forma precedent, avnd ca rezultat
reducerea nivelelor serice ale creatininei i/sau amnarea dializei cu peste 3 ani la 50% din pacieni;

-plasmaferez, care se aplic cnd terapia anterioar este ineficient sau rspunsul este incomplet.

Glomerulonefritele rapid progresive mediate prin anticorpi anti-MBG necesit:

-imunosupresie agresiv, precoce, pentru a preveni progresia rapid spre insuficien renal terminal;

-plasmaferez (indicat dup unii autori numai n aceast form), care este tratamentul de elecie i necesit schimburi
de pn la 4 litri zilnic timp de 14 zile.

Tratamentul substitutiv al funciei renale (mijloace de epurare extrarenale i transplantul renal) a mbuntit mult
rata de supravieuire i se aplic n anumite condiii:
-metodele de dializ sunt indicate att n fazele iniiale (fr a atepta agravarea IR, ulterior urmnd s fie aplicate i
celelalte msuri terapeutice), ct i n cazurile de IR terminal;

-transplantul renal se poate efectua n condiiile n care titrul anticorpilor serici este redus (n urma terapiei anterioare,
inclusiv plasmaferez), dup binefrectomie prealabil, cu riscul recidivei bolii primare pe rinichiul transplantat.

EVOLUIE I PROGNOSTIC

Evoluia este mai frecvent grav, n GNRP idiopatice remisia spontan fiind rar:

-n 3-6 luni, 80% din pacienii netratai dezvolt IR terminal care necesit suplinirea funciei renale;

-anuria precoce ireversibil este frecvent, n lipsa aplicrii dializei, n aceste cazuri nregistrndu-se exitus n cteva
sptmni.

n GNRP secundare prognosticul depinde de boala de baz:

-funcia renal se poate ameliora dup aplicarea msurilor terapeutice cnd cauza este o GN postinfecioas, LES,
granulomatoza Wegener sau PAN;

-evoluia este mai frecvent favorabil n formele mixte, cu proliferare endo- i extracapilar i n formele focale.

Prognosticul este mai sever n urmtoarele situaii:

-n prezena oliguriei sau cnd n momentul instituirii tratamentului valorile creatininei serice depesc 6 mg/dl;

-la pacienii peste 60 ani;

-cnd peste 75% din glomeruli conin semilune circumfereniale (la examenul histopatologic).
SINDROMUL NEFROTIC

DEFINIIE

Sindromul nefrotic este un complex de manifestri clinico-biologice cu etiologie multipl (aprute n cursul unor boli
renale sau extrarenale), care cuprinde proteinurie 3,5g/24 ore, cu consecinele sale metabolice i clinice:
hipoproteinemie cu disproteinemie, hiperlipemie cu hipercolesterolemie, edeme periferice, oligurie cu sete i cretere
ponderal, avnd drept substrat morfologic leziuni ale membranei bazale glomerulare.

OBSERVAII PRIVIND DEFINIIA

Criteriul obligatoriu este proteinuria 3,5g/1,73m2/24 ore (peste 2,5 mg/min sau 40 mg/m 2 suprafa corporal/or)
care este datorat creterii severe i prelungite a permeabilitii MBG pentru proteine ca rezultat al anomaliilor
structurale ale filtrului glomerular.

Hiperlipemia cu hipercolesterolemie, asociat cu lipurie i uneori cu cristale birefringente n urin, la fel ca i


edemele (deseori pn la anasarc) sunt criterii facultative pentru diagnostic.

Proteinuria (termen recomandabil a fi utilizat n locul albuminuriei) este n ultim instan singurul criteriu obligatoriu
pentru diagnostic, edemele, dei relativ caracteristice, nefiind obligatorii (n unele situaii proteinuria semnificativ i
hipoalbuminemia pot persista perioade ndelungate fr edeme semnificative).

Sindromul nefrotic (SN) nu este o boal, o nefropatie sau boal extrarenal putnd evolua cu sau fr SN.

ETIOLOGIE I CLASIFICARE

Sindromul nefrotic apare la orice vrst, dar este mai frecvent la copii, incidena maxim nregistrndu-se ntre 1,5 i 4
ani; exist o predispoziie pentru brbaii tineri, la vrstnici distribuia pe sexe fiind egal.

n raport cu etiologia, sindroamele nefrotice pot fi primitive (de origine necunoscut) sau secundare unei cauze
cunoscute:

-marea majoritate a sindroamelor nefrotice sunt primitive (cca. 2/3 din cazuri), numai n 20-30% din cazuri putndu-se
decela cauza SN;
-la aduli aproape 1/3 din pacienii cu SN prezint o boal sistemic (diabet zaharat, amiloidoz, lupus eritematos
sistemic, etc.).

Substratul morfopatologic al sindroamelor nefrotice primitive (primare) sau idiopatice poate fi reprezentat de:

-NG cu leziuni minime,


-Glomeruloscleroza focal i segmentar (GSFS)
-Nefropatia membranoas (GNM)
-GN membranoproliferativ (GNMP)
-Nefropatia cu depozite mezangiale de IgA

n tabelul XVIII sunt redate principalele cauze ale sindroamelor nefrotice secundare.

Tabelul XVIII. Cauzele sindroamelor nefrotice secundare

1.Intrinsece renale
Cauze frecvente:
-GN poststreptococic -Nefropatia gravidic
-Transplantul renal
Cauze rare: -PNC cu reflux vezico-ureteral
-Polichistoza renal
-Necroza papilar
-Stenoza de arter renal
-GN cu depozite de IgA (nefropatia cu IgA)
2.Infecioase-parazitare
Infecii bacteriene -nespecifice -supuraii, infecii de focar, endocardit lent
-specifice -TBC, lues, lepr
Infecii virale -difterie
-cytomegalovirus
-hepatita acut cu virus B, C
-mononucleoz infecioas
-herpes zoster
-infecii cu virusul imunodeficienei umane tip I
Parazitoze (frecvent) -malaria
-leishmanioza
-filarioza
-toxoplasmoza
3.Toxic-medicamentoase
Exogene: -insecticide, fungicide
-sruri de Au, Hg, Pb, Li, penicilamina
-captopril
-antiinflamatoare nesteroidice
-interferon alfa
-anticonvulsivante
Endogene -eliminri urinare crescute de calciu i acid uric, etc.
4.Alergice -boala serului, astm bronic
-vaccino- i seroterapia
-neptura de insecte, muctura de arpe
-polenul, pulberi
5.Mecanice -tromboza de v. cav inferioar, tromboza v. renale
-pericardita constrictiv, cardiopatii congenitale
-insuficiena cardiac
6.Endocrino-metabolice -GS diabetic, glicogenoza, cistinoza, boala Graves, hipotiroidismul (mixedem)
7.Paraproteinozele (rinichiul disglobulinemic) -amiloidoza, mielomul multiplu
-macroglobulinemia Waldenstrm
8.Boli de sistem -LED, PAN, SD, PR, DM
-vasculite sistemice, purpura Henoch-Schnlein
9.Neoplazice -hemopatii maligne limfoame maligne (hodgkiniene i nehodgkiniene), leucoze
-cancere viscerale (colon, stomac, plmn, tiroid, sn)
-hipernefromul, tu.Wilms
10.Genetice, ereditare, familiale -Sindr. Alport, boala Fabry , drepanocitoza
-SN congenitale (scleroza mezangial difuz, tipul finlandez de SN)
-SN al copilului
11.Alte cauze: dermatoze diferite, jejuno-ileita, colita ulceroas, etc.

Sindromul nefrotic pur cuprinde simptomele i semnele enumerate n definiia sindromului nefrotic; n prezena
hipertensiunii arteriale i/sau a hematuriei facem referire la un sindrom nefrotic impur.

FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI NEFROTIC

Sindromul nefrotic cuprinde tulburri fiziopatologice complexe:

-tulburarea iniial este creterea permeabilitii glomerulare pentru proteinele plasmatice;

-ca urmare rezult o proteinurie masiv urmat de hipoproteinemie;

-hipoproteinemia determin scderea presiunii oncotice i tulburri ale metabolismului lipidic;

-scderea presiunii oncotice determin trecerea lichidelor n spaiile interstiiale i instalarea edemului i hipovolemiei;

-hipovolemia antreneaz hiperaldosteronism cu retenie crescut de Na i edeme.

Proteinuria este cea mai important anomalie funcional din SN:

-cauza principal este reprezentat de alterarea MBG cu creterea dimensiunilor i numrului porilor (verosimil pentru
pierderea de albumine) i scderea sarcinilor electronegative (datorat coninutului n sialoproteine) din peretele capilar
glomerular;

-este mai frecvent selectiv i rar neselectiv (indice de selectivitate peste 20%)

Hipoproteinemia este datorat:

-n principal proteinuriei (n discordan cu capacitatea sintezei proteice);

-tulburrilor n sinteza i distrugerea proteinelor (n primul rnd datorit unor tulburri neuro-endocrine);

-transferului proteinelor plasmatice n spaiile interstiiale (proteine ce revin intravascular dup retrocedarea edemelor);

-pierderii proteinelor pe cale digestiv (proteinoreea datorat prezenei unei enteropatii exudative), care este de cca.10
ori mai mare n SN.
Figura 4. Patogenia tulburrilor lipidice din sindromul nefrotic

Disproteinemia este datorat:

-pierderii urinare inegale de fraciuni proteice;

-schimbrii raportului dintre procesele anabolice i catabolice ale fraciunilor proteice;

-fragmentrii moleculelor proteice de ctre rinichi, molecule care ulterior (dup reabsorbia tubular) se adaug
moleculelor proteice plasmatice.

Tulburrile metabolismului lipidic, consecina hipoproteinemiei i disproteinemiei, se manifest prin:

-hiperlipemie cu hipercolesterolemie;

-creterea betalipoproteinelor;

-lipidurie cu cristale birefringente n urin i uneori hipertrigliceridemie.

Patogenia tulburrilor lipidice din SN este redat schematic n figura 4.

Tulburrile hidro-electrolitice din SN se manifest prin edeme (uneori anasarc), cretere ponderal, oligurie i sete;
n figura 5 este redat patogenia edemelor din SN.

TABLOUL CLINIC I PARACLINIC

Din antecedente se consemneaz uneori expuneri la alergeni, medicamente, etc., infecii acute sau cronice, boli
sistemice (lupus eritematos sistemic, etc.) i uneori istoric familial de SN.
Debutul:

-este cel mai adesea insidios, cu simptome necaracteristice (oboseal, inapeten, sete i uneori cu dureri n gambe,
etc.);

-rareori este brusc, cu edeme masive;

-uneori se nregistreaz dup un episod infecios, dar frecvent SN este descoperit n contextul unei boli sistemice (SN
secundar).

Figura 5. Patogenia edemului nefrotic


Semne clinice

Edemele:

-apar cnd concentraia plasmatic a albuminelor scade sub 3g/dl;

-reprezint un element clinic caracteristic, dar inconstant;

-sunt evidente clinic la o retenie de 5-6 l de lichide;

-se instaleaz de obicei insidios, rareori apar brusc, cu generalizare n cteva ore;

-edemele subcutanate sunt moi, pufoase, albe, nedureroase, las godeu i sunt n general declive (efectul gravitii este
mai puin evident la copii, care pot avea ascit considerabil sau edeme faciale fr edeme gambiere);

-localizate iniial la fa (periorbital) i gambe, au tendin de generalizare treptat pn la anasarc;

-n evoluie apar hidrotoracele, ascita i mai rar hidrocelul, hidrotoracele, hidropericardul i hidrartrozele;

-concomitent apare edemul visceral: cerebral, laringian (cu modificarea vocii) sau pancreatic (manifestat prin crize
dureroase abdominale);

-cnd edemele sunt secundare unor boli sistemice (diabet zaharat, LES, amiloidoz, etc.), se asociaz manifestri
specifice acestora.

Modificrile fanerelor sunt mai caracteristice la copii i constau din:

-tegumente palide, uscate;

-unghii friabile, care se rup uor sau se albesc, cu apariia unor dungi transversale albe;

-prul este uscat, subire, cade uor, se depigmenteaz (culoare blond) n perioadele de reacutizare;

-pavilionul urechii i vrfului nasului prezint la palpare o consisten crescut.

Modificrile osteo-musculare:

-oasele sunt lungi, subiri, mai gracile (la copii), radiografic cu corticala diminuat i mai transparente (osteomalacie,
osteoporoz);

-apariia amiotrofiei, care este mai evident odat cu retrocedarea edemelor.

Valorile tensiunii arteriale:

-sunt de regul normale (SN pur) sau uor crescute la debut sau n contextul corticoterapiei;

-sunt crescute n cazul SN din lupusul eritematos sistemic (LES), diabetul zaharat (DZ) sau GN proliferative, care
asociaz HTA (SN impur).

Hepato-splenomegalia poate fi prezent uneori:


-hepatomegalia moderat nedureroas e mai frecvent la copii, poate s apar n contextul tulburrilor protido-lipidice i
este datorat steatozei hepatice;

-splenomegalia uoar poate s apar uneori i este cel mai adesea discret.

Dispneea de efort sugereaz edem pulmonar asociat hipoalbuminemiei severe, exudat pleural sau imobilizarea
diafragmului prin ascit masiv.

Examenul fundului de ochi:

-este de obicei modificat n caz de SN impur, care asociaz HTA;

-rareori se poate instala aa numita retinit lipemic care confer la examenul fundului de ochi (FO) un aspect
lactescent al vaselor retiniene.

Investigaii paraclinice

Examenul de urin:

-elementul esenial pentru diagnostic este evidenierea unei proteinurii nefrotice, mai frecvent selectiv (este
obligatorie electroforeza proteinelor urinare);

-prezena produilor de degradare ai fibrinei (PDF) indic de regul o proteinurie neselectiv;

-sedimentul urinar este necaracteristic n SN, hematuria, leucocituria i cilindrii fiind mai caracteristice bolilor
glomerulare care evolueaz cu sindrom nefritic; n prezena hematuriei SN este etichetat ca impur;

-lipuria i uneori prezena cristalelor birefringente n urin este mai sugestiv pentru SN;

-enzimuria este crescut, iar uneori este prezent o glicozurie moderat;

-n perioada de stare se mai adaug oliguria.

Examinrile sanguine:

-hipoproteinemia cu hipoalbuminemie i disproteinemie este caracteristic pentru SN;

-scderea IgG e frecvent

-hiperlipemia cu hipercolesterolemie este frecvent observat, hipertrigliceridemia fiind prezent n general la pacieni cu
forme severe de sindrom nefrotic. Profilul lipidic e caracterizat prin creterea lipoproteinelor cu coninut de apoB, deci a
VLDL, IDL, LDL i a concentraiei de lipoproteina (a);

-creterea VSH-ului este constant i este datorat n principal disproteinemiei;

-sunt prezente modificri ale factorilor coagulrii (creterea fibrinogenemiei, a factorilor V, VII, X), deficiene dobndite
ale antitrombinei III, fibrinoliz deficitar (scderea plasminogenului i creterea antiplasminei alfa2) i hipervscozitate
sanguin; testele convenionale ale coagulrii (ex. timpul de protrombin) sunt de obicei normale la pacienii cu SN;
-numrul de trombocite e de obicei normal sau uor crescut;

-se nregistreaz hiponatremie (datorat regimului desodat i tratamentului diuretic), uoar hipercloremie, hipocalcemie
aproape constant, kaliemia fiind variabil;

-cu excepia SN din amiloidoz i diabetul zaharat, se constat scderea fraciunilor C3 i C4 ale complementului seric;

-pe lng investigaiile enumerate, dintre care electroforeza proteinelor serice i urinare este obligatorie, n cazul
suspiciunii unei afeciuni autoimune se realizeaz un screening imunologic (anticorpi antinucleari, anticorpi anti AND
dublu catenar, etc.), serologia hepatitelor (B i C).

Explorarea funcional renal:

-Determinarea parametrilor de retenie azotat (uree, creatinin seric i acid uric) i a clearance-urilor renale (n primul
rnd al creatininei endogene), care vor putea surprinde anumite grade de insuficien renal;

-Exist autori care atrag atenia asupra faptului c, prin influenarea secreiei tubulare a creatininei de ctre valoarea
albuminemiei, la pacienii cu sindrom nefrotic utilizarea clearance-ului creatininei endogene sau calcularea clearance-
ului pe baza formulelor (Cockroft Gault, MDRD) supraestimeaz rata de filtrare glomerular.

Explorarea prin puncie biopsie renal:

-este procedeul obligatoriu n cazul SN idiopatic al adultului pentru stabilirea substratului morfologic al acestuia naintea
nceperii tratamentului patogenetic;

-n situaia n care SN este secundar unor boli sistemice (diabet zaharat, amiloidoz, etc.), PBR nu este necesar;

Tabelul XIX. Indicaiile biopsiei renale n sindromul nefrotic

LA DEBUTUL SN N PERIOADA DE STARE

-sindromul nefrotic n primul an de via -sindromul nefrotic corticodependent sau corticorezistent


-apariia SN dup vrsta de 6 ani -recidive frecvente ale sindromului nefrotic
-rspuns insuficient la terapia cu corticosteroizi dup 1 lun-apariia
de tratament
unor manifestri clinice neobinuite
-n situaii cu modificri clinico- biologice sugestive pentru-naintea
un SN secundar
iniierii terapiei cu citotoxice
(simptome sugestive pentru afectare sistemic, creterea creatininei, ANA
pozitivi, anti-ADNdc pozitiv, etc)
-pacieni cu hematurie macroscopic
-istoric familial de boal renal

-fragmentul obinut prin PBR trebuie examinat n MO, IF i ME, prezena sau absena complexelor imune i a
depozitelor electronodense fiind util n stabilirea diagnosticului, a prognosticului i a schemei terapeutice; indicaiile
PBR n SN sunt redate n tabelul XIX.

Explorarea n vederea evalurii complicaiilor trombo-embolice poate consta n:


-examen Doppler venos n suspiciunea de tromboz venoas profund a membrelor inferioare,

-examen Doppler al venei renale, tomografie computerizat i rezonan magnetic n suspiciunea de tromboz de
ven renal,

-angiografie pulmonar n suspiciunea de tromboembolism pulmonar.

DIAGNOSTICUL POZITIV I DIFERENIAL

Diagnosticul pozitiv se bazeaz n primul rnd pe confirmarea unei proteinurii 3,5g/24 ore, hipoproteinemia,
hiperlipemia i celelalte modificri biologice nefiind obligatorii a fi prezente la un moment dat al evoluiei unor boli cu
sindrom nefrotic; n figura 7 este redat strategia diagnosticului n SN la adult.

Diagnosticul diferenial va fi efectuat cu:

a) Afeciuni hidropigene fr proteinurie, pe baza examenului de urin:

-hipoproteinemiile eseniale (caracterizate prin edeme i hipoproteinemie),

-hipoproteinemiile simptomatice (edemul de foame, sprue sau caexie),

-tromboza sau tromboflebita gambelor,

-edemele endocrine i alergice.

b) Afeciuni hidropigene cu proteinurie:

-ciroza hepatic, n care lipsete hipercolesterolemia, dar este prezent hipoalbuminemie cu hipergamaglobulinemie;

-cancerul primitiv hepatic, care evolueaz cu proteinurie discret i hipergamaglobulinemie;

-insuficiena cardiac, situaie n care este prezent o cardiopatie decompensat, filtrarea glomerular este normal i
rspunde favorabil la cardiotonice i diuretice.

COMPLICAIILE SINDROMULUI NEFROTIC

Disfuncia tubular:

-poate s apar la bolnavii cu SN;

-se manifest prin glicozurie, acidoz tubular renal, cu progresie mai rapid spre insuficien renal.

Insuficiena renal acut:

-este o complicaie care apare mai frecvent la vrstnici de ambele sexe;

-rolul hipovolemiei i al reducerii perfuziei renale este neclar;


-s-a constatat o prevalen mai mare a insuficienei renale acute la pacieni cu leziuni tubulare preexistente;

-la copii apariia insuficienei renale acute e frecvent asociat sepsisului sau trombozelor;

-este cunoscut IRA din mielomul multiplu prin efectele tubulo-toxice ale proteinuriei sau direct prin obstrucie tubular;

-refacerea funciei renale este lent (luni), prognosticul acestor cazuri fiind rezervat, cu mortalitate de 18% i un procent
de 20% cazuri care supravieuiesc fr recuperarea funciei renale.

Complicaiile trombo-embolice:

-apar n contextul modificrilor factorilor coagulrii, alterrii funciei plachetare, creterii produciei de alfa-2-globuline,
hiperlipidemiei, alterrii funciei endoteliale, hipervscozitii sanguine, terapiei administrate (corticosteroizi, diuretice) i
repausului prelungit;

-pot avea diferite localizri, fiind descrise evenimente venoase (tromboza de ven renal, ven cav inferioar, renal,
iliac, subclavie, axilar, tromboembolismul pulmonar) i arteriale (tromboza arterei femurale, tromboza de arter
mezenteric, axilar, coronar, etc.);

-tromboza arterelor pulmonare este caracteristic nefropatiei lipoidice a copilului i apare ca o tromboz acut (in situ),
fr legtur cu alte manifestri trombo-embolice;

-frecvena trombozelor pare a fi mai crescut la pacienii cu nefropatie membranoas i la valori ale albuminemiei mai
mici de 20-25 g/l.

Colapsul vascular este cauzat de factori multipli dintre care mai frecveni sunt hipovolemia i tromboza de arter
pulmonar.

Crizele dureroase abdominale nsoite de vrsturi, febr (39-40 oC), diaree i placarde eritematoase pe membrele
inferioare i abdomen, posibil secundare unei pancreatite sau prin depozite lipidice peritoneale, pot avea o cauz
infecioas dar se pot datora i trombozelor venoase profunde.

Complicaiile infecioase:

-prezint o inciden crescut n cursul SN datorit n primul rnd pierderilor urinare de imunoglobuline cu
hipo/agamaglobulinemie i imunodeficien secundar, pierderii urinare de zinc (cu diminuarea producerii de timulin,
hormon timic dependent de zinc), suprimrii funciei limfocitare;

-pot avea diverse localizri, la bolnavii cu SN fiind frecvente infeciile oportuniste;

-pot s apar peritonite spontane (cu Streptococcus pneumoniae, bacterii Gram negativ), celulite (cu Streptococcus
beta haemolyticus, bacterii Gram negativ), iar incidena infeciilor tractului reno-urinar supraadugate continu s fie
mare;

-infeciile virale (varicela) sunt mai frecvente la copii sub tratament CS i citotoxic, iar tuberculoza e descris cu
frecven mare la copii, n special n rile n curs de dezvoltare;
-pot evolua cu septicemie care la aceti bolnavi este o cauz frecvent de deces (6 din 10 decese la copilul cu sindrom
nefrotic sunt datorate complicaiilor infecioase).

Complicaiile metabolice sunt n principal consecina pierderilor urinare (n primul rnd proteice), dar i a terapiei
(mai ales corticoterapiei):

-sindromul nefrotic prelungit duce la carene proteice, depleie de calciu, fier, iod, etc., cu consecine clinice: malnutriie
proteic, tetanie, anemie, hipotiroidie, etc.;

-hiperlipemia cu hipercolesterolemie i creterea nivelului trigliceridelor este asociat hipoalbuminemiei severe i


datorat att creterii produciei de lipide ct i scderii eliminrii acestora.

Hipertensiunea arterial cu complicaiile cardiace i cerebrale apare mai frecvent la bolnavii cu diabet zaharat i boli
de colagen.

TRATAMENT

Principii:

-Stabilirea etiologiei i/sau a leziunilor morfologice nainte de aplicarea tratamentului, tratamentul etiologic fiind cel mai
raional, dar deseori imposibil de aplicat datorit necunoaterii cauzei SN;

-Aplicarea ct mai precoce posibil a tratamentului, n doze suficiente i prelungit, sub supraveghere clinico-biologic;

-n absena etiologiei se aplic tratament patogenetic cu scopul sistrii formrii de Atc i CIC, influenrii mecanismelor
secundare sau a consecinelor cuplrii Atg cu Atc.

Principalele mijloace terapeutice sunt:

-regimul igieno-dietetic,

-metodele generale de reducere a proteinuriei,

-metodele imunologice de reducere a proteinuriei

-tratamentul cu corticosteroizi,
-tratamentul imunodepresiv cu citostatice,
-tratamentul simptomatic i al complicaiilor

-tratamentul diuretic
-tratamentul hipolipemiant
-tratamentul anticoagulant, etc.

Regimul igieno-dietetic const din:

-repaus la pat pe perioada edemelor i corticoterapiei;


-regim alimentar suficient caloric pentru evitarea hipercatabolismului proteic endogen, hiposodat (maxim 80 mmol/zi sau
5g/24 ore) pe o perioad ndelungat (ct persist proteinuria i edemele), normoglucidic, srac n grsimi saturate i
colesterol i bogat n fibre vegetale;
-s-a demonstrat c aportul crescut de proteine (peste 1,5/kgc/zi) are ca rezultat creterea excreiei urinare de proteine
fr modificri ale albuminemiei sau proteinemiei, iar aportul proteic limitat la 0,8 g/Kgc/zi reduce proteinuria, cu apariia
concomitent a malnutriiei protein calorice.
-pe baza acestori constatri se consider c trebuie indicat un aport proteic de 0,8g/kg/zi (proteine cu valoare biologic
mare) plus 1 g proteine / g proteinurie;
-n caz de IR se recomand reducerea raiei proteice n funcie de clearance-ul creatininei endogene;
-n lipsa unor contraindicaii, pentru asigurarea raiei calorice se poate indica un regim hiperglucidic;
-aportul de lichide trebuie s fie adaptat diurezei, fiind necesar cntrirea repetat a pacientului.

Metode generale de reducere a proteinuriei:

-reducerea proteinuriei reprezint un obiectiv terapeutic major (deoarece s-a demonstrat un efect toxic direct al acesteia
asupra tubilor renali i deoarece de meninerea concentraiei albuminei plasmatice depinde mbuntirea parametrilor
lipidici i ai coagulrii);

-au fost descrise o serie de metode cu posibil efect de reducere a proteinuriei (indiferent de tipul histologic) prin
modificri hemodinamice reversibile:

-antiinflamatoarele nesteroidice, restricia proteic i administrarea de ciclosporin pot reduce proteinuria prin
vasoconstricie preglomerular (creterea tonusului arteriolei aferente);
-inhibitorii enzimei de conversie, dipiridamolul i antagonitii receptorilor AT1 determin vasodilataie postglomerular
(scderea tonusului arteriolei eferente);
-se poate apela i la terapie combinat (inhibitor enzim de conversie plus antiinflamator nesteroidic sau inhibitor
enzim de conversie plus antagonist receptor AT1).
-inhibitorii enzimei de conversie (IEC) n administrare ndelungat au efect antiproteinuric i scad tensiunea arterial;
facem urmtoarele precizri:

-necesit urmrirea parametrilor de retenie azotat;


-eficiena lor este mai crescut n sindroamele nefrotice cu proteinurie masiv fr hipoalbuminemie sever;
-cele mai utilizate sunt captoprilul n doz de 2 x 25 mg/zi i enalaprilul n doz de 2 x 10 mg/zi.

Tratamentul diuretic se adreseaz edemelor i necesit unele precizri:

-pacienii cu sindrom nefrotic prezint o rezisten relativ la diuretice, situaie care a fost atribuit hipoalbuminemiei i
unei capaciti sczute de eliberare a medicamentului la nivel tubular;
-cele mai utilizate diuretice sunt diureticele de ans (furosemidul, torasemidul), diuretice tiazidice (metazolon),
spironolactona (aldactone), triamterenul, amiloridul;
-diureticele vor fi utilizate n funcie de valorile natremiei, natriuriei i ale funciei renale, acestea fiind eficiente dac
natremia este normal, iar natriuria depete 50-20 mEq/24 ore i ineficiente la un clearance al creatininei endogene
sub 20 ml/min;
-n edemele severe, diureticele de ans se administreaz de preferin iv (se evit absorbia modificat a
medicamentului datorat edemului intestinal) n doze de 40-200 mg/zi; administrarea iv continu e preferat
administrrii n bolus (pentru evitarea creterii reactive a reabsorbiei Na postdiuretic);
-terapia diuretic a pacienilor cu hipovolemie i hipoalbuminemie poate cauza hiperazotemie prerenal i hipotensiune
ortostatic;
-asocierea diureticelor realizeaz o aciune diuretic superioar dar crete riscul depleiei lichidiene i electrolitice;
-n lipsa hiperpotasemiei este justificat utilizarea antagonitilor aldosteronici sau a altor diuretice ce economisesc
potasiu.

Tratamentul complicaiilor infecioase:

-trebuie s fie instituit precoce, imediat dup prelevarea de probe pentru examenul bacteriologic;
-se indic ntotdeauna tratament antimicrobian parenteral, cu spectru larg;
-n infeciile virale se administreaz tratament antiviral (acyclovir) parenteral;
-n infeciile severe se impune suprimarea temporar a terapiei citotoxice.
-Tratamentul complicaiilor trombotice i trombo-embolice:

-profilaxia evenimentelor trombotice const n evitarea imobilizrii prelungite, tratamentul sepsisului, evitarea abuzului
de diuretice i a hemoconcentraiei;
-la pacienii cu hipoalbuminemie sever (sub 20 g/l) se poate lua n discuie anticoagularea profilactic, dei unii autori
consider c ea se justific numai n sindromul nefrotic din nefropatia membranoas;
-durata optim a anticoagulrii profilactice nu e precizat, ea extinzndu-se probabil pe toat durata statusului nefrotic;
-tratamentul anticoagulant, iniial parenteral, apoi cu preparate orale, se menine minim trei luni dup evenimentul
trombotic; INR int cuprins ntre 2 i 3;

Avnd n vedere fiziopatologia modificrilor din sindromul nefrotic, administrarea intravenoas de albumin uman
pare a fi tratamentul de elecie la pacienii cu hipoalbuminemie:

-dezavantajele sunt excreia rapid n urin a acesteia i suprancrcarea circulatorie i hipertensiunea la pacienii cu
hipervolemie:
-doza recomandat este de 100 mg albumin 20% combinat cu furosemid n doze mari;
-e preferat administrarea n zi alternativ pentru a se permite reechilibrarea nivelelor interstiiale i plasmatice de
albumin i NaCl.

Metodele imunologice de reducere a proteinuriei

-constau n administrarea:

-corticosteroizilor (prednison, methylprednisolon)


-inhibitorilor sintezei purinice (azathioprina, mycophenolat mofetil)
-agenilor alchilani (clorambucilul, ciclofosfamida)
-inhibitorilor de calcineurin (ciclosporina, tacrolimusul)
-se aplic n funcie de forma histologic; nefropatia glomerular cu leziuni minime, nefropatia membranoas i
glomeruloscleroza focal i segmentar evolund cel mai frecvent cu sindrom nefrotic (schemele terapeutice fiind
descrise la capitolele respective).

-Tratamentul hipolipemiant:

-este justificat datorit creterii factorilor aterogeni (colesterol total, trigliceride, VLDL), scderii factorilor antiaterogeni
(fosfolipidele, esterii de colesterol i HDL), cu creterea riscului de apariie a bolilor cardiovasculare, dar i efectului
hiperlipemiei de a precipita apariia insuficienei renale;
-inhibitorii de HMG CoA reductaz reduc sinteza colesterolului, reduc LDL i trigliceridele, au efectul de corectare a
disfunciei endoteliale, antiinflamator i inhibitor al proliferrii celulare putnd deci ncetini progresia bolii renale.
-fibraii au efect mai puternic de scdere al trigliceridelor (stimuleaz lipoprotein lipaza), acetia fiind introdui numai
dac e prezent hipertrigliceridemia.

Nefrectomia bilateral:

-la indivizii cu proteinurie sever, edeme, malnutriie protein-caloric sever i cretere a parametrilor de retenie
azotat n ciuda metodelor de tratament aplicate se poate lua n discuie nefrectomia bilateral urmat de dializ i
nutriie intensiv;
-nefrectomia poate fi chirurgical sau medical (administrarea de doze foarte mari de antiinflamatoare nesteroidice,
ciclosporin, angiotensin sau injectare de polimeri, tromb autolog sau grsimi n artera renal.

EVOLUIE

Principalul obiectiv al terapiei n SN este scderea i meninerea unor valori ct mai sczute ale proteinuriei.

Evoluia sindromului nefrotic este determinat n primul rnd de etiologia acestuia:

-sindromul nefrotic din NG cu leziuni minime este susceptibil de vindecare;


-n SN amiloidice i SN prin tromboza venelor renale se pot obine remisiuni;
-n celelalte forme de SN evoluia este lent ctre insuficien renal ireversibil, cu sau fr hipertensiune arterial.

n funcie de rezultatele terapiei cu corticosteroizi, sindroamele nefrotice pot fi:

-corticorezistente, cnd proteinuria persist sub tratament cu prednison n doze de minim 1mg/kg/zi, timp de 4 luni;
-corticosensibile, cnd rspund la terapia cu CS (prin reducerea / dispariia proteinuriei);
-corticodependente cnd proteinuria reapare la scderea sau stoparea terapiei (2 recderi consecutive care apar n
timpul terapiei sau la 14 zile de la renunarea la terapia cu CS).

Principalele posibiliti de evoluie sunt;

-remisie complet care const n reducerea proteinuriei sub 0,2 g/zi i albuminemie peste 35g/l;
-remisia parial care const n reducerea proteinuriei la valori cuprinse ntre 0,21 g/zi i 3,4 g/zi scderea proteinuriei
la peste 50% din valoarea iniial;
-recderea care const n reapariia unei proteinurii peste 3,5 g/ 24 ore dup ce remisia complet s-a meninut timp de
peste 1 lun, recderile frecvente fiind considerate situaiile n care se nregistreaz 2 sau mai multe recderi n decurs
de 6 luni.

PROGNOSTIC

Prognosticul SN s-a mbuntit prin introducerea antibioticelor, diureticelor, antihipertensivelor i mai ales a
asocierii corticoterapiei cu imunodepresoarele:

-n SN primare supravieuirea (dependent de leziunea histologic) este de 10-12 ani n NG cu leziuni minime (n 100%
a cazurilor) i de 13-15 ani n SN din NG cu leziuni extramembranoase, scleroze focale i membranoproliferative (n 30-
35% din cazuri);
-elementele de prognostic defavorabil sunt proliferarea epitelial, mezangial cu depozite de IgM i apariia insuficienei
renale;
-n SN secundare, prognosticul este dictat de boala de baz.
NEFROPATIA GLOMERULAR CU LEZIUNI MINIME

DEFINIIE

Afeciune care se nregistreaz n special la copii, avnd o etiologie i patogenie insuficient clarificate, caracterizat
histopatologic prin lipsa modificrilor glomerulare semnificative n microscopie optic i fuziunea proceselor pediculate
evideniabil numai prin microscopia electronic, iar clinico-biologic prin sindrom nefrotic cu evoluie i prognostic
favorabil.

SINONIME

Sindrom nefrotic idiopatic, Sindrom nefrotic pur, Glomerulonefroza lipoidic, Nefroza lipoidic, Nefroza primitiv, Nefroza
genuin, Nefroza criptogenetic, Sindrom nefrotic cu leziuni glomerulare minime

EPIDEMIOLOGIE

-Nefropatia glomerular cu leziuni minime reprezint peste 90% din cazurile de sindrom nefrotic la copil, cu uoar
predomien la sexul masculin.

-Prevalena scade la adolescent, iar la adult reprezint 10-15% din cazurile de sindrom nefrotic.

ETIOPATOGENIE

Dei majoritatea cazurilor sunt idiopatice (primitive), se nregistreaz i nefropatii glomerulare cu leziuni minime
secundare (Tabelul XX).

Tabelul XX. Cauze de nefropatie secundar cu leziuni minime

Medicamente Boli tumorale


-antiinflamatoare nesteroidice -limfom Hodgkin
-enalapril -alte boli limfoproliferative
-interferon (alfa, gama) -carcinoame (renal, bronhogen,
-ampicilin, penicilin, rifampicin pancreatic, colonic, etc)
-trimethadione, paramethadion -mezoteliomul
Toxice Diverse
-mercur -tiroidit
-plumb -colangit sclerozant
Infecii -sarcoidoz
-mononucleoz Nefropatie cu leziuni minime suprapus pe alte boli
-tuberculoz renale
-mycoplasme -LES
-HIV -diabet zaharat
Imunizri -nefropatie asociat HIV
-neptura de insecte -boala polichistic autosomal
-polenul dominant
-praful

Leziunile podocitare pot fi idiopatice, genetice sau reactive, principala diferen dintre cele trei categorii fiind
reprezentat de rspunsul la corticoterapie (formele idiopatice i reactive sunt n general corticosensibile).

Patogeneza sindromului nefrotic cu leziuni glomerulare minime pare a fi legat de modificarea funciei limfocitelor T
cu prezena unor citokine anormale (factor de permeabilitate) care afecteaz permeabilitatea glomerular, dar nu
iniiaz mecanisme sclerogene.

MORFOPATOLOGIE

Macroscopic, rinichii sunt mari, simetrici, cu suprafa neted i palizi.

Histologic se constat:

-Leziuni glomerulare minime:

-n MO glomerulii sunt normali. Principalele elemente de diagnostic diferenial n MO sunt nefropatia membranoas n
stadii precoce (excluderea acestei forme histopatologice e realizat de examenul n IF) i glomeruloscleroza
segmentar i focal. Se consider c orice modificare glomerular prezent n MO exclude diagnosticul de nefropatie
cu leziuni minime;
-n ME se observ fuziunea caracteristic a proceselor podocitare (pedicelelor), cu condensarea citoscheletului de
actin n jurul bazei podocitului i transformare microviloas, numrul de podocite meninndu-se normal. Membrana
bazal glomerular e normal. Aceste elemente nu sunt ns caracteristice numai NG cu leziuni minime, ele aprnd n
toate bolile glomerulare cu proteinurie semnificativ;
-examenul n IF e negativ pentru imunoglobuline i componentele complementului;
-Proliferare mezangial difuz:

-ntr-un numr redus de cazuri poate fi prezent o cretere marcat a matricei mezangiale asociat cu hipercelularitate,
-aceste cazuri care prezint risc crescut de corticorezisten i progresie spre insuficien renal.
CARACTERISTICI CLINICE

Nefropatia glomerular cu leziuni minime este frecvent la copii, dar apare mai rar i la aduli.

Debutul variabil, poate fi acut sau deseori dup un episod febril etichetat drept infecie a cilor aeriene superioare.

Indiferent de vrst, evolueaz tipic cu sindrom nefrotic:

-caracteristic este sindromul nefrotic pur (fr hipertensiune arterial i/sau hematurie);

-edemele apar mai mult sau mai puin brusc (mai ales la vrstnici), n perioada de stare ele putnd fi evidente i
caracteristice, ajungnd uneori pn la anasarc;

-n cursul evoluiei pot apare complicaii infecioase (cutanate, urinare, respiratorii), tromboembolice, digestive (crize
dureroase abdominale, sindrom subocluziv, etc.) i malnutriie proteic;

-hipertensiunea arterial se instaleaz la cca. 10% din copii i 35% din aduli, iar hematuria este neobinuit;

-creterea parametrilor de retenie azotat (insuficiena renal), este mai frecvent la aduli (cca. 25%) comparativ cu
copiii;

-scderea semnificativ a clearance-ului la creatinin este datorat n parte unor mecanisme prerenale (scderea
volemiei, hipoalbuminemie sever, etc.).

COMPLICAII

Complicaiile sunt datorate:

-persistenei sindromului nefrotic cu complicaiile specifice (peritonit, insuficien renal acut, evenimente trombotice,
etc)

-efectelor adverse ale terapiei aplicate (facies cushingoid, cataract, etc. n cazul CS sau leucopenie, toxicitate
gonadal, etc pentru agenii citotoxici).

Dezvoltarea insuficienei renale cronice:

-este rar la copil sau la adulii cu forme corticosensibile de nefropatie cu leziuni minime;

-pacienii cu risc crescut sunt cei care nu prezint rspuns iniial la terapia cu CS.

MSURI TERAPEUTICE

Tratamentul patogenetic const n principal n administrarea glucocorticoizilor i agenilor citotoxici (ciclofosfamida i


clorambucilul); sunt utile urmtoarele precizri:
-la copil scderea proteinuriei e evident dup dou sptmni de tratament cu CS, iar remisiunea este evident dup
6-8 sptmni;

-la copil rata remisiunilor sub corticoterapie adecvat se ridic pn la 90% din cazuri;

-datorit prevalenei mari a acestei leziuni la copii, dispariia proteinuriei ca rspuns la administrarea oral de prednison
certific diagnosticul de nefropatie cu leziuni minime;

-la adolescent i adult (la care prevalena nefropatiei cu leziuni minime e mai sczut dect la copil), rspunsul la terapie
este mai lent motiv pentru care este necesar prelungirea duratei terapiei iniiale;

-recderile se nregistreaz frecvent, la 25-50% din pacienii tratai cu corticosteroizi aprnd recderi multiple, la
intervale variate, care de regul rspund la o nou cur;

-o parte din pacienii care rspund iniial la corticosteroizi (cca. 5%) devin corticodependeni sau corticorezisteni;

-frecvent, alegerea n continuare a tratamentului i aprecierea prognosticului se face n termenii rspunsului la


corticosteroizi;

-nefropatia cu leziuni glomerulare minime fiind cea mai frecvent cauz de sindrom nefrotic n copilrie, tratamentul
corticosteroid la copii se aplic cel mai frecvent empiric, biopsia renal fiind practicat de regul n cazurile n care nu se
induce o remisiune;

-deoarece peste o treime din adulii cu sindrom nefrotic prezint leziuni ce nu rspund la corticoterapie, majoritatea
nefrologilor consider c este necesar PBR naintea nceperii tratamentului, iar la pacienii cu recderi frecvente poate
fi necesar repetarea biopsiei (pentru diagnostic diferenial cu GSFS);

-terapia cu ageni citotoxici se ia n considerare n cazurile cu recderi multiple sau n caz de corticorezisten, n
cazurile la care apar efecte adverse semnificative n timpul terapiei cu CS sau n situaiile n care sunt necesare doze
mari de CS;

-30-40% din pacienii la care s-au administrat ageni citotoxici nu mai prezint recderi iar unii pacieni cu rezisten la
corticosteroizi devin corticosensibili dup terapia cu ageni alchilani (clorambucil i ciclofosfamid).

Strategia terapeutic n sindromul nefrotic din nefropatia cu leziuni minime la copil:

-Tratamentul se iniiaz cu prednison 60 mg/m 2/zi (doza maxim 80 mg/zi), care induce remisia la 90% din pacieni dup
4 sptmni de terapie.
-Odat remisia obinut, se continu cu prednison 40 mg/m 2 (maxim 60 mg/zi) administrat la 2 zile, cel puin 4
sptmni;
-La copiii la care terapia s-a iniiat empiric (fr PBR), lipsa de rspuns dup primele 4 sptmni de terapie indic
necesitatea efecturii biopsiei.
-La corticorezisteni o alternativ terapeutic este ciclosporina (iniial 100 mg/m 2/zi, n 2 administrri zilnice, cu
posibilitatea de cretere a dozei (concentraie sanguin predoz 80-120 ng/ml), durata terapiei putnd fi prelungit
peste 12 luni dac pacientul se afl n remisie).
-La pacienii care prezint recderi frecvente, sunt corticodependeni sau corticorezisteni se poate recurge la
administrarea de ciclofosfamid (2 mg/kg timp de 8-12 sptmni sau puls-terapie cu ciclofosfamid iv) sau clorambucil
(0,2 mg/kg timp de 8 sptmni).
-Dat fiind evoluia rar a glomerulonefritei cu leziuni minime spre insuficien renal terminal, introducerea terapiei
citotoxice trebuie judecat prin prisma toxicitii cumulative a medicaiei citotoxice i imunosupresoare.

La adult, n cazul n care biopsia e sugestiv pentru NGM:

-la pacienii fr contraindicaii pentru corticoterapie, se ncepe cu Prednison 1 mg/kg/zi (fr a se depi 80 mg/zi)
pn la obinerea remisiunii complete (fiind uneori necesare 8-16 sptmni de tratament);
-la pacienii corticosensibili
-se continu cu prednison 1 mg/kg la dou zile, timp de 4 sptmni;
-dup oprirea terapiei, proteinuria se evalueaz lunar prin teste dipstick;
-posibilele recderi se trateaz prin administrare de cure scurte de corticosteroizi;
-n caz de recderi multiple se poate iniia tratament cu ciclofosfamid (2 mg/kg timp de 12 sptmni)
-la pacienii cu contraindicaii la administrarea de corticosteroizi, la cei cu recderi n ciuda terapiei cu ageni alchilani i
la corticodependeni se indic administrarea de ciclosporin (2 mg/kg/zi cu cretere gradat a dozei la 2 sptmni
interval pn la obinerea remisiei sau pn la doza maxim de 5 mg/kg/zi sau pn la apariia toxicitii); dup 3 luni de
remisie stabil, doza trebuie sczut foarte lent, progresiv, pn la doza minim la care se menine remisiunea.
-Ciclosporina se menine la doza minim (de preferin sub 2 mg/g/zi) timp de 1-2 ani (rata remisiei sub ciclosporin e
de 90%, dar procentul de recdere la oprirea terapiei e foarte ridicat);
-dac la scderea gradat a dozei proteinuria crete, se va crete doza de ciclosporin timp de 1-2 luni pn la
obinerea remisiei, iar apoi se va ncerca scderea treptat a dozelor.
-terapia cu ciclosporin se continu 1-2 ani dup obinerea remisiei complete a proteinuriei;
-n cazul n care adultul nu rspunde la ciclosporin, terapia trebuie oprit, se repet biopsia i se continu terapia
simptomatic i metodele alternative de scdere a proteinuriei.

Tratamentul simptomatic, msurile igieno- dietetice, msurile non-imunologice de reducere a proteinuriei i


tratamentul complicaiilor sunt identice cu cele descrise la sindromul nefrotic.

EVOLUIE I PROGNOSTIC

Evoluia este n general bun, cu urmtoarele precizri:

-n urma aplicrii adecvate a tuturor msurilor terapeutice existente n majoritatea cazurilor se nregistreaz o evoluie
favorabil;

-exist cazuri de nefropatie cu leziuni glomerulare minime diagnosticate n copilrie care involueaz spontan la vrsta
adult;

Prognosticul depinde n mare msur de rspunsul iniial la corticoterapie:


-chiar dac evoluia este prelungit i necesit tratament timp de mai muli ani, prognosticul este mai bun n cazurile
corticosensibile;

-substituia funciilor renale a ameliorat i mai mult prognosticul n cazurile rezistente la tratamentul clasic, iar dup
transplantul renal sunt rareori nregistrate recidive.

Mortalitatea este n general redus (cca. 10% la aduli i 1,5% la copii), numai 10% din decese fiind datorate
insuficienei renale.
NEFROPATIA MEMBRANOASA

DEFINIIE

Nefropatie glomerular idiopatic sau secundar unor antigene de origine infecioas, medicamentoas, neoplazic sau
autoimun, caracterizat histopatologic prin prezena de depozite formate din IgG i C3 (rareori din IgA i IgM) situate
pe versantul extern al MBG (ntre MB i epiteliul capsular), de regul lipsind proliferarea celular (endo- sau
extracapilar).

SINONIME

GN extramembranoas, GN perimembranoas, GN epimembranoas, Nefrit tip Ellis II, Nefropatie membranoas

ETIOPATOGENIE

Din punct de vedere etiologic se descriu nefropatia membranoas idiopatic i secundar (asociat altor stri
patologice, n peste 25% din cazuri), ntre cele dou forme neexistnd diferene histologice i clinice (exceptnd vrsta
apariiei).

-Nefropatia membranoas (GNM) idiopatic (primar sau primitiv) reprezint aproximativ 30-50% din cazurile de
sindrom nefrotic primitiv la aduli i numai 1% la copii.

-n tabelul XXI sunt redai unii factori etiologici ai GNM secundare i unele asocieri clinice cu aceasta.

Tabelul XXI. Cauze secundare de GN membranoas

Infecii
-virale
-hepatit cronic B sau C
-virus Epstein-Barr
-bacteriene
-infecii streptococice, de focar
-endocardite
-parazitare
-malarie
-schistosomiaz
-filariaz
-spirochete- sifilis secundar sau congenital
Medicamente i substane chimice
-sruri de Au, Hb, Bi
-D-penicilamina
-antiinflamatoare nesteroidice
Boli de sistem
-lupus eritematos sistemic
-dermatomiozit
-sarcoidoz
-boala mixt a esutului conjunctiv
-tiroidit
-dermatita herpetiform, etc.
Boli neoplazice
-carcinoame: pulmonar, bronic, rectal, colonic, de sn, renal
-leucemii, limfoame (Hodgkin i non-Hodgkin)

-La 20-30% din pacienii peste 60 ani GNM se asociaz unei boli maligne (neoplasm pulmonar, gastric, colonic, etc.).

Din punct de vedere patogenetic, GNM are la baz un mecanism imunologic, leziunile glomerulare datorndu-se
unor complexe imune care se localizeaz n zona subepitelial a capilarului glomerular. Complexele imune pot fi
formate in situ sau boala este datorat unor complexe imune circulante, n multe cazuri antigenul (extrinsec sau
intrinsec) rmnnd necunoscut.

MORFOPATOLOGIE

Macroscopic:

-rinichii sunt mrii, cu suprafaa neted;

-n stadiile avansate dimensiunile se reduc, iar suprafaa devine granular datorit leziunilor vasculare arteriale.

Microscopic:

-n MO se constat:

-ngroarea neregulat i difuz a pereilor capilarelor glomerulare;


-la coloraia argentic suprafaa subepitelial de-a lungul anselor capilare glomerulare este neregulat i spinoas
datorit nmulirii componentelor membranei bazale printre depozitele subepiteliale;
-lipsa proliferrii celulare endo- sau extracapilare;
-n stadiile precoce ale nefropatiei membranoase aspectul glomerulilor poate fi normal;
-n stadiile avansate ale bolii, depozitele pot fi complet nconjurate de noua membrana bazal, pereii capilari avnd
aspectul de dublu contur
-n IF se evideniaz depozite de imunoglobuline (IgG) i complement (C3) de aspect granular, dispuse uniform de-a
lungul anselor capilare.

-n ME se pun n eviden:

-depozite electrono-dense corespunztoare deformitilor spinoase descrise n MO;


-lipsa proliferrii celulare semnificative.

Urmrirea evoluiei leziunilor histologice n MO, IF i ME prin practicarea periodic de biopsii renale a permis
descrierea a patru stadii evolutive:
-stadiul I sunt prezente depozite electrono- dense de-a lungul pereilor capilari, dispuse subepitelial, cu tergerea
proceselor podocitare ale epiteliului visceral;
-stadiul II se caracterizeaz prin depozite mai numeroase i mai mari cu formarea de proiecii subepiteliale ale
membranei bazale lateral de depozite (spiculi);
-stadiul III n care noul material extracelular nconjur depozitele care vor fi ncorporate n membrana bazal capilar;
-stadiul IV - peretele capilar foarte ngroat, cu arii transparente rezultate din rarefierea depozitelor membranare.

CARACTERISTICI CLINICE I PARACLINICE

Nici o trstur clinic sau de laborator nu este patognomonic pentru GNM, biopsia renal fiind singura modalitate
de diagnostic, cca. 30% din adulii cu sindrom nefrotic avnd ca substrat o GNM.

Incidena maxim a bolii se nregistreaz la vrste cuprinse ntre 40-50 ani, predominnd la brbai.

Poate fi descoperit n dou circumstane:

-punerea n eviden la un control medical a unei proteinurii i/sau hematurii microscopice;

-apariia brusc a unui sindrom nefrotic cu edeme (GNM fiind cea mai frecvent cauz a acestuia la adult).

Sindromul nefrotic:

-se traduce printr-o pierdere de 10-20g (n medie) de proteine n 24 ore, conducnd la un dezechilibru biochimic sever;

-de regul este impur (asociat cu hematurie), proteinuria fiind de obicei neselectiv;

-hematuria este microscopic (n 30-50% din cazuri) i rareori macroscopic.

Hipertensiunea arterial i insuficiena renal sunt de regul absente la debut, dar se instaleaz pe msura
progresiei leziunilor renale:

-hipertensiunea arterial poate s apar n fazele iniiale n 25-45% din cazuri;

-aproape 50% din bolnavi dezvolt o pierdere lent, dar progresiv a funciei renale ntr-un interval variabil de 3-10 ani;

-insuficiena renal se poate instala n fazele iniiale n 10-40% din cazuri.

Valorile complementului seric sunt normale.

Evenimentele trombotice sunt mai frecvente dect n alte nefropatii cu sindrom nefrotic.

TRATAMENT

Prima msur terapeutic rapid i eficace este depistarea i eliminarea antigenului responsabil de declanarea
bolii, incluznd desigur i asanarea medical sau chirurgical a focarelor de infecie.
n ceea ce privete conducerea tratamentului n GNM trebuie s se in cont de urmtoarele:

-tratamentul trebuie s fie individualizat n funcie de gradul simptomelor i semnelor (al proteinuriei n primul rnd),
vrsta i starea pacientului;

-exist o variat gam terapeutic, incluznd glucocorticoizii, agenii citotoxici sau combinarea acestora, dar nici un
mijloc terapeutic nu s-a dovedit a fi superior;

Avnd n vedere numeroasele efecte adverse ale medicamentelor cuprinse n diferitele scheme terapeutice, dar i
evoluia variabil a GN membranoase, s-a considerat necesar mprirea pacienilor n grupe de risc pe baza unor
ecuaii care iau n calcul gradul proteinuriei i diminuarea funciei renale (evaluat prin clearance-ul creatininei
endogene) dup o perioad de observaie de 6 luni, fiind definite 3 grupe de risc:

-risc sczut (funcie renal stabil, normal i proteinurie sub 4 g/zi


ntr-o perioad de supraveghere de 6 luni),
-risc mediu (funcie renal normal i proteinurie intre 4 g/zi i 8 g/zi ntr- o perioad de supraveghere de 6 luni),
-risc crescut (funcie renal diminuat i proteinurie persistent peste 8 g/zi ntr-o perioad de supravaghere de 6 luni);

Deoarece istoricul natural al GNM este foarte variabil, tratamentul este controversat i trebuie s se fac
individualizat.

-La pacienii facnd parte din grupul cu risc sczut se indic tratament conservativ (reducerea proteinuriei cu inhibitori ai
enzimei de conversie i inhibitori ai receptorilor de angiotensin, reducerea TA sub 125/75 mmHg) i monitorizarea
proteinuriei i funciei renale la 6 luni

-La pacienii cu risc mediu s-a demonstrat c administrarea de corticosteroizi i medicaie citotoxic alternativ cte o
lun, timp de 6 luni mbuntete semnificativ prognosticul; schemele constau n metilprednisolon puls terapie 1 g/zi, 3
zile, la nceputul lunilor 1,3,5, urmat de prednison 0,5 mg/kg n celelalte zile ale lunilor menionate; i clorambucil 0,2
mg/kg/zi sau ciclofosfamid 2,5 mg/kg/zi n lunile 2,4,6.

-La pacienii cu risc crescut se poate lua n discuie iniial tratamentul cu ciclosporin 3-4 mg/zi n dou doze, timp de 6
luni, la care se pot aduga doze mici de corticosteroid.

Studii recente dar de dimensiuni mici au folosit n terapia GNM, micofenolat mofetil, rituximab sau eculizumab;
rezultatele trebuie confirmate pe un numr mai mare de pacieni.

n cazul GN membranoase secundare, pe lng msurile generale de reducere a proteinuriei, se aplic terapie
specific naturii afectrii primare (ex. antivirale n cazul infeciilor cu virus hepatitic, etc).

Avnd n vedere riscul crescut de evenimente trombotice, unii autori recomand anticoagularea profilactic n
formele cu risc crescut;

O atenie deosebit trebuie acordat reducerii efectelor secundare ale terapiei imunosupresive i tratrii prompte a
complicaiilor sindromului nefrotic.
La toi pacienii se au n vedere msurile generale de tratament ale sindromului nefrotic (regim igieno-dietetic cu
restricie de NaCl i lichide, alimentaie hipoproteic, diuretice, medicamente cu efect antiproteinuric: inhibitori enzim
conversie, inhibitori receptori angiotensin, tratament antihipertensiv, etc).

EVOLUIE I PROGNOSTIC

Evoluia GNM este variabil (remisie spontan, evoluie staionar o bun perioad de timp sau evoluie spre
insuficien renal):

-aproximativ 1/3 din pacienii cu GNM (20-30%) prezint o remisie spontan de durat (fr tratament) constnd n
scderea proteinuriei sau chiar ntr-o involuie complet a bolii; circa 1/3 din bolnavii netratai necesit dializ dup 10
ani de evoluie;

-remisiile complete pot s apar la pn la 35% din pacieni, 50% din acetia avnd cel puin o recdere pe parcursul
evoluiei bolii.

Factorii de prognostic nefavorabil includ:

-proteinuria peste 10g/24 ore;

-hematuria persistent i lipsa remisiei proteinuriei;

-scderea funciei renale,

-hipertensiunea arterial;

-prezena leziunilor tubulointerstiiale;

-sexul masculin i vrsta naintat.

Factorii de prognostic favorabil includ:

-vrsta tnr, sexul feminin;

-proteinuria non-nefrotic, remisia proteinuriei;

-funcia renal normal la prezentare;

-leziunile glomerulare uoare i absena leziunilor tubulo-interstiiale la biopsia renal;

-instituirea precoce a tratamentului.


GLOMERULONEFRITA MEMBRANOPROLIFERATIVA

DEFINIIE

Form de glomerulonefrit cu patogenie imunitar caracterizat histologic prin proliferarea difuz a celulelor mezangiale
i creterea matricei mezangiale asociat cu ngroarea pereilor capilarelor glomerulare prin depozite de complexe
imune i prin scderea uneori a complementului seric.

SINONIME

GN mezangio-capilar, GN parieto-proliferativ, GN lobular cronic, GN hipocomplementar, GN mixt membranoas


i proliferativ

OBSERVAII PRIVIND NOMENCLATURA

Termenul de GN membranoproliferativ (al autorilor francezi) atrage atenia asupra modificrilor constante ale
pereilor capilarelor glomerulare prin depozite subepiteliale, subendoteliale i intramembranoase.

Termenul de GN mezangio-capilar (anglo-saxon) subliniaz extensia esutului mezangial de-a lungul pereilor
capilari.

Termenul de GN lobular i membranoproliferativ (cu sau fr semilune) sunt termeni descrii prin microscopie
optic.

La aproximativ 75% din pacieni nivelul seric al complementului este sczut (GN hipocomplementar), prezena
antiglobulinelor IgG i a factorului C3-nefritic putnd explica aceast scdere.

ETIOPATOGENIE

Incidena bolii este diferit apreciat de diveri autori, ca de altfel i frecvena n funcie de vrst:

-n majoritatea cazurilor brbaii i femeile sunt afectai n mod egal;

-unii autori consider c boala este mai frecvent la sexul feminin.


Rareori exist dovezi care susin existena unei predispoziii genetice, familiile sau fraii suferind de siclemie,
lipodistrofie parial, deficit congenital de complement, sindrom Down, etc. fiind considerai cu risc crescut pentru
glomerulonefrit membranoproliferativ (GNMP).

Dei tipic este o boal renal primar idiopatic, se descriu i forme secundare.

-n cele mai multe cazuri GNMP sunt idiopatice, antigenul responsabil neputnd fi pus n eviden; numrul cazurilor de
sindrom nefrotic idiopatic este apreciat diferit de diveri autori, att n cazul copiilor, ct i n cazul adulilor.
-Exist unele GNMP la care se poate pune n eviden antigenul responsabil, acesta putnd fi exogen sau endogen
(Tabelul XXII).

Din punct de vedere patogenetic, GNMP reprezint un grup heterogen de boli mediate imun, mecanismul imunitar
fiind diferit:

-n tipul I (forma cea mai frecvent de GNMP) mecanismul imun este mediat prin complexe imune, iar activarea
complementului se realizeaz pe cale clasic;

Tabelul XXII. Factori etiologici ai GN membranoproliferative secundare

Boli sistemice
-LES
-crioglobulinemie mixt
-hepatita cronic activ
Boli neoplazice
-limfoame
-leucemie limfocitar cronic
-neuroblastoame
Boli infecioase
-endocardit bacterian subacut
-abcese viscerale cu bacteriemie
-SIDA
-malaria
-schistozomiaza

-n tipul II (cunoscut ca boala cu depozite dense) patogeneza rmne incert (parial cunoscut), activarea complementului
se realizeaz pe cale altern i majoritatea pacienilor prezint n ser factorul C3-nefritic, complexele imune circulante
fiind gsite n mod excepional n aceast form.

MORFOPATOLOGIE

Macroscopic se descriu:

-rinichi mrii, de aspect palid n fazele iniiale;

-n fazele avansate ale bolii rinichii sunt de dimensiuni normale sau micorate, cu suprafaa granular datorit atrofiei
corticale i leziunilor vasculare.
Microscopic, pe baza examenului n MO, IF i ME, se descriu 3 tipuri histologice, tipul III nefiind acceptat de toi
autorii, majoritatea considerndu-l o variant a tipului I.

-Caracteristicile histologice comune constau n:

-prezena proliferrii celulare mezangiale, endoteliale i uneori extracapilare n grade diferite, cu expansiune mezangial
variabil i ngroarea MBG, vizibile n MO;
-prezena depozitelor de complexe imune, Ig i diferite fraciuni ale complementului de-a lungul pereilor capilari i n
mezangiu, vizibil n IF.
-n ME se evideniaz:

-depozite subendoteliale subiri, mezangiale i rareori subepiteliale n aria paramezangial n tipul I (GNMP cu depozite
subendoteliale);
-depozite dense n interiorul MB glomerulare, tubulare i excepional n capsula Bowman n tipul II (GN cu depozite
dense intramembranare sau boala depozitelor dense);
-depozite continue subendoteliale i subepiteliale (n dou variante) n tipul III (GNMP cu depozite subendoteliale,
subepiteliale i modificri ale MB).

CARACTERISTICI CLINICE I PARACLINICE

Debutul poate fi cu sindrom nefrotic, sindrom nefritic acut, descoperirea ntmpltoare a unei proteinurii sau
existena unei hematurii macroscopice cu evoluie de peste 1 an fiind alte modaliti de descoperire a bolii.

Evolueaz cu proteinurie i hematurie, n 60-80% din cazuri cu sindrom nefrotic:

-proteinuria este prezent n toate cazurile, este neselectiv i poate avea valori non-nefrotice n pn la 30-40% din
cazuri;

-hematuria se asociaz proteinuriei, de obicei microscopic, ocazional putnd fi macroscopic.

Hipertensiunea arterial este prezent n 1/3 din cazuri, este moderat i uneori tranzitorie.

Anemia este normocrom, normocitar i nu se coreleaz cu stadiul insuficienei renale.

Scderea complementului seric, de origine multifactorial, este cea mai caracteristic trstur, dar nu universal,
are valoare de marker, iar profilul diferitelor fraciuni este diferit n funcie de tipul GNMP.

Testele serologice pentru LES, virusurile hepatitei B i C, crioglobulinemie mixt, etc. trebuie efectuate pentru
excluderea/ confirmarea unor cauze secundare de GNMP.

Diagnosticul este precizat n ultim instan pe baza examenului histologic, iar diferenierea clinic a tipurilor de
GNMP este dificil sau chiar imposibil.
TRATAMENT

Nu exist un consens n ceea ce privete terapia specific a GNMP, diferitele scheme utilizate (corticosteroizi, ageni
alchilani, antiplachetare sau anticoagulante) dovedindu-se rareori eficiente; facem urmtoarele precizri:

-la pacienii cu proteinurie la valori non-nefrotice, terapia specific nu este de obicei recomandat, prognosticul
ndelungat fiind mai benign;

-la copiii cu sindrom nefrotic, tratamentul cu prednison n doz de 2,5 mg/kgc la 2 zile timp de 1 an, urmat de scderea
progresiv la o doz de ntreinere de 20 mg administrat timp de 3 pn la 10 ani, poate avea ca rezultat stabilizarea
funciei renale;

-tratamentul corticosteroid prelungit are ns efecte secundare, iar la aduli nu aduce beneficii semnificative;

-la aduli, dipiridamolul (225 mg/zi) i aspirina administrate timp de un an pot stabiliza funcia renal pentru 3-5 ani, dar
rezultatele pe termen lung sunt incerte;

-indometacinul n doze suficiente (200-600 mg/zi), administrat o perioad ndelungat, reduce sau poate suprima
proteinuria care reapare ns rapid dup ntreruperea tratamentului;

-inhibitorii enzimei de conversie pot scdea proteinuria i pot controla hipertensiunea;

-se pare c asocierea indometacinului cu azathioprina sau ciclofosfamida i cu dipiramol d rezultatele cele mai bune i
n condiiile unor efecte secundare mai reduse;

-terapia alternativ include interferonul- n cazul GNMP asociat hepatitei C i plasmafereza n caz de crioglobulinemie
sever sau n cazul unei evoluii rapid progresive (GNRP).

n fazele avansate de IRC, GNMP beneficiaz de tratament substitutiv al funciei renale (dializ, transplant),
existnd ns risc de recidiv a bolii pe rinichiul transplantat, mai ales n tipul II de GNMP.

EVOLUIE I PROGNOSTIC

Remisii spontane se nregistreaz doar n cca. 5% din cazuri, n rest evoluia fiind spre insuficien renal terminal
ntr-un interval variabil de 3-10 ani.

-Tipul I de GNMP are o evoluie mai lent, iar tipul II o evoluie mai rapid, n general atingerea segmentar i focal
avnd prognostic mai bun.

-n cazurile n care boala debuteaz cu sindrom nefritic acut (cca. 20% din cazuri), evoluia spre insuficien renal i
hipertensiune sever este mai rapid.

Prezena sindromului nefrotic (mai ales permanent) i a unei hematurii macroscopice, diminuarea funciei renale din
fazele iniiale, absena remisiunilor clinice n timpul evoluiei i prezena semilunelor epiteliale sunt factori de prognostic
defavorabil.
GLOMERULONEFRITA MEZANGIOPROLIFERATIV
MEZANGIOPROLIFERATIV

DEFINIIE

Boal glomerular definit mai ales pe baza unor elemente histologice (proliferare mezangial fr ngroarea pereilor
capilari i a membranei bazale, fr anomalii tubulare sau interstiiale), manifestrile clinice fiind necaracteristice.

SINONIME

GN proliferativ mezangial, GN mezangial cu depozite de IgM

ETIOPATOGENIE

Este o boal rar, evideniat n 5-10% din biopsiile efectuate pentru proteinurie, hematurie sau creterea
parametrilor de retenie azotat.

Etiologia fiind necunoscut, este justificat a fi considerat idiopatic; leziuni histologice identice se ntlnesc n:

-boala lupic, purpura Henoch-Schonlein;

-nefropatia glomerular cu depozite mezangiale de IgA idiopatic (boala Berger);

-unele glomerulonefrite postinfecioase.

Boala este iniiat de depunerea sau formarea de complexe imune n mezangiu, producia local de citokine (n
special IL-6 care este considerat marker al GN proliferative mezangiale) avnd un rol patogenic important n inducerea
proliferrii mezangiale.

MORFOPATOLOGIE

n microscopie optic i electronomicroscopie sunt caracteristice:

-creterea celularitii i matricei mezangiale fr ngroarea pereilor capilari i a membranei bazale;

-absena anomaliilor tubulare sau interstiiale (prezente n GNMP).


n imunofluorescen se observ prezena depozitelor mezangiale de IgM (GN mezangial cu depozite de IgM) i
rareori de IgG i C3.

TABLOU CLINIC, PARACLINIC I DIAGNOSTIC

Nu exist manifestri caracteristice, puine elemente clinice sau de laborator putnd diferenia boala de alte cauze
de proteinurie cu sau fr hematurie; se pot face urmtoarele precizri:

-se constat grade variate de proteinurie, frecvent cu hematurie i n 30% din cazuri HTA moderat sau uoar;

-n peste 75% din cazuri este prezent sindromul nefrotic, rareori complet;

-la 25-50% din pacieni se constat creterea moderat a parametrilor de retenie azotat n momentul diagnosticului;

-n 50-70% din cazuri sunt prezente complexe imune circulante, complementul seric fiind n limite normale.

Diagnostic pozitiv i diferenial:

-diagnosticul se stabilete pe baza biopsiei renale i examenului n microscopie optic, imunofluorescen i


microscopie electronic;

-trebuie excluse din diagnostic nefrita mezangial lupic, nefropatia cu IgA, purpura Henoch-Schonlein i GN
postinfecioase n remisie.

TRATAMENT

n general nu se preteaz la un tratament specific i este corticorezistent; subliniem urmtoarele:

-adulii cu proteinurie masiv pot rspunde uneori la doze crescute de prednison (60 mg/zi sau 120 mg la 2 zile), dar
dei apar remisii n 20% pn la 60% din cazuri, sunt frecvente remisiile pariale, recderile i corticodependena;

-la copiii cu sindrom nefrotic corticorezistent, remisia tardiv este mai frecvent, iar lipsa de rspuns la glucocorticoizi
este nregistrat mai frecvent n prezena hematuriei;

-n unele cazuri de corticorezisten s-au obinut rezultate cu ciclofosfamid sau clorambucil.

Marea majoritate a cazurilor beneficiaz numai de tratament simptomatic.

EVOLUIE I PROGNOSTIC

Evoluia este ctre IRC n civa ani, rareori constatndu-se remisiuni spontane sau dup tratament, n toat
aceast perioad persistnd proteinuria.

Elementele de prognostic mai rezervat sunt:


-prezena unei proteinurii masive (a sindromului nefrotic);

-creterea parametrilor de retenie azotat i prezena hematuriei n momentul diagnosticului;

-leziunile de glomeruloscleroz segmentar i creterea pronunat a celularitii i matricei mezangiale.


NEFROPATIA CU IgA

DEFINIIE

Boal frecvent idiopatic, caracterizat histologic prin prezena de depozite mezangiale de IgA, iar clinic prin hematurie
macroscopic persistent sau recurent sau hematurie microscopic asimptomatic cu uoar proteinurie, avnd
evoluie variabil (se descrie evoluia cronic cu progresie spre insuficien renal, dar s-au raportat i cazuri cu
meninere ndelungat a unor modificri urinare izolate).

SINONIME

GN cu IgA, Boala Berger, GN cu depozite mezangiale de IgA, Nefropatia glomerular cu depozite mezangiale de IgA

ETIOPATOGENIE

Considerat a fi cea mai frecvent GN cu evoluie cronic, nefropatia cu IgA:

-reprezint 20-30% din GN documentate prin biopsie renal;

-este rspndit pretutindeni, iar incidena variaz n funcie de zona geografic;

-nregistreaz o predominen evident la sexul masculin (de la 3/1 la 6/1).

Cauza bolii este, cel mai frecvent necunoscut (nefropatia cu IgA primitiv sau idiopatic, boala Berger), dar se
nregistreaz i forme secundare unor boli:

-ale tubului digestiv i glandelor anexe (boal celiac, boal Crohn, boli hepatice);

-ale cilor respiratorii;

-gamapatiei monoclonale cu IgA;

-sindromului Sjogren, etc.

Patogenia rmne n continuare incert chiar dac s-au acumulat unele date i observaii:

-exist dovezi care sugereaz c evenimentul iniial e reprezentat de dereglarea producerii de IgA ducnd la glicozilare
aberant;
-moleculele polimerice de IgA aberant glicozilate (IgA1) au tendina de agregare i au o afinitate mare de legare la
celulele mezangiale; ele sunt recunoscute ca neoantigene i genereaz formarea de complexe antigen-anticorp cu IgG
i activarea complementului;

-factorii genetici influeneaz att susceptibilitatea la infecie ct i progresiunea bolii;

-odat aprute leziunile renale, alte mecanisme particip la progresia bolii, independent de nefropatia iniial; activarea
sistemului renin-angiotensin are rol deosebit de important n iniierea hipertensiunii intraglomerulare i sistemice i n
inducerea proliferrii celulelor mezangiale i tubulare

MORFOPATOLOGIE

Primele modificri aprute n glomerul, evideniabile n microscopia optic sunt expansiunea matricei mezangiale cu
hipercelularitate mezangial:

-expansiunea matricei mezangiale nu este caracteristic nefropatiei cu IgA, modificarea putnd fi observat ntr-un
numr mare de boli renale: glomeruloscleroz segmentar i focal, nefropatie diabetic, boli renale asociate bolilor
sistemice;

-modificrile pot fi focale (nu sunt afectai toi glomerulii) sau segmentare (numai o parte a glomerulului afectat);

-ulterior spectrul leziunilor glomerulare poate crete, putnd fi prezente toate tipurile de manifestri glomerulare:
adeziuni floculo- capsulare, scleroz segmentar, proliferare extracapilar (semilune), etc.

Imunofluorescena este metoda datorit creia s-a putut descrie aceast form de GN ca entitate separat sub
denumirea de GN cu depozite mezangiale de IgA:

-este caracteristic prezena depozitelor mezangiale de IgA (predominant subclasa IgA1), variabile de la un caz la altul,
cu distribuie difuz i egal n toi glomerulii (chiar dac modificrile n MO sunt focale sau segmentare), distribuie care
rmne constant n cursul evoluiei;

-depozite de C3 sunt detectabile n 70% din biopsiile renale, cu aceeai distribuie cu IgA;
-e posibil i prezena depunerilor de IgM i IgG (n acest ultim caz, lipsa colorrii cu/pentru C1q e un test de diagnostic
diferenial cu nefropatia lupic).

Microscopia electronic confirm:

-prezena depozitelor electrono- dense mezangiale i paramezangiale; cantitatea, forma i densitatea acestor depozite
variaz de la glomerul la glomerul i de la o zon mezangial la alta;
-n plus fa de modificrile glomerulare, pot fi identificate i leziuni tubulo- interstiiale i vasculare: fibroz interstiial,
atrofie tubular, inflamaie interstiial, etc.
TABLOU CLINIC, PARACLINIC I DIAGNOSTIC

Cel mai caracteristic evolueaz cu hematurie macroscopic (40-50% din cazuri) recurent sau persistent care
survine n cursul unei infecii a cilor aeriene superioare (rinofaringite, amigdalit, sinuzit, etc) fr interval liber (cu
debut la 12-48 ore de la episodul infecios), mult mai rar dup un efort fizic, fr alte manifestri; trebuie aduse
urmtoarele precizri:

-episodul de hematurie macroscopic este de obicei autolimitat i este urmat de o hematurie microscopic cu hematii
dismorfe, rareori cu cilindri hematici, hematuria putnd s dispar ulterior sau s persiste ntre episoadele de hematurie
macroscopic;
-hematuria macroscopic e frecvent la pacieni ntre 20-30 ani i nu e aproape niciodat simptom de debut dup 40
ani;

-uneori asociaz febr, tulburri micionale (disurie), dureri lombare i abdominale;

-aproape jumtate din pacieni prezint un singur episod hematuric, restul avnd episoade recurente timp de mai muli
ani;

-ntre episoadele hematurice care apar la intervale variabile, de regul prezint o hematurie microscopic i o
proteinurie discret, uneori absent;

-de la un puseu la altul hematuria microscopic rezidual i proteinuria se prelungesc pentru ca n sfrit s devin
permanente.

Alte modaliti de debut sau descoperire a bolii:

-n cazuri rare, debutul este cu sindrom nefritic acut, hematuria fiind asociat cu edeme, HTA i insuficien renal;

-evoluia cu sindrom nefrotic este de asemenea rar, n cca. 5% din cazuri. Prezena unei proteinurii de peste 1 g/24 ore
n momentul biopsiei este considerat a fi un indicator de progresie spre insuficien renal.;

-foarte rar boala se descoper cu ocazia depistrii unei HTA sau a unei insuficiene renale. Hipertensiunea arterial e
mai frecvent la pacienii cu scleroz vascular, 5% din pacieni dezvoltnd HTA accelerat. Hipertensiunea persistent
se dezvolt mai frecvent la pacieni cu proteinurie mare perioade ndelungate de timp i e un factor de risc pentru
scderea progresiv a funciei renale.

-alt posibilitate de debut este cu hematurie microscopic asimptomatic asociind proteinurie uoar (1-2 g/24 ore), n
pusee declanate de episoade infecioase; rareori poate exista numai hematurie microscopic sau proteinurie;

n cazurile tipice diagnosticul este sugerat de examenul clinic i unele investigaii paraclinice (necesare de multe ori,
mai ales pentru diagnosticul diferenial al hematuriei), dar n ultim instan diagnosticul se bazeaz pe examenul n IF
al piesei de biopsie.

-Nivelele serice de IgA crescute tot timpul evoluiei (la 60% din cazuri) pot fi utile pentru diagnostic, dar determinarea IgA
seric nu prezint importan major din moment ce valorile normale ale IgA nu exclud diagnosticul. Valorile
complementului seric (C3, C4) sunt tipic normale.
-Trebuie ns inut cont de faptul c depozite mezangiale de IgA apar i ntr-o serie de alte boli (care pot fi cauza unei
nefropatii cu IgA secundare): purpur reumatoid, spondilit anchilozant, nefropatia lupic, sindrom Alport, etc.

TRATAMENT

La ora actual nu se cunoate un tratament care s influeneze depunerea mezangial de IgA; schemele
terapeutice folosesc medicamente care au efect n modificarea fenomenelor inflamatorii din glomerul, tubi i interstiiu
care pot genera leziuni renale.

-Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei i inhibitorii receptorilor angiotensinei, singuri sau n combinaie, se
administreaz la toi pacienii cu hipertensiune, cu sau fr proteinurie cu obinerea unor valori int ale tensiunii
arteriale de 125/75 mmHg.

-Terapia specific (corticosteroizi, citotoxice sau combinaiile acestora) se administreaz de obicei pacienilor cu IRA sau
formelor cu proliferare extracapilar i evoluie rapid progresiv, formelor cu sindrom nefrotic, n general cazurilor cu
prognostic nefavorabil.

-n cazurile cu proteinurie peste 1g/24 ore dar sub 3 g/24 ore i funcie renal bun (clearance creatinin peste 70
ml/min) se poate lua n considerare administrarea de CS timp 6 luni cu scdere progresiv a dozelor pn la 12 luni. n
lipsa unui rspuns sau dac proteinuria reapare la scderea dozelor de corticosteroid, se poate introduce pe lng CS
i azathioprina (1-3 luni).

-Dac proteinuria este mai mare de 3 g/24 ore i/sau clearance-ul creatininei e sub 70 ml/min sau scade rapid (peste
15% pe an) (aceste situaii corespund formelor histologice cu prezena de semilune) se poate lua n considerare
administrarea de steroizi i ciclofosfamid sau azathioprin timp de 6 luni.

-Nu exist date suficiente care s recomande amigdalectomia i profilaxia antibiotic ca metode cu impact semnificativ
asupra evoluiei bolii renale nici chiar la pacienii cu episoade frecvente de hematurie aprute n contextul unor
amigdalite repetate; cu toate acestea, cele dou metode sunt nc aplicate de unii nefrologi.

Alte modaliti terapeutice cu posibile beneficii sunt:

-administrarea de micofenolat mofetil (1-2 g/zi) cu efect demonstrat n scderea proteinuriei, dar fr modificarea
scderii ratei filtrrii glomerulare;

-plasmafereza n cazurile cu evoluie rapid progresiv;

-administrarea warfarinei, a dipiridamolului i a inhibitorilor enzimei de conversie n doz maxim tolerat poate ntrzia
dezvoltarea insuficienei renale;

-administrarea de doze mari de ulei de pete (12 g/zi timp de 2 ani) a fost propus ca metod de terapie pe baza
urmtoarelor efecte demonstrate la animalul de experien: inhib creterea i proliferarea celular, inhib procesele
inflamatoare, scade valorile tensiunii arteriale, reduce proteinuria i leziunile glomerulare.
n cazurile de insuficien renal avansat bolnavii pot beneficia de dializ i/sau transplant renal.

EVOLUIE I PROGNOSTIC

Evoluia nefropatiei cu IgA este cronic chiar dac proteinuria i/sau hematuria au disprut pentru o perioad mai
mult sau mai puin lung:

-Sub 10% din cazuri prezint o dispariie complet a anomaliilor urinare.

-Nefroptia cu IgA evolueaz spre insuficien renal n aproximativ 15-20 ani, la cca. 25% din pacieni progresia spre
insuficien renal terminal nregistrndu-se dup o evoluie de 20 ani.

-Evoluia este mult mai lent comparativ cu alte forme histologice de nefropatii glomerulare, rata supravieuirii peste 20
ani fiind de 50 pn la 75%;

-Prezena HTA imediat dup debut, sexul masculin i proteinuria peste 3 g/dl sunt indicatori pentru progresiunea
leziunilor renale, iar hematuria persistent duce invariabil la HTA, proteinurie i insuficien renal.

-Recurena dup transplant este posibil, nefropatia fiind tipic lent progresiv (dei ocazional poate evolua rapid
progresiv). Nu exist dovezi pe baza crora s se prefere un anumit regim imunosupresiv care s scad riscul de
recuren la pacientul transplantat.

Indicatorii de prognostic defavorabil sunt:

-vrsta naintat, sexul masculin;

-proteinuria masiv (peste 1 g/24 ore) i persistent, n care caz evoluia spre IR se nregistreaz n civa ani;

-hipertensiunea arterial susinut, mai ales diastolic;

-scderea funciei renale;

-hematuria microscopic susinut;

-scleroza glomerular avansat i prezena proliferrii extracapilare (prezena semilunelor) i a leziunilor tubulo-
interstiiale la biopsia renal.
GLOMERULOSCLEROZA FOCAL I SEGMENTAR

DEFINIIE

Nefropatie cu etiologie necunoscut, cu patogenie nc neelucidat, caracterizat clinic prin tabloul unui sindrom
nefrotic asemntor celui din nefropatia glomerular cu leziuni minime, histopatologic prin leziuni de scleroz
glomerular focal i segmentar i depozite hialine, corticorezistent n cele mai multe cazuri, evolund n majoritatea
cazurilor spre insuficien renal.

SINONIME

Glomerulonefrita cu hialinoz focal i segmentar a flocculusului, Scleroza glomerular focal i segmentar, Hialinoza
neregulat a flocculusului, Hialinoza segmentar i focal

ETIOPATOGENIE

n mod tradiional majoritatea cazurilor de glomeruloscleroza focal i segmentar (GSFS) sunt considerate
idiopatice sau primitive, etiologia i mecanismele implicate n dezvoltarea afeciunii nefiind nc elucidate.

Diferii factori au fost propui ca determinani ai dezvoltrii GSFS: mutaii genetice ale proteinelor membranare
specifice podocitelor, modificri ale funciei podocitare ca urmare a unor factori infecioi, toxici i de mediu, prezena
unui factor circulant cu rol n creterea permeabilitii glomerulare pentru albumin

Tabelul XXIII. Circumstanele de apariie ale glomerulosclerozei focale i segmentare

Boli glomerulare
-sindromul nefrotic congenital
-sindromul Alport
-nefropatia cu IgA (boala Berger)
-nefropatia glomerular asociat consumului de heroin
-nefropatiile glomerulare secundare bolilor neoplazice
-nefropatia glomerular secundar diabetului zaharat
-nefropatia glomerular din SIDA
Boli tubulare, interstiiale sau vasculare
-nefropatia de reflux
-nefropatia analgetic
-siclemia
Alte circumstane
-hipoplazie renal
-agenezie renal unilateral
-obezitate masiv
Transplantul renal
Aspectul microscopic din GSFS poate fi ntlnit ocazional sau poate fi asociat cu abuzul de droguri (heroin)
administrate iv., SIDA, nefropatia de reflux, obezitatea morbid, etc.; tabelul XXIII red circumstanele de apariie a
GSFS, relaia de cauzalitate nefiind stabilit cu certitudine.

MORFOPATOLOGIE

Macroscopic aspectul rinichilor difer n funcie de stadiul bolii:

-n stadiul iniial este asemntor cu cel din nefropatia glomerular cu leziuni minime;

-n stadiul tardiv asociaz atrofie cortical, suprafaa rinichilor devenind granular.

Microscopic:

-examenul n MO relev leziuni de scleroz glomerular focal total sau segmentar, hipercelularitate mezangial i
colabarea anselor capilare, cu evoluie n funcie de stadiu, cu predispoziie pentru implicarea glomerulilor juxtamedulari,
glomerulii lezai gsindu-se printre cei normali;

-n IF se observ depozite de IgM i C3 n segmentele cu scleroz i hialinoz;

-examenul n ME evideniaz modificri asemntoare cu cele din nefropatia cu leziuni glomerulare minime, ngroarea
MBG i depozite electrono-dense subendoteliale.

CARACTERISTICI CLINICE I PARACLINICE

Tipic, pacienii cu GSFS prezint sindrom nefrotic, 20-30% din adulii cu sindrom nefrotic avnd ca i cauz o
GSFS.

-Tabloul clinic apropiat cu cel din nefropatia glomerular cu leziuni minime se observ n cca. 35% din cazuri.

-Glomeruloscleroza focal i segmentar reprezint 5-12% din cazurile de sindrom nefrotic idiopatic la aduli i cea mai
frecvent cauz de sindrom nefrotic corticorezistent la copil.

-Prevalena GSFS e mai mare la rasa neagr (36-80%) dect la cea alb (14-24%).

Trsturile clinice care fac distincia ntre GSFS i nefropatia cu leziuni glomerulare minime sunt prezena
hipertensiunii arteriale, hematuria microscopic, scderea uoar a funciei renale din fazele precoce i lipsa
rspunsului la corticosteroizi.

-Hipertensiunea arterial, prezent uneori, apare mai rar la copil, dar este mai frecvent cu naintarea n vrst.

-Hematuria microscopic se asociaz relativ frecvent, peste 80% din pacieni avnd hematurie microscopic la
prezentare.
-Insuficiena renal apare mai rar n copilrie, este mai frecvent odat cu naintarea n vrst, 25-50% din pacieni
prezentnd n momentul diagnosticului o diminuare a funciei renale.

Sunt posibile i alte variante clinice fr SN:

-proteinurie asimptomatic, descoperit cu ocazia unui examen de urin;

-proteinurie asociat cu HTA, n 21% din cazuri;

-proteinurie asociat cu hematurie, n 15% din cazuri;

-proteinurie asociat cu hematurie i HTA, n 8% din cazuri.

Nu exist examinri specifice de laborator; subliniem urmtoarele:

-n cazurile tipice proteinuria tinde la valori mari (peste 15 g/24 ore), iar modificrile biochimice datorate sindromului
nefrotic sunt de asemenea evidente;

-complementul seric are valori normale;

-la pacienii cu form histologic de GSFS variant colabant se impune realizarea testelor serologice pentru virusul
HIV.

Biopsia renal este singura investigaie care poate evidenia modificri histologice specifice GSFS, dar n fazele
iniiale poate fi neconcludent deoarece leziunile sunt limitate.

MSURI TERAPEUTICE

Pentru scderea proteinuriei, deci i a progresiei spre boal renal stadiu final, se recomand:

-reducerea tensiunii din peretele glomerular prin diet hipoproteic, hiposodat, restricia fosfailor;

-tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie i inhibitori de receptori de angiotensin;

-medicaie antihipertensiv.

Corticoterapia trebuie iniiat ct mai precoce (dac nu exist contraindicaii); studii recente au calculat c rata de
rspuns la terapia imunosupresiv n GSFS primar este de 45% pentru remisie complet, 10% pentru remisie parial
i 45% pentru lips de rspuns.

Pot fi aplicate diferite scheme terapeutice:

-prednison 1 mg/kg (nu mai mult de 80 mg/zi) minimum 16 sptmni (pn la 24 sptmni);

-studii relativ recente sugereaz c terapia prelungit cu glucocorticoizi (6 luni sau mai mult) poate determina remisia
proteinuriei;
-iniierea tratamentului corticoterapic poate fi efectuat cu metilprednisolon iv, urmat de prednison zilnic sau la 2 zile;

-la adulii cu recdere dup remisie prelungit (peste 6 luni) repetarea regimului aplicat iniial poate induce o nou
remisie.

La corticodependeni sau la pacienii cu recderi fecvente se continu tratamentul cu doze mici de prednison la care
se adaug ciclosporin (5 mg/kg/zi n 2 doze cu meninerea ciclosporinemiei la 125-225 ng/ml); ciclosporina se
menine 1 an dup care dozele se scad progresiv.

-o serie de studii estimeaz frecvena recderilor dup ciclosporin la 60%;


-unii autori comunic rezultate favorabile prin aplicarea unui tratament imunodepresor cu clorambucil n doz de 0,2
mg/kgc/zi sau ciclofosfamid 2 mg/kg/zi minim 12 sptmni;
-au fost citate remisii complete ale proteinuriei n forme nefrotice dup administrare de antiinflamatoare nesteroidice.

n stadiul de insuficien renal cronic terminal se recurge la substituia funciilor renale, frecvena recidivei bolii
pe rinichiul transplantat nereprezentnd o contraindicaie de transplantare deoarece funcia renal rmne mult timp
normal.

EVOLUIE I PROGNOSTIC

Majoritatea pacienilor evolueaz spre boal renal cronic n stadiu final.

-Remisiile spontane la pacienii cu forma nefrotic de GSFS sunt rare (sub 6% din pacieni).

-Pacienii cu GSFS i proteinurie izolat fr sindrom nefrotic, chiar dac nu rspund la terapie, prezint o progresie mai
lent spre insuficien renal.

-Proteinuria nefrotic, valorile crescute ale creatininei serice, lipsa de rspuns la corticoterapie, fibroza interstiial
semnificativ i atrofia tubular, statusul de fumtor constituie factori de prognostic rezervat.

-n forma histologic colabant proteinuria este mai sever i evoluia frecvent cu insuficien renal.

-Majoritatea pacienilor cu sindrom nefrotic persistent evolueaz spre insuficien renal dup 5 ani de evoluie.

-n cursul evoluiei pot s apar complicaii infecioase, trombo-embolice, etc.

-Recurena dup transplant apare la 32-48% din pacieni.

Prognosticul GSFS este nefavorabil, n mare parte dependent de gradul proteinuriei.


GLOMERULONEFRITELE FIBRILARE I IMUNOTACTOIDE

DEFINIIE

Forme histologice descrise recent, caracterizate prin prezena de depozite ultrastructurale glomerulare nalt organizate
care nu se coloreaz cu rou de Congo.

SINONIME

Glomerulopatia fibrilar imunotactoid, Glomerulopatia fibrilar nonamiloidic, Glomerulopatia amiloid - like

TRSTURI COMUNE

Glomerulonefritele fibrilare i imunotactoide prezint urmtoarele trsturi comune:

-prezena la nivelul glomerulilor (peretele capilarelor glomerulare i mezangiu) de structuri fibrilare sau microtubulare
compuse din Ig sau complement, care nu se coloreaz cu rou de Congo,

-absena crioglobulinelor serice sau a paraproteinelor.

MORFOPATOLOGIE

Examenul n MO, fr valoare diagnostic, arat aspecte variate:

-expansiunea esutului mezangial, cu hipercelularitate mezangial;

-infiltrarea (focal sau difuz) capilarelor glomerulare cu un material amorf, PAS pozitiv, diferit de amiloid;

-prezena semilunelor (descris la 30% din pacieni);

-nici una din structuri (glomeruli, tubi, interstiiu, vase) nu se coloreaz cu rou de Congo.

Examenul n IF pune n eviden:

-prezena de Ig i complement la nivelul mezangiului i peretelui capilar, a cror distribuie la nivel capilar poate fi difuz
i granular sau discontinu i pseudolinear;

-prezena de IgG n majoritatea cazurilor (94%), IgM i IgA fiind mai puin caracteristice;
-prezena de fibrin la nivelul semilunelor;

-prezena de lanuri kappa i lambda.

Microscopia electronic arat depozite de structuri cu aspect microfibrilar / microtubular cu aceeai localizare cu cea
evideniat n IF.

-Microfibrilele se dispun n principal n mezangiu, dar i n pereii capilari; ocazional a fost demonstrat prezena de
depozite n spaiul subendotelial sau lumenul capilar.

-Fibrilele au lungime variabil, pot fi lungi i drepte sau scurte i ncurbate, cu diametru mediu de 18-22 nM.

-Dei exist variabilitate mare n ce privete dimensiunea fibrilelor de la un caz la altul, la acelai caz aceasta afieaz o
asemnare remarcabil.

TABLOU CLINIC, PARACLINIC I DIAGNOSTIC

Nici un simptom i nici o dat de laborator nu sunt caracteristice acestei glomerulopatii, diagnosticul fiind histologic.

-Proteinuria este prezent la majoritatea pacienilor, sindromul nefrotic fiind demonstrat la 60-70% din cazuri.

-Hipertensiunea i hematuria microscopic sunt prezente la peste 70% din pacieni.

-Insuficiena renal e prezent n momentul diagnosticului la peste 45% din cazuri.

-In general nu sunt prezente evidene clinice de boal sistemic, iar implicarea extrarenal (depozite organizate de Ig)
este extrem de rar.

TRATAMENT

Nu se poate afirma c exist o terapie eficient. Au fost ncercate scheme terapeutice constnd n CS, CS i citotoxic
sau CS i plasmaferez, dar remisia proteinuriei a fost demonstrar la sub 10% din cazuri.

EVOLUIE

n 50% din cazuri se nregistreaz o evoluie spre insuficien renal.

-Prezena SN i HTA n momentul descoperirii sugereaz deteriorarea mai rapid a funciei renale n cursul evoluiei.

-Progresia IR este mai rapid n varianta fibrilar.

-Recurena pe gref este posibil, ns rata de deteriorare a funciei renale n boala recurent pare a fi mai fi mai lent
dect iniial.
AFECTAREA GLOMERULARA IN BOLI SISTEMICE

Rinichiul este frecvent cointeresat n cursul evoluiei unor boli sistemice.

-Deseori, leziunile sunt situate la nivelul glomerulilor i vaselor sau glomerulilor, vaselor i interstiiului.

-Din acest motiv, acest tip de nefropatii sunt etichetate frecvent ca nefropatii inclasabile, iar evoluia lor depinde n mare
msur de evoluia bolii de baz (sistemice).

Datorit importanei leziunilor glomerulare, mai ales n cursul anumitor boli sistemice, n acest capitol vor fi trecute n
revist cele mai semnificative modificri glomerulare observate n cursul acestora.

VASCULITELE SISTEMICE

Date generale

Vasculitele (vascularitele, angeitele) sunt afeciuni caracterizate printr-un proces clinico-patologic manifestat prin
inflamaia i necroza vaselor sanguine i au un spectru foarte larg de manifestri clinice; n tabelul XXIV sunt redate
principalele vasculite.

Tabelul XXIV. Nomenclatura i principalele caracteristici definitorii ale vasculitelor

Vasculitele Arterita (temporal) cu celule


-Arterita
gigantegranulomatoas a aortei i a ramurilor mari (frecvent a. temporal)
vaselor mari

Arterita Takayashu -Inflamaia granulomatoas a aortei i ramurilor sale mari

Vasculitele vaselor Poliarterita nodoas -Inflamaia necrozant a arterelor de calibru mediu i mic, fr atingerea arteriolelor,
de calibru mediu capilarelor i venulelor

Boala Kawasaki -Afectarea arterelor de calibru mare, mediu i mic (cointeresarea frecvent a arterelor
coronare), n asociere cu sindrom muco-cutanat i adenopatie

Vasculitele Granulomatoza Wegener -Inflamaia granulomatoas a cilor respiratorii superioare n asociere cu vasculit
vaselor mici necrozant a vaselor de calibru mic i mare, GN necrozant fiind frecvent

Sindromul Churg-Strauss -Inflamaia granulomatoas, bogat n eozinofile, care intereseaz cile respiratorii, n
asociere cu vasculita necrozant a vaselor de calibru mic i mediu, astm i eozinofilie

Poliangeita microscopic -Vasculit necrozant a vaselor de calibru mic (capilare, venule sau arteriole), capilarit
pulmonar frecvent, GN necrozant foarte frecvent

Purpura Henoch-Schonlein-Vasculit cu depozite imune, predominante de IgA, afectnd vasele mici, cu


cointeresarea tegumentelor, glomerulilor, asociind artralgii sau artrit

Crioglobulinemia esenial -Vasculit cu depozite imune de crioglobuline, tegumentele i glomerulii fiind frecvent
afectai

Angeita cutanat leucocitoclastic


-Angeit leucocitoclastic cutanat izolat, fr vasculit sistemic sau GN

Etiopatogenie

Cu toate c au fost sugerate multiple mecanisme patogenice (intervenia CIC, a reaciilor imunologice de tip IV, a
anticorpilor anti-celulari, etc.), etiopatogenia vasculitelor rmne n continuare neclarificat, obscur.

Leziunile vasculare sunt cauzate n mare parte de activarea mediatorilor inflamaiei la nivelul pereilor vasculari:

-evenimentul iniial este necunoscut n marea majoritate a vasculitelor;

-este posibil s fie implicat un rspuns imun la antigene heterologe (hepatitic B sau C, n unele forme de vasculite cu CI)
sau la autoantigene (de exemplu antigene endoteliale n boala Kawasaki).

Tabelul XXV. Cauze imunologice de vasculite

Vasculite mediate prin complexe imune


Purpura Henoch-Schonlein
Panarterita nodoas
Vasculita crioglobulinemic
Vasculita lupic
Vasculita reumatoid
Vasculita cu complexe imune indus de infecii
-viral (ex. VHC, VHB)
-bacterian (ex. streptococi)
Vasculite mediate prin Atc de atac
Sindromul Goodpasture (Atc. Anti-MBG)
Boala Kawasachi (Atc. Anti-MBG)
Vasculite cu ANCA pozitivi (posibil ANCA mediate)
Granulomatoza Wegener
Poliangeita microscopic
Sindromul Churg-Strauss
Vasculite mediate celular
Rejetul vascular de alogref
Arterita cu celule gigante (arterita temporal)
Arterita Takayasu

Clasificarea vasculitelor pe baza mecanismelor imunologice este redat n tabelul XXV; n acest sens s-au acumulat
o serie de date.
-n vasculitele mediate prin CI, n pereii vasculari se pun n eviden:

-anticorpi legai de antigenele din pereii vasculari care activeaz mediatorii sistemului inflamator (complement, sistemul
fibrinolitic, coagularea i sistemul kininelor) care atrag neutrofilele i monocitele, care vor fi activate;
-leucocitele activate elibereaz metabolii toxici ai oxigenului i enzime care produc liza matricei intercelulare i
apoptoza celulelor, ducnd n final la leziuni inflamatorii necrotice n pereii vasculari.
-Aceeai situaie apare cnd Atc se leag de antigenele din componena pereilor vasculari:

-exemplul cel mai cunoscut este GN mediat prin Atc anti-MBG i sindromul Goodpasture;
-n boala Kawasaki s-a demonstrat prezena anticorpilor antiendoteliali (AECA), care reacioneaz cu antigenele expuse
la suprafaa celulelor endoteliale.
-Un alt grup de vasculite, care afecteaz frecvent rinichiul nu prezint n mod evident complexe imune circulante sau
localizate, motiv pentru care sunt cunoscute ca vasculite pauci-imune (srace n depozite imune):

-acesta include poliangeita microscopic, granulomatoza Wegener i sindromul Churg-Strauss;


-patogeneza acestora rmne necunoscut, dar evidenierea ANCA a dus la o serie de speculaii care tind s
demonstreze c leziunea vascular este urmarea activrii leucocitelor mediat de ANCA;
-aceti anticorpi sunt autoanticorpi specifici pentru unele proteine existente n granulele neutrofilelor i lizozomii
monocitelor;
-prin microscopie n IF indirect, folosind ca substrat neutrofile umane fixate cu alcool, se poate determina prezena
ANCA n serul bolnavului;
-s-au identificat dou subtipuri de ANCA: citoplasmatici (C-ANCA) i perinucleari (P-ANCA);
-prin tehnici imunoenzimatice (RIA) s-a demonstrat c majoritatea C-ANCA sunt anticorpi specifici pentru o proteinaz
prezent n neutrofile i monocite numit proteinaza 3 (PR 3), iar P-ANCA specifici pentru mieloperoxidaz (MPO);
-ipotetic reacia ANCA cu antigenele citoplasmatice (PR 3 i MPO) eliberate la suprafaa leucocitelor stimulate ar
determina aderarea leucocitelor de pereii vasculari, degranularea acestora i generarea de metabolii toxici ai
oxigenului.
-Cu excepia rejetului vascular din organele transplantate, nu se cunosc alte exemple de vasculite mediate prin
limfocitele T.

Anatomie patologic

Vasculitele vaselor mici (poliangeita microscopic, granulomatoza Wegener, purpura Henoch-Schonlein i vasculita
crioglobulinemic) afecteaz frecvent rinichiul, mai ales capilarele glomerulare, formele distincte clinic i morfopatologic
avnd n comun inflamaia focal necrotizant a vaselor (Tabelul XXIV), care evolueaz n dou faze:

-n faza acut, leziunea se caracterizeaz histologic prin necroz fibrinoid segmentar i infiltraie cu neutrofile;

-n faza cronic predomin mononuclearele i se dezvolt fibroza.

Leziunile glomerulare din poliangeita microscopic, granulomatoza Wegener i sindromul Churg-Strauss (vasculite
cu ANCA) sunt identice din punct de vedere morfopatologic:
-se caracterizeaz prin necroz fibrinoid segmentar i formarea de semilune (proliferare extracapilar);

-n mod caracteristic vasculitele vaselor mici cu ANCA nu prezint Ig n zonele de vasculit i GN, ceea ce contrasteaz
cu aspectul granular din bolile cu CI sau cu depozite liniare din bolile prin Atc anti-MBG.

Glomerulonefrita din purpura Henoch-Schonlein, identic cu nefropatia cu IgA, se caracterizeaz prin:

-proliferare mezangial;

-infiltrare celular i depozite imune, mai ales n mezangiu i mai rar n pereii capilarelor.

Glomerulonefrita din vasculitele crioglobulinemice:

-este o form secundar de GN mezangioproliferativ;

-n crioglobulinemia mixt esenial (tip II) se observ depozite masive subendoteliale de IgM i mai rar de IgA.

Pacienii cu GN cu anticorpi anti-MBG sau prin CI prezint ANCA ntr-un procent mai ridicat dect persoanele
sntoase, iar bolnavii cu GN prin CI, ANCA pozitivi prezint o probabilitate mai mare de a dezvolta vasculit sistemic
i semilune epiteliale:

-pacienii cu GNM, ANCA pozitivi, dezvolt semilune i GNRP, ceea ce sugereaz efectul sinergic al ANCA i CI de
inducere a unei inflamaii severe;

-iniial apar leziuni focale i segmentare trombotice, cu component proliferativ redus;

-ulterior leziunile sunt difuze, intens proliferative, cu acumulare de macrofage, limfocite T i celule n spaiul Bowmann;

-ntre nivelul creatininei serice i prezena semilunelor, n general, exist o corelaie.

n vasculita lupic se observ depozite de Ig i complement n glomeruli i MB tubular.

Tablou clinic, paraclinic i diagnostic

Indiferent de tipul vasculitei, n majoritatea cazurilor vor fi prezente simptome caracteristice bolilor inflamatorii: febr,
artralgii, mialgii i scdere ponderal, simptome cauzate de nivelul crescut al citokinelor pro-inflamatoare.

Alte manifestri caracteristice sunt:

-purpura cauzat de angeita leucocitoclastic de la nivelul venulelor i arteriolelor dermului;

-durerea abdominal cu hemoragie digestiv datorat infarctelor mezenterice;

-sinuzita necrotizant datorat angeitei mucoasei cilor aeriene superioare;

-hemoptizia datorat capilaritei din pereii alveolari, etc.

n diagnosticul vasculitelor vaselor mici un aport deosebit este adus de examinrile serologice:
-granulomatoza Wegener, poliangeita microscopic i sindromul Churg-Strauss se asociaz cu ANCA;

-majoritatea pacienilor cu granulomatoz Wegener prezint C-ANCA (PR3-ANCA), un numr redus avnd P-ANCA
(MPO-ANCA);

-aproximativ 80% din pacienii cu poliangeit microscopic au ANCA, majoritatea acestora P-ANCA;

-un numr redus al pacienilor cu vasculite mediate prin CI sau anticorpi anti-MBG pot asocia ANCA.

Diagnosticul serologic pentru vasculitele mediate prin CI include:

-determinarea CIC (crioglobuline);

-determinarea anticorpilor (ex. Atc. Anti-VHB sau anti-VHC, anti-streptococici, etc.);

-dozarea fraciunilor complementului.

Pentru afectarea renal (glomerular) este sugestiv:

-prezena cilindrilor urinari (de regul hematici), hematuria i proteinuria (moderat), mai frecvent non-nefrotic;

-creterea parametrilor de retenie azotat (ureea sanguin, creatinina seric) paralel cu scderea filtrrii glomerulare
(clearance-ul creatininei endogene), prezente frecvent de la descoperirea bolii (15-40% din pacienii cu vasculite
necesitnd dializ la internarea n spital).

Tratament

Vasculitele renale se preteaz la tratament imunosupresiv agresiv, prognosticul renal fiind dependent de instituirea
ct mai precoce a tratamentului.

-Terapia de inducie const, n concepia actual, din administrarea de metilprednisolon n puls-terapie (7 mg/kgc/zi timp
de 3 zile), urmat de prednison pe cale oral i ciclofosfamid pe cale oral sau iv.

-Indicatorii pentru instituirea unui tratament agresiv, n cazul poliangeitei microscopice i granulomatozei Wegener sunt
dezvoltarea GNRP i a hemoragiilor pulmonare severe; n cazul pacienilor cu IR sever (creatinin seric peste 5mg/dl
i/sau care necesit dializ) se recurge la plasmaferez, implicnd o edin zilnic cu schimbarea a 4 l de plasm, timp
de 7-10 zile.

2 2
-Ciclofosfamida se administreaz oral (iniial 2mg/kgc/zi) sau iv (0,5g/m /lun), crescndu-se la 1g/m sub controlul atent
al hemoleucogramei; durata tratamentului rmne controversat, pn la remisia bolii sau timp de 6 luni, n
administrarea iv dozele totale fiind mai mici, iar complicaiile infecioase sunt mai reduse.

-Prednisonul se administreaz n doz de 1mg/kgk/zi n prima lun, alternativ la 2 zile n luna urmtoare, cu sistarea la
3-4 luni de tratament.

-n cazul obinerii unei remisiuni complete dup 6 luni de tratament, medicaia poate fi oprit cu condiia urmririi atente
a evoluiei n continuare; n caz de boal activ dup 6 luni de tratament, se continu cu ciclofosfamid pn la 12 luni.
La pacienii cu IRC n stadiu terminal aflai n remisie clinic i cu titru ANCA negativ se poate recurge la transplant
renal; n lipsa semnelor clinice de vasculit a vaselor mici transplantul renal se poate efectua i n cazurile cu titru ANCA
persistent crescut.

Prognostic

Tratamentul vasculitelor renale cu imunosupresoare a mbuntit mult prognosticul acestora, mortalitatea la 5 ani
scznd de la 100% la 30-40%.

Sub un tratament agresiv cca. 80% din vasculitele ANCA pozitive prezint remisie, dar aproximativ 1/3 din acestea
prezint recderi n primii 2 ani.

PURPURA HENOCH-SCHONLEIN

Definiie

Purpura Henoch-Schonlein sau purpura vascular alergic este o vasculit sistemic de natur imun caracterizat
clinic prin manifestri cutanate, gastro-intestinale, articulare i renale.

Etiopatogenie

Boala afecteaz mai frecvent sexul brbtesc, n special copiii; n etiologia bolii sunt implicate microorganisme,
medicamente i o serie de alimente (Tabelul XXVI).

Patogenia nefropatiei din purpura Henoch-Schonlein (PHS) este imunologic, elementul declanator al
exacerbrilor acute fiind excesul de CIC, care conin IgA.

-Cantitatea de IgA crete rapid la nivelul mucoaselor ca rspuns anormal la numeroase antigene (Tabelul XXVI);
moleculele de IgA sunt modificate ionic (IgA1) probabil datorit glicozilrii anormale.

-Ca urmare se formeaz rapid CI n exces, care se fixeaz n mezangiu, depunerea fiind favorizat i de clearance-ul
deficitar al CI la nivelul sistemului reticulo-endotelial.

-n boala cronic, caracterizat prin proliferare mezangial i glomeruloscleroz, un rol important l dein celulele
mezangiale care prezint receptori pentru fragmentul Fc al imunoglobulinelor.

Tabelul XXVI. Factori etiologici implicai n apariia purpurei henoch-Schonlein

Microorganisme Medicamente Alimente


Streptococul beta hemolitic Eritromicina Zmeur
Streptococcus parapneumoniae Penicilina Nuci
Staphylococcus sp. Tetraciclina Roii
Mycobacterium tuberculosis Griseofulvina Cartofi
Mycoplasma pneumoniae Substanele iodate Gru
Hemophillus parainfluenzae Aspirina Ou
Yersinia enterocolitica Fenacetina Lapte
Legionella sp. Acetaminofenul Carne
Virusul rujeolei i rubeolei Fenotiazinele Pete
HIV Chinidina Ciocolat
Vaccinul antigripal Clorpromazina Alcool

Anatomie patologic

Afectarea glomerular se caracterizeaz printr-o GN proliferativ mezangial, focal sau difuz.

-Patognomonic pentru PHS sunt depozitele de IgA (subclasa IgA1), C3, lanuri uoare i fibrin n mezangiu,
evideniabile prin IF.

-n PHS cronic apar cicatrici glomerulare segmentare, sinechii, scleroz i hialinoz glomerular.

-Examenul n ME pune n eviden depozite dense ntre celulele mezangiale i MBG, expansiunea matricei mezangiale,
iar n cazurile cu evoluie lung, fibroz mezangial.

Tablou clinic, paraclinic i diagnostic

Boala apare frecvent dup un episod infecios, vaccinare, administrarea de medicamente, etc., manifestrile fiind
cutanate, articulare i abdominale:

-afectarea cutanat prezent n toate cazurile const n purpur palpabil;

-poliartrita, prezent n 75% din cazuri, este uoar, nedeformant i evolueaz cu remisiuni i recderi;

-afectarea abdominal se manifest prin colici, greuri, vrsturi i hemoragii gastro-intestinale (hematemez, melen
sau oculte).

Manifestrile nefropatiei glomerulare (glomerulonefritei) coincid sau urmeaz celorlalte manifestri i sunt
reprezentate de hematurie microscopic i proteinurie redus; facem urmtoarele precizri:

-rareori este prezent hematuria macroscopic i proteinurie important cu SN;

-un numr mic de pacieni (3-5%) dezvolt insuficien renal rapid progresiv (IRRP) cu creterea progresiv a
parametrilor de retenie azotat;

-circa 20% din pacieni dezvolt IRC dup 10 ani de evoluie.

Examinrile de laborator sunt n general nespecifice:

-deseori se constat nivele serice crescute ale IgA;

-fraciunile complementului seric sunt n general n limite normale.


Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu alte GN proliferative mezangiale cu depozite de IgA.

Tratament

n prezena infeciilor acute respiratorii se recomand tratament antibiotic, iar n caz de recderi frecvente
amigdalectomie sub protecie de antibiotice.

Tratamentul imunosupresiv (glucocorticoizi, ciclofosfamid) a fost utilizat fr a putea afirma c are un beneficiu
clinic dovedit.

-Corticoterapia cu prednison n doze de 0,5mg/kgc/zi se aplic timp de 1-3 luni, scznd dozele cu 5mg/zi la 2
sptmni, apoi cu 2,5mg/zi la 1 lun, pn la ntreruperea terapiei.

-Dac boala evolueaz cu IR uoar sau medie, se asociaz ciclofosfamid n doz de 100mg/zi timp de 6 luni.

-n caz de IRRP se utilizeaz puls-terapia cu metilprednisolon urmat de prednison n doze medii sau ciclofosfamid n
2
doz de 500-1000mg/m /lun timp de 6 luni, urmate de o doz la 3 luni pn la stabilizarea bolii.

-Sindromul nefrotic beneficiaz de terapie cu prednison n asociere sau nu cu ciclofosfamid n scheme identice cu cele
aplicate n tratamentul NG cu leziuni minime.

Alte mijloace terapeutice:

-n caz de SN se poate aduga medicaie anticoagulant (heparine, trombostop) i/sau antiagregante plachetare;

-medicaia cu IEC sau blocante ale canalelor de calciu este indicat n caz de SN sau dac asociaz HTA.

Evoluie i prognostic

Evoluia clinic este variabil:

-La copii se nregistreaz remisiuni clinice complete n 50% din cazuri dup 2 ani de evoluie; 30% din cazuri continu
s prezinte microhematurie i proteinurie redus, cu funcie renal bun, 3-5% dezvolt IRRP, iar 15-20% IRC care
ajunge n stadiu final n cca. 10 ani.

-La aduli, 50% din cazuri se vindec complet, 15% prezint progresie spre IR, 35% au o evoluie cronic, formele cu
SN i hematurie macroscopic fiind mai frecvente.

Pentru stabilirea prognosticului modificrile histopatologice sunt mai importante dect manifestrile clinice :

-pacienii care la PBR prezint semilune epiteliale au un prognostic rezervat;

-la copiii cu PHS supravieuirea la 15 ani se ridic pn la 90%.


SINDROMUL GOODPASTURE

Date generale

Sindromul Goodpasture este o afeciune rar, de etiologie necunoscut, asociind triada: glomerulonefrit, hemoragii
pulmonare i anticorpi anti-MBG; atingerea renal i pulmonar poate fi sever sau clinic asimptomatic, poate surveni
izolat sau la distan n timp de luni sau ani de zile.

Dei multe boli sistemice pot evolua cu manifestri renale i hemoragii pulmonare (LES, vasculitele necrotizante,
granulomatoza Wegener, purpura Henoch-Schonlein, crioglobulinemiile, purpura trombotic trombocitopenic, bolile
renale complicate cu embolie pulmonar sau insuficien cardiac congestiv, etc.), sindromul Goodpasture cuprinde
numai acele entiti n care sunt prezeni anticorpi anti-MBG, cca. 50% din cazurile care evolueaz cu sindrom pneumo-
renal (hemoragii pulmonare i nefrit).

Etiopatogenie

Mecanismul patogenetic este imunologic, prin Atc anti-MBG dirijai mpotriva unei componente a poriunii 3 a
colagenului de tip IV prezent n structurile glomerulare (MB), component antigenic care prezint o reacie ncruciat
cu unele antigene tisulare pulmonare (alveolare).

-Anticorpii anti-MBG circulani cresc paralel cu activitatea bolii, reprezentnd 1% din totalul IgG circulante ale bolnavilor
cu sindrom Goodpasture.

-Majoritatea pacienilor prezint n antecedente o suferin pulmonar.

-Ocazional, unii pacieni pot prezenta atingere pulmonar fr semne de leziuni renale.

Factorii determinani ai formrii de anticorpi anti-MBG rmn necunoscui.

-Se discut implicarea unor factori infecioi (infecia cu virusul Influenza A2), expunerea la solveni, hidrocarburi volatile
i fumatul.

-Se pare c exist i o predispoziie genetic; risc crescut ar avea persoanele cu HLA DR W15 i DR 4, iar risc sczut
cele cu HLA DR1 i cele de ras neagr.

-Boala apare mai frecvent la brbai tineri, de ras alb, fumtori.

-Incidena maxim se nregistreaz n decada a treia de via, cu un al doilea vrf peste 60 ani.

-Predomin la sexul brbtesc, raportul brbai/femei variind de la 2/1 la 6/1.

Anatomie patologic

Biopsia renal i examenul histopatologic sunt utile pentru aprecierea gradului proliferrii extracapilare i al fibrozei,
care influeneaz prognosticul i va decide schema terapeutic.
-Aspectul iniial este de glomerulit focal i segmentar (necaracteristic), cu evoluie ulterioar ctre necroza fibrinoid
a anselor glomerulare, cu proliferare epitelial (extracapilar) i formare de semilune (fibroza i hialinizarea glomerular
aprnd ulterior); semilunele apar n 80-90% din glomeruli i se caracterizeaz printr-o celularitate crescut.

-Aspectul caracteristic se evideniaz prin IF i const n depozite liniare de IgG (mai rar de IgA) i C3 dispuse de-a
lungul MBG i uneori la nivelul MB tubulare.

Tablou clinic i paraclinic

Afectarea pulmonar care precede de obicei boala renal i este favorizat de leziuni pulmonare preexistente, se
caracterizeaz:

-clinic, prin hemoragii alveolare responsabile de hemoptizii (inconstante, dar uneori masive);

-radiologic, prin opaciti pulmonare pasagere, de obicei bilaterale, datorate hemoragiilor intrapulmonare.

Atingerea renal se caracterizeaz printr-o glomerulonefrit rapid progresiv (reprezint aproximativ 5% din
pacienii cu GNRP), cu modificri urinare tipice:

-proteinurie moderat, nonnefrotic (rareori la valori de SN);

-hematurie, cilindri eritrocitari i instalarea mai frecvent a unei IRRP.

Spre deosebire de anemia normocitar, normocrom din IRC, n sindromul Goodpasture este prezent frecvent o
anemie prin deficit de fier (hiposideremic) secundar pierderilor de snge i sechestrrii n plmn.

Valorile tensiunii arteriale de obicei sunt normale, rareori fiind prezent o hipertensiune arterial.

Evidenierea de Atc anti-MBG circulani n ser, prezeni la peste 90% dintre bolnavi i/sau confirmarea acestora la
nivel renal este esenial pentru susinerea diagnosticului:

-aceasta se realizeaz prin IF indirect sau prin metoda ELISA n cazul anticorpilor circulani sau prin examen n IF direct a
piesei obinute prin PBR;

-monitorizarea titrului anticorpilor circulani este posibil prin metoda ELISA, mult mai sensibil comparativ cu IF
indirect;

-aproximativ 1/3 din bolnavii cu sindrom Goodpasture prezint att anticorpi anti-MBG, ct i ANCA; n aceste cazuri pot
exista semne de vasculit sistemic (mai ales cutanate i articulare), iar leziunile glomerulare rspund mai bine la tratament,
dar exist un risc mai mare de recidiv.

Diagnostic pozitiv i diferenial

Suspiciunea de sindrom Goodpasture se ridic la toi pacienii cu sindrom pneumo-renal.


Diagnosticul pozitiv necesit ns demonstrarea prezenei anticorpilor anti-MBG circulani sau la nivel renal;
diagnosticul precoce este foarte important pentru instituirea tratamentului nainte ca pacientul s fie oliguric, iar
creatinina seric s nu depeasc 6 mg/dl.

Diagnosticul diferenial se impune cu alte cauze de sindrom pneumo-renal:

-poliarterita nodoas forma microscopic,

-glomerulonefrita extracapilar cu hemoragii pulmonare determinate de administrarea D-penicilaminei,

-sindromul pneumo-renal ce complic nefropatia membranoas, etc.

Tratament

Tratamentul const n principal n plasmaferez i medicaie imunosupresiv: corticoterapie (prednisolon,


prednison) i ciclofosfamid; indicaiile trebuie evaluate de la caz la caz n funcie de tabloul clinic, extinderea leziunilor
histologice i funcia renal iniial.

-Plasmafereza este justificat datorit creterii titrului de anticorpi


anti-MBG i este indicat n caz de leziuni pulmonare i renale severe; este aplicat iniial zilnic (3-4 l/zi), apoi
intermitent i este asociat tratamentului imunosupresor.

-Terapia imunosupresiv se recomand n scopul inhibrii producerii de anticorpi:

-exist scheme multiple folosind corticosteroizi (metilprednisolon n pulse-terapie 1 g/zi timp de 3 zile, urmat de
prednison 1 mg/kgc/zi timp de mai multe luni) i ciclofosfamid (n doz de 1 mg/kgc/zi), dar nu exist suficiente trialuri
clinice pentru verificarea i aprecierea acestora;
-imunosupresia este riscant cnd creatininemia este superioar valorii de 5 mg/dl i proliferarea extracapilar este
extins (n peste 75% din glomeruli);
-n lipsa fibrozei la examenul histopatologic i a creatininei serice sub 5 mg/dl, pacienii cu sau fr hemoragie
pulmonar vor putea beneficia de terapie imunosupresoare intensiv;
-n prezena simultan a anticorpilor anti-MBG i ANCA, rspunsul terapeutic este net superior, chiar n condiiile unei
funcii renale care impune dializa.

Aplicarea metodelor de substituie a funciilor renale:

-pacienii care evolueaz progresiv spre stadiul finat de IR (n numr mare) pot beneficia de dializ (HD, DP, etc.);

-transplantul renal poate intra n calcul numai dup scderea i meninerea unui titru sczut al anticorpilor, dar riscul de
recidiv a bolii pe rinichiul transplantat nu poate fi evitat.

Evoluie i prognostic

Evoluia este de obicei grav, cu IRRP, iar mortalitatea rmne ridicat datorit hemoragiilor pulmonare severe sau
prin exces de imunosupresie (n cazul celor tratai).
-Diagnosticul precoce i instituirea tratamentului naintea deteriorrii funciei renale reprezint elemente importante care
pot influena evoluia i prognosticul.

-Chiar sub tratament, cuprinderea n program de dializ poate fi rar evitat atunci cnd valorile creatininei serice
depesc 5 mg/dl.

Factorii de prognostic negativ sunt:

-oligo-anuria i nivelele peste 6 mg/dl ale creatininei serice;

-leziunile histopatologice avansate, ntre concentraia creatininei serice iniiale i procentul de glomeruli afectai de
proliferarea extracapilar iniial existnd o relaie direct.

AMILOIDOZA RENAL

Date generale

Amiloidoza reunete un grup de boli cu etiologie variabil care au ca element comun depunerea n esuturi a unei
proteine autologe, cu ultrastructur i proprieti tinctoriale caracteristice; substana denumit amiloid, rezult din
tulburarea metabolismului proteic i se organizeaz sub form de fibrile.

Depunerea de amiloid se produce n organe i esuturi, extravascular i extracelular, cu excepia sistemului nervos
unde localizarea este i intracelular.

Amiloidul cuprinde substane diferite din punct de vedere biochimic, iar bolile care genereaz amiloidoza au o
etiologie, patogenie i manifestri clinice diverse; amiloidoza poate fi sistemic sau localizat, primitiv sau secundar,
ereditar sau dobndit.

Rinichiul reprezint organul int principal al depunerii de amiloid; leziunile glomerulare sunt cele mai severe, dar
depunerea de amiloid este prezent i la nivel tubular, vascular i a pelvisului renal.

Etiopatogenie, fiziopatologie

Afectarea renal apare la 90% din bolnavii cu amiloidoz primitiv; de asemenea, localizarea renal a amiloidului
este dominant din punct de vedere clinic n amiloidozele secundare (att n cele asociate gamapatiilor monoclonale,
ct i n cele reactive, asociate infeciilor sau bolilor inflamatorii cronice i acute recurente).

Geneza amiloidului este caracterizat de factori comuni care concur i interacioneaz.

-Aceasta implic prezena unei proteine precursoare cu structur amiloidogen, care poate fi chiar o variant genetic a
unei proteine fiziologice.

-Prin supraproducie i/sau clearance inadecvat se produce creterea nivelurilor serice ale precursorului.
-La aceasta se adaug probabil i un mecanism promotor care const n insuficiena degradrii proteolitice, ajutat de
mecanisme promotoare suplimentare, de favorizare a depunerii la nivel renal.

Depunerea de amiloid n rinichi are consecine fizice asupra organului:

-apariia unor leziuni nlocuitoare de spaiu i nefromegalie;

-apariia unor modificri ale permeabilitii de membran i alterarea elasticitii pereilor vasculari, cu consecine
fiziopatologice multiple i instalarea n timp a insuficienei renale.

Anatomie patologic

Macroscopic, rinichii sunt de regul mari, cu excepia sindromului Muckle-Wells (urticarie, surditate i amiloidoz
renal) care este o amiloidoz familial predominant nefropatic caracterizat prin:

-rinichi mici cu suprafaa granular i capsula aderent;

-rezisten caracteristic, cortical glbuie i capsul care se detaeaz uor, particulariti observate la secionarea
rinichiului.

Examenul n microscopie optic:

-la coloraia cu hematoxilin-eozin, substana amiloid apare eozinofil, dispus extracelular, omogen;

-coloraia cu rou de Congo determin n lumin polarizat o tinctorialitate specific ce i confer o birefringen
caracteristic;

-leziunile cele mai severe sunt localizate la nivelul glomerulilor, doar excepional glomerulii putnd s nu fie afectai n
cursul amiloidozei;

-iniial amiloidul se acumuleaz n mezangiu i realizeaz depozite perivasculare de dimensiuni mici situate pe ambele
fee ale MB;

-leziunile, iniial segmentare, duc la ngroarea pereilor arteriali, apoi la obliterarea lumenului capilar, pentru ca n final
amiloidul s invadeze i s nlocuiasc complet MB;

-depunerile de amiloid formeaz pe faa epitelial prelungiri digitiforme care deformeaz membranele citoplasmatice ale
celulelor epiteliale fr s ptrund intracelular;

-n evoluie, glomerulii sunt invadai de amiloid, lumenul capilar se oblitereaz, iar nucleii celulelor endoteliale i
epiteliale dispar;

-n final glomerulii sufer o transformare hialin.

Microscopia electronic evideniaz fibrile caracteristice cu dimensiuni de 10-12 nm, cu dispoziie neregulat.
Tablou clinic i paraclinic

Elementul dominant este proteinuria, manifestrile clinice aprnd odat cu instalarea sindromului nefrotic; apariia
proteinuriei datorat amiloidozei secundare se nregistreaz dup o perioad ndelungat (de pn la 20 ani din
momentul interveniei factorului etiologic), boala evolund n mai multe stadii:

-perioada latent, asimptomatic, constituie faza preclinic n care doar biopsia renal poate evidenia unele modificri
incipiente; n aceast etap examenul de urin i probele funcionale renale sunt normale;

-stadiul proteinuric este marcat de evidenierea unei proteinurii sub 3 g/24 ore care poate dura mai muli ani;

-stadiul nefrotic este caracterizat printr-o proteinurie 3,5 g/24 ore, uneori pn la 30 g/24 ore; hipertensiunea arterial
i edemul pot lipsi, acesta din urm datorit evoluiei cu poliurie;

-stadiul uremic este caracterizat prin manifestri polimorfe: caexie, anemie, tulburri digestive, cardiovasculare i
neuropsihice i leziuni renale severe.

Investigaii paraclinice:

-Proteinuria variaz n funcie de stadiul nefropatiei, este neselectiv cu un coninut crescut de globuline; pot fi
identificate paraproteine Bence-Jones, lanuri uoare monoclonalei.

-Sedimentul urinar, necaracteristic de cele mai multe ori, poate conine rareori hematii i leucocite, iar urocultura este
steril.

-Anemia normocrom, normocitar, evolueaz paralel cu progresia insuficienei renale.

-Insuficiena renal se instaleaz progresiv i evolueaz spre stadiul uremic; apare acidoz tubular renal, glicozurie,
hiperkaliemie i aminoacidurie.

-Studiul proteinelor serice arat hipoproteinemie, iar electroforeza hipoalbuminemie, hiper-2- globulinemie i
hipergamaglobulinemie.

-Fibrinogenemia i VSH-ul sunt de obicei crescute.

-Hiperlipemia i hipercolesterolemia de obicei lipsesc, nefiind caracteristice sindromului nefrotic din amiloidoz.

-Investigaiile imagistice (ecografia, RRS) confirm prezena nefromegaliei, iar scintigrafia renal arat o captare redus
a radioizotopului n arii diseminate la nivelul parenchimului renal.

Biopsia renal este obligatorie pentru diagnosticul anatomopatologic al afectrii renale, modificrile fiind diferite n
funcie de stadiul bolii:

-depozite incipiente de amiloid n mezangiu, n perioada de laten;

-depozite evidente la nivel glomerular, n stadiul proteinuric;

-depozite voluminoase de amiloid cu ngroarea MBG, n stadiul nefrotic;


-depunere de amiloid la nivel glomerular, interstiial, peritubular i vascular, n stadiul uremic.

Diagnostic pozitiv i diferenial

Tabloul clinic fiind necaracteristic, diagnosticul trebuie luat n discuie n prezena unui context de boal genetic
(amiloidoz primitiv), fie n legtur cu prezena circumstanelor favorizante pentru amiloidoza secundar (apariia unei
afectri renale cu proteinurie i nefromegalie la pacieni cu boli cronice ca: tuberculoz, supuraii, poliartrit reumatoid,
rectocolit ulcero-hemoragic, etc.).

-Pentru amiloidoza generalizat dobndit este caracteristic triada splenomegalie - hepatomegalie - nefropatie cu
proteinurie.

-Proteinuria, dar mai ales SN de cauz necunoscut, precum i instalarea insuficienei renale la un pacient cu
nefromegalie, ne oblig la examinri (inclusiv PBR) pentru confirmarea diagnosticului de amiloidoz renal.

-Insuficiena cardiac i macroglosia aprute la pacieni cu gamapatii monoclonale semnific instalarea amiloidozei
secundare.

-Studiul proteinelor serice i urinare alturi de probele funcionale renale vor preciza stadiul bolii i sunt utile pentru
monitorizarea evoluiei.

-Diagnosticul este certificat (susinut) pe baza examenului histologic al piesei recoltate prin PBR, utiliznd coloraii
speciale.

Diagnosticul diferenial se impune i const de fapt n diagnosticul etiologic al oricrei proteinurii.

-Se iau n discuie nefropatiile primitive sau secundare, sindromul nefrotic primitiv sau secundar altor nefropatii
glomerulare, precum i nefropatia mielomatoas, care este diferit de amiloidoza renal secundar mielomului multiplu.

-Anamneza, contextul clinic cu afectri viscerale multiple, asocierea SN i IR cu poliurie, rinichii de dimensiuni mari sau
normale, absena HTA, lipsa tulburrilor lipidice i evoluia lent a IR orienteaz diagnosticul spre amiloidoz.

Tratament

n lipsa insuficienei renale:

-regimul igieno-dietetic este hiperproteic i hiposodat (n contextul existenei edemelor);

-utilizarea diureticelor de ans asociate cu spironolactona este indicat numai n caz de sindrom edematos sever.

Insuficiena renal cronic impune:

-restricie proteic i de sare;

-corectarea anemiei, dezechilibrelor hidro-electrolitice, acido-bazice i a hipertensiunii arteriale.

Tratamentul specific al amiloidozei:


-const n administrarea de colchicin (cu efect profilactic i curativ) n doz de 1-2 mg/zi, n cur continu;

-este ineficient n fazele avansate, cu IRC.

Corticoterapia, contraindicat deoarece favorizeaz formarea amiloidului, va fi instituit numai dac tratamentul bolii de
fond o impune sau dup transplantul renal.

n stadiul de IR avansat, bolnavii pot beneficia de substituia funciilor renale prin:

-dializ, hemodializa (HD) avnd rezultate inferioare comparativ cu alte categorii de boli cu IR;

-transplant renal, care este grevat de recidiva amiloidozei pe rinichiul transplantat i de o inciden crescut a reaciei de
rejet a grefei.

Evoluie, prognostic i complicaii

Evoluia i prognosticul:

-depind de tratamentul etiologic (n cazul amiloidozei secundare) i de amploarea afectrii sistemice, pluriviscerale;

-evoluia este greu de apreciat, faza preclinic dureaz ani de zile, iar progresia spre SN i IR se face lent.

Complicaiile amiloidozei renale sunt:

-tromboza venei renale,

-infeciile i hemoragiile.

DIABETUL ZAHARAT

Date generale

Rinichiul este unul din organele frecvent afectate n cursul diabetului zaharat (DZ).

-La nivelul rinichiului se descriu trei tipuri de leziuni: glomerulare, vasculare i interstiiale (Figura 6) care coexist, motiv
pentru care termenul cel mai utilizat la ora actual este cel de nefropatie diabetic (ND).

-n stadiile avansate ale DZ pot fi afectate toate aceste structuri ale rinichiului, leziunile fiind aproape ntotdeauna
asociate.

Pentru desemnarea afectrii glomerulare din cursul DZ se mai utilizeaz termenul de glomeruloscleroz (GS)
diabetic, termen sugerat de principalul proces histologic descris de Kimmelstiel, scleroza glomerular; leziunile
glomerulare pot fi nodulare (GS nodular), difuze (GS difuz) i exudative (GS exudativ), redate n figura 7.
-nodular
Leziuni Glomeruloscleroza diabetic
glomerulare -difuz
-leziuni exudative (hialine)

Leziuni Arterioscleroza renal


NEFROPATIA vasculare Arterioloscleroza renal
DIABETIC

Leziuni
tubulo- Pielonefrita
interstiialeNecroza papilar

Figura 6. Afectarea renal n diabetul zaharat

VECHIMEA DIABETULUI

G S NODULAR G S EXUDATIV
Kimmelstiel-Wilson Spuhler-Zollinger

G S DIABETIC

G S DIFUZ
MODUL DE ECHILIBRARE Fahr-Bell TRATAMENT ANTIDIAB

TIPUL DE DIABET

Figura 7. Glomeruloscleroza diabetic

Etiopatogenie

Faptul c anumite populaii (ex. americanii de culoare) prezint un risc crescut de a dezvolta ND i IRC mai rapid
evolutiv sugereaz existena unei predispoziii rasiale, fr a putea preciza dac aceste diferene se datoresc factorilor
genetici, de mediu sau altor factori.
Patogeneza ND (inclusiv a DZ) este complex i insuficient elucidat, n dezvoltarea ND fiind implicai mai muli
factori.

-Fr a putea susine existena unor defecte renale intrinseci care s favorizeze dezvoltarea ND, faptul c rinichiul
normal transplantat unui bolnav cu DZ dezvolt leziuni caracteristice DZ, iar rinichiul diabetic transplantat unui bolnav
nondiabetic cu IRC n stadiu uremic se vindec de leziunile diabetice susine ipoteza c hiperglicemia predispune la
apariia leziunilor renale caracteristice ND.

-Hiperglicemia determin glicozilarea proteinelor tisulare, n legtur cu aceasta fiind necesare urmtoarele precizri:

-iniial, glicozilarea este reversibil dac este corectat glicemia;


-formarea produilor de glicozilare este proporional cu nivelul glicemiei;
-o parte din produii de glicozilare sufer transformri chimice, cu formarea de legturi covalente, care nu se desfac la
corectarea hiperglicemiei.

-Prezena produilor de glicozilare ireversibili, care se acumuleaz mult mai rapid la pacienii cu DZ, gradul
acumulrii reflectnd severitatea bolii, determin o serie de interaciuni care duc la apariia leziunilor organice;
glicozilarea proteinelor glomerulare poate fi responsabil de:

-proliferarea mezangial,
-expansiunea matriceal,
-leziunile endoteliului vascular.

Ali factori implicai n patogeneza ND sunt:

-deficitul de insulin i nivelele crescute de glucagon;


-nivelele crescute de hormon de cretere (STH), factor natriuretic atrial, kinine plasmatice, corpi cetonici, etc.;
-alterarea sistemului renin-angiotensin, a produciei de PG;
-dezechilibrele hemodinamice i excesul de proteine n diet.

Toate aceste dezechilibre (hormonale, metabolice i hemodinamice), incluznd i glicozilarea anormal (ireversibil)
a proteinelor ce intr n structura MBG i a esutului mezangial glomerular, duc la hiperperfuzia capilarelor glomerulare
cu creterea gradientului presional transcapilar, ngroarea capilarelor glomerulare, distrucie renal i n final
glomeruloscleroz i hipertrofia nefronilor reziduali.

Factorii care influeneaz instalarea GS diabetice (Figura 7) i frecvena acesteia la bolnavul suferind de DZ sunt
reprezentai de: vechimea i modul de echilibrare a DZ, tipul de diabet i tratamentul antidiabetic aplicat.

-Vechimea diabetului este important, dar deseori greu de apreciat, deoarece debutul real al DZ este uneori imposibil de
stabilit (mai ales n DZ tip II); frecvena maxim a GS diabetice se nregistreaz dup o evoluie a DZ de 15-25 ani.

-Tipul de diabet (I sau II) joac un rol greu de apreciat; dei biopsiile renale efectuate la pacienii cu DZ tip II sunt
identice cu cele efectuate la cei cu DZ tip I, exist autori care susin c la o durat egal de evoluie a DZ, GS diabetic
se ntlnete mai frecvent la bolnavii cu tipul juvenil sau al adultului tnr.
-Tratamentul antidiabetic (cu antidiabetice perorale sau cu insulin) se pare c nu este esenial n prevenirea i evoluia
leziunilor caracteristice GS diabetice.

-Modul de echilibrare a diabetului (prin regim i tratament) este ns esenial n apariia leziunilor renale:

-frecvena maxim a GS diabetice se nregistreaz la bolnavii cu dezechilibre metabolice frecvente;


-controlul hiperglicemiei i reducerea hipertensiunii sistemice i intraglomerulare poate ntrzia progresia tulburrilor
funcionale i a leziunilor histologice.

Anatomie patologic

Modificrile caracteristice afectrii glomerulare din cursul DZ constau n:

-ngroarea MBG, care este un indicator sensibil pentru DZ;

-leziuni de GS exudativ, nodular sau difuz intercapilar;

-expansiunea matricei mezangiale i creterea coninutului extracelular al proteinelor, cu localizarea de IgG la nivel
glomerular (demonstrat prin microscopie n IF).

Glomeruloscleroza nodular (Kimmelstiel-Wilson) este cea mai caracteristic leziune renal observat n ND, dar se
evideniaz numai la cca. 50% din pacieni.

-Leziunile nodulare apar dup o evoluie a DZ care depete 5-10 ani i se caracterizeaz prin prezena de noduli
rotunzi intercapilar, cu centru omogen, care apar ca formaiuni izolate, PAS pozitive, coninnd glicoproteine, lipide i
mucopolizaharide.
-Formarea nodulilor este precedat de expansiunea progresiv a matricei mezangiale i coexist cu ngroarea MBG
datorat depunerii de glicoproteine PAS pozitive.
-Numrul glomerulilor afectai este variabil, iar ntr-un glomerul exist de obicei mai muli noduli care sunt localizai mai
ales la periferia lobulilor.

Glomeruloscleroza difuz (Fahr-Bell) este caracterizat printr-o ngroare eozinofilic a mezangiului i MB, leziunile
difuze nefiind ns specifice diabetului zaharat.

-Leziunile difuze intercapilare sunt mai frecvente dect cele nodulare, dar deseori asociate acestora, n stadiul final fiind
greu de deosebit.

-Prin depunerea de substane glicoproteice de-a lungul capilarelor glomerulare se instaleaz fibroza difuz glomerular
cu obstrucia progresiv a capilarelor glomerulare, ducnd n final la hialinizare glomerular.

Glomeruloscleroza exudativ (Spuhler-Zollinger) const n acumularea de material eozinofil ntre epiteliul parietal i
MB a capsulei Bowman i la nivelul capilarelor glomerulare, mai frecvent n fazele precoce ale bolii.
Tablou clinic

Evoluia spre GS diabetic (sau ND) este mult timp asimptomatic (subclinic); la debut sunt prezente modificri
funcionale reversibile, creterea dimensiunilor renale i microalbuminurie reversibil dac se realizeaz un echilibru
metabolic adecvat.

-n DZ tip I modificrile funcionale constau n creterea ratei filtrrii glomerulare (confirmat prin determinarea
clearance-ului creatininei endogene, care poate supraestima RFG comparativ cu clearance-ului inulinei) i
microalbuminurie reversibil odat cu controlul glicemiei i ratei filtrrii glomerulare (RFG); creterea dimensiunilor
renale este evident imagistic.

-n DZ tip II, la unele grupe se poate constata o evoluie similar cu DZ tip I, dar deoarece debutul real al bolii este foarte
probabil cu muli ani naintea diagnosticului, frecvent, n momentul prezentrii, funcia renal poate fi redus i se
constat proteinurie.

Elementul principal care indic afectarea renal (n principal glomerular) la un diabetic este evidenierea
proteinuriei (iniial a albuminuriei) care se instaleaz dup minim 5 ani de evoluie a DZ i este de origine glomerular,
iniial intermitent i ulterior permanent.

-Albuminuria este rezultatul modificrilor complexe anatomo-funcionale care caracterizeaz DZ i este cel mai precoce
i sensibil semn de ND; la toi pacienii cu DZ tip I cu o vechime a bolii de peste 5 ani i din momentul diagnosticului n
cazul DZ tip II, este obligatorie determinarea anual a albuminuriei prin teste sensibile.

-Microalbuminuria este definit prin prezena albuminuriei la valori ce depesc excreia normal a albuminei (<30
mg/24 ore); aducem urmtoarele precizri:

-afirmarea microalbuminuriei este posibil numai dac ntr-o perioad de 6 luni se confirm prezena unei excreii
urinare de albumin (EUA) ntre 30 mg/24 ore (>20g/min) i 300 mg/24 ore (<200 g/min) n minim 3 probe de urin;
-datorit existenei unor cauze poteniale de microalbuminurie tranzitorie, n cazul detectrii unei microalbuminurii ntr-o
prob de urin, pentru confirmarea unei microalbuminurii persistente este necesar evidenierea microalbuminuriei n
nc minimum 2 probe ntr-un interval de 3-6 luni din momentul detectrii;
-prezena microalbuminuriei persistente este nalt predictiv pentru evoluia ND i progresia spre IR n urmtorii 10-15
ani;
-indicaiile determinrii cantitative a microalbuminuriei sunt redate n tabelul XXVII.
-Valorile EUA cuprinse ntre 300-500 mg/24 ore definesc macroalbuminuria; n aceste condiii excreia urinar de
proteine poate fi determinat prin metode convenionale.

-Valorile peste 500 mg/24 ore definesc proteinuria clinic, care poate varia ntre 500 mg i 20 g/24 ore; sunt necesare
unele precizri:

-proteinuria manifest clinic apare dup 17 6 ani de la debutul DZ de tip I;


-iniial este intermitent i sub 1 g/24 ore, iar ulterior devine persistent i la valori de 2-3 g/24 ore;
-sindromul nefrotic (proteinurie peste 3,5 g/24 ore) se instaleaz dup 3-5 ani de evoluie a proteinuriei.
Tabelul XXVII. Indicaiile determinrii cantitative a microalbuminuriei

Determinarea anual n cazul bolnavilor cu DZID (tip I) avnd o evoluie de peste 5 ani de la debut
n momentul descoperirii (diagnosticului) unui caz de DZNID (tip II) i ulterior anual
n cazul creterii ratei normale de excreie a albuminei ( 30mg/24 ore), pentru definirea unei microalbuminurii (30-300mg/24 ore) persistente este necesar determinarea
de minimum 3 ori n timp de 6 luni
Pentru excluderea unei cauze tranzitorii de microalbuminurie (hiperglicemia, efortul fizic excesiv, HTA esenial necontrolat, insuficiena cardiac congestiv, intoxicaia cu
ap, ITU, etc.)

Prezena sindromului nefrotic la un bolnav diabetic este sugestiv pentru cointeresarea rinichiului n contextul bolii;
sunt necesare urmtoarele precizri:

-proteinuria depete 3,5g/24 ore, situndu-se frecvent ntre 5-10 g/24 ore;
-asociaz sau nu edeme, care nu sunt obligatorii pentru diagnosticul de SN, dar sunt caracteristice;
-n evoluie se instaleaz modificri protido-lipidice caracteristice sindromului nefrotic.

Valorile TA sistemice sunt n relaie temporal cu creterea EUA, ceea ce sugereaz originea reno-parenchimatoas
a HTA din GS diabetic.

-Pacienii cu microalbuminurie sau ND evident sunt predispui la HTA, iar controlul slab al glicemiei crete riscul de
nefropatie la pacienii predispui genetic la HTA.

-Valorile TA evolueaz spre HTA odat cu instalarea proteinuriei peste 500 mg/24 ore; hipertensiunea arterial este
prezent frecvent n stadiile avansate ale ND, rareori n stadiile incipiente.

-n DZ de tip II, n momentul descoperirii DZ, 70-80% din bolnavi prezint HTA; prevalena HTA crete pe msura
progresiei ND, dar ntre valorile TA i stadiile nefropatiei nu exist o corelaie evident.

-Tendina de retenie de sare i perturbrile sistemului renin- angiotensin-aldosteron sunt cert implicate n patogenia
HTA la aceti bolnavi, aceste elemente orientnd i tratamentul antihipertensiv.

Evaluarea funciei renale n practica clinic se realizeaz prin determinarea creatininei serice ca indicator al RFG,
dei nu reflect adecvat scderea funciei renale de la hiperfiltrarea din stadiile incipiente ctre pseudonormofiltrare i
apoi reducerea RFG.

-Mai adecvate pentru aprecierea funciei renale sunt determinarea clearance-ului la inulin i creatinina endogen;
comparativ cu clearance-ul la inulin, cel al creatininei endogene supraestimeaz RFG.

-La debutul ND, n DZ tip I sunt prezente modificri funcionale caracterizate prin hiperfiltrare glomerular i hipertrofie
renal, RFG tinde apoi s se normalizeze (pseudonormalizare) odat cu instalarea leziunilor renale precoce i tinde s
scad odat cu instalarea microalbuminuriei persistente.

-Rata filtrrii glomerulare scade odat cu debutul proteinuriei clinic manifeste (peste 500 mg/24 ore) cnd funcia renal
se reduce inevitabil la majoritatea pacienilor.

-Pe msur ce funcia renal scade, se instaleaz retenia azotat; creterea parametrilor de retenie azotat (uree,
creatinin) apare, n medie, dup 3-5 ani de evoluie a proteinuriei.
-Instalarea IRC terminale (stadiul uremic) are loc n 7-10 ani (n 50% a cazurilor) de la debutul proteinuriei i n 1-5 ani
de la apariia reteniei azotate.

Examenul urinii mai pune n eviden hematurie i cilindrurie minim, asociate proteinuriei i uneori leucociturie
superioar hematuriei; datorit creterii pragului de eliminare a glucozei, glicozuria este de regul moderat sau
absent.

Examenul fundului de ochi relev n 90-95% din cazuri prezena retinopatiei diabetice; existena microanevrismelor,
a hemoragiilor retiniene i a exsudatelor certific prezena GS diabetice ntruct asocierea dintre GS diabetic i
retinopatia diabetic este aproape permanent, iar evoluia acestora este paralel.

Diagnostic pozitiv i diferenial

Diagnosticul precoce al GS diabetice (ND) presupune:

-determinarea FG (la debut exist o hiperfiltrare glomerular) prin determinarea clearance-ului creatininei endogene,
mai fidel fiind ns clearance-ul la inulin;

-determinarea microalbuminuriei n minimum trei probe de urin.

Prezena proteinuriei, retinopatiei diabetice nsoit sau nu de HTA i IR, la un caz de DZ cu evoluie de peste 10 ani
sugereaz n general diagnosticul de ND.

n anumite circumstane se impune evaluarea cauzei proteinuriei, diagnosticul diferenial al acesteia.

-n absena retinopatiei diabetice pot intra n discuie alte cauze de proteinurie, n aceast circumstan fiind necesare
investigaii suplimentare pentru elucidarea diagnosticului etiologic al proteinuriei.

-Confirmarea pentru prima dat a unei proteinurii la un pacient cu DZ tip I cunoscut de minimum 5 ani, fr
microalbuminurie detectat anterior sau descoperirea unei proteinurii dup o evoluie prelungit a DZ (de cca. 30 ani)
impune diagnosticul diferenial etiologic al proteinuriei; n aceste situaii este foarte probabil ca proteinuria s fie datorat
unei alte cauze dect ND: alte boli sistemice cu proteinurie (LES, amiloidoz, hepatit B, etc.), anomalii anatomice care
necesit a fi excluse prin examinri imagistice, etc.

-Debutul brusc al unui SN (aprut n special la un caz de DZ recent) sau a unei insuficiene renale n asociere cu un
sediment urinar activ (hematii, leucocite, cilindri hematici sau granuloi) poate sugera existena unei boli renale
primare (NG cu leziuni minime, GN membranoas, GS focal, etc.); pentru stabilirea diagnosticului este necesar PBR
i examen histologic, care este util i n stabilirea schemei terapeutice i aprecierea prognosticului.

Biopsia renal n general nu este necesar pentru confirmarea diagnosticului de ND, n majoritatea cazurilor de DZ
cu proteinurie examenul corect al urinii fiind suficient; efectuarea biopsiei se va decide:

-n prezena suspiciunii unei alte boli sistemice care evolueaz cu proteinurie;


-n prezena unei hematurii semnificative;

-n prezena cilindrilor sau a unui declin rapid al RFG (cu IRRP).

Evoluie

Evoluia ND este stadial, boala progresnd ntr-un interval variabil cuprins ntre 10-25 ani de evoluie a DZ; dup
Morgensen, n evoluia bolii se descriu 5 stadii.

-Stadiul I (de hiperfiltrare i hipertrofie) este caracterizat prin:


2
-hiperfuncie renal (creterea RFG cu 20-50% fa de normal, depind uneori 150 ml/min/1,73 m );
-hipertrofia rinichilor, poliurie cu glicozurie i microalbuminurie peste 20 g/min (dar sub 200 g/min), intermitent;
-tulburrile descrise sunt reversibile dac DZ este bine echilibrat metabolic timp de cteva sptmni prin regim i
insulin;
-hiperfiltrarea i chiar hipertrofia cedeaz n majoritatea cazurilor, iar microalbuminuria scade sub 20 g/min, stadiul I
fiind considerat astfel reversibil.
-Stadiul II este caracterizat prin:

-microalbuminurie sub 20 g/min n condiii bazale, dar care poate crete n caz de efort, diete hiperproteice sau
dezechilibru metabolic;
-rata filtrrii glomerulare tinde s se normalizeze, iar histologic se constat ngroarea MB capilare i expansiune
mezangial;
-ca i stadiul I, stadiul II este parial reversibil, numai 30-50% din bolnavi evolund spre stadiul III.
-Stadiul III (de ND incipient) este caracterizat prin:

-microalbuminurie cuprins ntre 20-200g/min, cu o rat de excreie de 30-300 mg/24 ore;


-rata filtrrii glomerulare tinde s scad, dar se menine la valori peste 140ml/min, iar valorile TA sunt uor/moderat
crescute;
-histologic se constat ngroarea MB capilare, expansiune mezangial mai important i apariia de obstrucii
intraglomerulare;
-este prezent creterea presiunii intraglomerulare, evoluia spre stadiul IV variind ntre 15-17 ani.
-Stadiul IV (de nefropatie diabetic propriu-zis) este caracterizat prin:

-proteinurie permanent peste 500 mg/24 ore (detectabil prin dipstick-suri), cu sau fr edeme;
-tensiunea arterial este constant crescut, iar RFG este sub 70 ml/min, cu instalarea IRC;
-se observ scderea necesarului de insulin i creterea pragului renal de eliminare a glucozei;
-progresia ctre stadiul V variaz ntre 5-7 ani.
-Stadiul V (de insuficien renal n stadiu uremic) se caracterizeaz prin:

-scderea FG sub 10 ml/min i hipertensiune arterial;


-datorit distruciei progresive a masei nefronice proteinuria poate s scad;
-supravieuirea bolnavului este posibil numai prin metode de suplinire a funciilor renale.
Dei la debutul DZ tip I, virtual toi pacienii prezint ND n stadiul I, numai cca. 1/3 din acetia evolueaz pn n
stadiile IV-V.

-Bolnavii la care afectarea renal nu progreseaz se caracterizeaz prin control metabolic bun al DZ, valori normale ale
TA cu sau fr tratament, lipsa HTA i ND progresive n antecedentele familiale.

-Factorii care accelereaz deteriorarea renal sunt reprezentai de:

-hipertensiunea arterial, chiar valorile moderat/uor crescute (sub 150/95 mmHg) putnd accelera leziunile renale;
-obstrucia renal, infeciile, administrarea medicamentelor nefrotoxice;
-utilizarea substanelor de contrast i nu n ultimul rnd dezechilibrele metabolice frecvente.
-Rata crescut a morbiditii i mortalitii la pacienii diabetici cu ND n stadiul uremic este n mare parte secundar
bolii aterosclerotice; s-a demonstrat riscul crescut de boal cardiovascular la pacienii cu DZ tip I care asociaz
afectarea rinichiului, comparativ cu cei fr ND.

-La bolnavii dializai sau transplantai, pe lng incidena crescut a evenimentelor cardiovasculare, se constat:

-o frecven mare a complicaiilor vasculare cerebrale i periferice;


-rata supravieuirii bolnavilor cu IR la 3 ani dup dializ i transplant este de cca. 50%.
-Un istoric de boal cardiovascular sever (infarct miocardic, gangren, etc.) sugereaz un prognostic ru.

Tratament

ntruct s-a demonstrat c evoluia ND poate fi influenat prin msuri profilactice se impune identificarea precoce a
pacienilor cu DZ care sunt predispui s dezvolte ND (cca. 40% din bolnavii diabetici).

-Bolnavii cu risc de ND i IR pot fi identificai prin determinarea microalbuminuriei, urmrirea valorilor TA i, n cazuri
rare, prin anamneza familial (risc crescut la persoane cu istoric familial de DZ tip I i II i nefropatie):

-n aceste cazuri, dar i n prezena unei anamneze de boal vascular sever (infarct miocardic, gangren, etc.) sau
instalarea unui SN, se impune instituirea de msuri terapeutice mai agresive pentru prevenirea instalrii i/sau
ncetinirea evoluiei bolii;
-dei hiperfiltrarea glomerular i hipertrofia renal sunt tipice diabetului zaharat, acestea nu sunt predictive pentru
dezvoltarea ND;
-introducerea tratamentului cu insulin i intensificarea msurilor igieno-dietetice n stadiul de hiperfiltrare/hipertrofie au
ca rezultat reducerea RFG i a dimensiunilor renale, iar nereuita corectrii RFG crete posibilitatea de a dezvolta n
viitor boala renal progresiv.
-Msurile profilactice constau n intensificarea tratamentului antidiabetic pentru obinerea unui control ct mai bun al
glicemiei, controlul valorilor TA (chiar valori uor crescute, sub 150/95 mmHg, pot accelera evoluia leziunilor renale) i
msuri igieno-dietetice (restricie proteic instituit ct mai precoce, restricie de sare i scdere ponderal n cazul
pacienilor obezi cu DZ tip II).
Tratamentul propriu-zis al ND const n regim igieno-dietetic, msuri care vizeaz controlul glicemiei, tratamentul
HTA, utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie (IEC) i blocantelor canalelor de calciu, tratamentul dislipidemiei, alte
mijloace terapeutice i msuri de conservare a funciei renale i msuri specifice aplicate n stadiul de IRC.

-Regimul igieno-dietetic const n reducerea aportului de proteine, restricie de sare i fosfor:

-reducerea proteinelor din dieta bolnavului cu ND (la cca. 40 g/zi) este considerat util pentru meninerea integritii
nefronilor restani, ca i n alte boli cu evoluie lent progresiv;
-aceasta este susinut de o serie de studii care sugereaz efectul benefic al dietei hipoproteice asupra funciei renale i
experimental prin faptul c aportul de proteine accelereaz deteriorarea rinichiului;
-la bolnavul cu creatinin seric peste 5 mg/dl efectul benefic al regimului restrictiv dispare i are risc de accentuare a
malnutriiei proteice;
-prescrierea unui aport zilnic redus de sare (sub 6 g/zi) este indicat avnd n vedere c HTA a diabeticilor este
dependent de sare i c sodiul intervine n plus n producerea hipertrofiei ventriculare stngi (HVS) i, posibil, a
hipertrofiei i leziunilor glomerulare;
-o diet restrictiv tipic const din: 0,6 g proteine/kgc, 2 g Na, 0,5-1 g P i 1 g Ca/zi;
-regimul restrictiv poate ncetini progresia bolii spre IR terminal.

-Controlul glicemiei prin diet i terapie antidiabetic are efect benefic n prevenirea instalrii ND:

-dei n fazele precoce reduce microalbuminuria, RFG i dimensiunile renale, rmne incert dac are efect de ncetinire
a progresiei bolii renale odat ce ND s-a instalat;
-controlul strict al glicemiei determin scderea Hb A1C care este asociat cu scderea riscului de a dezvolta
microalbuminurie i proteinurie;
-la bolnavul cu ND i IRC necesarul de insulin este dificil de apreciat, iar utilizarea antidiabeticelor orale este limitat; la
aceti bolnavi derivaii de sulfoniluree favorizeaz hipoglicemia, iar metforminul nu trebuie utilizat datorit riscului de
acidoz lactic.
-Tratamentul hipertensiunii arteriale i controlul valorilor presiunii arteriale (PA) rmne cel mai important factor n
tratamentul ND:

-hipertensiunea arterial sistemic este cauz de hipertensiune intraglomerular, care la rndul ei este o cauz
important de distrucie progresiv glomerular;
-exist studii care susin faptul c controlul PA ncetinete progresia IR i crete rata de supravieuire att n DZ tip I, ct
i n DZ tip II;
-tratamentul HTA este indicat la toi bolnavii la care PA medie este >90 mmHg; se recomand reducerea TA sub 135/85
mmHg, valoare la care se obine i scderea ratei de excreie a albuminei sau a proteinuriei;
-mijloacele utilizate n tratamentul HTA la pacientul diabetic sunt reprezentate n special de IEC (care scad presiunea
intraglomerular prin reducerea rezistenei vasculare postglomerulare), beta blocantele cardioselective (preferabile pro-
pranololului care poate masca o hipoglicemie), alfa blocantele (prazosinul, etc.) i blocantele canalelor de calciu
nondihidropiridinice (diltiazem, verapamil).

-Tratamentul cu IEC este recomandabil nu numai prin faptul c este un mijloc de control al HTA sistemice, dar i prin
faptul c au un efect de conservare a funciei i structurii renale, independent de efectul lor antihipertensiv:

-studiile experimentale demonstreaz acest lucru, mecanismul protector constnd n anihilarea efectului vasoconstrictor
al angiotensinei (Agt) II la nivelul arteriolei eferente, cu scderea presiunii intracapilare glomerulare i conservarea
fluxului plasmatic renal (FPR);
-tratamentul cu IEC aplicat pacienilor cu microalbuminurie scade EUA i ncetinete progresia spre proteinurie, efectul
fiind nregistrat att la normotensivi, ct i la hipertensivi;
-utilizarea IEC este documentat ca fiind benefic n tratamentul ND n cazul DZ tip I, fr a putea fi suficient susinut
n cazul DZ tip II;
-pacienii tratai cu captopril (3x25mg/zi) prezint o scdere a riscului de cretere a creatininei serice, a morii subite i a
necesitii substituiei funciei renale (prin dializ sau transplant);
-inhibitorii enzimei de conversie reduc progresia bolii renale avnd efect antiproteinuric i reno-protector; efectul crete
cnd sunt utilizai n combinaie cu blocantele canalelor de calciu nondihidropiridinice i restricie de sare;
-n cazul efectelor adverse (tuse, hiperpotasemie, etc.) vor fi nlocuii cu blocante ale canalelor de calciu
nondihidropiridinice, care au efect antiproteinuric i renoprotector comparabil.
-Blocantele canalelor de calciu nondihidropiridinice au efect antiproteinuric i renoprotector demonstrat:

-efectul benefic este insuficient susinut, studiile fiind efectuate pe un numr insuficient de pacieni, muli cu DZ tip II;
-pe de alt parte, blocantele canalelor de calciu dihidropiridinice (nifedipina, felodipina, amlodipina) trebuie evitate la
bolnavii diabetici deoarece pot s creasc proteinuria i s reduc funcia renal.
-Tratamentul dislipidemiei, care este constant odat cu apariia microalbuminuriei i n stadiile avansate ale IR, const
n reducerea aportului de grsimi saturate, cu creterea aportului de acizi grai mono- i polinesaturai i medicaie
antilipemiant; la bolnavii cu DZ tip I fr nefropatie, dislipidemia dispare n mod obinuit odat cu meninerea unui
control metabolic adecvat.

-Alte mijloace terapeutice cum ar fi: inhibitorii de aldose-reductaz, agenii antitrombocitari, inhibitorii de tromboxan-
sintetaz i proteaz-camostat-mesilat au fost ncercate n studii experimentale, dar nu i-au dovedit eficacitatea la om;
analogii peptidului C i a somatostatinului pot fi utili n tratamentul unor complicaii ale DZ.

-Alte msuri importante pentru conservarea funciei renale sunt reprezentate de:

-evitarea nefrotoxicelor, a AINS i a aminoglicozidelor;


-supravegherea apariiei obstruciei sau stazei urinare datorate vezicii neurogene;
-tratamentul corect al ITU i/sau a uropatiilor care pot s apar la bolnavul diabetic;
-utilizarea agenilor de contrast iv prezint risc crescut pentru IRA i ca atare trebuie evitai; n situaii absolut necesare
este important s se asigure un volum intravascular corespunztor pe timpul utilizrii substanei de contrast.
-Msurile specifice aplicate n stadiul de IRC se suprapun n mare parte cu cele din IR de alte cauze:

-esenial este controlul TA, iar restricia proteic ar avea un efect de ncetinire a progresiei IR;
-bolnavii cu ND dezvolt uremie (IR n stadiul uremic) mai devreme dect pacienii cu alte boli renale, iar RFG este mai
sczut comparativ cu alte categorii de bolnavi nediabetici avnd aceleai valori ale creatininei serice;
-bolnavii diabetici prezint uneori simptome caracteristice stadiului uremic chiar la nivele ale creatininei serice de 2-3
mg/dl sau la o RFG peste 10-15 ml/min;
-n stadiul de IR terminal (stadiul uremic) bolnavii diabetici pot beneficia de metode de suplinire a funciei renale
(dializ i transplant); aceste metode sunt ns grevate de o inciden mai mare a accidentelor cardio-vasculare,
vasculare cerebrale i periferice, a malnutriiei (evideniat de scderea albuminelor serice) i a infeciilor;
-cu toate progresele obinute n substituia funcie renale, malnutriia, infeciile i boala aterosclerotic rmn principalele
cauze de scurtare a vieii bolnavilor diabetici cu IR n stadiul de uremie depit;
-hemodializa (HD) i dializa peritoneal ambulatorie continu (DPCA) asigur o rat de supravieuire la 3 ani de
aproximativ 50%;
-la diabetici, abordul vascular necesar pentru HD poate fi mai dificil datorit coexistenei bolilor vasculare;
-utiliznd DPCA s-au raportat rezultate bune, iar administrarea insulinei intraperitoneal pare c ar mbunti controlul
valorilor glicemice.
-Pacienii cu IR terminal datorat ND sunt candidai pentru transplantul renal, care ridic ns o serie de probleme
specifice:

-incidena crescut a bolilor cardiovasculare la bolnavii diabetici ne oblig la o evaluare cardiologic atent naintea
transplantului;
-ratele de supravieuire a pacienilor cu DZ tip I transplantai de la un donator viu sunt comparabile cu a pacienilor
nediabetici i superioare comparativ cu a bolnavilor diabetici dializai;
-rata morbiditii i mortalitii n cazul transplantului renal de la cadavru este mai mare comparativ cu a persoanelor
transplantate nediabetice;
-nelund n calcul pacienii cu complicaii severe ale DZ, care prezint risc crescut de deces, rata supravieuirii la 5 ani a
bolnavilor cu DZ tip II la care s-a efectuat transplant renal este mare comparativ cu cei dializai;
-n absena bolilor cardiovasculare severe, transplantul renal efectuat la un pacient diabetic tnr ofer cele mai mari
anse de supravieuire (de cca. 85% la 3 ani);
-transplantul combinat, de rinichi i pancreas, efectuat la pacieni cu complicaii severe ale DZ, realizat cu succes n
unele cazuri, prezint o mortalitate i morbiditate crescut comparativ cu transplatul renal singur, dei controlul glicemiei
este mai bun i modificrile morfologice ale alogrefei caracteristice recidivei ND sunt mai reduse;
-pe rinichiul transplantat poate ns s apar recidiva bolii, ducnd n 5-10 ani (uneori chiar mai repede) la distrugerea
grefei;
-frecvent rezultatele obinute n urma transplantului renal depind de rata progresiei bolii n celelalte organe cointeresate
n cursul evoluiei diabetului zaharat.
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Date generale

Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boal cu patogenie autoimun clasic, cu depozitarea CI i infiltrat
inflamator n diferite organe; clinic se caracterizeaz prin manifestri pluriviscerale, evoluie cu perioade de remisiune i
acutizare, iar biologic prin prezena anticorpilor anti-ADN nativ.

Diagnosticul de boal lupic se stabilete utiliznd criteriile prezentate n tabelul XXVIII, diagnosticul de certitudine
necesitnd asociarea a cel puin patru criterii; n prezena alopeciei i sindromului Raynaud, pentru un diagnostic clinic
sunt suficiente, uneori, i mai puine criterii, dar de importan mare pentru diagnosticul de certitudine este evidenierea
autoanticorpilor (anti-ADN).

Simptomele i semnele cele mai frecvente sunt oboseala, artralgiile i rash-ul cutanat. Afectarea organelor vitale,
foarte important, determin simptome puine, motiv pentru care boala este diagnosticat tardiv. Hematuria i
proteinuria sunt frecvent trecute cu vederea sau subestimate.

Tabelul XXVIII. Criterii de diagnostic pentru lupusul eritematos sistemic

CRITERII DESCRIERE
Rash malar (al pomeilor obrajilor) -eritem plat sau ridicat al pomeilor
Rash discoid -plci eritemato-scuamoase cu atrofie variabil a pielii
Fotosensibilitate -rash indus sau exacerbat de expunerea la soare
Ulcere orale -ulceraii ale mucoasei bucale cu depozite membranoase
Artrit -nedeformant, noneroziv a articulaiilor mici
Serozit -pleurezie, pericardit
Afectare renal -proteinurie persistent (peste 500 mg/24 ore, n trei probe de urin) i/sau cilindri celulari
(eritrocitari, leucocitari, micti)
Manifestri neurologice -convulsii sau psihoz, n absena altor cauze
Manifestri hematologice -anemie hemolitic i/sau leucopenie (sub 4000/mmc n cel puin dou probe) i/sau
limfopenie (sub 1500/mmc n cel puin dou probe) i/sau trombopenie (sub 100000/mmc)
Tulburri imunologice -celule LE, Atc. anti-ADN, Atc. anti-Sm, test fals pozitiv pentru lues
Anticorpi anti-nucleari prezeni -titru anormal, n lipsa unei medicaii predispozante

Afectarea renal din boala lupic (nefrita lupic) cuprinde totalitatea manifestrilor clinico-biologice determinate de
modificrile parenchimului renal, ca i consecin a depunerii sau formrii de CI la nivel renal.

Etiopatogenie

Incidena afectrii renale din LES este mult mai mare dect se estimeaz n mod curent deoarece frecvent, chiar la
pacienii cu suspiciune de LES fr dovezi clinice de boal, biopsia renal pune n eviden modificri de GN
proliferativ difuz sau focal; nefrita lupic rmne frecvent nediagnosticat (naintea apariiei unui sindrom nefritic sau
nefrotic complet), la cca 1/2 din cazuri sumarul de urin i parametrii de retenie azotat fiind nemodificai.

Etiologia bolii rmne n continuare necunoscut; unele studii clinice i experimentale ncearc s explice modul n
care diferite structuri normale ale organismului devin antigenice i deci imunogene.
Patogeneza leziunilor renale const n depunerea de CI la nivel renal (glomeruli i tubi) i consecinele acesteia.

-Nefropatia lupic este un exemplu tipic de boal prin CI (circulante sau formate in situ).

-Elementul caracteristic al modificrilor glomerulare este prezena agregatelor de Ig i complement n mezangiul


glomerular sau n mezangiu i capilarele glomerulare; depozitele imune conin complexe ADN/anti-ADN.

-Excesul de CI se datoreaz pe de o parte hiperreactivitii sistemului imun i pe de alt parte clearance-ului deficitar al
acestora; acest deficit poate fi motenit (n asociere cu antigenele de histocompatibilitate HLA-A1-B8-DR3 sau datorat
saturrii sistemului fagocitar i al receptorilor CR1 eritrocitari.

Anatomie patologic

Modificrile histologice renale pot fi glomerulare, vasculare i interstiiale, crora li se adaug modificri patologice
particulare nefropatiei lupice; treceri de la un aspect morfopatologic la altul pot fi constatate spontan sau sub influena
tratamentului.

Leziunile glomerulare sunt sistematizate n ase clase.

-Prima clas se refer la cazurile n care examenul anatomo-patologic evideniaz aspecte normale la toate tehnicile
utilizate sau sunt prezente depozite minime mezangiale la examenul n IF sau ME.

-Glomerulonefrita mezangial (n 10-20% din cazuri):

-este forma cea mai puin obinuit, reprezentnd frecvent un stadiu precoce al afectrii glomerulare, n tranziie spre
forma proliferativ sau membranoas;
-la examenul n MO se observ expansiunea mezangiului glomerular, cu creterea matricei i a numrului de celule
mezangiale, iar la examenul IF i ME prezena depozitelor imune mezangiale;
-depozitele de material imun sunt granulare i constituite din IgG (mai rar IgM sau IgA) i complement (C3, C4, C1q).
-Glomerulonefrita proliferativ focal i segmentar (10-20% din cazuri):

-caracterizat prin depozite imune mezangiale i la nivelul peretelui capilar (subendotelial), pe alocuri mai importante
(segmentare);
-la aceste nivele se constat hipercelularitate segmentar (PMN i monocite prezente n lumenul capilar, proliferarea
celulelor mezangiale, n mai mic msur a celulelor endoteliale, dar i proliferare extracapilar cu formarea de
semilune segmentare);
-la examenul n ME se pun n eviden i depozite subendoteliale.
-Glomerulonefrita proliferativ difuz (n 40-70% din cazuri):

-are trsturi comune cu cea proliferativ focal i segmentar, reprezentnd n esen o form mai sever de boal
proliferativ caracterizat prin interesarea a peste 50% din glomeruli;
-microscopia optic evideniaz hipercelularitate extins datorat proliferrii mezangiale i endoteliale i infiltraiei cu
PMN i monocite; frecvent se evideniaz necroza i degenerarea celulelor, corpi hematoxilinici (prezeni n zonele de
necroz) sub forma unor mase de dimensiuni mai mici dect nucleul, slab delimitate, iar ansele capilare au perei
ngroai sub form de anse de srm datorit unor depozite circumfereniale subendoteliale;
-prin IF se pun n eviden depozite mari, granulare de Ig (G, A, M, E) i complement (C1q, C4, C3 i C5-9) la nivelul
mezangiului i subendotelial; n spaiul urinar se pot evidenia depuneri de fibrin;
-examenul n ME evideniaz depozite electrono-dense, de dimensiuni mari, n special subendoteliale, dar i n
mezangiu, epi- i intramembranos;
-celulele mezangiale au tendina de a migra realiznd un aspect lobular; corpii hematoxilinici se evideniaz ca nuclei de
leucocite degenerate i sunt fagocitai de ctre celulele mezangiale.
-Glomerulonefrita membranoas (evideniat n 10-20% din cazuri):

-prezint n MO dou aspecte, unul asemntor nefropatiei membranoase primare i unul n care alturi de leziunile
membranoase exist i modificri mezangiale (expansiunea matricei mezangiale i/sau proliferare mezangial);
-examenul n IF pune n eviden depozite granulare de Ig (predominant IgG, dar i IgA, IgM) i complement
(predominant C1q, dar i C4, C3 i C5-9) subepiteliale, dar uneori i mezangiale.
-Nefropatia sclerozant (clasa VI) se caracterizeaz prin grade variabile de scleroz glomerular global sau
segmentar, depozitele imune fiind reduse sau chiar absente.

ntre diferitele clase ale nefropatiei lupice exist posibiliti de tranziie:

-nefropatia mezangial poate reprezenta un stadiu precoce al bolii n evoluie spre o form proliferativ sau
membranoas;

-leziunile de nefropatie proliferativ pot regresa prin reducerea hipercelularitii i resorbia depozitelor subendoteliale
lsnd aspectul de nefropatie membranoas;

-glomerulonefrita proliferativ difuz poate trece n GNM aproape numai sub influena tratamentului;

-nefropatia lupic proliferativ focal i cea difuz (cu trsturi morfopatologice n esen similare, reprezentnd forme
moderate sau severe ale bolii proliferative) sunt arbitrar separate doar prin faptul c leziunile morfopatologice care
determin obliterarea capilarelor glomerulare sunt prezente n mai puin sau mai mult de 50% din glomeruli;

-formele cu adevrat mixte (membrano-proliferative) pot coexista, aceste cazuri avnd un prognostic particular, iar
tratamentul vizeaz n primul rnd elementul proliferativ;

-diferite aspecte morfopatologice glomerulare tind s fie stabile (mai ales la tineri) n cursul evoluiei nefropatiei.

Aspectele anatomo-patologice particulare prezente n nefropatia lupic sunt reprezentate de structurile tubulo-
reticulare i depozitele organizate:

-structurile tubulo-reticulare sunt structuri sub form de mnunchiuri de microtubuli prezeni n citoplasma celulelor
endoteliale ale capilarelor glomerulare i mai rar n limfocite; structuri asemntoare se ntlnesc i n nefropatia din
HIV, asemnarea acestora cu particulele virale sugernd etiologia viral a bolii;
-depozitele organizate sunt electronodense, cu structur cristalin, modificri asemntoare fiind prezente i n
nefropatia din crioglobulinemie.

Examenul anatomopatologic al fragmentelor recoltate prin PBR este facilitat de utilizarea unui scor al leziunilor
patologice i al unor indici de activitate i cronicizare:

-indicii de activitate sunt reprezentai de celularitatea glomerular, exsudatul leucocitar, depozitele hialine, leziunile de
necroz, prezena semilunelor epiteliale i inflamaia interstiial;

-indicii de cronicizare constau n prezena glomerulosclerozei, a semilunelor fibrozate, atrofiei tubulare i a fibrozei
interstiiale.

Tablou clinic i paraclinic

Manifestrile afectrii renale (glomerulare) din LES sunt prezente n pn la jumtate din cazuri chiar din primele
stadii de evoluie a bolii i sunt reprezentate de proteinurie, hematurie, HTA i IR, n legtur cu debutul acestora fiind
utile urmtoarele precizri:

-majoritatea acestora apar n primul an de la confirmarea diagnosticului de LES, cutarea lor fiind obligatorie i n cazul
suspiciunii de boal lupic;

-incidena crete (pn la 80%) n stadiile avansate; cnd boala debuteaz dup vrsta de 50 ani, afectarea renal este
neobinuit n primele faze ale bolii lupice.

Proteinuria este semnul cel mai important i mai frecvent al afectrii renale din LES (prezent n majoritatea
cazurilor), n legtur cu aceasta fiind necesare urmtoarele precizri:

-n 45-65% din cazuri este la valori de SN ( 3,5g/24 ore);

-este absent n clasa I i poate lipsi n GN mezangial (clasa II);

-este ntlnit n majoritatea cazurilor de GN proliferativ focal


i segmentar (la valori subnefrotice), SN fiind rar;

-n GN proliferativ difuz i GN membranoas este prezent la toi pacienii;

-glomerulonefrita membranoas evolueaz n marea majoritate a cazurilor (80%) spre SN, acesta fiind prezent din
momentul diagnosticului n peste 1/2 din cazuri;

-n GN proliferativ difuz SN este prezent n 50% din cazuri, dar exist posibilitatea virrii spre SN i a cazurilor care
evolueaz iniial cu sindrom nefritic.

Hematuria microscopic, asociat proteinuriei, este prezent n majoritatea cazurilor, hematuria macroscopic fiind
neobinuit:

-este absent n clasa I a bolii glomerulare i este de grad mic n GN mezangial;


-n celelalte clase anatomopatologice este relativ frecvent, ca i proteinuria;

-hematuria poate fi nsoit de cilindri eritrocitari.

Hipertensiunea arterial este prezent n 15-20% din cazuri (mai frecvent la bolnavii cu leziuni severe), n legtur
cu aceasta fiind necesare urmtoarele precizri:

-n clasa I, n GN mezangial i GN proliferativ focal i segmentar, HTA este absent;

-n GN membranoas este rareori prezent la debutul bolii glomerulare;

-n GN proliferativ difuz HTA este prezent la un numr redus de cazuri.

Insuficiena renal nu este o manifestare obinuit la debutul bolii datorit prezenei hipertrofiei i hiperfiltrrii
compensatorii a nefronilor intaci; n momentul depistrii nefropatiei lupice IRC este prezent la 1/2 din cazuri, iar IRA
este rar:

-n clasa I i II funcia renal este normal; n GN proliferativ focal IR se ntlnete ocazional, de obicei uoar, cu
excepia cazurilor n care boala progreseaz spre GN proliferativ difuz;

-n GN proliferativ difuz creterea parametrilor de retenie azotat (IR) apare devreme n cursul evoluiei bolii i poate
fi sever; consecinele funcionale ale GN proliferative sunt n concordan cu gradul obliterrii capilarelor glomerulare i
reducerea suprafeei de filtrare;

-n GN membranoas IR este rareori prezent la debutul bolii.

Investigaiile de laborator utile diagnosticului i urmririi bolii sunt: evidenierea celulelor lupice, a Atc antinucleari,
determinarea titrului Atc anti-ADN dublu catenar i a Atc anti- Sm (anti-Atg Smith, ribonucleoproteic), a factorului
reumatoid, a CIC, complementului seric i a fraciunilor sale i efectuarea unei hemoleucograme complete.

-Anticorpii anti-ADN nativ (evideniai prin IF sau prin testul Farr), specifici lupusului, sunt prezeni n 40-90% din
episoadele de activitate ale nefropatiei lupice.

-Determinarea Atc anti-Sm, dei specific, este puin sensibil, Atc anti-Sm fiind prezeni n 3-50% din cazuri.

-Complexele imune circulante sunt crescute, probabil datorit Atc anti-C1q, care apar frecvent n nefropatia lupic.

-Complementul seric este mai frecvent sczut, dar poate fi i normal:

-scderea mai intens a concentraiilor fraciunilor C1q i C4 comparativ cu C3 sugereaz activarea complementului pe
cale clasic;
-n GN focal i GN membranoas nivelele de C3 sau C4 sunt normale sau sczute;
-n GN proliferativ difuz se nregistreaz scderea C3 i C4, n unele cazuri fiind prezent o crioglobulinemie.
-Anemia, mai frecvent normocrom i normocitar, este moderat, uneori hemolitic cu test Coombs pozitiv.

-Leucopenia este prezent n 50% din cazuri, iar trombocitopenia numai n 25% din cazuri.

-Reaciile fals pozitive pentru lues (VDRL) se deceleaz cnd sunt prezeni Atc antifosfolipidici.
Tabelul XXIX. Corelaii anatomo-clinice n nefrita lupic

CLASA CARACTERIZARE MORFOLOGIC


ASPECTE ANATOMOPATOLOGICE CARACTERISTICI CLINICE
-Modificri minime glomerulare -lipsa simptomelor i semnelor clinice
GN mezangial -Expansiune mezangial, fr afectarea capilarelor
-hematurie de grad mic i/sau proteinurie
-Depozite imune mezangiale -funcie renal normal
GN proliferativ focal i -Proliferare
segmentarpredominant segmentar, necroz, -sindrom
semilune
nefritic cu sediment caracteristic, cu
n sub 50% din glomeruli proteinurie variabil (sub 3,5g/24 ore)
-Depozite imune predominant mezangiale i subendoteliale
GN proliferativ difuz -Proliferare predominant difuz, necroz i -sindrom
semilune
nefritic
n peste
sau nefrotic
50% -hipertensiune arterial
din glomeruli -insuficien renal variabil
-Necroz i degenerare celular, scleroz variabil, atrofie,
fibroz
-Depozite imune predominant mezangiale i subendoteliale
-Anse capilare sub form de anse de srm
GN membranoas -ngroare uniform a anselor capilare -sindrom nefrotic
-Depozite imune subepiteliale (i mezangiale)
VI Nefropatia sclerozant -Scleroz glomerular global sau segmentar -sediment urinar inactiv, cu cilindri ceroi
-Depozite imune srace sau absente -insuficien renal cronic
-Atrofie tubular i fibroz interstiial
-Glomeruli nefuncionali

Biopsia renal este necesar pentru definirea clasei n care se ncadreaz leziunile glomerulare, n aprecierea
prognosticului i stabilirea schemei terapeutice; ntre modificrile anatomo-patologice i manifestrile clinice nu exist
corelaii evidente, dar modificrile clinice severe tind s se asocieze cu leziunile proliferative i cu prezena depozitelor
subendoteliale (Tabelul XXIX).

Tratament

Dei criteriile de tratament nu sunt bine stabilite, mijloacele utilizate sunt n mare msur dependente de tipul
histologic de GN lupic (n funcie de clasa de ncadrare), de prezena sindromului nefrotic i a IR.

-Sedimentul urinar nefritic i/sau agravarea SN, mai ales cnd se adaug scderea progresiv a funciei renale,
reprezint indicaii majore pentru instituirea tratamentului.

-Definirea indicilor de activitate sau cronicizare pe baza examenului histologic, al biopsiei renale ne ajut, de asemenea,
la stabilirea indicaiilor de tratament:

-astfel, un indice de cronicizare mare, alturi de proteinurie fix (stabil) <3,5g/24 ore reprezint o contraindicaie
relativ pentru tratament;
-din contra, prezena unei proliferri extinse, a necrozei fibrinoide, a semilunelor celulare i/sau a depozitelor de CI
subendoteliale importante sunt indici pentru instituirea unui tratament agresiv.

Mijloacele terapeutice utilizate sunt reprezentate de corticosteroizi (CS), ciclofosfamid (CFM), azatioprin,
ciclosporin, inhibitorii enzimei de conversie (IEC), inhibitorii de HMG-CoA reductaz, la care se adaug plasmafereza,
tratamentul simptomatic i al HTA.

-Corticosteroizii reprezint tratamentul de baz al LES, dar complicaiile pe termen lung (osteoporoza, necroza osoas
avascular, cataracta, ateroscleroza) impun limitarea tratamentului; se impun urmtoarele precizri:

-se va apela la tratament numai n cazurile cu indicaii clare;


-durata tratamentului cu doze mari va fi limitat, cu scderea progresiv a dozelor i meninerea unei doze de ntreinere
ct mai sczut;
-este tot mai frecvent utilizat tratamentul cu prednison n doze mari, n scheme alternative (a doua zi), care reduc mult
efectele secundare ale CS.
-Ciclofosfamida este considerat ca terapie adjuvant (de rezerv) la corticosteroizi:

-este utilizat n cazurile severe sau n formele de GN proliferativ n care rspunsul la CS este ntrziat sau incomplet;
-este indicat n cazurile severe de GN proliferativ focal i segmentar, cu semilune i necroz n peste 25% din
glomeruli i n toate cazurile de GN proliferativ difuz;
-datorit toxicitii mai reduse pe termen lung se prefer tratamentul intermitent (puls-terapia);
-indicaiile puls-terapiei cu CFM n tratamentul GN lupice membranoase (mult controversat) sunt proteinuria masiv
(peste 10 g/24 ore), boala cardiovascular aterogen, evenimentele trombo-embolice asociate sindromului nefrotic
persistent i sexul feminin.
-Azatioprina este recomandat ca alternativ la CFM sau ca tratament de ntreinere n prelungirea puls-terapiei cu
CFM.

-Ciclosporina nu este nc suficient utilizat pentru a putea trage concluzii definitive; o serie de trialuri clinice evalueaz
beneficiul terapiei adjuvante cu ciclosporin n doze mici n GN lupic membranoas.

-Inhibitorii enzimei de conversie se utilizeaz n tratamentul HTA, dar i pentru efectul lor de reducere a proteinuriei.

-Inhibitorii de HMG-CoA reductaz (simvastatinul) sunt utilizai n tratamentul hipercolesterolemiei, rspunsul la


tratament fiind ns de regul doar parial pn n momentul instalrii remisiei SN, spontan sau sub terapia
imunosupresoare.

-Plasmafereza se aplic n prezena semnelor de vasculit, dar utilitatea acestei metode n tratamentul GN lupice
proliferative nu a putut fi nc demonstrat.

Se aplic un tratament de atac (al fazei acute) n funcie de clasele de ncadrare (anatomopatologice) i funcia
renal, urmat de un tratament de ntreinere:

-Tratamentul de atac:

-n clasele II, III i V fr IR se administreaz prednison n doze de 10-15 mg/zi, n asociere cu azatioprin n doz de 2
mg/kgc/zi timp de 12 sptmni;
-n clasele III i IV, cu SN i IR, se administreaz metilprednisolon n puls-terapie (1 g iv timp de 3 zile, care la nevoie se
poate repeta), urmat de prednison 10-15 mg/zi, asociind la CS i CFM n doz de 1-3 mg/kgc/zi timp de 12 sptmni;
-n prezena semnelor de vasculit se aplic schema de tratament a claselor III i IV cu SN i IR, la care se adaug
plasmaferez, iar dup 12 sptmni de tratament CFM se nlocuiete cu azatioprin n doz de 2 mg/kgc/zi pn la
remisie;
-Tratamentul de ntreinere:

-continu tratamentul de atac, dup obinerea remisiei;


-se administreaz prednison n doze de 5-15 mg/zi sau la 2 zile, asociat cu azatioprin n doz de 2,0-2,5 mg/kgc/zi;
-n locul azatioprinei se poate utiliza CFM n doz de 200 mg iv la 1 lun, apoi la 2 luni, timp de maximum 2 ani;
-n faza de ntreinere reducerea dozelor se poate face n siguran dac dispar Atc anti-ADN.

Evoluie i prognostic

n urma tratamentului aplicat evoluia, prognosticul i rata mortalitii au fost evident influenate; multe din leziunile
active proliferative pot fi reversibile cu un tratament eficient:

-potenial de reversibilitate sub tratament prezint leziunile indicatoare de activitate: hipercelularitatea, necroza
fibrinoid, cariorexisul, semilunele celulare, aspectul n ans de srm a capilarelor glomerulare, trombii hialini i
infiltratul cu PMN;

-stabilizarea i mbuntirea gradat a simptomatologiei clinice i a leziunilor histopatologice apar n cazul GN


proliferative n general n cteva sptmni de la introducerea CS i CFM n puls-terapie.

Evoluia bolii este caracterizat (ca i cea a bolii lupice) de remisiuni i exacerbri (acutizri):

-remisia complet sau parial este dependent de clasele histopatologice i schemele de tratament aplicate i nu este
de durat; exacerbrile sunt posibile indiferent de schemele aplicate;

-ntruct exacerbrile sunt mai frecvente dup cure de atac scurte (de 6 luni) se consider mai eficiente schemele cu
doze mai mici i de durat mai mare comparativ cu cele cu doze mari de CS i CFM (puls-terapie) i de durat mai
scurt;

-fiecare recdere produce noi leziuni cumulative i compromite funcia renal indiferent de eficacitatea tratamentului de
inducie;

-n GN mezangial anomaliile minime se pot remite, iar tranziia spre GN lupic membranoas sau proliferativ se
nregistreaz ntr-un numr redus de cazuri (cca 15%); progresia clinic a bolii este posibil numai n cazul tranziiei
spre o form (clas) histopatologic mai puin favorabil;

-n GN proliferativ focal i segmentar remisia bolii (evaluat prin scderea sau dispariia proteinuriei) este ntlnit la
aproximativ 1/2 din pacieni; tranziia spre alte forme apare n cel puin 20% din cazuri, iar IR este rar (cu excepia
tranziiei spre GN proliferativ difuz);

-n GN proliferativ difuz remisia SN se ntlnete la cca 1/3 din bolnavi i este susinut, iar tranziia spre GN lupic
mezangial apare ocazional i este asociat cu remisia clinic; chiar dup perioade lungi de remisie clinic pot apare IR
i HTA datorate sechelelor;

-n GN lupic membranoas remisia SN apare la cca. 1/3 din pacieni, dar se nregistreaz frecvente recderi; tranziia
spre forma proliferativ focal sau difuz este rar, iar riscul de IR este relativ sczut (cca 25% dup 15 ani de evoluie).

Prognosticul renal depinde de gradul extinderii leziunilor care se vindec, n majoritatea cazurilor prin cicatrizare
(semilune, necroz fibrinoid) i a leziunilor care sunt ireversibile n momentul instituirii tratamentului (scleroza
glomerular, semilunele fibrozate, atrofiile tubulare, fibroza interstiial).
-Prognosticul diferitelor forme este estimat pe baza trsturilor clinice i morfopatologice, pe baza definirii indicilor de
activitate i cronicizare obinui n urma examenului biopsiei renale.

-Dintre datele de laborator au valoare prognostic numai prezena IR, anemiei i trombopeniei, iar dintre cele clinice
numai HTA; proteinuria masiv (peste 10g/24 ore) i sexul feminin sunt factori de risc crescui pentru progresia bolii.

-Prezena la examenul bioptic a leziunilor cronice (glomeruloscleroza, semilunele fibroase, etc.) sugereaz un
prognostic renal sever.

-Proliferarea celular n grad mare, semilunele celulare i/sau depozitele subendoteliale extinse de CI sunt elemente de
prognostic sever (i indici de tratament agresiv).

-Proteinuria subnefrotic fix, azotemia fix (stabil) sau un indice mare de cronicizare sugereaz un prognostic sever
(cu contraindicaii relative pentru tratament).

-Prognosticul GN proliferativ s-a mbuntit n ultima jumtate de secol:

-probabilitatea de IRC sau a bolii renale terminale i a decesului la 10 ani de la diagnostic a sczut de la 80% sub 20%;
-mbuntirea prognosticului e datorat n mare msur utilizrii antibioticelor (n tratamentul complicaiilor infecioase), a
antihipertensivelor i tratamentului imunosupresor.
-Prognosticul nefropatiei lupice este mai sever la populaia de culoare comparativ cu populaia de ras alb.

Rata mortalitii este diferit:

-n GN proliferativ focal rata mortalitii la 5 ani este de cca. 10%;

-n GN proliferativ difuz rata mortalitii la 5 ani este de peste 50%, cauzele de deces fiind IRC i complicaiile
infecioase;

-n GN lupic membranoas la pacieni care dezvolt IR i HTA n cursul SN persistent, rata mortalitii la 5 ani este de
cca. 10%.

-n GN mezangial anomaliile minime se pot remite, iar tranziia spre GN lupic membranoas sau proliferativ se
nregistreaz ntr-un numr redus de cazuri (cca 15%); progresia clinic a bolii este posibil numai n cazul tranziiei
spre o form (clas) histopatologic mai puin favorabil;

-n GN proliferativ focal i segmentar remisia bolii (evaluat prin scderea sau dispariia proteinuriei) este ntlnit la
aproximativ 1/2 din pacieni; tranziia spre alte forme apare n cel puin 20% din cazuri, iar IR este rar (cu excepia
tranziiei spre GN proliferativ difuz);

-n GN proliferativ difuz remisia SN se ntlnete la cca 1/3 din bolnavi i este susinut, iar tranziia spre GN lupic
mezangial apare ocazional i este asociat cu remisia clinic; chiar dup perioade lungi de remisie clinic pot apare IR
i HTA datorate sechelelor;

-n GN lupic membranoas remisia SN apare la cca. 1/3 din pacieni, dar se nregistreaz frecvente recderi; tranziia
spre forma proliferativ focal sau difuz este rar, iar riscul de IR este relativ sczut (cca 25% dup 15 ani de evoluie).
Aplicarea schemelor terapeutice a modificat i cauzele de deces, numai 10-15% din cazuri ajungnd la IR terminal;
la ora actual principalele cauze de deces sunt considerate cerebrita lupic, infeciile i complicaiile aterosclerotice.
INFECIA URINAR

Infeciile tractului reno-urinar reprezint un capitol deosebit de important pentru practica medical nefro-urologic,
interesnd n aceeai msur i medical generalist (de familie), internist, ginecolog, infecionist i pediatru.

DEFINIIE

Infecia urinar (IU) este definit prin prezena unei bacteriurii mai mari de 10 5 colonii de germeni/ml urin, cnd
urocultura s-a efectuat n condiii corecte de prelevare i transport a urinii, indiferent de prezena sau absena
manifestrilor clinice.

Discuii privind definiia:

-Cea mai simpl ecuaie care definete infecia tractului urinar este evidenierea bacteriilor deasupra sfincterului vezical
extern, n mod normal la nivelul cilor urinare, cu excepia meatului urinar negsindu-se ageni microbieni.

-Deoarece evaluarea corect a bacteriuriei vezicale implic puncie vezical suprapubian (PVSP), aceast definiie
este dificil de aplicat n practica clinic i aproape imposibil de utilizat n studiile epidemiologice.

-Confirmarea prin urocultur a unui numr de germeni mai mare de 10 5/ml definete prezena unei bacteriurii
semnificative. Acest concept operaional permite diagnosticul precis al infeciei urinare, studiile bacteriologice
sistematice corroborate cu examenul biopsiilor de mucoas vezical confirmnd acest fapt.

-n prezent se poate afirma c o bacteriurie semnificativ confirmat n urina recoltat din mijlocul jetului urinar
(urocultura din zbor) definete infecia urinar n proporie de 80%; dou uroculturi successive pozitive n proporie de
95% din cazuri, trei uroculturi succesive pozitive oferind aproape cu certitudine diagnosticul (99%).

Dei evidenierea unui numr semnificativ de microorganisme n urin (bacteriurie semnificativ) rmne elementul
fundamental care permite diagnosticul de IU trebuie inut cont de faptul c justeea rezultatelor examenului bacteriologic
al urinii depinde n mare msur de modul de recoltare, de manipularea probei i de acurateea metodei de examinare;
trebuie fcute urmtoarele observaii:

-recoltarea din mijlocul jetului urinar (din zbor) asigur o certitudine de doar 80%;

-prelevarea urinii prin cateterizare uretro-vezical (preferabil a fi evitat) asigur examenului bacteriologic o certitudine
de 95%;
-recoltarea urinii prin PVSP (preferabil cateterismului) ofer examenului bacteriologic o certitudine de pn la 99%.

Infecia urinar necesit a fi deosebit de contaminarea urinii cu germenii florei normale uretrale i /sau vaginale:
stafilococi microaerofili, streptococci, corynebacterii, germeni difteroizi i lactobacilli.

Confirmarea bacteriologic a unei infecii urinare este doar un prim pas spre diagnostic, aportul anamnezei,
examenului clinic i a celorlalte investigaii paraclinice fiind necesar pentru orientarea ulterioar.

DISCUII PRIVIND BACTERIURIILE. CLASIFICAREA INFECIILOR


URINARE

Prezena microorganismelor n urin definete termenul de bacteriurie, indiferent de numrul acestora.

In funcie de numrul de germeni izolai din urin distingem bacteriurii semnificative i nesemnificative; trebuie
aduse urmtoarele precizri:

-bacteriuria este semnificativ cnd numrul de germeni depete 100000/ml (urin recoltat corect din mijlocul jetului
urinar), numr ce permite diagnosticul de infecie urinar;

-cnd numrul de germeni izolai nu depete 10000/ml, bacteriuria poate fi considerat nesemnificativ i ca atare
diagnosticul de IU poate fi infirmat;

-valorile situate ntre 10000-100000 germeni/ml sunt suspecte i ca atare se impun uroculturi repetate.

Pornind de la observaiile lui Maskell (1982) c prezena n urin a unui numr de peste 100000 germeni/ml poate
constitui o indicaie, dar nu i o dovad cert pentru existena infeciei urinare i de la constatri ulterioare, inclusiv cele
bazate pe biopsiile de mucoas vezical care confirmau prezena IU la bacteriurii sub 10 5 germeni/ml, Jonson realizeaz o
nuanare a situaiilor clinice corelate bacteriuriei i redefinete conceptul de bacteriurie semnificativ pe baza urmtoarelor
criterii:

- 102 uniti formatoare de colonii (CFU)/ml n cazul prezenei de germeni coliformi sau 10 3 CFU/ml n cazul
prezenei de germeni noncoliformi, la femei cu simptomatologie prezent;

- 103 CFU/ml la brbai simptomatici;

- 105 CFU/ml n dou uroculturi consecutive, la pacieni asimptomatici (indiferent de sex);

- 102 CFU/ml la bolnavi cu sond uretro-vezical;

- prezena oricrui numr de germeni n urina obinut prin PVSP la pacieni asimptomatici.

n funcie de prezena sau absena manifestrilor clinice, bacteriuria poate fi:

-bacteriurie simptomatic;

-bacteriurie asimptomatic.
n raport cu localizarea, infeciile urinare sunt joase i nalte; aducem urmtoarele precizri:

-n IU joas (ITU) localizarea infeciei este la nivelul uretrei (uretrit), prostatei (prostatit), vezicii urinare (cistit) sau cu
extindere pn n bazinetul renal (cistopielit sau pielocistit).

-IU nalt poate evolua ca o pielonefrit acut (PNA), pielonefrit cronic (PNC), mai rar ca pionefrit, pionefroz sau
abces/abcese renale sau perirenale.

n raport cu evoluia i numrul episoadelor, infeciile urinare pot fi:

-acute: definite, de regul de un singur episod infecios i de un singur germene;

-cronice (recurente sau repetitive), manifestate prin episoade simptomatice care alterneaz cu episoade asimptomatice;
n acest caz se contureaz dou situaii: recderea sau reuta (IU cu acelai microorganism la interval scurt de la
episodul anterior), i reinfecia (IU recurent cu alt microorganism sau alt tip dect cel izolat anterior).

n raport cu calea de ptrundere a germenilor IU poate fi:

-ascendent sau retrograd (n marea majoritate a situaiilor) cnd germenul se propag ascendent;

-descendent sau hematogen (n cursul bacteriemiilor), cnd germenul vehiculat pe calea hematogen se localizeaz
la nivelul rinichiului.

n funcie de existena complicaiilor, infeciile urinare pot fi:

-necomplicate, mai frecvente la femei, avnd caracter episodic i sporadic, survenind pe tract reno-urinar normal morfo-
funcional (cistita, pielonefrita, bacteriuria asimptomatic);

-complicate, de regul secundare unei anomalii anatomice congenitale sau dobndite (infecii secundare uropatiei
obstructive, refluxului vezico- ureteral), potenial corectabil chirurgical.

EPIDEMIOLOGIA INFECIILOR TRACTULUI RENO- URINAR

Infecia urinar este una dintre cele mai frecvente infecii bacteriene.

-Frecvena infeciilor urinare este evident influenat de sex i vrst, cu excepia vrstnicilor, IU fiind neobinuit la
brbai.

-n general, la sexul masculin infeciile urinare se concentreaz n prima copilrie (n cazul cnd exist o patologie
malformativ a aparatului reno- urinar) sau la vrstnici (cnd uropatia obstructiv de cauz prostatic este frecvent
ntlnit).

-La precolari (1-6 ani) incidena IU este de 2-3%, mai frecvent la fetie dect la biei. Infecia urinar la copilul sub 4
ani ne oblig la excluderea malformaiilor urinare.
-La aduli, la vrsta procreaiei, prevalena infeciilor genito- urinare este n medie de 2,5%, evident mai frecvente la
sexul feminin, cel mai adesea ca infecie acut, necomplicat.

-Pe baza unor studii epidemiologice de depistare n mas, s-a demonstrat c bacteriuria semnificativ crete cu vrsta,
cu numrul sarcinilor i este mai frecvent la clasele sociale joase, cu grad deficitar de igien personal.

-Incidena crescut a IU la brbai dup vrsta de 50-60 ani reprezint o consecin a frecvenei crescute a obstacolului
uretro- prostatic.

-Prevalena ITU la femeile gravide este de 7-15%, ajungnd pn la 30% n trimestrul II de sarcin, incidena fiind
crescut i postpartum.

Incidena real a bacteriuriilor semnificative este greu de apreciat i datorit faptului c n multe cazuri sunt
asimptomatice; analiznd dinamica BA evideniem urmtoarele aspecte:

-frecvena BA este de 1-2% la fetele tinere de vrst colar, de 2-3% la femeile cstorite i de 4-10% la gravide;
-la vrsta colar BA este de 30 ori mai frecvent la fetie iar la vrsta adult 5% dintre femei prezint BA n timp ce la
brbai BA este cu totul excepional pn la vrsta de 50 ani;
-se constat c 30% din gravidele cu BA dezvolt pielonefdrit acut (PNA); profilaxia cu antimicrobiene antepartum i
meninerea urinii sterile pe durata sarcinii putnd preveni PNA n 80% din cazuri.

ETIOLOGIA INFECIILOR URINARE

n etiologia infeciilor urinare distingem dou categorii de factori: determinani, reprezentai de diferite microorganisme i
factori de risc sau predispozani ai ITU.

Agenii determinani ai infeciilor urinare

n producerea ITU particip un mare numr de germeni.

-Incidena cu care sunt pui n eviden n cursul ITU este variabil, unii germeni fiind ntlnii frecvent n timp ce alii
sunt semnalai foarte rar sau chiar excepional. Infeciile urinare la ambele sexe, att la pacieni spitalizai sau n
ambulatoriu sunt cauzate mai frecvent de bacterii, mai rar de virusuri i fungi.

-n ITU necomplicate este izolat, aproape invariabil, un singur agent patogen. Asocieri de germeni sunt semnalate mai
frecvent la pacieni cu ITU complicate; la pacieni cu obstrucii ale tractului urinar de lung durat, cu cateter pe loc, cu
fistule entero-vezicale.

-Infeciile genito-urinare nespecifice sunt cauzate n special de bacili aerobi Gram-negativ i coci Gram-pozitiv; n
infeciile acute se pune n eviden n general un singur germene, iar n cele cronice 2 sau mai muli ageni patogeni.

-n raport cu frecvena cu care sunt ntlnii diferii ageni patogeni n practica medical, acetia pot fi mprii n:
germeni comuni (frecveni), ocazionali (oportuniti) i rari (neobinuii).
-Germenii izolai din tractul urinar sunt reprezentai de: bacterii aerobe i anaerobe, fungi, virusuri, mycoplasme,
chlamidii i forme L, redai n tabelul XXX.
Tabelul XXX. Agenii determinani ai infeciilor urinare

Bacili Gram-pozitiv

Tabelul XXX (continuare). Agenii determinani ai infeciilor urinare (continuare)


n tabelul XXXI sunt redai agenii patogeni ai infeciilor urinare n raport cu incidena acestora.

Tabelul XXXI. Germenii infecilor urinare n raport cu frecvena

GERMENI COMUNI GERMENI OCAZIONALI GERMENI RARI

Escherichia coli Serratia marcescens Providencia sp.


Proteus sp. Candida albicans Moraxella sp.
Staphylococcus Candida glabrata Acinetobacter sp.
Streptococcus faecalis Anaerobi Gardnerella vaginalis
Klebsiella sp. Pseudomonas aeruginosa Citrobacter sp.
Enterobacter sp. Mycobacterium Brucella
Fungi
Adenovirusuri

Circa 95% din ITU sunt produse de ctre enterobacteriacee, Streptococcus faecalis i Staphylococcus saprophyticus.

Bacili Gram-negativ

Bacilii Gram-negativ domin etiologia ITU, acetia fiind izolai n 72-75% din cazurile de bacteriurii semnificative,
majoritatea aparinnd familiei Enterobacteriaceae. Bacilii Gram-negativ implicai n infeciile complicate ale tractului
urinar sunt reprezentai de: Escherichia coli, Proteus sp., Klebsiella sp., Enterobacter sp., Pseudomonas sp.,
Providencia sp., Serratia, Morganella, Acinetobacter sp., germeni frecvent izolai la pacieni cu sond uretro-vezical pe
loc.

Proteus, Serratia, Pseudomonas sunt considerate bacterii oportuniste i sunt frecvent cauz de ITU la pacienii
spitalizai. Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas i Serratia pot fi evideniate ocazional n infecii necomplicate, dar
aceste microorganisme apar cu frecven crescut la persoane cu anomalii ale tractului urinar, calculi, manevre
instrumentare, infecii recurente i nozocomiale.

Escherichia coli, cel mai frecvent izolat prin urocultur, aparine genului Escherichia care intr n componena florei
intestinale normale i reprezint agentul patogen cel mai frecvent al omului.

-Escherichia coli cauzeaz cele mai multe ITU la pacienii nespitalizai, la bolnavii spitalizai, diferite studii evideniaz o
inciden variabil a ITU cu Escherichia coli n funcie de profilul spitalului sau seciei:

Enterobacteriaceele din grupul Proteus, Providencia, Morganella, cunoscute i sub denumirea de proteacee,
aparin genurilor: Proteus, Providencia i Morganella. Din tractul urinar au fost izolate specii aparinnd celor trei genuri,
mai frecvent Proteus mirabilis, mai rar Proteus vulgaris i excepional Providencia rettgeri, stuartii, alcalifaciens i
Morganella morganii. Proteus mirabilis, Proteus vulgaris i Morganella morganii secret ureaz care descompune
ureea, cu eliberare de amoniac, care duce la alcalinizarea urinilor favoriznd precipitarea srurilor i formarea calculilor.
Infecia cronic duce la litogenez n peste 10% a cazurilor.
Speciile genului Klebsiella sunt ntlnite n ITU necomplicate i complicate, mai ales la bolnavi spitalizai cu calculi i
afeciuni obstructive ale tractului urinar, n general n infeciile urinare recurente i dup cateterisme sau alte manevre pe
cile urinare.

Speciile de Enterobacter sunt prezente cu precdere n infeciile complicate ale tractului urinar, la pacieni cu calculi,
obstrucii repetate ale tractului urinar i cateterisme repetate; determin n general infecii recurente.

Pseudomonas aeruginosa este evideniat n cursul IU secundare, la pacieni cu calculi n special de struvit, cu
obstrucie urinar sau cateterisme repetate i este prezent adesea la bolnavi spitalizai. Infeciile cu Pseudomonas
aeruginosa sunt considerate ca fiind cele mai grave, au tendin la recdere i persisten.

Coci Gram-pozitiv

Cocii Gram-pozitiv, ageni patogeni cu rol mult mai redus n etiologia ITU comparativ cu bacilii Gram-negativ, includ
n special stafilococii i streptococii grup D i B, n primul rnd Streptococcus faecalis.

Creterea incidenei infeciilor cu stafilococi coagulazo-negtivi se datorete n mare msur utilizrii tehnicilor
invazive de explorare, n general a cateterismelor. Se remarc selectarea de tulpini meticilin-rezistente, rezistente la
beta-lactami i vancomicin, chinolone i alte chimioterapice i antibiotice.

Staphylococcus epidermidis este un germene obinuit al florei uretrale, cu virulen sczut, care contamineaz
ns frecvent urina genernd infecii, mai ales la femei. Apare de obicei n infecii polimicrobiene, la litiazici sau la
pacieni cu manevre instrumentare pe cile urinare sau care prezint anomalii ale tractului urinar. Dintre stafilococii
coagulazo-negativi, Staphylocococcus epidermidis este cel mai frecvent asociat cu cateterismul urinar, mai rar ns dect
bacteriile enterice.

La copii poate fi patogen chiar n absena unor factori predispozani sau a instrumentrii urinare.

Staphylococcus saprophyticus este un microorganism oportunist ce poate cauza ITU mai ales la femeile tinere. Se
asociaz frecvent cu cistite acute i PN la femeile tinere, cu activitate sexual i ITU necomplicate.

Staphylococcus aureus este ntlnit mai rar n practica medical comparativ cu ali ageni microbieni, dar este
responsabil pentru cele mai multe infecii stafilococice la om, determinnd infecii severe induse pe cale hematogen;
aceste infecii duc frecvent la abcese renale sau perirenale.

Streptococcus faecalis determin infecii genito-urinare mai frecvent la anumite categorii de bolnavi spitalizai sau
nespitalizai, n special dup tratamente cu anumite chimioterapice; se remarc o cretere a frecvenei ITU cu
enterococi.
Mycobacterii

Speciile aparinnd genului Mycobacterium izolate din urin sunt reprezentate n primul rnd de Mycobacterium
tuberculosis i cteva micobacterii atipice: Mycobacterium kansasii, avium (intracellulare), smegmatis i terrae.

Mycobacterium tuberculosis poate invada unul sau mai multe organe ale tractului genito-urinar cauznd o infecie
cronic granulomatoas. Tuberculoza genito-urinar apare predominant la adultul tnr, 60% din bolnavi avnd vrst
ntre 20-40 ani, fiind mai frecvent la brbai. Sursa de infecie se afl n plmn, bacilul tuberculos dnd nsmnri pe
cale hematogen, producnd o PN progresiv. Leziunea iniial este de obicei ulcerarea unui calice, cu extensie
ulterioar pn la pionefroz.

Bacterii anaerobe

Bacteriile anaerobe colonizeaz tractul urinar n anumite condiii patologice: n asociere cu tumorile necrotice, la
pacieni cu leziuni genitale necrozante (Boala Fournier), la pacieni cu litiaz urinar, n asociere cu fistule colo-vezicale
sau n cazul sondajului demeure.

Patogenitatea anaerobilor n absena unor astfel de condiii sau anomaliilor tractului urinar nu a fost stabilit.

Chlamydiile

Chlamydia trachomatis, specie specific omului, nu este pus n eviden n flora normal i nu a fost izolat din
secreiile genitale ale femeilor care nu au nceput viaa sexual, colonizarea asimptomatic fiind obinuit la femeile
active sexual.

La femei cu sindrom uretral acut i bacteriurie nesemnificativ, cauza este frecvent infecia cu Chlamydia
trachomatis; n etiologia prostatitelor chlamydiile ocupnd de asemenea un loc important.

Micoplasmele

Din tractul uro-genital uman au fost izolate Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium,
Mycoplasma fermentans, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma primatum i Mycoplasma salivarius.

Patogenitatea unor tulpini este greu de apreciat, mai ales cnd sunt comensuale ale mucoasei genito-urinare; unele
specii sunt invazive i patogene la subieci imunodeficieni.

Cele dou specii care tind s colonizeze tractul urinar sunt Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum, fiind
implicate ca ageni patogeni n bolile inflamatorii pelvine, ITU, uretrite nespecifice; n sindromul uretral implicarea e mai
rar comparativ cu a chlamydiilor.
Ureaplasma urealyticum, cea mai cunoscut micoplasm, prezent la nivelul epiteliului vaginal al femeilor
sntoase, este incriminat n producerea IU joase, n special a uretritelor (implicarea n etiopatogenia IU nalte fiind
discutabil).

Microorganisme fastidioase

Prin elaborarea unor protocoale curente de cercetare pentru identificarea de germeni greu detectabili prin metode
obinuite, folosindu-se n acest scop medii adiionale selective, fcndu-se n acelai timp o incubaie prelungit i
modificnd compoziia gazoas a atmosferei de cultur, au fost puse n eviden microorganisme care pot determina
IU; aceste microorganisme, cunoscute ca microorganisme fastidioase, sunt redate n tabelul XXXII

Tabelul XXXII: Microorganisme fastidioase

SPECIA GENUL CARACTERE MORFOLOGICE


CARACTERE DE COLORABILITATE
CONDIII DE CULTUR

Gardnerella vaginalis Gardnerella bacil Gram-negativ 5% CO2


Haemophilus influenzae Haemophilus cocobacil Gram-negativ hemin, NAD
Haemophilus parainfluenzae
Haemophilus cocobacil Gram-negativ NAD
Corynebacterium genitalium
Corynebacterium bacil Gram-pozitiv
Lactobacili Lactobacillus bacil Gram-pozitiv 7% CO2
Campylobacter Campylobacter bacil Gram-negativ 8%CO2, 7%O2, 85%N2
coli
Legionella pneumophila Legionella bacil Gram-negativ 2,5%CO2
Brucella sp Brucella bacil Gram-negativ 5-10% CO2
Streptococcus milleri Streptococcus coc Gram-pozitiv CO2
Actinomyces sp. Actinomyces bacil Gram-pozitiv medii speciale, CO2
Ureaplasma urealyticum Ureaplasma polimorf Gram-negativ
Specii de Bacteroides Bacteroides bacil Gram-negativ
Unii coci
anaerobi

Forme L sau protoplaste

Formele L, protoplastele sau variantele fazice pot apare cnd structura peretelui bacterian e slbit sau distrus
de antibiotice care interfereaz cu sinteza peretelui celular sau de enzime care atac peretele celular.

Se dezvolt mai ales n medulara renal; subliniem urmtoarele:

-au rol n patogeneza unorPN;

-sunt rspunztoare deseori de ITU recurente;

-se asociaz uneori la brbat cu infeciile recurente ale tractului urinar, dup o cur de antimicrobiene, fiind fost
communicate astfel de cazuri la Proteus sp.

-fenomenul de conversie spre forme L poate explica uneori recderea infeciei i are importan mare cnd se complic
cu IU nalte i formare de calculi.
Fungi, levuri, spori

Fungii, levurile i sporii izolai din urin, aparinnd genurilor Candida, Cryptococcus, Aspergillus, Mucor,
Blastomyces, Coccidiomyces i Histoplasma, sunt redai n tabelul XXXIII

Tabelul XXXIII. Fungi i spori izolai din urin

LEVURI I SPORI FUNGI FILAMENTOI FUNGI DISMORFI

Candida albicans Aspergillus fumigatus Blastomyces


Candida parapsilopsis Mucormicosis Coccidiomyces
Candida tropicalis Histoplasma capsulatum
Candida quillier mondii
Candida glabrata
Criptococcus neoformans

Infeciile fungice se ntlnesc cel mai frecvent la bolnavi cu imunodeficiene, tratamente imunosupresive,
corticoterapie, antibioterapie prelungit, abuz de fenacetin, diabet zaharat, necroz papilar, granulocitopenie,
dispozitive intrauterine i catetere de lung durat, calea de infecie cel mai frecvent ntlnit fiind cea ascendent.

Fungiuria asimptomatic poate fi limitat doar la colonizarea urinii fr un aparent rspuns inflamator, persoanele
asimptomatice avnd ns riscul de a dezvolta infecii fungice simptomatice.

Infecia viral

Prezena virusurilor n urin a fost semnalat pentru Adenovirus, Papovavirus, Cytomegalovirus, Echovirus,
Enterovirus. Dificultatea diagnosticului const n faptul c citopatologia infeciei virale are limite deoarece modificrile
celulare demonstreaz doar indirect prezena particulelor virale, diagnosticul fiind obligatoriu a fi confirmat prin metode
serologice.

Adenovirusurile sunt incriminate n producerea infeciilor urinare joase, n special a cistitei hemoragice la copil.

Papovavirusurile (Papilloma i Polyoma) au fost identificate n urina pacienilor tratai cu imunosupresoare pentru
boli maligne i transplant i la pacieni cu anemie aplastic i pernicioas i prezint un interes particular datorit
asocierii cu sindromul leucoencefalopatiei progresive multifocale i posibilului rol n carcinogenez (demonstrat la
animale).

Virusul Herpes simplex, n primul rnd Herpes simplex tip 2, determin afeciuni genitale i este incriminat n
etiologia unor uretrite nespecifice; ca i n cazul altor tipuri de Herpes virusuri, pacienii imunocompromii prezint
susceptibilitate crescut la infecie.
Rolul virusurilor n etiologia infeciilor urinare nu este probabil semnificativ atta timp ct acestea se izoleaz destul
de frecvent la persoane fr infecii ale tractului urinar; se consider c rolul virusurilor este mai degrab unul permisiv
pentru grefarea ulterioar a infeciilor bacteriene, n puine cazuri fiind demonstrat participarea virusurilor n ITU.

Factorii de risc ai infeciilor urinare

Factorii de risc sau predispozani ai ITU (Tabelul XXXIV) au rol important n declanarea i ntreinerea IU. La un
bolnav pot aciona unul sau mai muli factori de risc. Trebuie subliniat faptul c exist ITU fr a fi pui n eviden
factori de susceptibilitate, dup cum exist i situaii n care se constat existena unor factori de risc fr IU.

Tabelul XXXIV. Factorii de risc pentru infeciile tractului urinar

Factori anatomo-funcionali renali Refluxul vezico-ureteral i uretro-vezical


Sexul Staza urinar
Factorii genetici Manevrele instrumentare
Anomaliile congenitale Modificrile pH-ului urinar
Vrsta naintat Igiena deficitar
Rasa Boli metabolice i endocrine
Sarcina Hipertensiunea arterial

Din date statistice reiese c incidena ITU este net crescut la sexul feminin; pe lng o serie de condiii anatomo-
funcionale care permit depirea mecanismelor naturale de aprare, microtraumatismele din timpul actului sexual, mai
ales n cazul folosirii metodelor locale de contracepie, cresc riscul de ITU la femeie, fapt subliniat i de scderea riscului
IU prin administrarea postcoital de antimicrobiene.

Sarcina se complic frecvent cu ITU, fiind un factor favorizant al IU, care are o evoluie aparte la femeia gravid,
reprezentnd n acelai timp un factor de risc att pentru produsul concepiei ct i pentru mam i nou-nscut.

O serie de observaii clinice au permis concluzia c tractul urinar normal este rezistent la infecie dar n contextul
existenei unor anomalii morfo-funcionale reno-urinare se nregistreaz o frecven crescut i mai ales persistena
ITU; n prezena anomaliilor congenitale ale tractului urinar se nregistreaz frecvent IU recurente i leziuni renale cu
deteriorarea funciei renale.

Prezena RVU interfereaz cu mecanismele naturale de aprare ale tractului urinar, n primul rnd cu fluxul urinar
normal care asigur splarea tractului urinar de bacterii; se creaz condiii favorabile stazei urinare i implicit
proliferrii germenilor.

Staza urinar constituie unul din cei mai frecveni factori predispozani ai ITU, principala cauz a stazei urinare fiind
reprezentat de obstrucia cilor urinare; obstrucia la orice nivel, complet sau incomplet, genereaz staz urinar i
anuleaz mecanismele fiziologice de aprare mecanic, creind condiii favorizante colonizrii i nmulirii
microorganismelor.
Bolile renale cu risc de infecie (Tabelul XXXV) sunt n general caracterizate mai ales prin obstrucie intrarenal care
favorizeaz staza intrarenal. Pe de alt parte, IU supraadugat agraveaz evoluia bolii renale cronice i uneori
reprezint factor precipitant al unei insuficiene renale.

Valoarea pH-ului urinar influeneaz colonizarea urinii cu germeni; subliniem urmtoarele:

-urina cu pH alcalin este colonizat de germeni care produc ureaz (ex. Proteus sp.) care, prin eliberarea ionilor de
amoniu menin un pH alcalin al urinii;
-urina cu pH acid (n jur de 5,5) distruge practic o serie de microorganisme (ex. Neisseria Gonorrhoeae)
-tulpinile care produc mai frecvent ITU (ex. Escherichia coli) sunt mai rezistente la un pH sczut comparativ cu cele care
nu produc infecie;

Tabelul XXXV. Boli renale asociate cu risc de infecie

Nefropatia hiperuricemic Predispune la staz urinar i infecie urinar


Nefrocalcinoza Se complic cu IU, factor precipitant al evoluiei spre insuficien renal
Nefropatia oxalic Se suprapune infecia cu instalarea unei pielonefrite cronice secundare
Nefropatia hipokaliemic Secundar pierderilor de K, cu posibilitatea de a se supraaduga infecia
Nefropatia la analgetice Se suprapune frecvent IU i predispune la necroz papilar
Nefropatia drepanocitar Apare frecvent necroza papilar, fiind asociat de regul cu IU
Nefropatia diabetic IU frecvent la diabetici, exprimat prin BA, PNA, PNC i necroza papilar
Nefropatiile glomerulare Asociaz ITU, factor de agravare a bolii glomerulare
Nefropatiile tubulare Pot determina o inciden crescut a ITU i a PN secundare
Nefropatiile vasculare Favorizeaz ischemia i grefarea infeciei
Rinichiul transplantat Creaz condiii predispozante suprapunerii IU

Manevrele instrumentare pe cile urinare (cateterismul uretro-vezical, sonda vezical demeure, cistoscopia,
dilataiile uretrale, endorezeciile uretrale, pielografia retrograd, instalarea sondelor ureterale autostatice, dilataiile
ureterale, puncia biopsie prostatic, litotripsia, etc), reprezint un factor de risc pentru ITU.

Bolile metabolice, endocrine sau care scad rezistena organismului sunt factori predispozani ai ITU; astfel, diabetul
zaharat, cistinuria, disendocriniile i deprimarea aprrii imunologice cresc susceptibilitatea la ITU.

Deprimarea activitii imunologice este semnalat n cursul hipogama-globulinemiilor, agamaglobulinemiilor, la


pacieni HIV pozitivi, dar i dup terapia cu imunosupresoare i radioterapie.

Hipertensiunea arterial (HTA) este considerat de unii autori factor predispozant al IU, dei ea este consecina
frecvent a PN; este posibil ca ischemia renal indus de HTA s reprezinte un factor predispozant al IU.

Igiena deficitar uretro-vulvo-perineal permite o exaltare a virulenei germenilor saprofii care pot deveni patogeni,
dar pe de alt parte s-a constatat c igiena vaginal excesiv, care afecteaz flora normal vaginal, favorizeaz ITU,
n special cistitele recurente.
Incontinena urinar predispune la ITU i prin crearea unor condiii de igien favorabile invaziei tractului urinar,
bolnavii cu incontinen urinar prezentnd bacteriurie cronic n 50% din cazuri.

Vrsta naintat crete susceptibilitatea la infecii avnd n acelai timp anumite particulariti; dup unii autori frecvena
ITU la vrstnici peste 75 ani ar depinde mai mult de starea clinic, de mobilitatea lor mai redus, de incontinena de
urin i materii fecale, dect de vrst.

PATOGENIA INFECIILOR URINARE

Infeciile urinare sunt rezultatul dezechilibrului dintre mecanismele de aprare ale organismului mpotriva infeciilor i
factorii de patogenitate a germenilor, n favoarea microorganismelor care invadeaz tractul urinar.

Patogenia IU trebuie analizat prin prisma a trei factori: microorganismele care invadeaz tractul urinar,
particularitile receptive ale rinichiului i tractului urinar fa de infecie i organismul gazd.

Mecanismele naturale de aprare ale tractului urinar

Mecanismele de aprare antimicrobian (morfologice, fiziologice, mecanice, fizico-chimice i biologice), diferite sau
comune, la nivelul anumitor segmente ale tractului urinar reprezint factori ai rezistenei antimicrobiene a organismelor,
care sunt activai dup expunerea la ITU; n condiii normale, datorit interveniei acestor mecanisme, tractul urinar este
rezistent la infecie.

Integritatea uroteliului, prezena sfincterelor, integritatea morfo-funcional a jonciunii vezico-ureterale i pielo-


ureterale care se opun refluxului urinar au o mare importan n aprarea antimicrobian; este cunoscut faptul c
epiteliul scuamos este mai receptiv la infecie comparativ cu epiteliile de tranziie i columnar.

Descuamarea celulelor epiteliale poate fi considerat un mecanism de aprare prin care bacteriile ataate i
fagocitate sunt ndeprtate din tractul urinar; n cursul ITU, mai ales a cistitelor, turnoverul celulelor epiteliale crete mult,
n urin evideniindu-se un mare numr de neutrofile i celule descuamate.

Un sistem normal de colectare i drenaj al urinii i permeabilitatea acestuia, alturi de o peristaltic pielo-ureteral
normal i o evacuare complet a vezicii urinare se opun refluxului i stazei urinare; n caz de staz urinar, pe un tract
urinar dilatat, cu reziduu vezical postmicional, clearance-ul bacterian este redus.

n mod normal vezica urinar elimin rapid bacteriile inoculate datorit efectului de splare i golirii periodice care
nu permite stagnarea urinii i multiplicarea germenilor; cnd factorii mecanici i / sau funcionali interfereaz cu
mecanismul miciunii, chiar i microorganismele care prezint proprieti invazive slabe pot coloniza i invada esuturile
tractului urinar.
O serie de substane prezente n urin au efect bacteriostatic/bactericid n funcie de concentraia acestora. Este
cunoscut faptul c urina matinal, mai concentrat, distruge pn la 90% din tulpinile de Escherichia coli; n ciuda
multor proprieti antimicrobiene descrise, urina rmne un mediu bun de cultur pentru multe bacterii.

Acionnd n primul rnd ca mecanisme de antiaderen, mecanismele biologice (specifice i nespecifice)


interfereaz cu colonizarea bacteriilor; mecanismele specifice sunt mediate umoral (IMU) i celular (IMC), IMU fiind
demonstrat prin prezena IgA secretor (SIgA) n vezica urinar i uretr, iar IMC prin prezena reaciei inflamatorii locale prin
PMN.

Mecanismele de aciune i patogenitatea factorilor determinani

Analiza germenilor cauzali cuprinde evaluarea sursei de infecie, cile de propagare a germenilor i factorii virulenei
bacteriene.

Sursa de infecie

Sursa de infecie a tractului urinar este variat, cea mai important fiind rezervorul intestinal; alturi de focarele de
vecintate (biliare, utero-anexiale i prostatice) sau de la distan care pot fi cauz de bacteriemie sau septicemie, un rol
important l joac ITU primitive produse de manevrele instrumentare, ndeosebi cateterismul uretro-vezical.

Majoritatea uropatogenilor Gram-negativ implicai n IU au origine intestinal, colonizarea regiunii periuretrale,


vestibulului vaginal i uretrei cu bacterii provenite din intestin fiind prima etap n invazia pe cale ascendent a tractului
urinar; factorii predispozani ai colonizrii cu bacterii coliforme, insuficient cunoscui, sunt reprezentai de: competiia cu
flora comensual, pH-ul vaginal, reducerea Atc cervico-vaginali, mecanismele aderrii la celulele epiteliale, etc.

Episoadele recurente de ITU la brbai, la care IU necomplicate sunt rare, pot fi corelate cu prezena unui focar
infecios prostatic, a unor prostatite cronice.

Sursa de infecie n tuberculoza renal este de obicei un focar tuberculos pulmonar, mai rar alte localizri
(ganglionare, osteoarticulare).

Cile de propagare a germenilor

n IU se admite existena urmtoarelor ci de propagare a germenilor: calea ascendent sau retrograd, calea
hematogen, calea limfatic i extensia direct.

Calea ascendent constituie principala cale de propagare a germenilor.

-Cele mai multe infecii rezult n urma ascensiunii microorganismelor enterale de la nivelul ariei periuretrale sau uretrei
n vezica urinar i apoi via ureter, bazinetul renal, cu invazia ulterioar a medularei renale.
-Infeciile candidozice ascendente apar n general la pacieni cu diabet zaharat, dup terapie antimicrobian prelungit
sau dup instrumentarea tractului urinar.

-Propagarea infeciei tuberculoase pe cale canalicular ascendent n patologia uman ar putea interveni doar n
infectarea rinichiului contralateral n situaiile n care exist un RVU care ar permite colonizarea ureterului, bazinetului i
rinichiului pe partea sntoas.

-Propagarea infeciei de la bazinetul renal la parenchim se face prin continuitate i nu pe cale limfatic.

Calea hematogen este rar ntlnit:

-Sunt citate infecii hematogene cu Staphylococcus aureus, Salmonella, Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium
tuberculosis.

-Infeciile renale cu fungi se datoresc frecvent diseminrii hematogene, cu excepia infeciei cu diferite tulpini de candida
cnd predominant este calea ascendent.

-De obicei, la om, nsmnrile renale cu germeni Gram-negativ nu apar pe cale hematogen, dar bacteriemiile avnd
ca surs tractul urinar inferior sunt semnalate mai ales dup manevre instrumentare.

-Calea hematogen este mai des ntlnit la nou nscui, n septicemii i la imunodeprimai congenital sau dup terapie
imunosupresiv; n cazul unei presiuni intrarenale crescute (secundar obstruciei tractului urinar) exist riscul infeciei
hematogene cu variate microorganisme care de obicei nu sunt patogene pentru rinichi, chiar n prezena bacteriemiei.

-Calea de transmitere a infeciei tuberculoase la rinichi este de regul hematogen, avnd ca surs leziunile pulmonare
specifice; bacilul Koch d nsmnri renale pe cale hematogen, producnd o PN progresiv care ncepe printr-o
leziune n parenchim, de obicei ulcerarea unui calice minor, cu extensie ulterioar pn la pionefroz.

Calea limfatic, mai rar identificat, dar susinut de unele dovezi experimentale, poate interveni ca factor adjuvant
n infecia retrograd, prin propagarea germenilor pe cile limfatice periureterale

-Este posibil ca infecia prostatic s apar mai degrab prin extensia prin canalele limfatice dect prin extensia direct
de-a lungul uretrei.

-Propagarea bacilului Koch pe cale limfatic retrograd i de la rinichi spre cile excretoare recunoate i calea
limfatic, calea canalicular fiind ns cea mai important din momentul n care leziunea renal se deschide n cile
urinare.

Extensia direct prin traiecte fistuloase intestinale poate exista n boala Crohn, diverticulite, cancerul intestinal, etc.
iar propagarea bacilului Koch prin continguitate de la leziuni tuberculoase vertebrale (morb Pott) este rar.
Factorii de patogenitate bacterian

Capacitatea microorganismelor de a produce boala este cunoscut sub denumirea de patogenitate sau virulen; n
cazul ITU, virulena bacterian fiind definit ca abilitatea bacteriei de a invada tractul urinar; localizarea germenilor n
rinichi depinde de nefropatogenitatea lor, care variaz n funcie de specie.

Aceast proprietate a bacteriilor este conferit de anumite caracteristici de structur, n special a structurilor de
suprafa, i de posibilitatea de a sintetiza i secreta extracelular substane nocive pentru organismul parazitat sau care
protejeaz bacteria mpotriva factorilor de aprare de care aceasta dispune.

Particularitile receptive ale rinichiului i tractului urinar la infecie

Rinichiul contribuie la receptarea infeciei printr-o serie de particulariti morfofuncionale de ordin fiziologic sau
patologic.

-Anumite particulariti patologice, care pot fi genetice, congenitale i dobndite, predispun tot la infecii ale
parenchimului renal.

n tabelul XXXVI sunt redate principalele predispoziii ereditare sau congenitale ale rinichilor la infecie.

Tabelul XXXVI. Predispoziiile congenitale sau ereditare ale rinichilor

CONGENITALE EREDITARE
Displazia sau imaturitatea nefronilor Polichistoza renal autosomal dominant
Anomaliile sistemului colector Polichistoza renal autosomal recesiv
Disectazia pielo-ureteral Rinichiul n potcoav
Prezena vaselor aberante
Dilataia chistic a ureterului
Ectopiile renale uni- sau bilaterale

-O serie de particulariti dobndite, care influeneaz receptivitatea renal la infecie, de ordin funcional sau structural
sunt redate n tabelul XXXVII.

-O serie de particulariti fiziologice determin o anumit susceptibilitate a tractului urinar fa de infecie sau din contra,
reprezint factori protectori mpotriva infeciei; pe de alt parte, receptivitatea tractului urinar la infecie este modificat n
prezena unor factori favorizani ce in de tractul urinar.

-Uretra mai scurt, cu lumen mai larg la femei ofer tractului urinar particulariti receptive favorabile invaziei acestuia
cu germeni i perpeturii IU; uretra mai lung, steril n 2/3 posterioare i aciunea antibacterian a secreiei prostatice
la brbai, prezena valvelor vezico-ureterale la ambele sexe, alturi de ali factori se opun infeciei.

-n prezena unor anomalii structurale i/sau funcionale ale tractului urinar, mecanismele naturale de aprare sunt
compromise i se creaz condiii care permit chiar bacteriilor cu potenial invaziv redus s declaneze infecii i distrucii
tisulare.
Tabelul XXXVII. Particulariti ale tractului urinar care influeneaz receptivitatea la infecie

FUNCIONALE STRUCTURALE
-tulburrile hemodinamice consecutive unor consecutive unor consecutive unor tulburri biochimice
-RVU (funcional) cauze intrinseci cauze extrinseci
-refluxul pielo-caliceal -obstrucia cilor urinare -traumatisme -nefrocalcinoza
-concentraia crescut a urinii -hidronefroza -corpi strini -hiperuricemia
-concentraia sczut a urinii -nefropatii glomerulare -tumori -hipopotasemia
-aciditatea sczut a urinii -nefropatii vasculare -periuretrit -tulburri hormonale
-excreia urinar -nefropatia medicamentoas-episcleroz peritoneal
a unor substane

-Reziduul vezical care se nregistreaz cnd vezica urinar nu se golete complet constituie un factor de perpetuare a
infeciei i duce deseori la insuccese terapeutice.

-Obstrucia tractului urinar, la orice nivel, complet sau incomplet, genereaz staz urinar i anuleaz mecanismul
fiziologic de splare mecanic a tractului urinar.

Majoritatea studiilor relev rolul litiazei urinare n inducerea i ntreinerea infeciei prin mecanism obstructiv
generator de staz urinar, dar i prin cantonarea germenilor la nivelul calculilor.

Particulariti receptive de ordin general

Reactivitatea general a organismului moduleaz rspunsul rinichiului la infecie, ceea ce explic particularitile de
rspuns ale diferitelor organisme la acelai stimul infecios cu tropism renal.

-Intervenia mecanismelor specifice de aprare ale organismului, respectiv de inducere a rspunsului imun, reprezint o
condiie primordial a protejrii organismului gazd de infecie.

-Imaturitatea sau deficienele rspunsului imun modific susceptibilitatea la infecii.

Tolerana imunologic, influenat i condiionat de o serie de factori care privesc organismul gazd, germenul
microbian sau relaia organism-microorganism, este implicat n IU din cursul graviditii i n cursul BA.

Infeciile urinare induc n organism activarea mecanismelor specifice (imune) de aprare; rspunsul imunologic
poate interveni n dou modaliti:

-rol protectiv, de eliminare a germenilor, observat n cursul imunitii dobndite direcionat mpotriva Atg bacteriilor
infectante, caracteristic n special infeciilor febrile,

-activarea unui rspuns la Atg gazdei, cu declanarea unei reacii autoimune fa de esutul renal sau alte structuri, care
poate determina progresiunea leziunilor renale chiar dup ce infecia a fost eradicat.
Factorii celulari i umorali care protejeaz tractul urinar mpotriva infeciilor sunt similari acelora care acioneaz
oriunde n organism.

-n general, n infeciile bacteriene, factorii umorali, att cei sistemici ct i cei locali, joac un rol mai important dect cei
celulari.

-Cu toate acestea, imunitii celulare i revine un rol important n lupta contra agresiunii microbiene la nivelul rinichiului;
n cadrul procesului inflamator sunt prezente iniial PMN, apoi predomin limfocitele mici, pentru ca n final s
predomine plasmocitele.

Participarea mecanismelor IMC n aprarea rinichiului n cursul ITU este diferit n funcie de etapele IU.

-n prima faz, participarea IMC, n special mecanismele n care intervin limfocitele T, este destul de redus, iar esutul
renal prezint o susceptibilitate crescut la infecie.

-n faza intermediar ar domina o situaie de imunosupresie indus de infecie; imediat dup instalarea infeciei exist o
perturbare a activitii celulelor T, cu maxim la 2-3 zile, n aceast faz dezvoltndu-se o populaie celular supresoare
reprezentat probabil de ctre macrofage care ar afecta limfocitele T.

-Cea de a treia faz corespunde etapei de stabilizare a infeciei, cnd exist o activare a IMC.

Aderena bacteriilor la celulele tractului urinar declaneaz procesul inflamator, neutrofilul reprezentnd prima linie a
rspunsului celular i surs important de citokine, n primul rnd IL 8.

-Rspunsul inflamator din ITU, pe lng activarea PMN i eliberarea de citokine, n primul rnd IL 6, se caracterizeaz
prin creterea concentraiei proteinei C reactive, fibrinogenului, accelerarea VSH ului i creterea temperaturii.

-Creterea VSH-ului, dovad indirect a modificrilor metabolismului fibrinogenului, se realizeaz mai lent dect cea a
proteinei C reactive, iar remiterea dup terapie are loc tardiv dup scderea febrei i a concentraiei proteinei C
reactive.

n faa agresiunii bacteriene sistemul fagocitar este unul din primele mecanisme care va aciona.

-PMN i macrofagele intr n aciune direct cu germenii sau dup ce acetia au venit n contact cu Atc i cu
componentele sistemului complementar.

-Prin opsonizare, bacteriile care au venit n contact cu Atc i complementul de care se leag, vor fi recunoscute de ctre
macrofage datorit receptorilor pentru C3b i Fc.

-Opsonizarea bacteriilor poate avea loc i n prezena fibronectinei plasmatice, urina uman avnd i ea proprieti de
opsonizare.

-Alte bacterii pot veni n contact cu macrofagele fr a fi opsonizate; existena pililor de tip 1 permite fixarea germenilor
la suprafaa celulelor fagocitare, iar hidrofobicitatea germenilor crete la rndul ei susceptibilitatea pentru fagocitoz.

-Pe de alt parte, unii germeni prezint caracteristici care-i protejeaz fa de fagocitoz.
Un rol important n medierea leziunilor renale este atribuit radicalilor liberi de oxigen.

-Dup Roberts, leziunea renal din cursul ITU se datoreaz acestor radicali, prin eliberarea superoxidului.

-Superoxidul produs de peretele celular n cursul fagocitozei poate genera peroxid de hidrogen letal pentru Escherichia
coli, activitate bactericid ce poate fi prevenit de catalaz.

Pentru intervenia unor mecanisme imunologice n patogenia PN pot fi aduse o serie de argumente i
contraargumente redate n tabelul XXXVIII.

Tabelul XXXVIII. Mecanisme imunologice n pielonefrite

ARGUMENTE CONTRAARGUMENTE
Obinerea PN experimentale prin admin. iv de E.coli se coreleaz
n obstrucia
cu unilateral leziunile rmn deseori localizate la un singur rinichi, cel
aprarea local i virulena germenilor contralateral rmnnd normal

Evidenierea Atc.circulani n ser Nu s-au demonstrat depuneri granulare de IgG i complement la nivelul tubilor care s
i a Atc.specifici fixai pe suprafaa bacteriilor sugereze o boal imun tubular

Atc antibacterieni marcai Nu au fost demonstrate depuneri liniare de material imun la nivelul tubilor care s
se fixeaz la nivelul leziunilor de PN sugereze o boal cu Atc anti-MBT
Producerea de Atc antirinichi prin modificarea antigenitii
Exist
esuturilor
puine renale
studii care demonstreaz existena de Atc antirinichi n serul bolnavilor cu
sub aciunea endotoxinelor bacteriene PN bacteriene, IgG i IgM sintetizate local
Dezvoltarea nefropatiei interstiiale cronice n rejetul renal
Lipsa
cu prezena
unor argumente certe care s demonstreze intervenia unor mecanisme ale IMC
depozitelor de IgG i C3 la nivelul MBT
Existena unor Atg comune ndeprtarea a 99% din limfocitele T prin timectomie i iradierile subletale seriate nu
ntre esutul renal i unele serotipuri de E.coli altereaz perceptibil evoluia PN experimentale, rspunsulimunologic fa de AtgK i O
fiind T independent

-n progresiunea leziunilor renale dup i n absena bacteriilor sunt incriminate: mecanismele autoimune, modificrile
vasculare cu ischemie consecutiv, refluxul urinar steril i persistena bacteriilor la nivelul rinichilor ca forme L datorit
hipertonicitii medularei.

-Exist dovezi c infecia renal este posibil s stimuleze o reacie autoimun mpotriva Atg renale care s contribuie la
progresia leziunilor chiar n absena proliferrii bacteriene.

MANIFESTRILE CLINICE ALE INFECIEI URINARE

Practicarea pe scar larg a uroculturilor i a unor teste rapide de depistare a infeciilor urinare a permis aprecierea
incidenei bacteriuriei n populaia general i a dus la concluzia c numai o parte din persoanele cu bacteriurie prezint
simptome de infecie sau un istoric sugestiv n acest sens, restul persoanelor prezentnd o bacteriurie asimptomatic.

n legtur cu simptomele i semnele clinice decelabile n cursul infeciilor urinare simptomatice aducem urmtoarele
precizri:

Manifestrile uretrale i/sau prostatice pot fi sistematizate n cadrul urmtoarelor sindroame:


-sindromul uretral acut, care include simptomatologia cauzat de prezena vaginitei, uretritei sau a infeciei cu virus
herpes simplex;

-sindromul uretro-prostatic care const n asocierea manifestrilor cauzate de suferina prostatic i a uretrei
posterioare;

-sindromul cistitic care, pe lng tulburrile de miciune caracteristice (polakiurie, disurie, etc.), asociaz durerea
hipogastric (cistalgia) i leucocituria/ piuria.

Manifestrile vezicale constau n

-durere n regiunea hipogastric, de origine vezical (cistalgia),

-tulburri de miciune (polakiurie, imperiozitate micional pn la incontinen urinar, disurie).

Afectarea renal din cursul infeciilor urinare se manifest prin:

-durere lombar (mai frecvent unilateral) care poate evolua pn la colica renal;

-tulburri/ modificri ale diurezei (oligurie sau poliurie).

Sindromul infecios const din:

-febr, frisoane, transpiraii,

-astenie, cefalee.

Manifestrile digestive cuprind:

-inapeten, greuri i vrsturi,

-tulburri de tranzit intestinal.

Examenul fizic poate decela:

-durere la palparea regiunii (fosei) lombare (uni- sau bilateral),

-durere la manevra Giordano,

-hipertensiune arterial sistemic,

-prezena unor afeciuni ginecologice sau prostatice,

-hepatosplenomegalie (foarte rar).

INVESTIGAIILE PARACLINICE

Dei investigaiile paraclinice utile pentru susinerea diagnosticului de IU sunt arhicunoscute, o serie de aspecte rmn
contradictorii, metodele ideale care s in cont i de raportul cost/ eficien nefiind stabilite.
Elementul esenial pentru diagnosticul de IU este confirmarea unei bacteriurii semnificative; trebuie subliniate
urmtoarele aspecte:

-exist IU (uneori severe) fr evidenierea unei BS (n caz de obstrucii complete ureterale, abcese renale fr
deschidere n sistemul colector renal, recoltarea urinii dup iniierea terapiei antimicrobiene i/ sau utilizarea unor
dezinfectante / antiseptice, infecii cu germeni greu cultivabili, etc);

-n situaiile n care ITU nu se deschide n cile urinare, leucocituria (ca i bacteriuria) poate lipsi;

-n infeciile cu germeni greu cultivabili (microorganisme fastidioase) precum Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma i
Trichomonas, urocultura pe medii obinuite nu evideniaz germeni, dar poate fi prezent leucocituria;

-n 20-25% din cazuri IU se nsoete de bacteriemie, ca atare recoltarea hemoculturilor (mai ales n timpul unui puseu
febril i/ sau frisonului) este util pentru susinerea diagnosticului.

innd cont de faptul c evidenierea unei BS este important pentru diagnostic, dar absena unei BS nu infirm
diagnosticul de ITU, n elaborarea diagnosticului de ITU trebuie coroborate date clinice i bacteriologice cu alte
examinri biologice i/ sau paraclinice.

Formele clinice ale IU

n raport cu localizarea, infeciile urinare sunt joase (localizate la nivelul tractului urinar, fr afectarea parenchimului
renal) i nalte (cointeresarea parenchimului renal).

Principalele forme de infecie urinar joas sunt:

-uretrita,
-vaginita (colpita),
-prostatita,
-cistita,
-cistopielita/ pielocistita.

Formele clinice ale infeciei urinare nalte (nefropatii tubulo- interstiiale infecioase nespecifice i specifice) sunt
reprezentate de:

-pielonefrita acut (nefrit tubulo- interstiial acut ascendent),


-nefrita tubulo- interstiial acut hematogen (pielonefrita acut hematogen sau descendent),
-pielonefrita cronic,
-abcesul renal i/ sau perirenal (perinefritic)
-necroza papilar (papilita necrotizant acut)
-tuberculoza renal.

Formele clinice ale IU nalte vor fi tratate la capitolul nefropatii tubulo- interstiiale.
Infeciile urinare joase

Uretritele

Definiie

Uretritele sunt afeciuni inflamatorii ale uretrei.

Clasificare

-Uretrite gonococice sau specifice, cauzate de Neisseria gonorrhoeae,


-Uretrite postgonococice, caracterizate prin persistena simptomatologiei dup eradicarea infeciei,
-Uretrite nespecifice sau negonococice.

Simptomatologie

Simptomatologia este diferit la brbai i femei:

-la brbai: polaki- disurie, scurgeri uretrale spontane, inflamaia meatului uretral;

-la femei se adaug semne de endocervicit, salpingit i disurie (n caz de vulvovaginite).

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza simptomatologiei clinice i a investigaiilor etiologice.

Diagnosticul etiologic se formuleaz pe baza:

-examenului bacteriologic al secreiilor uretrale;

-examenului pe frotiu cu coloraia gram;

-culturilor speciale n cazul Chlamydiei trachomatis;

-determinrilor anticorpilor anti-Ureaplasma urealyticum;

-izolrii virusului n culturi tisulare.

Uretrita gonococic

Este contactat aproape exclusiv prin contact sexual, epidemiile de vulvo- vaginite la sugari i copii mici de sex feminin,
prin contaminare nesexual, fiind foarte rare.

-Iniial este afectat uretra distal a brbatului, uretra i colul uterin al femeii; n acest faz exist riscul transmiterii
sexuale a bolii.

-n lipsa tratamentului infecia evolueaz n profunzime i se cronicizeaz.

-La brbai, se extinde la glandele periuretrale, prostat, veziculele seminale i epididim.


-La femei, se extinde la glandele vestibulare, endometru i trompele uterine, uneori chiar la nivelul peritoneului.

-n caz de bacteriemie gonococic pot apare metastaze septice, dezvoltnd artrite, endocardit i meningit.

Tablou clinic

Dup o perioad de incubaie de 3-7 zile, boala devine manifest determinnd:

-la brbat o uretrit acut supurativ, mucoasa uretral din apropierea meatului urinar devenind hiperemic,
concomitent aprnd o scurgere purulent glbuie;

-la femei simptomele iniiale sunt mai puin importante, scurgerile fiind adesea n cantitate redus, poate apare cervicita
i cistita acut;

-apariia uretroragiei purulente este datorat distrugerii celulelor mucoasei, ca rezultat al eliberrii unor endotoxine
bacteriene n citoplasma celular.

Complicaii

Procesul inflamator acut, limitat iniial la nivelul mucoasei, const n congestie vascular, edem i infiltrat superficial
cu neutrofile, n interiorul celulelor prezente n secreiile uretrale purulente evideniindu-se un numr mare de diplococi.

n cazurile netratate infecia straturilor profunde determin:

-la brbai: inflamaie cronic supurativ i persistent a esutului periuretral, cu formarea de abcese i fibroz, care
determin frecvent stricturi uretrale, infecia prostatei, a veziculelor seminale i epididimului putnd fi urmat de
sterilitate i tulburri de dinamic sexual (impoten);

-le femei: inflamaie cronic supurativ, abcese ale glandelor Bartholin i Skene, iar prin extindere salpingit acut
purulent i pelvi- peritonit; prin aderarea fimbriilor trompelor uterine la ovare se dezvolt piosalpinx, cu apariia n final
a unui abces tubo- ovarian;

Uretritele negonococice

Prezint o cretere a frecvenei, incidena maxim fiind nregistrat n jurul vrstei de 25 ani.

Etiologie

n urma cercetrilor epidemiologice i a rspunsului terapeutic se contureaz urmtoarele forme etiologice:

-uretrita cu Chlamydia trachomatis, care reprezint circa 30-50% din uretritele nespecifice ntlnite n practic;

-uretrita cu Ureaplasma urelyticum, care determin cca 10-30% din uretritele negonococice;

-uretritele cu bacterii aerobe i/ sau facultativ anaerobe, cea mai frecvent fiind uretrita cuzat de Staphylococcus
saprophyticus;
-uretritele cu germeni anaerobi recunoscnd unul dintre urmtorii ageni patogeni: Corynebacterium genitalium,
Haemophylus equigenitalis, Bacteroides urealyticum i Mycoplasma spp;

-uretritele datorate infeciei cu virusuri (herpex simplex, adenovirusuri);

-uretrita datorat unor protozoare, cel mai important fiind Trichomonas vaginalis, care reprezint sub 3% din totalul
uretritelor negonococice;

-uretritele datorate unor fungi (micelii), n primul rnd unor specii de Candida, cel mai frecvent implicat fiind candida
albicans;

-infeciile mixte (asocieri de germeni microbieni) sunt rareori implicate n etiologia uretritelor, dar sun adesea dificil de
tratat.

Tabloul clinic

Este diferit la brbai i femei; trebuie fcute unele precizri:

-principalele simptome i semne la brbat sunt polakidisuria, scurgerea uretral spontan i inflamaia meatului urinar;

-exist femei paucisimptomatice sau chiar asimptomatice;

-examenul secreiei uretrale cu coloraia Gram pune n eviden un numr mare de polimorfonucleare (PMN);

-n cazul lipsei secreiei uretrale diagnosticul se pune pe baza prezenei de PMN n urina recoltat din primul jet;

-la femei uretrita negonococic poate determina endocervicit i salpingit, iar disuria este consecina vulvo- vaginitei,
motiv pentru care examenul secreiei vaginale este obligatoriu (pentru confirmarea/ infirmarea infeciei cu virusul herpes
simplex sau Chlamydia trachomatis) i pentru excluderea infeciei gonococice.

Tratament

n aplicarea tratamentului trebuie respectate urmtoarele principii:

-identificarea agentului infecios prin examenul direct sau culturi pe medii speciale (culturi de celule tip MacCoy n cazul
suspiciunii de infecie cu chlamydii, izolarea virusului pe culturi celulare sau folosirea de medii speciale pentru fungi, etc)
i/ sau prin metode de detecie a anticorpilor monoclonali marcai cu flurescein (n cazul infeciilor cu chlamydii),
evidenierea anticorpilor antinucleoplasme fiind extrem de dificil, etc.

-aplicarea tratamentului etiologic n funcie de agentul patogen identificat i tratarea simultan a partenerului sexual.
Tratamentul etiologic al uretritelor

Uretrita gonococic

Beneficiaz de tratament etiologic cu:

-ceftriaxon (500 mg im) n doz unic, urmat de doxiciclin timp de 7 zile sau azitromicin n doz unic;

-ca alternativ la ceftriaxon pot fi recomandate: ciprofloxacina, pefloxacina, ofloxacina sau spectinomicina n doze de 2-
4 g im;

Selecia gonococilor rezisteni limiteaz mult la ora actual utilizarea penicilinei, tetraciclinei i ampicilinei.

Infecia cu chlamydii i Ureaplasma urealyticum

Beneficiaz de:

-tratament cu azitromicin n doz unic sau

-doxiciclin sau minocilin (200 mg/zi) n priz unic timp de 7-14 zile;

-ca alternativ terapeutic poate fi utilizat ofloxacina (400 mg/zi), timp de 14 zile, cu aceeai eficien putnd fi utilizate
ciprofloxacina i ofloxacina n doz unic;

-eritromicina (2 g/zi) sau alte macrolide pot fi utilizate n doze corespunztoare, n cazul gravidelor fiind recomandat
eritromicina;

Este recomandat asocierea azitromicinei sau doxiciclinei schemelor de tratament aplicate n cazul uretritelor
gonococice, infecia cu chlamydii fiind suprapus n majoritatea cazurilor.

Uretrita cu Candida albicans

Beneficiaz de:

-tratament local intravaginal cu ovule vaginale cu econazol (1 ovul/ zi timp de 3 zile), sau miconazol (1 ovul/ zi timp de
14 zile) sau nistatin (1-2 comprimate vaginale / zi timp de 20 zile), brbatul beneficiind de aplicaii locale cu crem cu
econazol;

-se va asocia tratament general per os cu: miconazol (1 g/ zi timp de 10 zile), ketoconazol (400 mg/ zi, 10 zile) sau
fluconazol (100 mg / zi, 3 zile).

Uretrita cu Trichomonas

Se poate trata:
-la femeie cu tinidazol (2 g/ zi per os n doz unic), cura fiind repetat dup o lun, n asociere cu ovule vaginale cu
metronidazol (1 ovul / zi timp de 10 zile);

-la brbat cu tinidazol (2 g/ zi per os, dou doze, repetat la 10 zile interval).

Uretritele nespecifice necomplicate cu ali germeni (banali)

Pot beneficia de unul din urmtoarele antimicrobiene:

-terapie oral cu azitromicin n doz unic per os sau ofloxacin, tetraciclin sau doxiciclin, cotrimoxazol sau
amoxicilin timp de 7 zile;

-la gravide se administreaz eritromicin timp de cel puin 7 zile.

Alte msuri terapeutice

Uretritele recurente sau complicate vor beneficia de un tratament mai prelungit, pn la 21-28 zile.

n terapia uretritelor se mai recomand:

-evitarea actului sexual n timpul tratamentului pentru ambii parteneri;

-reexaminarea clinic atent, repetarea controlului bacteriologic dup o sptmn (n cazul uretritei gonococice);

-control clinic i la nevoie bacteriologic la 8-12 sptmni de la aplicarea terapiei etiologice, pentru a exclude persistena
sau recurena infeciei.

Vaginitele

Un procent important (10-20%) din femeile cu infecii genitale cu transmitere sexual se prezint cu o simptomatologie
sugestiv pentru IU (polakiurie, disurie, etc), iar uroculturile pe medii convenionale nu pun n eviden o bacteriurie
semnificativ.

Definiie

Vaginitele sau colpitele sunt procese inflamatorii localizate la nivelul vaginului.

Etiologie

Principalii ageni etiologici ai vaginitelor sunt reprezentai de:

-bacterii aerobe i anaerobe:

-Neisseria gonorrhoeae (vaginit gonococic);


-stafilococi (vaginit stafilococic);
-streptococ beta hemolitic;
-Gardnerella vaginalis;
-Bacteroides fragilis vaginalis, etc;
-micoplasme i chlamydii;

-protozoare (Trichomonas vaginalis);

-fungi (Candida spp., Monilia, Aspergillus, Criptococcus, Sacharomyces);

-virusuri (Herpes simplex tip 2).

Clasificare

n funcie de agenii etiologici implicai distindem:

-vaginite bacteriene,
-vaginite nebacteriene.

n funcie de evoluie vaginitele pot fi

-acute,
-subacute,
-cronice.

Tablou clinic

Evoluia acut, subacut sau cronic este dictat de natura agentului infecios i de intensitatea procesului
inflamator.

Simptomatologia este n general comun, cu diferene mici de la caz la caz i const n:

-senzaie de neptur sau prurit vulvo-vaginal;

-senzaie de arsur cu iradiere spre vulv i perineu;

-dispareunie i tenesme vaginale (mai ales n vaginita gonococic).

Acuzele se accentueaz la miciune asociind disurie i secreie vaginal abundent (leucoree) cu anumite
caracteristici n funcie de etiologie.

La inspecia regiunii vulvo- vaginale, examenul cu valve i prin tueu vaginal (TV) se constat:

-eritem vulvo- perivulvar i congestie vaginal;

-mucoas vaginal roie, ngroat, mai rugoas, granular i edemaiat, acoperit de depozite, cu secreii;

-la tueul vaginal pacienta acuz durere, iar temperatura local este ridicat.
Diagnostic

Diagnosticul se formuleaz pe baza examenului clinic, iar examenul secreiei vaginale pune n eviden agentul
patogen.

Tratament

Tratamentul este n principal antimicrobian, local i general, n funcie de agentul etiologic izolat, la care se adaug
terapie simptomatic (de la caz la caz) i bi cu ceai de mueel, emoliente, comprese locale cu dezinfectante (cnd
fenomenele inflamatorii sunt intense).

Forme clinice

Vaginita gonococic
-are o evoluie acut, cu simptome zgomotoase,

-apare n mod excepional la fetie i,

-clinic se manifest prin leucoree abundent, purulent (galben verzuie), polakiurie i usturimi micionale;

-coexistena gonoreei cu sarcina poate duce la contaminarea nou- nscutului n timpul naterii (oftalmia gonococic i
vulvo- vaginita nou- nscutului de sex feminin);

-tratamentul const n administrarea de cefalosporine de generaia a II-a sau a III-a n doz unic (ceftriaxon, cefuroxim)
sau chinolone (ciprofloxacin, ofloxacin), ca alternativ terapeutic putnd fi utilizate aminoglicozidele i cotrimoxazolul;

-deoarece gonoreea se asociaz frecvent cu infecia cu Chlamydia trachomatis se recomand efectuarea, n


continuarea terapiei antigonococice, a terapiei specifice acestei infecii;

-la femeile adulte, dup un tratament corect i complet, vindecarea se obine cu uurin;

-la fetie, vulvo- vaginita gonococic prezint tendin marcat de cronicizare datorit rezistenei sczute a mucoasei
vaginale la aceast vrst.

Vaginita stafilococic
-apare n condiiile utilizrii tampoanelor intravaginale i/ sau n cazul septicemiilor stafilococice;

-din punct de vedere patogenetic, vaginita stafilococic este consecina aciunii directe i indirecte a toxinei
stafilococice;

-clinic se manifest prin leucoree purulent, edem i eritem vulvo- vaginal;

-tratamentul const n administrarea de peniciline rezistente la beta lactamaz timp de 10-15 zile.

Vaginita cu streptococ beta hemolitic grup A


-este o form rar, ntlnit mai frecvent la fetie ntre 3 i 5 ani;
-clinic se manifest prin usturimi micionale, secreie vaginal sanguinolent i usturimi micionale;

-rspunsul la tratamentul cu penicilin G este prompt.

Vaginita cu Gardnerella vaginalis


-clinic se manifest prin leucoree alb-cenuie, adesea spumoas, mai accentuat n perioada ovulaiei i premenstrual;

-secreiile sunt urt mirositoare i determin iritaie vulvo- vaginal i prurit;

-cu rol incert se pot asocia i ali germeni anaerobi (Bacteroides spp) i Mycoplasma hominis;

-diagnosticul se pune pe baza evidenierii n frotiul efectuat din secreiile vaginale a numeroi cocobacili care acoper
celulele epiteliale i prin confirmarea n secreia vaginal a agentului etiologic care, pentru a fi cultivat, necesit medii
speciale i atmosfer bogat n CO2 (5%);

-tratamentul const n administrarea de metronidazol (2 g n doz unic sau 2x500 mg/ zi timp de 7 zile) sau amoxicilin
(2 g/ zi timp de 7 zile) sau clindamicin (600 mg/ zi timp de 7 zile).

Vaginitele cu bacterii oportuniste


-apar n condiiile creterii agresivitii unor tulpini i/ sau n cazul asocierii unor factori favorizani (menopauz, etc);

-tabloul clinic const n iritaie local, cu prurit i leucoree glbuie;

-examenul secreiei vaginale evideniaz numeroase celule lizate, PMN, flora normal vaginal fiind nlocuit cu agentul
pagtogen respectiv (stafilococ, streptococ, Escherichia coli, fusobacterii, etc);

-tratamentul const n administrarea de antimicrobiene n funcie de agentul etiologic.

Vaginitele produse de chlamydii i micoplasme


-Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum produc adesea infecii inaparente din punct de
vedere clinic;

-uneori se manifest clinic prin sindrom uretral, n special n cazul infeciei cu Chlamydia trachomatis;

-diagnosticul se bazeaz pe evidenierea agentului etiologic n culturi, iar n cazul infeciei cu chlamydii se pot utiliza
anticorpi monoclonali marcai cu fluorescein sau evidenierea anticorpilor anti- Chlamydia trachomatis din ser;

-tratamentul const n administrarea de tetraciclin (2g/ zi timp de 7 zile), sau doxiciclin (200 mg/ zi timp de 7 zile) sau
macrolide (eritromicin 200 mg/ zi timp de 7 zile).

Vaginita trichomoniazic
-este favorizat de alcalinizarea mediului vaginal, hipoestrogenism i mediu vaginal bogat n flor polimorf;

-forma acut se manifest prin leucoree spumoas, fetid, prurit, dispareunie, eritem vulvar i al colului uterin;
-diagnosticul se bazeaz pe evidenierea protozoarului flagelat i mobil prin examenul microscopic direct ntre lam i
lamel;

-tratamentul const n administrarea de metronidazol (2g po n doz unic sau 1 g po la 12 ore timp de 1 zi) sau
tinidazol (Fasygin), tratamentul po fiind suplimentat de tratament local, intravaginal, cu comprimate vaginale de Fasygin,
metronidazol, tricomicon, etc.

Candidoza vaginal
-este cea mai frecvent vaginit micotic i este produs de Candida albicans;

-candidoza vaginal se asociaz frecvent cu antibioterapia, diabetul zaharat, diverse condiii care induc imunodepresie,
dar poate fi transmis i pe cale sexual;

-clinic se manifest prin leucoree albicioas, prurit vulvar, dispareunie, iar la examenul ginecologic se constat o
mucoas vaginal mai fragil, cu tendin la sngerare i extindere la nivelul regiunii perivulvare care este mai roie;

-diagnosticul se confirm prin examenul secreiei vaginale; evidenierea agentului patogen n culturi pe medii speciale
(Sabouraud) i prin testul cu hidroxid de potasiu 5%;

-tratamentul const n modificarea pH-ului vaginal prin irigaii cu bicarbonat de sodiu i administrarea de antifungice pe
cale vaginal timp de 6 zile (clotrimazol, miconazol, etc) n asociere cu terapie per os n doz unic (ketoconazol cpr de
200 mg, fluconazol cpr de 150 mg, etc).

Herpesul genital
-reprezint cauza cea mai frecvent a ulceraiilor genitale;

-dei se nregistreaz o cretere a infeciilor produse de tipul 1 al virusului Herpes simplex, tipul 2 continu s fie cauza
principal;

-tabloul clinic caracteristic const n evidenierea de vezicule grupate pe o zon eritematoas, care se sparg i las o
zon ulcerat policiclic;

-confirmarea se realizeaz prin citodiagnostic, imunofluorescen sau culturi;

-tratamentul antiviral const n administrarea de acyclovir n doz de 1 g/ zi timp de pn la 5 luni, per os sau pe cale iv
n formele severe; dac numrul recidivelor depete 6/an, acyclovirul va fi administrat timp de 6-9 luni n doz de 800
mg/zi.

Prostatitele

Infeciile tractului urinar, rare la brbai, se asociaz frecvent cu afeciuni prostatice.

Clasificare

Din punct de vedere etiologic distingem:


-prostatite bacteriene,
-prostatite nebacteriene.

Din punct de vedere evolutiv prostatitele sunt:

-acute,
-cronice.

Trebuie fcute urmtoarele precizri:

-prostatitele bacteriene acute i cronice se asociaz cu infecii ale tractului urinar, iar secreia prostatic conine leucocite,
macrofage i bacterii;

-prostatitele nebacteriene nu asociaz ITU iar n secreia prostatic se evideniaz un numr crescut de leucocite i
macrofage, fr evidenierea ns a bacteriilor;

-la pacienii cu prostatodinie nu se evideniaz ITU, iar secreia prostatic nu este modificat semnificativ.

Etiopatogenie

n legtur cu etiopatogenia prostatitelor trebuie fcute urmtoarele precizri:

-agenii etiologici sunt n general similari cu cei care produc ITU;

-Escherichia coli este agentul microbian cel mai frecvent ntlnit n etiologia prostatitelor bacteriene;

-Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas spp. i alte bacterii Gram negativ mai puin uropatogene pot produce
infecia prostatic;

-cu excepia enterococului (Streptococcus faecalis), este nesigur participarea altor bacterii Gram negativ n producerea
prostatitelor;

-rolul Chlamydiei trachomatis i al Ureaplasma urealyticum n etiologia infeciei prostatice rmne de asemenea
nesigur;

-calea posibil a infeciei prostatice este cea uretral facilitat de refluxul urinii n ductele prostatice n timpul miciunii;

-exist unele date care susin transmiterea sexual, aceleai specii bacteriene fiind identificate att n secreia
prostatic, ct i n cea vaginal a partenerului sexual;

-cateterismul vezical i obstrucia subvezical (indiferent de cauz) faciliteaz infecia prostatic;

-factorul prostatic antibacterian (cu coninut crescut n zinc), cu efect bactericid asupra majoritii speciilor uropatogene
i care reprezint un mecanism important de aprare mpotriva infeciilor ascendente la brbat, este prezent n
concentraii sczute n secreia prostatic a pacienilor cu prostatit cronic, fr a se putea preciza dac este un factor
predispozant sau o consecin a infeciei
Diagnostic pozitiv

Diagnosticul de prostatit infecioas (bacterian) se bazeaz, cel mai adesea, pe simptomatologie i evidenierea
unei prostate mrite, sensibile la palpare prin tueu rectal; precizm c:

-simptomatologia const n polakiurie, disurie, durere perineal, dificultate n golirea vezicii urinare, simptome i semne
asemntoare putnd fi prezente i n absena unei infecii;

-pentru prostatita cronic, ITU recurente sunt nalt sugestive, dar pot fi prezente i n alte condiii cu tablou clinic
asemntor (litiaza vezical, reno-urinar, etc).

Diagnosticul de certitudine al prostatitei bacteriene se susine pe baza examenului microscopic i bacteriologic (prin
culturi) din urina recoltat secvenial (tabelul XXXIX) i din secreia prostatic (proba Stamey):

-prezena a peste 15 leucocite/mmc n secreia prostatic (dup masajul prostatic) i a unui numr de leucocite sub 3-
5/mmc n probele de urin, ofer un grad nalt de probabilitate pentru inflamaia prostatic;

-prezena a peste 15 leucocite/mmc i a macrofagelor ncrcate cu grsimi n secreia prostatic constituie un argument
important pentru inflamaia prostatic (sunt rar ntlnite n secreia prostatic normal);

-confirmarea infeciei prostatice se bazeaz pe uroculturile efectuate din probele de urin recoltate secvenial i pe
rezultatul culturilor efectuate din secreia prostatic;

-n cazul n care urina recoltat din mijlocul jetului urinar este steril, creterea de 10 ori a numrului de bacterii n
secreia prostatic exprimat (dup masaj) comparativ cu numrul de bacterii din urina din primul jet de urin indic
prezena infeciei prostatice;

-n prezena unei bacteriurii semnificative n urina recoltat din mijlocul jetului urinar, sugestiv a fi de cauz vezical,
diagnosticul bacteriologic al prostatitei este imposibil, situaie n care proba poate fi repetat dup aplicarea unui
tratament antimicrobian cu grad sczut de penetrabilitate n prostat (ampicilin, nitrofurantoin, etc);

-inflamaia prostatei se poate aprecia n unele cazuri prin creterea antigenului specific prostatic (PSA), ceea ce creaz
dificulti de diagnostic diferenial cu carcinomul prostatic, persistena crescut a PSA dup 4-6 sptmni de terapie
antimicrobian obligndu-ne la continuarea investigaiilor specifice (examen ecografic prostatic, puncii seriate
prostatice, examenul histopatologic al biopunctatului) i monitorizarea concentraiei antigenului;

-investigaiile radiourologice i ecografia transabdominal nu aduc elemente importante pentru diagnostic, mai ales n
cazul prostatitelor cronice, dar pot evidenia o litiaz prostatic (care poate face mai dificil tratamentul infeciei
prostatice), o cauz obstructiv postvezical (care poate favoriza infecia), iar cistoscopia este indicat n cazul
pacienilor simptomatici la care nu s-a putut confirma infecia prostatic, pentru a exclude carcinomul vezical, n special
cel in situ.
Diagnostic diferenial

In unele situaii clinice se impune diagnosticul diferenial al prostatitelor bacteriene, n primul rnd cu prostatitele
nebacteriene i cu prostatodinia.

n legtur cu prostatitele nebacteriene aducem urmtoarele precizri:

-prostatitele nebacteriene evolueaz cu semne i simptome clinice similare cu cele bacteriene;

-examenul secreiei prostatice demonstreaz, att n formele bacteriene ct i n cele nebacteriene, prezena inflamaiei
la nivelul prostatei;

-absena infeciilor urinare recurente n anamneza pacientului i a microorganismelor uropatogene n secreia prostatic,
traneaz diagnosticul;

-n absena identificrii unui agent cauzal tratamentul const n psihoterapie, antiinflamatoare nesteroidiene (cu unele
rezultate), administrare de alfa blocante (tamsulozin n doze de 0,4 mg/ zi), la unii pacieni nregistrndu-se rezultate
dup administrarea de amitriptilin (25-50 mg seara).

Prostatodinia const n prezena unei dureri pelvi- perineale greu de influenat terapeutic:

-n mod caracteristic pacienii au vrste cuprinse ntre 20 i 50 ani, fr antecedente de ITU i/sau boli cu transmitere
sexual;

-simptomele sunt similare cu cele din prostatita bacterian cronic, fiind exacerbate de activitate i ntr-o oarecare
msur de stress;

-examinrile efectuate din urin (recoltat secvenial) i din secreia prostatic exprimat nu confirm prezena
inflamaiei i nici a infeciei;

-terapia const din psihoterapie, alfa blocante (cu oarecare eficien) i psihotrope (amitriptilin, diazepam) cu rezultate
modeste.

Prostatita bacterian acut

Tabloul clinic, sugestiv pentru o boal acut const n:

-febr i durere perineal (uneori lombar sau cu iradiere lombar).

-polakiurie, disurie i dificulti n golirea vezicii urinare.

Ocazional, prostatita acut se poate asocia cu epididimita acut, care poate domina tabloul clinic. Aducem
urmtoarele precizri:

-la brbaii tineri, epididimita acut este mai probabil secundar infeciei gonococice sau infeciei cu Chlamydia;

-la brbaii de vrst medie, este secundar mai probabil infeciei prostatice.
Tabelul XXXIX. Colectarea probelor de urin i a secreiei prostatice

Pregtire / condiii
-Efectuarea probei dimineaa, naintea evacurii vezicii urinare i dac este posibil n lipsa defecaiei n ziua respectiv (pentru a evita efectul de masaj prostatic al bolului
fecal);
-Vezica urinar s fie plin;
-naintea nceperii procedurii de recoltare se terge glandul cu o soluie steril.
Procedura / tehnica de recoltare a probelor
-Pacientul este invitat s urineze i se recolteaz primii 5-10 ml de urin ntr-un recipient adecvat;
-Dup eliminarea a 100-200 ml de urin se colecteaz al doilea eantion de urin (din mijlocul jetului urinar) i se ntrerupe miciunea;
-Se practic masajul prostatei i se recolteaz secreie prostatic;
-n continuare se recolteaz al treilea eantion de urin (5 -10 ml) prin continuarea miciunii ntrerupte anterior, pH-ul urinii astfel recoltate fiind mai ridicat fa de primul
eantion datorit coninutului n lichid prostatic.

Tueul rectal evideniaz prostat mrit i dureroas; trebuie subliniate urmtoarele:

-masajul prostatic este de evitat ntruct poate determina bacteriemie;

-n cazul n care este efectuat, secreia prostatic exprimat conine numeroase leucocite i macrofage, iar culturile pun
n eviden numeroase bacterii uropatogene;

-bacteriuria de origine vezical, asociat de obicei infeciei prostatice, face diagnosticul mai dificil.

Tratament.

Pacienii febrili, cu simptome severe, pot necesita internare. Vor beneficia de tratament simptomatic (antialgic,
antiinflamator nesteroidic i terapie antimicrobian) n funcie de antibiogram. Precizri:

-n formele grave, ca prim intenie se pot administra gentamicin (3-5 mg/ zi pe cale iv) i ampicilin (2 g/ zi pe cale iv);
-n majoritatea cazurilor (forme obinuite) terapia de elecie rmne cotrimoxazolul n doze de 960 mg de 2 ori/ zi, timp
de 10-14 zile;
-n cazurile care nu rspund la cotrimoxazol se administreaz fluorochinolone, diferite studii susinnd rspunsul
favorabil n 60-90% din cazuri la terapia cu ciprofloxacin (500-1000 mg/zi n dou prize) sau norfloxacin (800 mg/zi n 2
prize) timp de 10-14 zile;
-n funcie de antibiogram se pot administra i alte chimioterapice;
-recderile sunt destul de frecvente datorit penetrrii slabe a multor antimicrobiene n esutul prostatic sau datorit unor
anomalii prostatice (spre exemplu litiaza prostatic, etc), situaii n care pot fi utilizate cure mai prelungite cu
cotrimoxazol (4-8 sptmni), gentamicin asociat cu ampicilin (timp de 4 sptmni) sau fluorochinolone;
-n cazul reteniei acute de urin (apariia globului vezical) se va evita cateterul vezical i va fi preferat PVSP.

Prostatita bacterian cronic

Tabloul clinic este mai puin sugestiv, cuprinde:

-polakiurie i disurie i istoric de infecie urinar recurent,

-simptome sugestive pentru inflamaia prostatic (durere perineal, suprapubian, miciuni mai dificile i durere lombar
intermitent de intensitate variabil);
-ocazional pacienii pot fi asimptomatici, diagnosticul fiind stabilit n urma investigaiilor pentru o BA sau n contextul unei
oligospermii sau hemospermii intermitente.

Diagnosticul se bazeaz pe:

-evidenierea unui numr crescut de leucocite i macrofage n secreia prostatic exprimat i

-confirmarea unei bacterii uropatogene n culturile efectuate din secreia prostatic.

Tratament

Terapia de elecie este reprezentat de cotrimoxazol (960 mg de 2 ori/zi) timp de 6 sptmni, urmat de terapie cu doze
mici (240 mg/zi) seara, timp de 6-12 luni sau fluorochinolone (ciprofloxacin, ofloxacin) timp de 4-6 sptmni; trebuie
subliniate urmtoarele aspecte:

-alegerea antibioticului este condiionat de modificrile de pH ale secreiei prostatice la pacienii cu proststit cronic i
de coninutul lipidic al epiteliului prostatic care influeneaz penetrabilitatea n prostat a chimioterapicului;
-antimicrobienele care ptrund n prostat i ating concentraii crescute n fluidul prostatic sunt trimetoprimul,
fluorochinolonele, eritromicina i clindamicina;
-n funcie de antibiogram pot fi utile: minociclina, doxiciclina i eritromicina, rezultate favorabile fiind raportate i la
cefalosporine;
-indiferent de chimioterapicul utilizat, este obligatorie administrarea unor doze eficiente minim 6 sptmni, reducerea
dozelor fiind permis ulterior;
-rezecia radical a prostatei are indicaii limitate datorit riscului crescut de incontinen urinar i lezarea nervilor
sacrai, iar rezecia transuretral este justificat doar n cazul hipertrofiei benigne de prostat.

Cistita

Definiie

Inflamaia vezicii urinare datorat, cel mai frecvent, colonizrii bacteriene a vezicii, diveri factori fizici, chimici i
endocrini jucnd uneori un rol important n etiologia cistitei.

Clasificare

Din punct de vedere etiologic distingem:

-cistite bacteriene

-nespecifice (produse de ageni microbieni obinuii),


-specifice (produse de Mycobacterium tuberculosis).
-cistite abacteriene produse de ageni fizici sau chimici i factori endocrini (cistopatia endocrin).

Din punct de vedere evolutiv, distingem:


-cistita acut,

-cistita cronic (recidivant).

Etiologie

Etiologia cistitelor este dominat de diveri ageni microbieni:

-unii sunt ntlnii frecvent i n infeciile urinare nalte (cu localizare parenchimatoas);

-n lipsa evidenierii unui microorganism uropatogen, inflamaia vezicii urinare poate fi etichetat ca cistit abacterian,
mai frecvent datorat unor tulburri hormonale (cistopatia endocrin).

Precizm c:

-enterobacteriaceele domin etiologia cistitelor, cel mai frecvent izolat fiind E coli, urmat de Proteus mirabilis, Klebsiella
spp i Streptococcus faecalis;

-cistitele mai pot fi cauzate de micoplasme, Candida albicans i ali fungi, rareori de Staphylococcus spp sau virusuri.

Patogenie

n patogenia cistitei sunt implicai o serie de factori anatomo- funcionali, unii cu rol de aprare, iar pe de alt parte
factori predispozani sau favorizani; precizm urmtoarele:

-prin faptul c vezica urinar comunic cu exteriorul prin intermediul uretrei, agenii microbieni de la nivelul perineului
i/sau regiunii vulvo- perineale pot coloniza uor vezica urinar pe cale ascendent, mult mai uor la femeie (care
prezint o uretr mai scurt) i mai greu la brbat;

-sursa de infecie poate fi reprezentat i de uretra anterioar care n mod obinuit nu este steril, inflamaia vezicii
urinare putnd fi determinat i prin continguitate de la unele focare inflamatorii de la nivelul organelor genitale sau alte
organe din micul bazin;

-factori precum actul sexual, numrul redus de miciuni, constipaia i expunerea la temperaturi sczute, joac un rol
favorizant;

-vezica urinar prezint ns numeroi factori de aprare (stratul de mucin care acoper mucoasa vezical, fluxul
urinar normal cu efect de splare permanent a mucoasei i turnoverul celulelor epiteliale care mpiedic aderena
bacterian, mobilizarea leucocitar din cadrul procesului inflamator, etc) care n condiii patologice pot fi depii, situaie
n care se declaneaz boala.

Forme clinice

Cistita acut

Reprezint inflamaia acut a vezicii urinare, tabloul clinic i paraclinic fiind reprezentat de:
-sindrom cistitic acut (polakiurie, disurie, piurie);

-urini tulburi, uneori de coloraie roiatic sau hematurice, alteori pneumaturice sau fetide;

-durere suprapubian (cistalgie) nsoit de tenesme vezicale;

-febr i frisoane, simptome care pot s apar facultativ, nefiind simptome frecvente, rareori temperatura atingnd valori
de 37,5C 38C (subfebrilitate);

-sumar de urin modificat (leucociturie, piurie, celule epiteliale plate frecvente, flor microbian bogat, test la nitrii
pozitiv inconstant, rare hematii);

-hematurie macroscopic n caz de cistit hemoragic, sau pneumaturie n caz de cistit emfizematoas;

-evidenierea unei bacteriurii semnificative prin uroculturi confirm diagnosticul de cistit bacterian;

-evidenierea unei mucoase vezicale congestive sau prezena de sufuziuni sanguine (n caz de cistit hemoragic) la
examenul cistoscopic practicat de cele mai multe ori n scop de diagnostic diferenial.

Formele clinice ale cistitei acute sunt reprezentate de:

-cistita hemoragic;

-cistita emfizematoas;

-cistita recurent.

Diagnosticul diferenial se impune uneori cu:

-pielonefrita acut care pe lng acuzele urinare joase se caracterizeaz prin stare general alterat, febr, dureri
lombare, sensibilitate la percuie n unghiul costo- vertebral, sau costo- muscular i oligurie;

-litiaza vezical, frecvent nsoit de IU, care pe lng cistalgie i tenesme vezicale frecvente asociaz hematurie, jet
urinar ntrerupt, examinrile imagistice (ecografice i radiologice) confirmnd diagnosticul;

-tumorile vezicale, uneori cu caracter infiltrativ, care se pot manifesta prin polakiurie, disurie, uneori tenesme vezicale,
dar frecvent prin hematurie i care pot fi depistate prin examinri imagistice (ecografie, radiourografie, etc) i confirmate
prin cistoscopie, care are avantajul c se poate practica i biopsia, respectiv examenul histopatologic;

-cistalgia (fr alte cauz) i vezica iritabil, situaii n care examenul de urin este normal, fr cretere bacterian.

Profilaxia cistitei acute reunete urmtoarele msuri:

-ingestia unor cantiti mari de lichide n scopul asigurrii unei splri adecvate a vezicii, prin evacuri repetate;

-splarea perineului i tergerea acestuia dinspre anterior spre posterior;

-evacuarea vezicii dup actul sexual;


-tratament antimicrobian profilactic, care se adreseaz doar persoanelor care dezvolt cistite dup actul sexual i care
const n administrarea unei doze de nitrofurantoin (50-100 mg) sau cotrimoxazol (480-960 mg), n mod excepional
fluorochinolone, naintea actului sexual.

Tratamentul curativ const n aplicarea mai multor scheme terapeutice, n funcie de situaie i experiena medicului
curant, dup cum urmeaz:

-n cistitele acute, la prima manifestare i n absena unor factori favorizani (precum diabetul zaharat, litiaza vezical,
etc) se poate indica terapia n doz unic folosind unul din urmtoarele antimicrobiene: nitrofurantoinul (n doz de 300
mg po), amoxicilina (n doz de 3 g), cotrimoxazolul (4 cpr de 480 mg po);

-la bolnavii care prezint factori favorizani (obstructivi, diabet zaharat, etc) ai infeciei urinare se prefer un tratament
mai prelungit (timp de 5-7 zile) utiliznd unul din urmtoarele antimicrobiene: nitrofurantoinul (4 x 100 mg/zi),
cotrimoxazolul (2 x 960 mg/zi po), cefalexinul (2 x 500 mg/zi po), acidul nalidixic (4 x 1000 mg/zi, po), norfloxacinul (2 x
400 mg/zi, po), ofloxacinul (2 x 200 mg/zi po), ciprofloxacinul (2 x 500 mg/zi po) sau pefloxacinul (2 x 200 mg/zi po);

-episoadele obinuite de cistit acut (forma clinic comun) pot beneficia de scheme terapeutice pe o perioad de 3
zile cu unul din urmtoarele antimicrobiene: cotrimoxazol (2 x 480 mg/zi po), nitrofurantoin (3 x 100 mg/zi po) sau
ampicilin (4 x 500 mg/zi po);

-n toate situaiile se vor indica i msuri igieno- dietetice obinuite (consum suficient de lichide, ceaiuri medicinale, etc),
la nevoie simptomatice (antialgice, etc), antiinflamatoare nesteroidice pe o scurt perioad (pn la ameliorarea sau
dispariia simptomelor).

Cistita cronic

Inflamaia cronic a vezicii urinare recunoate n principal cauze bacteriene (comune celorlalte forme de ITU),
etiologia specific (tuberculoas) fiind o cauz care trebuie luat n considerare.

n evoluia cronic a procesului inflamator sunt incriminai n principal:

-factori obstructivi (litiaza, hipertrofia de prostat, corpi strini intravezicali, etc),


-frecvent cistita cronic este asociat unor procese inflamatorii pelvine (anexite cronice, metrite, metroanexite, colite /
enterocolite cronice, etc).

Tabloul clinic i paraclinic este dominat de simptomele i semnele infeciei urinare joase, cel mai adesea
persistente; aducem urmtoarele precizri:

-n evoluia cistitei cronice sunt caracteristice puseele de exacerbare (acutizare), ntre care fenomenele clinice dei
persist, scad n intensitate;

-examenul macroscopic al urinii relev urini tulburi, uneori roietice, chiar hematurice (n cazul asocierii cu litiaza
vezical) sau pio-hematurice (n cazul asocierii cu tumori ale vezicii urinare);
-examenul microscopic al urinii evideniaz multe celule epiteliale plate, flor microbian bogat, uneori hematii pe
cmpul microscopic, iar uroculturile repetate confirm o bacteriurie semnificativ uni sau pluribacterian, bacteriuria fiind
surprins intermitent;

-examenul ecografic pune de obicei n eviden ngroarea mucoasei vezicale i descoper eventuali factori favorizani
obstructivi, calculi, tumori vezicale, etc;

-examenul radiologic nu aduce o contribuie spectaculoas, radiografia simpl a bazinului putnd evidenia calculi
radioopaci, iar cistografia anterograd evaluat cu ocazia unei urografii cu substan de contrast pe cale iv poate
confirma ngroarea mucoasei, prezena unor corpi strini, a unor calculi sau tumori vezicale;

-cistoscopia este important n formele rebele la terapie, n diagnosticul unor factori obstructivi, a unor tumori i n
diagnosticul diferenial al unor forme clinice; modificrile care pot fi puse n eviden sunt reprezentate de ngroarea i
congestia mucoasei, confirmarea unei litiaze vezicale, a unor corpi strini sau tumori i este important prin faptul c
permite biopsia leziunilor suspecte sau specifice permind diagnosticul histopatologic al cistitei cronice interstiiale i al
tuberculozei vezicale (mai ales cnd biopsiile sunt efectuate la nivelul trigonului vezical unde cistoscopic pot fi
evideniai mici foliculi caracteristici).

Formele clinice particulare ale cistitei cronice sunt reprezentate de:

-cistita cronic interstiial;

-cistita asociat factorilor obstructivi sau tumorilor;

-cistita cronic tuberculoas;

-malakoplakia vezical.

Referitor la malakoplakie aducem urmtoarele precizri:

-este o form particular de cistit cronic care clinic se manifest prin infecii urinare recidivante la femeile de vrst medie,
dureri lombare, pacienii cu malakoplakie dezvoltnd n timp o insuficien renal progresiv;

-etiopatogenetic este determinat de infecii recurente cu germeni Gram pozitiv n asociere cu factori obstructivi, din
acest punct de vedere recunoscnd un mecanism asemntor cu pielonefrita xantogranulomatoas;

-diagnosticul de suspiciune se formuleaz pe baza examenului cistoscopic cnd se evideniaz prezena de plci de
culoare galben cu diametru de 3-4 cm, uneori confluente;

-examenul histologic al biopunctatului recoltat din zonele modificate caracteristic evideniaz puine limfocite i celule
gigante multinucleate, mai caracteristic fiind prezena macrofagelor cu citoplasm spumoas PAS negativ, care
conine lizozomi gigani, bacterii i incluzii citoplasmatice mineralizate (care conin calciu), cu centru dens nconjurat de
un halou i un inel laminat periferic, PAS pozitive, cunoscute sub denumirea de corpi Michaelis Guttman, patognomonici
pentru diagnosticul de malakoplakie.

Tratamentul cistitei cronice este dificil i implic mult rbdare din partea pacientului:
-n puseu (perioade de acutizare) se recomand terapie asemntoare cu cea aplicat n cistita acut, pe o durat de
circa 5-7 zile;

-n caz de persisten a simptomelor clinice se procedeaz din nou la un examen complet, clinic, imagistic i uneori
cistoscopic, iar dac nu punem n eviden o cauz favorizant vom apela la servicii bacteriologice performante n
ncercarea de a confirma sau infirma o infecie cu germeni greu cultivabili (pe medii obinuite) precum chlamydii,
mycoplasme sau fungi, tratamentul etiologic fiind adaptat (n funcie de rezultatul examinrilor bacteriologice) agentului
etiologic izolat;

-paralel se trateaz eventualele focare inflamatorii de vecintate i/sau parazitozele intestinale confirmate, uneori
nregistrndu-se efecte favorabile la instilaii intravezicale cu nitrat de argint;

-n cazul eecului la aplicarea tratamentului de scurt durat, se aplic o nou cur de 5-7 zile cu un alt antimicrobian la
care germenul este sensibil (conform antibiogramei), preferndu-se chinolonele sau cefalosporinele de generaia a IIIa
sau a IVa dup care, n lipsa rezultatelor clinice i biologice, se continu cu terapie de lung durat, cu antimicrobianul
iniial, pe o durat de 6 sptmni pn la 6 luni;

-tratamentul antimicrobian supresiv pe termen lung se aplic purttorilor de catetere de lung durat cu scopul de a suprima
dezvoltarea, dar mai ales ascensiunea microorganismelor la nivelul rinichilor, cu antimicrobiene conform rezultatelor
antibiogramelor, pe o durat de 6 luni pn la 6 ani.

Pielocistita acut

Reprezint o entitate clinic, cu tablou simptomatic specific, infecia fiind localizat la nivelul tractului urinar cu
afectarea inclusiv a pielonului (bazinetului renal), dar fr afectarea parenchimului renal; subliniem urmtoarele:

-termenul de pielocistit sugereaz un mecanism patogenetic ascendent (retrograd), debutul clinic fiind dominat de
sindromul cistitic;

-cnd debutul nu este dominat de acuzele urinare joase, mecanismul patogenetic este sugestiv pentru invazia
descendent a germenilor, motiv pentru care utilizm termenul de pielocistit.

Din punct de vedere clinic:

-la sindromul cistitic se adaug lombalgii uni- sau bilaterale cu iradiere n flancurile abdominale i spre hipogastru, mbrcnd
uneori caracter colicativ;

-examenul obiectiv evideniaz sensibilitatea regiunilor lombare la palpare, n special la nivelul unghiurilor costo-
vertebrale, sensibilitate (durere) la percuie (manevra Giordano), uni- sau bilateral, puncte ureterale dureroase;

-la tabloul clinic descris se poate asocia febra, situaie n care pot fi prezente frisoane, greuri, vrsturi i inapeten,
starea general fiind evident influenat de aceste situaii;

Diagnosticul diferenial cu pielonefrita acut este dificil la debutul simptomatologiei clinice i se bazeaz pe:

-absena cilindrilor leucocitari la examenul sedimentului urinar i lipsa proteinuriei;


-conservarea funciei de concentrare a urinii;

-evoluia rapid favorabil sub terapie;

-teste de difereniere a IU joase de IU nalte (utile n aceast situaie) n favoarea unei IU joase.

Msurile terapeutice, identice cu cele care se adreseaz cistitei acute sunt urmate de ameliorarea rapid a
simptomelor acute.
NEFROPATIILE
TUBULO-INTERSTIIALE

DEFINIIE

Nefropatiile tubulo- interstiiale (NTI) sunt afectri renale plurietiologice, cu evoluie acut sau cronic, caracterizate prin
afectarea predominant a interstiiului renal i a tubilor, leziunile celorlalte structuri renale fiind de importan minor
(secundar); uneori predomin inflamaia interstiial (cum este cazul NTI cronice), iar alteori leziunile tubulare nu pot fi
separate de cele interstiiale (cum este cazul NTI acute).

DISCUII PRIVIND TERMINOLOGIA

Considerm bine venite cteva discuii privind terminologia utilizat:

Pielonefrita (PN) este o NTI de cauz infecioas (microbian) asociat cu inflamaia pielonului (pielita); este cea
mai frecvent form de NTI, iar n raport cu mecanismul patogenetic (al invaziei parenchimatoase a microorganismelor)
distingem:

-PN ascendent (NTI ascendent)

-PN descendent (NTI hematogen).

Nefropatia tubulo- interstiial prin obstrucie mecanic (nefropatia prin uropatie obstructiv) este o NTI secundar
unui obstacol urinar, lezarea interstiiului renal fiind secundar creterii presiunii deasupra obstacolului, cel puin iniial
tractul reno- urinar fiind indemn din punct de vedere al infeciei, principala caracteristic fiind staza urinar.

Nefropatia tubulo- interstiial toxic- medicamentoas este produs prin mecanisme directe sau indirecte (imuno-
alergice) n urma aciunii unor medicamente (mai frecvent) sau substane toxice;

Nefropatia tubulo- interstiial de cauz metabolic, n care leziunile dominante la nivelul interstiiului renal i tubilor
se datoreaz unor tulburri ale metabolismului acidului uric, calciului, cistinei, oxalailor sau potasiului, n majoritatea
cazurilor aceste tulburri afectnd i alte structuri renale (vase, glomeruli) motiv pentru care vor fi ncadrate, mai corect,
ca nefropatii inclasabile (rinichi gutos, nefrocalcinoza, oxaloza renal, cistinoza renal).
CLASIFICARE

n raport cu etiologia distingem:

-NTI infecioase (microbiene),

-specifice
-nespecifice;
-NTI abacteriene

n raport cu criteriul topografic, NTI sunt:

-NTI unilaterale,

-NTI bilaterale.

n funcie de evoluie distingem:

-NTI acute
-NTI cronice.

Din punct de vedere etiopatogenetic distingem:

-NTI de cauz urologic

-nefropatiile prin obstrucie mecanic


-nefropatia de reflux;
-NTI de cauz medical:

-infecioase,
-toxic- medicamentoase,
-prin ageni fizici (nefropatia de iradiere),
-metabolice,
-imuno- alergice,
-ereditare,
-ischemice,
-infiltrative, etc;
-NTI de cauz necunoscut (sau insuficient elucidat):

-nefropatia endemic balcanic,


-nefropatia primitiv Bell,
-pielonefrita xantogranulomatoas, etc.
ETIOPATOGENIE

Factorii etiologiei sunt multipli, cei mai frecveni fiind: infeciile, factori toxici- medicamentoi i obstrucia urinar;
factorii etiologici acioneaz la un anumit nivel al tubilor (proximal sau distal) determinnd n raport cu natura lor diverse
disfuncii tubulare:

-scderea reabsorbiei de bicarbonat, glucoz, acid uric, fosfai, aminoacizi (la nivelul tubului contort proximal)
-scderea secreiei de H+, i K+ i scderea reabsorbiei Na+ (la nivelul tubului contort distal).

Factorii infecioi acioneaz fie direct asupra structurilor renale (interstiiu, tubi), fie prin intermediul exotoxinelor pe
care le elibereaz n circulaie.

Medicamentele i substanele toxice (factorii toxici) acioneaz direct sau prin mecanisme imuno- alergice asupra
interstiiului renal i a tubilor, avnd un tropism special asupra unor structuri renale.

Implicarea mecanismelor imune n geneza unor NTI nu este pe deplin clarificat, dar exist unele date n favoarea
patogeniei imune, precum:

-producerea unor modele experimentale de NTI prin metode imunologice;

-prezena de limfocite i plasmocite n focarele inflamatorii;

-cronicizarea frecvent a unor NTI, iniial acute;

-perpetuarea rspunsului inflamator prin mecanism imunologic, chiar n situaii n care rspunsul iniial nu a fost
imunologic;

-ilustrarea rspunsului imun mediat umoral prin:

-prezena anticorpilor fa de structurile tubulo- interstiiale, spre exemplu demonstrarea prin imunofluorescen a
prezenei de IgG de-a lungul membranei bazale tubulare n cazul NTI la meticilin (boal prin anticorpi anti-membran
bazal tubular);
-prezena de IgE (reagine) n cursul reaciilor de hipersensibilitate produse la medicamente;
-prezena depozitelor granulare de IgG i a complementului de-a lungul membranei bazale tubulare i la nivelul
interstiiului renal;
-demonstrarea rspunsului imun mediat celular, ilustrat de:

-reaciile de hipersensibilitate de tip ntrziat, implicnd n principal macrofagele i limfocitele TCD4 +


-citotoxicitatea direct a celulelor T, implicnd n principal limfocitele TCD8.

TABLOUL CLINIC

Examenul clinic poate furniza date importante pentru diagnostic:

Anamneza poate evidenia:

-prezena unor focare locale, de vecintate (afeciuni inflamatorii ale micului bazin),
-prezena unor tulburri intestinale (constipaie, enterocolite, megadolicocolon, etc),

-prezena unor infecii generale (septicemii, bacteriemii);

-existena unor tulburri endocrino- metabolice sau consum exagerat a unor medicamente;

-prezena manifestrilor clinice generale sugestive pentru sindrom infecios (febr, frison, astenie, adinamie, cefalee,
transpiraii, artralgii, mialgii, scdere ponderal);

-tulburri digestive (anorexie, greuri, vrsturi fr legtur cu alimentaia i tulburri ale tranzitului intestinal);

-tulburri funcionale renalo-urinare constnd n durere reno- urinar (uni- sau bilaterale, permanente sau intermitente,
spontane sau provocate, uneori colic nefretic), tulburri ale miciunii n cursul unor NTI (polakiurie, disurie, etc);

Examenul fizic al bolnavilor cu NTI poate evidenia semne sugestive:

-tegumente palide, mucoase palide i uscate;

-durere la palparea regiunilor lombare uni- sau bilateral;

-puncte costo- vertebrale sau costo- musculare sensibile;

-Giordano prezent uni- sau bilateral;

-tensiune arterial normal sau crescut;

-edeme de regul absente (cu excepia asocierii unui sindrom nefrotic sau a insuficienei cardiace);

-hepatosplenomegalie (uneori);

-modificri sugestive la examenul prin tueu vaginal (TV) sau tueu rectal (TR).

EXAMENUL PARACLINIC

Examenul urinii prezint o valoare mare n evaluarea bolnavului cu NTI; aducem urmtoarele precizri:

-diureza este variabil n raport cu stadiul bolii, n faze mai avansate oligurie;

-capacitatea de concentrare a urinii afectat precoce, hipo-, izo- sau subizostenuria fiind semnificative pentru o NTI;

-urinile clare/ limpezi, hidrurice, pot fi sugestive n fazele avansate ale IR;

-proteinuria evaluat cantitativ (din urina de 24 ore) este n general discret sau moderat;

-leucocituria patologic (care poate fi uneori prezent) este ntotdeauna superioar hematuriei (evaluarea corect
impune determinarea cantitativ din sedimentul urinar);

-prezena cilindrilor leucocitari n sedimentul urinar are o semnificaie patognomonic pentru NTI;

-efectuarea probelor de provocare a leucocituriei i cilindruriei poate aduce elemente importante pentru diagnostic n
situaiile n care examinrile anterioare nu au evideniat modificri semnificative;
-examenul bacteriologic al urinii prin uroculturi cantitative repetate poate pune n eviden o bacteriurie semnificativ cu
valoare mare n diagnosticul pielonefritelor.

Explorrile funcionale sunt importante att pentru diagnostic ct i pentru aprecierea stadiului evolutiv al unor NTI:

-evaluarea funciei de concentrare (prin determinarea densitilor urinare fracionate sau a unor probe de concentrare i
prin determinarea osmolaritii urinare) poate decela tulburri de concentrare a urinii care apar precoce n cursul NTI;

-determinarea pH-ului urinar poate decela tulburri ale funciei de acidifiere a urinii, iar pierderea de bicarbonai prin
urin induce acidoz sanguin (de cauz metabolic);

-n fazele avansate, odat cu instalarea insuficienei renale, se nregistreaz scderea clearance-ului la creatinina
endogen, sugestiv pentru scderea filtratului glomerular.

Unele indicii orientative pot fi furnizate de alte investigaii precum:

-hemograma poate evidenia o leucocitoz (dac etiologia NTI este infecioas) sau prezena unei anemii normocrome,
normocitare (n cazul evoluiei unei NTI cronice);

-viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) e constant crescut iar fibrinogenemia este moderat crescut sugernd
prezena procesului inflamator la nivelul rinichilor;

-ionograma sanguin i urinar poate decela modificri n cursul evoluiei unei nefropatii interstiiale, variabile i n funcie de
gradul insuficienei renale.

Examinrile imagistice (ecografice, radiologice, scintigrafice, etc) au o valoare demonstrat n evaluarea unor NTI,
uneori fiind de nenlocuit:

-urosonografia evalueaz forma, dimensiunile rinichilor, ecostructura parenchimului i a cilor reno- urinare, sau pune n
eviden prezena unor factori favorizani (litiaza, malformaii, staza urinar);

-radiografia renal simpl poate evidenia elemente sugestive precum: rinichi asimetrici ca talie (diferen mai mare de
1,5 cm), contururi renale neregulate/ boselate sau calcificri/ calculi (uneori);

-urografia confirm datele obinute prin radiografie simpl i completeaz examenul radiologic, punnd n eviden
semne valoroase, mai ales n cursul unor pielonefrite cronice (papile renale modificate sub form de mciuc, farfurie
sau ciuperc, hidrocalicoz, reducerea indicelui parenchimatos, hipoplazii globale sau segmentare, etc.);

-scintigrafia renal confirm sau infirm rezultatele obinute prin celelalte investigaii i are avantajul c poate fi luat n
calcul (spre deosebire de UIV) i n cazul asocierii IR mai avansate; elementele sugestive pentru o NTI sunt asimetria
renal i captarea slab, neomogen, a radiofarmaceuticului.

Examinarea histopatologic a biopunctatului obinut prin puncie biopsie renal (PBR) (combinat de preferin cu
microlombotomia) e rareori utilizat n NTI, (PBR fiind pe de alt parte contraindicat cnd se confirm infecia urinar i
n tuberculoza reno- urinar); modificrile histopatologice caracteristice NTI sunt reprezentate de:
-prezena infiltratelor inflamatorii la nivelul interstiiului renal;

-scleroza interstiial radiar, plecnd de la calice;

-atrofia epiteliului tubular cu dilatarea tubilor;

-prezena n tubi a cilindrilor coloizi care confer un aspect pseudotiroidian;

-hialinoza periglomerular i aspectul de endarterit proliferativ.


NEFROPATIILE TUBULO- INTERSTIIALE BACTERIENE

Nefropatiile tubulo- interstiiale bacteriene sau infecioase (pielonefritele) sunt asociate infeciei tractului reno- urinar.

Din punct de vedere evolutiv se clasific n:

-pielonefrite acute,

-pielonefrite cronice.

PIELONEFRITELE ACUTE

Pielonefrita acut (PNA) este o afeciune acut de etiologie infecioas (microban) concomitent a esutului interstiial
i a pielonului, infecia fiind propagat pe cale ascendent (retrograd) sau descendent (hematogen).

Privitor la terminologia, diagnosticul i terapia PNA trebuie aduse unele precizri:

-pielonefritele ridic numeroase dificulti de diagnostic pozitiv i diferenial datorit lipsei unor manifestri specifice;

-n funcie de mecanismul patogenetic, ascendent sau descendent (hematogen) se contureaz PN ascendent i nefrita
interstiial acut hematogen (PNA descendent), evoluia clinic diferit a celor dou forme fiind insuficient clarificat;

-exist n continuare dificulti n terapia PN, cu toate progresele n domeniul realizrii unor antimicrobiene urinare
performante.

Pielonefrita acut ascendent

Etiopatogenie

n apariia PNA ascendente sunt implicate dou categorii de factori:

-factori determinani, reprezentai de diferite specii microbiene;

-factori favorizani, identici cu cei menionai n capitolul Infecia urinar.

n legtur cu etiopatogenia PNA ascendente subliniem urmtoarele:

-n etiologia PNA pot fi implicai diferii germeni patogeni menionai la etiologia IU, cel mai frecvent izolat fiind
Escherichia coli;
-printre factorii favorizani mai importani putem aminti: obstrucia tractului urinar cu staz urinar consecutiv,
malformaiile reno- urinare, vezica neurogen, manevrele instrumentare i o serie de factori favorizani de ordin general;

-peste jumtate din IU nalte (parenchimatoase) acute la femei se dezvolt pe tract urinar normal din punct de vedere
morfo- funcional;

-pielonefrita acut la brbat este rareori prezent n lipsa unor modificri anatomice, structurale i/sau funcionale.

Tablou clinic

Debutul este brutal, instalat rapid (n cteva ore pn la o zi), avnd caracteristicile unei boli acute:

-sindrom infecios marcat de febr (39 grd Celsius), frisoane repetate, stare general alterat, cefalee, greuri, vrsturi,
transpiraii, mialgii/ altralgii i dureri lombareintense;

-sindromul cistitic, prezent inconstant, poate preceda debutul bolii sugernd mecanismul ascendent al infeciei;

-uneori acuzele urinare joase sunt dominate de arsuri micionale intense sugernd prezena unei uretrite;

-durerea lombar mbrac uneori caracterul unei colici renale, iradiind n flancurile abdominale, fosele iliace i organele
genitale externe sau spre rdcina coapselor.

Anamneza poate pune n eviden:

-antecedente de infecie urinar, frecvent de cistit, documentaia bacteriologic fiind important atunci cnd exist;

-prezena unor focare inflamatorii de vecintate (enterocolit, colecistit, metroanexit, parametrite), tulburri ale
tranzitului intestinal (diaree, constipaie), afeciuni intestinale (megadolicocolon) sau ale planeului pelvin (ruptur veche
de perineu, cistocel, rectocel).

Examenul clinic direct (obiectiv) relev:

-un pacient cu hipertermie, agitat (cu dureri lombare intense) sau din contra uor obnubilat, cu stare general alterat
(uneori tific), cu semne de deshidratare;

-palparea profund a regiunilor lombare declaneaz durere violent uni- sau bilateral, iar n cursul inspirului profund la
palpare progresiv putem decela o nefromegalie uni- sau bilateral sau ptoz renal, punctele ureterale putnd fi
dureroase la palpare;

-percuia regiunii lombare, la nivelul unghiului costo- muscular (manevra Giordano) declaneaz dureri violente
(sugernd inflamaie i/sau staz la nivelul bazinetului);

-examenul aparatului cardiovascular pune n eviden tahicardie (concordant cu febra), iar valorile tensiunii arteriale
pot fi normale sau uor sczute (datorit deshidratrii n context febril);

-tueul rectal sau vaginal (obligatoriu) poate evidenia o vezic urinar sensibil, punct ureteral inferior dureros,
hipertrofie de prostat, etc.
Tabloul paraclinic

Investigaiile paraclinice completeaz tabloul clinic i sunt indispensabile pentru susinerea diagnosticului pozitiv i
diferenial, chiar n formele comune.

Examenul urinii este definitoriu, n legtur cu acesta fiind necesare urmtoarele precizri:

-n formele uoare i medii diureza nu se modific semnificativ, n cazurile severe oliguria, uneori chiar oligoanuria fiind
sugestive pentru instalarea insuficienei renale acute;

-sedimentul urinar pune n eviden numeroase leucocite, uneori cilindri leucocitari (patognomonici pentru inflamaia
parenchimului renal) i hematii normale din punct de vedere morfologic (ceea ce certific proveniena din cile urinare
joase), hematuria fiind inferioar leucocituriei (cuantificate prin sediment cantitativ prin metoda Stansfeld- Webb sau
Addis);

-cnd n cursul unei PNA severe apare brusc o colic nefretic urmat de hematurie macroscopic suspectm necroza
papilar (complicaie aprut n special la bolnavii diabetici sau cu consum prelungit de analgetice), diagnosticul putnd
fi confirmat prin evidenierea n urin a fragmentelor de papil;

-proteinuria, prezent de obicei, este de tip tubular i rareori depete 1g/ 24 ore;

-determinarea repetat a densitilor urinare (spontane i fracionate) i a osmolaritii urinare maxime poate surprinde
scderea capacitii de concentrare urinar, tranzitorie n PNA, fapt care certific afectarea tubular;

-examenul bacteriologic al urinii este edificativ cnd se confirm o BS, preciznd existena i natura infeciei, iar
antibiograma este valoroas n stabilirea terapiei antimicrobiene.

Examinrile sanguine, prin evaluarea unor parametri biologici, aduc uneori argumente importante pentru diagnostic:

-hemoleucograma poate pune n eviden leucocitoz, cu deviere la stnga a formulei leucocitare, hemoglobina
normal fiind un argument pentru caracterul acut al bolii, anemia lipsind n faza iniial a PNA;

-creterea VSH, alturi de leucocitoz, poate fi un argument n plus pentru cointeresarea parenchimului renal n cadrul
infeciei (n lipsa altor cauze de modificare a VSH-ului);

-recoltarea a 1-2 hemoculturi n puseele febrile (mai ales n timpul frisoanelor) este recomandat nainte de iniierea
terapiei antimicrobiene, confirmarea unei bacteriemii fiind unul din argumentele importante n sprijinul diagnosticului, mai
ales cnd bacteriuria nu se exprim din diferite motive;

-evaluarea parametrilor de retenie azotat (uree, creatinin, etc) poate surprinde un grad de insuficien renal,
sindrom care apare rareori (n formele comune); de multe ori insuficiena renal acut (IRA) este secundar tulburrilor
digestive (vrsturi incoercibile, diaree) n cadrul unei azotemii extrarenale prin cloropenie (sindrom Nonnenbruch),
sindromul de IRA fiind deseori rapid regresiv dup reechilibrarea hidro- electrolitic;

-determinarea glicemiei i glicozuriei poate depista eventual un diabet zaharat ca posibil factor favorizant al infeciei
urinare.
Examinrile imagistice sunt utile pentru evidenierea nefromegaliei (mai frecvent asimptomatice), n cursul evoluiei
unei PNA rinichii fiind de dimensiuni normale sau crescute i pentru punerea n eviden a unor factori favorizani care
pot influena receptivitatea rinichiului la infecie:

-ultrasonografia este efectuat de prim intenie, avnd avantajul unei investigaii rapide, fr contraindicaii, care poate
aduce informaii importante privind dimensiunile renale i asocierea unor factori obstructivi, a unei ptoze renale, etc;

-radiografia renal simpl are valoare redus, mai ales n contextul suprapunerii unei aerocolii accentuate (frecvent n
aceste situaii), dar poate confirma creterea n volum a rinichilor, ptoza renal, prezena unor calculi radioopaci, etc;

-urografia iv cu substan de contrast nu se va practica n faza acut, dar rmne un mijloc important de evaluare a
unor factori obstructivi, aspectul urografic n PNA constnd n scderea eliminrii substanei de contrast frecvent
unilateral (PNA unilateral), alungirea, hipotonia sau compresia calicelor, hipotonie ureteral;

-examenul tomodensimetric (CT), rareori utilizat n diagnosticul PNA, util n cazul suspiciunii unor complicaii, cu sau
fr substan de contrast, poate evidenia zone triunghiulare hipodense cu vrful spre sinusul renal i baza spre cortex
(pe filmele precoce), iar pe clieele tardive zone triunghiulare hiperdense, rinichiul afectat avnd dimensiuni crescute
tranzitor; un clieu urografic efectuat dup examinarea CT poate evidenia anomalii structurale, o uropatie obstructiv,
imagini sugestive pentru pielonefrita cronic sau complicaii (abcese, microabcese, pionefrit, necroz papilar, etc).

Biopsia renal se practic rareori, infecia urinar fiind o contraindicaie relativ a punciei bioptice:

-punerea n eviden a unor leziuni histologice (descrise la anatomia patologic) este condiionat de prelevarea unui
fragment bioptic dintr-o zon afectat;

-studiul fragmentelor bioptice demonstreaz lipsa corelaiei dintre gravitatea leziunilor histologice i fenomenele de
insuficien renal;

-biopsia renal rmne o procedur la care apelm rareori n condiiile n care evoluia este spre o IR rapid progresiv,
iar examinrile anterioare nu contraindic PBR.

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul de PNA se bazeaz pe:

-o anamnez detaliat, care poate preciza antecedente sugestive sau factori predispozani:

-debutul brusc cu lombalgii, febr, frisoane, sindrom cistitic, stare general alterat i semne clinice caracteristice;

-examinrile paraclinice care evideniaz un tablou sugestiv (leucociturie / piurie, bacteriurie, leucocitoz, accelerarea
VSH-ului, markeri inflamatori de faz acut), explorrile imagistice punnd n eviden rinichi mrii n volum, asimetrie
renal;

-evidenierea unei BS prin uroculturi cantitative i/sau confirmarea unei bacteriemii (prin hemoculturi) sunt argumente
importante care susin etiologia infecioas (bacterian) a nefropatiei acute.
Trebuie luat n considerare diagnosticul diferenial cu:

-infeciile urinare joase, rareori cu o cistit, mai frecvent cu o pielocistit;

-litiaza reno- urinar;

-pneumonia bazal;

-pancreatita acut (cnd tabloul clinic e dominat de simptomele digestive);

-alte boli febrile;

-pielonefrita cronic acutizat.

Formele clinice atipice de evoluie a PNA ridic uneori dificulti de diagnostic:

-strile febrile fr prezena simptomelor urinare, nregistrate la bolnavi cu reactivitate modificat (vrstnici, diabetici,
pacieni cu tare multiple, etc) ridic probleme deosebite, presupunnd diferenierea de toate strile febrile, doar
modificrile biologice putnd fi sugestive pentru o PNA;

-strile septicemice, traduse clinic prin tabloul septicemiei, n lipsa simptomelor urinare, dar cu hemoculturi pozitive
(frecvent cu germeni Gram negativ)evolueaz cu sindrom infecios grav cu risc de oc septic, frecvent cu insuficien
hepato- renal;

-formele n care domin simptomele i semnele digestive (greuri, vrsturi, dureri abdominale, inapeten, ileus, etc)
pot mima o suferin digestiv acut (apendicita, colecistita, pancreatita);

-formele cu hematurie macroscopic intermitent asociate cistopielitelor hemoragice sau unor diateze hemoragipare
sunt dificil de difereniat de nefropatiile glomerulare, tumorile renale i de necroza papilar (cnd pot fi evideniate
fragmente de papil n urin);

-pionefritele sunt forme n care tabloul clinic este dominat de febr peste 40 grade celsius, dureri lombare intense i
prelungite, etiologia fiind stafilococic, iar anatomopatologic fiind caracteristice leziuni supurative sub form de
microabcese, evoluia fr un tratament adecvat fiind frecvent complicat prin apariia de flegmoane perinefritice;

-pionefrozele, manifestate prin hiperpirexie, dureri lombare importante la palpare i piurie, datorate supuraiei ntregului
parenchim renal, secundare de obicei litiazei sau altor factori obstructivi, au evoluie capricioas, necesitnd
nefrectomie i pot fi considerate mai degrab ca i complicaii ale unei PN;

-pielonefrita acut gravidic, mai frecvent n trimestrul al treilea de sarcin la femeia cu bacteriurie netratat n primul
semestru, deseori localizat pe dreapta, prezint risc att pentru mam ct i pentru ft;

-exist forme de pielonefrite n care predomin tabloul clinic al necrozei papilare.

Complicaii

Complicaiile pielonefritelor acute sunt reprezentate de:


-insuficiena renal acut care survine n formele severe i are o evoluie mai frecvent favorabil;

-pionefroza poate fi considerat o complicaie i de obicei survine n prezena unor factori obstructivi;

-flegmonul perinefritic survine prin efracia focarelor corticale n atmosfera perirenal;

-necroza papilar poate evolua la anumite categorii de pacieni i ca o complicaie a PNA;

-septico- piemia produs prin ptrunderea germenilor n numr mare n circulaia sanguin, frecvent prin efracia unui
abces renal secundar PNA;

-recidiva unei PNA este datorat rezistenei microbiene la tratament (frecvent, de scurt durat), terapie neadecvat din
punct de vedere al susceptibilitii microbiene i/ sau al dozelor i se datoreaz reinfeciei;

-pielonefrita cronic este frecvent rezultatul unor episoade repetate de PNA i apare de obicei pe un tract reno- urinar
modificat din punct de vedere morfofuncional, evoluia spre insuficien renal fiind de obicei mai lent comparativ cu
alte nefropatii, cu condiia s nu asocieze hipertensiune arterial.

Nefrita interstiial acut hematogen

Nefrita interstiial acut hematogen sau PNA hematogen (descendent) desemneaz suferina tubulo- interstiial de
cauz infecioas, invazia parenchimului renal fiind realizat pe cale hematogen n cadrul unei bacteriemii.

Etiopatogenie

Din punct de vedere al etiopatogeniei subliniem urmtoarele:

-germenii microbieni pot proveni din focare piogene diverse, afectarea renal fiind nregistrat n cursul batcteriemiilor
sau septicemiilor;

-agenii microbieni implicai, cu tropism hematogen, sunt variabili, reprezentai mai frecvent de Staphylococcus aureus,
dar i de Streptococcus faecalis, Pseudomonas, spp, leptospire, rickettsii, brucele sau fungi;

-germenii Gram negativ obinuii precum Escherichia coli, Proteus spp, Klebsiella spp, disemineaz hematogen
ocazional, n cazul unei virulene exacerbate.

Anatomie patologic

Indiferent de sediul lezional iniial, la 3-7 zile de la infecie leziunile sunt asemntoare n toate modelele experimentale
de PNA hematogen:

-microscopic se deceleaz focare inflamatorii parcelare, abcese, tubi ngroai, dilatai prin coninutul bogat n leucocite
sau cilindri, unii tubi fiind distrui;

-n dinamic, din prima zi apar leziuni edematoase la nivelul piramidelor, fluxul sanguin la nivelul medularei (sensibil la
ischemie) este compromis, n primele trei zile de evoluie apar trombi secundar crora se pot dezvolta infarcte septice;
-tubii colectori se hipertrofiaz reactiv, epiteliul tubular sufer un proces de hiperplazie, leziunile glomerulare i
vasculare rmnnd nesemnificative comparativ cu cele tubulo- interstiiale;

-n evoluie coleciile purulente (abcese, microabcese), dar i focarele inflamatorii se resorb lsnd n urm cicatrici i
procese de fibroz interstiial progresiv;

-n funcie de agentul etiologic cauzal, sediul leziunilor iniiale poate fi localizat att la nivelul medularei ct i la nivelul
corticalei renale (fapt demonstrat experimental).

Tablou clinic

Este dominat de simptomele i semnele bolii iniiale care a evoluat cu bacteriemie / septicemie:

-n prima etap (cca 24 ore de la colonizarea bacterian a rinichilor) examenul urinii este nesugestiv:

-practicarea sistematic a examenului de urin (inclusiv uroculturi repetate), dar i a hemoculturilor rmne singura
posibilitate de precizare a diagnosticului.

Evoluie i prognostic

Pielonefrita acut hematogen fiind de fapt una din manifestrile posibile din cadrul septicemiilor, evoluia i
prognosticul se confund cu cel al bolii de baz, iniial fr a putea preciza motivul existenei unor ci evolutive
divergente; subliniem urmtoarele:

-evoluia poate fi regresiv sub tratament sau chiar spontan n formele uoare;

-n alte cazuri procesul se cronicizeaz datorit cicatricilor i mai ales procesului de fibroz interstiial progresiv;

-virulena bacterian pe de o parte i receptivitatea rinichilor pe de alt parte sunt doar dou aspecte ale evoluiei
diferite ale PNA hematogene.

Tratament

n terapia diferitelor forme de PNA trebuie respectate unele principii de baz:

-recoltarea uroculturii i a hemoculturii nainte de iniierea terapiei antimicrobiene;

-terapia antimicrobian reprezint principalul mijloc terapeutic curativ, administrarea pe cale oral a antimicrobienelor
(posibil n unele forme comune) este contraindicat n cazurile n care tolerana digestiv este alterat i/sau n formele
severe;

-tratamentul curativ etiologic va fi acompaniat de msuri generale;

-depistarea i rezolvarea anomaliilor de tract urinar trebuie s fie o preocupare permanent;

-prevenirea recidivelor i evoluiei spre pielonefrita cronic;


-eficiena terapiei trebuie apreciat bacteriologic (prin uroculturi de control), ameliorarea clinic fiind insuficient pentru a
declara vindecarea unei PNA.

Msurile generale de tratament constau n principal n aplicarea unor mijloace igieno- dietetice:

-repausul la pat este obligatoriu pe perioada febril i dureaz n medie ca 8-10 zile;

-aportul de lichide va fi adaptat diurezei i pierderilor extrarenale (uneori importante innd cont de faptul c bolnavul
este febril i prezint frecvent acuze digestive), n medie 2000 ml/zi;

-se va aplica un regim alimentar de protecie innd cont de tolerana digestiv, reglarea tranzitului intestinal fiind de
asemenea important;

-regimul va fi n general normosodat n marea majoritate a cazurilor, aportul suplimentar de sare fiind recomandat n
cazul nefropatiilor cu pierdere de sare i/sau pierderilor excesive extrarenale; reducerea srii se recomand numai la
hipertensivi i/sau n cazul prezenei edemelor;

-terapia simptomatic aplicabil n toate situaiile care o impun const n administrarea de analgetice, spasmolitice i
antipiretice (n caz de febr), care alturi de aplicarea cldurii n regiunea lombar pot ameliora simptomele, n primul
rnd durerea, uneori important.
Terapia antimicrobian rmne principalul mijloc terapeutic:

-naintea rezultatelor examenului bacteriologic i al antibiogramei, mai ales n formele grave unde se impune nceperea
terapiei, se prefer utilizarea chinolonelor pe cale parenteral (ciprofloxacin 2x100 mg/zi sau peflxacin 2x400 mg/zi);

-ca alternativ la chinolone pot fi utilizate cefalosporinele (cefamandol 1 g la 6 ore sau ceftriaxon 2x 1 g/zi sau
cefoperazona 2 x 1 g/zi), dar trebuie inut cont de faptul c exist specii microbiene care produc cefalosporinaze;

-o alt posibilitate destul de mult utilizat este administrarea ampicilinei (n doze de 3-4 g/zi) sau gentamicinei (3-5
mg/kgc/zi n trei prize, la 8 ore interval) sau amikacinei (15 mg / kgc / zi n trei prize, la 8 ore interval); trebuie avut n
vedere ns faptul c n ultimul timp la peste 50% din cazuri se nregistreaz rezisten la ampicilin);

-n unele situaii preferm asocierea de chinolone cu aminoglicozide sau cefalosporine cu aminoglicozide, asociere care
dei acoper un spectru larg nu acioneaz asupra enterococului;

-n tratamentul de atac pot fi utilizate i alte antibiotice precum imipenemul (200 500 mg iv la 6 ore interval) sau
meropenemul (1 g la 8 ore), innd cont de faptul c unele specii de germeni Gram negativ produc betalactamaze sau
alte enzime care le confer rezisten fa de aminoglicozide, chinolone, etc);

-n cazul septicemiilor / septicopiemiilor se recomand asocierea a dou antibiotice timp mai ndelungat, spre exemplu
ampicilin cu gentamicin;

-tratamentul PNA la gravide trebuie iniiat rapid i strict supravegheat, antibioticele permise fiind ampicilina, penicilinele,
cefalosporinele i carbenicilina, evitnd desigur cele contraindicate (tetraciclina, sulfamidele i n special cotrimoxazolu,
gentamicina, kanamicina i rifampicina n primul trimestru, chinolonele n primele trei luni i dup opt luni i desigur
cloramfenicolul);

-tratamentul parenteral se aplic pe perioada febril i nc 48 ore, continuat per os cu acelai chimioterapeutic sau
conform rezultatului antibiogramei timp de pn la 14 zile;

-n formele clinice uoare, cnd se evideniaz germeni Gram negativ i nu sunt prezeni factori obstructivi se poate
recomanda de la nceput terapia per oral cu: cotrimoxazol (2 x 960 mg/zi), norfloxacin 2 x 400 mg/zi, ciprofloxacin (2 x
500 mg/zi), pefloxacin (2 x 400 mg/zi) sau ofloxacin (2 x 200 mg/zi), durata tratamentului pe cale oral al PNA fiind de
minim 14 zile;

-prevenirea recidivelor de PNA impune pe de o parte depistarea cazurilor cu anomalii i/sau factori obstructivi i
corectarea chirurgical a acestora, iar pe de alt parte administrarea unor antibiotice, chimioterapice prelungit n
schem intermitent i chimioprofilaxie cu cotrimoxazol sau nitrofurantoin dup actul sexual, la femeile cu PNA
recurent.

Studiul chimiosensibilitii agenilor microbieni izolai n cursul IU demonstreaz c sensibilitatea la chimioterapice


se modific continuu prin creterea rezistenei acestora. Acest fapt are implicaii importante datorit creterii pe de o
parte a morbiditii i chiar a mortalitii prin IU, iar pe de alt parte a cheltuielilor pentru tratamentul acestora.
PIELONEFRITA CRONICA

Definiie

Pielonefrita cronic (PNC) reprezint o nefrit interstiial bacterian asociat cu inflamaia bazinetului, leziunile fiind
dominante la nivelul interstiiului renal, leziunile renale fiind secundare.

Observaii privind definiia

Privind definiia PNC merit s subliniem faptul c n situaiile n care nu avem dovada existenei unei infecii bacteriene
este preferabil s utilizm termenul de nefrit interstiial dac modificrile renale corespund acestui diagnostic,
termenul de PNC fiind rezervat numai cazurilor ne nefrit interstiial asociat IU (cu bacteriurie).

Epidemiologie

Incidena real a PNC este greu de apreciat, diverse studii epidemiologice fiind contradictorii.

Pielonefrita cronic, conform majoritii cercettorilor, ar fi responsabil de circa 1/3 din cazurile de insuficien
renal cronic.

Etiopatogenie

Factorii etiologici ai PNC, determinani i favorizani, sunt comuni cu cei ai infeciei urinare; aducem urmtoarele
precizri:

-Escherichia coli rmne agentul microbian cel mai frecvent implicat n etiologia PNC, urmat de Klebsiella spp,
Enterobacter spp, Serratia, Proteus, Providencia i Pseudomonas;

-Proteus spp, germene ureazosecretor, descompune ureea cu formare de amoniac, alcalinizeaz urina avnd un rol
important n litogenez, litiaza fiind un factor favorizant frecvent implicat n etiopatogenia PNC;

-ntruct infecia cu enterococi este frecvent persistent, chiar dac gradul afectrii renale este mai redus la aceast
specie, modificrile n timp pot fi importante;

-bacteriile anaerobe colonizeaz tractul urinar n condiii deosebite i produc pe lng PN, abcese perirenale,
patogenitatea n absena anomaliilor urinare nefiind stabilit;

-Mycobacterium tuberculosis produce o pielonefrit progresiv pe cale hematogen, afectarea rinichiului ncepnd cu
ulceraia unui calice minor de unde disemineaz n jur la restul parenchimului renal;

-diferii fungi produc leziuni renale sub forma unor abcese prin diseminare hematogen, la bolnavii cu micoze sistemice
asociate diabetului zaharat sau unor imunodeficiene;

-rolul chlamydiilor i al formelor L n producerea PNC nu a fost dovedit iar virusurile par s joace un anumit rol n
patogenia PNC, insuficient documentat;
-un rol important n patogenia PNC l joac aderena bacterian, adezivitatea bacterian fiind mediat de anumite fimbrii
(sau pili);

-rolul mecanismelor imune a fost discutat la IU, producerea leziunilor din PNC fiind datorat rspunsului anormal al
fibroblastelor la aciunea citokinelor, persistena germenilor n rinichi alturi de tolerana imun fiind responsabile pentru
cronicizarea i progresia PNC.

Tablou clinic

Manifestrile clinice (generale, digestive, reno- urinare, cardiovasculare i hematologice) sunt de cele mai multe ori
necaracteristice pentru afectarea renal, iar cnd sunt prezente sunt polimorfe; aducem urmtoarele precizri:

-anamneza poate evidenia prezena de infecii urinare n antecedente, a unor episoade de febr/ subfebrilitate, a unor
dureri lombare vagi sau a unor episoade de PNA, precum i prezena unor malformaii, a uropatiei obstructive,
intervenii chirurgicale sau a instrumentrilor repetate;

-manifestrile clinice generale, nespecifice, constau n febr, frisoane, cefalee (uneori migren), astenie, adinamie,
scdere ponderal;

-manifestrile digestive sunt reprezentate de inapeten, greuri i vrsturi, limb ncrcat / sabural i uneori
hepatosplenomegalie;
-manifestrile reno- urinare sunt reprezentate de: emisii de urini tulburi i urt mirositoare, polakiurie i disurie (n 50%
din cazuri), lombalgii uni- sau bilaterale (n 75% din cazuri), permanente sau cu ocazia oboselii, dureri lombare
declanate n timpul miciunii (sugestive pentru reflux vezico- ureteral), poliurie (instalat odat cu apariia IR)
acompaniat de sete (polidipsie), iar odat cu avansarea IR apare oliguria (n faze mai avansate);

-hipertensiunea arterial se ntlnete la 1/3 din bolnavi, iar odat cu instalarea i progresia IR hipertensiunea arterial
se agraveaz sau se instaleaz la cei nehipertensivi anterior;

-edemele sunt rar ntlnite n cursul unei PNC, n prezena lor fiind necesar diagnosticul diferenial cu edemele cardiace
(din insuficiena cardiac) i afectarea glomerular;

-anemia apare n fazele avansate ale PNC, mai ales cnd asociaz IR;

-examenul clinic direct este srac n semne.

Examinri paraclinice

Examenul urinii aduce informaii de importan deosebit pentru diagnostic:

-scderea densitii i osmolaritii urinare sunt elemente sugestive pentru reducerea capacitii de concentrare a urinii,
hipostenuria instalndu- se precoce n evoluia PNC, izostenuria i chiar subizostenuria fiind caracteristice n fazele mai
avansate, de IR;
-prezena unei leucociturii patologice (peste 10 leucocite/mmc n urina proaspt sau peste 10 / cmp microscopic sau
peste 6000/min) atest prezena inflamaiei la nivelul tractului reno- urinar, ntre leucociturie i bacteriurie neexistnd o
corelaie strns chiar cnd bacteriuria este semnificativ;

-leucocituria este frecvent n cursul evoluiei PNC, mai pronunat n timpul puseelor acute, nsoit de piurie (peste 5
leucocite/cmpul microscopic n urina centrifugat);

-hematuria se ntlnete mult mai rar n cursul evoluiei PNC i este inferioar leucocituriei;

-n sedimentul urinar pot fi semnalai cilindri granuloi i leucocitari, prezena cilindrilor leucocitari, considerat
important pentru diagnosticul de PNC, se ntlnete ntr-un numr redus de cazuri, pentru indentificarea mai frecvent
fiind necesare coloraii speciale i microscopie n contrast de faz;

-identificarea unei proteinurii de tip tubular, de obicei sub 1g/24 ore (rareori ntre 1-2 g/24 ore i mai rar la valori de
sindrom nefrotic), cu predominena gama globulinelor, are valoare diagnostic pentru PNC;

-datorit leziunilor tubulare PNC este o nefropatie interstiial cu posibilitate de pierdere de sare i ap (nsoit de
deshidratare, uneori hipovolemie), perdere de K (cu hipopotasemie);

Examenul sngelui poate evidenia uneori modificri sugestive;

-creterea uneori a VSH-ului, mai ales n puseele de acutizare, fr a fi un indicator de evolutivitate, este dificil de
interpretat datorit faptului c exist foarte multe alte situaii care pot explica accelerarea VSH-ului (disproteinemie,
anemie, etc);

-prezena leucocitozei cu neutrofilie (deviaie la stnga a formulei leucocitare) se observ n caz de febr;

-n perioadele de acutizare paralel cu modificrile VSH-ului i a leucocitelor sanguine cresc i proteinele proinflamatorii
de faz acut (fibrinogenul i proteina C reactiv), dar pot crete i alfa 2 globulinele serice, iar n cazurile de evoluie
prelungit i gama globulinele serice;

-creterea ureei, acidului uric, dar mai ales a creatininei serice se nregistreaz n fazele tardive ale bolii cnd pacientul
asociaz IR.

Explorarea funcional renal se practic n special pentru aprecierea funciei renale din stadiile incipiente ale PNC,
dar nu aduce date patognomonice pentru diagnostic; subliniem urmtoarele aspecte:

-scderea capacitii de concentrare a urinii (cu poliurie i polidipsie) apare timpuriu n cursul evoluiei PNC, naintea
scderii filtrului glomerular;

-n cazurile severe de PNC bilateral densitatea urinar scade de la 1010- 1011 (izostenurie) la 1005 (subizostenurie),
iar n PNC unilateral DU oscileaz ntre 1012-1018;

-osmolaritatea urinar (care evalueaz mai fidel funcia de concentrare a urinii comparativ cu determinarea densitilor
urinare) msurat n cursul probelor de concentrare nu depete 500-600 mOsm/l;
-acidoza din PNC este datorat scderii aciditii titrabile (acidoz tubular) i nu scderii amoniului (acidoza uremic),
cloremia putnd atinge n condiiile unei retenii azotate moderate (1,5-2 mg creatinin/dl) valori de 120-125 mEq/l
(acidoz hipercloermic) i iniial nu este nsoit de creterea fosfailor i sulfailor din ser, hipercloremia fiind nsoit de
hiperpotasemie;

-creterea eliminrilor urinare de sodiu ar putea explica parial incidena sczut a HTA la bolnavii cu PNC, restricia de
sodiu (n absena hipertensiunii, edemelor i/sau insuficienei cardiace) nefiind indicat, chiar evitat;

-anomaliile funcionale reflect afectarea precoce a medularei renale n PNC, n fazele avansate nregistrndu-se i
scderea funciei glomerulare (atestat prin scderea clearance-ului la creatinina endogen), dar i a funciei tubulare.

Examinrile imagistice, n primul rnd urografia, sunt de mare valoare pentru diagnosticul de PNC:

-Examenul ecografic (urosonografia) se practic n toate cazurile ca explorare de prim intenie avnd avantajul c este
rapid, fr contraindicaii, nu necesit administrare de substan de contrast, dar ofer informaii mult mai reduse
constnd n: aprecierea dimensiunilor renale, a conturului, ecogenitii parenchimului (mai ecodens n cazul nefropatiilor
cronice), a indicelui parenchimatos, examinarea putnd pune n eviden factori favorizani ai PNC (litiaz, obstacol,
staz, malformaii, etc).

-Radiografia renal simpl poate evidenia calculi radioopaci, dimensiunile renale fiind greu de apreciat n majoritatea
cazurilor.

-Urografia rmne investigaia cea mai performant n evaluarea PNC, trebuie ns evitat la un clearance al creatininei
endogene sub 30 ml/min, semnele radiourografice fiind reprezentate de anomalii ale parenchimului renal i modificri
ale cavitilor excretorii:

-reducerea asimetric a rinichilor, care prezint contur neregulat, cu ancoe i boseluri (expresia cicatricilor);
-hipoplazie segmentar (de obicei polar), constnd n atrofia unui pol;
-reducerea indicelui parenchimatos (distana de la papil la periferie);
-diverse calcificri (litiaz, nefrocalcinoz, etc);
-inegalitate de secreie ntre cei doi rinichi (apreciat comparativ);
-caviti excretorii modificate, deformate, cu calice mici mai apropiate, tasate sau mpinse, cu tije caliceale i calice mai
dilatate, hipotone, alungite i deviate sau din contra tije caliceale efilate;
-bazinetul renal apare mai dilatat, cu contur neregulat, fusiform, iar ureterele sunt hipotone;
-papilele i calicele modificate cel mai frecvent sub form de mciuc (cnd fundul calicelui devine convex), alteori sub
form de farfurie, ciuperc, iar n caz de necroz papilar imagine caracteristic de inel;
-urografia mai poate evidenia prezena unor calculi, hidronefroza, hidroureterul i ureterohidronefroza fiind sugestive
pentru prezena unui obstacol urinar;
-Cistografia are importan pentru evaluarea proceselor inflamatorii i/sau tumorale vezicale, putnd evidenia i un
eventual reflux vezico- ureteral sau reziduu vezical;

-Uretero- pielografia retrograd (UPR) are indicaii n situaiile n care prin investigaiile anterioare nu s-au evideniat
corespunztor cile urinare sau dac administrarea substanei de contrast pe cale iv este contraindicat;
-Arteriografia selectiv renal se efectueaz n cazul existenei unei hipertensiuni arteriale maligne pentru excluderea
hipertensiunii arteriale renovasculare, uneori pentru a exclude o tumor renal, n PNC aspectul arteriografic putnd
evidenia doar arteriole cu calibru subiat, de aspect neregulat;

-Examenul prin tomografie computerizat, indicat de obicei n scop de diagnostic diferenial poate evidenia n
pielonefrita cronic pe lng rinichi inegali un contur neregulat, procese supurative (abcese renale sau perirenale, etc)
care trebuie deosebite de eventuale chiste infectate i/sau tumori.

- Explorrile izotopice (nefrograma izotopic i nefroscintigrama) confirm de obicei unele date oferite de explorarea
radiourografic (rinichi mai mici, de dimensiuni inegale, contur neregulat, indice parenchimatos redus, modificri
caliceale) i are avantajul nefrotoxicitii mai reduse a radiotrasorului, lucru important n cazurile n care administrarea
substanei de contrast e contraindicat.

Biopsia renal nu prezint importan diagnostic deosebit, leziunile fiind parcelare i nespecifice; precizm c:

-biopsia se practic de obicei n caz de lombotomie;


-din fragmentele bioptice se pot practica culturi care n unele cazuri evideniaz prezena de microorganisme;
-prin tehnici de imunofluorescen pot fi identificate antigene bacteriene, care vin n sprijinul diagnosticului.

Forme clinice

Pe lng formele clasice de PNC se mai descriu:

-Forma uropatic (PNC obstructiv) n care un rol important l prezint factorii obstructivi (litiaza, sindromul de jonciune
pielo- ureteral, etc) frecvent unilateral, fr a putea exclude forma bilateral i care poate beneficia de ridicarea
obstacolului, evoluia spre IR putnd fi stopat n unele cazuri.

-Forma latent, care de obicei se descoper n contextul instalrii IRC avansate (fiind prezente simptomele i semnele uremiei),
cu sau fr anemie.

-Forma hipertensiv unilateral, cu rinichi mic unilateral, se nsoete de HTA sever, greu de controlat, diagnosticul
diferenial n acest caz cu HTA reno- vascular fiind obligatoriu.

-Forma hipertensiv bilateral este mai frecvent ntlnit dect cea unilateral; ambii rinichi sunt redui n volum, dar
asimetrici, iar hipertensiunea poate mbrca aspectul de HTA malign; diagnosticul se bazeaz n principal pe
aspectele radiourografice.

-Pielonefrite cronice asociate cu IRC parial, forme mai rar ntlnite care se nsoesc de leziuni tubulare selective
importante, mbrac aspecte clinice diverse: nefrit cu pierdere de sare, nefrit cu pierdere de potasiu, de calciu, de ap
(diabet insipid nefrogen pitresino- rezistent dobndit), acidoz renal hipercloremic; aceste forme ridic multe
probleme de diagnostic diferenial (mai ales la copil) n primul rnd cu nefropatiile tubulare cronice, dar i cu unele boli
endocrine.
-Pielonefrita cronic cu reflux vezico- ureteral asociaz, pe lng semnele IU cu pusee de PNA, alterarea funciilor
tubulare (hipostenurie, poliurie, pierdere de Na, etc), dureri lombare n timpul miciunii (sugestive pentru reflux), enurezis
i n 50% din cazuri hipertensiune arterial.

Diagnostic

Diagnosticul de PNC este n continuare dificil cu toate progresele privind investigaiile aparatului reno- urinar,
dificultate ce rezult ca urmare a:

-absenei frecvente a simptomelor i semnelor de afectare renal;

-posibilitilor reduse de apreciere a afectrii renale n prezena bacteriuriei, dei funcia de concentrare a urinii este
precoce afectat n PNC, evaluarea corect a acesteia presupunnd pe de o parte metode nu totdeauna la ndemn,
iar pe de alt parte protocoale standard;

-apariiei tardive a modificrilor radiologice specifice PNC, care uneori poate fi neltoare; n cazurile cu evoluie latent
i/sau descoperite tardiv, n stadii avansate de IRC, diagnosticul e i mai dificil n condiiile n care explorarea cu
substan de contrast e contraindicat;

-lipsei frecvente a documentaiei IU n antecedente, bacteriuria din PNC fiind frecvent intermitent;

-lipsei de specificitate a modificrilor histologice.

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv se bazeaz n principal pe:

-prezena n antecedente a infeciilor urinare recurente, documentate i/sau confirmarea unei bacteriurii semnificative
(peste 105 germeni/ml n urina recoltat corect din mijlocul jetului urinar);

-demonstrarea scderii capacitii de concentrare a urinii (n principal prin confirmarea unei osmolariti urinare
sczute);

-prezena modificrilor radiologice caracteristice.

Celelalte date descrise la tabloul clinic i paraclinic sunt doar orientative i nu confer certitudine diagnostic; de
subliniat faptul c n situaiile n care lipsesc datele cu privire la IU dar exist un sindrom tubulo- interstiial, se
recomand utilizarea doar a termenului de nefrit interstiial (nefropatie tubulo- interstiial).

Diagnostic diferenial

Diagnosticul diferenial al PNC trebuie realizat n principal cu:

-Pielonefrita acut, atunci cnd PNC este ntr-un puseu de acutizare, iar tabloul clinic imit foarte bine PNA, prezena
unor rinichi mrii n volum plednd pentru diagnosticul de PNA.
-Abcesul perinefritic, mai frecvent complicaie a unei pielonefrite, evolueaz frecvent cu tabloul clinic al PNC n puseu
dar durerile lombare sunt accentuate de micare, uneori se asociaz edem i modificri cutanate ale regiunii lombare,
diagnosticul fiind susinut pe baza investigaiilor imagistice (ecografie, examen CT, etc).

-Necroza papilar, complicaie mai puin frecvent a IU i PN, care apare mai des la diabetici, bolnavi cu consum de
analgetice i cu siclemie, aspectul UIV i evidenierea n urin a fragmentelor de papil traneaz diagnosticul n
favoarea necrozei papilare.

-Glomerulonefritele cronice ridic probleme de diagnostic diferenial cu pielonefrita cronic cu hipertensiune arterial dar
prezena hematuriei superioar leucocituriei, a cilindrilor hematici, a unei proteinurii mai importante, rinichii afectai
simetric i lipsa IU n antecedente ne orienteaz diagnosticul spre nefropatia glomerular.

-Nefropatiile secundare poliartritei reumatoide i lupusului eritematos sistemic care evolueaz destul de frecvent cu
leucociturie superioar hematuriei (sediment pielonefritic) pot crea dificulti de diagnostic diferenial, diagnosticul fiind
tranat de prezena semnelor / simptomelor i modificrilor biologice specifice bolilor respective.

-Nefroangioscleroza impune diagnostic diferenial cnd este prezent HTA asociat cu rinichi mici, dar spre deosebire
de PNC, nefroangioscleroza evolueaz cu rinichi simetrici, egali ca dimensiuni, lipsesc istoricul de IU i acuzele urinare,
iar sedimentul urinar este srac (spre deosebire de PNC unde predomin leucocituria).

-Rinichiul ischemic din cursul HTA renovasculare ridic probleme de diagnostic diferenial cu rinichiul hipoplazic
unilateral pielonefritic cu HTA, dar modificrile angiografice i datele furnizate de explorrile renale difereniate
(concentraia sczut a Na n urin i concentraia crescut a creatininei fa de rinichiul opus) pledeaz pentru rinichiul
ischemic.

-Tuberculoza renal poate evolua cu simptome i semne asemntoare PNC, dar prezena n antecedente a TBC
pulmonar, semnele de impregnare bacilar alturi de confirmarea hematuriei i piuriei sterile pe medii obinuite,
prezena bacililor acido- alcoolorezisteni, dar mai ales confirmarea prezenei bacilului Koch pe medii de cultur
adecvate confirm diagnosticul de TBC reno- urinar.

Complicaii

Complicaiile PNC sunt reprezentate de:

HTA secundar parenchimatoas apare n cursul evoluiei prelungite a PNC, este n general benign, mai rareori
dificil de controlat, cu toate c fa de HTA esenial la pacienii cu PNC incidena HTA malign este mai mare.

Nacroza papilar reprezint una din complicaiile severe care pot s apar n evoluia PNC; bolnavul prezint stare
general alterat, febr, dureri lombare cu caracter colicativ (de obicei unilaterale), polakiurie, disurie, la care se
asociaz hematurie (mai frecvent macroscopic) i eliminarea de fragmente de esut necrozat.

Litiaza renal poate reprezenta o complicaie a PNC n cazul n care agenii microbieni implicai sunt
ureazosecretori (Proteus spp, etc), dar relaia de cauzalitate este n general greu de precizat.
Insuficiena renal acut poate nsoi episoadele severe de acutizare ale PNC, dup terapia adecvat a puseului
funcia renal revenind la normal; mai frecvent ns pe fondul unui grad de IRC aceti pacieni dezvolt IRA
supraadugat (IRA actual).

Insuficiena renal cronic este complicaia care poate surveni n finalul evoluiei oricrei PNC, circa 1/3 din totalul
insuficienelor renale datorndu-se pielonefritei, dar evoluia spre IRC este mai lent, cu condiia s nu asocieze HTA
malign.

Tratament

Tratamentul PNC este dificil, rata insucceselor terapeutice fiind ridicat. din aceste motive este important profilaxia.

PNC instalat, deseori nediagnosticat la timp, are o evoluie dificil de stopat, intervenia unor mecanisme
imunologice de autontreinere nefiind exclus.

Tratamentul profilactic

Profilaxia pielonefritelor cronice vizeaz:

-ndeprtarea factorilor favorizani ai IU, n primul rnd cei obstructivi, ndeprtarea precoce i/sau corectarea
chirurgical a malformaiilor reno- urinare (cnd este posibil);

-eradicarea infeciilor din regiunea perineal la femei, tratamentul constipaiei, aplicarea metodelor de igien local,
utilizarea corect a antisepticelor, dezinfectantelor

-descoperirea infeciilor urinare nediagnosticate la timp i tratarea corect a acestora, prevenirea recidivelor;

-tratarea corect i precoce a pielonefritelor acute, prevenirea cronicizrii.

Tratamentul curativ

Terapia PNC trebuie s vizeze:

-terapia infeciei (tratamentul antiinfecios);

-corectarea factorilor favorizani, care ntrein infecia parenchimului renal.

Obiectivele terapeutice enumerate vor fi realizate prin aplicarea:

-unor msuri generale;

-chimio- i antibioterapiei;

-unor msuri terapeutice adresate disfunciei tubulare;

-medicaiei antihipertensive;
-medicaiei simptomatice.

Trebuie subliniat faptul c prezena IRC ne oblig la adaptarea posologiei medicamentelor la gradul insuficienei renale
iar pentru terapia acesteia din urm se vor aplica msuri conservatoare i de suplinire a funciei renale (n stadiile
avansate i n toate situaiile cnd aceste metode prezint indicaii absolute)

Msuri generale

Msurile generale cuprind:

-regim dietetic echilibrat care s asigure un pH adecvat care s creasc randamentul terapiei antimicrobiene;

-n scopul combaterii alcalinitii urinii se va recomanda un regim alimentar acidifiant (carne, ou, brnz, etc), iar n
cazul existenei unei retenii azotate (IR) regimul recomandat va fi hipoproteic;

-aportul hidric trebuie s fie suficient, n medie 2-3 l/24 ore, cunoscut fiind c diureza crescut combate infecia prin
diluie i diminuarea hipertonicitii medularei; se vor recomanda apa potabil, ape minerale, ceaiuri diuretice;

-pentru combaterea alcalinitii urinare, pe lng regimul alimentar, pH-ul urinar poate fi corectat prin adugarea de
metionin (8-12 g/24 ore) sau acid clorhidric diluat 3 x 10 ml/zi, urmrindu-se realizarea unui pH n jur de 5,5, dar
aceast medicaie este contraindicat n caz de IR

Chimio- i antibioterapia n PNC

Tratamentul antiinfecios al PNC va fi instituit respectnd urmtoarele condiii:

-nainte de nceperea tratamentului se va recolta cel puin o urocultur i o hemocultur, identificarea agentului infecios
i determinarea sensibilitii la antibiotice / chimioterapice fiind condiie important pentru obinerea de rezultate n
terapia PNC;

-investigarea tractului reno- urinar n vederea depistrii unor factori favorizani ai IU i corectarea acestora (chirurgical),
este pe de o parte o msur profilactic, dar pe de alt parte reprezint o condiie care s ne asigure rezultate ct mai
bune prin aplicarea ulterioar a terapiei antimicrobiene;

-terapia trebuie s fie corect condus, prelungit, alegerea diferitelor scheme terapeutice fiind adaptat fiecrui caz i
desigur experienei medicului curant.

SCHEME TERAPEUTICE

Terapia de scurt durat:

-se adreseaz puseului de acutizare al PNC, durata tratamentului fiind de 7-14 zile;

-se recomand instituirea terapiei dup obinerea rezultatului bacteriologic (dac starea pacientului o permite), n caz
contrar se ncepe tratamentul, preferabil cu un antibiotic cu spectru larg cu aciune asupra principalilor ageni cauzali ai
ITU;
-n caz de evoluie clinico- biologic bun se continu terapia chiar dac examenul bacteriologic evideniaz un
germene mai puin sensibil la antibioticul iniial, ntruct nu exist ntotdeauna o concordan ntre sensibilitatea
germenului in vivo i in vitro;

-n cazul n care evoluia clinico- biologic nu este favorabil se instituie un tratament antimicrobian n funcie de
sensibilitatea cea mai mare pe care o afieaz germenul in vitro (conform antibiogramei).

Terapia de lung durat:

-se recomand bolnavilor la care IU nu s-a rezolvat dup 2 sptmni de tratament (vezi terapia de scurt durat),
bolnavilor cu recidive dup terapia de scurt durat i brbailor cu IU invazive i recurente;

-durata tratamentului variaz de la 6 sptmni la 1 an, n medie 6 luni.

Terapia supresiv pe termen lung:

-se aplic bolnavilor suferind de PNC, la care infecia este persistent i la bolnavi cu calculi infectai nerezolvai sau ali
factori obstructivi;

-durata tratamentului variaz de la 6 luni la 2 ani.

Aplicarea tratamentului de lung durat i supresiv pe termen lung va fi precedat de o cur de atac de 3-4
sptmni dup care avem dou modaliti de a continua terapia:

-continuu, n doze mici, maxim 1 an;

-intermitent 10-14 zile/lun, pn la 2 ani, cu verificarea uroculturii lunar n intervalul liber.

Aducem urmtoarele precizri:

-este recomandat ca tratamentul prelungit s se fac cu schimbarea antibioticului la fiecare cur, n funcie de
rezultatele antibiogramei;

-tratamentul antiinfecios se va aplica i n cazurile n care bacteriuria este sub nivelul semnificativ sau nu este
identificat, dar sunt prezente simptome i/sau semne de IU;

-n alegerea agentului antimicrobian se vor respecta urmtoarele principii: s aib un spectru ct mai limitat la germenul
izolat, s se elimine prin urin ca atare sau sub form de metabolii activi, s nu precipite n urin indiferent de pH, s fie
ct mai bine tolerat i s nu produc rezisten;

-n condiiile n care se asociaz IR tratamentul antibiotic / chimioterapic va fi efectuat cu medicamente care nu au efect
nefrotoxic pe de o parte, dar pe de alt parte dozele vor fi adaptate gradului de IR, n funcie de valoarea clearance-ului
la creatinin;

-rezultatele terapiei trebuie urmrite prin uroculturi repetate pe parcursul i la sfritul tratamentului, apoi lunar timp de 3
luni, urmate de efectuarea unei uroculturi la 3 luni interval, timp de 1 an.
In absena antibiogramei se vor utiliza antibiotice / chimioterapice cu aciune asupra principalilor ageni microbieni
implicai mai frecvent n etiologia ITU, n primul rnd asupra enterobacteriaceelor, Escherichia coli fiind n continuare
germenul cel mai frecvent izolat din urin:

-nitrofurantoin (3 x 100 mg/ zi), acidul nalidixic (4 x 1000 mg/ zi), (trimetoprim 80 mg / sulfametoxazol 400 mg, 2 x 960
mg/ zi), -amoxicilina / acid clavulanic (2 x 1 g/zi), ampicilin (4 x 500-1000 mg/ zi), ciprofloxacin (2 x 500 mg/ zi),
norfloxacin (2 x 400 mg/ zi), pefloxacin (2 x 400 mg/ zi).

Terapia disfunciilor tubulare

Msurile terapeutice adecvate disfunciilor tubulare vor fi aplicate n funcie de valorile parametrilor biologici:

-n caz de pierdere de NaCl (cu hiponatremie), pe lng administrarea de sare de buctrie po (10-30 g/zi), n caz de
nevoie se pot administra soluii de NaCl parenteral;

-n cazul acidozei, pe lng administrarea de bicarbonat de sodiu po (8-10 g/zi), putem apela la administrarea de soluii
de bicarbonat de sodiu sau soluie THAM parenteral, dar vom ine cont i de aportul de sodiu pe aceast cale;

-n hipopotasemii (datorat nefritei cu pierdere de K), pe lng aportul crescut po vom suplimenta cu soluii de KCl.

Tratamentul simptomatic

Tratamentul simptomatic const n:

-combaterea vrsturilor;

-combaterea durerilor;

-combaterea febrei;

-terapia anemiei care const n administrarea preparatelor de fier, anabolizante, ageni stimulare eritropoiez, la nevoie
transfuzii de snge/ mas eritrocitar.

BIBLIOGRAFIE

1. Alexopoulos E, Papagianni A, Tsamelashvili M, et al: Induction and long-term treatment with cyclosporine in membranous nephropathy with the nephrotic
syndrome. Nephrol.Dial.Transplant. 2006;21:3127-3132.

2. Appel GB, Cook HT, Hageman G, et al: Membranoproliferative glomerulonephritis type II (deposit disease): An update. J.Am.Soc.Nephrol. 2005;16:1392-
1404.
3. Appel GB, Waldman M: The IgA nephropathy treatment dilemma. Kidney Int. 2006;69:1939-1944.

4. Ballardie FW, Cowley RD: Prognostic indices and therapy in IgA nephropathy: toward a solution. Kidney Int. 2008;73:249-251.

5. Barratt H, Feehally J: IgA nephropathy. J.Am.Soc.Nephrol. 2005;16:2088-2097.

6. Barratt J., Feehally J: Treatment of IgA nephropathy. Kidney Int. 2006;69:1934-1938.

7. Barratt J., Feehally J: Treatment of IgA nephropathy. Kidney Int. 2008;69:1934-1938.

8. Barrett SP, Savage MA, Rebec MP, et al: Antibiotic sensitivity of bacteria associated with community-acquired urinary tract infection in Britain.
J.Antimicrob.Chemother. 1999;44:359-365.

9. Bhat P, Radhakrishnan J: B lymphocytes and lupus nephritis: New insights into pathogenesis and targeted therapies. Kidney Int. 2008;73:261-268.

10. Branten AJW, Vertvoort G, Wetzels FM: Serum creatinine is a poor marker of GFR in nephrotic syndrome. Nephrol.Dial.Transplant. 2005;20:707-711.

11. Brukamp K, Doyle AM, Bloom RD, et al: Nephrotic syndrome after hematopoietic cell transplantation: do glomerular lesions represent renal graft-versus-host
disease? Clin.J.Am.Soc.Nephrol. 2006;1:685-694.

12. Busacca M, Fedele L, Bianchi S, Candiani M, Agnoli B, Raffaelli R, Vignali M: Surgical treatment of recurrent endometriosis: laparotomy versus laparoscopy.
Hum.Reprod. 1998;13:2271-2274.

13. Cameron JS: Focal segmental glomerulosclerosis in adults. Nephrol.Dial.Transplant. 2003;18, Suppl. 6:vi45-vi51.

14. Carter JE: Surgical treatment for chronic pelvic pain. J.Soc.Laparoendosc.Surg. 1998;2:129-139.

15. Cattell WR: Lower and upper urinary tract infection in the adult; in: Cameron S, Davison AM, Grunfeld JP, Kerr D, Ritz E (eds): Oxford textbook of clinical
nephrology. Oxford, new York, Tokio, Oxford University Press, vol. III, pp 1676-1697.

16. Cattran DC, Alexopoulos E, Heering P, et al: Cyclosporin in idiopathic glomerular disease associated with the nephrotic syndrome: Workshop
recommendations. Kidney Int. 2007;72:1429-1447.

17. Cattran DC: Idiopathic membranous glomerulonephritis. Kidney Int. 2001;59:1983-1994.

18. Cattran DC: Management of membranous nephropathy. Nephrology 2000;5:209-213.

19. Cattran DC: Management of membranous nephropathy: when and what for treatment. J.Am.Soc.Nephrol. 2005;16:1188-1194.

20. Chun MJ, Korbet SM, Schwartz MM, Lewis JM: Focal segmental glomerulosclerosis in nephrotic adults: presentation, prognosis, and response to therapy of
the histologic variants. J.Am.Soc.Nephrol. 2004;15:2169-2177.

21. Clarkson MR, Brenner BM. Pocket companion to Brenner&Rector's The Kidney, Elsevier, 2005

22. Colau JC: Pyelonephrites gravidiques. Rev Prat (Paris) 1993;43:1091-1095.

23. Contreras G, Pardo V, Leclercq B, et al: Sequential therapies for proliferative lupus nephritis. N.Engl.J.Med. 2004;350:971-980.

24. Coppo R: Non-steroidal and non-cytotoxic therapies for nephrotic syndrome. Nephrol.Dial.Transplant. 2008;23:1793-1796.

25. Cruz DP, Hughes GRV: The treatment of lupus nephritis. BMJ 2005;330:377-378.

26. Cunard R, Kelly CJ: T cells and minimal change disease. J.Am.Soc.Nephrol. 2002;13:1409-1411.

27. Cunningham FG, Lucas MJ: Urinary tract infections complicating pregnancy. Baillieres.Clin.Obstet.Gynaecol. 1994;8:353-373.

28. D Agati V: Pathologic classification of focal segmental glomerulosclerosis. Seminars in Nephrology 2003;23:117-134.

29. Davin JC, Berge IJ, Weening JJ: What is the difference between IgA nephropathy and Henoch-Schonlein purpura nephritis? Kidney Int. 2001;59:834.
30. Davison AM, Cameron JS, Grunfeld JP et al. Oxford textbook of Clinical Nephrology, Oxford University Press, 2005

31. Dawson C, Whitfield H: ABC of urology.Urinary incontinence and urinary infection. BMJ 1996;961-964.

32. Dember ML: Amyloidosis-associated kidney disease. Clin.J.Am.Soc.Nephrol. 2006;1:3458-3471.

33. Dimitrakov J, Kroenke K, Steers WD et al. Pharmacologic management of painful bladder syndrome/interstitial cystitis: a systematic review. Arch Intern Med.
2007: 167:1922-1929.

34. Donadio JV, Grande JP: IgA nephropathy. N.Engl.J.Med. 2002;347:738-748.

35. Doucet A, Favre G, Deschenes G: Molecular mechanism of edema formation in nephrotic syndrome: therapeutic implication. Pediatr.Nephrol. 2007;22:1983-
1990.

36. Dwyer PL, Carey MP, Rosamilia A: Suture injury to the urinary tract in urethral suspension procedures for stress incontinence.
Int.Urogynecol.J.Pelvic.Floor.Dysfunct. 1999;10:15-21.

37. Fervenza FC, Sethi S, Specks U: Idiopathic membranous nephropathy: diagnosis and treatment. Clin.J.Am.Soc.Nephrol. 2008;3:915-918.

38. Finch RG: Antibiotic resistance. J.Antimicrob.Chemother. 1998;42:125-128.

39. Fogo AB: Minimal change disease and focal segmental glomerulonephritis. Nephrol.Dial.Transplant. 2001;16, Suppl. 6:74-76.

40. Forrest JB, Nickel JC, Moldwin RM et al. Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome and male interstitial cystitis: enigmas and opportunities. Urology.
2007: 69(4 Suppl):60-63.

41. Franz M, Horl WH: Common errors in diagnosis and management of urinary tract infection. I: Pathophysiology and diagnostic techniques. Nephrol Dial
Transplant 1999;14:2746-2753.

42. Glassock RJ: Prophylactic anticoagulation in nephrotic syndrome: a clinical conundrum. J.Am.Soc.Nephrol. 2007;18:2221-2225.

43. Glassock RJ: Secondary minimal change disease. Nephrol.Dial.Transplant. 2003;18, Suppl 6:vi 52-vi 58.

44. Graham JC, Galloway A: The laboratory diagnosis of urinary tract infection. J Clin Pathol 2001;54:911-919.

45. Grange JM: The mycobacteria; in: Duerden BI, Parker MT (eds): Principles of bacteriology, virology and immunity. London, Melbourne, Auckland, Edward
Arnold, vol. 2, pp 74-101.

46. Gulati S, Prasad N, Sharma RK, et al: Tacrolimus: a new therapy for steroid-resistant nephrotic syndrome in children. Nephrol.Dial.Transplant. 2008;23:910-
913.

47. Halini S, Cortcelli P, Benhamon PY: Pyelonephrites aigue chez les diabetiques. Rev Prat Paris 1993;1101.

48. Hamm LL, Batuman V: Edema in the nephrotic syndrome: new aspect of an old enigma. J.Am.Soc.Nephrol. 2003;14:3288-3289.

49. Hanno P et al. What is new in bladder pain syndrome/interstitial cystitis? Curr Opin Urol. 2008: 18:353-358.

50. Hart CC, Weisholtz SJ: Urinary tract infections; in: Roberts RB (ed): Infectious Diseases. Pathogenesis, diagnosis and therapy. Chicago, London, Year Book
Medical Publishers, Inc. pp 73-96.

51. Hooton TM, Stamm W: Management of acute uncomplicated urinary tract infection in adults. Med Clin North Am 1991;75:339-357.

52. Howie AJ: Pathology of minimal change nephropathy and segmental sclerosing glomerular disorders. Nephrol.Dial.Transplant. 2003;18, Suppl 6:vi 33-vi 38.

53. Hsu SIH: Treatment of IgA nephropathy in adults. Nephrology Rounds 2007;5:1-6.

54. Hull RP, Goldsmith DJA: Nephrotic syndrome in adults. BMJ 2008;336:1185-1189.

55. Irani J, Siquier J, Pirs C, Lefebvre O, Dor B, Aubert J: Symptom characteristics and the development of tolerance with time in patients with indwelling
double-pigtail ureteric stents. BJU.Int. 1999;84:276-279.
56. Jha V, Ganguli A, Saha TK, et al: A randomized, controlled trial of steroids and cyclophosphamide in adults with nephrotic syndrome caused by idiopathic
membranous nephropathy. J.Am.Soc.Nephrol. 2007;18:1899-1904.

57. Jones DM, Jephcott AE: Neisseria, Branhamella, Moraxella and Kingella; in: Duerden BI, Parker MT (eds): Principles of bacteriology, virology and immunity.
London, Melbourne, Auckland, Edward Arnold, vol. 2, pp 304-320.

58. Julian BA, Novak J: IgA nephropathy: an update. Curr.Opin.Nephrol.Hypertens 2004;13:171-179.

59. Keddis MT, Karnath BM: The nephrotic syndrome. Hospital Physician 2007;38:25-30.

60. Kitamura A, Maruyama, Maruyama K, et al: Steroid-resistant nephrotic syndrome. Kidney Int. 2008;1-6.

61. Koomans HA: Pathophysiology of oedema in idiopathic nephrotic syndrome. Nephrol.Dial.Transplant. 2003;18, Suppl. 6:vi 30-vi 32.

62. Korbet SM, Schwartz MM: Multiple myeloma. J.Am.Soc.Nephrol. 2006;17:2533-2545.

63. Korbet SM, Schwartz MM: Primary focal and segmental glomerulosclerosis: a treatable lesion with variable outcomes. Nephrology 2001;6:47-56.

64. Korzeniowski MO: Urinary tract infection in the impaired host. Med Clin North Am 1991;391-392.

65. Kretzler M, Cohen CD, Doran P, et al: Repuncturing the renal biopsy: strategies for molecular diagnosis in nephrology. J.Am.Soc.Nephrol. 2002;13:1961-
1972.

66. Kunin CM: Urinary tract infections in females. Clin.Infect.Dis. 1994;18:1-10; quiz 1.

67. Lefaucheur C, Stengel B, Nochy D, et al: Membranous nephropathy and cancer: Epidemiologic evidence and determinants of high-risk cancer association.
Kidney Int. 2006;50:1510-1517.

68. Lin J: Focal segmental glomerulosclerosis. Nephrology Rounds 2006;4:1-6.

69. Locatelli F, Del Vecchio L, Pozzi C: IgA glomerulonephritis: beyond angiotensin-converting enzyme inhibitors. Nat.Clin.Pract.Nephrol. 2006;2:24-30.

70. MacLennan AH, MacLennan SC: Symptom-giving pelvic girdle relaxation of pregnancy, postnatal pelvic joint syndrome and developmental dysplasia of the
hip. The Norwegian Association for Women with Pelvic Girdle Relaxation (Landforeningen for Kvinner Med Bekkenlsningsplager) . Acta Obstet.Gynecol.Scand.
1997;76:760-764.

71. Magee C.C.: An update on systemiclupus erythematosus-related kidney disease. Nephrology Rounds 2006;4:1-6.

72. Martorana G, et al.: Treatment of urinary tract infections with ciprofloxacin. Clin Ther 1998;10:516-520.

73. Mathai D, Jones RN, Pfaller MA, The SENTRY Participant Group North America: Epidemiology and frequency of resistance among pathogens causing
urinary tract infections in 1510 hospitalized patients: a report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (North America). Diagn Microbiol Infect Dis
2001;40:129-136.

74. Mathieson PW: Immune dysregulation in minimal change nephropathy. Nephrol.Dial.Transplant. 2003;18, Suppl 6:vi 26-vi 29.

75. Mattoo TK, Mahmoud MA: Increased maintenance corticosteroids during upper respiratory infection decrease the risk of relapse in nephrotic syndrome.
Nephron 2000;85:343-345.

76. Meyrier A, Condamin MC: Description clinique de la pyelonephrite aigue. Rev Prat (Paris) 1993;43:1073-1075.

77. Meyrier A: Infections du haut et du bas appareil urinaire.Epidemiologie, etiologie, physiopathologie, diagnostic, evolution, traitement. Rev Prat(France)
1995;45:1951-1961.

78. Mok CC, Wong RWS, Lai KN: Treatment of severe proliferative lupus nephritis: the current state. Ann.Reum.Dis. 2003;62:799-804.

79. Mungiu OC. Tratat de algeziologie, Ed Polirom, Iasi, 2002

80. Nauta HJ, Hewitt E, Westlund KN, Willis WDJ: Surgical interruption of a midline dorsal column visceral pain pathway. Case report and review of the literature.
J.Neurosurg. 1997;86:538-542.
81. Nelson CL, Mackinnon MWB, Charlesworth JA: Importance of renal biopsy. Nephrology 2001;6:270-273.

82. Nicolle LE. Uncomplicated urinary tract infection in adults including uncomplicated pyelonephritis. Urol Clin North Am. 2008: 35:1-12

83. Nygaard IE, Johnson JM: Urinary tract infection in elderly women. Am Fam Physician 1996;175-182.

84. Orth SR, Ritz E: The nephrotic syndrome. N.Engl.J.Med. 1998;338:1202-1211.

85. Ortiz DD: Chronic pelvic pain in women. Am Fam Physician 2008: 77:1535-1542.

86. Ponticelli C, Passerini P: Treatment of membranous nephropathy. Nephrol.Dial.Transplant. 2001;16, Suppl. 5:8-10.

87. Ponticelli C: New therapies for lupus nephritis. Clin.J.Am.Soc.Nephrol. 2006;1:863-868.

88. Praga M: Tratamiento de la glomerulonefritis membranosa. Nefrologia 2005;25:467-474.

89. Ravichandran D, Daltrey I, Uglow M, Johnson CD: Urine testing for acute lower abdominal pain in adults. Br.J.Surg. 1994;81:1460-1461.

90. Richardson D, Shires M, Davison AM: Renal diagnosis without renal biopsy. Nephritis and sensorineural deafness. Nephrol.Dial.Transplant. 2001;16:1291-
1294.

91. Rifai A, Dwarkin LD: IgA nephropathy: markers of progression and clues to pathogenesis. Kidney Int. 2008;73:1338-1340.

92. Rodriguez-Iturbe B, Batsford S: Pathogenesis of poststreptococcal glomerulonephritis a century after Clemens von Pirquet. Kidney Int. 2007;71:1094-1104.

93. Ronald A: Sex and urinary tract infections. N Engl J Med 1996;335:511-512.

94. Ronco P, Debiec H: Molecular pathomechanisms of membranous nephropathy: from Heymann nephritis to alloimmunization. J.Am.Soc.Nephrol.
2005;16:1205-1213.

95. Safai- Infanger M, Myers BD: Management of membranous nephropathy. Nephrology Rounds 2000;3:1-5.

96. Sanchorawala, V.: Light-chain (AL) amyloidosis: diagnosis and treatment. Clin.J.Am.Soc.Nephrol. 2006;1:1331-1341.

97. Schnbeck, U., Libby P: Inflammation, immunity, and HMG-CoA reductase inhibitors statins as antiinflammatory agents? Circulation 2004;109:II-18-II-26.

98. Schwartz A: New aspects of the treatment of nephrotic syndrome. J.Am.Soc.Nephrol. 2001;12:S44-S47.

99. See TC, Thompson BC, Howie AJ, et al: Transjugular renal biopsy: our experience and technical considerations. Cardiovasc.Intervent.Radiol. 2008;12:111-
115.

100. Senior BW: The Proteeae: Proteus, Morganella and Providencia; in: Duerden BI, Parker MT (eds): Principles of bacteriology, virology and immunity. London,
Melbourne, Auckland, Edward Arnold, vol. 2, pp 444-454.

101. Shahed Ahmed, M, Wong CF: Rituximab and nephrotic syndrome: a new therapeutic hope? Nephrol Dial Transplant 2008;23 :11-17.

102. Singhal S, Mehta J: Multiple myeloma. Clin.J.Am.Soc.Nephrol. 2006;1:1322-1330.

103. Stirling CM, Simpson K, Boulton-Jones JM: Immunosuppression and outcome in idiopathic membranous nephropathy. Q.J.Med. 1998;91:159-164.

104. Theoharides TC. Treatment approaches for painful bladder syndrome/interstitial cystitis. Drugs. 2007: 67: 215-35

105. Tomson CRV: Indications for renal biopsy in chronic kidney disease. Clinical Medicine 2003;3:513-517.

106. Tumlin JA, Madaio MP, Hennigar R: Idiopathic IgA nephropathy: pathogenesis, histopathology and therapeutic options. Clin.J.Am.Soc.Nephrol. 2004;2:1054-
1061.

107. Ursea N. Manual de Nefrologie. Ed Fundaia Romn a Rinichiului, Bucureti, 2001

108. Ursea N, Dogaru G, Coman M. Infeciile tractului reno- urinar. (sub red Ursea N), Ed Fundaia Romn a Rinichiului, Bucureti, 2000
109. van de Merwe JP. Interstitial cystitis and systemic autoimmune diseases. Nat Clin Pract Urol. 2007: 4: 484-491.

110. Wadei HM, Lai ML, Ahsan N, Gonwa TA: Hepatorenal syndrome: pathophysiology and management. Clin.J.Am.Soc.Nephrol. 2006;1:1066-1079.

111. Wagner GE, Virella G, Del Bene V: Urinary tract infections; in: Virella G (ed): Microbiology and infectious diseases. Baltimore, Philadelphia, London, Paris,
Bangkok, Buenos Aires, Williams & Wilkins pp 449-454.

112. Wakai K, Kawamura T, Endoh M, et al: A scoring system to predict renal outcome in IgA nephropathy: from a nationwide prospective study.
Nephrol.Dial.Transplant. 2006;21:2800-2808.

113. Waldman M, Appel GB: Update on the treatment of lupus nephritis. Kidney Int. 2006;70:1403-1412.

114. Waldman M, Crew RJ, Valeri A, et al: Adult minimal-change disease: clinical characteristics, treatment, and outcomes. Clin.J.Am.Soc.Nephrol. 2007;2:445-
453.

115. Walker PD, Cavallo T, Bonsib TM, et al: Practice guidelines for the renal biopsy. Modern Pathology 2004;17:1555-1563.

116. Watanabe T, Rivas DA, Smith R, Staas WEJ, Chancellor MB: The effect of urinary tract reconstruction on neurologically impaired women previously treated
with an indwelling urethral catheter [see comments]. J.Urol. 1996;156:1926-1928.

117. Wilkinson A: Protocol transplant biopsies: are they really needed? Clin.J.Am.Soc.Nephrol. 2006;1:130-137.

118. Williams DN: Urinary tract infection:emerging insights into appropriate management. Postgrad Med 1996;189, 198-192, 199.

119. Wiseman LR, Balfour JA: Ciprofloxacin.A review of its pharmacologycal profile and therapeutic use in the elderly. Drugs Aging 1994;4:145-173.

120. Wiseman LR, Balfour JA: Ciprofloxacin.A review of its pharmacologycal profile and therapeutic use in the elderly. Drugs Aging 1994;4:145-173.
CUPRINS

CLASIFICAREA NEFROPATIILOR.............................................................................. 1
Nefropatiile glomerulare............................................................................................................................................................................................................................................ 1
Nefropatiile tubulare cronice................................................................................................................................................................................................................................ 1
Nefropatiile tubulo-interstiiale acute........................................................................................................................................................................................................ 4
Nefropatiile interstiiale (tubulo- interstiiale cronice)........................................................................................................................................................5
Nefropatiile vasculare................................................................................................................................................................................................................................................... 6
Insuficienele renale funcionale...................................................................................................................................................................................................................... 6
Nefropatiile inclasabile................................................................................................................................................................................................................................................ 6

TULBURRILE FUNCIONALE RENO- URINARE.......................................................9


Durerea n afeciunile aparatului urinar.................................................................................................................................................................................................. 9
Terapia durerii n afeciunile aparatului urinar............................................................................................................................................................................... 41

EVALUAREA UNEI NEFROPATII GLOMERULARE......................................................53


Recunoaterea unei nefropatii glomerulare...................................................................................................................................................................................... 53
Evaluarea funciei renale........................................................................................................................................................................................................................................ 58
Stabilirea etiologiei i/sau a mecanismelor patogenetice..............................................................................................................................................59
Precizarea substratului morfopatologic................................................................................................................................................................................................. 61

BIOPSIA RENAL.................................................................................................. 62
Indicaiile biopsiei renale........................................................................................................................................................................................................................................ 62
Tehnica biopsiei renale.............................................................................................................................................................................................................................................. 63
Pregtirea i trimiterea fragmentului....................................................................................................................................................................................................... 66
Utilitatea biopsiei renale......................................................................................................................................................................................................................................... 66
Leziunile morfopatologice principale din nefropatiile glomerulare........................................................................................................................67

PATOGENIA NEFROPATIILOR GLOMERULARE........................................................69


Mecanisme imunitare de baz......................................................................................................................................................................................................................... 70

SINDROMUL NEFRITIC.......................................................................................... 76
Definiie...................................................................................................................................................................................................................................................................................... 76
Clasificare................................................................................................................................................................................................................................................................................. 76
Etiopatogenie....................................................................................................................................................................................................................................................................... 77
Circumstanele de descoperire ale sindromului nefritic..................................................................................................................................................... 79
Semiologia sindromului nefritic....................................................................................................................................................................................................................... 80
Explorri paraclinice n sindromul nefritic.......................................................................................................................................................................................... 81

GLOMERULONEFRITA ACUTA DIFUZA POSTSTREPTOCOCICA................................84


Definiie...................................................................................................................................................................................................................................................................................... 84
Etiopatogenie....................................................................................................................................................................................................................................................................... 84
Morfopatologie.................................................................................................................................................................................................................................................................... 86
Tablou clinic............................................................................................................................................................................................................................................................................ 87
Explorri paraclinice..................................................................................................................................................................................................................................................... 90
Diagnostic pozitiv............................................................................................................................................................................................................................................................ 91
Diagnostic diferenial.................................................................................................................................................................................................................................................. 91
Tratament................................................................................................................................................................................................................................................................................. 94
Evoluie i prognostic.................................................................................................................................................................................................................................................. 97

GLOMERULONEFRITELE ACUTE NESTREPTOCOCICE...........................................100


Glomerulonefritele difuze acute infecioase nestreptococice....................................................................................................................................100
Glomerulonefritele difuze acute virotice................................................................................................................................................................................................. 100
Glomerulonefritele difuze acute toxic-alergice........................................................................................................................................................................... 102
GLOMERULONEFRITELE FOCALE I SEGMENTARE..............................................103
Etiopatogenie..................................................................................................................................................................................................................................................................... 103
Anatomie patologic.................................................................................................................................................................................................................................................. 104
Caracteristici clinice i biologice.................................................................................................................................................................................................................. 104
Tratament............................................................................................................................................................................................................................................................................... 104

GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVA..........................................................106


Definiie.................................................................................................................................................................................................................................................................................... 106
Sinonime.................................................................................................................................................................................................................................................................................. 106
Etiopatogenie..................................................................................................................................................................................................................................................................... 106
Morfopatologie.................................................................................................................................................................................................................................................................. 108
Tablou clinic, paraclinic i diagnostic...................................................................................................................................................................................................... 109
Msuri terapeutice........................................................................................................................................................................................................................................................ 111
Evoluie i prognostic................................................................................................................................................................................................................................................ 112

SINDROMUL NEFROTIC...................................................................................... 113


Definiie..................................................................................................................................................................................................................................................................................... 113
Observaii privind definiia.................................................................................................................................................................................................................................. 113
Fiziopatologia sindromului nefrotic............................................................................................................................................................................................................ 115
Tabloul clinic i paraclinic..................................................................................................................................................................................................................................... 117
Diagnosticul pozitiv i diferenial................................................................................................................................................................................................................ 122
Complicaiile sindromului nefrotic.............................................................................................................................................................................................................. 122
Tratament............................................................................................................................................................................................................................................................................... 124
Evoluie..................................................................................................................................................................................................................................................................................... 127
Prognostic............................................................................................................................................................................................................................................................................... 128

NEFROPATIA GLOMERULAR CU LEZIUNI MINIME...............................................129


Definiie.................................................................................................................................................................................................................................................................................... 129
Sinonime.................................................................................................................................................................................................................................................................................. 129
Epidemiologie.................................................................................................................................................................................................................................................................... 129
Etiopatogenie..................................................................................................................................................................................................................................................................... 129
Morfopatologie.................................................................................................................................................................................................................................................................. 130
Caracteristici clinice................................................................................................................................................................................................................................................... 131
Complicaii............................................................................................................................................................................................................................................................................. 131
Msuri terapeutice....................................................................................................................................................................................................................................................... 132
Evoluie i prognostic................................................................................................................................................................................................................................................ 133

NEFROPATIA MEMBRANOASA............................................................................. 135


Definiie.................................................................................................................................................................................................................................................................................... 135
Sinonime.................................................................................................................................................................................................................................................................................. 135
Etiopatogenie..................................................................................................................................................................................................................................................................... 135
Morfopatologie.................................................................................................................................................................................................................................................................. 136
Caracteristici clinice i paraclinice............................................................................................................................................................................................................. 137
Tratament............................................................................................................................................................................................................................................................................... 138
Evoluie i prognostic................................................................................................................................................................................................................................................ 139

GLOMERULONEFRITA MEMBRANOPROLIFERATIVA..............................................141
Definiie.................................................................................................................................................................................................................................................................................... 141
Sinonime.................................................................................................................................................................................................................................................................................. 141
Observaii privind nomenclatura................................................................................................................................................................................................................. 141
Etiopatogenie..................................................................................................................................................................................................................................................................... 141
Morfopatologie.................................................................................................................................................................................................................................................................. 142
Caracteristici clinice i paraclinice........................................................................................................................................................................................................... 143
Tratament............................................................................................................................................................................................................................................................................... 144
Evoluie i prognostic................................................................................................................................................................................................................................................ 144

GLOMERULONEFRITA MEZANGIOPROLIFERATIV...............................................146
Definiie.................................................................................................................................................................................................................................................................................... 146
Sinonime.................................................................................................................................................................................................................................................................................. 146
Etiopatogenie..................................................................................................................................................................................................................................................................... 146
Morfopatologie.................................................................................................................................................................................................................................................................. 146
Tablou clinic, paraclinic i diagnostic.................................................................................................................................................................................................... 147
Tratament............................................................................................................................................................................................................................................................................... 147
Evoluie i prognostic................................................................................................................................................................................................................................................ 148
NEFROPATIA CU IgA........................................................................................... 149
Definiie.................................................................................................................................................................................................................................................................................... 149
Sinonime.................................................................................................................................................................................................................................................................................. 149
Etiopatogenie..................................................................................................................................................................................................................................................................... 149
Morfopatologie.................................................................................................................................................................................................................................................................. 150
Tablou clinic, paraclinic i diagnostic...................................................................................................................................................................................................... 151
Tratament............................................................................................................................................................................................................................................................................... 152
Evoluie i prognostic................................................................................................................................................................................................................................................ 153

GLOMERULOSCLEROZA FOCAL I SEGMENTAR..............................................155


Definiie.................................................................................................................................................................................................................................................................................... 155
Sinonime.................................................................................................................................................................................................................................................................................. 155
Etiopatogenie..................................................................................................................................................................................................................................................................... 155
Morfopatologie.................................................................................................................................................................................................................................................................. 156
Caracteristici clinice i paraclinice......................................................................................................................................................................................................... 156
Msuri terapeutice....................................................................................................................................................................................................................................................... 157
Evoluie i prognostic................................................................................................................................................................................................................................................ 158

GLOMERULONEFRITELE FIBRILARE I IMUNOTACTOIDE......................................160


Definiie.................................................................................................................................................................................................................................................................................... 160
Sinonime.................................................................................................................................................................................................................................................................................. 160
Trsturi comune........................................................................................................................................................................................................................................................... 160
Morfopatologie.................................................................................................................................................................................................................................................................. 160
Tablou clinic, paraclinic i diagnostic...................................................................................................................................................................................................... 161
Tratament............................................................................................................................................................................................................................................................................... 161
Evoluie..................................................................................................................................................................................................................................................................................... 161

AFECTAREA GLOMERULARA IN BOLI SISTEMICE...............................................163


Vasculitele sistemice................................................................................................................................................................................................................................................. 163
Purpura Henoch-Schonlein................................................................................................................................................................................................................................. 168
Sindromul Goodpasture.......................................................................................................................................................................................................................................... 171
Amiloidoza renal.......................................................................................................................................................................................................................................................... 174
Diabetul zaharat............................................................................................................................................................................................................................................................. 179
Lupusul eritematos sistemic............................................................................................................................................................................................................................. 191

INFECIA URINAR............................................................................................. 202


Definiie.................................................................................................................................................................................................................................................................................... 202
Discuii privind bacteriuriile. Clasificarea infeciilor urinare........................................................................................................................................203
Epidemiologia infeciilor tractului reno- urinar............................................................................................................................................................................204
Etiologia infeciilor urinare.................................................................................................................................................................................................................................. 205
Patogenia infeciilor urinare.............................................................................................................................................................................................................................. 216
Manifestrile clinice ale infeciei urinare............................................................................................................................................................................................ 223
Investigaiile paraclinice........................................................................................................................................................................................................................................ 224

NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIIALE..............................................................246
Definiie.................................................................................................................................................................................................................................................................................... 246
Discuii privind terminologia............................................................................................................................................................................................................................. 246
Clasificare............................................................................................................................................................................................................................................................................... 247
Etiopatogenie..................................................................................................................................................................................................................................................................... 248
Examenul paraclinic................................................................................................................................................................................................................................................... 249

NEFROPATIILE TUBULO- INTERSTIIALE BACTERIENE.........................................252


Pielonefritele acute...................................................................................................................................................................................................................................................... 252
Pielonefrita cronica...................................................................................................................................................................................................................................................... 262

BIBLIOGRAFIE.................................................................................................... 273