Mestre em Engenharia de Produo (UFSC) Professor da Universidade Federal de Uberlndia (FACIC-UFU) Doutorando em Administrao EAESP/FGV vidigalfgv@gmail.com Brasil
Carlos Roberto Souza Carmo
Mestre em Cincias Contbeis e Atuariais (PUC-SP) Professor da Universidade Federal de Uberlndia (FACIC-UFU) carlosjj2004@hotmail.com Brasil
Camila Soueneta Nascimento Nganga
Bacharel em Cincias Contbeis (FACIC-UFU) Aluna do MBA em Controladoria e Finanas - FACIC-UFU e do Curso de Especializao em Docncia no Ensino Superior FACED-UFU camilla.soueneta@hotmail.com Brasil
1 Introduo
De acordo com Berwick (1994), nos Estados Unidos, a
experincia do Programa Nacional de Demonstrao da Melhoria da Qualidade (National Quality Measurement and Reporting System) demonstrou que a aplicao de programas de qualidade total nos hospitais conduziu diretamente maior eficincia, com reduo de custos, e que estes programas foram fundamentais para a sobrevivncia de muitas organizaes de sade, constituindo-se em um importante ponto de partida para a competitividade nos anos seguintes. J no contexto brasileiro, Malik (1997) comenta que diversos prestadores dos servios hospitalares tinham interesse pelo tema qualidade, porm, a realidade nacional na dcada de 1990 apresentava um distanciamento geogrfico e pouca concentrao, uma vez que o tema no era to difundido. Com o passar dos anos, a realidade nacional mudou e o tema ficou bem mais difundido, salientando necessidades de compreenso acerca da qualidade no setor. Um dos pontos que tem relao com a qualidade hospitalar o processo de certificao. Para Clark (1988), certificao um processo pelo qual uma agncia governamental ou uma associao profissional reconhece oficialmente uma entidade ou indivduo como tendo encontrado certas qualificaes predeterminadas. O lanamento de certificao e a avaliao da qualidade na sade tiveram incio no sculo passado, quando foi formado o Colgio Americano de Cirurgies (CAC) que estabeleceu, em meados de 1924, o Programa de Padronizao Hospitalar PPH (ROBERTS; COALE; REDMAN, 1987). No bojo da discusso da qualidade hospitalar e certificao, surge a temtica relacionada acreditao. De acordo com a Organizao Nacional de Acreditao, doravante denominada apenas de ONA, a definio de acreditao consiste em um sistema de avaliao e certificao da qualidade de servios de sade, voluntrio, peridico e reservado (ONA, 2011). A acreditao o procedimento de avaliao dos recursos institucionais, voluntrio, peridico e reservado, que tende a garantir a qualidade da assistncia a partir de padres previamente aceitos (OPNS, 1998). As vantagens para o hospital em possuir uma acreditao, vo alm de condies organizacionais e atingem aspectos sociais. Algumas dessas vantagens so, por exemplo: (a) aumento de segurana para os pacientes e profissionais; (b) melhora na qualidade da assistncia; (c) melhora na construo de equipe; (d) criao de critrios e objetivos concretos adaptados realidade hospitalar brasileira; e (e) planejamento para a melhoria contnua (ONA, 2011). Para Bittar (1999), no h distino entre certificao e acreditao. O primeiro termo utilizado por instituies que se valem da norma ISO 9000 e o segundo por instituies como a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), a Organizao Mundial de Sade (OMS) e o Ministrio da Sade do Brasil. Ainda segundo Bittar (1999) o processo de acreditao a partir deste ltimo rgo foi iniciado no final do ano de 1998. Trabalhos que investigam a qualidade percebida pelo paciente na rea da sade vem tomando corpo, por exemplo, Jun, Peterson e Zsidisin (1998), OConnor, Trinh e Shewchuk (2000), Sower et al (2001), Ward, Rolland, Patterson (2005) e, ainda, Gregory et al (2010). Adicionalmente, trabalhos que investigam unicamente o sistema de qualidade sugerido por institutos de acreditao tambm ganharam relevncia com o passar dos anos, com destaque para Novaes e Paganini (1994-a), Schiesari (1999), Labbadia et al (2004); Feldman, Gatto e Cunha (2005), Feldman e Cunha (2006), e, ainda, Thornlow e Merwin (2009,). No obstante a este avano emprico e terico cientfico, parece evidente a existncia de problemas no processo de acreditao para a melhoria da qualidade, uma vez que h a necessidade de planejamento, organizao, coordenao/direo da instituio a ser acreditada. Dentre esses problemas, o conflito entre equipes funcionais parece ser um fator crtico para o sucesso do processo de acreditao. Nesse contexto, observa-se que tais problemas podem surgir de conflitos na execuo de planos de ao de reas como infraestrutura, ambulatrio/emergncia, clnica-cirrgica, diagnstico e tratamento, recursos humanos, entre outros. Ao vislumbrar que a avaliao da qualidade baseia-se em critrios que possuem duas naturezas distintas, objetivos e subjetivos, porm convergentes, percebe-se que a compreenso e a percepo dos clientes internos (funcionrios) e externos (usurios), a respeito da qualidade do servio pblico, pode ser um primeiro passo para o desenvolvimento de aes que levaro a melhorias, tanto por parte do gestor do sistema, que precisa conhecer o entendimento de ambos os clientes para poder melhor direcionar suas estratgias e aes, quanto por parte dos prprios prossionais, que, entendendo a percepo da qualidade sob a perspectiva de seus clientes, estaro mais preparados para atender suas expectativas (FADEL; FILHO 2009). Por isso, o estudo acerca do processo de implantao da qualidade em organizaes de sade, em especial no contexto brasileiro, faz-se relevante. 2 Metodologia
No processo de pesquisa de abordagem qualitativa, h um
mnimo de estruturao prvia [...] e as teorias aplicveis devero ser empregadas no decorrer da investigao (LAKATOS; MARCONI, 2011, p. 271). Segundo Martins (2000, p. 28), os estudos bibliogrficos visam [...] conhecer as contribuies cientficas sobre determinado assunto. Ainda conforme observado por Martins (2000, p. 28), esse tipo de estudo tem como objetivo recolher, selecionar, analisar e interpretar as contribuies tericas j existentes sobre determinado assunto. Nesse contexto, este trabalho pode ser classificado como um artigo de reviso que tem por objetivo geral analisar e discutir, de forma exploratria, alguns dos trabalhos j publicados sobre a temtica relacionada ao processo de qualidade e acreditao, com nfase no contexto hospitalar do Brasil.
3 Qualidade e acreditao na Sade
3.1 Qualidade na Sade
Para tentar entender a qualidade nos servios de sade faz-se
necessrio voltar histria. Neste sentido, pode-se dizer que a avaliao da qualidade na sade iniciou-se no sculo passado, a partir da atuao da enfermeira Florenece Noghtingale (1820-1910), que implantou o primeiro modelo de melhoria contnua da qualidade em sade, em 1854, durante a Guerra da Crimeia. Seu trabalho consistia em diminuir a circulao de pessoas estranhas aos servios como forma de reduzir os efeitos negativos do meio hospitalar sobre os pacientes, portanto, ela utilizava a limpeza, o isolamento, a individualizao do cuidado, dieta adequada, diminuio do nmero de leitos por enfermaria (SANTOS; MENDONA; OLIVEIRA, 2008). Destaca-se tambm como outro fato marcante, a formao do Colgio Americano de Cirurgies (ACS- American College of Surgeons) que estabeleceu, em meados de 1924, o Programa de Padronizao Hospitalar (PPH) (ROBERTS; COALE; REDMAN, 1987; FELDMAN; GATTO; CUNHA, 2005). Para Feldman, Gatto e Cunha (2005), nesse programa foi definido um conjunto de padres mais apropriados para garantir a qualidade da assistncia aos pacientes. No programa referido, trs padres podem ser destacados, e se se relacionavam organizao do corpo mdico, ao exerccio da profisso, e ao conceito de corpo clnico; outro preconizava o preenchimento do pronturio, incluindo a histria e exames do paciente, bem como as condies da alta; e o ltimo, referia-se existncia de recursos diagnsticos e teraputicos, alm de no mnimo um laboratrio clnico para anlises e departamento de radiologia. Berwick (1994) adverte que a definio de qualidade na assistncia em sade pode ser entendida como a satisfao das necessidades dos clientes, considerando que este dever ser objeto central das estratgias em busca da qualidade. A qualidade uma medida de extenso, at a qual uma coisa ou experincia satisfaz uma necessidade, resolve um problema ou adiciona valor para algum.
3.2 Qualidade e Avaliao dos Servios de Sade
A terminologia qualidade particularmente valiosa se
admitida a situao atual da gesto de servios de sade no pas, ou seja, a pequena utilizao de planejamento estratgico, a inexistncia de um sistema de informaes confivel, a ausncia de um sistema de gesto fundamentado na melhoria de processo e centrado em resultados, a carncia de indicadores de desempenho e de qualidade, enfim, a inexistncia de uma cultura de qualidade voltada para a qualificao da sua estrutura organizacional e, principalmente, para a satisfao dos seus clientes e usurios (MALIK, 1996). A avaliao da estrutura tem a finalidade de identificar as caractersticas gerais condicionantes da prestao da ateno sade, indicando que melhores condies estruturais seriam um primeiro condicionante de qualidade em sade. Essa avaliao parte do pressuposto que, garantindo as condies mnimas ideais de funcionamento dos servios de sade, tem-se facilitada a obteno de resultados favorveis (CARVALHO; ROSEMBURG; BURALLI, 2000). Entretanto, conforme observam Carvalho, Rosemburg e Buralli (2000), as simples garantias de melhores condies estruturais no garantem a qualidade dos resultados, por isso, essa avaliao tem se demonstrado de menor importncia em comparao avaliao do processo e do resultado (CARVALHO; ROSEMBURG; BURALLI, 2000). Os autores enfatizam que a avaliao do processo de trabalho est relacionada com a avaliao das atividades da equipe de sade no tratamento do paciente. A avaliao dos resultados a anlise dos produtos finais em termos de sade e a satisfao do usurio interno e externo. o item mais complexo de se medir, pois envolve indicadores diversos e fatores psicolgicos, sociais e econmicos que podem afetar os resultados. A partir dessa concepo, a etapa de anlise dos dados oriunda da realidade faz-se primordial. Nesse sentido, Arajo, Simes e Silva (1978) afirmam que verificar sem interpretar, sem orientar e sem criticar tarefa ineficaz e no interessa aos mtodos cientficos. Malik (1996) refora que sistemas de controle da qualidade so mais dinmicos, pois buscam verificar qual a qualidade do procedimento realizado de acordo com critrios traduzidos como aquilo que se considera apropriado. Os procedimentos devem ser checados durante sua execuo, mas com maior freqncia, aps estarem terminados. Desse modo, conforme Novaes e Paganini (1994-b), percebe-se que a busca pela qualidade caracteriza-se como um processo dinmico, ininterrupto e de exaustiva atividade permanente de identificao de falhas nas rotinas e procedimentos, que devem ser periodicamente revisados, atualizados e difundidos, com participao da alta direo do hospital at seus funcionrios mais bsicos.
3.3 Resultados de pesquisa empricas relacionada qualidade
na rea da sade
Fadel e Filho (2009) entrevistaram 82 usurios que estavam
presentes nas unidades locais de sade (ULS) do municpio de Florianpolis em 2006 e que obtiveram atendimento odontolgico, e 45 cirurgies-dentistas que trabalham nos consultrios odontolgicos das ULS. Nesse trabalho, foi possvel observar o cenrio formado pelos fatores determinantes da qualidade, ou seja, tangibilidade, confiabilidade, pronto atendimento, competncia, empatia, reputao dos servios, segurana, acessibilidade, comunicao e compreenso das necessidades dos clientes, estes foram apontados pelos prossionais e pelos usurios. Os autores concluiram que os usurios valorizam mais os fatores da qualidade interpessoal do que aspectos tcnicos do prossional, embora os levem em alta considerao. Em dezembro de 2005, foi criada no Hospital Srio-Libans a Superintendncia de Atendimento e Operaes (SAO). Essa unidade passou a ser gerida por uma enfermeira que j ocupava o cargo de Gerente de Enfermagem h trs anos e que implantou um Modelo de Gesto no Servio de Enfermagem na Instituio (SIQUEIRA, 2003). O Programa de Gesto de Atendimento implantado foi inspirado nesse Modelo, integrando processos entre as recepes (reas administrativas) e as reas assistenciais do hospital. De acordo com o trabalho de Rotondaro e Muto (2008), motivado por contingncias de um mercado de sade mais competitivo, o Hospital Srio-Libans sofreu uma reestruturao organizacional em 2005, passando de Instituio Familiar para uma Organizao Corporativa. O principal objetivo foi manter a alta demanda de pacientes em funo da qualidade e diversidade dos servios prestados. Em seu trabalho os autores (ROTONDARO; MUTO, 2008) observaram que a sensao de que o tempo do cliente no importante faz-se presente em diversos processos de consumo. As filas e os tempos de espera so sintomticos desta realidade. Como o conceito Lean est voltado para a gerao de valor para o cliente e a eliminao de desperdcios (HINES; HOLWEG; RICH, 2004), esses sintomas tm um tratamento especial. Ento, foi desenvolvido um processo que incorporasse mecanismos para evitar perdas de tempo. Assim, a pr-internao fez com que o cliente despendesse menos tempo com processos burocrticos, e o controle dos tempos de chamada possibilitou aes para redistribuir a demanda e redirecionar postos/pessoas para atendimento, que, juntos, resultaram em diminuio do tempo total do processo admissional. Rotondaro e Muto (2008) concluiram que as medidas adotadas surtiram efeito satisfatrio j que houve uma considervel diminuio dos tempos entre a chegada do paciente e o seu encaminhamento para o apartamento, lembrando que a taxa de ocupao do Hospital tem sido em mdia de 85%. O caso estudado por Siqueira (2002), consistiu na aplicao da metodologia para a melhoria da produtividade do Centro Cirrgico de um hospital privado. Apesar dos autores no informarem qual hospital, eles constataram que este hospital apresentava uma elevada incidncia de suspenso de cirurgias com graves conseqncias sobre a sade dos pacientes e desempenho do hospital (SIQUEIRA 2002). Por exemplo, em 1998 ocorreram 523 suspenses, cerca de 13% do total de cirurgias realizadas (3.993) (SIQUEIRA 2002). A anlise dos registros do Centro Cirrgico nos anos 1997 e 1998 identificou vrias causas, ordenadas pela seguinte importncia: (a) indisponibilidade de instalaes, responsvel por 44% das suspenses, (b) falhas no apoio, responsveis por 21% das suspenses, (c) suprimentos, responsveis por 19% das suspenses, (d) estado do paciente, responsvel por 13% das suspenses e (e) diversos, responsveis por 3% das suspenses. Os resultados da pesquisa de Siqueira (2002) indicaram que a aplicao de tcnicas e ferramentas de melhoria contnua ao ambiente hospitalar permitiram, entre outros benefcios: diminuir o tempo de espera para atendimento mdico de 4 horas para 40 minutos; a diminuio de 30% no consumo de filmes usados em exames de Raio X e tomografia computadorizada, pela eliminao de desperdcios; a melhoria no atendimento aos usurios da endoscopia digestiva e a diminuio do tempo de espera para realizao de exames de 30 dias para 1 semana. Diante do exposto, pecebe-se que a aplicao de tcnicas e ferramentas de melhoria contnua aos ambientes hospitalares, alm de factvel, traz benefcios inquestionveis.
3.4 Acreditao
A certificao tem por objetivo diferenciar produtos e
fornecer incentivos para consumidores e produtores; a certificao um instrumento econmico, cuja base o mercado (UPTON e BAS, 1996 apud PINTO, 1999). A certificao a representao dos produtos que esto em conformidade com especificaes (GRYNA, 1992). Deslandes (1997) determina que possvel afirmar que a avaliao de servios de sade ao longo dos ltimos anos deixou de ser considerada um processo exclusivamente tcnico, admitindo a subjetividade inerente a qualquer avaliao tanto de um fato cotidiano como de um servio ou programa especial. A acreditao pode ser entendida como um sistema de avaliao e certificao da qualidade de servios de sade, voluntrio, peridico e reservado (SILVA, 2009), que, nas experincias, brasileira e internacional, uma ao coordenada por uma organizao ou agncia no governamental encarregada do desenvolvimento e implantao da sua metodologia. De acordo com Feldman, Gatto e Cunha (2005), em 1918 foi realizada a primeira avaliao de hospitais nos Estados Unidos. De 692 hospitais com 100 leitos avaliados, apenas 89 cumpriram os padres preconizados pelo Programa de Padronizao Hospitalar (PPH). Em contrapartida em 1950, conforme Roberts Coale e Redman (1987) e Schiesari (1999), o nmero de hospitais aprovados pela avaliao do PPH chegou a 3290. Em 1949, aps dificuldades, o Colgio Americano de Cirurgies iniciou parcerias com a Associao Mdica Americana, a Associao Mdica Canadense, o Colgio Americano de Clnicos e a Associao Americana de Hospitais para apoio e participao com outras organizaes inteiramente dedicadas melhoria e promoo da acreditao voluntria para criar a Comisso Conjunta de Acreditao dos Hospitais (CCAH) que logo, em dezembro de 1952, delegou oficialmente o programa de Acreditao denominado Joint Commission on Accreditation of Hospitals (SCHIESARI, 1999; FELDMAN; GATTO; CUNHA 2005). Na dcada de 1960, como a maior parte dos hospitais americanos j havia atingido os padres mnimos preconizados inicialmente, a Joint Commission on Accreditation of Hospitals buscou ento modificar o grau de exigncia. Com isso, em 1970, publicou o Accreditation Manual for Hospital contendo padres timos de qualidade, considerando tambm processos e resultados da assistncia (SCHIESARI, 1999). Nos ltimos anos, a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization passou a direcionar sua atuao no sentido de privilegiar a nfase na assistncia clnica com a utilizao do monitoramento de indicadores de desempenho ajustados gravidade, ao desempenho institucional, e, finalmente, assumiu recentemente o papel de educao com monitoramento, vistos na atividade de consultoria e na publicao de uma srie de documentos como normas, padres e recomendaes (SCHIESARI, 1999; FELDMAN; GATTO; CUNHA, 2005). A mensurao de resultados passou a ser expressa em quatro nveis: acreditao com distino, acreditao sem recomendao, acreditao com recomendao e acreditao condicional. Em 1941 foi criada a Diviso de Organizao Hospitalar (DOH), do Departamento Nacional De Sade, por sua vez vinculado ao ento Ministrio de Educao e Sade, com o objetivo de administrar, em todos os nveis, a ateno aos doentes, deficientes fsicos e desamparados, alm de gerenciar, sob todas as formas, as instituies de assistncia (CAMPOS, 2006). Por iniciativa da Associao Paulista de Medicina (APM), no incio da dcada de 1990, foi criado um grupo que ficou responsvel pelo desenvolvimento de estudos, visando a classificao de hospitais segundo critrios de qualidade, em algo semelhante classificao por estrelas dos hotis (CAMPOS, 2006). J em setembro de 1994, teve incio no Rio de Janeiro o Programa de Avaliao e Certificao da Qualidade em Servios de Sade (PACQS), com participao de diversas instituies ligadas sade com o propsito de implantar uma poltica de avaliao e certificao de qualidade em estabelecimentos de sade (CAMPOS, 2006). Ento, com a criao do Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Sade (PGAQS), em junho de 1995, o assunto acreditao comea a ser discutido com maior intensidade no mbito do Ministrio da Sade. A criao do Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Sade envolveu a formao da Comisso Nacional de Qualidade e Produtividade, da qual faziam parte alm do grupo tcnico do Programa, representantes de provedores de servio, da classe mdica, rgos tcnicos relacionados ao controle da qualidade e representantes dos usurios dos servios de sade. Essa Comisso ficou responsvel pela discusso dos temas relacionados com a melhoria da qualidade do servio prestado, definindo estratgias para o estabelecimento das diretrizes do Programa (ONA, 2011). Com a Constituio de 1988 definindo sade como direito social universal, fazendo com que desta forma os hospitais deixassem de ser os centros do modelo assistencial, transferindo aos municpios a gesto dos servios de sade, passou-se a observar atentamente o desenvolvimento de instrumentos gerenciais relacionados com a avaliao dos servios oferecidos populao (ONA, 2011). O Ministrio da Sade vem desde meados de 1989 desenvolvendo e implementando a publicao de normas e portarias, criando a Organizao Nacional de Acreditao (ONA). Esta organizao, criada em maio de 1999, o rgo regulador e credenciador do desenvolvimento da melhoria da qualidade da assistncia sade nacional. A Organizao Nacional de Acreditao (ONA) uma organizao no governamental caracterizada como: pessoa jurdica de direito privado sem fins lucrativos e de interesse coletivo, com abrangncia e atuao nacional (ONA, 2007). Segundo Malik (2005), a Organizao Nacional de Acreditao (ONA) possui parceria firmada com a ANVISA e tem em seu conselho de administrao, entre outros membros, representantes dos financiadores da assistncia mdica, inclusive CONASS e CONASEMS (os conselhos nacionais de secretrios estaduais e municipais de sade). O modelo ONA atua de maneira descentralizada, credenciando organizaes acreditadoras pelo pas, mediante o cumprimento de critrios disponveis no seu endereo eletrnico. Inicialmente envolvida apenas com hospitais, ela passou a se dedicar tambm a servios independentes, desenvolvendo manuais, disponveis para os interessados, inclusive pela internet (MALIK, 2005). Dentro do Sistema Brasileiro de Acreditao, o processo de avaliao para certificao de responsabilidade das instituies acreditadoras credenciadas pela ONA. Essa atividade desempenhada pela equipe de avaliadores das instituies acreditadoras credenciadas, tendo como referncia as Normas do Sistema Brasileiro de Acreditao e o Manual Brasileiro de Acreditao - ONA especfico. Acerca dos processos de melhoria da qualidade e acreditao, destaca-se o trabalho de Cunha e Feldman (2005). Os autores realizaram um estudo exploratrio, descritivo e quantitativo sobre a qualidade na rea da sade. Os dados foram coletados a partir de sete empresas credenciadas pela Organizao Nacional de Acreditao. Os autores identificaram 79 critrios de avaliao dos servios de enfermagem categorizados em oito modelos, que foram divididos em grupos A, B e C, sendo, respectivamente, 32 critrios de processos assistenciais, 32 critrios administrativos e 15 critrios de ensino- pesquisa. O servio de enfermagem foi avaliado com destaque no grupo C. Percebe-se que o processo de acreditao um tema muito recente e, portanto, ainda pode ser muito explorado pela pesquisa e produo de trabalho cientficos nessa rea do conhecimento.
4. Consideraes finais
Classificado como um artigo de reviso, de natureza
exploratria, a presente pesquisa teve por objetivo analisar e discutir, alguns dos trabalhos j publicados sobre a temtica relacionada ao processo de acreditao, com nfase na qualidade e na acreditao hospitalar no Brasil. Para tanto, inicialmente, procedeu-se reviso bibliogrfica acerca da produo cientfica, internacional e nacional, relacionada s melhorias oriundas do processo de qualidade na rea da sade. Em uma segunda etapa, foram abordadas as temticas envolvendo a qualidade e avaliao dos servios de sade, com especial nfase em estudos desenvolvidos no contexto brasileiro. Ao trmino dessa etapa ficou evidente que a aplicao de tcnicas e ferramentas de melhoria contnua aos ambiente hospitalares, alm de factvel, traz benefcios inquestionveis tanto para as instituies propriamente ditas quanto para os usurios do servios de sade. Na terceira e ltima etapa dessa reviso bibliogrfica foi abordada a temtica relativa ao processo de acreditao no contexto da sade. Sendo que, ao final dessa seo do trabalho pde-se perceber que o processo de acreditao um tema recente e, portanto, ainda pode ser muito explorado pela pesquisa e produo de trabalhos cientficos nessa rea do conhecimento. ]
5. Referncias
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