CIRUGIA

IMPLANTOLOGICA

INTEGRANTES:
-Ramos Alemn, Jess
-Salazar Correa, Giuliany
-Sudario Agero, Katherine
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INTRODUCCIN

Reemplazar los dientes ausentes con la ayuda de implantes

no es un concepto nuevo, la idea fue descrita de manera
anecdtica a lo largo de la historia. El hueso, el marfil, los
metales no preciosos y otros tipos de materiales fueron
empleados para el reemplazo de los dientes.

Los procesos empricos y aislados fueron apareciendo a

partir del siglo XX. Numerosos tipos de implantes
endoseos y subperiosticos fueron propuestos. Dentro de
los endoseos se presentaron los implantes espiralados, los
implantes en lminas, races artificiales.

Todos estos procedimientos jams obtuvieron la aprobacin

unnime de los profesionales de la salud ni de los
pacientes. La mayor parte de los implantes presentaron
infecciones recurrentes.

Los implantes dentales son una base artificial que

reemplaza la raz del diente natural, constituyen una opcin
ms dentro de la prtesis fija, que ofrece como ventajas
conservar la salud de los tejidos vecinos, evitar la
preparacin de dientes naturales contiguos, ofrece
funcionabilidad, durabilidad, y esttica al paciente.

Todo planeamiento prottico es de suma importancia,

porque es la base antes de ejecutar intervencin alguna.
Entre los errores ms frecuentes, tenemos desde la
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seleccin inadecuada del paciente, hasta el mal manejo de
materiales durante el procedimiento que podran
condicionar el fracaso del tratamiento.

La implantologa oral exige, por parte del odontlogo,

conocimientos biolgicos, biomecnicos y quirrgicos
consolidados. Por lo tanto el resultado de los tratamientos
con implantes depende, fundamentalmente, de los
conocimientos y de la experiencia del odontlogo y de la
correcta eleccin del paciente.

El propsito de este trabajo es inculcar en el clnico general

la importancia de un adecuado planeamiento prottico, ya
que se encuentra demostrado que dicha etapa es crtica en
el desarrollo a futuro de la rehabilitacin hecha con
implantes
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II. MARCO TERICO

II. IMPLANTES DENTALES

2.1 ANTECEDENTES HISTRICOS

Los hallazgos realizados durante las excavaciones histricas

en Europa y Amrica Central demuestran que la humanidad
ya se ocupaba, desde tiempos antiguos, de reemplazar
dientes desaparecidos con dientes humanos o de animales,
husos o trozos de marfil o ncar tallados. La finalidad de
estas piezas sustitutivas de los dientes era compensacin
esttica de la prdida dental, ya que su funcin
masticatoria era nula.

Ya para el siglo XVIII se utilizaba el trasplante dental,

consista en extraer una pieza dentaria a un sujeto joven y
colocarlo en otro individuo. En dicha poca este
procedimiento se estableci como una moda en los crculos
sociales ms elevados en Francia y Gran Bretaa. Sin
embargo, como producto de los elevados fracasos y la
evidencia de lo peligroso de dicho procedimiento, en lo que
a infecciones y transmisiones de enfermedades respecta,
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suscitaron crticas y por consiguiente el abandono de la
prctica.

En el siglo XIX algunos autores haban propuesto la

implantacin de material como oro, porcelana, marfil, en
forma de races dentales dentro de alveolos creados
artificialmente.

Entre los aos 60s y 70s el profesor Brnemark en Suecia,

conceba un implante en titanio, en forma de tornillo, que
luego llamara fixture (Fig. 1). Este implante se mostr
capaz de mantener una relacin estrecha con el hueso,
relacin que el autor denomino osteointegracin (Fig. 2)

Fig. 2).(1) Fig. 1. Sistema de implantes

Branemark, de 7-20mm (Tomado de
Spiekermann, H.C. Atlas de
Implantologa: Masson S.A. 1995)

2.2 CONCEPTO:
Segn Spiekermann(1995), los implantes dentales son
dispositivos destinados a crear ya sea en el maxilar o en la
mandbula, soportes estables, resistentes, eficaces, no
iatrognicos, durables, sobre los cuales se adapta una
prtesis con el fin de devolverle al paciente parcial o
completamente desdentado, una funcin adecuada, un
confort y una esttica compatible con su funcin social.
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El implante dental es un elemento artificial puesto
quirrgicamente en lugar de un diente ausente con el
objetivo de servir como pilar de una prtesis o como una
pieza dentaria unitaria.

Fig. 2. Componentes del implante

Branemark (de abajo a arriba):
Implante, pilar prolongador, tornillo del
pilar prolongador, cilindro de oro,
tornillo de oro. (Tomado de
Spiekermann, H.C. Atlas de
Implantologa: Masson S.A. 1995)

III. PARTES DE UN IMPLANTE:

Un implante se compone de tres partes principales:

El cuerpo del implante dental: Se trata del

dispositivo del implante en s mismo el cual se inserta en el
hueso maxilar. Har la funcin de raz y anclar los
componentes de la prtesis. Generalmente tiene aspecto de
tornillo.

El pilar: Es la pieza que conecta el cuerpo del

implante con la corona. Su funcin es la de prolongar el
cuerpo del implante sobre los tejidos blandos.
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La corona: Es la imitacin del diente natural. Se trata
de la parte visible del implante y la que nos otorgar su
funcionalidad y la esttica.

CUERPO

o Es la porcin - introducido en el hueso

o Aspecto de tornillo - otros tipos.

PARTES

o Mdulo de cresta: Es la porcin superior.

o Cuerpo: Es la porcin intermedia.
o pice: Es la punta
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IV. TIPOS DE IMPLANTES:

Los diferentes tipos de implantes pueden ser clasificados de

acuerdo a:

1. Sitio de localizacin del implante

2. Composicin del implante

3. La interfase resultante hueso-implante

1. SITIO DE LOCALIZACIN DEL IMPLANTE:

IMPLANTES ENDOSEOS

Actualmente son los ms utilizados, han sido propuestos

diferentes sistemas en el proceso de su desarrollo. Su
aspecto vara segn las marcas. Se presentan normalmente
con la forma de tornillo, cilindros o lminas. IMPLANTES
YUXTASEOS O SUBPERIOSTIOS
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Fueron introducidos en los aos 40. Son elementos
metlicos introducidos bajo la mucosa y reposan
contactando los maxilares o la mandbula, estos son
confeccionados en el laboratorio de prtesis a partir de
modelos del maxilar, en su mayora son hecho con
aleaciones de cromo cobalto molibdeno, algunas veces
recubiertos de carbono o de cermica.

Fig. 3. Sistema de implantes

(Tomado de Spiekermann,
H.C. Atlas de Implantologa:
Masson S.A. 1995)

IMPLANTES TRANSSEOS

Estn constituidos por una placa fija sobre la snfisis

mandibular y de dos a cuatro pilares que atraviesan toda la
espesura de la mandbula y de la mucosa oral. El
procedimiento se asever eficaz a largo trmino. Sin
embargo, hay que notar que solo un numero restringido de
pacientes experimento esta tcnica. Adems, el abordaje
quirrgico es extra bucal y la intervencin se efectuaba
bajo anestesia general. Se report un caso de infeccin con
fstula. Estos implantes, son empleados en ciruga
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maxilofacial pero son muy poco indicados en implantologa
oral.

IMPLANTES ENDODNTICOS

Los implantes endodnticos representan una categora

particular de implantes. No son destinados a reemplazar un
diente ausente pero si para ayudar a un diente a tener ms
soporte periodontal. Estos permiten aumentar la relacin
raz/corona dndole mayor estabilidad al diente. Estos son
utilizados tambin en casos de fracturas radiculares. Son
fabricados en titanio, en una aleacin cromo-cobalto-
molibdeno (Vitallium) o en cermica.

2. DE ACUERDO A LA COMPOSICIN DEL

IMPLANTE

a) Cermicos: Fibra de vidrio, almina, aluminio clcico y

fosfato triclcico. b) Carbono: Puede ser piroltico o vtreo.

c) Polmericos: incluye Polimetilmetacrilato (PMMA),

politetrafluoretileno (tefln) y fibras de carbono (proplast).

d) Metales: Entre los ms comunes se encuentran el Ti y

sus aleaciones y el vitalium.

3. DE ACUERDO A LA INTERFASE RESULTANTE

HUESO-IMPLANTE

a) De interfase directa:

Existen dos interfases consideradas como interfases

directas. La primera es la osteointegracin. Esta es la
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integracin ms deseable ya que el implante funcionar
efectivamente. Sin embargo, cuando un implante recibe
cargas inmediatamente despus de la insercin puede
producirse la encapsulacin de tejido conectivo fibroso.

Otro factor que afecta una osteointegracin exitosa es la

contaminacin de la capa de xido del titanio. El titanio cp
posee una capa de xido que consta de TiO, TiO2, Ti2O3,
Ti3O4, sta puede atraer y rodear biomolculas.

La capa de xido se contamina cuando entra en contacto

con un metal distinto, protena o lpido a lo que le sigue una
reaccin inflamatoria que tiene como resultado la formacin
de un tejido de granulacin. El mal control de la
temperatura durante el procedimiento de fresado seo es
otro factor que afecta la osteointegracin. El hueso es
sensible a la temperatura. Se ha identificado una
temperatura crtica de 56 C, ms all de sta el hueso se
daa irreversiblemente. De igual forma el tejido seo se
daa cuando la temperatura sea alcanza los 47 C durante
1 a 4 min.

La segunda es la biointegracin donde una capa de

hidroxiapatita que recubre el implante la separa del hueso.
sta es considerada de interfase directa debido a la
capacidad osteoinductiva de la hidroxiapatita.

b) De interfase indirecta Fibrointegracin:

Tejido fibroso que separa el metal del hueso.

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La Academia Americana de Odontologa la define como
contacto de tejido a implante con tejido de colgeno denso
sano entre el implante y el hueso. Esta integracin hace
referencia al tejido conectivo formado por fibras de
colgeno bien organizadas presentes entre el implante y el
hueso. Estas fibras afectan la remodelacin sea. Las
fuerzas aplicadas no son transmitidas a travs de las fibras
como ocurre en la denticin natural. Esta integracin se da
cuando un cuerpo extrao presente en el organismo genera
una organizacin o reaccin de anticuerpos-antgenos. Esta
reaccin es el proceso de formacin de anticuerpos en
respuesta al cuerpo extrao mediante el cual el organismo
trata de aislarlo rodendolo con tejido de granulacin y
despus con tejido conectivo. El grado de organizacin
depende del material del implante. Si se utiliza cobre como
material de ste se forma una capa gruesa de tejido
conectivo y el implante se pierde rpidamente. Esta
reaccin es una respuesta a los subproductos corrosivos
presentes en la base de tejido circundante. Al utilizar acero
inoxidable (AISI 316 L) como material del implante un tejido
conectivo delgado encapsula el material. Esta
encapsulacin se vuelve gradualmente ms gruesa y
perjudica la funcin del implante. Con el tiempo ste se
pierde. Si se utiliza vitalium u oro como material del
implante se observan algunos ejemplos de interfase
indirecta implante-hueso.
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BIOMATERIALES

La respuesta biolgica del paciente a un cuerpo extrao

depende de la preparacin traumtica del lecho quirrgico
y del biomaterial utilizado. El material del implante es un
factor importante para llegar a la osteointegracin.

Como materiales de implantologa se han usado

extensamente los metales, por su capacidad de soporte de
carga para la fijacin de fracturas y para su uso como
prtesis articulares parciales o totales por sus excelentes
propiedades mecnicas y biocompatibilidad.

No existen lineamientos precisos sobre la aceptacin de

biomateriales y su interfase, por lo que de acuerdo al
consejo de materiales dentales de la Asociacin Dental
Americana para la aceptacin de materiales de implantes
endoseos se conoce lo siguiente.

TITANIO:

Es uno de los biomateriales ms investigados en ortopedia

y usado en odontologa, ya que ha demostrado ser un metal
biocompatible y mecnicamente estable a travs del
tiempo. Se conoce como material reactivo capaz de formar
una pelcula de xido de 20 nm estable que permite una
osteognesis de contacto. Posee un aceptable
comportamiento biomecnico ya que es capaz de mantener
funcional la ley de Wolff, al lograr una distribucin favorable
de cargas.
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HIDROXIAPATITA:

La hidroxiapatita (HAP) es un material cristalino formado

por tomos de calcio, fsforo e hidrgeno de acuerdo con la
frmula Ca10 (PO4)6(OH)2. ste mineral se encuentra
presente en huesos y dientes, es lo que les proporciona su
dureza. Los principales componentes qumicos de la HAP
son el calcio y el fosfato.

En la implantologa es utilizada como recubrimiento en

implantes metlicos con el fin de favorecer la
osteointegracin. Igualmente es utilizada en forma de
bloques porosos para la correccin de defectos seos o el
aumento de masa sea. La HAP sinttica contiene
porcentajes mnimos de sodio, cloro y magnesio, los cuales
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juegan un papel importante en su funcin remodeladora.
stas son obtenidas a partir de fosfatos diclcicos y
triclcicos. Presentan una pobre resistencia mecnica,
adems de disolverse fcilmente. Por lo que no es deseable
para la sustitucin sea. Una solucin es usar la HAP que se
obtiene del hueso bovino.

OTROS MATERIALES:

Son las aleaciones metlicas como vitalium o productos

cermicos no bioactivos como el carbono vtreo. En la unin
de estos con el tejido seo se ha visto interpuesta una capa
de tejido fibroso producindose una osteognesis. A esto se
le define como Fibrooseointegracin.

V. OSTEOINTEGRACIN:

Se define osteointegracin como la conexin directa,

estructural y funcional entre el hueso vivo y la superficie de
un implante endoseo cargado funcionalmente; se produce
una unin mecnica directa y estable sin interposicin de
tejido conectivo, identificable con microscopa ptica, y por
tanto sin movilidad. El estudio bajo microscopa electrnica
permite visualizar la existencia de una interfase no
mineralizada compuesta por el xido del material y
glicosaminglicanos .
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La osteointegracin se consigue con implantes de material
bioinerte como el titanio y aleaciones del mismo, y
cermicas de xido de aluminio.

El concepto de osteointegracin fue desarrollado por el Dr.

Per Ingvar Branemark. Descubri un anclaje seo directo y
fuerte mientras estudiaba la microcirculacin en procesos
de reparacin sea. Introdujo cmaras de titanio en tibia de
conejo, al retirarlas observ que se encontraban
firmemente adheridos al hueso (con anterioridad haba
utilizado cmaras de otros materiales con los que no
encontr este resultado)

La informacin reunida en este estudio llev a la conclusin

de que el titanio era el mejor material para el reemplazo
artificial de la raz dental.

Podemos considerar y diferenciar la osteointegracin de

otros tres tipos de interaccin hueso-implante:

a) Fibroosteointegacin: se trata de la
encapsulacin del implante por tejido conectivo, con
osteognesis a distancia. Se produce con materiales
biotolerables, como el acero inoxidable, metales nobles,
aleaciones de cromo-cobalto-molibdeno. Este efecto
tambin se produce con el 12 micromovimiento y carga
durante la fase de osteointegracin del implante de titanio

b) Biointegracin: se trata de una interfase por unin

qumica entre el implante y el hueso, con intercambio inico
entre ambas superficies. Se produce una anquilosis similar
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a la originada por un diente natural en su lecho seo. Es
una unin identificable por microscopa electrnica, en la
que no hay interfase sin calcificar. Se consigue con la
utilizacin de materiales como cermicas cristalinas,
hidroxiapatita y fosfato triclcico.

c) Sellado biolgico gingival: en estudios animales

se ha demostrado la existencia de una unin implanto-
epitelial similar a la dento-epitelial. Esta unin tiene una
funcin de barrera, esencial para el mantenimiento de la
osteointegracin a largo plazo.

VI. EL TEJIDO MUCOSO PERIIMPLANTARIO

Los tejidos blandos que rodean al implante son muy

semejantes en su estructura y composicin a los tejidos que
rodean al diente. El tejido supracrestal que rodea los
implantes se denomina mucosa periimplantaria y est
compuesto por el epitelio gingival queratinizado, el epitelio
de unin y el tejido conectivo que se encuentra entre las
clulas ms apicales del epitelio de unin y el hueso
alveolar.

El epitelio gingival queratinizado posee una vertiente

interna y otra externa. Su vertiente interna da lugar al surco
y en la parte ms apical del mismo se contina con las
clulas del epitelio de unin; en su vertiente externa el
epitelio gingival est recubierto por epitelio bucal
queratinizado. El epitelio de unin es una extensin no
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queratinizada del epitelio gingival y constituye la pared ms
externa del surco periimplantario.

En el surco periimplantario al igual que en el surco

periodontal, se produce fluido crevicular que contiene
protenas del complemento, enzimas e inmunoglobulinas.
(68) Al igual que en los dientes, el epitelio de unin se une
con el estrato de bixido de Titanio en la superficie
implantar a travs de la lmina basal y de los 29
hemidesmosomas. Esta zona constituye un punto crtico de
extrema importancia ya que supone el sellado biolgico a
las sustancias exgenas. Si este sellado se destruye, las
fibras ms apicales del epitelio de unin migrarn, dado
que no existe cemento que recubra la superficie del
implante, ni fibras a su alrededor que detengan el proceso
destructivo. Branemark, establece que "la oseointegracin
ocurre solo si la mucosa periimplantaria cicatriza muy
rpidamente en la regin marginal, sellando las estructuras
de soporte ms profundas".

Berlundh y cols, realizando estudios experimentales en

perros Beagle, fueron los primeros en presentar resultados
de un anlisis comparativo entre la enca que rodea los
dientes y la mucosa periimplantar, determinando
caractersticas comunes tales como: color rosado,
consistencia firme, tapizado por un epitelio bucal bien
queratinizado continuo, epitelio de unin con dimensiones
de aproximadamente 2 milmetros, tanto en dientes como
en implantes y un rea de tejido conectivo sub-epitelial y
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supra-crestal de aproximadamente 1 milmetro de longitud
vertical; este espacio correspondiente al epitelio de unin y
tejido conectivo se denomin amplitud biolgica.

En el xito de la terapia implantaria, resulta de gran

importancia el papel desempeado por la mucosa que
rodea la porcin coronal del implante. La enca de los
dientes naturales y la mucosa alrededor de los implantes,
presentan caractersticas morfolgicas comunes, que
difieren en la composicin del tejido conectivo, orientacin
de las fibras colgenas y la vascularizacin.

Los tejidos blandos que rodean al implante son muy

semejantes en su estructura y composicin a los tejidos que
rodean al diente, lo cual fue corroborado histolgicamente
al demostrar la existencia de un epitelio queratinizado y la
30 adhesin por hemidesmosomas entre el implante y el
tejido periimplantario, al igual que sucede alrededor de los
dientes, lo cual indica que no existen diferencias a nivel
epitelial entre ambos tejidos. En relacin al tejido
conjuntivo, la principal diferencia entre el implante y el
diente natural, est dada en la orientacin de las fibras
colgenas debajo de la unin epitelial. El tejido gingival
supracrestal posee una orientacin perpendicular a la
superficie dentaria, insertndose a la superficie del
cemento; mientras los tejidos periimplantarios tienen sus
fibras colgenas orientadas de forma paralela a la
superficie del implante, formando un anillo fibroso alrededor
del mismo. En el caso de las piezas dentarias, hay insercin
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de fibras colgenas, mientras que en el implante no existe
tal unin.

Los tejidos blandos que rodean un diente natural y un

implante, presentan por debajo de la unin epitelial el tejido
conectivo. En el caso del diente natural las fibras colgenas
dentogingivales, dentoalveolares y transeptales, se insertan
en la superficie radicular (en el cemento acelular) corriendo
en diferentes direcciones, formando paquetes de fibras que
aseguran el complejo gingival al diente, evitando la
migracin apical. En los implantes, el tejido conectivo est
presente, pero no se inserta directamente en la superficie
del mismo, sin embargo se observan fibroblastos unidos
mediante una capa de glucoprotenas a la capa de xido de
titanio. En los tejidos periimplantarios, existe mayor
proporcin de colgeno y menor cantidad de fibroblastos,
que su homlogo en el periodonto, y estn surcados por
haces de fibras colgenas que corren paralelas a la
superficie del implante, insertadas en la cresta sea y el
tejido epitelial, originando un collar fibroso periimplantario
que le da consistencia y tonicidad a la mucosa. La labor de
inhibicin de la migracin apical del epitelio de unin
depende de la interaccin entre el tejido conectivo y el
xido de titanio.

Es importante resaltar que el trmino adecuado es unin

epitelial y no insercin epitelial, pues las fibras no estn
insertadas a la superficie del implante, sin embargo, igual
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se forma un sello biolgico adecuado que permite la funcin
y salud de estas estructuras.

El objetivo principal de un tratamiento implanto-protsico

exitoso es el logro de una anquilosis funcional entre el
implante y el tejido. Por lo tanto, es necesario conocer la
interaccin de las estructuras biolgicas en la interfase
implante-tejido. Con la colocacin del implante de titanio,
se inicia un proceso reparativo y regenerativo en el hueso
circundante que puede ser definido como un verdadero
proceso de cicatrizacin sea primaria.

Branemark y cols, establecen que la unin entre el tejido y

el implante se realiza por uniones de tipo fsico y de tipo
qumico. Dentro las uniones de tipo fsico describe las
fuerzas de Van der Waals y los puentes de hidrgeno. Las
uniones qumicas estn representadas por enlaces
covalentes e inicos, que incluyen la unin de biomolculas
con alta especificidad por la superficie del implante. Sin
embargo, Albrektsson en Lindhe establece que los factores
fsicos y/o qumicos que interactan en esta interfase tejido-
implante, en la actualidad son poco conocidos.

La oseointegracin fue redefinida como un anclaje del

implante en el hueso, capaz de satisfacer las exigencias
clnicas de funcionamiento como pilar de prtesis,
transmitiendo las fuerzas oclusales directamente al hueso.
La carga de los implantes no debe interferir con la interfase
tejido seo-implante, a fin de evitar el 32 fracaso
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teraputico con la respectiva formacin de tejido conectivo-
implante, lo que se denomina fibro-integracin.

CAUSAS DE FRACASO DE OSTEOINTEGRACIN

Aunque la tasa de xito del uso de implantes dentales es

alta, algunos de los implantes colocados tienen que ser
extrados debido a algn tipo de fallo. Baumgarten y
Chiche, evaluaron las causas de prdida de implantes antes
de la 2 fase quirrgica y establecieron las posibles causas
segn categoras, relacionadas con infecciones,
enfermedades sistmicas, carga transmucosal,
sobrecalentamiento del hueso durante la colocacin y
trauma quirrgico excesivo.

Los fracasos ocurren debido a las complicaciones que se

presentan ya sea al principio, durante la instalacin de los
implantes o, ms tarde, cuando la reconstruccin
implantosoportada ha estado en funcionamiento durante un
largo periodo. As podemos hablar de fracasos iniciales o
tempranos y de fracasos tardos.

Los fracasos iniciales son el resultado de situaciones

que pueden amenazar la oseointegracin o evitar
que se produzca.

Los fracasos tardos se producen en situaciones en las que

se pierde la oseointegracin de un implante inicialmente
estable y con funcionamiento adecuado. Se ha sugerido que
estos fracasos tardos son por lo general el resultado de una
carga excesiva y/o infeccin. Respecto de los fracasos
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tardos por infeccin, en el Workshop Europeo de
Periodontologa conducido por la Federacin Europea de
Periodontologa (Suiza, 1993) se acuaron denominaciones
para dos patologas inflamatorias periimplantarias bien
diferenciadas: mucositis periimplantaria y periimplantitis,
estos supuestos no se refieren a fracasos de no consecucin
de la osteointegracin sino a prdida de una
osteointegracin ya consolidada y en funcin.

Todos estos fallos, pueden resumirse en dos categoras

desde un punto de vista clnico, biolgicos y biomecnicos.

En los fracasos por sobrecarga mecnica se deben tener en

cuenta dos aspectos, el primero en relacin al titanio pues
es un material con un mdulo de elasticidad cinco veces
superior al hueso, por lo que se crea un rea crtica en la
zona de unin en cuanto el implante es cargado por fuerzas
oclusales, esto explicara la prdida sea coronal que se
produce durante el primer ao de carga. El segundo
aspecto se refiere a que la fijacin del titanio carece del
amortiguador natural que posee el diente, el ligamento
periodontal. Esto se traduce en una ausencia del
mecanismo de defensa del hueso contra las fuerzas
oclusales.

Existen factores asociados a la sobrecarga oclusal como la

desviacin exagerada del eje del implante en relacin al eje
de las fuerzas de oclusin, la relacin implante-corona
desfavorable, la no tripodizacin de las fijaciones, los
grandes cantilver, los hbitos parafuncionales, la
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contemplacin de estos factores repercute en una prdida
de hueso progresiva que puede derivar en una
desosteointegracin si se supera la capacidad metablica
del hueso.

Aunque se han editado varias clasificaciones de las causas

de fallo de implantes, al objeto de este estudio, la ms
prctica es la que divide estos fracasos en preprimarios,
primarios y secundarios, dependiendo de si se produce con
anterioridad o posterioridad a la osteointegracin.

Los fracasos pre-primarios estn relacionados con una mala

eleccin del paciente. Junto a causas de contraindicacin
relativa o absoluta como son la diabetes mellitus,
inmunodepresin, patologas oncolgicas etc., es de inters
destacar la patologa periodontal no controlada, pues
representa una potencial carga microbiana causante de
procesos infecciosos que complican la osteointegracin y
cuyo efecto es el objeto principal de este estudio. Este
punto se incluye dentro de los fracasos por causas
biolgicas.

Los fallos denominados como biolgicos, estn asociados

principalmente a la acumulacin de la placa dento-
bacteriana ocasionando infecciones, aunque tambin se
han mencionado la fibrointegracin (formacin de una
cpsula fibrosa alrededor del implante) debido quizs a
sobremanipulacin durante el acto quirrgico.
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La superficie del implante cubierta por un estrato xido
(TiO, TiO2 ,Ti2O3, Ti3O4), puede contaminarse al entrar en
contacto con otros metales, protenas o lpidos, provocando
una respuesta inflamatoria en los tejidos que rodean al
mismo, con la consecuente formacin de tejido de
granulacin.

De esta manera los fallos biolgicos pueden subdividirse en

fallos tempranos y fallos tardos. Los fallos tempranos estn
directamente correlacionados con infecciones como
resultado de una contaminacin durante la ciruga o una
deficiente cicatrizacin.

En los casos en los que hay una ausencia de

osteointegracion antes de la carga, hablamos de prdida
temprana, que no debe confundirse con el concepto estricto
de periimplantitis y suele estar relacionado con el trauma
quirrgico. Sin embargo otra causa de este fallo temprano
es la infeccin del lecho, lo que puede ocurrir en el acto
quirrgico y a partir de focos periodontales en pacientes no
controlados o de focos periapicales de dientes vecinos. Esta
infeccin se manifiesta como un absceso perimplantario y
una radiolucidez periapical en la imagen radiogrfica
correspondiente a un halo fibroso que invade la interfase y
a la extensin del epitelio de unin.

Mientras, los fallos tardos generalmente ocurren despus

de un ao de la implantacin y se deben a la formacin y
acumulacin de placa dento-bacteriana lo que ocasionara
una peri-implantitis.
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Tanto los fallos asociados a la sobrecarga oclusal, cmo los
que son debidos a una contaminacin durante la
intervencin quirrgica son responsabilidad del experto en
implantologia.

En el caso de los fallos tardos, debido a la acumulacin de

placa dento-bacteriana sobre la superficie de estos
implantes (la cual est influenciada en gran parte por las
propiedades de superficie del material), se han
implementado mltiples estrategias para el mejoramiento
de las propiedades de superficie de los implantes dentales,
con la finalidad de favorecer tanto la osteointegracin como
la cicatrizacin del tejido gingival circundante y con esto
disminuir la posibilidad de colonizacin por bacterias.

Una de estas estrategias ya fue descrita en 2002 por

Quirynen y cols que prescribieron, segn sus estudios,
enjuagues de clorhexidina en casos de contaminacin del
lecho del implante. El motivo de este estudio es valorar la
efectividad de los desinfectantes orales en el manejo
quirrgico para evitar la colonizacin bacteriana y favorecer
la osteointegracin Consideramos adems que la carga
microbiana ms patgena posible de colonizar al implante
durante la ciruga es la correspondiente a la flora
periodontal activa, por lo que la colocacin de implantes en
estos pacientes es ms crtica y est sujeta a una mayor
posibilidad de fracaso por causa infecciosa temprana.

CRITERIOS PARA LA SELECCIN DEL PACIENTE

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IMPLANTOLOGICA
Para llevar a cabo algn con implantes, debemos estar
seguros si estos tendrn un buen pronstico. Para ello
debemos seleccionar el paciente adecuado, muchos sern
los candidatos a recibir el tratamiento, pero no todos
renen las condiciones adecuadas para un satisfactorio
tratamiento.

Indicaciones y contraindicaciones para el

tratamiento

Indicaciones:

1. Personas parcial o totalmente edntulas.

2. Cambios severos en tejidos que soporten una dentadura

completa.

3. Pobre coordinacin muscular oral.

4. Hbitos parafuncionales que comprometen la estabilidad

de la prtesis. 5. Expectativas del paciente no reales sobre
la dentadura completa.

6. Reflejo de nuseas hiperactivo.

7. Actitud psicolgica del paciente contra prtesis

removibles.

8. Prdida de un solo diente. Se evita la preparacin de un

diente sano para soportar un puente.

9. Posibilidades de rehabilitacin incluyendo el grado de

apertura bucal (45 mm).

Contraindicaciones relativas:
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IMPLANTOLOGICA
1. Patologa de tejidos duros o blandos.

2. Sitios de extraccin reciente.

3. Pacientes con abuso de drogas, alcohol o tabaco.

4. Pacientes con dosis bajas de irradiacin.

5. Pacientes nios o adolescentes (a consideracin del

mdico). Contraindicaciones absolutas:

1. Pacientes con dosis altas de irradiacin.

2. Pacientes con problemas psiquitricos como psicosis y

dismorfofobia.

3. Trastornos sistmicos hematolgicos.

EVALUACIN MDICA:

El profesional debe ser consciente si el paciente presenta

alguna enfermedad que perjudicara la evolucin del
tratamiento. De ser as deber ser derivado al especialista
conveniente para una evaluacin ms exhaustiva. Diabetes,
osteoporosis y varias dolencias cardiacas significan
preocupacin para el profesional ha realizar el tratamiento
con implantes.

El riesgo quirrgico, relacionado a factores endgenos,

puede ser minimizado a travs de una correcta anamnesis,
aplicacin de un cuestionario para evaluacin del estado de
salud del paciente, evaluacin mdica pertinente y
solicitando exmenes auxiliares.
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IMPLANTOLOGICA
Entre las enfermedades que podran complicar un
tratamiento a base de implantes tenemos:

Enfermedades cardiovasculares:

Todo paciente con alguna enfermedad cardiovascular debe

ser evaluado por el mdico previo a la ciruga, ya que
pueden sufrir de alguna descompensacin durante la
intervencin.

Disturbios endocrinolgicos:

Los pacientes diabticos presentan un alto riesgo de

complicaciones durante todo el procedimiento. Entre las
ms frecuentes tenemos problemas con la cicatrizacin y
problemas de infecciones.

Insuficiencia renal crnica:

Los pacientes con insuficiencia renal crnica presentan alta

prevalencia de dolencias clnicas coexistentes, tales como
hipertensin, anemia y anormalidades electrolticas y
metablicas. Estos pacientes presentan, tambin,
problemas de cicatrizacin en heridas quirrgicas.

Disturbios respiratorios:

Pacientes asmticos, ya que son propensos a

desencadenar ataques en situaciones con alto rango de
stress.

Enfermedades sistmicas:
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El tratamiento no es indicado en pacientes con
enfermedades sistmicas como cncer y SIDA, debido a la
deficiencia de los mecanismos inmunolgicos de defensa
los riesgos de infecciones aumentan.

Problemas neurolgicos:

Los pacientes con problemas neurolgicos deber ser

evaluados exhaustivamente previo al tratamiento, debido a
que el stress quirrgico puede desencadenar trastornos que
el paciente conlleva.

Enfermedades sanguneas:

Todo paciente que presente trastornos en la coagulacin es

un riesgo para el procedimiento quirrgico, se deber pedir
exmenes de laboratorio antes de realizar proceder con el
tratamiento.

Osteoporosis: Estudios demuestran que la osteoporosis

puede afectar la consolidacin del tejido seo alrededor de
los implantes, especialmente en el hueso esponjoso.

Cabe mencionar que tambin pacientes fumadores, adictos

al alcohol y drogas no son buenos candidatos para el
procedimiento debido a los trastornos inmunolgicos, que
estos hbitos, acarrean.

EXAMEN CLNICO
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Para que sea ms eficiente y exhaustivo, el examen clnico
consta de dos partes, examen intraoral y examen extraoral .

Examen extraoral:

Debemos observar a travs de la palpacin e inspeccin

visual:

La simetra facial

Dimensin vertical oclusal

Lnea de la sonrisa

Palpacin de los msculos masticatorios y ganglios

linfticos

Movimientos mandibulares

ATM

Examen intraoral:

Caries dental

Patrn de desgaste oclusal

Prtesis o restauraciones

Dolencias pulpares

Movilidad dental

Dientes fracturados

Hbitos oclusales
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Distancia intermaxilar

Posicin y alineamiento dental

EXAMEN RADIOGRFICO

El objetivo del examen radiogrfico es el de proveer de

imgenes de diagnstico confiables sobre la zona que ser
tratada como tambin de las dems zonas circundantes.

Los exmenes radiogrficos son exmenes

complementarios importantes para la evaluacin de
cantidad y calidad de tejido seo, evidenciar alguna
patologa, presencia de races residuales, remanentes
dentarios, etc. garantizando as un buen pronstico.

Los tipos de radiografas ms utilizados en implantologa

son: radiografas periapicales, radiografa panormica,
tomografas convencionales y tomografas computarizadas.

Periapicales:

Las radiografas periapicales son las ms utilizadas en

odontologa, principalmente por su bajo costo y simplicidad
en equipos necesarios para su ejecucin. Son las que
presentan mayor nitidez de detalle y una pequea
distorsin del tamao real. Son las primeras en ser
ejecutadas junto con la radiografa panormica.

Panormica:
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La radiografa panormica nos muestra una visin
generalizada de los dientes, maxilares y regiones
adyacentes, como fosas nasales, senos maxilares,
cavidades articulares, etc. Como muestra una imagen
detallada tanto horizontal como vertical, nos permite
observar la disposicin de los implantes antes de ser
insertados.

Radiografa oclusal:

La radiografa oclusal posee indicaciones bastante limitadas

en implantologa. Debido a la superposicin de las
estructuras, esta tcnica tiene la capacidad de demostrar
solamente el mayor espesor seo existente de la
mandbula, fallando en la visualizacin de los diferentes
espesores e inclinaciones a lo largo del proceso alveolar.
Una de las indicaciones de la radiografa oclusal es la
evaluacin de la distancia horizontal entre el reborde
anterior del foramen mentoniano y los caninos o premolares
inferiores, cuando hay necesidad de colocar un implante en
esta regin, aprovechando la altura sea hasta la base de la
mandbula.

Radiografa lateral:

La radiografa lateral permite una evaluacin de los

espesores seos en las regiones anteriores de la maxila y
de la mandbula, siendo utilizada para la evaluacin
preoperatoria de los implantes en estas reas. Sin embargo,
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no tiene la capacidad de demostrar pequeas variaciones
en los espesores seos.

La visualizacin de la relacin maxilo-mandbular es una de

las grandes indicaciones de esta tcnica y, siempre que sea
posible, tal incidencia debe realizarse en el caso de
pacientes edntulos, con las prtesis en posicin para una
correcta visualizacin.

Tomografa convencional:

Es un examen ligeramente ms barato que la tomografa

computarizada y con menor exposicin a los rayos X (Fig.
7). En general se indica en reas edntulas localizadas
como es el caso de los elementos unitarios, o en pequeas
reas parcialmente edntulas.

Los cortes tomogrficos pueden estar asociados a la gua

radiogrfica como, por ejemplo, los tubos metlicos que
servirn tambin de guas quirrgicas.

Tomografa computarizada:

El posicionamiento correcto de los implantes requiere un

conocimiento detallado de la zona a trabajar, densidad de
tejido seo, calidad, extensin, distancias, etc. (Fig. 8) Este
es un examen ms completo y detallado que proporcionara
imgenes fidedignas de la anatoma de la zona edntula a
ser intervenida.
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CALIDAD SEA

Existen mltiples clasificaciones de la calidad y la cantidad

de hueso remanente en zonas edntulas del maxilar y la
mandbula. Las ms utilizadas son la de Lekholm y Zarb en
1984 y la de Mish en 1990.

La consideracin de una u otra clasificacin concierne al

cirujano maxilofacial y al ingeniero de diseo. El presente
trabajo considera la clasificacin de Mish para la evaluacin
anatmica de un determinado caso clnico.

Clasificacin de Mish para la densidad sea:

El hueso se compone de material orgnico e inorgnico, el

primero es el colgeno, que representa aproximadamente
el 90% del contenido orgnico del hueso y es responsable
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de darle al hueso su elasticidad. El segundo de ellos es la
hidroxiapatita. ste material le confiere su rigidez y es un
importante aporte de minerales para el organismo, como lo
son el calcio, fosforo, sodio y magnesio.

El hueso cortical denso o poroso se encuentra en las

superficies externas del hueso e incluye la cresta de un
alveolo edntulo. Las trabculas gruesas y finas se
encuentran en la cortical externa sea.

En la Figura 6 se muestran estas cuatro densidades seas

localizadas en las reas edntulas del maxilar y la
mandbula. Aparecen de la menor D1 a la mayor D4.

El hueso D1 es el hueso cortical principalmente denso. El

hueso D2 presenta hueso cortical denso a poroso, espeso

en la cresta y trabecular denso. El hueso D3 tiene una
cortical fina porosa y un hueso trabecular fino. Por ltimo, el
hueso D4 casi no presenta hueso cortical, la mayor parte de
volumen seo se compone de hueso trabecular poroso.
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La densidad del hueso es un factor de gran relevancia para
el diseo un plan de tratamiento. Los huesos de tipo D1 y
D2 son en general los huesos ms aptos para recibir

implantes puesto que son los ms resistentes. En la Tabla 3

se presenta una comparacin de los cuatro tipos de hueso
con otros materiales, as como su localizacin tpica en los
maxilares.

MODELOS DE ESTUDIO: El modelo de estudio es

importante en la implantologa, pues a travs de l, el
profesional podr evaluar la condicin sea, dentaria y
oclusal del paciente (Fig. 9).

Con los modelos de estudio en manos, el profesional podr

evaluar las condiciones de los dientes remanentes: nmero,
distribucin en el arco, forma de los dientes, seales de
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desgaste, etc. As mismo podr tener una imagen de en
donde colocar los implantes y cul ser el resultado final.
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ENFERMEDAD PERIIMPLANTARIA:

Los fracasos en el tratamiento implantolgico. Son debidos

a las complicaciones que se presentan ya sea al principio,
durante la instalacin de los implantes o, ms tarde,
cuando la reconstruccin implantosoportada ha estado en
funcionamiento durante un largo periodo.
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Los fracasos iniciales son el resultado de situaciones que
pueden amenazar la oseointegracin o evitar que se
produzca. Los fracasos tardos se producen en situaciones
en las que se pierde la oseointegracin de un implante
inicialmente estable y con funcionamiento adecuado. Para
los fracasos tardos por infeccin, en el Workshop Europeo
de Periodontologa conducido por la Federacin Europea de
Periodontologa (Suiza, 1993)

Se acuaron denominaciones para dos patologas

inflamatorias periimplantarias bien diferenciadas: mucositis
periimplantaria y periimplantitis, a las cuales nos
referiremos a continuacin.

Mucositis periimplantaria:

La mucositis periimplantaria se define como una forma

reversible de afeccin inflamatoria de los tejidos blandos
que rodean a un implante en funcin y es considerada
como el estadio inicial de la periimplantitis (fig 1).

Las caractersticas ms comunes de la mucositis

periimplantaria son: presencia de placa blanda y
calcificada, edema, enrojecimiento e hiperplasia de la
mucosa, sangrado y compromiso del sellado mucoso al
sondeo, en ocasiones exudado o supuracin (microabsceso
gingival) y ausencia radiolgica de reabsorcin sea.
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La respuesta de la enca y la mucosa periimplantaria en

periodos iniciales y prolongados de formacin de placa ha
sido analizada en experimentos realizados con animales y
en estudios sobre seres humanos.

En experimentos con perros, Berglundh et al.(1992) (78) y

Ericsson et al.(1992) compararon la reaccin de la enca y
de la mucosa periimplantaria a la formacin de placa por un
periodo de tres semanas y de tres meses.

Cuatro meses despus de la conexin de los pilares, los

perros fueron examinados clnicamente y se tomaron
muestras de las formaciones diminutas de placa presentes
en la porcin marginal de los implantes y en las superficies
dentarias.
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El programa de control de placa finaliz y se aliment a los
animales con una dieta blanda, que permiti la formacin
de placa en grandes proporciones. Se observ que se
formaron cantidades similares de placa en los dientes y en
los segmentos implantados. La composicin de las dos
placas en crecimiento fue similar; por lo tanto, se concluy
que la colonizacin microbiana inicial sobre los implantes de
titanio sigui los mismos patrones que en los dientes. Las
lesiones en la enca y en la mucosa periimplantaria que se
produjeron en esta etapa inicial (hasta tres semanas)
coincidan con el tamao y la ubicacin.

En cuanto a estudios en humanos, Zitzmann et al.(2001)

examinaron la reaccin tisular a la formacin de placa en
implantes y en dientes humanos. Utilizando tcnicas
inmunohistoqumicas. La respuesta inicial de los tejidos
blandos a la placa parece ser similar en la mucosa de los
implantes y en la enca de los dientes. Con la formacin
prolongada de placa (tres meses) utilizando un modelo en
perros, las lesiones en la mucosa periimplantaria se
expandieron y progresaron ms en direccin "apical" que en
el caso de la enca humana. La composicin de las lesiones
de los dos tejidos, la enca y la mucosa periimplantaria,
difera principalmente en su contenido de fibroblastos.

Es posible anticipar que en la lesin de un tejido inflamado

de larga evolucin, los periodos de destruccin y de
reparacin se intercambian. En la lesin producida dentro
de la mucosa periimplantaria, la destruccin tisular que se
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gener durante el periodo de tres meses de exposicin a la
placa no pudo recuperarse por completo mediante la
reparacin; la menor cantidad de fibroblastos presentes en
esta lesin en particular no pudo producir suficiente
colgeno y matriz durante la fase de reparacin. En
consecuencia, la mucosa periimplantaria parece ser menos
eficaz que la enca para controlar las lesiones asociadas con
la placa.

Periimplantitis:

Es una reaccin inflamatoria de los tejidos blandos y duros

que rodean un implante en funcin, que implica prdida
sea y puede conducir finalmente a la prdida del implante
(fig 2)

Diversos estudios clnicos han documentado que la

periimplantitis puede causar el fracaso y la prdida de un
implante. Entre ellos, los hallazgos de un estudio realizado
por van Steenberge et al.(1993), que incluy un total de
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159 pacientes y 558 implantes (Branemark System),
revelaron que durante el segundo y tercer ao el 2% de los
implantes fracasaron y que dicho fracaso se produjo con
mayor frecuencia en sujetos con alto grado de acumulacin
de placa.

Weyant y Burt (1993) (82) y Weyant (1994) (83) informaron

datos obtenidos de 598 sujetos y 2.098 implantes
controlados durante un periodo de cinco aos. Estos
investigadores hallaron que cerca del 4% de los implantes
fracasaron y que los factores de riesgo para la prdida de
los implantes incluan la placa, el hbito de fumar y los
factores locales

Las caractersticas ms comunes de la periimplantitis son:

presencia de placa blanda y calcificada, edema y
enrojecimiento de tejidos blandos perifricos, hiperplasia de
la mucosa en zonas con una carencia de enca
queratinizada, sangrado y/o supuracin al sondaje y/o
palpacin, evidencia radiolgica de reabsorcin sea,
movilidad del implante (estadio avanzando de la
enfermedad); el dolor no es muy comn, no obstante, a
veces est presente.

Jovanovic (85) y Spiekermann (1995) establecieron una

clasificacin de la periimplantitis, similar a la clasificacin
de defectos seos periimplantarios propuesta por Carranza
(2002):
 CIRUGIA
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- Periimplantitis clase 1: Presencia de prdida sea
horizontal moderada con un componente intraseo mnimo.
(Fig 3)

- Periimplantitis clase 2: Prdida sea horizontal entre

moderada y avanzada, con un componente intraseo
mnimo. Este grupo de implantes es un cuadro avanzado de
los implantes del grupo I. (fig 4)

- Periimplantitis clase 3: Prdida sea horizontal entre

mnima y moderada, con lesin intrasea circunferencial
avanzada. (fig 5)

- Periimplantitis clase 4: Defectos implantarios con prdida

sea horizontal moderada y lesin intrasea circunferencial
avanzada; adems, prdida de la tabla vestibular o lingual,
o ambas. (fig 6)
 CIRUGIA
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La causa principal de estas patologas es la contaminacin

microbiolgica, presente en la prctica totalidad de los
casos de prdida tarda, aunque en su inicio puede aparecer
la sobrecarga oclusal como etologa de la periimplantitis,
esta se complica posteriormente con infecciones con la
flora bucal patgena potencialmente presente.

Una serie de estudios (88 a 97) en animales han comparado

los cambios clnicos, histolgicos y microbiolgicos
alrededor de los implantes, ocasionados por la acumulacin
de placa inducida mediante la colocacin de ligaduras
subgingivales. Se public a modo de conclusiones:
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Aumento de las colonias bacterianas viables totales: En
comparacin a tejidos sanos, para la mucositis peri-
implataria y gingivitis, x8 y x30 veces respectivamente;
para la periimplantitis, x60 y para la periodontitis x100.

Disminucin de la proporcin de todos los cocos y el

incremento de la proporcin de los organismos mviles y
espiroquetas.

Incremento en la proporcin de barras anaerobias

gramnegativas.

Bascones et al. (98) asignaron responsabilidad en la

produccin de la periimplantitis a los siguientes
microorganismos: Peptostreptococcus micros,
Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia,
Pseudomona aeruginosa, Staphylococcus spp.

En el diagnstico de la periimplantitis y de las mucositis se

realizan diferentes exmenes clnico-laboratoriales, algunos
de ellos tambin pueden ser utilizados para la valoracin de
la contaminacin microbiolgica en fallos tempranos de la
osteointegracin

a) Examen clnico: Se debe registrar el ndice

gingival para poder evaluar el grado de
inflamacin de los tejidos blandos, as como
examinar la movilidad del implante para
descartar la presencia de reabsorcin sea en
estadios avanzados. El sondeo periimplantario
permite evaluar la profundidad de la
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hendedura, el sangrado y el nivel de insercin
(77). Examen radiogrfico. Permite un
diagnstico del tejido seo periimplantario. La
evaluacin radiolgica es muy importante; sin
embargo, las radiografas muestran el hueso
en las superficies mesial y distal del implante y
sobreproyecta la imagen de las caras libres de
este. Es importante considerar que los
defectos seos pueden tener forma circular o
de embudo, siendo su tamao mucho mayor a
lo observado en la radiografa
b) Pruebas bioqumicas. Mediante el anlisis
del fluido del surco periimplantario puede
detectarse algunos cambios precoces que
demuestran la existencia de reabsorcin sea,
como es el aumento del nivel de condroitn
sulfato
c) Otro mtodo til es la hidrlisis de BANA
(102) (benzoilargininanaftilamida), mediante la
cual se puede detectar la presencia de la 44
enzima tripsina producida por patgenos como
el Treponema dentcola, Tannerella forsythensis
y Porphyromonas gingivalis. Tambin se ha
admitido como pruebas vlidas para la
deteccin precoz de la patologa inflamatoria
periimplantaria el registro de la temperatura
gingival y el registro del volumen del fluido
periimplantario.
 CIRUGIA
IMPLANTOLOGICA
El diagnstico de periimplantitis ha sido claramente
establecido en los Proceedings of the 3rd. European
Workshop on Periodontology (76), mediante la constatacin
de una serie de signos clnicos irrefutables:

- Debe existir evidencia radiolgica de destruccin vertical

de la cresta sea.

- Debe existir evidencia radiolgica de destruccin vertical

de la cresta sea

- Los tejidos blandos marginales pueden estar inflamados,

tumefactos y enrojecidos.