Análisis de Modo Y Efecto de La Falla (AMEF) CGS

Quien ha cometido un error y no lo corrige, comete otro error mayor
Confucio (551 a.C. 430 a.C.)
HERRAMIENTAS DE APOYO
GESTIN DE RIESGOS PROACTIVA
La sabidura consiste no slo en ver lo que tienes ante ti, sino en prever
lo que va a venir
Publio Terencio Africano
RIESGO ASISTENCIAL
Probabilidad de que se produzca un efecto
indeseable o la ausencia de un resultado
deseable a lo largo de la cadena de la
accin sanitaria, durante cualquiera de los
componentes de la prestacin del servicio.
Astier MP, Maderuelo J, Jimnez MT y cool. Anlisis proactivo del riesgo: el anlisis modal de fallos y efectos (AMFE). Rev Cl Elec Aten Prim
2010;18:1-8.
GESTIN DE RIESGOS
Conjunto de actividades clnicas y administrativas llevadas
a cabo con el fin de identificar, evaluar, gestionar y
reducir/eliminar el riesgo de lesin asociados a la atencin
en salud, o mitigar las consecuencias en los pacientes,
personal y visitantes , as como posibles prdidas para la
propia organizacin
Committee of Experts on Management of Safety and Quality in Health Care, Glossary of terms related to patient and medication safety
approved terms. Council of Europe. 2005.
GESTIN DE RIESGOS: PREVENCIN DEL RIESGO
El primer paso en la gestin del riesgo es la prevencin de
evento adverso/centinela y/o cuasi falla en su triple
vertiente:
Disminuir el riesgo de Prevencin primaria
que aparezcan
eventos adversos
Abordarlos Prevencin secundaria
precozmente para
minimizar daos
Reducir su impacto y Prevencin terciaria
evitar su reaparicin
La ciruga segura salva vidas
GESTIN DE RIESGOS
Gestin de Riesgos
en la Seguridad del Paciente
METAS INTERNACIONALES DE
SEGURIDAD SEGURIDAD DEL PACIENTE (MISP)
CUASIFALLAS
DEL PACIENTE
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS
(MMU)
SEGURIDAD
DEL PREVENCIN Y CONTROL DE
PERSONAL INFECCIONES (PCI)
CALIFICACIONES Y EDUCACIN DEL

PERSONAL (SQE)
SEGURIDAD
HOSPITALARIA GESTIN Y SEGURIDAD DE LAS
INSTALACIONES (FMS)
Primera edicin
2009 2015
Primera edicin
Segunda edicin
2011 Segunda edicin
Tercera edicin
2012
SISTEMAS CRTICOS
Manejo y Uso de Prevencin y
Medicamentos Control de
MMU Infecciones
PCI
Competencias y
Educacin del Gestin y Seguridad
Personal de las Instalaciones
SQE FMS
PILARES DEL MODELO
Modelo de Calidad y Seguridad (Riesgos vs Dao)
Identificacin,
Priorizacin y Gestin Proactiva
(Evitar / prevenir el riesgo )
Anlisis Identificacin De Riesgos Potenciales En
Los Procesos Clnicos Y De Gestin
RIESGOS
Identificacin,
Gestin Reactiva
Priorizacin y (Minimizacin del dao despus
Anlisis de un evento adverso )
Conocimiento De Los Eventos Adversos
DAOS Que Ocurren En La Organizacin
Crossing the Quality Chasm. A New Health System for the 21st Century. Institute of Medicine. 2001
Modelo para la Atencin en Salud con
Calidad y Seguridad
ACCIONES BSICAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
PILARES
Identificacin, RIESGOS
Priorizacin y Y
Anlisis PROBLEMAS
1 Evaluacin Integral De
Riesgos y Problemas
PLAN DE
CALIDAD Y Implementacin De Un
2 Protocolo De Atencin O
SEGURIDAD Una Gua Clnica
DEL PACIENTE Implementacin De Barreras
De Seguridad Y Sus
3 Mediciones (Indicadores de
MEJORA de la calidad)
Sistema De Notificacin Y
4 Anlisis De EC, EA, CF
Rediseo De Procesos De
5 Riesgo
1 Evaluacin Integral De Riesgos y Problemas
(Identificar, priorizar y analizar)
PLAN DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL
Implementacin De Un Protocolo De Atencin O

2 Una Gua Clnica
(Disminucin de la variabilidad / Estandarizacin
de procesos)
PACIENTE
Implementacin De Barreras De Seguridad Y Sus

3 Mediciones (Indicadores)
(Tomar decisiones asertivas y Demostrar la mejora)
Sistema De Notificacin Y Anlisis De EC, EA, CF

4 (Aprender de los errores)
Rediseo De Procesos De Riesgo

5 (Herramienta Proactiva AMEF)
Elementos Plan de Mejora Continua de la Calidad y
Seguridad del Paciente
Poltica de Calidad
Fundamentos ticos
Objetivo del Plan
Estrategias y Lneas de Accin
Priorizacin de riesgos
Programa de mejora
Estandarizacin de procesos
Tendencias y variaciones
Indicadores de mejora
Herramienta proactiva
EVIDENCIA OBJETIVA
EJECUCIN DEL
TRABAJO
Es informacin que puede ser probada
Evidencia objetiva como verdadera, basada en hechos
para determinar obtenidos por medio de observaciones,
conformidad o no mediciones, pruebas u otros medios.
conformidad
FSICA Observacin SUFICIENTE

DOCUMENTAL Revisin COMPETENTE
RELEVANTE
TESTIMONIAL Entrevista PERTINENTE
ANALTICA
PERSPECTIVAS DEL MODELO
Modelo de Calidad y Seguridad (Riesgos vs Dao)
Acciones proactivas y reactivas

Preparacin para Analizar, priorizar, planificar
prevenir y actuar ante Identificar riesgos respuestas y planes de
Proactiva riesgos y sucesos potenciales contingencia, llevar a cabo un
adversos seguimiento
Despus de ahogado
Reactiva el nio
El evento adverso NO DEBERA El evento adverso
VOLVER a ocurrir NUNCA debera ocurrir
ANLISIS Y EVALUACIN DE RIESGOS
PERSPECTIVAS DE LA
GESTIN DE RIESGOS
Anlisis De Modo Y Efectos De Falla (AMEF)
ANLISIS Matriz De Riesgos
PROACTIVO Estimacin de Valor Monetario
Anlisis De Barreras
Anlisis De Causa Raz (ACR)

ANLISIS REACTIVO
Y Herramientas Asociadas
Base Del Modelo: MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE (QPS)

PERSPECTIVAS DE LA
GESTIN DE RIESGOS
Anlisis De Barreras
La gestin proactiva consiste en realizar un anlisis de un servicio, proceso o

tarea que se va a poner en operacin, o bien, que ya esta en funciones y
deseamos mejorar antes de que ocurra un evento adverso.
PERSPECTIVAS DE LA
GESTIN DE RIESGOS
Anlisis De Barreras
Ciclo de investigacin en Seguridad del Paciente
Que es el AMEF?
AMEF: Anlisis De Modo Y Efecto De La Falla
Anlisis De Modo Y Efecto De Falla
Anlisis Del Modo Y Efecto De La Falla
AEMF: Anlisis De Efecto Y Modos De Fallos
AMFE: Anlisis Modal De Fallos(as) Y Efectos
Anlisis De Modo De Falla Y Efecto
Anlisis De Modos De Falla Y Sus Efectos
AMFEC: Anlisis De Modo Fallos, Efectos Y Consecuencias
Anlisis Modal de Fallos, Efectos Y su Criticidad
FMEA: Failure Mode And Effect Analysis
Failure Mode Analysis And Effects
HFMEA: Healthcare Failure Mode And Effect Analysis
Que es el AMEF?
AMEF/AMFE/FMEA
Anlisis: Revisin detallada de
los elementos de un proceso.
Modo: Es la manera en que
puede ocurrir la falla en cada
una de las etapa del proceso.
Efecto: Consecuencia de la falla
en el paciente o proceso.
Falla: Parte del proceso que no
cumple de forma satisfactoria la
prestacin que de l se espera.
Y no es deseable.
Que es el AMEF?
Herramienta tcnica proactiva y
participativa de anlisis sistemtico
de los modos de fallo de un proceso
o servicio, y/o producto, con el fin
de priorizar e implementar
acciones/estrategias, que
prevengan su aparicin.
Que es el AMEF?
El AMEF est concebido como tcnica preventiva
para ser aplicado en cualquier sistema, proceso o
diseo, que tenga cierto riesgo de incumplimiento
para los que ha sido planeados.
El AMEF tambin se aplica para las intervenciones

correctoras, en los casos que se ha detectado una
situacin de fallo que, de no corregirse, continuara
provocando errores.
En estos casos recibe el nombre de AMEFC (Anlisis

Modal de Fallos, Efectos y su Criticidad) ya que
contempla la criticidad, al introducir de manera
remarcable y ms precisa la especial gravedad de las
consecuencias de los fallos.
Que es el AMEF?
Tcnica de
prevencin, utilizada
para detectar por
anticipado Eventos
Adverso y
Centinela, con el fin
de establecer los
controles
adecuados que
eviten su ocurrencia.
Preguntas Bsicas del AMEF?
1. Qu puede ir mal? Qu puede fallar? (failure modes) Qu falla
o error puede presentarse? Para quin?
2. Si algo va mal:
Cul es la probabilidad de que ocurra? Qu tan frecuentemente
puede ocurrir ese error? FRECUENCIA u OCURRENCIA
Cuales son sus consecuencias? (failure effects) Qu efectos adversos
puede provocar (efectos negativos)? GRAVEDAD
Y, Cul es la probabilidad de que SE DETECTE antes de que provoque
un efecto adverso? PROBABILIDAD DE NO DETECCIN
Hasta donde nos remontamos?
Cmo lo medimos?
3. Por qu puede ocurrir? (failure causes)
4. Y Cmo mejorar?
Matthew Grissinger. Failure Mode and Effects Analysis Can Help Guide Error-Prevention Efforts RPh P&T, January 2003 28(1)
Antecedentes Del AMEF
Desarrollado originalmente en la dcada de 1940 por
el ejrcito estadounidense, que public el 9 de
noviembre de 1949 la norma MIL-P-1629
"Procedimiento para la Ejecucin de un Modo de Falla,
Efectos y Anlisis de criticabilidad,
Aplicado por vez primera por la industria aeroespacial

A principios de la dcada de 1960, utilizando
variaciones de FMECA bajo una variedad de nombres.
En 1966 en el proyecto "Apolo" la National Agency of

Space and Aeronautical (NASA) lanz su
procedimiento FMECA para su uso en el programa, se
utiliz posteriormente en otros programas incluyendo
Vikingo, Voyager, Magallanes y Galileo.
En 1967 la Sociedad de Ingenieros Automotrices lanz
la primera publicacin civil para abordar FMECA.
En la dcada de 1970 Ford Motor Company comenz a
utilizar FMEA despus de los problemas
experimentados con su modelo de Pinto.
El depsito de combustible estaba por detrs del eje
trasero, con lo cual el coche explotaba con mucha
facilidad en caso de colisin. Este defecto de diseo era
compartido por otros vehculos Ford.
La carrocera era muy endeble, con lo cual en caso de
colisin por alcance el coche se deformaba y las puertas
quedaban bloqueadas, atrapando a sus ocupantes en
un coche en llamas.
En la actualidad es un mtodo bsico de anlisis en el
sector del automvil .
Ms adelante esta metodologa se
ha extendido a industrias: de la
aviacin, la armamentista, la
tecnologa nuclear, alimentarias,
plsticos, software y atencin
sanitaria.
En Estados Unidos, el Centro Nacional Para La

Seguridad De Los Pacientes (National Center for
Patient Safety) del Departamento de los
Asuntos de los Veteranos de Guerra
(Department of Veterans Affairs) junto con el
Tenet Health System adapt el AMFE al sector
sanitario mediante el diseo de la herramienta:
Health Care Failure Mode & Effect Analysis
TM.
Cohen MR, Senders J, Davis NM. Failure mode and effects analysis: A novel approach to avoiding dangerous medication errors and accidents.
Hosp Pharm. 1994; 29:319-30
El 01 de julio de 2001, la Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)
public nuevo lenguaje reconociendo que "la
reduccin de errores de atencin mdica eficaz,
requiere un enfoque integrado y coordinado,
estableciendo el Standard LD.5.2, como
procedimiento idneo para lograr la seguridad en
los procesos sanitarios.
El estndar exige que la Institucin seleccione al
menos un proceso de alto riesgo para una
evaluacin de riesgo proactiva cada ao.
Esta seleccin ha de basarse en parte en la
informacin publicada peridicamente por la
JCAHO que identifica los tipos de Eventos Centinela
que se producen con mayor frecuencia.
Failure Mode Effects Analysis in Health

Care: Proactive Risk Reduction
Instrumento analtico recomendado por

el Institute of Medicine (IOM).
Objetivos Del AMEF
Analizar reas o servicios con el fin de detectar dnde se
pueden producir incidentes potenciales (a priori) y
establecer sistemas para evitar que ocurran eventos
adversos y centinelas, que podran causar dao a
pacientes, familias, empleados u otros en el marco de la
atencin al paciente.
En la atencin sanitaria habitualmente se realiza en
procesos que ya se estn llevando a cabo.
Mejora de la calidad para satisfacer plenamente al
cliente.
Caractersticas principales del AMEF
Orientado a la prevencin: Se realiza un anlisis de los
potenciales modos de fallo del proceso o servicio
antes de que hayan ocurrido.
Sistemtico: El anlisis se estructura de tal forma que
se asegura la consideracin de casi la totalidad de los
modos de fallo.
Permite la priorizacin: Se evala cada modo de fallo
asignando una puntuacin con el objetivo de ordenar
la necesidad de llevar a cabo determinadas estrategias
preventivas.
Participativo: Es necesario un trabajo de equipo en el
que los integrantes estn relacionados con el proceso.
Promueve la cultura proactiva: Es tolerante con los
errores y busca una mayor robustez del sistema.
Tipos de AMEF
AMEF de diseo: cuando se comienza el
desarrollo de un nuevo producto o
servicio.
AMEF de proceso: ante un proceso
existente en el que se desea introducir un
mtodo a prueba de fallos.
Entre el de diseo y el de proceso existe
una correlacin: los de diseo y proceso
siguen uno al otro en una secuencia
lgica.
AMFE de medios: ante la adquisicin de
una nueva tecnologa o equipo y se
intentan prevenir los posibles fallos del
aparato.
Indicaciones para el AMEF
Antes de implementar nuevo servicio, rea, proceso o
procedimiento que tengan un alto riesgo de vulnerabilidad (ej.
pacientes en tratamiento de quimioterapia, hemo-transfusiones,
estudios de hemodinamia, etc.)..
Cambios en las condiciones de funcionamiento (p. ej., la

remodelacin del rea, la reutilizacin de un espacio como
hospital de da o la creacin de una nueva unidad de ciruga
ambulatoria, etc.) .
Cambios sustanciales en un proceso existente o en el servicio, sea

cual fuere la razn (p. ej., por incorporacin de nuevas tcnicas o
tecnologas).
Nuevas regulaciones.
Las reclamaciones o quejas reiteradas de los pacientes.
Riesgos asociados al uso de los dispositivos mdicos.
MEJORA CONTNUA.
Cmo construir un AMEF?
Existe mucha variacin en
cmo las organizaciones de
salud tienen realizado
hasta la fecha y cmo se
definen los pasos clave y
los trminos de un enfoque
AMFE.
Joint Commission International
Rizo N. Mtodos de anlisis de eventos adversos. Bol del Cen Col OPS/OMS 1(2)2015:15-19.
PRIORIZAR
MODO DE
NDICE DE PRIORIDAD DE
CAUSAS
PRODUCTO FALLA GRAVEDAD
O
SERVICIO
RIESGO
EFECTO DE
FRECUENCIA
FALLA
GENERAR
PROCESOS ACCIONES
CAUSAS DE DETECCIN
LA FALLA
METODOLOGA
1. Integrar El 6. Identificar 7. Priorizar
Severidad,
Equipo De Falla, Efecto Y Ocurrencia Y
Trabajo Causa Deteccin/NPR**
2. Identificar 8. Redisear El
5. Mapeo Del Proceso /
Procesos De
Proceso Seleccin Y
Riesgo Aplicacin de
medidas
4. Seleccionar
3. Priorizar Un Proceso De
9. Evaluacin
Riesgo
De Resultados
**Nmero De Prioridad De Riesgo (NPR) / Risk Priority Number (RPN) / ndice De Prioridad De Riesgo (IPR)
Ingredientes para AMEF
METODOLOGA
Severidad,
Procesos De
Proceso Seleccin Y
Riesgo Aplicacin de
medidas
4. Seleccionar
9. Evaluacin
Riesgo
De Resultados
Integrar El Equipo De Trabajo
1.EQUIPO: Multidisciplinario,
compuesto por personas que
tienen amplia experiencia y
conocimientos de los procesos
que se analizan y objeto del
AMEF.
2.COORDINADOR/LIDER: Es
responsable de organizar y
moderar las reuniones, domina
la tcnica del AMEF y facilita las
tareas y el desarrollo del
trabajo al equipo.
3. DUEO DEL PROCESO: Selecciona y
comprueba que el grupo es el adecuado,
estimula y apoya el intercambio de ideas
promoviendo el trabajo en equipo.
Es el responsable de dar seguimiento a
las acciones correctivas planteadas
durante el anlisis, generalmente
pertenece al rea directiva.
4. Es conveniente que exista alguien no
relacionado con el proceso con el fin de
proporcionar una visin crtica de las
prcticas y estndares aceptados y la
identificacin de debilidades/modos de
fallo potenciales que pueden pasar
desapercibido por dichas razones.
Aunque la responsabilidad para la
preparacin del AMEF debe ser, por
necesidad, asignada a una persona,
la realizacin del AMEF debe ser un
trabajo en equipo.
El AMEF es una funcin de equipo y

bajo ninguna circunstancia debe ser
realizado en forma individual,
probablemente una persona ser la
encargada de llenar y verificar el
formato con las acciones realizadas
por el equipo.
METODOLOGA
Severidad,
Procesos De
Proceso Seleccin Y
Riesgo Aplicacin de
medidas
4. Seleccionar
9. Evaluacin
Riesgo
De Resultados
Identificar Procesos De Riesgo
METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL

SEGURIDAD DEL PACIENTE (MISP)
PACIENTE
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS
(MMU)
SEGURIDAD DEL PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES
PERSONAL (PCI)
CALIFICACIONES Y EDUCACIN DEL PERSONAL

(SQE)
SEGURIDAD
HOSPITALARIA GESTIN Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES
(FMS)
Puntos Crticos en el Uso del AMEF
Manejo y Uso Prevencin y Gestin y Competencias

Control de Seguridad de y Educacin Mejora De La
de Calidad Y La
Medicamentos Infecciones las del Personal
Instalaciones Seguridad Del
MMU 1.2 PCI 1.2 SQE 1.2 Paciente
FMS. 1.2
El desarrollo El desarrollo El desarrollo QPS. 7
del Sistema de El desarrollo del del Sistema de
del Sistema Sistema de El Plan de
Medicacin se Prevencin y Competencias Calidad y
Control de Gestin y y Capacitacin
fundamenta Seguridad de Seguridad del
en... Enfoque Infecciones se del Personal se Paciente incluye
las
Proactivo. fundamenta fundamenta el anlisis de un
Instalaciones se
en Enfoque fundamenta en Enfoque proceso de
Proactivo. enEnfoque Proactivo. riesgo con una
Proactivo. herramienta
proactiva.
la identificacin, priorizacin, anlisis y gestin de riesgos/ internos y externos.

RESULTADOS DE ACR
AUDITORIAS
INCIDENTES PROCESO DE
RIESGO EN
SISTEMAS DE NOTIFICACIN AMEF
AMEF PREVIOS
LLUVIA DE IDEAS
METODOLOGA
Severidad,
Procesos De
Proceso Seleccin Y
Riesgo Aplicacin de
medidas
4. Seleccionar
9. Evaluacin
Riesgo
De Resultados
Priorizar
Centrndonos en el tema de la
seguridad del paciente, hay que
priorizar aquellos procesos,
subprocesos, procedimientos o
actividades que entraan
especial riesgo en la produccin
de evento adverso/centinela y/o
cuasi falla en el paciente.
METODOLOGA
Severidad,
Procesos De
Proceso Seleccin Y
Riesgo Aplicacin de
medidas
4. Seleccionar
9. Evaluacin
Riesgo
De Resultados
Seleccionar un proceso de riesgo
Identificacin de riesgos
Por sistemas: MMU, FMS, PCI, SQE
(riesgos por perfiles de puesto).
MISP.
Recorridos.
Trazadores.
Eventos centinela, adversos y

cuasifallas.
Indicadores QPS.
Seleccionar un proceso de riesgo
RIESGOS INTERNOS**:
Procesos relacionados con eventos adversos.
Procesos de alta complejidad.
Procesos no estandarizados.
Procesos que tienen un impacto en la seguridad del
paciente.
RIESGOS EXTERNOS**:
Datos de organizaciones similares.
Recomendaciones de asociaciones de profesionales de la
salud.
Reporte de eventos centinela en el mundo.
** En cada rea o servicio los riesgos se identifican a travs de la participacin del personal mdico, de enfermera y
administrativo.
METODOLOGA
Severidad,
Procesos De
Proceso Seleccin Y
Riesgo Aplicacin de
medidas
4. Seleccionar
9. Evaluacin
Riesgo
De Resultados
Mapeo del proceso
En esta etapa se
esquematizan grficamente
las etapas del proceso. Se
puede emplear un diagrama
de flujo en el que,
inicialmente, establecemos
los lmites del AMFE
(principio y final) y despus
se sealan las etapas
intermedias.
Ruiz Pedro, Rodrguez-Salinas CG. El anlisis modal de fallos y efectos (AMFE). Una herramienta muy til para la seguridad del
paciente. JANO 27 DE JUNIO-3 JULIO DE 2008. N. 1.702 www.jano.es
Mapeo del proceso
Se realiza un anlisis detallado de
cada una de las fases del proceso.
Su principal utilidad es disponer de
una visin global del proceso y
descifrar las relaciones entre las
distintas etapas. Una primera
consecuencia de esta fase es la
identificacin de procesos
innecesarios o reiterativos.
Mapeo del proceso
De la Fuente Rodrguez A, Fernndez Lerones MJ. Vigilancia y control de eventos adversos en la asistencia sanitaria. Anlisis de
riesgos en un Servicio de Urgencias de atencin primaria. SEMG. 2010.
METODOLOGA
Severidad,
Procesos De
Proceso Seleccin Y
Riesgo Aplicacin de
medidas
4. Seleccionar
9. Evaluacin
Riesgo
De Resultados
Identificar el modo de falla, el efecto y la causa
Se deben identificar el mayor nmero posible de

modos de fallo, para ello el equipo debe recurrir a
distintas fuentes y herramientas para identificar
modos de fallo potenciales, que pueden incluir
referencias biblio-hemerogrficas para el caso
concreto que se analiza (alertas sobre eventos
centinela, alertas para el uso seguro del
medicamento) y otras herramientas de trabajo.
PARTE CUALITATIVA PARTE CUANTITATIVA
Modo de falla
Efecto de falla Severidad
Causas Ocurrencia
Control o mtodo de Deteccin

deteccin
MODO DE FALLA POTENCIAL

Diferentes maneras o formas en las
que el paso de un proceso o subproceso
concreto o servicio, puede presentar
fallas o problemas potenciales para
cumplir con las funciones que se
propona, o para cumplir las
especificaciones o requerimientos del
proceso en forma satisfactoria. Es una
descripcin de la No Conformidad de
la operacin especfica.
Incluye todos los fallos posibles o potenciales de cada

subproceso, funcin o componente del proceso a estudiar.
(Error de prescripcin: Dosis)
Se deben describir en trminos de tipo de incidente y no
como consecuencia en el paciente.
Por ejemplo, ante la prescripcin de un frmaco se pueden
producir los fallos siguientes: dosis errnea, seguimiento
inadecuado, prescripcin al paciente errneo o que no se
reciba la orden mdica.
Los dos diferentes estados de falla que se pueden

presentar:
1) Fault. Aquel estado de falla, en el cual un
activo simplemente deja de funcionar,
2) Failure. El activo no desempea su funcin
conforme a un estndar de desempeo
deseado (definido) o bien, conforme a las
necesidades que el usuario tiene, pero no
necesariamente deja de funcionar. Es esta
ltima condicin, se denomina falla
funcional.
EFECTO DEL FALLO POTENCIAL
Forma en la que el modo de falla se
manifiesta, es decir, como se ve perturbado
el sistema ante la falla del equipo o activo, ya
sea local o en otra parte del sistema.
Para el caso de las consecuencias, stas son
referidas a los impactos derivados de la falla
en los diversos receptores de inters. Se
consideran las consecuencias a la seguridad
de las personas, medio ambiente y
produccin.
En caso de dosis errnea, sus efectos pueden ser
tanto una sobredosis como la prescripcin de una
dosis insuficiente.
CAUSA DEL FALLO POTENCIAL

Una deficiencia que genera el Modo de Falla.
Habitualmente se asocia a : error (por
accin u omisin), malos funcionamientos,
Recursos inadecuados, Alcance insuficiente,
No cumple requerimientos, Servicio no
adecuado Tiempo de respuesta excesivo.
Demasiado esfuerzo.
En caso de dosis errnea, las posibles

causas son el desconocimiento, el lapsus
mental, la seleccin errnea o informacin
no disponible.
Cohen MR, Smetzer JL. Risk analysis and treatment. En: Cohen MR, ed. Medication Errors. Washington, D.C.: American
Pharmaceutical Association; 1999.
CAUSA DEL FALLO POTENCIAL

Un modo de fallo puede estar originado por
una o ms causas.
stas, pueden ser independientes entre s,
tales como la A o la B.
Tambin pueden combinarse entre ellas, es
decir, est condicionado a que se presenten
ambas, como por ejemplo, C y D.
Puede que las causas estn encadenadas como
la E y F, es decir, la E no se presentar si no
aparece antes de F.
Lo ms importante es establecer la cadena de
sucesos en el orden correcto para una mejor
comprensin del problema
Esta identificacin es un paso crtico y por esta razn es importante

el conocimientos de los expertos.
Siempre hay que pensar en los fallos que produzcan slo efectos
sobre el tema de la seguridad del paciente.
Identificar y listar los modos de falla en cada una de las etapas del
proceso.
Para cada modo de falla identificar probables causas y la frecuencia
de las mismas.
Para cada modo de fallo valorar probables efectos y probabilidad de
ocurrencia.
Priorizar cada modo de falla, mediante el NPR y/o matriz de riesgos
Herramientas
Lluvia de Ideas.
5W 1H.

Herramientas
Todos los datos que puedan ayudar en la
tarea por ejemplo:
AMEF anteriormente realizados de

procesos similares.
Datos y anlisis sobre fallas identificadas.
Quejas y reclamaciones de pacientes.
Informes de eventos adversos.
Resultados de indicadores de procesos.
Referencias bibliohemerogrficas sobre

ese proceso en concreto.
Herramientas
Diagrama de causa y efecto espina de pescado o

diagrama de Ishikawa
Diagrama de rbol
Diagrama de relaciones
Herramientas
METODOLOGA
Severidad,
Procesos De
Proceso Seleccin Y
Riesgo Aplicacin de
medidas
4. Seleccionar
9. Evaluacin
Riesgo
De Resultados
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
ndices que rigen el AMEF
SOD
SEVERIDAD O
GRAVEDAD/IMPACTO (S)
NPR/IPR
NMERO DE PRIORIDAD DE RIESGO (NPR)
OCURRENCIA O NMERO PROBABLE DE RIESGO (NPR)
FRECUENCIA (O) NDICE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR)
RISK PRIORITY NUMBER (RPN)
DETECTABILIDAD (D)
SOD
SEVERIDAD O
GRAVEDAD/IMPACTO (S) Para cada causa y/o modo de fallo
potencial se evala la Ocurrencia o
frecuencia (O), as como,
OCURRENCIA O La Severidad o gravedad (S)
FRECUENCIA (O)
ocasionada por el fallo y
La probabilidad de deteccin (D)

(Detectabilidad) antes de que se
DETECTABILIDAD (D) produzca el dao.
SOD
SEVERIDAD O A la hora de priorizar, mediremos segn
GRAVEDAD/IMPACTO (S) criterios predefinidos (tablas) aplicables a la
Severidad, la Gravedad, y Detectabilidad.
La valoracin, se basa en la experiencia y
OCURRENCIA O conocimiento del proceso por parte del
FRECUENCIA (O) equipo, no obstante es conveniente utilizar
bibliografa y datos estadsticos previos que
sustenten la valoracin.
Para determinar la puntuacin que damos a
DETECTABILIDAD (D) cada aspecto a evaluar el modo de fallo y/o
su causa, es conveniente utilizar tcnicas de
consenso para la toma de decisiones.
Evaluar Severidad/gravedad/impacto S
SEVERIDAD O

DETECTABILIDAD (D)
Severidad/Gravedad/Impacto/Efecto S
Son las posibles consecuencias,
gravedad o efectos de un evento o
condicin insegura potencial en el
cliente/beneficiario, en el proceso de
prestacin del servicio o el
incumplimiento de un requisito.
Tomando como referencia la peor
condicin previsible.
Definir la severidad en trminos de efectos sobre:
Pacientes, familiares.
Personal del equipo de salud- Demandas,
responsabilidad tica, penal, disciplinaria
Finanzas
Responsabilidad de la Institucin
Medio ambiente
Imagen
Confianza del pblico
Preguntas claves para evaluar la severidad de un evento:
1. Cuntas vidas pueden perderse?

2. Qu lesiones o secuelas puede producir en los
pacientes?
3. Cul es el impacto para el equipo de salud tratante?
4. Cul es el impacto para la Organizacin?
Cul es el grado de severidad de daos

materiales o financieros?
Prdida directa de bienes de la organizacin,
plizas, reclamos, demandas
Gastos en equipos, insumos, medicamentos, otros
Daos a terceros
Impacto financiero e impacto econmico para el

Estado
Hay implicaciones organizacionales,

administrativas o reglamentarias que puedan
generar amenazas posteriores hacia otros
pacientes?
Cul es la probabilidad de implicaciones

polticas y/o de inters de los medios de
comunicacin?
Evaluar S:
Severidad/Gravedad/Impacto/Efecto
.
Este criterio se mide en funcin de la importancia del
perjuicio ocasionado por el fallo al cliente o al sistema,
una vez que potencialmente ha sucedido el fallo.
La medicin de la Severidad se realiza segn criterios

predefinidos en tablas. Existiendo para ello la
construccin de diferentes escalas que se presentan a
manera de propuesta en cada organismo que las
emplea.
Evaluar la severidad/gravedad S
Evaluar la severidad/gravedad S
Evaluar Ocurrencia/frecuencia
SEVERIDAD O

DETECTABILIDAD (D)
Ocurrencia/frecuencia O
Es la Probabilidad de frecuencia con que se prev que ocurra en el

proceso la causa de falla potencial o el modo de fallo potencial
especfico.
La escala de frecuencia se basa en una evaluacin subjetiva, con lo

que se recomienda utilizar datos estadsticos previos.
Evaluar Ocurrencia/frecuencia O
Evaluar Ocurrencia/frecuencia O
Rizo N. Mtodos de anlisis de eventos adversos. Bol del Cen Col OPS/OMS 1(2)2015:15-19.
Evaluar Detectabilidad
SEVERIDAD O

DETECTABILIDAD (D)
Detectabilidad
Probabilidad de que la causa y/o el modo de fallo potencial,
no sean detectados, a travs de los controles actuales.
Inversamente a los otros ndices, cuanto menor sea la
capacidad de deteccin mayor ser el ndice de detectabilidad
y mayor el consiguiente ndice de Riesgo, determinante para
priorizar la intervencin.
Cuanto ms difcil sea detectar el fallo potencial o su causa y
ms se tarde en detectarlo pueden ser mayor las
consecuencias del mismo.
La medicin de la Detectabilidad igualmente se realiza mediante la
utilizacin de tablas. Existiendo tambin diferentes escalas que se
presentan a manera de propuesta en cada organismo que las
emplea.
Evaluar la detectabilidad D
Evaluar la Detectabilidad D
Evaluar S O D
Evaluar S O D
TABLA DE MTRICOS
Calificacin Severidad Ocurrencia Deteccin
Se detecta la falla,
despues de estar en
contacto con el paciente,
MUY SEVERO
familiar, visitantes o
10 *Puede causar la muerte del paciente o

cuasarle dao permanente.
La falla es muy
frecuente
personal.
(Se puede detectar la falla
tardiamente, ya que lleg
al paciente, familiar o
personal)
MEDIANAMENTE SEVERO Se puede detectar la falla
*Puede causar dao no permanente al
La falla se presenta en el momento de la
7 paciente .
*Infringe la ley, la normatividad y/o
regularmente o casi
siempre.
atencin al paciente.
(Casi siempre se detecta la
reglamentos. Falta a polticas y
falla)
procedimientos
Se puede detectar la falla
POCO SEVERO fcilmente y antes de estar
*Es la forma mas leve de severidad, La falla se presenta
5 cuasa dao minimo al paciente,
familiar, visitante o personal.
moderadamente o
espradicamente
en contacto con el
paciente.
(Siempre se detecta la
*Causa inconvenientes administrativos.
falla)
No se puede detectar la
falla, ya que no hay fallas
ni efectos.
0 No existe afectacin al paciente,

familiar o trabajador de ninguna forma
No se presentan fallas Hay que descartar las
actividades que caigan en
este rubro, ya que no son
riesgos.
Evaluar S O D
Evaluar NPR/IPR:
SEVERIDAD O
NMERO PROBABLE DE RIESGO (NPR)
NDICE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR)
OCURRENCIA O
FRECUENCIA (O)
DETECTABILIDAD (D)
NPR/IPR
ndice de:
Nmero
. De Prioridad De Riesgo (NPR)
Nmero Probable de Riesgo (NPR)
ndice De Prioridad de Riesgo (IPR)
Risk Priority Number (RPN)

Risk Profile Number (RPN)
NPR - CRITICALIDAD/CRITICIDAD (SxO)
Se obtiene mediante la multiplicacin de la calificacin asignada a
severidad, ocurrencia y detectabilidad.
.
NPR IPR S O D
Califica globalmente el riesgo que servir para priorizar el orden de
actuacin en la implantacin de mejora para atacar cada modo de falla.
Dado que tal ndice va asociado a la prioridad de intervencin, suele
llamarse ndice de Prioridad del Riesgo. Debe ser calculado para todas los
modos y/o causas de fallo.
Si las valoraciones de S,O, y D se hacen de 1 a 10, el NPR/IPR tomar valores entre 1 y 1000.
Plantilla de trabajo del FMEA
Etapas Modos Causas Efectos A B C RPN Acciones de
de del del Probabilidad Probabilidad Gravedad reduccin
fallo fallo fallo del suceso de
(1-5) deteccin (1-5)
(1-5)
1
......
RPN: Risk Profile Number = A x B x C (Utilizable para priorizar acciones de reduccin)

Magnitud * Gravedad*
Apartado Depto. Descripcin de riesgo M G
Deteccin
D NPR
ACC Urgencias No se realiza el triage en el turno vespertino y nocturno 8 10 7 25

Psicologa No se realiza adecuadamente el tamizaje psicolgico del paciente 8 8 9 25
AOP
Dietologa No se lleva a cabo la evaluacin nutricional de los pacientes 10 10 10 30

becarios /
No se realiza evaluacin del dolor a todos los pacientes 10 10 10 30
enfermera
Laboratorio Retraso en la entrega de resultados de laboratorio 8 9 10 27
SAD Rayos X Falta de interpretacin de los estudios de imagen 8 9 8 25
Banco de sangre Trasfusin de hemoderivados sin apego a gua 10 10 10 30
Hemo-dilisis Lavado y esterilizacin de filtros dializador 10 10 10 30
COP
Tocologa No hay apego a protocolo de atencin del parto 9 10 10 29

Enf. /
lceras por presin 9 8 10 27
hospitalizacin
Ciruga / quirfano Diferimiento quirrgico en Colecistectomas 8 9 10 27
Ciruga / quirfano No se realiza una evaluacin preoperatoria a todos los pacientes 9 9 8 26
ASC
Hospitalizacin Instalacin de catter venoso central sin apego a protocolo 10 10 8 28

No existen protocolos de atencin anestsica para pacientes con va
Anestesia / Cx. 9 9 10 28
difcil
Anestesia / Cx. No se cuentan con polticas para manejo de sedacin en peditricos 8 8 9 25
S O D S O D
CRITICALIDAD/CRITICIDAD (SxO)
PRECONGRESO
TALLER DE GESTIN DE RIESGOS EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Rastreo: Sistema de Medicacin (MMU)
GRAVEDAD O NMERO DE Gravedad o
RIESGO PROBABILIDAD Valor Ponderacin Probabilidad
IMPACTO RIESGO Impacto
No se identifica correctamente los medicamentos de alto riesgo
(farmacia) 5 Muy alta Muy frecuente Catastrfico
5 5 25
Medicamento caducado en los refrigeradores 4 Alta Frecuente Mayor
5 5 25
Pasantes de enfermeria preparando medicamentos 5 5 25 3 Media Ocasional Moderado
No existe lavabo en el area para preparar medicamentos 5 5 25 2 Baja Infrecuente Menor
Medicamentos controlados o de alto riesgo en la mesa de preparacion 5 5 25 1 Muy baja Remoto Insignificante
Utensilios para preparar formulas lacteas sobre tarja para lavar equipo contaminado 5 5 25
apilado incorrecto de cajas de medicamentos Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se
5 4 20 debe iniciar el proyecto sin la aplicacin de medidas preventivas
urgentes y sin acotar slidamente el riesgo.
No cuenta con refrigerantes dentro del refrigerador para recuperar la temperatura 5 4 20
Refrigerador que no recupera la temperatura Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben
5 3 15 controlar fuertemente las variables de riesgo durante el proyecto.
No cuentan con tiempo estandarizado para la apertura del
refrigerador 5 3 15 Riesgo marginal.Se vigilar aunque no requiere medidas preventivas
de partida.
Exceso de medicamentos dentro del refigerador (farmacia) 5 2 10
el personal no cuenta con identificacion 5 2 10
No se aplica tecnica para uso de la bata en el area de aislado 3 3 9
Pasillos con espacio reducido para deambular 3 2 6
Refigeradores sucios 3 2 6
No se verifica la prescipcion con el surtimiento 2 3 6
Mesas para preparar medicamentos se encuentran sucias 3 2 6
Lavado de manos en la mesa de artesa 4 1 4
Alimentos dentro del area de farmacia 3 1 3
Bote RPBI sin fecha de apertura 1 2 2
Priorizar NPR
La priorizacin se establece:
1) Calculando el Nmero De Prioridad De Riesgo (NPR)
ndice de Prioridad de Riesgo (IPR). O en su
defecto la Criticalidad /Criticidad.
2) Identificando los modos de falla con el mayor valor
del NPR/IPR.
3) Ordenando y Jerarquizando los riesgos de los
diferentes modos de falla segn el valor del NPR/IPR
o de Criticidad, a fin de identificar las mejores reas
de oportunidad para las acciones de recomendacin,
tanto en la etapa de evaluacin como en la
aplicacin de los recursos econmicos y humanos.
Priorizar NPR
Recomendacin
Los valores de severidad/gravedad son los que deben sealar los

modos de fallo a analizar, independientemente de la
probabilidad de aparicin. El motivo fundamental es que, en un
servicio de salud, un modo de fallo muy grave o crtico aunque
tenga muy baja probabilidad de ocurrencia es inaceptable debido
a que puede conllevar una severa morbilidad o incluso mortalidad
para los pacientes.
METODOLOGA
Severidad,
Procesos De
Proceso Seleccin Y
Riesgo Aplicacin de
medidas
4. Seleccionar
9. Evaluacin
Riesgo
De Resultados
Redisear el proceso
Estrategia(as)/Accin(es) recomendada (s).
Un AMEF tendr un valor limitado si no cuenta con acciones
preventivas/correctivas/de mejora efectivas.
El objetivo de cualquier accin recomendada es: eliminar o
reducir la de ocurrencia, disminuir la severidad e incrementar
la deteccin, adems de establecer controles de
deteccin/prevencin ms confiables.
Si no se recomienda ninguna accin para una causa
especfica, se debe indicar Ninguno.
Redisear el proceso
Estrategia(as)/Accin(es) recomendada (s).
Despus de Ordenar y Jerarquizar los riesgos de

los diferentes modos de falla segn el valor del
NPR/IPR o de Criticidad.
Las acciones preventivas/correctivas/de mejora
debern dirigirse a:
1) Severidades Altas independientemente de su
ocurrencia y NPR.
2) Ocurrencias altas independientemente de su
NPR.
3) Modos de fallo con NPR altos.
4) Otros tems designados por el equipo.
Redisear el proceso
El grupo propone las medidas
preventivas/correctivas/de mejora que han de
ser controladas y evaluadas como fase final del
mtodo.
Entre las principales acciones que pueden
favorecer una reduccin de riesgos destacan:
Rediseo de procesos,
Establecimiento de nuevos protocolos y

trayectorias clnicas,
Formacin de profesionales y
Responsabilizacin de tareas.
Redisear el proceso
Para cada una de las medidas preventivas/correctivas/de mejora:
Anotar la descripcin de las acciones
Asignar un responsable de su desarrollo e implantacin.
Fecha lmite para la implementacin y evaluacin de
resultados.
ANLISIS DE MODO Y EFECTO DE LA FALLA (AMEF )

Nombre del Sistema o Proceso(Ttulo): Fecha AMEF:
Responsable (Departamento / rea): Fecha Revisin:
Responsable de AMEF (persona):
6. O ocurrencia
7. S severidad
8. D deteccin
O ocurrencia
S severidad
13.
D deteccin
1. Funcin o Componente del 5. Controles 9. NPR 10. Acciones 11.
2. Modo de Fallo 3. Efecto 4. Causas 12. Accin Tomada NPR
Servicio Actuales inicial recomend. Responsable
final
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Redisear el proceso
ANLISIS DE MODO Y EFECTO DE LA FALLA (AMEF)
Nombre del Sistema o Proceso (Ttulo): CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE Fecha AMEF:
Responsable (Departamento / rea): Fecha Revisin:
Responsable de AMEF (persona):
6. Ocurrencia
7. Severidad
O ocurrencia
8. Deteccin
1. Funcin o Componente del 5. Controles 9. NPR
2. Modo de Fallo 3. Efecto 4. Causas 10. Acciones recomendadas 11. Responsable 12. Accin Tomada
Serv icio Actuales inicial
Calidad Tcnica y Seguridad del Paciente
Prevencin y
Instar al CODECIN a adoptar un modelo para la
deteccin
Altas tasas de Morbi-mortalidad por Formato de Vigilancia Epidemiolgica
inadecuada, sin Gestor de Calidad,
Infecciones nosocomiales infecciones arriba de tasas vigilancia 7 9 7 441 Generar en el seno del CODECIN un Programa para
personal CODECIN y UVE.
nosocomiales nacionales. epidemiolgica la prevencin, identificacin y gestin de riesgos de
capacitado y
las infecciones nosocomiales.
carga de trabajo.
Falta de
Tratamiento mdico sin Instalar el Subcomit de Medicina Basada en
informacin, no
Tratamiento mdico sin apego a evidencia, poca Evidencia, a fin de adoptar o generar Guas de Gestor de Calidad,
Guas de Prctica Clnica existencia de GPC NO 10 8 10 800
apego a las GPC mejora o complicacin Prctica Clnica. Subcomit de MBE
para las patologas
del paciente. Capacitar el personal mdico sobre las GPC.
atendidas.
Crear grupos de expertos en la elaboracin del
Falta de
PLACE.
Cuidados de enfermera Poca evolucin del capacitacin,
Plan de Cuidados de Adoptar o generar PLACEs de acuerdo al tipo de Subdireccin de
inadecuados e paciente, sin continuidad inexistencia del NO 10 7 10 700
Enfermera pacientes. Enfermera
inseguros de la atencin. PLACE, carga de
Incluir el PLACE a los registros clnicos de
trabajo.
enfermera
Falta de apego a Instalar oficialmente las Clnicas de Catteres.
Bacteriemias, flebitis,
protocolo, sin Asignar un consultorio para la implementacin de la
colocacin de catteres
personal clnica. Director General y
Manejo inseguro de innecesarios,
Clnica de Catteres capacitado, carga PROTOCOLO 7 9 6 378 Capacitar al 100% del personal en el manejo de los Subdireccin de
accesos vasculares prolongacin de das
de trabajo, falta de accesos vascular Enfermera
estancia, incremento de
insumos, sin rea Manejo de los accesos vasculares de acuerdo al
costos
para la clnica. protocolo.
Calidad en la Gestin
Falta de
Capacitar al Gestor de Calidad y miembros del
Errores y fallos que capacitacin,
COCASEP en la elaboracin del PMC.
pueden ocasionar COCASEP Gestor de Calidad y
Sin lneas de accin Integrar equipos de trabajo para la elaboracin del
Plan de Mejora Continua eventos adversos, disfuncional, NO 7 8 10 560 miembros del
especficas a mejorar PMC
lentitud en el servici, sin sobrecarga de COCASEP
Implementar el PMC, en base a los principales
mejoras concretas. trabajo del Gestor
riesgos.
de Calidad.
Redisear el proceso
Desarrollar Un Plan De Accin:
Acciones especficas sobre los distintos aspectos de los modos de
fallo
Responsables.
Personal involucrado.
Indicadores para evaluar la efectividad y el impacto.
Cronograma de aplicacin
Incluirse en el ciclo de mejora continua de Deming (Planear-Hacer-
Verificar-Actuar).
Los resultados deben comunicarse y compartirse al resto de la
organizacin para permitir nuevas oportunidades de mejora.
METODOLOGA
Severidad,
Procesos De
Proceso Seleccin Y
Riesgo Aplicacin de
medidas
4. Seleccionar
9. Evaluacin
Riesgo
De Resultados
Analizar y reevaluar el proceso.
Finalmente:
Evaluar cada nueva accin para

identificar su grado de efectividad en
cuanto a reduccin del riesgo.
Evaluar nuevamente los ndices de
Severidad, Ocurrencia y Detectabilidad,
recalculando los Nmeros de Prioridad
de Riesgo, y reordenar las causas
segn una nueva priorizacin para
determinar la eficacia de las Acciones
Correctivas o de Mejora.
Revisin y actualizacin peridica del
AMEF.
Errores En El Uso De La Herramienta AMEF
No se integra un equipo multidisciplinario

adecuado.
No se selecciona uno de los procesos con riesgo
prioritario del sistema.
No se detallan las actividades del proceso a
analizar.
No hay una relacin lgica entre los modos, las
causas y los efectos de falla.
La ponderacin de los valores es subjetiva.
No se implementa el monitoreo.
No se realiza comparativo que permita evaluar el
impacto de las mejoras.
Dra. Sara Fonseca-Castaol. Directora de Desarrollo del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin
Mdica XV Congreso Internacional Avances en Medicina Hospital Civil de Guadalajara 2013
Dificultades En El Uso De La Herramienta AMEF
Llevar a cabo el AMEF slo

por cumplir un requisito.
Elegir un proceso demasiado
amplio.
Poco apoyo de los directivos.
Prdida de tiempo en
debates.
Poco tiempo para redisear
el proceso e implementar.
Dra. Sara Fonseca-Castaol. Directora de Desarrollo del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
XV Congreso Internacional Avances en Medicina Hospital Civil de Guadalajara 2013.
Limitaciones del AMEF
Experiencia de los miembros del equipo.
Perspectiva desde arriba: Identifica los grandes fallos y
olvida otros.
Perspectiva desde abajo: Complementaria, pero a
veces poco til.
Anlisis difcil de modos de fallo complejos o afectando
a varios subprocesos.
Detectable no significa modificable, qu pasa con la
evitabilidad?
Conclusiones Deficientes O Errneas Del AMEF
Que el equipo de trabajo no sea el
idneo.
No haber identificado todas las

actividades del proceso.
No considerar todos los Modos de

Falla Potenciales por estar latente
la idea de que alguno no podr
darse nunca.
Realizar superficialmente la
identificacin de causas posibles.
PERSPECTIVAS DE LA
GESTIN DE RIESGOS
Anlisis De Barreras
Matriz De Riesgos
Esta herramienta Clasifica los riesgos de acuerdo con su nivel de

importancia, se basa en.
Su probabilidad de ocurrir (Ocurrencia)
Su impacto en caso de presentarse (Gravedad)

Matriz De Riesgos
SAC (Safety Assessment Code de la US Veterans Affairs). Veterans Health Administration. VHA National Patient Safety Improvement Handbook.
Washington, DC: Department of Veteran Affairs, Veterans Health Administration; 2011 Mar.
Matriz De Riesgos
Matriz De Riesgos
Cano JG, Prat A, Bertran MJ. Anlisis de los incidentes de seguridad clnica. JANO Med y Humanidades. 2011;(noviembre):7380.
http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/00/1776/73/1v00n1776a90040860pdf001.pdf
PERSPECTIVAS DE LA
GESTIN DE RIESGOS
Anlisis De Barreras
Estimacin de Valor Monetario
La valoracin econmica se debiera efectuar para poder realizar

comparaciones riesgo/beneficio, antes de implementar un nuevo
servicio o proceso.
Permite calcular lo que costara la aparicin de un riesgo y
estimar las perdidas que podra ocasionar.
Permite comparar diferentes opciones
Estimacin de Valor Monetario
PERSPECTIVAS DE LA
GESTIN DE RIESGOS
Anlisis De Barreras
Anlisis De Barreras
BARRERA. Control o medida que adopta o

implementa una institucin, con el fin de
prevenir, evitar y detectar tempranamente
la ocurrencia de daos.
ANLISIS DE BARRERAS (proactivo).

Tcnica para determinar que barreras
podran implementarse para mejorar
seguridad el servicio, procesos y sistemas, a
fin de prevenir evento adverso/centinela y/o
cuasi falla.
Anlisis De Barreras
Existen distintos tipos de barreras: algunas involucran a

los agentes de salud, otras se relacionan con la estructura
y los recursos fsicos y materiales, otras dependen ms de
la organizacin de los procesos.
Fsicas.
Naturales.
Acciones Humanas.
Administrativas.
Tcnicas o Tecnolgicas
Anlisis De Barreras
Las barreras fsicas son las ms confiables en lo

referido a la solucin de problemas de seguridad.
Las barreras naturales, aunque menos efectivas,
generalmente proveen una solucin ms robusta
que las barreras administrativas y humanas.
Estas son consideradas las menos confiables, ya
que dependen de la conducta y accin del ser
humano y, por eso, estn sujetas a errores.
Anlisis De Barreras
Fsicas. Modificaciones en el ambiente fsico o en los recursos

materiales que se realizan para evitar la falla o error de los
procesos.
Cdigos de barras, puertas de acceso con cdigos o chips,

almacenaje y resguardados de medicamentos controlados en
gabinetes bajo llave con varias cerraduras, vasos sellados para
medicamentos, proteccin radiolgica.
Anlisis De Barreras
Naturales. Distancia, tiempo, ubicacin o localizacin,

clima, orografa
Modificaciones del proceso que incluyen el distanciamiento de
prcticas o actividades en tiempo, espacio o lugar.
Diagnstico de muerte cerebral a travs de dos evaluaciones
separadas por un intervalo de 12 horas. Pacientes sometidos
a aislamiento de contacto, repetir chequeo en tiempo y
espacio
Anlisis De Barreras
Acciones Humanas. Comprobaciones. Acciones

a cargo de uno o ms miembros del equipo de
salud para prevenir la ocurrencia de fallas o
errores en el proceso o intervenciones
inapropiadas relacionadas con: descuido, olvido o
equivocacin, es decir, errores u omisiones
(seleccin inadecuada de medicamento, la
instalacin inadecuada de, aplicacin
inapropiada de)
Controlar la temperatura del bao para

pacientes ancianos y recin nacidos, confirmar
la identidad del paciente con el familiar o
cuidador, realizar marcajes quirrgicos.
Anlisis De Barreras
Administrativas.
Procedimientos administrativos que
se agregan al proceso para reducir la
probabilidad de errores.
Uso de: Guas de prctica clnica,

protocolos y procedimientos de
para, listas de comprobacin
para verificar que se siguieron
todos los pasos del proceso,
carteles de alertas, registros,
doble firma, etc.
Anlisis De Barreras
Tcnicas o Tecnolgicas
Mejoras a prueba de errores: programas
de cmputo que impidan continuar si se
comete un error; mecanismos que
aseguran que un nmero especfico de
componentes est presente o que
garanticen que se han cumplido cierto
nmero de pasos antes de que el proceso
siga adelante.
Anlisis De Barreras
Formato De Anlisis De Barreras
Servicio o proceso que se va a analizar: Fecha de AMEF
Responsable AMEF Fecha Revisin

Responsable de rea o Servicio o Departamento:
Riesgo Qu Impacto Grado Barrera Impacto en Grado Impacto Responsable

Barrera en S.P.? adicional S.P.? costes
Hay?
Referencias Bsicas
Using Health Care Failure Mode and Effect Analysis: The VA National Center for
Patient Safetys Prospective Risk Analysis System Joseph Derosier, Erik Stalhandske,
James P. Bagian, Tina Nudell.
http://www.seguridaddelpaciente.es/es/formacion/tutoriales/gestion-riesgos-mejora-
seguridad-paciente/
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf
La Seguridad del Paciente
NO ES una prioridad
Es una condicin previa

Todos podemos caer en el error, pero slo los necios perseveran en l.
Marco Tulio Cicern (106 -43 AC)
Aunque es humano errar, es inhumano no tratar, en lo posible, de prever las fallas

evitables y los peligros a aquellos que confan sus vidas en nuestras manos"
Dr. Max Thorek

Análisis de Modo Y Efecto de La Falla (AMEF) CGS

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Análisis de Modo Y Efecto de La Falla (AMEF) CGS

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Quien ha cometido un error y no lo corrige, comete otro error mayor

Confucio (551 a.C. 430 a.C.)

CALIFICACIONES Y EDUCACIN DEL

Implementacin De Un Protocolo De Atencin O

Implementacin De Barreras De Seguridad Y Sus

Sistema De Notificacin Y Anlisis De EC, EA, CF

Rediseo De Procesos De Riesgo

FSICA Observacin SUFICIENTE

Acciones proactivas y reactivas

Anlisis De Modo Y Efectos De Falla (AMEF)

ANLISIS Matriz De Riesgos

PROACTIVO Estimacin de Valor Monetario

Anlisis De Causa Raz (ACR)

Base Del Modelo: MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE (QPS)

Anlisis De Modo Y Efectos De Falla (AMEF)

ANLISIS Matriz De Riesgos

PROACTIVO Estimacin de Valor Monetario

La gestin proactiva consiste en realizar un anlisis de un servicio, proceso o

Anlisis De Modo Y Efectos De Falla (AMEF)

ANLISIS Matriz De Riesgos

PROACTIVO Estimacin de Valor Monetario

El AMEF tambin se aplica para las intervenciones

En estos casos recibe el nombre de AMEFC (Anlisis

Aplicado por vez primera por la industria aeroespacial

En 1966 en el proyecto "Apolo" la National Agency of

tecnologa nuclear, alimentarias,

plsticos, software y atencin

En Estados Unidos, el Centro Nacional Para La

Failure Mode Effects Analysis in Health

Instrumento analtico recomendado por

Cambios en las condiciones de funcionamiento (p. ej., la

Cambios sustanciales en un proceso existente o en el servicio, sea

Las reclamaciones o quejas reiteradas de los pacientes.

Riesgos asociados al uso de los dispositivos mdicos.

El AMEF es una funcin de equipo y

METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL

CALIFICACIONES Y EDUCACIN DEL PERSONAL

Manejo y Uso Prevencin y Gestin y Competencias

la identificacin, priorizacin, anlisis y gestin de riesgos/ internos y externos.

Eventos centinela, adversos y

Se deben identificar el mayor nmero posible de

PARTE CUALITATIVA PARTE CUANTITATIVA

Efecto de falla Severidad

Control o mtodo de Deteccin

MODO DE FALLA POTENCIAL

MODO DE FALLA POTENCIAL

Incluye todos los fallos posibles o potenciales de cada

MODO DE FALLA POTENCIAL

Los dos diferentes estados de falla que se pueden

CAUSA DEL FALLO POTENCIAL

En caso de dosis errnea, las posibles

CAUSA DEL FALLO POTENCIAL

Esta identificacin es un paso crtico y por esta razn es importante

AMEF anteriormente realizados de

Quejas y reclamaciones de pacientes.

Informes de eventos adversos.

Resultados de indicadores de procesos.

Referencias bibliohemerogrficas sobre

Diagrama de causa y efecto espina de pescado o

La probabilidad de deteccin (D)

NMERO DE PRIORIDAD DE RIESGO (NPR)

1. Cuntas vidas pueden perderse?

Cul es el grado de severidad de daos

Gastos en equipos, insumos, medicamentos, otros