FORMATO BALANCE TRIMESTRAL DE PSICOTROPICO

D.L. N 22095 y D.S. N 023-2001 SA LISTAS IIIA, IIIB, IIIC

Trimestre .Ao
CATEGORIA DE LA EMPRESA

Farmacia ( ) Botica ( ) Farmacia de establecimiento de Salud ( )

Razn SocialRUC N...

Nombre Comercial ..Email ....

Direccin..Distrito

Q. F. Director Tcnico..

C.Q.F.P. N.Telfonos...

NOMBRE,DESCRIPCION COMPLETA DE LA SALDO TOTAL TOTAL SALDO

SUSTANCIA O MEDICAMENTO (1) F.F.(2) ANTERIOR INGRESOS EGRESOS ACTUAL
(3) (4) (VENTA, (6)
OTROS) (5)

Leyenda:
1 Concentracin , volumen 5 Venta, Devolucin, Destruccin
2 Tab, parche, amp.etc. Total por venta.
3 Saldo del trimestre anterior Devolucin con N documento
4 Total de adquisiciones en el trimestre 6 Saldo actual.
En unidades con facturas o guas

..
Q.F. DIRECTOR TECNICO NOMBRE COMERCIAL
FIRMA Y SELLO DEL ESTABLECIMIENTO
SELLO DE LA EMPRESA

www.disalimasur.gob.pe