Sunteți pe pagina 1din 4

Pacientul V. Maria, nascut la data de 20.06.

1957, avand o ocupatie sedentara, se


prezinta in data de 27.02.2017 la spital, in urgenta prezentand dureri abdominale
difuze , dispnee acidotica, tuse, greturi, poliuriie, polidipsie, deficit motor al
membrelor drepte.

Antecedente personale:

- Prima menstruatie: 16 ani


- Ultima menstruatie: 49 ani
- 3 sarcini, 2 nasteri

Antecedente personale:

- HTA arterial descoperita accidental in urma unui control la medical de


familie, cea mai mare valoare fiind de 185/ 80 mmHg .
- Fibrilatie atriala
- Dislipidemie

Antecedente familiale:
- Mama: HTA
- Tatal: decedat, cunoscut cu diabet insulino-dependent si AVC

Conditii de viata si munca:

- Lucreaza ca functionar public


- Este fumatoare ( de la varsta de 35 ani, cate 7 tigari/ zi )
- Consumatoare de cafea ( 2-3 / zi)
- Neaga consumul de alcool

Istoricul bolii:
- Debutul este insidious , aparut in urma cu 4 saptamani, cu poliurie,
polidipsie, scadere ponderala.
Nu este alergica.
Examen clinic:

- Stare generala alterata


- IMC: 31,1 , T: 170 cm, G: 90 kg
- STARE DE CONTIIN: prezent;
- FACIES: necaracteristic;
- TEGUMENTE: normal colorate, cu edeme la nivelul MI;
- MUCOASE: normal colorate;
- ESUT CONJUCTIV ADIPOS: supraponderal;
- SISTEM GANGLIONAR:nsuperficial nepalpabil
- SISTEM MUSCULAR: normoton normokinetic normotrof;
- SISTEM OSTEROARTICULAR: aparent integru morfofuncional
- SISTEM RESPIRATOR: CRS libere, torace de aspect normal, sonoritate
pulmonar normal, murmur vezicular fiziologic, dispnee;
- APARAT CARDIOVASCULAR: TA=150/75 mmHg, AV=75 pulsaii/minut,
neregulat, palpitaii, oc apexian n spaiu V intercostal stng;
- APARAT DIGESTIV: abdomenul mobil cu micrile respiratorii, dureros
spontan i la palpare, tranzit intestinal fiziologic intarziat ( constipatie) ,
scaune de aspect normal, vrsturi in ultimile 3 zile , ficat i splin n limite
normale;
- APARAT UROGENITAL: miciuni fiziologice, urini de aspect normal, loje
renale nedureroase, Giordano negativ;
- SISTEM NERVOS: contient,cooperant, fr micri involuntare i
atitudini particulare, sindrom meningeal absent, fr tulburri de nervi
cranieni, deficit motor 3-4/5 MRCS la membrele drepte, fara ataxie, ROT vii
bilateral, RCP in extensie pe stnga, Babinski pozitiv pe partea dreapt, fr
tulburri de sensibilitate superficial i profund, edeme MI, fr atrofii
musculare, fr fasciculaii, execut cteva ordine simple, fr tulburri
sfincteriene.
EXAMENE PARACLINICE
Analize Rezultat 15.01 Unitati de masura Valori normale Rezultat 14.01
HT 41 % 36-46
HB 13,3 Gr/dl 12-15
Eritrocite 4,37 Mgr/l 3.7-5.1
VEM 93,8 fL 80-98
HEM 30,4 pg 27-33
CHEM 32,4 gr/dL 32-33.5
Euzinofile 2,1 % 2
Leucocite 8600 L 4.8-10000
Neutrofile 70.9 % 45-72
Limfocite 43,3 % 25-40
Monocite 9,2 % 2-9
Trombocite 348.000 ul 150-450000
Glicemie 154 mg/dl 65-110 427
Uree 41,3 mg/dl 20-50 43
Creatinina 0,74 mg/dl 0.60-1.2 1,23
TGP 22 u/l 13-40 30
TGO 19 u/l 10-37 13
VSH mm/h 8-15
Fier mg/dL 37-170
Sodiu mmol/L 137-145
Potasiu mmol/L 3.6-5
Colesterol 131 Mg/dl <200
LDH 460 U/l 313-618

SUMAR URINA

Densitate 1020 1005-1030


pH 5 5-8
Glucoza prezent absent
Acid ascorbic absent absent
proteine absent absent
bilirubina absent absent
urobilinogen normal normal
Corpi cetonici absent absent
Celule epiteliale plate rare
Leucocite Relativ frecvente

Tratament
Doza/ora
Medicamente Clasa Cale administrare
r
Diaprel 60MR ADO 2cp/zi P.O
Insulina Lantus Insulina 32 ui sc
Tertensif 1,5 diuretic 1cp /dim P.O
Nebilet 5 mg betablocant 1cp/zi P.O
Atacand 16mg sartan 1cp/seara P.O
Corlentor 7,5mg Coronaro dilatator 1cp*2/zi P.O
Pentoxifilin
Vasodilatator perif. 1cp*2/zi P.O
400mg
Simgal 20mg statina 1cp/seara P.O