ACTUALIZACIN

Enfermedad por reflujo

gastroesofgico
F. Alberca de las Parras, F.J. lvarez Higueras, E. Belch Segura y F. Carballo lvarez
Unidad de Gestin Clnica de Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Enfermedad por reflujo El reflujo gastroesofgico es una entidad de alta prevalencia clnica que consiste en el paso de
gastroesofgico contenido gstrico o duodenal al esfago en ausencia de vmitos, eructos o cualquier otra situa-
- Endoscopia cin que lo induzca. Se produce por un desequilibrio entre factores defensivos esofgicos (barrera
antirreflujo, aclaramiento esofgico y defensa tisular) y factores agresivos (el material refluido, el
- Inhibidores de la bomba de
aumento de presin intragstrica y el retraso de vaciamiento). La pirosis y la regurgitacin son los
protones
sntomas principales, aunque tambin se pueden presentar otros como la disfagia, la tos crnica,
- Esofagitis el dolor torcico, la patologa otorrinolaringolgica y el asma. La respuesta clnica al tratamiento
con los inhibidores de la bomba de protones es una primera etapa en el proceso diagnstico y pue-
de continuar con la realizacin de endoscopia alta y pHmetra en casos seleccionados. La llave del
tratamiento son los inhibidores de la bomba de protones, habindose establecido actualmente que
las pautas descendentes (dosis altas iniciales) son las ms coste-efectivas. Slo un pequeo por-
centaje de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico necesita ciruga y se suele limi-
tar a la aparicin de complicaciones como el esfago de Barrett, las estenosis y el adenocarcino-
ma esofgico o al fracaso del tratamiento mdico.

Keywords: Abstract
- Gastroesophageal Reflux Gastroesophageal reflux disease
Disease
- Endoscopy Gastroesophageal reflux is a highly prevalent clinical entity consisting of the passage of gastric or
duodenal contents into the esophagus in the absence of vomiting, belching, or any other situation
- Protom Pump Inhibitors that induces. It is caused by an imbalance between esophageal defensive factors (antireflux
- Oesophagitis barrier, esophageal clearance and tissue defense) and aggressive factors (the refluxed material,
increased intragastric pressure and delayed emptying). Heartburn and regurgitation are the main
symptoms but also may be other as dysphagia, chronic cough, chest pain, otolaryngology pathology
and asthma. Clinical response to treatment with inhibitors of proton pump is a first step in the
diagnostic process and may continue with the implementation of upper endoscopy and pH
monitoring in selected cases. The key to treatment are the proton pump inhibitors, having shown
that descending patterns (high initial doses) are the most cost-effective. Only a small percentage of
patients with gastroesophageal reflux disease need surgery and is usually limited to the occurrence
of complications such as Barretts esophagus, strictures and esophageal adenocarcinoma or
failure of medical treatment.

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 Enfermedades del aparato digestivo (I)

Concepto realizados disponibles no han utilizado el mismo concepto

El reflujo gastroesofgico (RGE) consiste en el paso de con-
tenido gstrico o duodenal al esfago en ausencia de vmi-
tos, eructos o cualquier otra situacin que lo induzca. Es un
fenmeno fisiolgico que sucede varias veces al da, durante
breves perodos de tiempo y especialmente despus de las
comidas, sin producir sntomas ni lesiones anatomopatolgi-
cas. En consecuencia, la enfermedad por reflujo gastroesofgico
(ERGE) se define como un proceso patolgico que aparece
cuando el reflujo del contenido del estmago produce com-
plicaciones y/o sntomas, debido a la persistencia e intensi-
dad de los mismos, alterando de forma considerable la calidad
de vida del paciente1.
La ERGE se cataloga como una enfermedad benigna,
pero puede alterar de forma considerable las actividades co-
tidianas; los aspectos laborales, sociales y psicolgicos se
pueden ver afectados, especialmente cuando los sntomas son
graves o aparecen por la noche e interfieren el sueo2.
Determinar en qu grado los sntomas de la ERGE per-
judican la calidad de vida no es fcil3. Algunos autores justi-
fican situar el punto de corte en dos o ms episodios de sn-
tomas por semana4,5.
Tradicionalmente, el reflujo cido se ha identificado como
el factor crtico para el desarrollo de la ERGE en la mayora
de los pacientes; sin embargo, la disponibilidad de nuevos
mtodos diagnsticos, como el Bilitec y la impedanciometra,
ha permitido observar que el reflujo de material dbilmente
cido, no cido (gastroduodenal)6 e incluso gaseoso es capaz
de producir sntomas molestos y complicaciones en algunos
pacientes. Estos hallazgos demuestran la variedad en cuanto
a formas de presentacin clnica de esta enfermedad que ha-
cen, junto a su diversidad etiopatognica y fisiopatolgica,
que se trate de una enfermedad muy heterognea. Tal es as, que
no existe una correlacin entre la clnica, la intensidad del
reflujo y el grado de lesin esofgica.
La pirosis funcional, considerada como una entidad dife-
renciada de la ERGE, se define por la presencia durante al
menos 6 meses de sensacin de quemazn retroesternal (pi-
rosis) en ausencia de alteraciones
estructurales o metablicas, tras-
tornos motores o reflujo esofgico
TABLA 1
patolgico, como causa de los sn-
Mecanismos etiopatognicos en la enfermedad por reflujo gastroesofgico
tomas . No se incluyen los pacien-
7
patolgico y, por ltimo, existe variabilidad en cuanto a la
descripcin de sntomas y la comprensin de la anamnesis
por el paciente.
La pirosis y la regurgitacin se consideran los sntomas
tpicos de la ERGE, y los presentan cada mes el 25% de los
adultos del mundo occidental, cada semana el 12% y a diario
el 5%4. Los ltimos estudios en la poblacin espaola sitan
la prevalencia, definida como la presencia de pirosis durante
2 o ms das a la semana, en torno al 15% (IC 95%:13,2-
16,2)9. La mayora de los casos corresponde a ERGE no ero-
siva y se sabe que slo unos pocos (el 15%, aproximadamen-
te) progresan a ERGE erosiva10.
Mecanismos etiopatognicos
La ERGE es la consecuencia de un desequilibrio entre los
factores y mecanismos defensivos del esfago y los factores
agresivos, a favor de estos ltimos (tabla 1).
Mecanismos defensivos esofgicos
Se instauran a 3 niveles: la barrera antirreflujo, el aclara-
miento esofgico y los mecanismos propios de la mucosa
(tisulares).
Barrera antirreflujo
Se localiza a nivel de la unin gastroesofgica, de integridad y
funcin compleja, ya que depende de varias estructuras: el
esfnter esofgico inferior (EEI), el ngulo de His, la compre-
sin extrnseca diafragmtica y el ligamento frenoesofgico.
La principal estructura es el EEI. Dicho msculo presen-
ta de manera fisiolgica relajaciones espontneas, conocidas
como relajaciones transitorias del EEI, que son responsables
en gran medida de los episodios de RGE en los pacientes con
ERGE. Estas relajaciones no estn relacionadas con la de-
glucin, son ms prolongadas (ms de 10 segundos) y no se

tes con esfago sensible al cido ni Mecanismos defensivos Factores lesivos

los que mejoran con el inhibidor de Barrera antirreflujo EEI Material refluido cido + pepsina
la bomba de protones (IBP) como Compresin diafragma crural Reflujo duodenobiliar
ensayo teraputico, lo que la dife- Ligamentos frenoesofgicos
rencia de la ERGE no erosiva8. ngulo de His
Aclaramiento esofgico Peristalsis esofgica Aumento presin intragstrica Relajaciones transitorias
Salivacin Distensin gstrica
Epidemiologa Defensa tisular Capa preepitelial de moco,
agua y bicarbonato
Retraso vaciamiento

Membrana/uniones
La prevalencia de la ERGE es dif- intercelulares
cil de estimar debido a varias limi- Neutralizacin/expulsin
hidrogeniones
taciones. La primera es la ausencia
Reparacin/multiplicacin
de una prueba o patrn diagnsti- celular
co de referencia (patrn oro); en Postepitelial: flujo sanguneo
segundo lugar, los diversos estudios EEI: esfnter esofgico inferior.

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 Enfermedad por reflujo gastroesofgico

TABLA 2 fensa postepilelial, constituida bsicamente por el aporte

Factores modificadores de la presin del esfnter esofgico inferior
sanguneo a la mucosa y que aumenta a nivel de los esfnteres
Factores y el tercio inferior esofgico en presencia de cido luminal.
Disminuyen la presin del EEI Aumentan la presin del EEI
modificadores
Hormonas VIP Gastrina Mecanismos de agresin mucosa
Somatostatina Sustancia P Hay que diferenciar, por un lado, el efecto lesivo del conte-
Secretina Serotonina nido refluido y, por otro, los cambios de presin intragstri-
Colecistocinina Motilina ca. El cido gstrico, adems de su accin lesiva propia por la
Estrgenos ruptura intercelular y difusin al interior de las clulas, po-
Progesterona tencia la accin proteoltica de la pepsina, con mayor efecto
Frmacos Antagonistas Procinticos (cisaprida,
metoclopramida, domperidona) de sta a menor pH. El reflujo duodenogstrico biliar puede
Calcio
Agonistas colinrgicos traducirse en un reflujo no cido esofgico que altera la inte-
Teofilina
Alfa-agonistas gridad de la membrana celular, favoreciendo la entrada de
Nitratos
Antagonistas beta hidrogeniones y consiguiendo, por tanto, una lesin con un
Anticolinrgicos
Anticidos pH ms alto que el cido.
Antagonistas alfa
Prostaglandina F2 Los aumentos de presin intragstrica producen un au-
Agonistas beta
Alendronato
mento del nmero de relajaciones transitorias del EEI, por
Benzodiacepinas
lo que la distensin gstrica (distensin postprandial o retra-
Mrficos
so del vaciamiento fisiolgico o patolgico) favorece el reflujo.
Prostaglandinas E1, E2 Un mecanismo similar, pero secundario al aumento de la
Alimentos Grasas, chocolate, caf, presin intraabdominal, justificara, slo en parte, el reflujo
ctricos, bebidas carbnicas, que acontece en el embarazo.
alcohol, cebolla, especias,
menta*
EEI: esfinter esofgico inferior; VIP: pptido intestinal vasoactivo.
*Los estudios son contradictorios y no concluyentes, por lo que no se puede establecer una
clara relacin etiopatognica. Manifestaciones clnicas del reflujo
Fuente: Grupo de trabajo de la gua prctica clnica sobre ERGE12.

Los sntomas caractersticos asociados a la ERGE son la pi-

asocian a peristaltismo esofgico. Otro caso sera la hipoto-
na del EEI, que favorecera el reflujo por presentar menor
resistencia a los aumentos de presin intraabdominal. Tradi-
cionalmente se ha afirmado que el tono del EEI puede verse
afectado por la accin de frmacos, hormonas y algunos ali-
mentos, aunque sobre el efecto de algunos de ellos (especial-
mente los alimentos) no hay una clara evidencia (tabla 2).
Aclaramiento esofgico
El proceso mecnico del aclaramiento esofgico reside en la
actividad peristltica esofgica. Existe un relacin entre la gra-
vedad de la esofagitis en el paciente con ERGE y el grado de
disfuncin peristltica que podra explicar el aclaramiento
cido ms lento que presentan los pacientes con ERGE se-
gn algunos estudios11. La salivacin es el otro componente
responsable del aclaramiento, aunque su papel en la patoge-
nia parece poco importante.
rosis, la regurgitacin y la disfagia. Si bien, la coexistencia de
los dos primeros es prcticamente diagnstica en su presen-
tacin tpica, las complicaciones asociadas a la ERGE pue-
den estar presentes aun en ausencia de estos sntomas cardi-
nales. Por otro lado, La distincin entre lo normal y la ERGE
puede ser complicada debido a la existencia de un cierto gra-
do de reflujo fisiolgico.
No obstante, la ausencia de pirosis y regurgitacin no
excluye el diagnstico1.
Pirosis
Es generalmente descrita como una sensacin de ardor o
quemazn en el rea retroesternal, ms experimentado en el
perodo postprandial1. No existe una buena correlacin entre
la intensidad de la pirosis y la magnitud de las lesiones eso-
fgicas13.

Mecanismo de defensa tisular

La defensa tisular se estructura a su vez en varios niveles. La
secrecin de bicarbonato, agua y moco por las glndulas sub-
mucosas neutralizan en parte los hidrogeniones del cido
luminal.
El mecanismo de defensa epitelial se basa por un lado en
la estratificacin de su epitelio, la bicapa lipdica de la mem-
brana celular y las uniones intercelulares, que ejercen una
barrera mecnica al paso de iones. La barrera funcional se
establece en el interior celular, donde los hidrogeniones o
bien se neutralizan mediante bicarbonato y protenas o son
expulsados de la clula mediante transportadores (bomba
Na/H, transportador Cl/HCO3). Por ltimo, existe una de-
Regurgitacin
Se define como la percepcin del flujo de contenido gstrico
en la boca o la hipofaringe. Los pacientes suelen regurgitar
material cido que se mezcla con pequeas cantidades de ali-
mentos no digeridos. Se puede producir bien de forma es-
pontnea o desencadenada por determinadas posturas que
aumentan la presin intraabdominal. Es tpico que aparezca
al inclinarse hacia delante o en decbito lateral derecho.
Cuando se producen episodios de regurgitacin nocturna, se
pueden manifestar en el paciente en forma de disnea o de
crisis de tos irritativa1.

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 Enfermedades del aparato digestivo (I)

4. Odinofagia: deglucin dolo-

La ERGE es una condicin que se desarrolla cuando
el contenido gstrico refluido causa sntomas
y/o complicaciones
Sntomas Sntomas
esofgicos extraesofgicos
Sndromes Sndromes con lesin Asociacin
sintomticos esofgica establecida
Sndrome reflujo tpico Esofagitis por reflujo Tos por reflujo
Sndrome de dolor Estenosis por reflujo Laringitis por reflujo
torcico por reflujo Esfago de Barret Asma por reflujo
Adenocarcinoma Erosiones dentales por
reflujo
Fig. 1. Clasificacin de Montreal. ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofgico.
Estas definiciones han sustituido a las previas al consenso
de Montreal, en las que la pirosis se defina como la sensa-
cin de ardor o quemazn que se origina en el estmago o
bajo trax y que asciende hacia el cuello, y la regurgitacin
como el retorno sin esfuerzo del contenido gstrico al esfa-
go y con frecuencia a la boca14.
Disfagia
Definida como la sensacin de dificultad para la deglucin,
ocurre en una proporcin pequea, pero puede ser comn en
el marco de una acidez crnica y en pacientes con esofagitis
erosiva que traducen una lesin esofgica. Se puede resolver
tras el tratamiento con un IBP.
Las causas ms comunes de disfagia son la inflamacin del
esfago, la esofagitis eosinoflica y la peristalsis disminuida. La
disfagia lenta y progresiva para slidos, con episodios de obs-
truccin esofgica es sugestiva de una estenosis pptica. Por
otro lado, puede traducir complicaciones ms serias como la
existencia de cncer de esfago, ya sea adenocarcinoma deriva-
do de la metaplasia de Barrett o carcinoma de clulas escamo-
sas. Es por esto que la disfagia lenta y progresiva en el contexto
de una ERGE se considera uno de los sntomas de alarma.
Otros sntomas de alarma seran la presencia de hemorra-
gia gastrointestinal, anemia ferropnica, vmito persistente,
saciedad precoz, prdida de peso de causa inexplicada y/o
tumoracin epigstrica palpable15.
La clasificacin de Montreal (fig. 1) consider como sn-
tomas atpicos de ERGE y los agrup formando parte del con-
junto de sndromes extraesofgicos asociados a la ERGE a la
presencia de:
1. Nuseas.
2. Hiposalivacin.
3. Hipersalivacin o sialorrea: emisin profusa de saliva
por la boca con secrecin de unos 10 ml de saliva por minu-
to en respuesta al reflujo.
rosa. Es un sntoma poco comn de
la ERGE pero, cuando est presen-
te, por lo general indica una lcera
esofgica.
5. Dolor en la garganta y globus
farngeo, definido como una sensa-
cin casi constante de un nudo en la
garganta con independencia de la
deglucin y que se ha relacionado
con la ERGE en algunos estudios.
Asociacin propuesta
Sin embargo, el papel del reflujo
esofgico en este desorden es in-
Sinusitis
Fibrosis pulmonar cierto, ya que hay estudios que lo
Faringitis relacionan con una hipertensin
Otitis media recurrente
del esfnter esofgico superior y no
con la presencia de RGE16.
El sndrome de dolor torcico aso-
ciado a ERGE (SDTAE) es muy co-
mn. Puede simular una angina de
pecho y se suele describir como
presin o ardor retroesternal con
posibilidad de irradiacin a la espalda, el cuello, la mandbu-
la o los brazos que en ocasiones dura desde minutos hasta
horas, y se resuelve de forma espontnea o con anticidos.
Por lo general, ocurre despus de las comidas, los pacientes
se despiertan del sueo, y puede ser exacerbado por el estrs
emocional.
El mecanismo ms probable para explicar el SDTAE es
la exposicin de la mucosa esofgica al cido17.
La tos crnica por reflujo (TCPR) es muy comn, ya sea
asociada o no a otras enfermedades, y no suele acompaarse
de otros sntomas gastrointestinales.
La exposicin cida del esfago y la aspiracin del conte-
nido esofgico en la laringe y los bronquios, as como la in-
duccin de un reflejo esfago-traqueo-bronquial en respues-
ta a la exposicin cida del esfago han sido postulados como
mecanismos fisiopatolgicos probables en relacin con la
TCPR17.
Se han propuesto otros sndromes extraesofgicos aso-
ciados a ERGE:
1. La laringitis por reflujo cuyos sntomas se justificaran
por el reflujo y el reflejo vagal producido a partir del estmu-
lo cido del esfago17. El trmino reflujo laringofarngeo se ha
utilizado para describir este proceso a menudo con un mni-
mo de sntomas esofgicos, y por lo general sin esofagitis.
Estn descritas laringitis, estenosis larngea y traqueal.
2. El sndrome de asma por reflujo mediada por mecanis-
mos de pH bajo y por la distensin del esfago que producen
un broncospasmo por va vagal. Este ltimo tambin podra
inducirse por aspiracin del reflujo al tracto respiratorio17.
3. La asociacin entre ERGE y faringitis, ronquera, sin-
usitis, erosiones dentales, fibrosis pulmonar idioptica, neu-
monitis recurrente, otitis media recurrente, estenosis subgl-
tica y el cncer de laringe tambin ha sido establecida a travs
de varios estudios prospectivos12.
Sin embargo, sigue siendo difcil establecer una relacin
causal en un paciente individual, ya que, incluso si el reflujo
patolgico se puede constatar desde el punto de vista del es-

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 Enfermedad por reflujo gastroesofgico

fago, rara vez se puede demostrar

de forma convincente la regurgita-
cin patolgica o aspiracin. Dado Estadio I Estadio II
que el RGE es muy comn, puede
ser simplemente una enfermedad
coexistente, sin una relacin causal.

Complicaciones
esofgicas de la Erosin eritematosa o eritmato-exudativa, nica
o mltiple, que puede afectar a varios pliegues
Erosiones confluentes no circunferenciales

enfermedad por reflujo pero no es confluente

gastroesofgico Estadio III Estadio IV

I, II o III ms lcera o con estenosis

Las complicaciones esofgicas de la y/o esfago corto
ERGE son esofagitis, hemorragia,
estenosis, esfago de Barrett (EB) y
adenocarcinoma18. Estadio V

Barrett con o sin lesiones de I a III

Esofagitis pptica Erosiones circunferenciales eritmato-exudativas

Supone la inflamacin de la muco-

Fig. 2. Clasificacin de la esofagitis de Savary-Miller modificada.
sa esofgica. El grado de afectacin
de la misma se establece por endos-
copia segn las clasificaciones de
Savary-Miller modificada19 (fig. 2)
y con mayor consenso por la clasi-
ficacin de Los ngeles20 (fig. 3).
Grado A Grado B
Los grados ms severos donde exis-
te ulceracin mucosa se pueden
acompaar de disfagia, odinofagia
y hemorragia digestiva alta en for-
ma de hematemesis o vmitos en
posos de caf, si bien ste ltimo Una o ms rupturas mucosas, menores de 5 mm Una o ms rupturas mucosas, mayores de 5 mm
extremo es infrecuente. de longitud que NO se extienden entre las de longitud que NO se extienden entre las
crestas de los pliegues mucosos crestas de los pliegues mucosos

Grado C Grado D
Estenosis pptica
La estenosis pptica del esfago es
una complicacin relativamente
frecuente de la ERGE. Se ha calcu-
lado que llegan a padecerla entre
Una o ms rupturas mucosas que SE extienden Una o ms rupturas mucosas que afectan por lo
un 10 y un 15% de los pacientes entre las crestas de dos o ms pliegues menos al 75% de la circunferencia
diagnosticados de esofagitis, aun- mucosos pero que afectan a menos del 75% de
la circunferencia
que probablemente con la apari-
cin de los IBP esta cifra haya dis-
Adems referir la existencia de Barrett o estenosis
minuido considerablemente. Se ha
demostrado que entre los factores
que predisponen a la aparicin de Fig. 3. Clasificacin de la esofagitis de los ngeles.
estenosis estn la edad avanzada, la
historia prolongada de reflujo y la
coexistencia de un trastorno motor
esofgico grave asociado. tud y contigua a la unin gastroesofgica. La endoscopia
Las estenosis son el resultado del proceso de curacin de puede revelar tambin las reas adyacentes de la esofagitis
la esofagitis ulcerosa. El colgeno es depositado durante esta por reflujo. Los principales sntomas que producen son la
fase y, con el tiempo, se produce un estrechamiento de la luz disfagia para alimentos slidos y la obstruccin esofgica epi-
del esfago. Las estenosis son, por lo general, de corta longi- sdica.

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 Enfermedades del aparato digestivo (I)
Esfago de Barrett
El EB se produce cuando las clulas sanas que revisten la
parte inferior del esfago (clulas escamosas) son sustitui-
das por clulas columnares (metaplasia intestinal), afectan-
do a la unin gastroesofgica. Este proceso ocurre usual-
mente como resultado de daos constantes sobre la mucosa
esofgica14.
La prevalencia estimada en pacientes con ERGE es de un
3-4%21.
La ERGE es el factor de riesgo ms importante del EB,
aunque slo una minora de los pacientes con ERGE desa-
rrollar esta complicacin.
Los factores epidemiolgicos que predisponen a su apa-
ricin son: ser varn de mediana edad, alrededor de 55 aos,
raza blanca, nivel socioeconmico alto.
El EB en s no produce sntomas. El diagnstico se rea-
liza mediante una endoscopia digestiva alta. Las personas
con EB con metaplasia intestinal tienen mayor riesgo de de-
sarrollar adenocarcinoma de esfago, si bien el riesgo en tr-
minos absolutos es muy bajo (1/1.000)18.
Actualmente estn muy discutidos los protocolos de se-
guimiento, pues no han podido demostrar una mejora de la
supervivencia por adenocarcinoma de esfago, entidad por
otro lado con baja prevalencia. Las recomendaciones de las
gua clnicas actuales son las siguientes:
1. Si no aparece displasia en dos endoscopias realizadas
en 6-12 meses, hacer un control a los 3 aos.
2. Si se detecta displasia de bajo grado (DBG), control en
6 meses y luego control anual hasta demostrar ausencia de
displasia en 2 controles consecutivos.
3. Si se detecta displasia de alto grado (DAG), confirmada
por 2 anatomopatlogos, confirmar en 1-3 meses tras un tra-
tamiento con IBP en doble dosis. Si se confirma, plantear un
tratamiento endoscpico o quirrgico tras la evaluacin cui-
dadosa de la invasin.
Adenocarcinoma de esfago
Se ha constatado un aumento de su incidencia en los ltimos
aos, si bien sigue siendo una complicacin infrecuente pero
muy grave, ya que la supervivencia global se sita alrededor
del 10%22.
La incidencia aumenta con la edad y la edad media en el
momento del diagnstico est en torno a los 60 aos. Afecta
ms a varones y son factores de riesgo importantes la obesi-
dad, la ERGE crnica y la presencia de EB23.
Estrategias diagnsticas
Qu es necesario para realizar un correcto
diagnstico en la enfermedad por reflujo?
1. Poder hacer una valoracin objetiva de los sntomas.
2. Estratificar la enfermedad del paciente para poder rea-
lizar un correcto tratamiento.
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TABLA 3
Cuestionario GERD-Q para pacientes con sntomas gastrointestinales
superiores
Valorar los sntomas en los ltimos 7 das:
1. Con qu frecuencia ha tenido sensacin de quemazn tras el esternn (ardor)?
2. Con qu frecuencia ha notado que el contenido del estmago (lquido o alimento)
le suba a la garganta o a la boca (regurgitacin)?
3. Con qu frecuencia ha sentido dolor en la boca del estmago?
4. Con qu frecuencia ha tenido nuseas?
5. Con qu frecuencia tuvo problemas para dormir bien por la noche debido al ardor
o a la regurgitacin?
6. Con qu frecuencia tom otra medicacin para el ardor y/o la regurgitacin
aparte de la que le recet el mdico?
Las respuestas a cada una se puntuarn:
1: nunca; 2: 1 da; 3: 2-3 das; 4: 4-7 das.
Interpretacin:
Diagnstico NO ERGE: si la suma de 1+2+3+4+5+6 es menor de 8
Diagnstico ERGE: si la suma de 1+2+3+4+5+6 es mayor o igual de 8 y adems la
suma de 5+6 es menor de 3
Diagnstico ERGE severo: si la suma de 1+2+3+4+5+6 es mayor o igual de 8 y adems
la suma de 5+6 es mayor de 3
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofgico.
3. Disponer de una herramienta fiable para su uso en la
prctica clnica habitual.
En este sentido, son tiles los cuestionarios autoadminis-
trados, ya que han demostrado efectividad clnica, aunque su
utilidad no est completamente validada.
Se ha publicado la Escala de sntomas GerdQ24 (tabla 3)
que puede ser til para:
1. Realizar el diagnstico de ERGE.
2. Hacer un seguimiento de respuesta al tratamiento (pre-
guntas 1, 2, 5 y 6).
3. Valora el impacto de la ERGE en la calidad de vida
(preguntas 5 y 6.)
Cul es el papel de la clnica
en el diagnstico de la enfermedad
por reflujo gastroesofgico?
Se estima que cuando la pirosis y la regurgitacin cida son
los sntomas predominantes, la probabilidad de que el pa-
ciente presente RGE patolgico es de aproximadamente un
70%25. Sin embargo, estos sntomas son malos predictores de
gravedad al no existir una clara correlacin con los hallazgos
endoscpicos13,25.
Por otro lado, la existencia de epigastralgia va en contra
del diagnstico clnico, pues no es un sntoma tpico. Por
ello, en la escala GerdQ tanto la epigastralgia como las nu-
seas se consideran parmetros negativos.
Tiene Helicobacter pylori algn papel
en el reflujo gastroesofgico?
No se debe diagnosticar ni erradicar, pues no cambian los
sntomas del RGE y existen datos de que la prevalencia de la
infeccin es menor en pacientes con ERGE26.
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 Enfermedad por reflujo gastroesofgico

TABLA 4 Papel de la pHmetra de TABLA 5

Indicaciones de endoscopia en el manejo del reflujo gastroesofgico Parmetros de la pHmetra
24 horas en el manejo del esofgica ambulatoria de
Sntomas persistentes o progresivos a pesar de un tratamiento apropiado reflujo gastroesofgico 24 horas
Disfagia u odinofagia
Nmero de episodios de reflujo
Prdida de peso involuntaria > 5%
La pHmetra esofgica permite gastroesofgico
Evidencia de sangrado gastrointestinal o anemia Nmero de reflujos cidos de
cuantificar el RGE cido durante ms de 5 minutos
Evaluacin de pacientes con sospecha de manifestaciones extraesofgicas o
sntomas atpicos (dolor torcico, manifestaciones respiratorias u todo el tiempo de registro y frac- Duracin del episodio de reflujo
otorrinolaringolgicas)
cionado en periodos predetermi- cido ms largo
Vmitos persistentes
nados (decbito, bipedestacin, Tiempo (%) con pH < 4 en
Hallazgos de una masa, estenosis o lcera en estudios de imagen bipedestacin
postprandial).
Cribado de esfago de Barrett en pacientes seleccionados (cuando est clnicamente Tiempo (%) con pH < 4 en
indicado) Durante mucho tiempo se decbito
Evaluacin de pacientes con sntomas recurrentes tras procedimientos quirrgicos o pens que la monitorizacin du- ndice de DeMeester
endoscpicos rante 24 horas era la prueba clave Tiempo total (%) con pH < 4
Para documentar la existencia de reflujo gastroesofgico cido en pacientes con
endoscopia negativa que van a ser considerados para ciruga antirreflujo en el manejo del reflujo, pero se
ha visto que puede existir una
pHmetra normal en hasta la tercera parte de los reflujos y el
25% de las esofagitis graves.
Tiene algn papel en el diagnstico el ensayo De los datos que aporta la pHmetra (tabla 5) se conside-
clnico emprico con inhibidores de la bomba ra el ms importante el porcentaje de tiempo con un pH
de protones? menor de 430. Antes de una pHmetra se debe realizar una
endoscopia.
Es la prueba ms til, simple, barata y cmoda para el pa- Las indicaciones de la pHmetra de 24 horas son:
ciente. Por supuesto mejor tolerada que la endoscopia o la 1. Confirmacin de la sospecha de reflujo en pacientes
pHmetra. que no responden al tratamiento emprico y presentan una
Se usan IBP en dosis estndar durante 4 semanas, y se endoscopia negativa.
estima que esta prueba clnica tiene una sensibilidad del 75% 2. Evaluacin de RGE en pacientes peditricos.
y una especificidad del 55% en el diagnstico de la ERGE15. 3. Evaluacin tras tcnicas quirrgicas o endoscpicas
antirreflujo.
4. Su papel en la evaluacin de la respuesta al tratamien-
Papel de la endoscopia en el diagnstico del to mdico y en situaciones de endoscopia patolgica (esofa-
reflujo gastroesofgico gitis) es muy controvertido y se debe realizar si se sospechan
otras causas (reflujo alcalino, etc.).
Se ha demostrado que conocer la gravedad de la esofagitis no
es un factor esencial en la toma de decisiones en cuanto al
tratamiento mdico27. Papel de otras pruebas diagnsticas
Existe un acuerdo claro de que la endoscopia no debe
realizarse a todos los pacientes que presentan sntomas tpicos Impedanciometra asociada a pHmetra
de ERGE28, pues menos de un 5% de los no tratados presen- Mide la impedancia entre electrodos intraluminales y per-
tan una esofagitis tan grave que puede llegar a aumentar el mite realizar diagnsticos de RGE no confirmados por
riesgo de complicaciones25. Adems, la sensibilidad de la en- otras tcnicas; adems permite discriminar los casos en que
doscopia en la deteccin de la ERGE es inferior al 50%. los sntomas son debidos a reflujo de gas o a contenido no
Por ello las recomendaciones de las guas clnicas elaboran cido.
unas indicaciones de endoscopia en el manejo del RGE (tabla 4)28,29.
La biopsia de la mucosa esofgica por endoscopia, aun Manometra esofgica
con endoscopia normal, no est justificada para el diagnstico Su papel es secundario y discutido, y se utiliza ms cuando se
rutinario de la ERGE25. S est indicada cuando aparecen le- asocian algunos sntomas atpicos como el dolor retroester-
siones asociadas (EB, lceras, masas, estenosis irregulares) o nal o previamente a la decisin quirrgica.
hay dudas diagnsticas (esofagitis eosinoflica o de otro tipo)28.
Sin embargo, existen discrepancias acerca de su papel en pa- Radiologa baritada
cientes peditricos, sobre todo ante la existencia de eosinfi- No tiene ninguna indicacin en el diagnstico de la ERGE,
los intraepiteliales que no se ven en pacientes sin RGE. ya que la sensibilidad y especificidad son muy bajas25.
En cuanto al papel de la endoscopia en el control de la
enfermedad tratada, ya est definido que la clnica es buen Cpsula endoscpica
indicador de evolucin, por lo que la endoscopia no es nece- Es una tcnica de reciente introduccin que tiene a favor no
saria salvo si recurriese la clnica o apareciesen sntomas ser invasiva y su seguridad, y en contra su precio y la impo-
compatibles con complicaciones. De hecho, ninguna gua sibilidad para tomar biopsias. La principal indicacin seran
llega a un consenso en cuanto al papel de la endoscopia en el los pacientes que rechacen la endoscopia o en los que est
seguimiento de la ERGE. contraindicada.

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 Enfermedades del aparato digestivo (I)

Sntomas de RGE

Leves Alteran calidad de vida Sntomas/signos de alarma

Modificacin del estilo de vida Endoscopia

Informacin
Tratamiento a demanda: IBP, antiH2, anticidos

Mejora No mejora Normal o esofagitis leve Esofagitis grave Otros

Curacin Tratamiento emprico IBP con dosis Tratamiento con IBP en Tratamiento previo
estndar, 4 semanas dosis estndar, 4 semanas

S Mejora sntomas/alivio No S No

Asintomtico tras Doblar dosis IBP hasta Doblar dosis IBP hasta Tratamiento con IBP en
ensayo de retirada 8 semanas 8 semanas dosis estndar,
8 semanas

S No S Mejora sntomas/alivio Mejora sntomas

Curacin No S No

Reiniciar dosis inicial Disminuir o espaciar hasta la

o dosis mnima eficaz
Espaciar hasta la dosis mnima o Tratamiento de mantenimiento
eficaz Tratamiento a demanda o con IBP en dosis estndar
o intermitente
Tratamiento a demanda o
intermitente Evaluar respuesta
en 6-12 meses

Control de
los sntomas
Mejora sntomas/alivio

S No
S No

Continuar el Endoscopia
tratamiento Continuar el Derivar al
tratamiento especialista

Fig. 4. Algoritmo de manejo diagnstico en el reflujo gastroesofgico. IBP: inhibidores de la bomba de protones; RGE: reflujo gastroesofgico; Tto: tratamiento.

Cul sera la pauta diagnstica ms correcta?
Las guas clnicas tienen como finalidad analizar la eviden-
cia y elaborar pautas razonadas de manejo. En este sentido,
se elabor en el ao 2002 una Gua de Prctica Clnica co-
laborativa entre el Centro Cochrane, la Asociacin Espao-
la de Gastroenterologa y la Sociedad Espaola de Medici-
na Familiar y Comunitaria que aporta unos cuadros de toma
de decisiones fciles de seguir31. Basndonos en ellos, he-
mos elaborado la figura 4, en la que se deben destacar varios
puntos:
1. La intensidad, frecuencia y duracin de los sntomas y
su efecto sobre la calidad de vida son esenciales para la toma
de decisiones.
2. En la mayor parte de los casos el tratamiento a deman-
da y las medidas higinico-posturales son suficientes para
controlar la clnica.
3. Los IBP en dosis estndar son el tratamiento de elec-
cin en una ERGE con esofagitis leve.
4. Ante sntomas de alarma (disfagia, odinofagia, prdida
de peso, hematemesis, anemia y melenas) es obligada la rea-
lizacin de una endoscopia.
5. Ante la persistencia de los sntomas, subir la dosis de
un IBP y alargar la duracin del tratamiento han demostrado
ser medidas beneficiosas.
Existen IBP (esomeprazol) que aportan mayor potencia
antisecretora que otros32 y el cambio puede mejorar la clnica

8 Medicine. 2012;11(1):1-12

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del paciente, aunque su papel en el algoritmo no est bien
definido.
En las esofagitis graves, cuando hay mala respuesta, ante
la presencia de EB o de estenosis el paciente debe ser deriva-
do al especialista.
Tratamiento de la enfermedad
por reflujo gastroesofgico
El tratamiento de la ERGE se basa en evitar la exposicin del
esfago al material gstrico.
Objetivos del tratamiento
1. Eliminar los sntomas (pirosis y regurgitacin).
2. Cicatrizar la esofagitis (curacin).
3. Evitar la recidiva de los sntomas.
4. Tratar o prevenir las complicaciones, como el EB, la
estenosis o el adenocarcinoma esofgico.
5. Mejorar la calidad de vida del paciente.
Este ltimo objetivo, la afectacin de la calidad de vida
en la ERGE, se relaciona directamente con la gravedad de
los sntomas y es independiente de que exista esofagitis33. Por
ello, al iniciar de forma precoz el tratamiento se puede con-
seguir mejorar la calidad de vida del paciente y disminuir el
impacto sobre su actividad laboral.
Mecanismos fisiopatolgicos del tratamiento
Para controlar el efecto del cido gstrico sobre la mucosa
esofgica se puede actuar de dos formas: a) disminuyendo el
reflujo por mecanismos fsicos, son las tcnicas antirreflujo
quirrgicas y endoscpicas y b) disminuyendo la acidez del
contenido gstrico, se consigue bsicamente con los antise-
cretores.
Modificaciones del estilo de vida
Su eficacia no est demostrada, aunque su recomendacin se
considera razonable31. Son las siguientes:
1. Elevar el cabecero de la cama de 10 a 15 cm, y apoyar-
se sobre el lado izquierdo, sobre todo en pacientes con sn-
tomas predominantemente nocturnos.
2. Evitar el decbito postprandial (2-3 horas).
3. Evitar alimentos que faciliten el reflujo (grasas, choco-
late, cafena y alcohol) o aumenten la presin abdominal (be-
bidas carbnicas).
4. Dejar el tabaco.
5. Perder peso si existe sobrepeso. Existe evidencia de su
efectividad, pues un 66% de los pacientes con sntomas de
reflujo qued en remisin a los 6 meses de perder peso34.
6. Evitar situaciones que desencadenen reflujo: ejerci-
cio fsico intenso, comidas copiosas, etc.
7. Evitar frmacos que producen un aumento del RGE
(tabla 2).
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Enfermedad por reflujo gastroesofgico
Frmacos usados en el reflujo gastroesofgico
El objetivo de los frmacos es reducir la exposicin del es-
fago al contenido gstrico y se podra obtener tericamente
mediante dos formas: a) aumentando la motilidad digestiva
(con procinticos) y b) disminuyendo el pH gstrico (con
antisecretores o con anticidos).
Procinticos
Tericamente son frmacos que podran estimular la motili-
dad esofagogstrica, aumentar el tono del EEI y acelerar el
vaciamiento gstrico, con lo que mejoraran los sntomas de
RGE.
Las dosis teraputicas son: metoclopramida, 10 mg/8 ho-
ras; domperidona, 10 mg/8 horas; cleboprida, 500 mcg/8
horas; levosulpirida, 25 mg/8 horas; cisaprida, 10 mg/8 horas
y cinitaprida, 1 mg/8 horas.
La forma apropiada de tomarlos es en ayunas, 15 minu-
tos antes de las comidas.
El ms estudiado y efectivo es la cisaprida, aunque la apa-
ricin de efectos secundarios graves (arritmias) ha restringi-
do mucho su uso.
En cualquier caso, no existen datos consistentes en la li-
teratura que apoyen su uso, pues aunque han demostrado
efectividad asociados a anti-H2, sus efectos son menores que
con los IBP25. Quiz su papel pueda circunscribirse a aque-
llos casos cuyo sntoma principal sea la regurgitacin.
Anticidos y alginatos
Actan neutralizando la secrecin cida. Durante aos han
sido los frmacos ms utilizados y son ms efectivos que el
placebo en el control de los sntomas leves.
Sin embargo, su papel ha quedado relegado incluso como
tratamiento puramente sintomtico a favor de los antisecre-
tores.
Antisecretores
Son dos tipos, los antagonistas de los receptores H2 de la
histamina en la clula parietal (antiH2) y los IBP bloqueando
la enzima H+/K+ATPasa.
Anti-H2. Las dosis teraputicas son: cimetidina 800-1.000
mg/da; ranitidina 300 mg/da; famotidina 40 mg/da; nizati-
dina 300 mg/da y roxatidina 150 mg/da.
Son efectivos frente al placebo en la remisin de snto-
mas leves e incluso en la curacin de esofagits moderadas a
graves.
Son frmacos bien tolerados y con muy espordicos efec-
tos adversos, aunque el advenimiento de frmacos ms po-
tentes como los IBP los ha dejado en segundo lugar.
Inhibidores de la bomba de protones. Las dosis terapu-
ticas o plenas son: omeprazol 20 mg/da; lansoprazol 30 mg/
da; pantoprazol 40 mg/da; rabeprazol 20 mg/da y esome-
prazol 40 mg/da.
Son la base del tratamiento del reflujo.
La forma habitual es en dosis nica (15-30 minutos antes
de una comida). Cuando los sntomas nocturnos predominan
se aconseja dar la dosis por la noche.
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 Enfermedades del aparato digestivo (I)
Si se dan dosis mayores es mejor fraccionarlas en dos
tomas.
Efectos adversos. Son raros y habitualmente poco importan-
tes. Se han relacionado con alteraciones de la funcin hep-
tica, citopenias, gastritis atrfica, reacciones de hipersensibi-
lidad y descenso de vitamina B12.
Se puede realizar un tratamiento emprico antes de hacer
pruebas? Los IBP son los frmacos de eleccin para efectuar
un tratamiento emprico en la ERGE. Adems se sabe que su
sensibilidad es mayor en dosis ms altas, por lo que se ha
establecido que la mejor tcnica es la llamada pauta descen-
dente, es decir, empezar el tratamiento con dosis plenas y
luego ir descendiendo manteniendo al paciente oligosinto-
mtico.
Ante la no respuesta o la respuesta parcial a un trata-
miento con IBP en dosis estndar durante 4 semanas se re-
comienda doblar la dosis del IBP y prolongar el tratamiento
durante 8 semanas antes de pasar a otros estudios.
Si hay respuesta, la actitud correcta es ir disminuyendo
las dosis hasta conseguir la mnima eficaz para mantener al
enfermo sin sntomas (pauta descendente).
Existen unos inhibidores de la bomba de protones ms po-
tentes que otros? En las dosis recomendadas, esomeprazol es
algo ms eficaz, siendo su efecto ms precoz que omeprazol,
lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol, especialmente en la
formas con esofagitis grave22.
Esomeprazol ha demostrado un mejor control de la inhi-
bicin cida y una mayor duracin del pH intragstrico por
encima de 4 durante ms horas al da que el resto de los
IBP35, as como una mayor rapidez en el alivio de la pirosis.
Por ello, se recomienda como una posible pauta de mejora
ante situaciones de refractariedad a otros IBP.
No parece haber grandes diferencias en la respuesta a los
diferentes IBP con los distintos tratamientos de manteni-
miento, aunque s se ha detectado que esomeprazol de 20
mg/da es superior en ganancia teraputica a lansoprazol (15
mg/da) y pantoprazol (20 mg/da), con una tasa de remisin
de la esofagitis a los 6 meses del 11 y 14% respectivamente,
respecto a cada uno35,36.
Son las interacciones medicamentosas un problema real?
Se describen en la tabla 637. Es importante por su trascen-
dencia actual la interaccin entre clopidogrel e IBP, pues se
ha publicado que omeprazol y esomeprazol38 podran dismi-
nuir los niveles efectivos de clopidogrel, aunque estudios
clnicos posteriores no demuestran un aumento de eventos
cardiacos si se mantienen los IBP, y s un aumento de las
hemorragias digestivas si se retiran los mismos39, por lo que
la AGA no recomienda su retirada actualmente.
Qu dosis de inhibidores de la bomba de protones se puede
llegar a alcanzar? A mayor gravedad del reflujo, ser nece-
saria una mayor dosis de antisecretores o potencia de los
mismos. Se han establecido dosis del doble de las basales para
todos los frmacos en el caso de tratamiento en fase aguda si
no responde a la terapia inicial con IBP40.
10 Medicine. 2012;11(1):1-12
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TABLA 6
Interacciones de los inhibidores de la bomba de protones
Omeprazol
Aumenta la toxicidad de ciclosporina, fenitona, diacepam, anticoagulantes orales,
antipirina, aminopirina y claritromicina
Disminuye la absorcin de ketoconazol e itraconazol
Lansoprazol
Aumenta los niveles de teofilina
Disminuye la eficacia de los anticonceptivos orales
Disminuye la absorcin de ketoconazol e itraconazol
Pantoprazol
No hay interacciones significativas
Rabeprazol
Puede aumentar los niveles de digoxina
Disminuye la absorcin de ketoconazol e itraconazol
Esomeprazol
Aumenta la toxicidad de diacepam
Disminuye los niveles de antiproteasas
Se pueden utilizar a largo plazo en el reflujo gastroesof-
gico? Se debe hacer un tratamiento de mantenimiento por-
que la recidiva a los 6 meses si se retira la medicacin oscila
entre el 75 y el 90%, siendo ms frecuente si partimos de los
casos ms graves41. Se ha demostrado que el mejor mtodo es
el descendente, es decir, comenzar con tratamiento en dosis
plenas y luego ir disminuyendo a la mnima dosis eficaz42. Lo
que se busca es mantener al paciente asintomtico u oligo-
sintomtico, y existe una clara relacin entre esta situacin y
la curacin endoscpica, lo que obvia la necesidad de una
endoscopia de control43. Adems, se sabe que el tratamiento
debe ser igual de potente haya o no esofagitis para que remi-
tan los sntomas44. Esta pauta ha demostrado ser ms coste-
efectiva que la pauta ascendente (empezar por dosis bajas e ir
subiendo segn respuesta)45.
Es el tratamiento a demanda o intermitente una pauta til
en el mantenimiento? Ambos se consideran clave como for-
ma de tratamiento de mantenimiento, superiores incluso a la
pauta de IBP diario crnico. Se han impuesto en el manejo
de los enfermos desde Atencin Primaria y se ha demostrado
que en casos no graves es la pauta ms coste-efectiva tras una
pauta de IBP emprico45. El tratamiento intermitente consis-
te en dar IBP en dosis estndar durante 1 o 2 semanas cada
vez que se presenten sntomas. Con sta se disminuye a la
mitad la necesidad de IBP sin afectar la calidad de vida46. En
el tratamiento a demanda el paciente toma la decisin de
tomar el IBP diario cuando tenga sntomas o cuando existan
desencadenantes que le pueden producir una recidiva. Se dis-
minuye el consumo a un tercio sin merma de la calidad de
vida y con satisfaccin para los enfermos47.
Y si no hay respuesta con dosis altas de inhibidores de la
bomba de protones (refractariedad)? Ante la falta de res-
puesta con dosis altas tras 8 a 12 semanas de tratamiento
debemos excluir las siguientes situaciones: incumplimiento
en la toma de la medicacin y asociacin de factores agravan-
tes: obesidad, alcohol, tabaco, frmacos, etc. Una alternativa
1/2/12 08:41:55

es el tratamiento endoscpico o quirrgico que siempre debe
plantearse al paciente de forma individualizada.
Tratamiento endoscpico
En los ltimos aos se han ensayado varios tratamientos, no
habindose definido an ninguno netamente superior ni con
resultados lo suficientemente convincentes. Se ha utilizado la
ablacin por radiofrecuencia (Stretta), el Endocinch, la sutu-
ra endoscpica, el Plicator y el Esophyx entre otros, pero an
se trata de tcnicas en investigacin.
Tratamiento quirrgico
La tcnica ms extendida es la funduplicaura que busca re-
construir la barrera antiflujo, y que puede ser abierta o por
va laparoscpica. Tiene buenos resultados, con datos de un
90% de xito teraputico a los 10 aos48. Sin embargo, en el
estudio LOTUS, un ensayo clnico aleatorizado, multicn-
trico, europeo, en el que se compar el tratamiento mdico
(esomeprazol 20 a 40 mg/24 horas) con la ciruga antirreflu-
jo laparoscpica, se apreciaron mejores resultados con eso-
meprazol a los 5 aos (92 frente a 85%), adems con meno-
res sntomas lgicamente debidos a la propia ciruga
(dificultad para eructar o vomitar, disfagia, distensin)49.
En un trabajo a largo plazo (12 aos) no se ha visto dife-
rencia en la prevencin de complicaciones (adenocarcinoma
y estenosis), encontrando que un porcentaje muy alto de pa-
cientes seguan necesitando IBP a pesar de la ciruga50.
Por lo tanto, las indicaciones de la ciruga quedaran limita-
das a la refractariedad al tratamiento mdico (recurrencias
frecuentes, intolerancia por efectos secundarios, etc.) y/o el
deseo del paciente.
Se debe tener presente a la hora de informar al paciente
que la morbilidad global es cercana al 5%, incluyendo com-
plicaciones mdicas y quirrgicas, y se debe informar de la
experiencia del equipo quirrgico local22.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
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Metaanlisis Artculo de revisin
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