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REA DE TRATAMIENTO
Unidad de Conductas Adictivas de Catarroja. Agencia Valenciana de Salud. Consellera de Sanitat. Valencia. Espaa.
commendations contained in the different clinical el tratamiento combinado5. La literatura est repleta
guides who have appeared years in the last on the de informes de modalidad nica, estudios de resulta-
effectiveness of the different treatments. However, dos con control de placebos, y existe tambin un n-
still the question has not been responded definiti- mero razonable de estudios de resultados comparati-
vely of if the combined treatments are more effecti- vos de tratamientos para la mayora de los trastornos
ve than the singles treatments. mentales. Estos estudios implican a menudo compara-
KEY WORDS: addictions, psychological treatments, ciones nicas de intervenciones unimodales farmaco-
farmacological treatments, combined treatments. lgicas y psicolgicas. Aunque su nmero se haya re-
ducido en los ltimos aos, estos estudios siguen
estando muy representados en la literatura. Al mismo
tiempo, los ensayos de tratamientos combinados son
Introduccin escasos4.
En parte, esta situacin ha estado perpetuada por
Las drogodependencias estn actualmente conside- los sesgos profesionales. Los psiclogos y los investi-
radas como trastornos adictivos con importantes re- gadores no mdicos pueden haber tenido un inters
percusiones en las esferas biolgica, psicolgica y so- especial en demostrar la superioridad de las tcnicas
cial de la persona. Se reconoce en este contexto un no farmacolgicas. Por el contrario, los investigadores
abordaje de tipo biopsicosocial en el que tiene cabida psiquiatras, particularmente aquellos con una orienta-
la utilizacin de terapias psicolgicas y farmacolgi- cin biolgica, pueden tender a primar las estrategias
cas, bien como tratamientos unimodales bien como farmacoteraputicas. Estas conceptualizaciones dico-
tratamientos combinados, formando parte de un abor- tmicas de las intervenciones conducen a dificultades
daje global de la problemtica del individuo relaciona- en los diseos de investigacin y producen una fuente
da con el consumo de sustancias. Al margen de que de sesgo investigador que podra influir considerable-
las vas de accin sean an en buena medida descono- mente en los resultados. Las fuentes de sesgo investi-
cidas, la aproximacin entre terapias psicolgicas y gador son difciles de aislar con precisin, pero se re-
psicofarmacolgicas se ha realizado en tres niveles1: flejan mediante las prcticas, como la de comparar el
a) las estrategias psicolgicas para aumentar la obser- tratamiento que est siendo estudiado con uno que pa-
vancia de un tratamiento con frmacos; b) la adminis- rece equivalente, pero en realidad es diferente. La pre-
tracin de psicofrmacos para facilitar el tratamiento ferencia o fidelidad de los investigadores hacia una
psicolgico (o viceversa), y c) la evaluacin compara- forma de tratamiento sobre otra tambin puede gene-
tiva de ambos tipos de intervenciones. rar que el tratamiento menos favorecido sea inadecua-
Los tratamientos combinados no consisten en una damente implementado durante el ensayo clnico6.
mera yuxtaposicin de procedimientos justificada sin Los estudios de eficacia, normalmente basados en
ms porque aumente la eficacia. El tratamiento com- comparaciones de dos tratamientos razonablemente
binado est basado en el fundamento de que los trata- puros, aplicados en contextos estriles de investiga-
mientos conductuales y farmacolgicos operan con cin a participantes que se parecen entre s lo ms
mecanismos diferentes pero complementarios, y tie- posible, producen resultados que son poco generaliza-
nen potencial para producir efectos acumulativos2,3. bles al entorno cotidiano del tratamiento. En compara-
La ms slida justificacin de los tratamientos com- cin con los estudios de efectividad (utilidad en la
binados se encuentra en las recomendaciones conteni- prctica clnica real, forma en que los pacientes res-
das en las distintas guas clnicas que han aparecido ponden a los tratamientos aplicados en entornos tera-
en los ltimos aos sobre la eficacia de los diferentes puticos reales)7, los estudios de eficacia presentan
tratamientos. una capacidad limitada de informar satisfactoriamente
Los tratamientos combinados se han documentado a los clnicos o a los pacientes sobre las alternativas
escasamente en la investigacin clnica y sus mecanis- ptimas entre los tratamientos. Por lo general, los in-
mos y efectividad siguen siendo motivo de controver- dividuos con problemas mltiples y socialmente ines-
sia. Esto puede en gran parte deberse al poder del en- tables son excluidos de los estudios controlados, y los
sayo clnico controlado como sistema heurstico de que son seleccionados deben aceptar las condicio-
investigacin4. Aunque los beneficios de los ensayos nes que imponga la investigacin. Esto incluye la
clnicos controlados no puedan discutirse, en ciertos aceptacin de ser asignado de manera aleatoria al tra-
aspectos este modelo ha generado un enfoque investi- tamiento, de modo que quedaran excluidos los indivi-
gador que no incluye bien los matices implicados en duos que quisieran recibir un tratamiento particular y
los que desearan participar en la planificacin de su sibilitando la reduccin de la dosis del frmaco y
tratamiento8. contribuyendo al acortamiento del tratamiento. Desde
un enfoque psicolgico es importante la prescripcin
conductual del frmaco al menos en dos sentidos10:
Tratamientos combinados en trastornos a) desde la perspectiva del clnico la prescripcin del
psicolgicos frmaco debe ser un acto teraputico en el marco ms
amplio de la mejora global del paciente. El frmaco
La preferencia parece ser el factor clave al seleccio- no es un tratamiento fundamental, al menos en mu-
nar el tratamiento. La preferencia puede expresarse chos casos, ni puede considerarse tampoco la terapia
tanto por parte del clnico como del paciente. La elec- psicolgica como una mera intervencin secundaria o
cin del paciente es una variable importante para de- paliativa para sntomas residuales; b) desde la pers-
terminar el resultado positivo, pero las preferencias pectiva del paciente, la prescripcin del frmaco es
del paciente suelen estar influenciadas por los clnicos un procedimiento de choque al servicio de un cambio
en un grado mayor al que pueda pensarse. En el cam- global que va a requerir otras medidas (exposicin,
po de la salud mental los clnicos suelen interpretar, cambios cognitivos, relajacin, reorganizacin del
en ocasiones, que las diferencias de opinin entre te- tiempo libre, reajuste de las relaciones familiares,
rapeutas y clientes se enraizan en la psicopatologa etc.).
(por ejemplo, resistencia), en lugar de considerarlas La integracin de la farmacoterapia con la psicote-
como una alternativa que el mismo cliente pueda es- rapia al inicio del curso del tratamiento tericamente
coger. Se tratara de crear un sistema en el que los da- reducir de modo suficiente los sntomas ms floridos
tos y no el sesgo determinen las recomendaciones del trastorno hasta el punto de que el paciente sea ca-
de tratamiento. De esta forma, el clnico sera capaz de paz de implicarse con efectividad en la relacin psico-
ofrecer al paciente las recomendaciones expertas so- teraputica11. Si se acuerda este curso, los pacientes no
bre la forma de intervencin que mejor se adapte al slo deben conocer los riesgos y beneficios asociados
problema que presenta. Mediante la educacin atenta con la farmacoterapia y con la psicoterapia, sino tam-
y carente de sesgos pueden modificarse las actitudes bin que el objetivo ltimo puede ser la eliminacin
del paciente, de forma que puedan ser guiadas hacia del agente farmacolgico antes de la conclusin de la
cualquier forma de intervencin cuya efectividad haya terapia.
sido demostrada4. No se pueden soslayar, sin embargo, los posibles
Los tratamientos combinados ofrecen una gran po- efectos negativos de la farmacoterapia sobre las tera-
tencialidad teraputica (tabla 1). Los psicofrmacos, pias psicolgicas. En consonancia con el modelo m-
al actuar rpidamente pueden inducir un efecto place- dico de enfermedad, los pacientes pueden hacerse ms
bo favorable, y adems afectar positivamente a las ha- dependientes, asumir un papel ms pasivo, no com-
bilidades verbales, aumentar la motivacin, mejorar prometerse activamente en la ejecucin de tareas tera-
las funciones cognitivas (memoria y atencin), facili- puticas y adoptar actitudes mgicas respecto a los
tar el recuerdo, reducir distracciones y asegurar la frmacos. Desde una perspectiva atribucional los pa-
concentracin. Desde este punto de vista pueden ca- cientes pueden imputar la mejora ms fcilmente a
pacitar al paciente para las terapias psicolgicas, de los frmacos que a la terapia psicolgica. De este
actuacin ms lenta, facilitando as un aumento de la modo, no se favorece el esfuerzo por adquirir estrate-
autoeficacia9. A su vez, la terapia psicolgica puede gias de afrontamiento activas para hacer frente a la an-
favorecer el tratamiento farmacolgico facilitando el siedad, y puede ser ms fcil la recada cuando dejen
cumplimiento de las prescripciones teraputicas, po- de consumir el frmaco11.
lgico es de tipo sintomtico y de apoyo, con psico- Tratamientos combinados para el abuso
frmacos como el topiramato30 y la gabapentina31. y la dependencia al alcohol
En el clsico estudio de Carroll et al18 se sealaba la
necesidad de desarrollar tratamientos especficos Uno de los frmacos ms comnmente usados para
para distintos tipos de consumidores de cocana, y se el tratamiento de la dependencia y abuso del alcohol
recomendaba la psicoterapia ambulatoria centrada en es el disulfiram. Algunos autores36 han sealado pro-
la abstinencia. Cabe citar, asimismo, que la utili- blemas importantes vinculados al uso del disulfiram:
zacin de psicoterapia combinada con un frmaco el cumplimiento es un problema fundamental y debe
utilizado habitualmente para el tratamiento de la de- ser supervisado muy de cerca, y muchos pacientes no
pendencia al alcohol (disulfiram), tambin ha mos- desean tomar disulfiram. Muchos investigadores han
trado cierta eficacia para reducir el consumo de co- evaluado la efectividad de los tratamientos conductua-
cana32,33. les para mejorar la retencin y el cumplimiento del di-
Los tratamientos que ms evidencia parecen haber sulfiram. Una de las estrategias ms prometedoras est
obtenido en la investigacin, y que ms utilidad han constituida por los contratos de disulfiram, mediante
demostrado en la prctica clnica en personas con pro- los cuales el cnyuge o persona significativa para el
blemas relacionados con el consumo de cocana, han paciente accede a observar a ste mientras toma cada
sido el enfoque de refuerzo comunitario ms incenti- da su dosis y le recompensa por hacerlo. El enfoque
vos y el manejo de contingencias en personas que se de refuerzo comunitario (CRA), de amplio espectro,
encuentran realizando programas de mantenimiento que fue desarrollado por Azrin37, incorpora el entrena-
con metadona16,20. miento en habilidades, la terapia familiar conductual y
el entrenamiento en la bsqueda de empleo, as como el
componente del disulfiram. La combinacin del disul-
Tratamientos combinados para la dependencia
firam-tratamiento conductual para la dependencia al-
a los opiceos
cohlica ilustra que la farmacoterapia puede ser mar-
Adems de su capacidad para mantener a los adic- ginalmente efectiva si se usa de forma singular, y
tos en el tratamiento y ayudarles a controlar el consu- puede ser altamente efectiva cuando se usa en combi-
mo de opiceos, los programas de mantenimiento con nacin con tratamientos que favorecen el cumplimien-
metadona reducen tambin el riesgo de infeccin por to y que tambin incluyen otros aspectos del abuso de
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y sustancias38.
otras complicaciones mdicas mediante la reduccin Otro de los frmacos utilizados en los problemas
del consumo intravenoso de drogas, y posibilita la con el alcohol es la naltrexona. La estrategia del uso
evaluacin y el tratamiento de trastornos concurren- de la naltrexona en el tratamiento del alcoholismo se
tes, incluyendo los problemas mdicos, los familiares deriva de los hallazgos que sugieren que sta reduce el
y los psiquitricos. El tratamiento con mantenimiento consumo de alcohol en animales y la ansiedad y con-
con metadona, especialmente cuando se sirve en las sumo de alcohol en los humanos39. Como con el disul-
dosis adecuadas y combinado con el consejo sobre firam, la investigacin ha demostrado que las mejores
el consumo de drogas, reduce sustancialmente tanto el respuestas fueron halladas entre los pacientes que
consumo de opiceos como el intravenoso de drogas, cumplan el rgimen de la naltrexona40. Esto subraya
la actividad criminal, la mortalidad y el riesgo de la importancia de la administracin de naltrexona en
mortandad34. Se ha evaluado una gama de tratamien- combinacin con un enfoque conductual efectivo que
tos psicosociales sobre la base de su capacidad para contemple el cumplimiento. La naltrexona slo debe
resolver las dificultades que plantea el mantenimien- administrarse en el contexto de un programa de trata-
to con metadona y para fomentar y extender sus be- miento comprensivo, incluyendo alguna forma de tra-
neficios. Los enfoques conductuales identificados tamiento conductual ms control regular del consumo
como efectivos en el fomento y la ampliacin de los de alcohol y otras sustancias12.
beneficios del mantenimiento con metadona incluyen Finalmente, cabe mencionar otro frmaco utilizado
los tratamientos conductuales en el contexto de tera- en los problemas de bebida, el acamprosato, cuya ac-
pias de mantenimiento y los enfoques de manejo de cin normalizadora de la hiperactividad glutamatrgi-
contingencias19,20. En EE.UU. y en algunos pases eu- ca parece explicar sus efectos sobre la dependencia
ropeos se est utilizando en los ltimos aos otro del alcohol y su potencial actividad neuroprotectora41,
agonista opiceo, la bupremorfina, con resultados aunque su utilizacin en la prctica clnica es ms
alentadores35. escasa.
Tratamientos combinados para el tabaquismo das de los expertos difieren de las pautas basadas en
pruebas en que, como su mismo nombre indica, conf-
El uso combinado de farmacoterapia y tratamientos
an en las opiniones de especialistas reconocidos en el
psicolgicos cuenta con una base lgica en los deter-
tratamiento de un trastorno particular. En consecuen-
minantes fsicos y psicolgicos de la dependencia ni-
cia, las recomendaciones suelen representar los estn-
cotnica. La mayora de las investigaciones sobre esta
dares actuales de excelencia en la prctica, ms que
interaccin han empleado la terapia conductual y el
los tratamientos sugeridos por ensayos aleatorizados.
chicle o el parche de nicotina. Para el tratamiento del
Las recomendaciones de los expertos, sin embargo,
tabaquismo se recomienda un tratamiento intensivo de
pueden incluso ser ms subjetivas que las pautas ba-
terapia sustitutiva de nicotina, combinada con entrena-
sadas en pruebas, y tienden a ser menos multidiscipli-
miento en habilidades sociales y apoyo social42,43. Al-
nares, un elemento importante que influye sobre la
gunas agencias44 refieren como tratamiento efectivo la
aceptabilidad de las recomendaciones50. Las recomen-
combinacin de terapia sustitutiva de nicotina y trata-
daciones basadas en paneles de expertos especialistas
miento psicolgico y bupropin y tratamiento psico-
han restado importancia a la efectividad de la inter-
lgico (en especial entrenamiento aversivo, entrena-
vencin psicoteraputica.
miento en habilidades y apoyo social). Las revisiones
Una solucin a la actual falta de validez ecol-
han mostrado que al aadir terapia sustitutiva de nico-
gica de muchas de las pautas basadas en pruebas
tina al tratamiento conductual se aumenta la abstinen-
podra ser el desarrollo de redes de investigacin
cia, y que al aadir tratamientos conductuales a la te-
prctica. Tales redes fomentaran la capacidad de
rapia sustitutiva de nicotina tambin aumentan los
ejecutar ensayos clnicos en el entorno de la aten-
ndices de xito45.
cin primaria51 y ofreceran un mecanismo para la
En general, los tratamientos combinados, estruc-
recogida sistemtica de datos de potencialmente
turados, conducidos por ms de un profesional, en
grandes cifras de participantes en entornos muy cer-
torno a 7 sesiones de duracin a lo largo de dos me-
canos y similares a las condiciones prcticas reales,
ses con seguimiento posterior, y con flexibilidad
donde es ms probable que se ofrezcan tratamientos
tcnica para adecuar el contenido de las intervencio-
combinados52.
nes a las caractersticas de los usuarios, constitu-
Teniendo en cuenta las enormes diferencias entre la
ye la estrategia de eleccin en el tratamiento del
investigacin controlada y la prctica clnica real,
tabaquismo46.
muchos profesionales pueden estar interesados en los
tratamientos combinados, pero pueden seguir dudan-
do de cmo podran replicar estos resultados con sus
Eficacia y efectividad de los tratamientos pacientes en los contextos actuales de atencin sani-
taria tan determinados por los costes de la misma53.
La eleccin en la utilizacin de tratamientos unimo- Se ha propuesto el uso de resultados clnicos en la
dales o combinados debe estar justificada por los cri- prctica clnica habitual como estrategia que facilite
terios de eficacia y efectividad de cada tipo de in- la valoracin de las medidas de cambio que se produ-
tervencin: prcticas fundamentadas en pruebas y cen en los pacientes a lo largo del tratamiento. El ma-
recomendaciones basadas en paneles de expertos. En nejo de resultados clnicos se refiere a la prctica que
respuesta al nfasis por la prctica basada en prue- hace uso de medidas estandarizadas para evaluar sis-
bas47,48, y a la necesidad de manejar el aumento de los temticamente los cambios en el estado clnico de los
costes de la atencin sanitaria, la frecuencia de las pacientes a lo largo del tiempo. En general, las medi-
pautas clnicas ha aumentado. Las pautas clnicas se das de resultados usados en la investigacin acadmi-
basan preferentemente en pruebas, pero muchas de ca tienden a requerir demasiado tiempo de adminis-
ellas siguen apoyndose en la opinin o consenso tracin, y son prohibitivamente caras para su uso en
de expertos49. Las pruebas que subyacen a las reco- contextos prcticos. Las medidas de resultados usa-
mendaciones de las pautas clnicas estn intencional- das en los centros sanitarios y por los profesionales
mente sesgadas a favor de ensayos clnicos muy con- de la salud deben ser fciles de calcular, tener un cos-
trolados, diagnsticamente selectivos y aleatorizados, te bajo por administracin, alta sensibilidad para los
y stos se producen en servicios de atencin terciarios cambios en el malestar psicolgico en perodos de
con capacidad de investigacin50. Es probable que ta- tiempo breves, y limitarse a caractersticas claves aso-
les resultados no reproduzcan literalmente los entor- ciadas con el funcionamiento de la salud mental54. La
nos de tratamiento habituales. Las pautas consensua- respuesta a esta necesidad de medir resultados clni-
Cocana
Enfoque de refuerzo comunitario (CRA) +
Terapia de incentivo Tratamiento bien establecido
Manejo de contingencia en PMM Tratamiento bien establecido
Alcohol
Enfoque de refuerzo comunitario (CRA) Tratamiento bien establecido
Herona
Manejo de contingencias +
Tratamiento farmacolgico Tratamiento bien establecido
Terapia conductual + pMM Tratamiento bien establecido
Terapia conductual + naltrexona Tratamiento probablemente eficaz
Tabaco
Terapia conductual +
Terapia sustitutiva de nicotina Tratamiento bien establecido
Terapia conductual + bupropin Tratamiento probablemente eficaz
cos vlidos y prcticos en centros sanitarios debe ge- las necesidades especficas de cada paciente, po-
nerar el desarrollo de medidas que se adapten mejor a dran constituir la estrategia ptima para ayudar a
las necesidades del profesional que busca la efectivi- los pacientes cuyas vidas se han visto afectas por el
dad frente a los resultados ofrecidos por los estudios abuso de sustancias66. Corresponde al terapeuta
de eficacia. Newman y Ciarlo55 presentaron una des- mantener una perspectiva mental abierta y no recha-
cripcin detallada de las sugerencias del panel del zar categricamente una u otra modalidad de trata-
NIMH (Instituto Nacional de Salud Mental de miento. Los terapeutas que confan exclusivamente
EE.UU.) para la seleccin de instrumentos de evalua- en la psicoterapia cometen un gran error, como tam-
cin de la mejora o el deterioro de los pacientes: a) bin lo hacen quienes slo confan en la farmacote-
relevancia para el grupo al que se destina e indepen- rapia, porque ninguna de las dos posturas es de gran
dencia del tratamiento ofrecido; b) mtodos simples y ayuda. La flexibilidad en el pensamiento y la aten-
fciles de ensear; c) uso de medidas con referentes cin a las necesidades de los pacientes son pautas
objetivos; d) uso de respondientes mltiples; e) medi- ms apropiadas que la confianza en la literatura far-
das de resultados que identifiquen el proceso; f) forta- macolgica comercial, o las opiniones de los tera-
leza psicomtrica; g) costes bajos; h) comprensin de peutas que rechazan dogmticamente todo lo que no
audiencias no profesionales; i) feedback fcil e inter- sea psicoterapia para que la intervencin tenga re-
pretacin no complicada; j) til en servicios clnicos, sultados satisfactorios67.
y k) compatibilidad con las teoras y prcticas clni- Es necesario desterrar un enfoque excesivamente
cas. Los tratamientos combinados en drogodependen- biologicista (por definicin, reduccionista) del cambio
cias se resumen en la tabla 3. de conducta y enfocarlo desde un modelo integrador de
tipo biopsicosocial. El ser humano no es un mero re-
ceptor pasivo de las influencias ambientales, sino que
Conclusiones toma decisiones y se comporta activamente modifican-
do a su vez el medio. Hay una relacin entre las con-
Las terapias conductuales y las farmacoterapias ductas motoras, cognitivas y biolgicas y cualquier
ejercen sus efectos a travs de diferentes mecanis- alteracin de ellas puede romper el equilibrio homeos-
mos, contemplan diferentes problemas y ninguno es ttico existente en todo el sistema. Asimismo, y del
completamente efectivo por s mismo. Como sugie- mismo modo que una modificacin de las respuestas
ren la mayora de las pruebas derivadas de los trata- biolgicas afecta a todo el sistema, un cambio en las
mientos para abuso de sustancias, las dos formas de cogniciones o en las conductas no repercute slo en
tratamiento tienden a surtir mejores efectos cuando este tipo de respuestas, sino en todo el organismo. Por
se combinan que cuando se suministran de forma ello, un biologismo o un psicologismo a ultranza cerce-
singular. Los tratamientos integrados destinados a nan un enfoque integrador de la realidad humana27.
Las farmacoterapias funcionan slo si los consu- tomas comrbidos y a las seales de disfuncin en
midores aprecian el valor de abandonar el consumo esferas no contempladas en los diagnsticos basa-
de sustancias y si sistemticamente buscan vas para dos en el DSM al realizar la evaluacin inicial.
evitar las intervenciones farmacolgicas. Es poco Aqu el clnico debe hacer uso de medidas basadas
probable que se desarrolle una intervencin farma- en el paciente y de medidas clnicas para obtener
colgica que ofrezca al adicto la motivacin para de- una lnea base multifactorial que incluya variables
jar de consumir drogas, le ayude a ver el valor de re- ecolgicas, interpersonales, intrapsquicas, evoluti-
nunciar al consumo de stas, mejore su capacidad vas y biolgicas4.
para superar las frustraciones diarias de la vida, o le Debe solicitarse la implicacin plena del paciente
ofrezca alternativas a los refuerzos que las drogas o en el plan de tratamiento. ticamente esto es necesa-
los estilos de vida dependientes de las drogas le rio, y desde el punto de vista prctico existen datos
ofrecen. La gran mayora de las pruebas sugieren que sugieren que la implicacin del paciente en el
que las farmacoterapias pueden ser elementos adjun- plan de tratamiento mejora los resultados70. No debe-
tos muy efectivos de los tratamientos, pero en la ma- ra ofrecerse ningn tratamiento psicolgico o far-
yora de los casos los efectos de las farmacoterapias macolgico sin contar previamente con el consenti-
pueden ampliarse, fomentarse y extenderse median- miento informado de todos los elementos. Para las
te su combinacin con tratamientos conductuales68. terapias psicolgicas el consentimiento informado
Los procedimientos psicoteraputicos actan pro- incluye la descripcin del tipo de terapia, pruebas
bablemente a travs de los mismos mecanismos b- que defienden su efectividad (incluida su efectividad
sicos que los psicofarmcos. Es decir, producen en comparada con la ausencia completa de tratamiento),
ltima instancia cambios bioqumicos a nivel sinp- las demandas que impondr al paciente, los resulta-
tico, o dicho de otro modo, actan modificando la dos esperados y la frecuencia y coste de las sesiones
neuroqumica cerebral10. teraputicas4.
Los tratamientos combinados parecen prometedores Estamos an lejos de alcanzar el ideal de ofrecer a
por los efectos potenciadores existentes en algunos ca- los pacientes un consenso informado, puramente obje-
sos. Se trata, en ltimo termino, de aprovechar por un tivo y carente de sesgo. En la prctica esto es proba-
lado la potencialidad teraputica de los psicofrmacos blemente imposible de alcanzar. Los sesgos, las ex-
a corto plazo para conseguir cambios de conducta r- pectativas y las diferencias en el procesamiento de la
pidos, motivar al paciente en el tratamiento y ponerle informacin afectan continuamente los intercambios
en disposicin conductual y cognitiva de asumir las entre terapeutas y pacientes71. El objetivo no debera
tareas propuestas por la terapia psicolgica; por otro, consistir en eliminar tales sesgos, sino en minimizar
de hacer desaparecer paulatinamente los frmacos su influencia hacindolos explcitos tanto para el pa-
y de integrar el tratamiento psicolgico de modo que ciente como para el terapeuta, de forma que cada uno
el paciente pueda atribuir los logros teraputicos al juzgue los efectos de sus creencias sobre la seleccin
mismo y evitar la dependencia psicolgica de los fr- del tratamiento.
macos y del terapeuta. Quedan por determinar los pa- Las divisiones ideolgicas, que rara vez coinciden
rmetros significativos implicados en la interaccin con las estrategias de investigacin, y la diferencia en-
(dosis, duracin, desvanecimiento gradual, etc.). Aun- tre la prctica clnica basada en la ciencia y la ordina-
que las combinaciones teraputicas parecen sugeren- ria, han impedido una comprensin ms completa de
tes no se deben soslayar los problemas planteados los mecanismos y la efectividad de los tratamientos
como la posibilidad de interacciones negativas, la ino- combinados. Al nivel ms fundamental no ha sido an
culacin de un mayor sentimiento de enfermo al pa- definitivamente respondida la cuestin de si los trata-
ciente, el coste excesivo en trminos econmicos y de mientos combinados son ms eficaces que los unimo-
dedicacin teraputica y, desde un anlisis metodol- dales67. En general, la literatura sugiere que deberan
gico, la dificultad en el anlisis diferencial de los com- ofrecerse tratamientos unimodales antes de los trata-
ponentes del xito teraputico27. mientos combinados, como consecuencia de las esca-
La primera tarea, independientemente de que se sas evidencias existentes hasta el momento sobre las
usen intervenciones unimodales o combinadas, con- ventajas de los tratamientos combinados. Al realizar
siste en establecer un diagnstico exacto, objetivo y esta sugerencia debera recordarse que los tratamien-
global. Se requiere una base diagnstica firme antes tos combinados son ms comunes que los unimodales,
de proceder con cualquier intervencin especfica69. y que los modelos investigadores con toda probabili-
Es necesario prestar atencin a la presencia de sn- dad han subestimado el verdadero efecto de los com-
binados. Sin embargo, en los casos en que es obvio sesgos propios del gremio que han producido un pen-
que los tratamientos unimodales pueden aportar un re- samiento dicotmico y la restriccin de miras investi-
sultado superior, son stos los que deberan imple- gadoras4. Esta situacin ha distanciado la investiga-
mentarse en primer lugar. El estudio en profundidad cin clnica de gran parte de la realidad de la prctica
de los tratamientos combinados ha sido vctima de clnica cotidiana.
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